UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR DE FEIRA DE SANTANA

BACHARELADO EM FARMÁCIA

JORGE ANTONIO CERQUEIRA PEREIRA

ATIVIDADE AVALIATIVA DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA

FEIRA DE SANTANA-BA
2022
 JORGE ANTONIO CERQUEIRA PEREIRA

ATIVIDADE AVALIATIVA DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA

Atividade apresentada como requisito

parcial para complementação de nota da
disciplina de Microbiologia Clínica,
ministrada pela profa. Ana Carolina.

FEIRA DE SANTANA-BA
2022
 CASO CLÍNICO: Infecção pulmonar concomitante com COVID-19

Um homem de 56 anos que é fumante ativo e conhecido por ter hipertensão e diabetes
mellitus apresentava história de três meses de tosse produtiva com expectoração
esbranquiçada para a qual ele não procurou nenhum atendimento médico. O paciente
desenvolveu uma febre alta associada a dor na garganta, sintomas semelhantes aos
da gripe e dor de cabeça apenas três dias antes da admissão. Negava hemoptise,
falta de ar, desconforto no peito, perda de peso ou suores noturnos, e sem histórico
de viagens ou contato com pacientes doentes. Ao exame físico, o paciente estava
febril com temperatura de 39,2°C e taquipneico com frequência respiratória de 26
respirações/min. Sua frequência cardíaca foi variando entre 80-90 batimentos/min e
sua pressão sanguínea estava normal. Ele não tinha linfadenopatia cervical ou axilar
palpável. Seu exame torácico revelou entrada de ar bilateral igual com respiração
brônquica no pulmão direito superior. A radiografia de tórax mostrou uma lesão
cavitaria de parede espessa na zona pulmonar superior direita envolvendo inúmeras
opacidades nodulares. Dentro além disso, na zona pulmonar inferior direita havia
opacidade do espaço aéreo mal definida com uma nodularidade sutil. Os achados
foram altamente sugestivos de uma bactéria. O paciente foi tratado empiricamente de
acordo o protocolo existente à época (novembro de 2020) para COVID-19 com
ceftriaxona, claritromicina e oseltamivir. Amostra de nasofaringe foi coletada para
teste PCR para SARS-CoV-2. Também foi coletado escarro para PCR para a referida
bactéria suspeita (MTB/RIF GeneXpert Cepheid-PCR), e escarro para culturas
tradicionais para a bactéria foram todos realizados e testados positivos. O paciente
apresentou contagem de células sanguíneas de 7,2 × 109 /L, contagem de neutrófilos
de 4,3 × 109 /L e contagem de linfócitos 1,8 × 109 /L. O nível de proteína C reativa foi
de 63,5 mg/L, a velocidade de hemossedimentação (VHS) foi > 130 mm/h, o nível de
lactato desidrogenase foi de 128 iU/L, o nível de ferritina era de 514 ug/L, e o nível de
dímero D foi de 0,44 mg/L. Começou a tomar hidroxicloroquina e lopinavir/ritonavir e
tratamento anti-bacteriano com isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. O
paciente melhorou e recebeu alta para casa continuar o tratamento.
01) Qual a bactéria suspeita presente no caso? Explique seu achado com
informações retiradas do texto e embasadas pela literatura.

A suspeita bactéria envolvida no caso se trata da Mycobacterium Tuberculosis

(MTB). Esta bactéria foi associada ao caso apresentado por conta dos seguintes
fatores: tosse produtiva com expectoração nos últimos três meses, febre alta,
sintomas associados à gripe e dor de cabeça, o exame físico apresentou lesão no
pulmão superior direito. Também foi relatado que existia suspeita diagnóstica de uma
bactéria, e para isso, foi realizado o teste MTB/RIF GeneXpert Cepheid-PCR, cujo
resultado foi positivo, e, de acordo com a literatura, este exame é utilizado para realizar
o diagnóstico da tuberculose (TB). Além disso, os exames sanguíneos apresentavam
o indicativo de uma infecção bacteriana, além do uso combinado de isoniazida,
rifampicina, etambutol e pirazinamida, fármacos que, quando combinados, são
potenciais combatentes da tuberculose avançada.
O sistema GeneXpert integra e automatiza o processamento de amostras,
amplificação de ácidos nucleicos e detecção de sequência alvo para amostras simples
ou complexas usando PCR em tempo real e ensaios de transcriptase reversa-PCR.
Portanto, o teste é projetado para a detecção de DNA do complexo MTB em amostras
de escarro ou em resíduos concentrados preparados com escarro aprovado ou
expectorado, negativo ou com esfregaço para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)
(CVSLAB, 2014).
Em relação aos fármacos empregados, entende-se que os mesmos são
empregados de acordo com o metabolismo bacilar, ou seja, na população
intramacrofágica, agem os fármacos que melhor se difundem no meio intracelular e
em pH ácido, sendo como exemplos a rifampicina, pirazinamida e etambutol. Em
relação às lesões cavitárias, emprega-se a isoniazida. O emprego destes quatros
fármacos em conjunto pode ser empregado em bacilos de crescimento lento, por conta
da acidez do seu pH, ação enzimática e baixa oferta de O2 (BRASIL, 2019).
02) Explique as características bioquímicas e epidemiológicas da bactéria do
caso. Apresente também as características clínicas da doença causada pela
bactéria (destaque as características clínicas presentes no texto).

A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que
compõem o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Em saúde pública, a
espécie mais importante é M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch.
A tuberculose é pequena, ligeiramente curva e mede 0,5 a 3 μm. É um BAAR, aeróbio,
com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactanos), que
proporciona baixa penetração, reduz a eficácia de muitos antibióticos e auxilia sua
sobrevivência nos macrófagos (ROSSMAN; MACGREGOR, 1995; BRASIL, 2019).
Estima-se que em 2015, cerca de 10,4 milhões de pessoas foram acometidas
pela TB, 580.000 eram TB multirresistente ou TB resistente à rifampicina, e 1,4 milhão
morreram da doença. No entanto, cerca de 6,1 milhões de novos casos de TB foram
notificados no mesmo ano. A subnotificação diminuiu entre 2013 e 2015,
principalmente devido a um aumento de 34% nas notificações da Índia. Apesar disso,
ainda existem 4,3 milhões de casos subnotificados em todo o mundo. Índia, Indonésia
e Nigéria são os principais subnotificados e, juntamente com China, Paquistão e África
do Sul, respondem por 60,0% dos novos casos de TB no mundo (BRASIL, 2019).
O Brasil está entre os 30 países com maior carga de TB e TB-HIV que é
considerado prioritário pela OMS no controle dessa doença no mundo. Em 2015, o
percentual de detecção de tuberculose no país, segundo a OMS, foi de 87,0%. Nos
últimos 10 anos, uma média de 71.000 pessoas foram diagnosticadas com a doença.
Em 2017, o número de casos notificados foi de 72.770 e os coeficientes de incidência
variaram de 10,0 a 74,7 casos por 100.000 habitantes nas Unidades Federadas. Em
2016, foram notificados 4.483 óbitos por TB, correspondendo a um coeficiente de
mortalidade de 2,2 por 100.000 pessoas. A porcentagem de sucesso do tratamento
relatado em novos casos confirmados laboratorialmente foi de 74,6% em 2016, com
10,8% de abandono do tratamento e 4,1% de registros com informações de desfecho
desconhecidas. Dos casos de TB notificados em 2017, 77,8% foram testados para
HIV, 9,5% foram coinfectadas (WHO, 2017; BRASIL, 2019).
Raramente, a MTB pode se manifestar em várias apresentações clínicas,
relacionadas ao órgão afetado. Portanto, outros sinais e sintomas, além da tosse
prolongada, podem ocorrer e devem ser considerados na investigação do diagnóstico
individual. Os sinais, sintomas e manifestações radiológicas dependem do tipo de
apresentação da MTB. Geralmente, os principais tipos de apresentação são as formas
primária, pós-primária e miliar. Sintomas clássicos, como tosse seca crônica ou
produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso, podem ocorrer em
qualquer uma dessas três expressões. Nos casos em que a tosse é produtiva, o
escarro pode ser purulento ou mucoide, com ou sem sangue. A febre da tarde, sem
calafrios, geralmente não ultrapassa 38,5 ºC. Suores noturnos e anorexia são comuns.
O exame físico geralmente mostra uma face cronicamente doente e perda de peso,
embora as pessoas que são saudáveis e que não se alimentam bem possam ter TB
pulmonar. A ausculta pulmonar pode mostrar murmúrios vesiculares diminuídos,
sopros anafóricos ou normais (BRASIL, 2019).

03) Explique o diagnóstico microbiológico para a referida bactéria. Explique

também o teste molecular presente no texto.

O diagnóstico presuntivo de TB é obtido pelos achados clínicos e exame

radiológico, sendo o caso confirmado pela realização de exames laboratoriais
prescritos pelo Ministério da Saúde, como baciloscopia e cultura. Esses métodos
apresentam limitações como a baixa sensibilidade da baciloscopia e a demora no
resultado da cultura devido à lenta multiplicação do bacilo. Atualmente, a cultura é
considerada o padrão ouro para o diagnóstico da TB, visto que as técnicas de biologia
molecular têm permitido resultados seguros e oportunos (LIMA et al., 2017).
Os métodos de reação em cadeia da polimerase (PCR) têm sensibilidade em
torno de 50% e especificidade em torno de 100%, mas enfrentam alguns obstáculos
como a necessidade de conhecimento técnico avançado, recursos humanos
qualificados, alto custo financeiro e fácil contaminação. Recentemente, uma técnica
de PCR fechada foi desenvolvida e está sendo implementada em laboratórios de
referência em vários países, inclusive no Brasil, GeneXpert MTB/RIF, utilizada como
uma ferramenta rápida para o diagnóstico de TB (LIMA et al., 2017).
O ensaio realiza purificação, concentração e amplificação por PCR em tempo
real de ácidos nucleicos; os processos de preparação de amostras, amplificação e
detecção são automatizados, o que é sua principal vantagem. O teste é recomendado
para o diagnóstico de casos de TB e para pacientes com suspeita de multirresistência
ou portadores de HIV. Por ser um método sensível de PCR, não é indicado em
pacientes que já tiveram TB, pois esses indivíduos ainda podem apresentar DNA
residual do bacilo que pode ser capturado pelo sistema GeneXpert, levando a um
resultado falso-positivo (LIMA et al., 2017).

04) Interprete os exames laboratoriais que o paciente fez (Hemograma, VHS,

LDH, Ferritina, Dímero D). Explique por quê os exames estão alterados à luz do
caso clínico.

Analisando o hemograma do paciente, pode ser observado que a

contabilização da contagem das hemácias se encontra elevada, assim como a
contagem das células leucocitárias, sendo estes indicativos de uma resposta/defesa
do organismo contra um processo infeccioso. A VHS também se encontrou alterada,
visto que o aumento deste dado é indicativo de inflamações, principalmente quando
associado a um quadro agudizado indicado pela PCR elevada. Já o nível elevado do
LDH pode estar associado às inflamações no sistema respiratório, causadas pela
tuberculose. A ferritina alterada é indicativo de alterações do ferro no organismo,
apontando então para um quadro de inflamação no organismo.

05) Explique a estrutura viral e a patogênese da doença causada pelo SARSCoV-

2

O vírus SARS-CoV-2pertence à família Coronaviridade, subfamília

Coronavirinae e gênero Betacoronavirus, é envelopado e possui genoma de RNA de
fita simples (+). Sua sequência genômica é idêntica à de outros coronavírus, mais de
80% à do SARS-CoV e cerca de 50% à do MERS-CoV. Quanto à organização de seu
genoma, o SARS-COV-2 é dividido em vários "Open Reading Frames" (ORFs) que
dão origem a proteínas estruturais como a glicoproteína S (Spike), proteína M
(Membrana), E (Envelope) e N (nucleocapsídeo) e proteínas não estruturais que
surgem de ORF1a e ORF1b (BRANCO, 2021).
Proteínas estruturais são produzidas por meio da transcrição e tradução de
RNAs mensageiros subgenômicos que são formados por complementaridade com a
fita de RNA original. As proteínas não estruturais, por sua vez, provêm do RNA
genômico, que após entrar na célula hospedeira é traduzido em poliproteína 1ab, que
após clivagem pelas proteases virais (nsp3 e nsp5) dá origem a 16 proteínas não
estruturais com diferentes funções, ou seja, estão todos envolvidos mais ou menos
diretamente no processo de replicação viral. É importante destacar que entre as 16, a
nsp12 é conhecida como uma RNA polimerase dependente de RNA, que vai garantir
a replicação e transcrição viral, e a nsp14, também conhecida como 3'-5'-
exoribonuclease, que vai permitir a correção de erros que ocorrem durante a infecção
viral. Replicação do RNA (BRANCO, 2021).
Na primeira fase da patogénese do vírus SARS-CoV-2, que ocorre
frequentemente durante o período de incubação, as células-alvo deste vírus são as
células epiteliais do trato respiratório superior. Assim, as partículas virais ligam-se via
glicoproteína S ao receptor ACE2 presente na membrana celular deste tipo de células
e então o TMPRSS2 permite a clivagem da subunidade S2 permitindo a fusão da
partícula viral com a membrana plasmática da célula hospedeira e posteriormente a
entrada do vírus na célula-alvo. Por outro lado, se o TMPRSS2 não estiver presente
na superfície celular, após a ligação ao receptor ACE2, o vírus também pode entrar
na célula pela via endocítica através dos endossomos, sendo que seu processamento
já ocorre via catepsinas, especificamente a catepsina L. em o citosol da célula
hospedeira (BRANCO, 2021).
Após sua entrada, o genoma viral é liberado no citosol da célula, onde ocorre a
replicação e a transcrição. Esse genoma pode funcionar diretamente como um RNA
mensageiro permitindo a transcrição de ORF1a e ORF1b, que, como já mencionado,
dará origem à poliproteína 1ab, que após a clivagem produz várias proteínas
estruturais. Devido ao envolvimento da ECA2 neste processo, uma das hipóteses
expressas no início desta situação pandémica era se haveria um aumento da
sensibilidade a este vírus em indivíduos que tomavam medicamentos com inibidores
e antagonistas desta enzima (ACE2 e ARA). No entanto, vários estudos
observacionais têm mostrado que não há relação entre o uso dessas drogas e o
aumento da suscetibilidade a essa infecção ou aumento da possibilidade de
hospitalização, sem aumento da mortalidade em pacientes com ou sem essa droga
(BRANCO, 2021).

PERGUNTA EXCLUSIVA PARA A FARMÁCIA: explique a classe e a finalidade

dos medicamentos usados no caso clínico.

Antibióticos: Ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração / inibição da parede

celular), Claritromicina (macrolídeo inibidores de síntese proteica), Rifampicina
(antituberculoso / atua no bloqueio da transcrição do RNA da bactéria), Isoniazida
(antibiótico tuberculostático / atua impedindo a síntese da parede das células
bacterianas) Pirazinamida (antibiótico tuberculostático / atua impedindo a
multiplicação da bactéria) e Etambutol (antibiótico tuberculostático / atua na parede
celular das bactérias bacilares).
Antivirais: Oseltamivir (antiviral / inibe as enzimas neuramidase presentes na
superfície do vírus), e Lopinavir/Ritonavir (antivirais / ação inibitória da protease).
Antimalárico: hidroxicloroquina (antimalárico / interferência enzimática e ruptura
das células das bactérias e melhora da defesa do organismo).
REFERÊNCIAS

BRANCO, S. A. B. SARS-CoV-2: Mecanismos de Patogênese da COVID-19. 59 f.

2021. Monografia (Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas) - Faculdade de
Lisboa, Lisboa, 2021.

BRASIL. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

CVSLAB. Xpert MTB/RIF. 2014. Disponível em: <www.csvlab.com.br/MTB-RIF-

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LIMA, T. M. et al. Teste rápido molecular GeneXpert MTB/RIF para diagnóstico

da tuberculose. Revista Pan-Amaz de Saúde, n. 8, v. 2, p. 67-78, 2017.

ROSSMAN, M. D.; MACGREGOR, R. Introduction and brief history. 1 ed.

Philadelphia: McGraw-Hill, 1995.

WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION). Global tuberculosis report 2017. [s.l.]

Geneva: WHO, 2017.