Sociedade Goiana de Radiologia

Sociedade Goiana de Pneumologia e Tisiologia

Sociedade Goiana Infectologia

Grupo Multidisciplinar de Apoio Diagnóstico em

Doenças Intersticiais HC-UFG / EBSERH

Recomendações para
Otimização da Solicitação
e Leitura de TC do Tórax:
Pandemia COVID-19
 Recomendações para Otimização da Solicitação e
Fluxo de Exames de Imagem: Pandemia COVID-19

Os métodos por imagem tem se mostrado relevantes no diagnóstico /

seguimento evolutivo de pacientes portadores de síndromes respiratórias
agudas relacionadas ao vírus COVID-19. Provavelmente inúmeros
pacientes serão examinados por estudos imagenológicos nos próximos
meses.

O presente documento representa um esforço conjunto da

Sociedade Goiana de Radiologia, Sociedade Goiana de Pneumologia e
Tisioologia e Grupo Multidisciplinar de Apoio Diagnóstico em Doenças
Intersticiais HC-UFG / EBSERH, visando padronização das solicitações,
técnicas de exame e interpretação dos estudos tomográficos.

Foram adicionadas imagens de pacientes portadores de

pneumopatia documentada pelo vírus COVID-19 que poderão servir de
guia para interpretação de estudos tomográficos. Constam ainda imagens
de pacientes com condições que podem mimetizar seus aspectos de
imagem, devendo entrar no diagnóstico diferencial. Ressalva-se que a
probabilidade de manifestações imagenológicas menos típicas aumenta à
medida que grande número de casos são observados.

Recomenda-se celeridade na elaboração e liberação dos relatórios,

otimizando o manejo do paciente suspeito. Vale a menção que doenças
comuns continuam acontecendo e entrarão no diagnóstico diferencial da
pneumopatia viral em questão.
Solicitação de Exames

1 – A tomografia computadorizada (TC) do tórax NÃO deve ser

usada como rastreio ou para o diagnóstico inicial por imagem do
COVID-19, mas sim para avaliação de pacientes hospitalizados,
sintomáticos, avaliação de diagnósticos diferenciais ou à critério
clínico;

2 – Havendo suspeita, recomenda-se que esteja claramente

identificada no pedido médico (Suspeita COVID-19 / COVID-19
confirmado), bem como tempo de evolução do quadro. Uma vez
constatada a suspeita, os fluxos de proteção de colaboradores
são otimizados e a equipe de radiologia tem mais subsídios para
interpretar objetivamente os achados de imagem dentro do
contexto epidemiológico atual;

3 – A TC de baixa dose pode ser utilizada, especialmente

considerando-se que pacientes com acometimento pulmonar
documentado poderão fazer controles evolutivos múltiplos.*

4 – TC com protocolo de ultra-baixa dose serve como opção para

pacientes pediátricos.*

*Atenção ao fato de que protocolos com dose de radiação reduzida

direcionam-se a avaliação do parênquima pulmonar, em caso de suspeita
de envolvimento de outros compartimentos torácicos ou necessidade de
avaliação de complicações com uso do contraste iodado endovenoso
utilizar protocolo de dose convencional;
Achados TC do Tórax
Principais Pontos Literatura

(1) Até 50% dos pacientes podem apresentar TC normal até 2 dias da
apresentação de sintomas. Achados TC do tórax podem preceder
teste positivo (rRT-PCR).

(2) Principais achados: vidro fosco focal de distribuição periférica e

basal na maioria dos casos. Pico dos achados usualmente entre
6 e 11 dias;

(3) Evolução:
a) Fase inicial (0-4 dias): vidro fosco / consolidação focais ou
multifocais;
b) Fase intermediária (5-13 dias): acentuação dos achados,
acentuação ou surgimento de novos focos de consolidação,
podendo surgir padrões como pavimentação em mosaico;
c) Fase tardia (>14 dias): graus variados de resolução dos
achados;

(4) Derrame pleural, micronódulos, cavitações e envolvimento

linfonodal não são comuns, podendo representar infecção bacteriana
sobreposta;

(5) Quantificação do envolvimento pulmonar tem sido sugerida como

parâmetro de avaliação de gravidade, sendo referido como útil a
quantificação subjetiva do acometimento, acima ou abaixo de 50%;

Zao et al. AJR 2020; 214:1–6.

Salehi et al. AJR 2020; 215:1–7
Lee et al. Korean J Radiol 2020;2: 257-258
Kanne et al. Radiology 2020; 27:200527 [Epub ahead of print].
Wu et al. JAMA 2020; 10.1001/jama.2020.2648 [Epub ahead of print].
Leitura Objetiva TC Tórax
Aspectos Práticos

(1) A tomografia computadorizada apresenta baixa acurácia para

identificação de agentes etiológicos, sendo os aspectos
imagenológicos úteis apenas se interpretados dentro de contexto
clínico / epidemiológico apropriado.

(2) Estudos tomográficos sem sinais de acometimento infeccioso ou

apresentando achados atípicos não descartam infecção pelo agente
viral COVID-19.

(3) Atenção ao fato de que pode haver sobreposição com outras

condições (edema hidrostático, infecções bacterianas sobrepostas,
pneumopatias crônicas prévias), que eventualmente podem
determinar apresentações atípicas;

(4) Inúmeras entidades podem se apresentar com padrões de

imagem semelhantes, predominando vidro fosco, devendo - dentro
de contextos específicos - entrar nos diagnósticos diferenciais outras
infecções por agentes atípicos incluindo oportunistas (outros agentes
virais, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis jirovecii...),
acometimento intersticial inflamatório do parênquima pulmonar
(pneumonia em organização, dano alveolar difuso) determinados por
colagenoses, drogas ou outros.
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
Compatível com Acometimento por
COVID-19

Indicação Clínica: Suspeita COVID-19 / COVID-19 confirmado.

Metodologia:

(A) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de

contraste iodado.
(B) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de
contraste iodado, utilizando-se técnica de baixa dose de radiação;
(C) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de
contraste iodado, utilizando-se técnica de ultra-baixa dose de
radiação, direcionado para avaliação de paciente pediátrico;

Achados:
(A) Opacidades arredondadas em vidro fosco esparsas bilaterais no
parênquima pulmonar, com distribuição preferencial basal;
(B) Opacidades em vidro fosco com consolidações esparsas bilaterais,
com distribuição preferencialmente periférica e basal.
(C) Morfologias adicionais que podem estar presentes: sinal do halo, sinal
do halo invertido, consolidações perilobulares;
(D) Envolvimento do parênquima pulmonar acima ou abaixo de 50%
(parâmetro subjetivo);

Conclusão:
(A) Os aspectos observados favorecem acometimento infeccioso por
agente atípico, especialmente viral, corroborando a suspeita clínica de
COVID-19.
(B) (Em caso de controle evolutivo) Estudo para controle de
acometimento infeccioso viral pelo agente COVID-19, havendo
(melhora / estabilidade / acentuação) dos achados quando
comparados ao último estudo.
Nota:
(1) A tomografia computadorizada apresenta baixa acurácia para definição de agentes
etiológicos, sendo os aspectos imagenológicos úteis apenas se interpretados dentro
de contexto clínico / epidemiológico apropriado.
(2) Estudos tomográficos sem sinais de acometimento infeccioso ou apresentando
achados atípicos não descartam infecção pelo agente viral COVID-19.
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
COVID-19 / Caso 1 Compatível com Acometimento por
COVID-19

A. B.

C. D.

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão, evidenciando

opacidades arredondadas em vidro fosco (setas), focos periféricos em vidro
fosco (setas abertas) e consolidação perilobular no lobo médio (cabeça de
seta).
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
COVID-19 / Caso 2 Compatível com Acometimento por
COVID-19

A. B.

C. D.

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando

opacidades em vidro fosco de distribuição preferencial periférica nos
campos pulmonares basais (setas).
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
COVID-19 / Caso 2 Compatível com Acometimento por
Evolução COVID-19

TC1 – D0 TC2 – D3

TC3 – D6 TC4 – D10

Padrão evolutivo do acometimento, acentuação das opacidades (TC2), com

melhora progressiva nos estudos subsequentes (TC3 e TC4).
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
COVID-19 / Caso 3 Compatível com Acometimento por
COVID-19

A. D.

B. E.
2 dias

C. F.
Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão, estudo inicial (A-
C) e controle evolutivo após 2 dias (D-F). Estudo inicial evidenciando
opacidades focais em vidro fosco esparsas (setas). Controle evolutivo
evidencia importante progressão do acometimento, com aumento das lesões
pré-existentes e surgimento de novas lesões peribroncovasculares e
periféricas.
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
COVID-19 / Caso 4 Compatível com Acometimento por
COVID-19

A. D.

B. E.
5 dias

C. F.
Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão, estudo inicial (A-
C) e controle evolutivo após 5 dias (D-F). Estudo inicial evidenciando pequenas
opacidades focais em vidro fosco predominantemente periféricas esparsas
(setas). Controle evolutivo evidencia significativa progressão do acometimento
com aumento das lesões pré-existentes e surgimento de focos de
consolidação, algumas onsolidações com morfologia periolobular lembrando
padrão de pneumonia em organização (seta aberta).
 Modelo 1 – Padrão Tomográfico
COVID-19 / Caso 5 Compatível com Acometimento por
COVID-19

Focos esparsos de vidro fosco e pavimentação em mosaico esparsos bilaterais,

com predomínio basal, especialmente nos lobos inferiores.
 Modelo 2 – Padrão Tomográfico
Atípico para Acometimento por
COVID-19

Indicação Clínica: Suspeita COVID-19

Metodologia:

(A) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de

contraste iodado.
(B) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de
contraste iodado, utilizando-se técnica de baixa dose de radiação;
(C) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de
contraste iodado, utilizando-se técnica de ultra-baixa dose de
radiação, direcionado para avaliação de paciente pediátrico;

Achados:
(A) Opacidades centrolobulares com tendência a confluência, árvore em
brotamento, vidro fosco e focos de consolidação de distribuição focal;
(B) Lesões escavadas.
(C) Derrame pleural;
(D) Linfonodomegalias;

Conclusão:
(A) Os aspectos observados favorecem acometimento infeccioso, com
achados atípicos para o padrão usualmente reportado para o agente
COVID-19.

Nota:
(1) A tomografia computadorizada apresenta baixa acurácia para definição de agentes
etiológicos, sendo os aspectos imagenológicos úteis apenas se interpretados dentro
de contexto clínico / epidemiológico apropriado.
(2) Estudos tomográficos sem sinais de acometimento infeccioso ou apresentando
achados atípicos não descartam infecção pelo agente viral COVID-19.
 Modelo 2 – Padrão Tomográfico
COVID-19 – Caso 6 Atípico para Acometimento por
COVID-19

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando

espessamento de paredes brônquicas (círculo), sutis opacidades
centrolobulares com tendência a confluência (setas) e focos de vidro fosco (seta
aberta, padrão atípico em relação aos padrões descritos na literatura, entretanto
paciente apresentando rRT-PCR (+) para COVID-19.
 Modelo 3 – Estudo sem evidências
de acometimento infeccioso agudo

Indicação Clínica: Suspeita COVID-19

Metodologia:

(A) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de

contraste iodado.
(B) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de
contraste iodado, utilizando-se técnica de baixa dose de radiação;
(C) Foi realizada aquisição helicoidal sem injeção endovenosa do meio de
contraste iodado, utilizando-se técnica de ultra-baixa dose de
radiação, direcionado para avaliação de paciente pediátrico;

Achados:
(A) Sem achados sugestivos de acometimento infeccioso agudo;

Conclusão:
(A) Não foram observados sinais tomográficos de acometimento
infeccioso agudo.

Nota:
(1) A tomografia computadorizada apresenta baixa acurácia para definição de agentes
etiológicos, sendo os aspectos imagenológicos úteis apenas se interpretados dentro
de contexto clínico / epidemiológico apropriado.
(2) Estudos tomográficos sem sinais de acometimento infeccioso ou apresentando
achados atípicos não descartam infecção pelo agente viral COVID-19.
 Modelo 2 – Padrão Tomográfico
Leitura Objetiva TC Tórax Atípico para Acometimento por
Diagnóstico Diferencial COVID-19

Bronquiolite Infecciosa

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando

espessamento de paredes brônquicas (círculo) e opacidades
centrolobulares com tendência a confluência isoladas no lobo inferior
direito favorecendo bronquiolite infecciosa, padrão atípico para o agente
COVID-19.
 Modelo 2 – Padrão Tomográfico
Leitura Objetiva TC Tórax Atípico para Acometimento por
Diagnóstico Diferencial COVID-19

Broncopneumonia

Imagens axiais de tomografia do

tórax em janela de pulmão
evidenciando espessamento de
paredes brônquicas (círculo),
opacidades centrolobulares com
tendência a confluência (setas) e
focos de consolidação isolados no
lobo inferior direito (seta aberta)
favorecendo padrão de
broncopneumonia, atípico para o
agente COVID-19.
Leitura Objetiva TC Tórax
Diagnóstico Diferencial

Pneumonia H1N1

A. B.

C. D.

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando

focos esparsos de consolidação e vidro fosco bilaterais, com distribuição
difusa nos eixos axial e longitudinal.
Leitura Objetiva TC Tórax
Diagnóstico Diferencial

Pneumonia H1N1

A. B.

C. D.

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando

focos esparsos vidro fosco bilaterais, com preferencial periférica.
Leitura Objetiva TC Tórax
Diagnóstico Diferencial

Pneumonia Pneumocystis jirovecii

HIV / SIDA

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando

focos esparsos de vidro fosco de distribuição preferencial basal.
Leitura Objetiva TC Tórax
Diagnóstico Diferencial

Pneumonia Intersticial Não-Específica

Esclerose sistêmica progressiva

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando vidro

fosco / opacidades reticulares com bronquiectasias de tração de permeio com
distribuição preferencialmente periférica e basal, caracterizando padrão
morfológico de pneumonia intersticial não específica fibrótica.
Leitura Objetiva TC Tórax
Diagnóstico Diferencial

Pneumonia em Organização
Síndrome Anti-Sintetase

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão evidenciando vidro

fosco e focos de consolidação de distribuição preferencialmente
peribroncovascular, caracterizando padrão morfológico de pneumonia em
organização.
Leitura Objetiva TC Tórax
Diagnóstico Diferencial

Agudização Doenças Fibrosantes

Fibrose Pulmonar Idiopática

Imagens axiais de tomografia do tórax em janela de pulmão em paciente

portador de fibrose pulmonar idiopática com padrão de pneumonia intersticial
usual. Destaca-se vidro fosco “novo” em relação aos estudos prévios (não
mostrados) caracterizando agudização de fibrose pulmonar idiopática.
 Sociedade Goiana de Radiologia

Sociedade Goiana de Pneumologia e Tisiologia

Sociedade Goiana Infectologia

Grupo Multidisciplinar de Apoio Diagnóstico em

Doenças Intersticiais HC-UFG / EBSERH

Recomendações para
Otimização da Solicitação
e Leitura de TC do Tórax:
Pandemia COVID-19