Medicina

Obstrução de vias aéreas superiores, infecções
de vias aéreas inferiores e fibrose cística

Aristoter,
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oferecer um material inovador e, ainda melhor,
focado na metodologia Aristo.
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que realize os seus estudos pelo computador,
possibilitando abrir os comentários das
questões, respondê-las de forma interativa
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respondida, em caso de acerto, para o tópico
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas

você continua podendo abrir os seus materiais
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo
para usar em seus estudos e revisões.
1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores 5
Questão 01 5
1.1 Crupe viral ⚠ 6
1.1.1 Etiologia e epidemiologia 6
1.1.2 Quadro clínico 6
1.1.3 Tratamento 7
1.2 Supraglotite (ou epiglotite) 8
1.2.2 Exames complementares 8
1.2.3 Tratamento 10
1.3 Traqueíte bacteriana 10
1.4 Crupe espasmódico 10
1.5 Abscesso retrofaríngeo 11
1.6 Outras causas de estridor 12
2. Infecções de vias aéreas inferiores 12
2.1. Bronquiolite viral aguda ⚠ 13
2.1.1 Fatores de risco 13
Questão 02 13
2.1.4 Tratamento 15
2.1.5 Profilaxia 17
2.1.6 Complicações 17
3
2.2 Pneumonia adquirida na comunidade ⚠ 18
2.2.1 Etiologia 18
Questão 03 19
2.2.2 Quadro clínico e diagnóstico 20
2.2.3 Critérios de internação 20
2.2.5 Tratamento 25
2.2.6 Derrame pleural parapneumônico e empiema pleural 27
Questão 04 27
2.3 Pneumonias atípicas 32
2.3.1 Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae 32
2.3.2 Pneumonia afebril do lactente 33
2.4 Coqueluche ⚠ 33
Questão 05 34
2.4.3 Tratamento 35
2.4.4 Prevenção e quimioprofilaxia 35
3. Fibrose cística ⚠ 36
3.1 Fisiopatologia 36
3.2 Quadro clínico 36
3.3 Diagnóstico 40
3.4 Tratamento 40
TOP FIVE 42
4
Infecções respiratórias estão entre as principais queixas nos pronto-socorros de Pediatria.

As crianças apresentam algumas diferenças anatômicas quando comparadas aos adultos:
menor calibre das vias aéreas, estreitamento anatômico da via aérea no nível do anel cricoide,
tecidos de suporte da via aérea extratorácicas mais complacentes, que contribuem para
um estreitamento maior das vias aéreas quando ocorre aumento no esforço inspiratório,
promovendo maior resistência ao fluxo de ar na inspiração. Esses são alguns dos motivos
pelos quais as crianças apresentam maior probabilidade de evoluir com desfechos desfavoráveis
no caso de infecções de vias aéreas.
Antes de discutirmos as patologias em si, vamos definir alguns sons respiratórios:
• Estridor: som provocado pelo ar, na tentativa de passar por via aérea estreitada. Pode
ocorrer desde a faringe até os brônquios principais.
• Sibilo: som provocado pelo ar, na tentativa de passar por via aérea inferior estreitada.
A seguir, vamos discutir as patologias mais frequentes nas provas, conforme os locais de
acometimento.
1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores

Algumas infecções de vias aéreas superiores podem causar quadros obstrutivos, podendo evoluir
para insuficiência respiratória. Determinar o diagnóstico para instituir o tratamento precoce
e adequado é fundamental.
A apresentação clínica depende da localização e da gravidade da obstrução. A seguir vamos
discutir as principais patologias presentes nas provas. Vamos iniciar resolvendo essa questão?
Questão 01
(INEP - Revalida - 2017) Uma criança de 4 anos é atendida em Unidade de Pronto
Atendimento por apresentar, há 5 dias, quadro de febre de 38 ºC, tosse e coriza hialina.
Há 2 dias, a paciente passou a apresentar febre mais elevada (acima de 38,5 ºC), episódios
de vômito e recusa alimentar. O exame clínico revela: paciente em regular estado geral,
com frequência respiratória de 42 irpm, estertores crepitantes em base de hemitórax direito
e tiragem subcostal, sem sibilância; pressão arterial e frequência cardíaca normais.
Pelo quadro clínico apresentado, o diagnóstico e a conduta corretos são:
a) Pneumonia; antibioticoterapia oral, com acompanhamento clínico ambulatorial,
✂
solicitação de radiografia de tórax e retorno em 48 horas.

b) Pneumonia muito grave; antibioticoterapia venosa, com suporte ventilatório
✂
invasivo e internação em unidade de terapia intensiva pediátrica.

c) Pneumonia grave; antibioticoterapia venosa, com monitorização da oxigenação
✂
por oximetria de pulso e internação hospitalar em enfermaria pediátrica.

d) Pneumonia com derrame pleural; antibioticoterapia endovenosa, com realização
✂
de toracocentese e internação em unidade de terapia intensiva pediátrica.

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5 ↺
CCQ: Tiragem subcostal, vômitos e recusa alimentar

são indicações de internação hospitalar
1.1 Crupe viral ⚠

“Síndrome do crupe” refere-se a um grupo de patologias que variam conforme o acometimento
anatômico e etiologia, podendo se manifestar com tosse ladrante, rouquidão, estridor
(principalmente inspiratório) e graus variados de desconforto respiratório. A maioria das
etiologias é viral, sendo denominado “crupe viral”. Aqueles cuja etiologia é bacteriana serão
discutidos posteriormente na apostila.
Podemos classificar a doença conforme a extensão do acometimento das vias aéreas:
• Laringite: restrito à laringe, manifesta-se principalmente com rouquidão e tosse ladrante.
• Laringotraqueíte: acometimento da laringe e traqueia, manifestando-se com rouquidão,
tosse ladrante e estridor.
• Laringotraqueobronquite: acometimento de laringe, traqueia e brônquios. Além dos
sintomas de laringotraqueíte, há sibilos e tempo expiratório prolongado.
1.1.1 Etiologia e epidemiologia

A laringotraqueobronquite é a principal causa de obstrução de vias aéreas superiores
em crianças, responsável por cerca de 90% dos casos de estridor. Quanto à etiologia,
os principais agentes da crupe viral são:
• Parainfluenza (tipos 1, 2 e 3)
• Influenza A e B
• Vírus sincicial respiratório
Ocorre principalmente em crianças de 1 a 6 anos, com maior incidência aos 18 meses de vida,
sendo mais comum no sexo masculino.
1.1.2 Quadro clínico

Geralmente, o quadro clínico se inicia com febre baixa, rinorreia, faringite e tosse leve.
Posteriormente, em geral, depois de 12 a 48 horas, surgem a tosse ladrante (“tosse de
cachorro”), a rouquidão e o estridor inspiratório, podendo evoluir com desconforto respiratório
e até insuficiência respiratória. A agitação e o choro agravam os sintomas, que geralmente se
resolvem de 3 a 7 dias nos casos leves. Nos casos mais graves, com desconforto/insuficiência
respiratória, é necessário realizar o manejo em ambiente hospitalar (ou estabelecimento de
saúde).
Veja a classificação de gravidade do paciente com estridor:
6 ↺
Escore clínico para abordagem de estridor
Sinal 0 1 2 3
Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso
Retração Ausente Leve Moderado Grave
Entrada de ar Normal Normal Diminuída Muito diminuída
Cianótica com Cianótico em

Cor Normal Normal
agitação repouso
Nível de Agitação sob
Normal Agitação Letárgico
consciência estímulo
Escore total: ≤ 6: leve; 7-8: moderada; > 8: grave.
Fonte: JUNIOR, H.S.; SUKYS, G.A. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição. 2022.
O diagnóstico é clínico. A radiografia cervical com estreitamento de traqueia subglótica

(sinal da “torre de igreja” ou “ponta de lápis”) é de pouco valor, uma vez que crianças
saudáveis apresentando estreitamento anatômico da região subglótica podem apresentar
radiografia semelhante. Sendo assim, a radiografia cervical pode ser considerada no caso de
investigação diagnóstica que examina outras hipóteses, como corpo estranho, ou no caso
de evolução atípica da doença.
1.1.3 Tratamento
O objetivo do tratamento é manter as vias aéreas pérvias. A conduta depende da gravidade
do quadro. Veja abaixo o que é preconizado pelo Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP):
Tratamento do crupe viral
Classificação Tratamento Modalidade do tratamento
Dexametasona 0,15 a 0,3 mg/kg via oral ou parenteral Alta hospitalar

LEVE (dose única) OU prednisona 1 mg/kg OU budesonida
inalatório 2 mg Tratamento domiciliar
Nebulização com l-epinefrina 3 mL E Dexametasona Observação por 3 a 4 horas

MODERADO 0,3 a 0,6 mg/kg (dose única) OU prednisona OU e alta para casa ou admissão
budesonida inalatório 2 mg hospitalar
Nebulização com epinefrina 3 mL E Dexametasona Internação em unidade de

GRAVE
0,6 mg/kg intramuscular ou endovenoso (dose única) terapia intensiva
Fonte: JUNIOR, H.S.; SUKYS, G.A. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição. 2022.
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Os corticosteroides apresentam evidência de benefícios por reduzir a gravidade dos sintomas,

a necessidade e a duração da internação hospitalar. A dexametasona é a droga de escolha:
é um corticoide potente e o início de sua ação ocorre após cerca de 30 minutos, atuando
por longo período (mais de 48 horas). Não há diferença quanto ao desfecho do quadro
ao comparar o uso oral ou intramuscular de dexametasona. O uso de prednisona ou de
budesonida inalatório apresentam eficácia semelhante à dexametasona nos casos de crupe
leve ou moderado.
A epinefrina (ou adrenalina) inalatória estimula receptores alfa-adrenérgicos, promovendo
contrição de capilares arteriolares. Essa medicação é capaz de reduzir muito o estridor
e o desconforto respiratório, porém apresenta um efeito breve, de cerca de 2 horas.
Sendo assim, o paciente pode retornar ao desconforto respiratório inicial depois do período
de ação da adrenalina inalatória, por isso, é importante que o paciente fique em observação
por, ao menos, 3 a 4 horas após receber essa medicação. O Tratado de Pediatria da SBP
indica dose de 3 mL de l-epinefrina. No entanto, outras referências indicam o uso de
0,5 mL/kg/dose (máximo de 5 mL), da epinefrina 1:1.000.
Crianças com quadros graves podem apresentar hipóxia, devendo receber oxigenoterapia.
A maioria das crianças melhora após o uso de epinefrina e dexametasona. Se não houver
melhora após as medicações, devemos considerar diagnósticos diferenciais.
1.2 Supraglotite (ou epiglotite)

Supraglotite é a infecção e inflamação da epiglote e de estruturas supraglóticas, que
promovem obstrução da via aérea superior. Anteriormente, o principal agente etiológico era
Haemophilus influenzae do tipo B (Hib), mas houve redução importante após a introdução da
vacina contra este agente. Outros agentes incluem: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus, vírus e Candida.

O início da doença é abrupto, com febre alta (podendo atingir 40 °C), odinofagia, disfagia
e desconforto respiratório progressivo, associado à toxemia precoce. Ocorre também estridor
inspiratório e voz abafada. O paciente pode apresentar hiperextensão do pescoço na tentativa
de manter as vias aéreas pérvias, além de sentar inclinando-se para frente (posição tripoide).
Outro ponto importante é que a epiglotite é uma infecção bacteriana grave, com alto potencial
de evolução para um quadro séptico.
1.2.2 Exames complementares

O diagnóstico é clínico e a visualização de epiglote edemaciada e eritematosa (“vermelho-cereja”)
confirma o diagnóstico. Nenhum exame deve ser solicitado inicialmente, pois pode postergar
a conduta.
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(A) Epiglote normal e (B) epiglote edemaciada e eritematosa devido à epiglotite

Fonte: UpToDate, Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis, 2023.
A radiografia lateral da região cervical pode evidenciar dilatação da hipofaringe, aumento

da epiglote e espessamento ariepiglótico com estreitamento da valécula (sinal do “dedo de
luva”).
(A) Epiglote normal em uma radiografia lateral do pescoço e (B) painel com as estruturas ilustradas;
(C) epiglotite representada radiograficamente e (D) painel com as estruturas ilustradas
Fonte: Uptodate, Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis, 2023.
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1.2.3 Tratamento
Assim que é realizado o diagnóstico, deve-se estabelecer uma via aérea segura definitiva,
isto é, intubação orotraqueal, geralmente com uma cânula de tamanho menor do que
a prevista para a idade. A antibioticoterapia de escolha é cefalosporina de 2ª geração, como
a cefuroxima, ou de 3ª geração, como a ceftriaxona ou a cefotaxima. Se for realizada cultura
local e isolado S. pyogenes, está indicada a penicilina e, se houver isolamento do S. aureus,
indica-se oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração. Não há recomendação para uso de
corticosteroides ou epinefrina inalatória.
1.3 Traqueíte bacteriana

A traqueíte bacteriana, também denominada crupe membranoso, crupe pseudomembranoso
ou laringotraqueíte membranosa, é caracterizada por obstrução grave da via aérea superior,
com as manifestações da síndrome do crupe.
Ocorre principalmente em meninos menores de 6 anos. O principal agente etiológico é o
Staphylococcus aureus, mas estreptococos, Moraxella catarrhalis e Haemophilus sp. também
podem causar a doença. Frequentemente é detectada coinfecção viral com influenza,
parainfluenza, vírus sincicial respiratório e sarampo.
O crupe bacteriano combina manifestações clínicas do crupe viral e epiglotite. Os pacientes,
em geral, apresentam o quadro clássico de crupe viral (pródromo viral, tosse ladrante,
rouquidão e estridor), seguido de febre alta (superior a 38,5 °C) e toxemia. A diferença em
relação à epiglotite é que os sintomas são mais prolongados e não surgem subitamente.
A ausência de resposta à nebulização com adrenalina e a presença de secreção purulenta
na luz traqueal pode remeter à etiologia bacteriana do quadro.
Em sua laringoscopia, verificamos exsudato purulento (membranas semiaderentes) que
bloqueiam a luz traqueal, porém são de fácil remoção e sem hemorragia.
Nessa condição, é recomendada a internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
e, na maioria das vezes, é necessária a intubação orotraqueal. Está indicado o início
de antibioticoterapia: associação de oxacilina com cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração, como
cefuroxima ou ceftriaxona, respectivamente.
Portanto, se na questão houver o relato de não melhora com corticosteroides ou adrenalina
inalatória, suspeite de traqueíte bacteriana (informação importante que auxiliará na
diferenciação do quadro viral). Diante da ampla vacinação contra o Haemophilus influenzae,
a traqueíte bacteriana deve ser nossa principal preocupação em relação a casos fatais de
obstrução da via aérea superior.
1.4 Crupe espasmódico

O crupe espasmódico é um diagnóstico diferencial dos quadros acima. Ocorre principalmente
em crianças de 3 meses a 3 anos. É caracterizado por edema súbito dos tecidos subglóticos
e acredita-se que está relacionado a reação alérgica.
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Quanto ao quadro clínico: ocorre pródromo viral, despertar noturno com dispneia súbita, tosse
ladrante, estridor e rouquidão. A criança geralmente não apresenta febre e frequentemente
melhora ao ser acalmada.
Na maioria das vezes, a melhora é espontânea, mas, caso contrário, pode ser considerado o
mesmo tratamento de crupe viral.
1.5 Abscesso retrofaríngeo

O abscesso retrofaríngeo refere-se à supuração dos linfonodos retrofaríngeos, que drenam
nasofaringe, adenoides e seios nasais posteriores. Também ocorre em crianças menores de 6 anos,
sendo a metade das ocorrências em crianças de 6 meses a 1 ano.
Os agentes etiológicos mais frequentes são S. pyogenes, S. viridans, S. aureus e S. epidermidis,
anaeróbios, Haemophilus, Klebsiella e Gram-negativos. Os principais fatores de risco para abscesso
retrofaríngeo estão relacionados a infecções de vias aéreas superiores (como faringite e otite média
aguda), laringotraqueobronquite, além de infecção dentária e trauma local.
As principais manifestações clínicas são febre, irritabilidade, odinofagia, salivação excessiva
e disfagia. Conforme a progressão do abscesso, pode haver dificuldade para ingerir sólidos,
disfonia e estridor. Pode ocorrer também limitação de movimentação cervical.
Na suspeita clínica, pode ser realizada radiografia cervical lateral. O ideal é solicitar
tomografia cervical para definir a extensão da doença e localizar pontos de drenagem
cirúrgica.
Algoritmo para estridor
Estridor
• Tosse ladrante • Febre alta • Febre alta • Estridor menos

• Rouquidão • Tosse ladrante • Odinofagia proeminente
• Graus variados • Estridor • Disfagia • Febre alta
de temperatura • Rápida • Voz abafada • Odinofagia
deterioração • Salivação • Torcicolo
• Toxemia • Movimentação
cervical limitada
Crupe viral ou Supraglotite Abscesso

Traqueíte bacteriana
Crupe espasmódico infecciosa retrofaríngeo
Fonte: Adaptado de JUNIOR; SUKYS. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores, 2022.
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1.6 Outras causas de estridor

Entre outras causas de estridor podemos citar a aspiração de corpo estranho, principalmente
em crianças mais novas, apresentando estridor súbito.
Já se o paciente for recém-nascido (RN) ou lactente jovem, com estridor persistente, deve-se
pensar em laringomalácia, que é a anomalia da laringe mais comum, sendo caracterizada
pelo colabamento das estruturas supraglóticas na inspiração. O quadro clínico clássico é um
lactente com estridor iniciado nos primeiros meses de vida, que piora ao choro e durante as
mamadas. Tende a melhorar espontaneamente até os 18 meses de vida.
Outra importante causa de estridor em RNs e lactentes é a estenose subglótica. Pode ser
congênita ou adquirida, sendo esta última frequentemente associada à intubação prolongada.
A depender do caso, pode ser necessária a dilatação.
2. Infecções de vias aéreas inferiores

Antes de discutirmos as infecções de vias aéreas inferiores, vamos relembrar a definição de
taquipneia por faixa etária:
TAQUIPNEIA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA (SBP)

Até 2 meses: frequência respiratória (FR) ≥ 60 ipm
De 2 a 11 meses: FR ≥ 50 ipm
De 1 a 4 anos: FR ≥ 40 ipm
Vamos começar com uma questão sobre uma patologia muito frequente nas provas:
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Questão 02
(INEP - Revalida - 2020) Um pré-escolar de 3 anos é atendido no pronto-socorro com
quadro de tosse produtiva e febre alta há 4 dias, associado a dificuldade respiratória.
No exame físico, apresenta-se febril, emagrecido, hipocorado (2+/4+), hidratado, com
boa perfusão periférica, com temperatura axilar de 39 °C, FC = 110 bpm e FR = 55 irpm.
O paciente apresenta retração subcostal e tiragens intercostais, com murmúrio vesicular
diminuído em base de hemitórax esquerdo. Segundo o Programa de Atenção Integrada
das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) do Ministério da Saúde, qual é a classificação
do quadro respiratório da criança?
a) Pneumonia.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Pneumonia grave.
c) Não é pneumonia.
d) Pneumonia muito grave.
CCQ: A presença de tiragem subcostal já classifica a pneumonia como grave
2.1. Bronquiolite viral aguda ⚠

A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença inflamatória de vias aéreas inferiores,
caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato
respiratório. Em geral, considera-se que acomete crianças menores de 2 anos. Está entre as
principais causas de internação hospitalar e morbidade em crianças.
O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório (VSR). Entre outros agentes
etiológicos podemos citar rinovírus (principal vírus na coinfecção), metapneumovírus,
influenza, parainfluenza, bocavírus, coronavírus e enterovírus.
2.1.1 Fatores de risco

Dentre os fatores de risco, podemos destacar: prematuridade, ausência de aleitamento
materno, baixo peso ao nascer, exposição ao tabagismo, imunodeficiências, idade cronológica
menor do que 10 semanas (de acordo com a The Lancet) ou < 12 meses (segundo a SBP),
displasia broncopulmonar (ou outras doenças respiratórias crônicas) e cardiopatias
congênitas.
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O diagnóstico é clínico. Inicialmente, ocorre o acometimento de vias aéreas superiores, com
espirros, tosse, coriza e obstrução nasal, podendo ocorrer febre baixa.
Em geral, após 2 a 3 dias, o quadro evolui com o acometimento de via aérea inferior, surgindo
dispneia e taquipneia. O tempo expiratório é prolongado devido à obstrução de vias aéreas
inferiores por impactação de secreção e debris celulares. À ausculta pulmonar, frequentemente
há sibilos, mas também pode haver roncos e estertores difusos.
O quadro pode progredir com a criança apresentando sinais de desconforto respiratório,
como tiragens (subcostal, intercostal, fúrcula), batimento de asa de nariz e gemência,
podendo ainda desenvolver hipoxemia. Em lactentes jovens ou nascidos com menos de
32 semanas, a BVA pode não apresentar pródromos, manifestando-se com apneia.
A gravidade da BVA depende da faixa etária do paciente, presença de comorbidades,
exposição ambiental (como exposição ao tabagismo) e da presença de imunossupressão.

Lembrando que o diagnóstico é clínico, portanto, não é necessário solicitar radiografia de
tórax ou exames laboratoriais.
A radiografia de tórax pode ser considerada nos casos de evolução para maior gravidade,
dúvida no diagnóstico ou suspeita de complicação. A radiografia de tórax habitualmente
apresenta hiperinsuflação (retificação do diafragma e dos arcos costais) e possíveis áreas
de atelectasia ou infiltrado peribrônquico.
Radiografia de tórax de paciente com bronquiolite: presença de retificação de arcos costais e hiperinsuflação pulmonar
Fonte: Radiopaedia.org.
O teste de detecção viral mais utilizado é a técnica de reação em cadeia de polimerase

(PCR - polymerase chain reaction). O teste não é essencial para o diagnóstico de BVA, mas pode
ser considerado para a identificação do agente viral. Outros exames como hemograma
e gasometria não devem ser solicitados.
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2.1.4 Tratamento
O tratamento é de suporte. A maioria dos pacientes com bronquiolite não necessita de
internação. Quando o cuidado for domiciliar, algumas orientações precisam ser reforçadas aos
cuidadores: higiene adequada das mãos, lavagem nasal, uso de antitérmicos se necessário,
manter alimentação habitual da criança e reavaliação na presença de sinais de alarme.
No entanto, em recém-nascidos, lactentes jovens com comorbidades ou pacientes com
desconforto respiratório ou piora do estado geral, deve-se considerar internação hospitalar.
A seguir, os critérios de internação em pacientes com BVA segundo o National Institute of
Health and Care Excellence (NICE) Guideline:
Critérios de internação em paciente com bronquiolite (NICE 2021)
Apneia (observada ou relatada)
Saturação de oxigênio persistente < 90% em crianças com ao menos 6 semanas de idade
OU < 92% em menores de 6 semanas ou com comorbidades
Redução da ingestão hídrica
Desconforto respiratório grave persistente
Considerar os seguintes fatores de risco para bronquiolite grave:
Doença pulmonar crônica (incluindo broncodisplasia)
Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica
Idade < 3 meses
Prematuridade, especialmente < 32 semanas
Doenças neuromusculares
Imunodeficiência
Considerar os seguintes fatores que podem afetar a observação/cuidado domiciliar:
Condição social desfavorável
Dificuldade dos cuidadores em identificar sinais de alerta
Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver piora clínica
Fonte: Adaptado de National Institute of Health and Care Excellence Guideline.

Surveillance of bronchiolitis in children: diagnosis and management, 2021.
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Medidas gerais
No caso de paciente com secreção nasal, pode-se realizar a lavagem nasal com soro
fisiológico. Considerando que a transmissão ocorre principalmente por contato direto com
partículas da secreção, é muito importante orientar medidas de higiene, como lavagem
de mãos antes e após o contato com o paciente. Caso a criança esteja internada e não
houver disponibilidade de quarto privativo, deve-se manter obrigatoriamente o isolamento de
contato, com distância mínima de 2 metros entre os leitos.
É importante manter a criança bem hidratada. Caso o paciente esteja com dificuldade de
manter a ingesta oral, deve-se considerar hidratação por outra via. Uma possibilidade é o uso
de sonda orogástrica ou enteral para administrar leite materno, por exemplo. Nos pacientes
com taquidispneia mais importante, com maior risco de broncoaspiração, deve-se considerar
hidratação via parenteral.
Oxigenoterapia e suporte ventilatório

Em geral, recomenda-se a oxigenoterapia se a saturação for menor do que 90 ou 92%
(a depender da referência). A SBP recomenda que a saturação deve ser mantida acima
de 90%. Em geral, recomenda-se a monitorização de saturação intermitente (e não contínua).
Isto porque, em algumas situações, a saturação pode cair (como no sono) e o suporte
de oxigênio ser equivocadamente aumentado.
Além da saturação, outros parâmetros devem ser observados para considerar a administração
de oxigênio e o suporte mais adequado, como taquipneia, taquicardia e gravidade do
desconforto respiratório/insuficiência respiratória.
O oxigênio pode ser fornecido principalmente por meio de cateter nasal. Outro suporte para
pacientes de maior risco de gravidade é o cateter nasal de alto fluxo (CNAF). Este fornece
ar aquecido e umidificado, em fluxos elevados, capaz de reduzir o trabalho respiratório.
Há evidências de que está relacionado a menor necessidade de suporte ventilatório invasivo
(especialmente em lactentes jovens). No entanto, o CNAF apresenta custo elevado e não
está disponível em todos os locais. Casos mais graves podem evoluir com necessidade de
ventilação não invasiva, como o CPAP, ou até ventilação mecânica.
Broncodilatadores
Os beta-2 agonistas não devem ser utilizados nos pacientes com bronquiolite, uma vez que
não há evidência de melhora.
Corticoesteroides
Corticoides não devem ser utilizados em pacientes com BVA, uma vez que não apresentam
eficácia no tratamento.
Salina hipertônica
De acordo com a Academia Americana de Pediatria, a nebulização com solução salina
hipertônica (a 3%) não está recomendada para pacientes com BVA no pronto-socorro.
No entanto, pode ser considerada em pacientes com tempo médio de internação > 72 horas,
podendo reduzir o tempo de internação. Por outro lado, outras referências, como o NICE, não
recomendam o uso de salina hipertônica em pacientes com BVA.
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Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória não é recomendada pelos guidelines, pois não apresenta evidência
de melhora do quadro.
2.1.5 Profilaxia
O palivizumabe, anticorpo monoclonal para VSR, é eficaz para a prevenção contra a infecção
por VSR em grupos de risco. O Ministério da Saúde disponibiliza o palivizumabe para:
• Crianças de até 1 ano nascidas prematuras com até 28 semanas e 6 dias;
• Crianças de até 2 anos com cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica;
• Crianças de até 2 anos com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia
broncopulmonar).
A recomendação acima é do Ministério da Saúde, porém, no critério da prematuridade,
a SBP indica-o também para prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade
gestacional, nos primeiros 6 meses de vida.
O palivizumabe deve ser aplicado pela via intramuscular (15 mg/kg), uma vez por mês, durante
o período de sazonalidade do vírus.
O documento do Ministério da Saúde publicado em 2022 referente ao uso do palivizumabe
acrescenta ainda que, no segundo ano de vida, deve ser considerada a indicação de profilaxia
durante a sazonalidade do VSR nas seguintes condições:
• Crianças com cardiopatia congênita que continuam com repercussão hemodinâmica com
necessidade de uso de medicamentos específicos;
• Crianças que preenchem critério de doença pulmonar crônica da prematuridade e continuam
em uso de oxigênio ou uso de corticoide durante os últimos 6 meses.
Atualmente, estão sendo realizados estudos buscando outras maneiras de prevenção.
Em abril de 2023, foi publicado no The New England Journal of Medicine um ensaio clínico
em fase 3 sobre o uso de vacina contra o VSR em gestantes, para proteger o bebê.
2.1.6 Complicações
As complicações da bronquiolite podem ser agudas ou crônicas. Entre as complicações
agudas, as respiratórias são mais frequentes, seguidas de infecções, complicações
cardiovasculares e alterações eletrolíticas.
Quanto às complicações crônicas, a bronquiolite obliterante é incomum. Manifesta-se como
doença pulmonar obstrutiva por obliteração parcial ou total das pequenas vias aéreas, que
ocorre após lesão grave do trato respiratório inferior. A principal causa é pós-infecciosa,
sendo relacionada principalmente ao VSR, parainfluenza, influenza e adenovírus.
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2.2 Pneumonia adquirida na comunidade ⚠

2.2.1 Etiologia
A real prevalência dos patógenos causadores de pneumonia é incerta, visto que a etiologia
microbiana é estabelecida poucas vezes, pela dificuldade em diferenciar a infecção da
colonização, e devido à falta de testes laboratoriais confiáveis. Os agentes etiológicos
relacionados à pneumonia variam conforme a faixa etária, comorbidades, sistema imunológico,
além da região e sazonalidade.
Nesta apostila, vamos focar nos agentes etiológicos no Brasil e, por isso, iremos considerar
as referências brasileiras, principalmente a SBP.
Os vírus respiratórios são os principais agentes etiológicos da PAC em todas as faixas
etárias na infância. O VSR é o agente mais frequente em menores de 5 anos, seguido de
influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Quanto aos agentes bacterianos, em geral,
o principal agente é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), e outros, Haemophilus
influenzae e Staphylococcus aureus. Pode ocorrer também coinfecção vírus-bactéria: em
pacientes com PAC, estima-se a ocorrência em 23 a 32% dos casos.
Nas crianças menores de 2 meses, os seguintes agentes também devem ser considerados:
Streptococcus do grupo B, bactérias intestinais Gram-negativas, Listeria monocytogenes
e S. pneumoniae.
Em maiores de 5 anos, o acometimento por germes atípicos passa a ser mais frequente,
como pelo Mycoplasma pneumoniae.
A seguir, os principais agentes etiológicos de PAC de acordo com a faixa etária segundo
o Tratado de Pediatria da SBP:
Principais agentes etiológicos de pneumonia comunitária, de acordo com a faixa etária

Estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes,
Até 2 meses
Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus
Chlamydia trachomatis, vírus, germes da pneumonia afebril,
2-6 meses Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella
pertussis
Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
De 7 meses a 5 anos Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus
> 5 anos
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
Fonte: Adaptado de Tratado de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.
18 ↺
Os agentes etiológicos mais frequentes nas PAC complicadas (com derrame pleural,
por exemplo) são os pneumococos, Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A,
Haemophilus influenzae, outras bactérias Gram-negativas e anaeróbios.
O Staphylococcus aureus pode estar correlacionado com lesões cutâneas e pacientes com
piora rápida e progressiva. Pneumonias por S. aureus apresentam maior probabilidade
de complicações, como derrame pleural, pneumatoceles e empiema pleural. Quanto às
pneumonias causadas por germes atípicos, iremos discutir suas particularidades em um
tópico específico em breve.
Agora vamos responder a essa questão antes de continuar a discussão:
Questão 03
(INEP - REVALIDA - 2016) Um menino de 4 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde
(UBS), com história de febre e tosse produtiva há 3 dias. Ao exame físico, apresenta
temperatura axilar = 38,5 ºC, frequência respiratória = 45 irpm, sem tiragem intercostal ou
sibilância expiratória e com estertores crepitantes em base pulmonar direita. É medicado
com amoxacilina 50 mg/kg/dia, dividida em três doses (a cada 8 horas). Retorna 72 horas
após o atendimento inicial, sem melhora do quadro, com exame físico inalterado em relação
à primeira avaliação. A mãe informa ter utilizado a medicação conforme a prescrição.
A radiografia simples de tórax evidencia um padrão de consolidação em lobo médio sem
derrame pleural. Diante desse quadro clínico, a conduta adequada é:
a) Internar o paciente, iniciar ceftriaxona com dose 50 mg/kg/dia e reavaliar após
✂
48 horas.
b) Manter amoxacilina com dose de 50 mg/kg/dia e reavaliar o paciente após
✂
48 horas na UBS.
c) Internar o paciente, iniciar penicilina cristalina com dose de 100.000 UI/kg/dia

e reavaliar o paciente após 48 horas. ✂
d) Aumentar a dose da amoxacilina para 80 mg/kg/dia, associar clavulanato e

✂
reavaliar o paciente após 48 horas na UBS.
CCQ: CNa pneumonia, a ausência de melhora clínica após 48h-72 horas de

antibioticoterapia indica pesquisa de complicação, aumento de dose ou troca de esquema
19 ↺
2.2.2 Quadro clínico e diagnóstico

O diagnóstico de pneumonia é clínico. O quadro clínico pode variar dependendo de alguns
fatores, como faixa etária, agentes etiológicos, comorbidades e resposta imunológica do
paciente. Os principais sinais e sintomas de PAC são taquipneia, tosse e febre. Também
pode haver sinais de desconforto respiratório como tiragens subdiafragmática e intercostal,
retração de fúrcula e batimento de asas nasais.
A febre nem sempre está presente. Pode estar ausente, por exemplo, em bebês com infecção
por C. trachomatis, B. pertussis ou Ureaplasma. Outros sinais e sintomas incluem redução
do apetite e agitação. A ausculta pulmonar com estertores crepitantes indicam acometimento
alveolar, mas em crianças pequenas com PAC, normalmente, a ausculta não é localizada.
A presença de sibilos, principalmente em menores de 5 anos, é frequente na bronquiolite
e raramente ocorre na PAC. Se houver sibilância localizada, principalmente em crianças
menores, deve-se pensar na possibilidade de aspiração de corpo estranho. As crianças
mais velhas podem referir dor torácica tipo pleural, a depender do local acometido, ou dor
abdominal (indicando acometimento de lobos inferiores).
2.2.3 Critérios de internação

Segundo a SBP, a decisão de realizar tratamento hospitalar de uma criança com PAC deve
ser individualizada, considerando a faixa etária, comorbidades e fatores clínicos que conferem
gravidade à doença.
A PAC tende a ser mais grave em crianças menores. Os menores de 2 meses que, além de
tosse e dificuldade respiratória, apresentem frequência respiratória (FR) elevada (≥ 60 ipm),
com ou sem tiragem subcostal, devem ser considerados pacientes com pneumonia grave
e internados para tratamento hospitalar.
Já os maiores de 2 meses podem apresentar PAC classificada como:
• Pneumonia (apenas FR aumentada para a idade) – requer tratamento ambulatorial com
antibioticoterapia;
• Pneumonia grave (FR aumentada com presença de tiragem subcostal, comprometimento
do estado geral) – devem ser encaminhados para internação hospitalar.
A seguir, o fluxograma da SBP referente aos prováveis diagnósticos e condutas em crianças

de até 5 anos com tosse e dispneia:
20 ↺
Considerar diagnóstico
Sim
de bronquiolite viral Manejar a BVA
aguda (BVA)
< 2 anos
Presença
de sibilos Não
à ausculta
Entre 2 Boa resposta: considerar

e 5 anos diagnóstico de crise de
asma ou sibilância viral
Considerar prova terapêutica

com broncodilatador de curta
Tosse e/ou dificuldade ação (curso curto, sugestão
respiratória de 3 vezes, 20/20 minutos)
Mantém tosse e/ou dificuldade respiratória:

retornar ao fluxograma no ponto “ausência
Tosse, resfriado (coriza, de sibilos à ausculta”
obstrução nasal): não
compatível com pneumonia
Ausência
Taquipneia e/ou esforço
de sibilos
respiratório: pneumonia
à ausculta
Comprometimento do Administrar primeira dose do antibiótico o mais

estado geral: pneumonia breve possível e encaminhar para admissão
grave ou muito grave hospitalar e antibiótico endovenoso
Considerar diagnósticos diferenciais

de outras doenças graves
Conduta em crianças de dois meses a cinco anos com tosse e dificuldade para respirar (SBP)
Fonte: Adaptado da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.
Segundo a SBP, no geral, a internação hospitalar é recomendada em:

• Menores de 2 meses;
• Saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente;
• Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação, alimentação ou antibioticoterapia
por via oral;
• Taquipneia/desconforto respiratório moderado a grave: frequência respiratória > 70 rpm para
pacientes < 12 meses de idade e > 50 rpm para crianças maiores, gemência, batimento
de asas nasais, tiragem subcostal ou apneia;
• Complicações (derrame/empiema, pneumonia necrosante, abscesso);
• Toxemia (sonolência, rebaixamento do nível de consciência);
21 ↺
• Convulsões;
• Comorbidades (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios neurológicos);
• Desnutrição grave;
• Questões sociais.
O que foi discutido acima considera as orientações da SBP. Já a Organização Mundial da

Saúde (OMS), elencou os chamados “sinais de perigo”, que são mais sensíveis, mas menos
específicos. São divididos em maiores e menores de 2 meses:
“Sinais de perigo” da OMS

FR ≥ 60 rpm
Tiragem subcostal
Febre alta
< 2 meses Recusa do seio materno por mais de 3 mamadas
Sibilância
Estridor em repouso
Sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva
Tiragem subcostal
Estridor em repouso
Recusa de líquidos
> 2 meses
Convulsão
Alteração do sensório
Vômito de tudo que lhe é oferecido
Fonte: SOUZA, ELS et al. Pneumonias comunitárias. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição. 2022.
A OMS classifica PAC de acordo com a faixa etária da seguinte maneira:

Crianças entre 2 meses e 5 anos:
• Pneumonia grave: tosse ou dificuldade para respirar com cianose central ou saturação
< 90% ou desconforto respiratório grave ou pacientes com PAC com sinais de
perigo = tratamento hospitalar;
• Pneumonia: FR aumentada para a idade e tiragem intercostal = tratamento ambulatorial.
Crianças menores de 2 meses:

• Tratamento hospitalar;
• Sinais sugestivos de infecção bacteriana grave: FR aumentada (≥ 60 ipm), tiragem
subcostal grave, gemência.
22 ↺
Segundo a SBP, há alguns fatores de risco para quadros de evolução desfavorável de pneumonia
como: desnutrição, comorbidades, crianças mais novas, condições socioeconômicas
desfavoráveis, baixa cobertura vacinal, desmame precoce e poluentes intradomiciliares.

Primeiro, lembre-se que o diagnóstico de pneumonia é clínico.
Testes rápidos, à beira do leito, como swab de nasofaringe para vírus respiratórios, quando
disponíveis, podem ser considerados, podendo diminuir o uso desnecessário de métodos
de imagem e de antimicrobianos.
A radiografia de tórax deve ser considerada se:
• Houver dúvida no diagnóstico;
• Pneumonia grave;
• Falha de resposta ao tratamento após 48 a 72 horas, principalmente para verificar se há
complicações, como derrame pleural.
A seguir, estão apresentadas radiografias de tórax características de pneumonia lobar e

intersticial, respectivamente:
Pneumonia lobar à direita, em lobo médio

Fonte: Childhood pneumonia. Case study. Radiopaedia.org.
23 ↺
Radiografia de tórax evidenciando infiltrado intersticial

Fonte: O’GRADY et al., The radiological diagnosis of pneumonia in children, 2014.
Outro recurso novo que pode auxiliar no diagnóstico de pneumonia é a ultrassonografia,

também denominada POCUS (Point Of Care Ultrasound) de tórax.
(a) Ultrassonografia de tórax com características de pulmão normal, predomínio de linhas A; (b)
predomínio de linhas B (ou "cauda de cometa"), indicando acometimento do interstício pulmonar
Fonte: Adaptado de RUOSS et al., Lung Ultrasound in the Neonatal Intensive Care Unit: Does It Impact Clinical Care?, 2021.
24 ↺
Exames de imagem devem ser considerados se houver suspeita de aspiração de corpo

estranho e malformações congênitas. Também podem ser considerados em crianças com
menos de 5 anos, com febre e leucocitose sem causa aparente. Já os exames laboratoriais
devem ser considerados principalmente em PAC grave em pacientes internados.
• Hemocultura: deve ser solicitada em todos os pacientes hospitalizados por PAC;
• Hemograma: é pouco específico para o diagnóstico de PAC, mas seu resultado pode
influenciar na decisão quanto ao uso de antibioticoterapia. Apesar de geralmente ocorrer
leucocitose nos casos de pneumonia bacteriana, sua intensidade não diferencia PAC
bacteriana da viral.
• Provas inflamatórias: A procalcitonina (PCT) e a proteína C reativa (PCR) têm demonstrado
algum valor na identificação de infecções bacterianas, mas ainda não foi estabelecido um
valor de corte relevante para seu uso. Níveis de PCT < 0,1 ng/mL têm alto valor preditivo
negativo e excluem PAC bacteriana. No entanto, a PCT é um exame pouco disponível e de
custo elevado.
Caso haja derrame pleural, a análise do líquido pleural pode ajudar na investigação diagnóstica -
iremos discutir esse ponto mais adiante.
2.2.5 Tratamento
Ambulatorial: amoxicilina é a primeira opção entre crianças de 2 meses a 5 anos, recomendada
na dose de 50 mg/kg/dia de 8/8 horas ou 12/12 horas, por 7 dias. Já nos Estados Unidos,
por exemplo, a taxa de resistência do pneumococo é alta, assim, a Academia Americana
de Pediatria em geral recomenda o tratamento na dose de 80-90 mg/kg/dia de amoxicilina
nos locais com elevado percentual de resistência. A penicilina procaína intramuscular pode ser
considerada como alternativa para o tratamento ambulatorial quando a criança não aceitá-lo
por via oral.
Em crianças com reações de hipersensibilidade não mediadas por IgE à penicilina, cefalosporinas
de 2a ou 3a gerações (cefuroxima ou ceftriaxona) podem ser consideradas. Já em crianças
com reações mediadas por IgE indica-se o uso de clindamicina ou de macrolídeo.
Caso exista suspeita de pneumonia atípica, pode-se recorrer aos macrolídeos (eritromicina,
azitromicina ou claritromicina), sendo a azitromicina na dose de 10 mg/kg uma vez ao dia por
5 dias, o medicamento mais utilizado.
As famílias devem receber orientações quanto à manutenção da hidratação e alimentação
adequadas, uso de sintomáticos se houver dor ou febre, identificação de sinais de alarme,
e retorno para reavaliação em 48 a 72 horas.
Quando a criança não apresenta melhora clínica após 48 a 72 horas de tratamento da PAC
não complicada com amoxicilina, considera-se que houve falha terapêutica dos antibióticos
25 ↺
Causas frequentes de falha terapêutica no tratamento das PAC
1 Presença de derrame/empiema pleural, pneumonia necrosante e abscesso pulmonar
Outros agentes que não os esperados: vírus, bactérias atípicas, considerar possibilidade
2
de primeira manifestação da tuberculose
3 Não cumprimento do tratamento antibiótico proposto (doses, intervalos e tempo de uso)
Doença de base do paciente: imunossupressão, fibrose cística (FC), asma, desnutrição,

4
bronquiectasias não FC
Ocorrência de quadros diferenciais: aspiração de corpo estranho, malformações

5
pulmonares (ex.: sequestro pulmonar), hérnia diafragmática
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, Abordagem Diagnóstica e Terapêutica
das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas, 2022.
convencionais. As principais causas relacionadas à falha de tratamento são:

Nos casos de falha terapêutica em que haja possibilidade de a infecção ser causada pelo
pneumococo ou S. aureus resistente à meticilina, deve-se considerar substituir o antibiótico
por clindamicina ou linezolida.
Se a criança apresentar melhora com a antibioticoterapia, o novo tratamento deve ser mantido
até completar 7 dias. No entanto, se a criança evoluir com piora ou sem melhora clínica, avaliar
indicação de internação hospitalar.
Hospitalar: Os critérios de internação foram discutidos acima (2.3.3 Critérios de internação
hospitalar). Devemos dividir os pacientes nas seguintes faixas etárias para considerar
o tratamento: menores que 2 meses e maiores que 2 meses.
• Menores que 2 meses: o tratamento destas crianças é sempre hospitalar. A antibioticoterapia
deve ser gentamicina ou cefalosporina (cefotaxima) + penicilina cristalina ou ampicilina.
• Maiores que 2 meses: a escolha de tratamento é ampicilina endovenosa 50 mg/kg/dose
de 6/6 horas ou penicilina cristalina 150.000 UI/kg/dia de 6/6 horas. A cefuroxima ou
a associação de amoxicilina com clavulanato ou de amoxacilina com sulbactam podem
ser usados como segunda opção por via oral ou endovenosa, em doses habituais.
Outras opções são ceftriaxona ou cefotaxima para crianças não totalmente imunizadas
contra o pneumococo, gravemente doentes ou com infecção por HIV.
26 ↺
Questão 04
(INEP - Revalida - 2022) Um menino de 3 anos é atendido na emergência de hospital
público municipal em decorrência de tosse e febre. Sua mãe relata que o quadro se iniciou
há cerca de 5 dias, com coriza hialina, e que, posteriormente, surgiram tosse, que se
tornou produtiva, e febre de até 38,5 °C. Nega antecedentes patológicos relevantes.
Ao exame, o menino apresenta-se em regular estado geral, hipocorado 1+/4+, desidratado
1+/4+, anictérico e acianótico, com frequência cardíaca de 150 batimentos por minuto
e frequência respiratória de 50 incursões respiratórias por minuto. Há presença de tiragem
subcostal. A ausculta respiratória revela estertores crepitantes em base direita. A ausculta
cardíaca e do abdome, sem anormalidades. A radiografia de tórax revela condensação em
base direita, sem derrame pleural.
Com base nesses dados, assinale a opção que apresenta o antibiótico de primeira escolha
para esse caso.
a) Penicilina intravenosa.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Gentamicina intravenosa.
c) Ceftazidima intravenosa.
d) Vancomicina intravenosa.
CCQ: Em caso de pneumonia grave, indicamos penicilina intravenosa
2.2.6 Derrame pleural parapneumônico e empiema pleural

Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural entre as pleuras parietal
e visceral, que ocorre por excesso da produção ou redução da absorção de líquido.
O derrame pode ser transudato ou exsudato. No transudato, fatores mecânicos influenciam
a filtração e reabsorção de líquido, enquanto no exsudato, ocorre inflamação da superfície
pleural (o que ocorre no derrame parapneumônico).
A prevalência do derrame pleural varia conforme a etiologia da pneumonia. No geral,
a bactéria que mais causa derrame pleural, por ser a etiologia bacteriana mais frequente
de pneumonia, é o Streptococcus pneumoniae. Entretanto, o S. aureus apresenta maior
capacidade de causar complicações na PAC.
Apesar de o S. aureus ter maior capacidade de causar derrame pleural, o Streptococcus

pneumoniae é mais prevalente e, por isso, causa mais vezes o quadro!
27 ↺
A criança com derrame pleural pode apresentar ausência de murmúrios vesiculares no local.
Ademais, podem estar presentes sinais de desconforto respiratório, dor torácica ventilatório-
dependente, dor abdominal, anorexia e prostração. Sempre pensar em derrame pleural em
crianças que continuam a apresentar febre após 48 a 72h de antibioticoterapia.
A radiografia de tórax deve ser realizada em posição ortostática (ou, quando não for possível,
em decúbito dorsal), em perfil e, principalmente, em decúbito lateral (incidência de Hjelm-
Laurell) - assim, o derrame irá se deslocar por ação da gravidade.
Derrame pleural em hemitórax esquerdo

Fonte: Adaptado de MD Saúde.
Radiografia em posição de decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell) evidenciando derrame pleural:
a seta A evidencia fluido na cavidade pleural direita; a seta B mostra a largura normal do pulmão na cavidade
Fonte: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
28 ↺
A ultrassonografia, também denominada POCUS (Point Of Care Ultrasound) é um método

não invasivo, capaz de detectar pequenos derrames, visualizar loculações e auxiliar a definir
a melhor localização para a toracocentese.
POCUS evidenciando líquido pleural anecoico

Fonte: Adaptado de KIBERD, PoCUS – Pleural Effusion. Emergency Medicine Saint John, 2019.
A tomografia de tórax apresenta alta radiação e deve ser indicada apenas em casos
específicos. A toracocentese, associada à clínica, pode determinar o diagnóstico em cerca
de 75% dos casos. A toracocentese refere-se à introdução da agulha no espaço pleural para
retirada do líquido. Se o líquido é purulento, trata-se de empiema.
Critérios para caracterização do exsudato:

• Relação proteína do líquido pleural/proteína plasmática > 0,5;
• Relação da DHL pleural/ DHL plasmática > 0,6;
• DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior da DHL plasmática.
Se houver presença de ao menos um destes três critérios, definimos que o líquido é um

exsudato - lembrando que o derrame parapneumônico se encaixa nessa classificação.
Uma vez verificado que o derrame pleural é um exsudato, nossa tarefa é definir se há
necessidade de drenagem torácica. Ao menos um dos seguintes critérios indica drenagem:
• Aspecto purulento do líquido;
• pH < 7,2;
• Glicose < 40 mg/dL;
• Presença de bactérias (bacterioscopia ou cultura positiva).
29 ↺
Os derrames parapneumônicos não complicados, cuja causa pulmonar esteja tratada,

podem ser reabsorvidos conforme a pneumonia regrida. No entanto, grandes derrames
e/ou derrames que comprometem a função ventilatória, geralmente precisam de drenagem.
Importante lembrar também a evolução do empiema, que se dá em três estágios:
1.º estágio: exsudativo - secreção espessa livre entre folhetos pleurais;
2º estágio: fibrinopurulento - formação de septos fibrosos e loculação do fluido espesso na
pleura parietal espessada;
3º estágio: organização - intensa proliferação de fibroblastos e formação de cavidades
abscedadas com paredes muito espessas. O pulmão pode ficar restrito por uma “couraça”.
Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames

pleurais parapneumônicos
Derrame pleural
Toracocentese (Gram e cultura)
Purulento Não purulento

pH < 7,2 ou glicose
< 40 ou Gram
Drenagem pH > 7,2
e/ou cultura +
Glicose>40
Nova toracocentese
Observação
ou 24-48 horas
Reavaliação
Piora
Melhora: manter Melhora: manter

conduta conduta
Piora: discutir
antibiótico e
toracoscopia
Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames pleurais parapneumônicos

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
30 ↺
Entre outras complicações podemos citar pneumonia necrosante e abscesso pulmonar.
Tratamento das PAC complicadas

A seguir, o fluxograma da SBP quanto à abordagem terapêutica das pneumonias complicadas:
Pneumonia grave evoluindo desfavoravelmente à penicilina/ampicilina
Sem DP Com DP para pneumônico Empiema
Pneumonia Toracocentese/drenagem Drenagem

atípica?
Manter < 2 anos/porta Não Vancomicina + cefotaxima

Macrolídeos de entrada ou ceftriaxona ou cefepima
penicilina/ampicilina
Sim
Melhora Não
melhora Não melhora
Oxacilina Melhora
Alta Cefuroxima ou
Não melhora
amoxicilina +
clavulanato ou Melhora
amoxicilina +
Considerar
sulbactam
Vancomicina + cefotaxima pneumonia
ou ceftriaxona ou cefepima necrosante
Considerar TB e
outras etiologias
Abordagem
cirúrgica
Legenda: DP - derrame pleural; *tosse persistente, infiltrado radiológico, sem quadro toxêmico.
ampliada
Abordagem das pneumonias adquiridas na comunidade complicadas

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria.
Outra possível etiologia é a pneumonia aspirativa, que ocorre por passagem de material
da cavidade oral, do esôfago ou do estômago para o trato respiratório. Nas crianças,
as principais causas são disfagia, malformações congênitas e refluxo gastroesofágico.
A etiologia inclui bactérias Gram-positivas, negativas e anaeróbicas, devendo ser tratadas
com antibióticos de largo espectro.
A seguir, também da SBP, a sugestão de antibioticoterapia empírica das PAC complicadas em
situações especiais:
31 ↺
Sugestão de antibioticoterapia empírica das PAC complicadas em situações especiais
Situações especiais Oxacilina
Suspeita de Staphylococcus aureus

Oxacilina
sensível à meticilina
Abscesso pulmonar Cefotaxima + clindamicina*
• Penicilina cristalina
• Amoxicilina + clavulanato EV
Pneumonia aspirativa • Amoxicilina + sulbactam EV
• Cefalosporina de segunda ou terceira
geração associada a clindamicina
* O uso de metronidazol pode ser indicado ao invés da clindamicina
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria.
2.3 Pneumonias atípicas

Os principais agentes etiológicos de pneumonias atípicas são Chlamydophila pneumoniae
e Mycoplasma pneumoniae. Quando relacionada aos lactentes, em quadros associados à
conjuntivite, temos a Chlamydia trachomatis como agente da pneumonia afebril do lactente.
2.3.1 Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae

O Mycoplasma pneumoniae é o agente mais frequente de pneumonias atípicas em crianças
maiores de 5 anos (e o mais comum em questões). Frequentemente é propagado na mesma
família por gotículas respiratórias ou em locais de convivência, como escolas, podendo haver
surtos em locais restritos.
A PAC por M. pneumoniae geralmente apresenta evolução mais arrastada, com tosse. Pode
haver também manifestações não respiratórias, como cefaleia, artralgia, sendo inclusive
relatada associação com a síndrome de Stevens-Johnson. A radiografia de tórax geralmente
apresenta infiltrado intersticial difuso.
32 ↺
Radiografia de tórax de paciente com pneumonia atípica, com presença de infiltrado intersticial
Fonte: KUSEL et al. Atypical pneumonia. Radiopaedia.org. 2023.
Na suspeita de pneumonia atípica, o tratamento de escolha é com macrolídeos.
2.3.2 Pneumonia afebril do lactente

Causada pela Chlamydia trachomatis, acomete lactentes entre 4 a 12 semanas de vida,
especialmente aqueles nascidos por parto vaginal, e tem evolução arrastada. Quanto ao
quadro clínico, cerca de metade das crianças apresenta conjuntivite. Não ocorre febre.
O paciente apresenta coriza e obstrução nasal, evoluindo para tosse, taquipneia e
desconforto respiratório de grau variado. O exame laboratorial pode evidenciar eosinofilia. A
radiografia de tórax poderá apresentar infiltrado bilateral e aprisionamento de ar (causando
hiperinsuflação). O tratamento é feito com macrolídeos.
Antes de discutirmos o próximo tópico, vamos resolver a seguinte questão:
2.4 Coqueluche ⚠
Antes de iniciar este tópico vamos fazer uma questão que já caiu na sua prova de Revalidação!
33 ↺
Questão 05
(UFMT – Revalida - 2021) Menina de 3 meses é levada à Unidade de Pronto Atendimento
com história de tosse seca há 2 semanas, coriza hialina e febre de 38 °C que durou por 3 dias.
Paciente persistiu com crises de tosse seca com piora da intensidade nos últimos 7 dias,
dificultando a respiração, protrusão da língua, congestão facial, ruído inspiratório e vômitos
pós-tosse. Mãe relata que, fora dos acessos de tosse, a criança parece que fica bem.
Mãe não fez pré-natal, parto foi normal, sem intercorrências. A criança apresenta peso:
3.300 g, C: 49, PC: 34 cm, Apgar 9 e 10. As vacinas estão em dia e está em aleitamento
materno exclusivo. Exame físico: FR: 38 irpm, FC: 110 bpm, REG, afebril, hipocorada +/4+,
acianótica, hidratada. Otoscopia e orofaringe sem alteração. Pulmões com roncos,
MV simétrico. RCR, 2T, sem sopros. Restante do exame sem alterações. Hemograma:
GV: 4,2 milhões; Hb: 10 g/dL; Ht: 32; GB: 32.000; N: 10.000; B: 0; M: 1000; E: 300; L: 20.700.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
a) Coqueluche.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Bronquiolite.
c) Pneumonia.
d) Refluxo gastroesofágico.
CCQ: Em casos de tosse paroxística e guincho, associados a vômitos e laboratório

com leucocitose e linfocitose, suspeitar de coqueluche
A coqueluche é causada pela bactéria Bordetella pertussis (um cocobacilo Gram-negativo),

que infecta o epitélio ciliado. É uma doença de alta transmissibilidade. Adolescentes e adultos
são a principal fonte de contaminação, especialmente de contactantes domiciliares.

As manifestações clínicas de coqueluche podem variar conforme a faixa etária, comorbidades,
exposição prévia à vacina ou à doença e início precoce da antibioticoterapia. O período de
incubação varia de 7 a 21 dias.
O quadro clínico se diferencia, classicamente, em 3 fases:
• Fase catarral (geralmente de 7 a 10 dias): rinorreia, espirros e febre baixa a moderada;
• Fase paroxística (10 dias a semanas): Caracterizada por tosse paroxística e guincho
inspiratório. Pode haver vômitos pós-tosse, assim como petéquias na face. Pode ocorrer
cianose, apneia e convulsão, principalmente em menores de 3 meses.
• Fase de convalescença: redução da tosse até cessar.
34 ↺
2.4.2 Diagnóstico
Deve-se suspeitar de coqueluche em quaisquer crianças com sintomas de tosse semelhantes
às características descritas acima ou em caso de contato próximo com paciente com infecção
confirmada. Lembrando que os casos suspeitos devem ser notificados ao Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
O padrão-ouro para diagnóstico é o isolamento da Bordetella pertussis em cultura de
secreção de nasofaringe ou PCR no período de transmissibilidade, isto é, nos pacientes que
apresentem sinais e sintomas característicos.
O hemograma pode apresentar linfocitose. A radiografia de tórax pode revelar consolidação
pulmonar, sombra peribrônquica, infiltrados peri-hilares ou edema com graus variáveis de
atelectasia ou linfadenopatia. As provas costumam cobrar uma alteração característica
conhecida como “coração felpudo”, causada por infiltrado peri-hilar bilateral.
2.4.3 Tratamento
O tratamento é feito com macrolídeos, visando a redução da disseminação da doença (se
introduzido na fase catarral, reduz o tempo de doença). A droga de escolha é a azitromicina
pela facilidade posológica (10 mg/dia uma vez ao dia por 5 dias), no entanto, é preciso
ter atenção a pacientes com arritmias ou em uso de outras medicações que prolonguem
o intervalo QT. A segunda opção é a claritromicina. Eritromicina também pode ser opção
terapêutica. Em caso de alergia, usar sulfametoxazol-trimetoprim. A melhor fase para início
do antibiótico é a fase catarral, entretanto, o diagnóstico diferencial com outras IVAS é quase
impossível de ser feito nessa etapa. A principal complicação é a pneumonia. Lactentes jovens
(especialmente os menores de 3 meses), com quadros mais graves ou apneias, devem ser
hospitalizados.
2.4.4 Prevenção e quimioprofilaxia

A prevenção é realizada com vacinação com DTP ou DTPa para menores de 7 anos.
O Ministério da Saúde e a Associação Brasileira de Imunização (SBIm) recomendam a dTpa
em gestantes entre a 27a e 32a semana de gestação.
Quanto à quimioprofilaxia, deve ser realizada com os mesmos medicamentos, doses e
duração do tratamento. A SBP indica a profilaxia com azitromicina (escolha) para os comunicantes
domiciliares e próximos do caso índex:
• Pacientes < 1 ano, independentemente do estado vacinal;
• Aqueles entre 1 e 7 anos não vacinados, com vacinação incompleta ou desconhecida
(devendo-se completar o esquema vacinal também);
• Aqueles > 7 anos com contato próximo e prolongado com um caso suspeito de coqueluche
ou contato com um comunicante vulnerável no mesmo domicílio.
35 ↺
3. Fibrose cística ⚠
A fibrose cística (FC) é uma patologia de herança autossômica recessiva que ocorre devido
à mutação do gene CFTR, resultando na ausência e/ou defeito da proteína CFTR (cystic
fibrosis transmembrane regulator). A proteína CFTR regula a permeabilidade de íons cloreto
e bicarbonato em células epiteliais. A incidência de FC varia conforme o país. No Brasil,
estima-se incidência de 1: 9.000 a 9.500.
3.1 Fisiopatologia
Há mais de 2 mil variantes do gene CFTR, divididas em 6 classes. As classes de variantes I
a III estão relacionadas às manifestações graves da FC (doença clássica), enquanto as classes
IV a VI resultam em fenótipos de menor gravidade.
A FC é uma doença multissistêmica com apresentação clínica variável. Nos pulmões, o defeito
ou ausência da CFTR promove o espessamento do muco e diminuição do batimento ciliar,
favorecendo infecção e colonização por diversos agentes como:
• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• Stenotrophomonas maltophilia
• Complexo Burkholderia cepacia
A colonização ou infecção crônica das vias aéreas por Pseudomonas aeruginosa está relacionada
ao maior número de exacerbações pulmonares e maior tempo de hospitalização. Entre os fatores
relacionados à deterioração da função pulmonar podemos citar: exacerbações pulmonares,
infecção por B. capacia, diabetes mellitus, insuficiência pancreática e desnutrição.
Além do acometimento pulmonar, pacientes com fibrose cística podem apresentar o
acometimento em outros locais como: pâncreas, intestino, glândulas sudoríparas, fígado
e órgãos sexuais.
3.2 Quadro clínico

As manifestações clínicas variam conforme o genótipo, faixa etária e gravidade. Conforme o
Tratado Brasileiro de Pediatria, as manifestações mais frequentes conforme a faixa etária são:
36 ↺
Manifestações multissistêmicas associadas à fibrose cística
Infância Adolescência Adultos
Vias aéreas superiores e inferiores
Rinossinusites, poliposes ABPA, hemoptise,

Infecções de repetição,
ABPA pneumotórax, sinusite,
tosse crônica,
polipose, anosmia,
bronquiectasias Bronquiectasias bronquiectasias
Trato digestório
DRGE, SOID, IP DRGE, SOID, IP

Intestino ecogênico fetal, Intussuscepção Intussuscepção
íleo meconial, IP, prolapso Esteatose hepática, fibrose Cirrose hepática, câncer
retal, DRGE biliar do trato digestório
Prolapso retal (adenocarcinoma)
Endócrino, renal e outros
Diabetes, osteoporose,
Cálculo renal e biliar, cálculo renal e biliar,
Desidratação, alcalose alcalose metabólica ACBVD, osteoartropatia
metabólica hiponatrêmica hiponatrêmica e hipertrófica
e hipoclorêmica hipoclorêmica, diabetes, Artrite, vasculite, alcalose
puberdade atrasada metabólica hiponatrêmica
e hipoclorêmica
ABPA: aspergilose broncopulmonar alérgica; SOID: síndrome da obstrução do intestino distal; FC: fibrose cística;
ACBVD: agenesia congênita bilateral dos vasos deferentes; IP: insuficiência pancreática; DRGE: doença por refluxo
gastroesofágico.
Fonte: Adaptado de Tratado de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022.
É importante ressaltar uma manifestação no período neonatal que é muito sugestiva de FC: o
íleo meconial. Essa condição pode levar à obstrução intestinal em recém-nascidos. Portanto,
se houver atraso na passagem do mecônio, o íleo meconial deve ser considerado como uma
possível causa dessa obstrução.
Também devemos suspeitar de FC nas crianças com história clínica compatível, como
infecções respiratórias de repetição, esteatorreia, desnutrição, deficit de crescimento,
doença pulmonar crônica (após exclusão de outros diagnósticos mais prováveis, como
asma), hiponatremia e alcalose metabólica, e isolamento de P. aeruginosa em secreções
respiratórias. Quanto aos antecedentes familiares, é importante questionar sobre quadro
sugestivo e/ou óbito na família por doença respiratória crônica.
37 ↺
Em relação ao acometimento pulmonar, são frequentes bronquiolite grave, sibilância sem

resposta a broncodilatadores e bronquiectasias. Com a evolução do quadro, os pacientes
podem apresentar expectoração purulenta, principalmente pela manhã, taquipneia, dispneia,
baqueteamento digital (devido à hipóxia crônica) e alterações de caixa torácica. A polipose
nasal ocorre em cerca de 20% dos pacientes e pode ser a primeira manifestação da doença.
Baqueteamento digital em paciente com fibrose cística

Fonte: Wikimedia Commons.
Em relação ao acometimento do trato gastrointestinal, a principal manifestação é a má

digestão intestinal causando má absorção de nutrientes. No pâncreas, pode ocorrer
a obstrução dos ductos por secreção espessa, promovendo destruição progressiva do
parênquima pancreático. Ocorre insuficiência pancreática, redução da absorção de lipídios,
podendo ocorrer deficiência de vitaminas lipossolúveis A, D, E e K.
Nas glândulas sudoríparas ocorre excreção excessiva de íons cloreto, o que é inclusive
utilizado para diagnóstico. É por isso que alguns denominam a FC como doença do “suor
salgado”. A seguir, temos a esquematização dos principais órgãos acometidos pela FC:
38 ↺
Fonte: Adaptado de CUTTING, Cystic fibrosis genetics:

from molecular understanding to clinical application, 2015.
39 ↺
3.3 Diagnóstico
A fibrose cística é uma das doenças triadas pelo teste do pezinho, conforme discutido na
aula que aborda as triagens neonatais. No teste do pezinho é detectado o tripsinogênio
imunorreativo (TIR ou IRT), secundário à obstrução dos ductos pancreáticos. Se a primeira
coleta vier alterada, está indicada uma segunda dosagem até os 30 dias de vida.
O que realmente confirma o diagnóstico é o teste do suor, que tem elevada sensibilidade
e especificidade. O diagnóstico é determinado se a concentração de íons cloreto for maior ou
igual a 60 mEq/L, e dosagens 30 a 59 mEq/L são consideradas duvidosas, sendo necessário,
nestes casos, repetir o teste do suor. Ademais, a identificação de duas variantes patogênicas
do gene CFTR confirma o diagnóstico de FC, sendo utilizada especialmente no caso de
quadro clínico compatível e teste do suor não conclusivo.
A SBP publicou o seguinte protocolo adaptado para diagnóstico da FC a partir da triagem neonatal:
Resultado da triagem neonatal para FC:
TIR/IRT (1ª dosagem até 5 dias de vida, 2ª dosagem até 30 dias de vida) Idade até 4 semanas
Avaliação no centro de fibrose cística:
Teste do suor (2 amostras) 4-6 semanas
≥ 60 mmol/L 30-59 mmol/L ≤ 29 mmol/L
2 mutações 0-1 mutação OU

de FC sem estudo genético
Diagnóstico de FC FC possível FC improvável
Encaminhamento para centro de FC:

Pesquisa de
• Pesquisa de mutações
mutações FC: painéis
• Avaliação clínica
ou sequenciamento 1-2 meses
• Iniciar tratamento para
do gene CFTR
manutenção da saúde
Métodos auxiliares
• Teste do suor nos irmãos
Repetir o teste do suor 2-6 meses

Legenda:
TIR (ou IRT) = tripsinogênio imunorreativo
FC = fibrose cística
Protocolo adaptado para diagnóstico da FC a partir da triagem neonatal

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2022).
3.4 Tratamento
O tratamento deve ser realizado num centro de referência para FC com equipe
multidisciplinar, visando a profilaxia de infecções respiratórias, nutrição e suplementação de
enzimas e vitaminas adequadas, além de minimizar as complicações da doença. Quanto mais
precoce for o manejo desses pacientes, melhor a sobrevida.
40 ↺
Deve-se acompanhar a função pulmonar desses pacientes, realizar exame de imagem, coleta
de amostra respiratória (escarro/orofaringe) e espirometria, quando possível. É essencial
identificar a exacerbação pulmonar desses pacientes para instituir a antibioticoterapia
específica. Entre os sinais e sintomas da exacerbação podemos citar: febre, piora do padrão
respiratório (taquipneia, dispneia), aumento da intensidade e da duração da tosse, piora do
aspecto ou quantidade da expectoração, redução da função pulmonar (clinicamente podemos
suspeitar pela redução da tolerância a exercícios, por exemplo) e hemoptise. Ademais, pode
ocorrer piora da hipoxemia, hemograma com leucocitose, piora da radiografia de tórax
e redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1).
A seguir, veja uma esquematização geral do manejo de pacientes com FC, lembrando que
é essencial uma abordagem multidisciplinar e avaliação caso a caso:
Manejo de pacientes com fibrose cística
Fluidificação das secreções (inalação com soro fisiológico, salina hipertônica, dornase alfa)
Fisioterapia respiratória regularmente
Doença Tratamento de erradicação da P. aeruginosa ou supressivo no caso de colonização
pulmonar crônica (por exemplo, com o uso de tobramicina inalatória)
Azitromicina: pode ser considerada 3x/semana como efeito imunomodulador
Manter vacinação atualizada
Considerar a colonização atual e prévia para tratamento
das exacerbações (incluir crônico e intermitente)
Avaliar se o tratamento deve ser ambulatorial ou hospitalar (antibioticoterapia via oral
ou endovenosa)
Exacerbações Opção via oral para P. aeruginosa: ciprofloxacino
pulmonares
Tratamento endovenoso para S. aureus: se meticilino-sensível, geralmente usada
a oxacilina
Tratamento endovenoso para P. aeruginosa: betalactâmico + aminoglicosídeo
Intensificar fisioterapia respiratória
Considerar dieta hipercalórica e hiperproteica
Avaliar reposição de enzima pancreática e de vitaminas A, D, E e K
Suporte Reposição de sal em lactentes
nutricional
Investigar presença de diabetes (em conjunto com endocrinologia pediátrica, avaliar
necessidade de insulina)
Em casos específicos, avaliar a necessidade de gastrostomia
Higiene e Pacientes possuem colonizações diversas, sendo importante prevenir a infecção

controle de cruzada
infecção Nas enfermarias, por exemplo, pacientes com FC devem ficar em isolamento
Avaliar a mutação genética para considerar o uso de:
Fármacos
moduladores Corretores: aumentam os CTFR na superfície celular
da CFTR
Potenciadores: aumentam a função dos CFTR (exemplo: ivacaftor)
41 ↺
TOP FIVE
➀ Pneumonia: Quadro clínico
➁ Pneumonia: Classificação
➂ Pneumonia: Tratamento ambulatorial
➃ Pneumonia: Tratamento hospitalar
➄ Coqueluche: diagnóstico
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Referências:
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treatment of cystic fibrosis. J Bras Pneumol. 2017; 43(3):219-245.
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BECERRA, J.; ESTEBAN, E.; GUITART, C. et al. A training plan to implement lung ultrasound for diagnosing
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Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento Científico de Pneumologia. Pneumonias Adquiridas na
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SOUZA, ELS et al. Pneumonias comunitárias. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição. 2022.
43 ↺
Comentário da Questão 01
Oi, oi, aluno(a) Revalida! Importante essa questão, já que INEP ama uma pneumonia. Vamos
revisar?
Quando estivermos diante de uma criança com quadro de pródromos gripais, febre persistente
e taquipneia, devemos imediatamente pensar na hipótese de pneumonia. Este é um
assunto recorrente, tanto nas provas quanto na prática, e devemos estar atentos quanto à
necessidade de internação hospitalar ou possibilidade de acompanhamento ambulatorial.
Vamos juntos revisar esse tópico:
As indicações de hospitalização são:
1. Idade < 60 dias.
2. Desconforto respiratório grave (cianose, queda na saturação ou tiragem subcostal).
3. Queda do estado geral (sonolência, torpor, vômitos com incapacidade ou recusa de ingesta).
4. Risco de descompensação ou curso grave devido à doença de base (pneumopatia,
cardiopatia, imunodepressão).
5. Complicação radiológica (derrame pleural, abscesso).
Com a presença de um desses itens, a internação hospitalar já está indicada.
Já a internação em UTI estará indicada se houver insuficiência respiratória ou sepse:
incapacidade de manter SpO₂ > 92%, aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade
respiratória grave, fadiga respiratória e apneias ou respiração irregular.
Agora que revisamos as indicações de internação hospitalar, vamos avaliar as alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Temos um paciente com tiragem subcostal, vômitos e recusa
alimentar. Sendo assim, não podemos realizar o tratamento ambulatorialmente, devendo este
paciente ser internado.
Alternativa B - Incorreta: Pelos dados do enunciado, não observamos insuficiência respiratória
com indicação de via aérea avançada e nem critérios de instabilidade que justificassem um
seguimento em UTI.
Alternativa C - Correta: Exatamente! Temos uma criança com desconforto respiratório, vômitos
e recusa alimentar. Ou seja, temos 3 critérios distintos indicando a internação hospitalar com
medicamento venoso e vigilância do padrão respiratório.
Alternativa D - Incorreta: A presença de derrame pleural, como visto acima, também
é um critério para indicação de hospitalização. Porém, para evidenciarmos clinicamente um
derrame pleural, deveríamos detectar à ausculta uma diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular, diminuição do frêmito tóraco vocal e uma percussão maciça ou submaciça em uma
ou ambas as bases pulmonares.
Sendo assim, a alternativa correta é a letra C!
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Questão bem interessante sobre pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na Pediatria,

tema bastante recorrente nas provas e em nossa prática clínica. Essa questão nos cobra
a classificação da pneumonia segundo a AIDPI, então vamos revisar esse assunto para você
acertar esse tipo de questão quando aparecer!
Vamos lá: primeiramente, a AIDPI classifica a pneumonia em 3 tipos - pneumonia grave (ou
doença muito grave), pneumonia e “não é pneumonia”. Para ser classificado como pneumonia
grave, o quadro clínico precisa ter pelo menos um desses achados:
• Recusa de líquidos/amamentação.
• Vômitos a tudo que ingere.
• Convulsões e/ou movimentos anormais em menos de 72 horas.
• Sonolência/letargia.
• Enchimento capilar > 2s.
• Batimento de asa do nariz e/ou gemência.
• Tiragem subcostal.
• Estridor em repouso.
Para ser classificado apenas como pneumonia, basta que o quadro pneumônico apresente
taquipneia, sem apresentar nenhum dos sinais já citados. Vamos lembrar as frequências
respiratórias que configuram taquipneia para cada faixa etária?
• < 2 meses: FR ≥ 60 irpm.
• 2 a 11 meses: ≥ 50 irpm.
• 12 meses a 5 anos: ≥ 40 irpm.
E, por fim, para ser classificado em não pneumonia, o quadro não deve apresentar taquipneia
nem outro sinal de alarme já citado.
Voltando ao enunciado, temos uma criança que se encontra emagrecida, taquipneica para
a idade e com tiragem subcostal. Além disso, a criança ainda apresenta murmúrio vesicular
diminuído em um dos hemitórax, o que sugere a presença de um derrame pleural. Como
acabamos de ler, o quadro dessa criança é classificado como pneumonia grave!
Vamos às alternativas:
Alternativa A - Incorreta: Como vimos, essa criança possui sinal de alarmes, o que a coloca
na categoria de pneumonia grave.
Alternativa B - Correta: Como vimos, essa criança apresenta sinais de alarme, o que
configura uma pneumonia grave.
Alternativa C - Incorreta: É classificado como “não pneumonia” um paciente que, além de
não apresentar sinais de alarme, não apresenta taquipneia. Esse paciente apresenta tanto
taquipneia como sinais de alarme.
Alternativa D - Incorreta: Não existe pneumonia muito grave segundo a classificação da
AIDPI, mas sim doença muito grave!
Portanto, o gabarito é a alternativa B.
45
Temos uma criança de 04 anos, que recebeu tratamento ambulatorial com amoxicilina
50 mg/kg/dia para pneumonia bacteriana e que não obteve melhora clínica após 72 horas do
início da antibioticoterapia.
Qual deve ser a nossa conduta?
Primeiramente, devemos solicitar uma radiografia de tórax, para verificarmos se não houve
alguma complicação. Isso foi feito e, como pudemos observar na imagem, não havia derrame
pleural, apenas uma consolidação em lobo médio, já esperada em quadros pneumônicos.
Diante disso, a próxima etapa do raciocínio é pensar o que justificaria a ausência de resposta
ao tratamento inicial.
Bem, diante de ausência de resposta à antibioticoterapia após 48h-72 horas, devemos pensar
em baixa penetração do antibiótico no parênquima pulmonar OU resistência bacteriana ao
medicamento.
Assim, temos duas possibilidades para resolver o problema: aumentar a dose do antibiótico
ou trocar o esquema. Como a amoxacilina é um bom antibiótico para tratar uma pneumonia
não complicada, podemos mantê-la, aumentando a dose para 80 mg/kg/dia (preconizada pela
OMS), e associá-la ao clavulanato.
Dessa forma, aumentamos o nosso espectro apenas o suficiente para cobrirmos os germes
causadores mais comuns de pneumonia não complicada.
Algo a mais: a bactéria que mais causa derrame pleural é o Streptococcus pneumoniae, devido
à sua maior prevalência. No entanto, o S. aureus tem maior potencial de causar o quadro.
Sabendo disso, vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: A internação do paciente se justificaria caso ele fosse menor que
dois meses OU em quadros de pneumonia com sinais de gravidade, o que não é o caso.
Alternativa B - Incorreta: A ausência de resposta à antibioticoterapia após 72 horas demanda
alguma conduta. Após descartarmos complicações, como derrame pleural, precisamos
considerar resistência bacteriana. Por isso, a melhor conduta é aumentar a dose e associar
ao clavulanato.
Alternativa C - Incorreta: Como vimos, não existe necessidade de o paciente ser internado,
uma vez que ele não é menor de dois meses e não apresenta sinais de gravidade.
Alternativa D - Correta: Como vimos, o aumento da dose da amoxicilina para 80 mg/kg/dia e
a associação com o clavulanato são as condutas mais racionais para o caso.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
46
Questãozinha sobre pneumonia na infância - bora rever para dominar o conteúdo quando cair
na sua prova de revalidação?
Encontrou um quadro de taquipneia na ausência de estridor e sibilos? Pense na pneumonia
adquirida na comunidade. 90% dos casos são virais e, quando bacterianos, temos o
Streptococcus pneumoniae como principal agente. Vemos que, além dos sinais e sintomas
de IVAS, a criança está com taquipneia (para essa idade, o valor de referência é de até
28 irpm), desidratada, hipocorada, taquicárdica (para essa idade, o valor de referência
é de até 120 bpm), com tiragem subcostal... Um quadro grave, né? E só para confirmar essa
gravidade, olha só os critérios da SBP:
• Hipoxemia (SatO₂ < 92%).
• Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral.
• Desconforto respiratório moderado a grave: frequência respiratória > 70 rpm para
pacientes < 12 meses e > 50 rpm para crianças maiores.
• Dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia).
• Aparência tóxica.
• Doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios neurológicos).
• Complicações (derrame/empiema, pneumonia necrotizante, abscesso).
A criança do caso tem sinal de gravidade, e por isso, devemos interná-la. É aqui o pulo do
gato: em tratamento ambulatorial, nosso antibiótico de escolha seria a amoxicilina. Em caso
hospitalar, a penicilina cristalina intravenosa será a droga de escolha.
Vamos ver as alternativas:

Alternativa A - Correta: Temos aqui nossa primeira escolha de tratamento.
Alternativa B - Incorreta: Associamos a gentamicina em crianças menores de 2 meses, o que
não é o caso.
Alternativa C - Incorreta: Não tem indicação aqui, além de ser um antibiótico que tem causado
muita resistência bacteriana.
Alternativa D - Incorreta: Não tem indicação nesse caso.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
47
Questão que traz um tema muito cobrado nas provas de revalidação.

Estamos diante de uma criança de 3 meses, com quadro de tosse seca e coriza há 2 semanas
e febre que durou 3 dias. Paciente evoluiu na última semana com piora da intensidade
da tosse, protrusão da língua, congestão facial, ruído inspiratório e vômitos pós-tosse
e sem alterações significativas ao exame físico. Além disso, atente-se ao fato de que a mãe
alega que a criança fica assintomática nos momentos intercrise. Outro achado importante
é a presença de leucocitose com linfocitose. Estamos diante de um provável quadro de
coqueluche!
A coqueluche é causada pela Bordetella pertussis. A doença possui 3 fases, sendo elas:
catarral (quadro gripal que dura de 1-2 semanas, acompanhado de tosse súbita, rápida
e curta), paroxística (tosse intensa) e convalescência (diminuição progressiva dos sintomas).
No quadro clínico clássico da fase paroxística, temos: tosse prolongada, afebril ou febre
baixa, tosse paroxística e guincho. Pode vir acompanhado de cianose, vômitos, apneia, rubor
facial, hemorragia conjuntival e até convulsão. Nos exames laboratoriais teremos leucocitose
e linfocitose.
Vamos às alternativas:
Alternativa A - Correta: Como discutido acima, estamos diante de um quadro típico de
coqueluche, relacionado à infecção pela bactéria Bordetella pertussis.
Alternativa B - Incorreta: Bronquiolite é definida como infecção viral da via aérea inferior
em lactentes (até 2 anos). É caracterizada por um quadro de via aérea superior e evolui
para via aérea inferior, apresentando tosse, sibilos, estertores, taquidispneia, além de uso
de musculatura acessória. É causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR).
Alternativa C - Incorreta: A pneumonia é uma entidade com quadro clínico variável. Em linhas
gerais, há tosse, taquipneia - aumento de frequência respiratória (FR) - e febre. Geralmente,
não apresenta o padrão de tosse intermitente relatado na questão.
Alternativa D - Incorreta: Embora a tosse possa ser um sintoma presente na doença do
refluxo gastroesofágico, o quadro clínico descrito não nos leva a pensar nesta patologia, visto
que não é descrita nenhuma relação com a alimentação, por exemplo.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
48

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Obstrução de vias aéreas superiores, infecções

de vias aéreas inferiores e fibrose cística

Desenvolvemos uma apostila interativa para

Para uma experiência completa, sugerimos

A interatividade traz novas possibilidades, mas

1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores 5

1.1 Crupe viral ⚠ 6

1.1.1 Etiologia e epidemiologia 6

1.1.2 Quadro clínico 6

1.2 Supraglotite (ou epiglotite)  8

1.2.1 Quadro clínico 8

1.2.2 Exames complementares 8

1.3 Traqueíte bacteriana 10

1.4 Crupe espasmódico 10

1.5 Abscesso retrofaríngeo 11

1.6 Outras causas de estridor 12

2. Infecções de vias aéreas inferiores 12

2.1. Bronquiolite viral aguda ⚠ 13

2.1.1 Fatores de risco 13

2.1.2 Quadro clínico 14

2.1.3 Exames complementares 14

2.2 Pneumonia adquirida na comunidade ⚠ 18

2.2.2 Quadro clínico e diagnóstico 20

2.2.3 Critérios de internação 20

2.2.4 Exames complementares 23

2.2.6 Derrame pleural parapneumônico e empiema pleural 27

2.3 Pneumonias atípicas 32

2.3.1 Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae 32

2.3.2 Pneumonia afebril do lactente 33

2.4.1 Quadro clínico  34

2.4.4 Prevenção e quimioprofilaxia 35

3.2 Quadro clínico 36

Infecções respiratórias estão entre as principais queixas nos pronto-socorros de Pediatria.

1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores

solicitação de radiografia de tórax e retorno em 48 horas.

invasivo e internação em unidade de terapia intensiva pediátrica.

por oximetria de pulso e internação hospitalar em enfermaria pediátrica.

de toracocentese e internação em unidade de terapia intensiva pediátrica.

CCQ: Tiragem subcostal, vômitos e recusa alimentar

1.1 Crupe viral ⚠

1.1.1 Etiologia e epidemiologia

1.1.2 Quadro clínico

Escore clínico para abordagem de estridor

Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso

Retração Ausente Leve Moderado Grave

Entrada de ar Normal Normal Diminuída Muito diminuída

Cianótica com Cianótico em

Escore total: ≤ 6: leve; 7-8: moderada; > 8: grave.

O diagnóstico é clínico. A radiografia cervical com estreitamento de traqueia subglótica

Tratamento do crupe viral

Classificação Tratamento Modalidade do tratamento

Dexametasona 0,15 a 0,3 mg/kg via oral ou parenteral Alta hospitalar

Nebulização com l-epinefrina 3 mL E Dexametasona Observação por 3 a 4 horas

Nebulização com epinefrina 3 mL E Dexametasona Internação em unidade de

Os corticosteroides apresentam evidência de benefícios por reduzir a gravidade dos sintomas,

1.2 Supraglotite (ou epiglotite)

1.2.1 Quadro clínico

1.2.2 Exames complementares

(A) Epiglote normal e (B) epiglote edemaciada e eritematosa devido à epiglotite

A radiografia lateral da região cervical pode evidenciar dilatação da hipofaringe, aumento

1.3 Traqueíte bacteriana

1.4 Crupe espasmódico

1.5 Abscesso retrofaríngeo

Algoritmo para estridor

1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores 5

1.1 Crupe viral ⚠ 6

1.1.1 Etiologia e epidemiologia 6

1.1.2 Quadro clínico 6

1.2 Supraglotite (ou epiglotite) 8

1.2.1 Quadro clínico 8

1.2.2 Exames complementares 8

1.3 Traqueíte bacteriana 10

1.4 Crupe espasmódico 10

1.5 Abscesso retrofaríngeo 11

1.6 Outras causas de estridor 12

2. Infecções de vias aéreas inferiores 12

2.1. Bronquiolite viral aguda ⚠ 13

2.1.1 Fatores de risco 13

2.1.2 Quadro clínico 14

2.1.3 Exames complementares 14

2.2 Pneumonia adquirida na comunidade ⚠ 18

2.2.2 Quadro clínico e diagnóstico 20

2.2.3 Critérios de internação 20

2.2.4 Exames complementares 23

2.2.6 Derrame pleural parapneumônico e empiema pleural 27

2.3 Pneumonias atípicas 32

2.3.1 Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae 32

2.3.2 Pneumonia afebril do lactente 33

2.4.1 Quadro clínico 34

2.4.4 Prevenção e quimioprofilaxia 35

3.2 Quadro clínico 36