AD - Infecções de Vias Aéreas Superiores e FR - Revalida

Infecções de vias aéreas superiores
e febre reumática
Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para

oferecer um material inovador e, ainda melhor,
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos

que realize os seus estudos pelo computador,
possibilitando abrir os comentários das
questões, respondê-las de forma interativa
e até mesmo pular o conteúdo da questão
respondida, em caso de acerto, para o tópico
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas

você continua podendo abrir os seus materiais
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo
para usar em seus estudos e revisões.
Infecções de vias aéreas superiores e febre reumática
1. Infecções de vias aéreas superiores (IVAS) 5
1.1 Rinossinusite viral aguda (resfriado comum) 6
1.1.1 Etiologia 6
1.1.2 Quadro clínico 6
1.1.3 Conduta 6
1.1.4 Complicações 6
1.2 Sinusite bacteriana ⚠ 7
1.2.1 Etiologia 7
Questão 01 7
1.2.2 Diagnóstico 7
1.2.3 Tratamento 8
1.2.4. Complicações 9
1.2.4.1 Celulite pré-septal ou periorbitária 9
1.2.4.2. Celulite pós-septal ou orbitária 10
1.3 Síndrome gripal 12
1.4 Otite média aguda (OMA) ⚠ 14
1.4.1 Etiologia 14
1.4.2 Fatores de risco e fatores de proteção 14
1.4.3 Quadro clínico e diagnóstico 15
1.4.4 Tratamento 16
Questão 02 17
1.4.5 Complicações 17
3
1.5 Otite externa 18
1.6 Faringoamigdalites ⚠ 18
1.6.1 Etiologia e manifestações clínicas 19
Questão 03 20
1.6.2 Diagnóstico 20
1.6.3 Complicações das faringites bacterianas 21
1.6.4 Tratamento 21
1.7 PFAPA 21
Questão 04 23
1.8 Mononucleose infecciosa ⚠ 24
2. Febre reumática 25
2.1 Critérios diagnósticos ⚠ 25
2.1.1 Artrite 26
2.1.2 Cardite 27
Questão 05 27
2.1.3 Coreia 28
2.1.4 Eritema marginado 28
2.1.5 Nódulos subcutâneos 28
2.1.6 Critérios OMS 28
2.2 Tratamento 29
2.3 Profilaxia 30
TOP FIVE 31
4
1. Infecções de vias aéreas superiores (IVAS)

Antes de discutirmos as infecções de vias aéreas superiores, vamos rever a anatomia dos
seios paranasais.
Os seios paranasais são cavidades aeradas nos ossos maxilares, etmoidal, esfenoidal e
frontal. Se apresentam em continuidade com a cavidade nasal, promovendo a ventilação
e drenagem de muco para os meatos médios e superiores do nariz. Essas estruturas se
desenvolvem em períodos diferentes, conforme veremos a seguir:
• Seios maxilares: sua formação se inicia no período embrionário. Apresentam-se em
tamanho reduzido ao nascimento, com crescimento significativo após 8 anos de vida.
• Seios etmoidais: sua formação se inicia no período embrionário. Apresentam-se em
tamanho reduzido ao nascimento, podendo ser visualizados em exames de imagem após
os 2 anos de vida.
• Seio esfenoidal: geralmente pneumatizado aos 5 anos.
• Seios frontais: aparecem entre 7 a 8 anos, mas se desenvolvem completamente apenas
ao final da adolescência.
Anatomia do nariz e seios paranasais em diferentes faixas etárias: 1 ano de vida, 5 anos, 10 anos e 20 anos
Fonte: adaptado de Pediatric Anatomy: nose and sinus, 2018.
Agora vamos começar a discussão sobre a rinossinusite viral aguda, condição muito frequente
na Pediatria.
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1.1 Rinossinusite viral aguda (resfriado comum)

Rinossinusite é a inflamação dos seios paranasais e da mucosa nasal. O resfriado comum é
muito frequente em crianças: as que frequentam creches têm uma maior probabilidade de
serem afetadas em comparação com aquelas que ficam em casa, podendo apresentar, em
média, 11 episódios por ano.
1.1.1 Etiologia
Os vírus mais frequentemente associados ao resfriado comum são o rinovírus e o coronavírus.
Em crianças, também são prevalentes: vírus sincicial respiratório, parainfluenza, Influenza,
adenovírus e enterovírus.
1.1.2 Quadro clínico

A rinossinusite aguda é definida com o início súbito de 2 ou mais dos seguintes sintomas:
congestão nasal, rinorreia e tosse. Ademais, os pacientes podem apresentar redução do
olfato e odinofagia. No geral, os sintomas de rinossinusite viral aguda melhoram após 5 dias
e devem, obrigatoriamente, durar menos de 10 dias. No entanto, a tosse pode persistir por
mais de 4 dias após a resolução dos outros sintomas.
Lembrando que o resfriado é uma infecção que afeta as vias aéreas superiores. Portanto,
é importante observar se nas questões há alguma menção ao acometimento das vias
aéreas inferiores, como taquipneia ou desconforto respiratório. Se esses sintomas estiverem
presentes, não estamos lidando com um resfriado comum.
O diagnóstico é clínico, sem necessidade de exames complementares.
1.1.3 Conduta
No resfriado comum, estão indicadas medidas de suporte, como o uso de sintomáticos
(analgésicos), lavagem nasal e inalação com soro fisiológico, não sendo recomendado o uso
de mucolíticos, descongestionantes e antitussígenos. Também é importante evitar o uso de
AAS (ácido acetilsalicílico), devido ao risco de síndrome de Reye, especialmente se houver
infecção por outros vírus, como o Influenza.
1.1.4 Complicações
A partir da infecção viral da mucosa nasal ocorre um processo inflamatório, promovendo
edema e bloqueio dos óstios de drenagem dos seios paranasais. Isso pode predispor a
infecções bacterianas de vias aéreas superiores como a sinusite bacteriana.
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1.2 Sinusite bacteriana ⚠

1.2.1 Etiologia
Os agentes etiológicos da sinusite bacteriana aguda são: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis.
Como diferenciar a rinossinusite viral da bacteriana? Discutiremos a seguir, mas antes, vamos
resolver essa questão:
Questão 01
(INEP - Revalida - 2017) Um lactente de 2 anos encontra-se em atendimento no ambulatório
de Pediatria por estar apresentando, há 2 dias, dor à manipulação do ouvido direito e
febre (38 °C). A mãe relata que a criança frequenta a creche desde os 4 meses de idade,
quando deixou de ser amamentado e teve o 1.º episódio de otite média aguda. Este é o
5.º episódio em 1 ano, e o último ocorreu há pouco mais de 1 mês. Entre os episódios
agudos, não se observou efusão. As vacinas do paciente estão em dia. Ao exame físico,
apresenta membrana timpânica amarelada e opacificada, com efusão em ouvido médio
direito. De acordo com o quadro clínico descrito, a principal hipótese diagnóstica é:
a) Otite média aguda com resistência bacteriana.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Otite média crônica colesteatomatosa.
c) Otite média aguda recorrente.
d) Otite média crônica serosa.
Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não
CCQ: A otite média recorrente é definida por três ou mais episódios

ocorridos em 6 meses, ou por quatro episódios em um ano,
com resolução do quadro clínico entre os episódios
1.2.2 Diagnóstico
Segundo a Academia Americana de Pediatria, devemos considerar que a criança apresenta
sinusite bacteriana aguda quando ocorre ao menos um dos seguintes sintomas:
1. Sintomas persistentes, ou seja, secreção nasal, tosse diurna ou ambas, com duração
superior a 10 dias sem melhora; OU
2. Sintomas bifásicos, ou seja, piora ou novo aparecimento de secreção nasal, tosse diurna ou
febre após melhora inicial; OU
3. Início grave, ou seja, febre concomitante (temperatura ≥ 39 °C) e secreção nasal purulenta
por pelo menos 3 dias consecutivos.
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O diagnóstico de sinusite bacteriana aguda é clínico. Não há indicação de solicitação de

radiografia de seios da face. Esse exame pode identificar opacificação, espessamento da
mucosa ou presença de nível hidroaéreo, mas tais achados não conseguem diferenciar
causas virais, bacterianas e alérgicas da inflamação.
1.2.3 Tratamento
Sempre que formos escolher o tratamento, devemos pensar nos principais agentes etiológicos,
que neste caso são (em ordem de prevalência): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. É importante considerar o padrão de resistência
bacteriana da população para a escolha do tratamento.
Segundo a Academia Americana de Pediatria, a amoxicilina continua sendo o agente
antimicrobiano de escolha para o tratamento de primeira linha da sinusite bacteriana aguda
não complicada, em situações nas quais não há suspeita de resistência antimicrobiana. Para
crianças com idade igual ou superior a 2 anos com sinusite bacteriana aguda não complicada,
que não frequentam creches e que não foram tratadas com agente antimicrobiano nas últimas
4 semanas, recomenda-se amoxicilina na dose de 45 mg/kg/dia, divididas em 2 doses.
E se o paciente apresentar outras condições (como uso de amoxicilina nas últimas 4 semanas)?
Ou se o paciente não responder a essa dose? Primeiramente, vamos relembrar os mecanismos
de resistência bacteriana de cada um deles:
• Streptococcus pneumoniae: alterações na afinidade das proteínas ligadoras de penicilina
ao antibiótico
• Haemophilus influenzae não tipável: produção de betalactamase
• Moraxella catarrhalis: produção de betalactamase
Portanto, se estivermos pensando na possibilidade de o paciente não ter respondido à

antibioticoterapia devido a infecção por pneumococo (que é mais prevalente) resistente,
devemos dobrar a dose da amoxicilina (90 mg/kg/dia). Por outro lado, se pensarmos
na possibilidade de H. influenzae ou M. catarrhalis resistentes, devemos adicionar um
betalactâmico inibidor de betalactamases (como o clavulanato) para “driblar” o mecanismo
de resistência. No caso de reação alérgica à amoxicilina de hipersensibilidade não tipo-1,
geralmente considera-se a cefuroxima.
Outro ponto importante do tratamento é sempre orientar a realização de lavagem nasal. Assim
como no resfriado comum, o uso de descongestionantes, mucolíticos ou antitussígenos não
é recomendado.
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1.2.4. Complicações
As rinossinusites bacterianas podem evoluir com complicações como:
• Orbitárias: celulite pré e pós-septal, abscesso subperiosteal e orbital
• Intracranianas: meningite, empiema e trombose de seio cavernoso
• Ósseas: osteomielite
Devemos pensar nas complicações quando ocorre algum dos seguintes sinais de alerta:
Sinais de alerta para complicações

da rinossinusite bacteriana aguda
Edema ou eritema periorbitário
Proptose
Diplopia
Oftalmoplegia
Diminuição da acuidade visual
Cefaleia intensa
Abaulamento na região frontal
Sinais neurológicos
Alteração de consciência
Fonte: adaptado de Tratado de Pediatria, 5.ª edição, 2022.
1.2.4.1 Celulite pré-septal ou periorbitária

A celulite pré-septal é a apresentação mais comum. Os sintomas incluem edema, dor e
eritema palpebral. Em alguns casos, pode estar associada à febre. Um aspecto importante
para diferenciá-la da celulite orbital é que, em pacientes com celulite pré-septal, não há
comprometimento da mobilidade ocular e não há desvio ocular ou deslocamento do globo
ocular.
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A depender da extensão do quadro, o tratamento pode ser intra-hospitalar ou domiciliar

com antibioticoterapia. O antibiótico oral mais utilizado nesses casos é a amoxicilina com
clavulanato. Em quadros em que há dúvida da extensão do acometimento, o ideal é solicitar
um exame de imagem, como a tomografia.
Celulite periorbital
Fonte: MSD Manuals. Foto cedida por cortesia de James Garrity, 2022.
1.2.4.2. Celulite pós-septal ou orbitária

A celulite pós-septal apresenta como clínica: edema, dor, protusão do globo ocular e
restrição da mobilidade ocular. Esse é um CCQ importante, que já foi cobrado em diversas
provas.
Nesses casos, o tratamento deve ser intra-hospitalar, com antibioticoterapia parenteral que
ofereça cobertura adequada para os germes mais comuns da sinusite e Gram-positivos,
especialmente Staphylococcus aureus (que apresenta incidência importante nesta patologia).
Os mais utilizados na terapia inicial são as cefalosporinas de 3ª geração associadas à
oxacilina, ou, se o S. aureus for meticilino-resistente, vancomicina. Além disso, deve-se
solicitar a avaliação de um oftalmologista para possível drenagem cirúrgica.
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Deve ser realizado exame de imagem (geralmente tomografia computadorizada) para

avaliação da extensão do acometimento e de possíveis complicações no sistema nervoso
central.
Celulite orbital
Fonte: MSD Manuals. Foto cedida por cortesia de James Garrity, 2022.
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A seguir, temos as principais diferenças clínicas entre a celulite pré-septal e a pós-septal:
Características clínicas da celulite pré-septal e pós-septal
Características clínicas Celulite pré-septal Celulite orbital
Edema palpebral com

Sim Sim
ou sem eritema
Sim; pode causar
Dor ocular Pode estar presente
dor ocular profunda
Dor à movimentação ocular Não Sim

Geralmente, mas
Proptose Não
pode ser sutil
Oftalmoplegia com
Não Pode estar presente
ou sem diplopia
Alteração visual Não Pode estar presente
Quemose Raramente presente Pode estar presente
Febre Pode estar presente Geralmente presente
Fonte: adaptado de UpToDate. Orbital cellulitis. 2023.
1.3 Síndrome gripal

A síndrome gripal é causada por vírus como Influenza A e B, H1N1 e coronavírus. Os critérios
diagnósticos da síndrome gripal na infância podem ser divididos em maiores e menores de 2 anos.
• Maiores de 2 anos: febre súbita + tosse OU dor de garganta + 1 dos seguintes sintomas -
mialgia, cefaleia e artralgia.
• Menores de 2 anos: febre de início súbito e sintomas respiratórios (tosse, coriza e
obstrução nasal) na ausência de outro diagnóstico específico.
Outro ponto importante desse tema é: quando vamos tratar esses pacientes com oseltamivir?
No geral, podemos implementar o oseltamivir (conhecido pelo nome comercial Tamiflu®)
quando o paciente apresentar condições e fatores de risco para complicações. Na Pediatria,
em crianças menores de 5 anos ou naquelas que apresentem fatores de risco para complicação
(listados na tabela abaixo). Veja o fluxograma de diagnóstico e tratamento a seguir:
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Síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave
Síndrome gripal
Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre, de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.
Obs: em crianças com menos de 2 anos de idade, considerar, na ausência de outro diagnóstico específico, febre
de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.
Paciente tem sinais de gravidade?
• Dispneia
• Desconforto respiratório
• Saturação de O₂ menor que 95% ou
• Exacerbação de doença preexistente
NÃO SIM
SÍNDROME GRIPAL SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE - SRAG
Paciente possui fator de risco* ou Paciente tem indicação para

tem sinais de piora do estado clínico**? internação em UTI?
• Choque
• Disfunção de órgãos vitais
• Insuficiência respiratória ou
• Instabilidade hemodinâmica
NÃO SIM NÃO SIM
• Oseltamivir • Oseltamivir
• Oseltamivir
• Medicamentos • Medicamentos
• Antibioticoterapia
sintomáticos sintomáticos
• Medicamentos • Hidratação venosa
• Exames radiográficos • Exames radiográficos
sintomáticos • Exames radiográficos
(inclusive na gestante) (inclusive na gestante)
• Aumentar a ingestão (inclusive na gestante)
ou outros na presença ou outros na presença
de líquidos orais • Oxigenoterapia sob
de sinais de agravamento de sinais de agravamento
monitoramento e
• Aumentar a ingestão • Aumentar a ingestão
• Exames complementares
de líquidos orais de líquidos orais
Acompanhamento
Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento
Leito de internação
Ambulatorial Ambulatorial Leito de terapia intensiva
Retorno
Com sinais de piora do Retorno Notificar e Notificar e
estado clínico ou com Em 48h ou em caso coletar exames coletar exames
o aparecimento de de sinais de gravidade específicos específicos
sinais de gravidade
* Fatores de risco: população indígena; gestantes; puérperas (até 2 semanas após o parto); crianças (2 anos), adultos (60 anos);
pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); doenças hematológicas (incluindo
anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos e do desenvolvimento que
possam comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção congênita, lesões medulares, epilepsia,
paralisia cerebral, síndrome de Down, AVC ou doenças neuromusculares); imunossupressão (medicamentos, neoplasias,
HIV/aids); nefropatias e hepatopatias.
** Sinais de piora do estado clínico: persistência ou agravamento da febre por mais de 3 dias; miosite comprovada por CPK
(2 a 3 vezes); alteração do sensório; desidratação e, em crianças, exacerbação dos sintomas gastrointestinais.
Fonte: Ministério da Saúde. Síndrome Gripal/SRAG - Classificação de Risco e Manejo do Paciente, 2013.
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É importante lembrar que esse medicamento possui maior eficácia quando iniciado em até
48 horas após o início dos sintomas. Se utilizado de maneira precoce, pode reduzir a duração
dos sintomas e a ocorrência de complicações relacionadas à infecção pelo vírus Influenza.
O maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente nos menores de 6
meses, que apresentam maior taxa de mortalidade.
1.4 Otite média aguda (OMA) ⚠

A otite média aguda ocorre muito frequentemente em crianças. A OMA é definida pela
presença de sinais e sintomas agudos causados pela inflamação na orelha média.
A incidência deste quadro é bastante reduzida após os dois anos. A tuba auditiva, inicialmente
mais horizontalizada, com o passar do tempo, verticaliza-se e acaba gerando um importante
mecanismo antirrefluxo. A tuba auditiva tem três funções principais: ventilação, proteção e
limpeza da orelha média.
1.4.1 Etiologia
A principal etiologia da OMA é viral. Os agentes etiológicos bacterianos mais comuns da
OMA são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella
catarrhalis.
Em casos de otite média aguda associada a conjuntivite purulenta e eritematosa, podemos
estar diante da síndrome otite-conjuntivite, cujo principal agente etiológico é o Haemophilus
influenzae não tipável.
Já a miringite bolhosa, caracterizada por bolhas ou vesículas na membrana timpânica,
apresenta a mesma bacteriologia da OMA.
1.4.2 Fatores de risco e fatores de proteção

Os fatores de risco para OMA podem depender tanto de fatores relacionados à própria
criança quanto de fatores ambientais.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, quanto aos fatores de risco relacionados
à criança, podemos citar trissomia do cromossomo 21, malformações craniofaciais e
imunodeficiência. Em relação aos fatores de risco ambientais, crianças que frequentam a
creche e/ou aquelas que apresentam exposição passiva ao tabagismo têm maior risco de
apresentar OMA. Além disso, segundo a Academia Americana de Pediatria, evitar oferecer
mamadeira na posição supina e reduzir ou eliminar o uso de chupeta no período entre
7 a 12 meses pode reduzir a incidência de OMA, pois o uso de chupeta pode ser associado
à recorrência da condição.
Quanto aos fatores protetores para a OMA, podemos citar principalmente o aleitamento
materno e a vacinação.
14 ↺
1.4.3 Quadro clínico e diagnóstico

Os lactentes geralmente apresentam quadro clínico inespecífico, frequentemente após ou
durante um resfriado comum, com febre, irritabilidade e redução do apetite. Aqueles que
já conseguem localizar a dor, podem levar a mão à orelha. Já as crianças mais velhas
conseguem referir otalgia e podem apresentar hipoacusia, além de febre.
À otoscopia, podemos observar hiperemia e opacidade da membrana timpânica (MT),
abaulamento da membrana timpânica (MT) e otorreia (quando a membrana timpânica estiver
perfurada, o que indica o quadro de supuração). É importante lembrar que o abaulamento da
MT é o sinal mais específico de OMA.
A hiperemia isolada não é indicativa de OMA, uma vez que até mesmo o choro da criança
pode causar isso. Além do mais, a presença de hiperemia ou opacidade, sem abaulamento,
não é indicativa de infecção bacteriana, podendo ocorrer na infecção viral.
O diagnóstico da OMA é realizado com a associação do quadro clínico e da otoscopia, não
sendo necessária a realização de exames complementares.
Avaliação da otoscopia: (A) membrana timpânica (MT) normal;

(B) MT com leve abaulamento; (C) MT com abaulamento moderado;
e (D) MT com abaulamento acentuado
Fonte: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2013.
15 ↺
1.4.4 Tratamento
Toda criança deve receber analgesia. Considerando que a maioria das etiologias é viral, não
há indicação de prescrever antibioticoterapia para todos os casos. Muitas vezes, indica-se a
observação e posterior reavaliação, considerando a possibilidade de resolução espontânea
do quadro viral.
Segundo a Academia Americana de Pediatria, devemos considerar os seguintes aspectos
para realizar tratamento:
Conduta na otite média aguda
Sinais/sintomas
Idade Otorreia OMA bilateral OMA unilateral
graves*
6 meses a ATB ou
ATB ATB ATB
2 anos observação
ATB ou ATB ou
≥ 2 anos ATB ATB
observação observação
*Toxemia, otalgia persistente por mais de 48 horas, temperatura ≥ 39 °C nas últimas
48 horas, ou se houver seguimento incerto
Legenda: OMA = otite média aguda; ATB = antibioticoterapia.
Fonte: adaptado de The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2013.
A antibioticoterapia de primeira escolha é a amoxicilina. No Brasil, considerando o perfil de

resistência do pneumococo, geralmente é realizada a dose de 40 a 50 mg/kg/dia por 10 dias.
Já a Academia Americana de Pediatria, considerando o perfil de resistência do pneumococo
dos Estados Unidos, indica 80 a 90 mg/kg/dia, divididos em 2 doses.
Se o paciente não melhorar em 48 a 72 horas de antibioticoterapia, primeiramente deve-se
avaliar se estava sendo realizada a posologia adequada. Em seguida, deve-se avaliar
a possibilidade de resistência e, assim como no raciocínio para o tratamento de sinusite,
dobrar a dose de amoxicilina pensando em pneumococo resistente e/ou adicionar
clavulanato considerando Haemophilus e Moraxella resistentes. Se o paciente não aceitar
antibioticoterapia via oral, considerar ceftriaxona intramuscular por 3 dias.
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Questão 02
(INEP - Revalida - 2015) Uma adolescente de 15 anos, previamente hígida, vem à consulta
na Unidade Básica de Saúde com a sua mãe, com as seguintes queixas: há 3 dias está
apresentando tosse seca, obstrução e coriza nasal hialina, e rouquidão. A temperatura
axilar tem se mantido em torno de 37 °C e ela sente dor de garganta. O exame clínico revela
vermelhidão na garganta. Diante desse caso, assinale a opção a seguir que apresenta
o diagnóstico e o agente etiológico mais frequente:
a) Gripe; Influenza A.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Faringite; adenovírus.
c) Amigdalite; Streptococcus pyogenes.
d) Uvulite aguda; Haemophilus influenzae.
CCQ: Os agentes virais são os mais comuns na faringite aguda
1.4.5 Complicações
• Mastoidite aguda: complicação supurativa mais comum da otite média aguda e mais
prevalente em provas. Esta doença ocorre pelo acometimento das células mastoideas
por contiguidade, geralmente resultante do tratamento inadequado da otite média.
O diagnóstico é clínico. Ocorre deslocamento anterior e inferior do pavilhão auricular
e desaparecimento do sulco retroauricular com eritema pós-auricular e sensibilidade local.
Uma vez aventada a possibilidade, devemos realizar tomografia computadorizada de
mastoide e iniciar antibioticoterapia parenteral, geralmente, com cefalosporina de terceira
geração e clindamicina.
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Criança com mastoidite à esquerda

Fonte: adaptado de B. Welleschik, Wikimedia Commons.
• Meningite: transmissão por contiguidade, podendo se agravar com abscesso intracraniano.

• Hipoacusia: pode ocorrer por alteração de condução.
1.5 Otite externa

Em relação à otite externa, a que ocasionalmente cai nas provas é a otite externa maligna
ou necrotizante. Acomete principalmente diabéticos e imunocomprometidos e o agente
etiológico, em mais de 90% dos casos, é a Pseudomonas aeruginosa.
1.6 Faringoamigdalites ⚠
Faringotonsilites ou faringoamigdalites agudas são muito frequentes na Pediatria. As
infecções de etiologia viral correspondem a 75% dos casos em crianças menores de 3 anos. A
seguir, vamos discutir um pouco mais sobre a etiologia, um aspecto frequentemente cobrado
nas provas.
18 ↺
1.6.1 Etiologia e manifestações clínicas

Vírus, bactérias e até fungos podem causar faringotonsilites. Entre os vírus, os mais
frequentes são adenovírus, Influenza, parainfluenza, coxsackie, vírus sincicial respiratório,
herpes e Epstein-Barr.
Em relação aos agentes etiológicos bacterianos, os mais frequentes são estreptococo beta-
hemolítico do grupo A (EBHGA) ou Streptococcus pyogenes (responsável por 20 a 30% dos
casos), Staphylococcus aureus (20%), Haemophilus (15%) e Moraxella (15%).
Alguns aspectos da anamnese e exame físico podem sugerir etiologia viral ou bacteriana,
no entanto, possuem baixa sensibilidade e especificidade. Por exemplo, coriza, obstrução
nasal, rouquidão, espirros, aftas (coxsackie ou herpes) e sintomas gastrointestinais estão
mais associados a doenças virais. A seguir, veremos uma tabela comparativa de achados
clínicos e epidemiológicos sugestivos de infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo
A (EBHGA) ou vírus.
Achados clínicos e epidemiológicos sugestivos de infecção

por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA) ou vírus
Infecção por EBHGA Infecção por vírus
Dor de garganta de início súbito Conjuntivite
Idade entre 5-15 anos Coriza
Febre Tosse
Cefaleia Diarreia
Náusea, vômitos, dor abdominal Rouquidão
Hiperemia faringotonsilar Estomatite ulcerativa
Exsudato faringotonsilar Exantema viral
Petéquias no palato
Linfonoadenopatia cervical anterior dolorosa
Ocorrência no inverno ou início da primavera
História de contato com indivíduo com

faringotonsilite estreptocócica
Exantema escarlatiniforme
É importante ressaltar que placas com exsudatos nas faringotonsilites podem ocorrer tanto na
etiologia viral quanto na bacteriana, não sendo patognomônica de nenhuma das duas.
19 ↺
Questão 03
(INEP - Revalida - 2015) Um adolescente de 15 anos procurou a Unidade de Pronto
Atendimento relatando febre e dores que começaram nos joelhos, mas já atingem os
tornozelos. Apresentou quadro de amigdalite purulenta há três semanas. Ele relatou também
que teve diagnóstico de febre reumática há três anos, mas não está usando a penicilina
benzatina prescrita. Ao exame físico: febril (T = 38,7 °C); ausculta cardíaca: taquicardia
persistente e sopro de regurgitação mitral intenso, associado a sopro aórtico diastólico.
O ECG mostrou extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem e prolongamento dos
intervalos PR e QTc. Considerando os critérios de Jones modificados e o quadro descrito,
o paciente:
a) Não preenche os critérios de Jones pela ausência de eritema marginado e de
✂
nódulos subcutâneos.
b) Não apresenta diagnóstico de febre reumática, pois não está presente a coreia
✂
de Sydenham, que é um critério maior.
c) Apresenta novo episódio de febre reumática, pois estão presentes os seguintes
✂
critérios maiores: artralgia, febre e intervalo PR prolongado no ECG.
d) Apresenta recorrência de febre reumática, com doença cardíaca reumática
✂
estabelecida e mais dois critérios menores, além da evidência de infecção
estreptocócica anterior.
CCQ: Os critérios de Jones revisados, utilizados para diagnóstico

inicial de FR em populações de moderado a alto risco
1.6.2 Diagnóstico
Embora alguns aspectos clínicos possam sugerir a etiologia, eles não são conclusivos o
suficiente para estabelecer um diagnóstico clínico preciso. Portanto, é necessário realizar
exames para confirmar o agente etiológico.
A cultura de orofaringe é o padrão-ouro para diagnóstico, com sensibilidade de 90 a 97%
para a detecção de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. No entanto, o resultado pode
demorar de 20 a 48 horas para ser obtido.
Na prática, o mais frequentemente realizado é o teste rápido para detecção do antígeno
estreptocócico, cuja especificidade é de 95% e sensibilidade de 80 a 90%. A rápida obtenção
do resultado positivo permite o início precoce da antibioticoterapia.
A realização do teste da antiestreptolisina O (ASLO) não está indicada para o diagnóstico de
infecção aguda pelo EBHGA.
20 ↺
1.6.3 Complicações das faringites bacterianas

As complicações das faringites bacterianas dividem-se em supurativas e não supurativas.
Não supurativas: febre reumática (discutiremos esta ao final da aula) e glomerulonefrite
aguda pós-infecciosa. Geralmente ocorrem de 1 a 3 semanas após a infecção. Raramente,
pode ocorrer a síndrome do choque tóxico estreptocócico.
Supurativas: abscesso periamigdaliano, retrofaríngeo e adenite/abscesso cervical.
• Abscesso periamigdaliano: Causado principalmente pelo Staphylococcus aureus.
O quadro clássico se apresenta com intensificação da odinofagia, geralmente unilateral,
associada a sialorreia, trismo e febre. Ao exame físico pode haver desvio da úvula para
o lado contralateral à lesão em oroscopia. Pode-se realizar a tomografia para avaliar a
extensão do abscesso. O tratamento é realizado com antibioticoterapia, e, em alguns
casos, drenagem do abscesso.
1.6.4 Tratamento
O tratamento das faringoamigdalites virais consiste no uso de sintomáticos e na manutenção
da hidratação adequada. Orienta-se reavaliação clínica em 48 a 72 horas, se houver
persistência da febre.
Para as faringoamigdalites bacterianas, deve ser prescrita antibioticoterapia. No caso de
faringoamigdalite por EBHGA, o tratamento reduz o potencial de transmissão e pode reduzir
sequelas supurativas e não supurativas. Se o tratamento adequado for realizado em até 9
dias após o início do quadro infeccioso, ele é capaz de impedir o desenvolvimento da febre
reumática. No entanto, o tratamento adequado na fase aguda não impede a ocorrência da
glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPE).
O tratamento de escolha é feito com amoxicilina (10 dias), penicilina V oral (10 dias) ou
penicilina G benzatina (em dose única). Nos pacientes alérgicos à penicilina, pode-se
considerar cefalosporinas de primeira geração, azitromicina ou claritromicina.
1.7 PFAPA
PFAPA é uma das causas mais comuns de febre recorrente, com origem genética. Ocorre em
crianças de 1 a 5 anos e é caracterizada pela presença de:
• Periodic fever: febre periódica, com duração de 3 a 5 dias, podendo reaparecer em 2 a
8 semanas
• Aphthous stomatitis: estomatite aftosa
• Pharyngitis: faringite
• Adenitis: adenite cervical
21 ↺
O diagnóstico é clínico, após exclusão de outras patologias, e não há melhora com

antibioticoterapia. O tratamento consiste no uso de prednisona ou prednisolona, havendo
uma resposta importante após o uso destes.
Manifestações clínicas de PFAPA
22 ↺
Questão 04
(INEP -Revalida - 2011) Menina de 6 anos foi levada pela mãe à consulta em Unidade Básica
de Saúde por apresentar, há uma semana, intensa adinamia, quadro febril intermitente
(temperatura = 38 °C) e dor articular localizada inicialmente no joelho esquerdo, acompanhada
de calor e rubor discreto e que, há dois dias, acomete o tornozelo direito. A mãe informa
que, há cerca de seis semanas, a criança apresentou quadro de infecção de vias aéreas
superiores (faringite), que regrediu com o uso de amoxicilina durante cinco dias.
Ao exame físico, a criança encontrava-se afebril, eupneica, hidratada, com intensa adinamia
e hipocorada (+/4). Frequência cardíaca = 125 bpm, pressão arterial = 100 x 60 mmHg.
A ausculta cardíaca e a ausculta pulmonar foram normais. Foi observada hiperemia, calor
e dor no tornozelo direito com limitação de movimentos, e a presença de áreas eritematosas
com centros esbranquiçados no tronco e na região proximal de membros superiores
e inferiores.
Os exames laboratoriais revelaram: hemoglobina = 10 g/dL, hematócrito = 34%, leucócitos=
14.000/mm³, velocidade de hemossedimentação = 26 mm/h, proteína C reativa = 2,0 ng/mL
(valor de referência ≤ 0,1 ng/mL); glicose, ureia e creatinina normais.
O eletrocardiograma mostra um prolongamento do intervalo P-R (0,20 s). Com base no quadro
clínico descrito e nos exames complementares realizados, qual o provável diagnóstico
dessa criança?
a) Artrite idiopática juvenil.
✂ ✂ ✂ ✂ ✂
b) Lúpus eritematoso sistêmico.
c) Febre reumática.
d) Síndrome de Reiter.
e) Espondilartrose.
CCQ: Histórico de faringoamigdalite + artralgia + eritema

marginado + aumento do intervalo PR = febre reumática
23 ↺
1.8 Mononucleose infecciosa ⚠

É causada pelo Epstein-Barr vírus (EBV). Sua transmissão se dá por meio de contato com
a saliva de indivíduos infectados, sendo conhecida popularmente como “doença do beijo”.
As manifestações clínicas incluem faringite com odinofagia intensa, fadiga, febre e
linfadenopatia generalizada. Pode ocorrer também esplenomegalia (em cerca de 50% dos
casos) e hepatomegalia.
É difícil diferenciar clinicamente da faringite estreptocócica. À oroscopia, geralmente há
hiperemia e edema de amígdalas, com exsudato. O sinal de Hoagland (presença de edema
palpebral), pode ocorrer na mononucleose e auxiliar no diagnóstico clínico.
Oroscopia com hiperemia e edema de amígdalas, com exsudato,

em paciente com mononucleose infecciosa
Fonte: Dr. P. Marazzi/Science Photo Library. In: Kaye, K.M. Mononucleose infecciosa. MSD Manuals, 2021.
Pode ocorrer exantema maculopapular. Caso os pacientes façam uso de antibioticoterapia,

pode ocorrer rash mais frequentemente. Em relação aos exames laboratoriais, pode haver
leucocitose com aumento de linfócitos atípicos. Além disso, anticorpos contra o capsídeo
do EBV (anti-VCA) IgM positivo indicam infecção recente.
O tratamento é realizado com sintomáticos. A complicação mais temida é a ruptura esplênica.
24 ↺
2. Febre reumática
A febre reumática (FR) é uma sequela não supurativa que surge após cerca de 2 a 3 semanas
da infecção faríngea pelo Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A).
Apresenta maior incidência em crianças entre 5 e 15 anos. A prevalência no Brasil é muito alta.
2.1 Critérios diagnósticos ⚠

O diagnóstico inicial de febre reumática (FR) é definido pelos Critérios de Jones, revisados em
2015 pela American Heart Association. Atenção: isso é o que mais cai nas provas em relação
à febre reumática! Lembrando que o Brasil apresenta população de risco moderado a alto
para esta doença.
Critérios de Jones revisados para diagnóstico inicial de FR

em populações de risco moderado a alto
Deve haver ao menos 2 critérios maiores OU 1 maior e 2 menores,
associados a evidência de infecção estreptocócica anterior*:
Maiores
Cardite clínica e/ou subclínica (diagnóstico pelo ecocardiograma)
Mono ou poliartrite, ou poliartralgia
Coreia
Eritema marginado
Nódulos subcutâneos
Menores
Monoartralgia
Febre (≥ 38 °C)
VHS ≥ 30 mm/h e/ou PCR ≥ 3 mg/dL
Aumento do intervalo PR no eletrocardiograma (exceto se cardite for um critério maior)

*Considera-se evidência de infecção estreptocócica anterior qualquer um dos seguintes:
1. Título aumentado ou crescente de antiestreptolisina O (ASLO) ou outros anticorpos estreptocócicos
anti-DNASE B. Um aumento no título tem melhor evidência do que um resultado de título único.
2. Cultura de orofaringe positiva para estreptococos β-hemolíticos do grupo A.
3. Teste rápido para detecção do antígeno estreptocócico do grupo A positivo.
Fonte: adaptado de Gewitz, M.H. et al. American Heart Association. Circulation, 2015.
25 ↺
Já nas populações de baixo risco (não é o caso do Brasil), isto é, cuja incidência é
≤ 2/100.000 crianças em idade escolar/ano ou ≤ 1/1.000 indivíduos com prevalência de
doença reumática cardíaca por ano, os critérios de Jones são:
Critérios de Jones revisados para diagnóstico

inicial de FR em populações de baixo risco
Deve haver ao menos 2 critérios maiores OU 1 maior e 2 menores,
associados a evidência de infecção estreptocócica anterior*:
Maiores
Cardite clínica e/ou subclínica (diagnóstico pelo ecocardiograma)
Poliartrite
Coreia
Eritema marginado
Nódulos subcutâneos
Menores
Poliartralgia
Febre (≥ 38,5 °C)
VHS ≥ 60 mm/h e/ou PCR ≥ 3 mg/dL
Aumento do intervalo PR no eletrocardiograma (exceto se cardite for um critério maior)
*Considera-se evidência de infecção estreptocócica anterior qualquer um dos seguintes:
1. Título aumentado ou crescente de antiestreptolisina O (ASLO) ou outros anticorpos estreptocócicos
anti-DNASE B. Um aumento no título tem melhor evidência do que um resultado de título único.
2. Cultura de orofaringe positiva para estreptococos β-hemolíticos do grupo A.
3. Teste rápido para detecção do antígeno estreptocócico do grupo A positivo.
Fonte: adaptado de Gewitz, M.H. et al. American Heart Association. Circulation, 2015.
A seguir, vamos discutir aspectos de alguns dos critérios diagnósticos:
2.1.1 Artrite
A artrite é a manifestação mais comum, presente em cerca de 70% dos casos. Acomete
principalmente grandes articulações. Geralmente, apresenta rápida resposta aos
anti-inflamatórios. A duração da artrite dificilmente ultrapassa 4 semanas e regride sem
deixar sequelas.
26 ↺
2.1.2 Cardite
A cardite é diagnosticada em cerca de metade dos casos, em geral nas primeiras 3 semanas
da fase aguda. Pode haver sopro audível em 40 a 50% dos pacientes, sendo as válvulas
mitral e aórtica as mais acometidas e, durante o surto agudo, a lesão é de regurgitação. A
estenose mitral demora anos para se desenvolver e a evolução da cardite dura em média
1 a 3 meses. Casos mais graves de cardite podem se manifestar como pancardite, incluindo
o envolvimento do endocárdio, pericárdio e miocárdio. Em alguns casos, pode ocorrer
acometimento de câmaras esquerdas. Apenas 5 a 10% dos casos apresentam a insuficiência
cardíaca congestiva como manifestação inicial. Alguns pacientes com cardite podem evoluir
com sequelas irreversíveis.
Antes de discutirmos o próximo tópico, vamos responder a essa questão:
Questão 05
(INEP - Revalida - 2016) Um menino de 7 anos é atendido em ambulatório de Pediatria
uma semana após alta hospitalar, com diagnóstico de febre reumática e insuficiência
mitral moderada. Qual é a profilaxia secundária indicada nesse caso?
a) Penicilina por via oral uma vez ao dia, todos os dias, até os 18 anos de idade.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Penicilina por via oral uma vez ao dia, todos os dias, até os 25 anos de idade.
c) Penicilina benzatina por via intramuscular a cada 21 dias até os 25 anos de idade.
d) Penicilina benzatina por via intramuscular a cada 21 dias até os 40 anos de idade
ou por toda a vida.
Responder Comentário
CCQ: Em pacientes com febre reumática e cardite com doença valvar residual,
devemos realizar a profilaxia com a penicilina até os 40 anos
27 ↺
2.1.3 Coreia
A coreia de Sydenham indica o envolvimento do sistema nervoso central, podendo apresentar
um período de latência de 1 a 6 meses. Pode apresentar-se como única manifestação da
febre reumática, por já serem negativos os exames que indicariam a atividade inflamatória
da doença.
As manifestações clínicas são insidiosas, em geral, durante 1 a 4 semanas, às vezes com
labilidade emocional ou desatenção antecedendo os movimentos coreicos (involuntários,
incoordenados, rápidos e arrítmicos). Pode ocorrer dificuldade de escrita, disartria e disfagia.
Os movimentos são exacerbados quando o paciente é exposto ao estresse, cansaço e
atividade física, e melhoram durante o sono. É autolimitada, com duração variando de
algumas semanas até 6 meses. Geralmente não deixa sequelas.
2.1.4 Eritema marginado

É raro, ocorrendo em menos de 3% dos pacientes. É caracterizado por lesões com centro
claro e halo eritematoso, bem delimitadas externamente, não pruriginosas, de duração
transitória. As lesões podem se fundir, ganhando um aspecto serpiginoso.
2.1.5 Nódulos subcutâneos

São nódulos indolores, múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5 a 2 cm), firmes,
recobertos por pele normal, sem características inflamatórias, em número variável e
simétricos. Acometem regiões extensoras. Não são frequentes: podem acometer até 5% dos
casos, geralmente pacientes com cardite.
2.1.6 Critérios OMS

A seguir, os critérios da Organização Mundial da Saúde para diagnóstico do primeiro episódio
de FR (conforme discutimos), além da definição de recorrências e de cardiopatia reumática
crônica:
28 ↺
Critérios OMS para o diagnóstico do primeiro episódio de FR,

recorrências e cardiopatia reumática crônica
Categorias diagnósticas Critérios
Dois critérios maiores ou um maior e dois

Primeiro episódio de FR menores, associados à evidência
de infecção estreptocócica anterior
Dois critérios maiores ou um maior
Recorrência de FR em pacientes sem e dois menores ou três menores,
doença cardíaca reumática estabelecida associados à evidência de infecção
estreptocócica anterior
Recorrência de FR em paciente com Dois critérios menores mais evidência
doença cardíaca reumática estabelecida de infecção estreptocócica anterior
• Coreia de Sydenham Não é exigida a presença de outra

manifestação maior ou evidência
• Cardite reumática de início insidioso de infecção estreptocócica anterior
Lesões valvares crônicas de CRC,
diagnóstico inicial de estenose mitral
Não há necessidade de critérios
pura ou dupla lesão mitral e/ou doença
adicionais para o diagnóstico de CRC
na valva aórtica, com características
de envolvimento reumático
FR: febre reumática; OMS: Organização Mundial da Saúde; CRC: cardiopatia reumática crônica.
2.2 Tratamento
Os dois objetivos do tratamento da doença são: erradicar o estreptococo e tratar as
manifestações clínicas da doença.
Erradicação do estreptococo: o tratamento envolve, inicialmente, a erradicação do SBGA
com a penicilina G benzatina dose única (600.000 UI, IM, se a criança for < 20 kg e 1.200.000
UI, IM, se for ≥ 20 kg, de acordo com as diretrizes brasileiras) para evitar recidivas e diminuir
a transmissão. Cuidado com a dose, pois as referências brasileiras utilizam o ponto de corte
de 20 kg e as referências americanas utilizam 27 kg. Além disso, podem ser consideradas
penicilina V oral, amoxicilina ou ampicilina.
Artrite: o tratamento preconizado é com ácido acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno ou naproxeno.
Após a melhora clínica, que, em geral, é rápida, pode-se considerar a redução da dose ou
suspensão da medicação.
29 ↺
Cardite: na cardite, além do tratamento da ICC, podem ser utilizados corticosteroides como
prednisona ou prednisolona.
Coreia: não há consenso sobre o tratamento, mas, em geral, utiliza-se o haloperidol e o ácido
valproico. A carbamazepina é outro medicamento que pode ser considerado.
2.3 Profilaxia
A profilaxia primária é muito importante e consiste em tratar a faringite de forma precoce
(até 9 dias). A profilaxia secundária deve ser realizada nos pacientes que já tiveram febre
reumática, com a intenção de prevenir novas infecções e surtos. Segundo a Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP), os antibióticos indicados para profilaxia secundária da febre
reumática são:
Antibióticos usados na profilaxia secundária da febre reumática
Medicamento Posologia Intervalo
Peso < 20 kg - 600.000 UI

Penicilina G benzatina (IM) A cada 21 dias
Peso > 20 kg - 1.200.000 UI
Penicilina V (oral) 250.000 U A cada 12 horas

Nos casos de alergia à penicilina, podem ser consideradas sulfadiazina, eritromicina ou

azitromicina.
A SBP indica a duração da profilaxia secundária da febre reumática conforme acometimento
cardíaco:
Duração da profilaxia secundária da febre reumática
Até 21 anos de idade ou 5 anos após

FR sem cardite prévia o último surto, valendo o que cobrir
o maior período
Até 25 anos de idade ou 10 anos após
FR com cardite prévia: insuficiência mitral
o último surto, valendo o que cobrir
leve residual ou resolução da lesão valvar
o maior período
Lesão valvar residual moderada a severa Até os 40 anos de idade ou por toda a vida
Após cirurgia valvar Por toda a vida

30 ↺
TOP FIVE
➀ Otite média: Classificações
➁ Faringite: Viral x bacteriana
➂ Febre reumática: Critérios de Jones
➃ Febre reumática: Diagnóstico
➄ Febre reumática: Profilaxia secundária
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Referências:
1. Bronz, G., Zanetti, B.P.E.S.M., Bianchetti, M.G. et al. Bilateral upper eyelid swelling (Hoagland sign) in
Epstein–Barr infectious mononucleosis: prospective experience. Infection n. 51, 471–474 (2023). https://
doi.org/10.1007/s15010-022-01932-6.
2. Chovel-Sella, A., Ben Tov, A., Lahav, E., Mor, O., Rudich, H., Paret, G., Reif, S. Incidence of rash after
amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis. Pediatrics. 2013 May; 131(5):e1424-7.
doi: 10.1542/peds.2012-1575. Epub 2013 Apr 15. PMID: 23589810.
3. Gewitz, M.H., Baltimore, R.S., Tani, L.Y., Sable, C.A., Shulman, S.T., Carapetis, J., Remenyi, B., Taubert, K.A.,
Bolger, A.F., Beerman, L., Mayosi, B.M., Beaton, A., Pandian, N.G., Kaplan, E.L. American Heart Association
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era
of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation.
2015 May 19;131(20):1806-18. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205. Epub 2015 Apr 23. Erratum in:
Circulation. 2020 Jul 28; 142(4):e65. PMID: 25908771.
4. Kasinathan, S., Kondamudi, N.P. Bullous myringitis. [Updated 2023 Feb 27]. In: StatPearls [Internet].
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5. Kaye, K.M. Mononucleose infecciosa. MSD Manuals, 2021. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/
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6. Lieberthal, A.S., Carroll, A.E., Chonmaitree, T., Ganiats, T.G., Hoberman, A., Jackson, M.A., Joffe, M.D.,
Miller, D.T., Rosenfeld, R.M., Sevilla, X.D., Schwartz, R.H., Thomas, P.A., Tunkel, D.E. The diagnosis and
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7. Ministério da Saúde. Síndrome Gripal/SRAG - Classificação de risco e manejo do paciente. 2013.
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/sindrome_gripal_classificacao_risco_manejo.pdf.
8. Nobrega, M. Distúrbios da orelha externa. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição. 2022.
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10. Pereira, M.B.R., Pereira, M.R., Pereira, D.R.R. Tonsilites e faringites. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição.
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11. Sih T. Otite média aguda. In: Tratado de Pediatria. 5.ª edição. 2022.
12. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) - Departamentos Científicos de Imunizações, Infectologia, Alergia,
Otorrinolaringologia e Pneumologia. Atualização no tratamento e prevenção da infecção pelo vírus
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Shaikh, N., Smith, M.J., Williams, P.V., Weinberg, S.T. American Academy of Pediatrics. Clinical practice
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32 ↺
Comentário da Questão 01
Olá, aluno(a) Aristo Revalida! A otite média aguda é um tema super importante para a sua
prova do Revalida e essa questão acabou cobrando umas minúcias não tão exploradas pela
prova. Vamos aproveitar para revisar o conteúdo.
OMA (otite média aguda) é a presença de infecção na orelha média. Geralmente evolui após
uma infecção de vias aéreas superiores. Clinicamente, o paciente apresenta otalgia (com
ou sem otorreia) e febre. Ao exame, poderá ou não haver secreção (somente se supurada)
e membrana timpânica abaulada e hiperemiada.
A principal complicação do quadro é a mastoidite e as principais bactérias envolvidas na
OMA bacteriana são: S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.
O tratamento de escolha inicial é com amoxicilina 45 mg/kg/dia por 10 dias. Hoje em dia,
no Brasil, preconiza-se a dose dobrada (90 mg/kg/dia) devido à resistência de algumas
cepas de pneumococo. Se o paciente for menor de 2 anos, frequentador de creche, e
houver conjuntivite associada ou uso recente de antibiótico, a melhor opção é a amoxicilina
+ clavulanato.
Vamos analisar as alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Considera-se OMA resistente quando a criança já recebeu
antibiótico betalactâmico nos 30 dias anteriores, apresenta conjuntivite purulenta concomitante
e possui história de OMA recorrente não responsiva ao tratamento de primeira linha.
Alternativas B e D - Incorretas: O nosso paciente não tem sinais e sintomas que falem
a favor de processo crônico. Lembrando que a OMC (otite média crônica) é definida como
um processo inflamatório da mucosa da orelha média, acometendo desde a membrana
timpânica (MT) até cavidades anexas à tuba auditiva, que dura mais de 3 meses e é
acompanhada de secreção atrás de uma MT intacta ou otorreia associada com perfuração
de MT. Ela geralmente está associada a quadros mais insidiosos, persistentes e destrutivos.
É agressiva e o paciente pode manifestar complicações e sequelas anatômicas e funcionais.
Alternativa C - Correta: A otite média recorrente é definida por três ou mais episódios
ocorridos em seis meses, ou por quatro episódios em um ano com resolução do quadro
clínico entre os episódios.
Portanto, o gabarito é a alternativa C.
33
Questão boa do INEP para revisarmos um conceito que sempre costuma cair nas provas!
Quando falamos de faringoamigdalite, sempre pensamos naqueles pacientes com placas,
febre alta, adenomegalias cervicais, que vão necessitar de antibiótico! Mas saiba que estes
são a minoria dos pacientes, pois a grande maioria consiste em quadros virais que vão se
resolver sozinhos, sem medicação alguma.
E qual a nossa conduta nestes casos? Controlamos os sintomas, para que o sistema
imunológico faça o resto do trabalho!
Alguns dos achados clínicos sugestivos de infecção viral, podem ser:
• Conjuntivite
• Coriza
• Tosse
• Diarreia
• Rouquidão
• Estomatite
• Exantema viral
O tratamento das faringoamigdalites virais consiste no uso de sintomáticos e na manutenção

da hidratação adequada. Orienta-se reavaliação clínica em 48 a 72 horas, se houver
persistência da febre.
Agora vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Quadro gripal envolve mais sintomas sistêmicos, como mialgia,
prostração, febre mais alta, então esta não é a nossa principal hipótese!
Alternativa B - Correta: Como explicado acima, nossa principal hipótese é uma faringite,
e os principais causadores são os vírus, dentre eles o adenovírus.
Alternativa C - Incorreta: Ai está a pegadinha da banca! Lembre-se: os mais comuns são
os vírus!
Alternativa D - Incorreta: É uma inflamação aguda a úvula, que se manifesta com dor
e sensação de corpo estranho. Então afastamos esta hipótese!
Portanto, o gabarito é a alternativa B.
34
Questão com assunto quente para a sua prova de revalidação, principalmente se tem
intenção de fazer INEP.
A febre reumática (FR) é uma sequela não supurativa que surge após cerca de 2 a 3 semanas da
infecção faríngea pelo Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A).
Apresenta maior incidência em crianças entre 5 e 15 anos. A prevalência no Brasil é muito
alta.
Lembrando que o Brasil apresenta população de risco moderado a alto para esta doença.
Nos critérios de Jones em populações de moderado a alto risco, deve haver ao menos
2 critérios maiores OU 1 maior e 2 menores, associados a evidência de infecção
estreptocócica anterior.
Critérios maiores:
• Cardite clínica e/ou subclínica (diagnóstico pelo ecocardiograma).
• Mono ou poliartrite, ou poliartralgia.
• Coreia.
• Eritema marginado.
• Nódulos subcutâneos.
Critérios menores:
• Monoartralgia.
• Febre.
• VHS ≥ 30 mm/h e/ou PCR ≥ 3 mg/dL.
• Aumento do intervalo PR no eletrocardiograma (exceto se cardite for um critério maior).
Nosso paciente já tem história de febre reumática. Além disso, ele não faz a profilaxia, tem
relato de amigdalite purulenta há 3 semanas, apresenta febre, poliartralgia, evidências de
cardite e prolongamento do PR! Ou seja, é muito provável o diagnóstico de recorrência de
febre reumática!

Alternativas A e B - Incorretas: Nosso paciente preenche, sim, critérios para febre reumática.
Alternativa C - Incorreta: Veja que febre e intervalo PR prolongado no ECG são critérios
menores.
Alternativa D - Correta: Isso mesmo - veja que nosso paciente possui acometimento
cardíaco, sendo este um critério maior, e febre e prolongamento do intervalo PR, dois
critérios menores, fechando assim o diagnóstico.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
35
Temos uma criança de 6 anos apresentando alguns sintomas constitucionais, como febre
e adinamia, artrite migratória, lesões compatíveis com eritema marginado e alteração no
intervalo PR, após faringite estreptocócica. Em que pensamos quando juntamos todos esses
dados? Sim, em febre reumática! Mas vamos ver se essa paciente fecha os critérios?
Para o diagnóstico de febre reumática, é necessária a presença de:
• Comprovação de infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (critério obrigatório).
• 02 critérios maiores ou 01 critério maior + 02 critérios menores.
Obs.: a coreia pura pode ser usada isoladamente como critério diagnóstico!
Como vimos, a nossa paciente apresenta 02 critérios maiores (artrite migratória + eritema
marginado) e uma evidência de infecção estreptocócica, apesar de esta não ter sido
comprovada por nenhum teste. Dessa forma, podemos dizer que o diagnóstico mais
provável é o de febre reumática, mesmo que, neste momento, ela ainda não tenha o critério
obrigatório comprovado!
Sabendo disso, vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: A artrite idiopática juvenil pode desencadear um quadro bastante
similar ao descrito, no entanto, a epidemiologia e a história de faringoamigdalite bacteriana
acabam por tornar mais provável o diagnóstico de febre reumática.
Alternativa B - Incorreta: O lúpus eritematoso sistêmico também poderia causar sintomas
constitucionais e artrite. No entanto, sua manifestação dermatológica é diferente (rash
malar, lesões discoides) e faltam outros elementos, como serosite, acometimento renal,
úlceras orais, entre outros, para caracterizar melhor esse quadro como lúpico. Além disso,
a epidemiologia e a evidência de infecção estreptocócica anterior tornam mais provável
o diagnóstico de febre reumática.
Alternativa C - Correta: Como vimos, a nossa paciente já possui 02 critérios maiores para
febre reumática, além de uma história prévia de infecção estreptocócica. O que falta, de
fato, para fechar o diagnóstico é a comprovação laboratorial dessa infecção. No entanto,
isso não exclui o fato de que a hipótese de febre reumática continua sendo a mais provável
entre as elencadas pelas alternativas!
Alternativa D - Incorreta: A síndrome de Reiter é marcada por artrite reativa + uretrite não-
gonocócica + conjuntivite. Nada a ver com o quadro apresentado por nossa paciente.
Alternativa E - Incorreta: A espondiloartrose tem acometimento preferencial pela coluna -
nossa paciente apresenta artrite migratória em joelho e tornozelo.
Portanto, o gabarito é a alternativa C.
36
Temos uma questão bem bacana que cobra um conhecimento dentro do Pareto quando
o assunto é febre reumática: o tempo de profilaxia adequado para cada paciente.
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica causada pela sequela tardia
de uma infecção pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A).
Nos países em desenvolvimento, é endêmica e representa um grande problema de saúde,
sobretudo por suas sequelas cardíacas. O diagnóstico de febre reumática é clínico. São usados
os critérios de Jones modificados, sendo que para o diagnóstico são necessários: 2 critérios
maiores ou 1 critério maior com 2 menores, sempre associados ao critério obrigatório:
Critério obrigatório = confirmação de contato recente com estreptococo beta-hemolítico
do grupo A - dosagem de anticorpo antiestreptolisina (ASLO), teste rápido ou cultura.
A artrite é a manifestação sintomática mais precoce da febre reumática, acomete cerca
de 60-80% dos casos, e geralmente se apresenta dentro de 21 dias após a infecção por
estreptococo do grupo A. O tratamento é realizado com salicilatos e a resposta à medicação
acontece em 48 horas.
Para entendermos bem essa questão, devemos lembrar que o principal fator de risco para
o desenvolvimento de um episódio de febre reumática aguda é ter tido um episódio anterior!
Além disso, quanto mais episódios novos (recidivas), maiores são as chances de agravar
o quadro de cardiopatia gerada pela febre reumática.
Portanto, todos os pacientes com história de febre reumática deverão receber profilaxia
secundária, com o objetivo de prevenir novos episódios da doença. A droga de escolha
é a penicilina G benzatina, intramuscular, 1.200.000 UI em pacientes com mais de 20 kg
e 600.000 UI naqueles com menos de 20 kg, a cada 3 semanas. A duração da profilaxia
depende da presença ou ausência de cardite e suas sequelas.

Alternativas A e B - Incorretas: A penicilina é administrada por via intramuscular e não oral.
Alternativa C - Incorreta: Aqueles com FR sem cardite devem fazer profilaxia por 5 anos
após o último episódio ou até os 21 anos (o que for mais longo). Aqueles com FR e cardite,
mas sem doença valvar devem fazer até 10 anos após o último episódio ou até os 25 anos
(o que for mais longo).
Alternativa D - Correta: Pacientes com FR + cardite + doença valvar residual devem fazer
profilaxia até os 40 anos ou para toda a vida se tiverem contato próximo com crianças.
Nos pacientes submetidos à cirurgia valvar, a penicilina benzatina está indicada por toda
a vida.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
37

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Infecções de vias aéreas superiores

Desenvolvemos uma apostila interativa para

Para uma experiência completa, sugerimos

A interatividade traz novas possibilidades, mas

1. Infecções de vias aéreas superiores (IVAS) 5

1.1 Rinossinusite viral aguda (resfriado comum) 6

1.1.2 Quadro clínico 6

1.2 Sinusite bacteriana ⚠ 7

1.2.4.1 Celulite pré-septal ou periorbitária 9

1.2.4.2. Celulite pós-septal ou orbitária 10

1.3 Síndrome gripal 12

1.4 Otite média aguda (OMA) ⚠ 14

1.4.2 Fatores de risco e fatores de proteção 14

1.4.3 Quadro clínico e diagnóstico 15

1.5 Otite externa 18

1.6.1 Etiologia e manifestações clínicas 19

1.6.3 Complicações das faringites bacterianas 21

1.8 Mononucleose infecciosa ⚠ 24

2.1 Critérios diagnósticos ⚠ 25

2.1.4 Eritema marginado  28

2.1.5 Nódulos subcutâneos 28

2.1.6 Critérios OMS 28

1. Infecções de vias aéreas superiores (IVAS)

1.1 Rinossinusite viral aguda (resfriado comum)

1.1.2 Quadro clínico

1.2 Sinusite bacteriana ⚠

a) Otite média aguda com resistência bacteriana.

c) Otite média aguda recorrente.

d) Otite média crônica serosa.

CCQ: A otite média recorrente é definida por três ou mais episódios

O diagnóstico de sinusite bacteriana aguda é clínico. Não há indicação de solicitação de

Portanto, se estivermos pensando na possibilidade de o paciente não ter respondido à

Sinais de alerta para complicações

Edema ou eritema periorbitário

Diminuição da acuidade visual

Abaulamento na região frontal

1.2.4.1 Celulite pré-septal ou periorbitária

A depender da extensão do quadro, o tratamento pode ser intra-hospitalar ou domiciliar

1.2.4.2. Celulite pós-septal ou orbitária

Deve ser realizado exame de imagem (geralmente tomografia computadorizada) para

A seguir, temos as principais diferenças clínicas entre a celulite pré-septal e a pós-septal:

Características clínicas da celulite pré-septal e pós-septal

Características clínicas Celulite pré-septal Celulite orbital

Edema palpebral com

Dor à movimentação ocular Não Sim

Quemose Raramente presente Pode estar presente

Febre Pode estar presente Geralmente presente

Fonte: adaptado de UpToDate. Orbital cellulitis. 2023.

1.3 Síndrome gripal

Síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave

Paciente tem sinais de gravidade?

SÍNDROME GRIPAL SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE - SRAG

Paciente possui fator de risco* ou Paciente tem indicação para

NÃO SIM NÃO SIM

1.4 Otite média aguda (OMA) ⚠

1.4.2 Fatores de risco e fatores de proteção

1.4.3 Quadro clínico e diagnóstico

Avaliação da otoscopia: (A) membrana timpânica (MT) normal;

Conduta na otite média aguda

A antibioticoterapia de primeira escolha é a amoxicilina. No Brasil, considerando o perfil de

c) Amigdalite; Streptococcus pyogenes.

d) Uvulite aguda; Haemophilus influenzae.

CCQ: Os agentes virais são os mais comuns na faringite aguda

1. Infecções de vias aéreas superiores (IVAS) 5

1.1 Rinossinusite viral aguda (resfriado comum) 6

1.1.2 Quadro clínico 6

1.2 Sinusite bacteriana ⚠ 7

1.2.4.1 Celulite pré-septal ou periorbitária 9

1.2.4.2. Celulite pós-septal ou orbitária 10

1.3 Síndrome gripal 12

1.4 Otite média aguda (OMA) ⚠ 14

1.4.2 Fatores de risco e fatores de proteção 14

1.4.3 Quadro clínico e diagnóstico 15

1.5 Otite externa 18

1.6.1 Etiologia e manifestações clínicas 19

1.6.3 Complicações das faringites bacterianas 21

1.8 Mononucleose infecciosa ⚠ 24

2.1 Critérios diagnósticos ⚠ 25

2.1.4 Eritema marginado 28

2.1.5 Nódulos subcutâneos 28

2.1.6 Critérios OMS 28