Módulo VI

PNEUMOLOGIA
BRONQUIOLITE AGUDA 2 julho 2021
do básico às complicações
DIANA AMARAL
Unidade de Pneumologia e Serviço 5.1 (Unidade de Primeira Infância)
Hospital Dona Estefânia - CHULC
Nova Medical School
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda

1. O básico 2. As complicações

1.1. O que é?
. Como se define?
. Epidemiologia?
. Patogénese?
. O que a causa?
1.2. Como se diagnostica?
1.3. Como se trata?
1.4. Como se previne?
MÓDULO I Pediatria Geral I 2
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PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
O que é? Como se define?

§ NOC DGS 016/2012 atualizada em Fev/2015

§ Crianças 1-23M, pico 3-6M, previamente saudáveis, com lesões mínimas ou ex-PT, com doença respiratória aguda de e/ologia viral

§ AEPED BronquioliCs aguda viral. Protoc diagn ter pediatr. 2017

§ “En 1993, McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la bronquioli@s: Primer episodio agudo de sibilancias en un niño
menor de 24 meses, disnea espiratoria, existencia de pródromos catarrales”

§ AAP Clinical PracCce Guideline: The Diagnosis, Management, and PrevenCon of BronchioliCs 2014
§ “Constella@on of clinical signs and symptoms occurring in children younger than 2 years, including a viral upper respiratory tract
prodrome followed by increased respiratory effort and wheezing”

§ NICE guideline Jun/2015

§ “Bronchiolitis (…) usually presents with cough with increased work of breathing, and it often affects a child's ability to feed”
§ “When diagnosing bronchiolitis, take into account that it occurs in children under 2 years of age and most commonly in the first year of
life, peaking between 3 and 6 months”
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Bronquiolite Aguda
Como se define?

Desafio de estabelecer consensos

internacionais:

O que define a bronquiolite com precisão

do ponto de vista clínico?

5 Guidelines publicadas em inglês desde 2010

+
Guideline Espanhola de 2010
=
variação significa>va
na idade alvo,
sinais e sintomas específicos e
abordagem

Adaptado de Kendig’s 2019


Bronquiolite Aguda
Como se define?
NOC DGS 016/2012 atualizada em Fev/2015
Diagnóstico com maior segurança e é mais
adequado nos primeiros 12 meses.
As situações de sobreposição são mais frequentes
acima dos 12 meses:
§ sibilância associada a vírus
§ asma em idade pré-escolar
§ pneumonia viral
§ IVAS: > de 10 episódios/ano, com sintomas
semelhantes
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PNEUMOLOGIA
O diagnós>co parece ser rela>vamente simples/óbvio para a maioria dos
pediatras, mas:
§ grande variabilidade na gravidade da doença
§ curso da doença variável e dinâmico
§ faixa etária curta mas mto mutável e
§ sendo um diagnós>co clínico
=
dificuldade em obter dados precisos
+
>ia dos dados disponíveis = inf VSR, sobretudo em PT:
diVcil interpretação de dados epidemiológicos e padronização de casos
mais ligeiros e/ou por outros vírus
Kendig’s 2019
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Bronquiolite Aguda
Epidemiologia

~ 1 em cada 3 lactentes têm bronquiolite aguda no 1º ano de vida; 2–3% requerem hospitalização
EUA:
§ 1ª causa de hospitalização no 1º ano de vida
PT:
§ ~100000 admissões hospitalares / ano
§ 2000-2015 - 80491 admissões por BA
§ ↘ nº de admissões 2000 a 2009
§ Taxa de admissão aumentou ~ 1.6% / ano (3.8% em < 3
§ ↗ nº de recursos ao SU meses)
§ ↗ gravidade da doença § Duração média de internamento de 6.1 dias mínimo de
§ ↗ uso de VNI e VM Silver AH, et al. 5.5 dias em 2014
Pediatrics in Review. 2019
§ Mortalidade durante o internamento (0.1%) e o uso de
Reino Unido: VM mantiveram-se estáveis

§ 2011/12 - 30451 admissões em cuidados secundários
§ 2009/10 - 72 mortes nos 90 dias após admissão
hospitalar por bronquiolite
NICE guideline. 2015
§ Uso de VNI aumentou de 0.4% em 2000 para 4% em
2015
Mendes-da-Silva A, et al. Pulmonology. 2019
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Bronquiolite Aguda
Patogénese

§ Edema da via aérea

§ Aumento de produção de muco
§ Necrose das células epiteliais da via aérea por lesão
citotóxica direta

Transmissão do VSR: inoculação direta da mucosa nasal com secreções contaminadas + inalação de grandes gotículas infecciosas

O vírus replica-se no epitélio nasal
>> ocorre resposta imune exagerada com influxo de
células NK, linfócitos e granulócitos
§ Período de 4-6 dias de incubação à
sintomas respiratórios superiores: congestão
nasal e rinorreia
Shedding viral pode durar até 4 semanas,
sobretudo nos mais novos / imunocomprometidos
à 1/3 >>> trato resp inferior inferior
§ Células epiteliais mucosas dos bronquíolos >> resposta imune >>
edema, descamação de cels epiteliais necróticas e secreção de
muco + função ciliar limitada >> estreitamento e obstrução da via
aérea
§ Air trapping distal >> hiperinsuflação e atelectasias localizadas
§ Mismatching de ventilação perfusão >> aumento do trabalho resp e
hipoxemia
Silver AH, et al. Pediatrics in Review. 2019
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Bronquiolite Aguda
O que a causa?
Sazonalidade do VSR
VSR detetado em até 80% dos doentes, seguido de
Rinovirus. § Climas temperados – epidemias no tempo frio
Outros: bocavirus, adenovirus, parainfluenza,
• Hemisfério Norte: ↗ outubro – abril, com pico
metapneumovirus, influenza, coronavirus e janeiro-fevereiro
enterovirus
• Hemifério Sul: ↗ maio – setembro
Coinfeções mais comuns: VSR + RV / VSR + BoV
Transmissão e gravidade facilitadas:
CaracterísUcas clínicas semelhantes • Ajuntamentos indoor
• Alt na função ciliar pelo ar frio
• Dependência da TºC de respostas imunes
Variação na sazonalidade e distribuição geográfica
inatas an>virais

Alguns dados sugerem que VSR / coinfeções = curso § Climas tropicais/ subtropicais – surtos durante a época
mais grave das chuvas
Kenmoe S et al. PLos One. 2020
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Bronquiolite Aguda
O que a causa?

E o coronavírus?

2 coortes prospeUvas mulUcêntricas de crianças

E o SARS-CoV-2?
hospitalizadas com bronquiolite aguda pre-COVID:
Modelos animais – evidência histopatológica de que os
furões infetados com SARS-CoV-2 podem demonstrar
85% das bronquiolites por coronavírus endémico
sinais de bronquiolite aguda com infiltração celular imune
foram em coinfecção com outros vírus, sem
no epitélio brônquico e parede alveolar
agravamento da doença
Na práUca verifica-se essencialmente como causador de
Tal como no VSR e diferente dos RV, carga viral +
pneumonia em crianças mais velhas
elevada de coronavírus endémico = > gravidade da Melé M et al. J Infect. 2021
doença
Mansbach et al. Pediatrics 2020

Bronquiolite Aguda
O que a causa?
... mas que outras consequências teve a pandemia?
A sazonalidade deixou se ser o que era ...
As medidas de isolamento interferiram
drama>camente com a sazonalidade das doenças
respiratórias da infância com redução inesperada
do nº de hospitalizações na população pediátrica
Nascimento MS, et al. PLoS ONE. 2020
Redução de hospitalizações em crianças < 1 ano
com bronquiolite no Brasil >70%
Impacto do distanciamento social?
Friedrich F et al. Clin Infect Dis. 2021
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Australia:
“persistent low influenza and RSV ac>vity, even following the relaxa>on
of local COVID-19 restric>ons; (...) border restric>ons may have played
an important role (...) School aged children are recognised to play a
central role in the transmission of both influenza and RSV. (...) schools
have remained open at almost full capacity for 4 months without a
notable increase in RSV and influenza detec>ons.
Although physical distancing and improved hygiene are likely
contribu>ng factors, the scarcity of RSV and influenza cases is
consistent with the absence of a sizeable local reservoir.”
Yeoh DK. Clin Infect Dis. 2021
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Bronquiolite Aguda
O que a causa?

Após Maio de 2020:

✖ deteção de vírus com invólucro como o influenza, o metapneumovirus; o parainfluenza virus 1, 2, 3 e 4 e VSR

✔ vírus sem invólucro como o rinovírus e o coxsackie A e B

- diferença de estabilidade?

Rinovírus
• resistente à desinfeção com álcool gel, pode sobreviver em supergcies por período prolongado
• indução de resp interferão anUviral q protege do influenza A = circulação assíncrona de rinovírus e influenza
• desde 2018 demonstra-se uma relação inversa: quando os casos de influenza aumentam, o nº de rinovírus
diminui
• Emergência de SARS-CoV-2: ↗ de infeções por rinovirus em < 10 anos - por ↘ de circulação do
Influenza?
Takashita E. 2021
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Bronquiolite Aguda
O que a causa?

PT
Junho de 2021

⤴ nº de casos no SU /
internamento

• VSR
• Bocavirus
• Rinovirus hSps://ww2.health.wa.gov.au
• Parainfluenza 3
• Coronavirus 43 e 63
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Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

§ DiagnósUco clínico = história clínica e exame § Lactentes mais pequenos – APNEIA sem outros sinais 🚩
objeUvo § ++ se <2M
§ risco de <1 a 24%
§ Durante a época epidémica, quadro clássico: § obstrução nasal / efeito direto do vírus

a) quadro inicial de coriza/sintomas nasais

§ Os lactentes podem apresentar-se com dificuldades
b) seguido em 2-4 dias de tosse por vezes acessual, alimentares (obstrução nasal + aumento de trabalho resp) e
seca; ↗ FR; sinais de DR (>ragem) ou insuflação desidratação
torácica e sibilos e/ou fervores na AP
(+- febre < 39ºC – em 50%)
§ Sintomas respiratórios como tosse podem persisUr até
c) a par>r do 5º-7º dia apresente melhoria do quadro
às 3 semanas em 25% dos doentes
referido, na ausência de complicações
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PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?
§ Anamnese
§ dia de evolução da doença
§ capacidade do cuidador
§ acesso a cuidados médicos
§ fatores de risco:
§ idade
§ ++ 1-3 meses de idade
§ PT, sobretudo < 29 semanas
§ baixo Peso ao Nascimento (BPN) (<2500g)
§ doença crónica
§ doença pulmonar crónica da PT
§ doença pulmonar crónica do lactente (FQ, doença pulmonar difusa ou congénita)
§ doenças neuromusculares / neurológicas graves
§ cardiopa>a congénita hemodinamicamente significa>va (HTP / ICC)
§ T21
§ imunodeficiência
§ ambientais
§ fumo de tabaco; poluição ambiental
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Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

§ Exame objeUvo:
§ Avaliar a gravidade da doença após desobstrução nasal e posicionamento
= ↘ trabalho respiratório + melhoria da qualidade do exame
Lactentes com > probabilidade
§ Grande variabilidade no EO entre doentes e momento a momento:
de ingresso em UCIP:
ligeira dificuldade respiratória >> insuficiência respiratória aguda § PT
§ Sinais vitais = ↗ FR e ↗ FC + spO2
§ Alteração do estado de consciência = letargia
§ BPN
§ Apneia
🚩
§ Graus variáveis de ↗ trabalho respiratório: § FR > 70 cpm
=ragem, balanceio cefálico, adejo nasal, gemido / apneia
§ Sinais de desidratação: ↗ TPC, fontanela deprimida, membranas mucosas
secas, ↘ turgor cutâneo
§ AP: sibilância difusa, fervores, ↗ TE e ruídos de transmissão superior
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Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

in Kendig’s 2019
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

HDE – protocolo Alto Fluxo na bronquiolite aguda:

Respiratory Paediatric Early Warning Score (PEWS)

Pontos 0 1 2 4

Frequência 0-6 M < 50 0-6 M < 60 0-6M < 70 0-6M > 70

respiratória 6M - 1A < 40 6M - 1A < 50 6M - 1A < 60 6M - 1A > 60
(cpm) 1A+ < 30 1A+ < 45 1A+ < 60 1A+ > 60
SpO2 ≥ 95% 92 - 94% ≤ 91%
Esforço
Nenhum Ligeiro Moderado Grave
respiratório

Score clínico (PEWS) ≥ a 3 à considerar início de Alto Fluxo por Cânulas Nasais
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PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

§ NOC DGS 016/2012 atualizada em Fev/2015

Avaliação da gravidade da bronquiolite aguda: ⏭ SU se:

a) FR
b) Impacto na alimentação e grau de hidratação a) Dificuldade alimentar (<50% úlUmas 24h)
c) Presença de apneia b) Letargia
d) Hipoxemia determinada por oxímetro de pulso c) Apneia
e) FC d) Aumento da FR para valores críUcos
f) Estado de consciência grau de dificuldade respiratória moderada a grave
g) Grau de dificuldade respiratória: tiragem, e) Adejo nasal ou gemido
incapacidade para vocalização ou gemido e f) SpO2 ≤ 94%
grau de ventilação apreciado pela excursão torácica e g) Dúvidas no diagnósUco
auscultação pulmonar
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

Exames complementares

§ Radiografia de tórax ❌

§ AAP “recommends against the rou>ne use of chest radiography (…) do not correlate with disease severity or aid with
management. Abnormal findings may lead to increased use of an>bio>cs without true underlying bacterial pneumonia,
increasing both poten>al harms to the pa>ent and health-care costs”

§ NICE = “Do not rou>nely perform a chest X-ray in children with bronchioli>s, (…) changes on X-ray may mimic
pneumonia and should not be used to determine the need for an>bio>cs”

§ AEPED = “no existe una adecuada correlación entre los hallazgos radiológicos y la gravedad de la enfermedad, por lo
que no se recomienda su uso de forma ru>naria”

§ NOC PT = “Não está indicada (...) para diagnós>co. Os achados da radiografia de tórax na bronquiolite aguda não
contribuem para alterar a abordagem do doente. (...) aumenta o uso inadequado de an>bió>cos”
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

Exames complementares

§ Radiografia de tórax ✅

§ AEPED: ”en los niños con afectación grave, mala evolución o si existen dudas diagnósCcas”

§ NOC PT: “dúvida diagnósCca ou na bronquiolite aguda com evolução aZpica ou no doente com critérios de
transferência para UCIP”

§ Kernig’s: curso aZpico – fervores focais persistentes, >39ºC apesar de an>piré>cos ou insuf resp a necessitar de
suporte críCco

Radiografia de tórax na bronquiolite aguda:

§ Normal ou § Hiperinsuflação / air trapping
§ Atelectasias laminares ou segmentares
§ Infiltrados lobares
 Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in Módulo VI
children with acute bronchioliCs PNEUMOLOGIA
Biagi C et al. MC Pulm Med. 2018
This study shows the good accuracy of LUS in
Bronquiolite Aguda diagnosing pneumonia in children with clinical
bronchioli>s. When including only consolidaCon size >
Como se diagnostica? 1 cm, specificity of LUS was higher than CXR, avoiding
the need to perform CXR in these pa>ents. Added
benefit of LUS included high inter-observer agreement.
Exames complementares
Lung Ultrasound Findings and BronchioliCs Ultrasound
Score for PredicCng Hospital Admission in Children
Lung ultrasound in bronchioliCs
With Acute BronchioliCs
La Regina DP. Pulmonol. 2021.
Özkaya AK, et al. Pediatr Emerg Care. 2020.
Aims: The aim of our study was to correlate an LUS score with a clinical
Point-of-care lung ultrasound can accurately detect
score, to describe lung ultrasound findings in cases and controls, and to
pulmonary anomalies in children with acute
compare LUS findings with chest X-ray (CXR) in infants hospitalized with
bronchioli>s, has a close correlaCon with clinical
bronchioli>s.
findings, and is a useful tool in predicCng hospital
Results: In infants with bronchioli>s LUS score showed a posiCve
admission.
correlaCon with the clinical score (r = .62, p < .001) and the length of
hospitaliza>on (r = .42; p < .001). LUS findings observed in the cases were Bronchioli>s ultrasound score values of 3 or greater
the presence of B-lines, subpleural consolida>ons, and abnormali>es of exhibited 73.81% sensi>vity and 73.53% specificity,
the pleural line. whereas BUS values of 4 or greater exhibited 50%
sensi>vity and 91.18% specificity.
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

Exames complementares

§ Estudos laboratoriais +-

§ Gasometria
§ NOC: “Gasometria sanguínea apenas se critérios de transferência para UCIP”
§ AEPED: “considerarla en la valoración de los pacientes con dificultad respiratoria grave - pCO2 y el pH. Obligada
en pacientes con SatO2 < 90% con FiO2 > 40%”
§ Kernig’s: se ↗trabalho respiratório e ↗FR apesar de O2 suplementar

§ H+PCR/PCT+culturais
§ NOC: “(hemograma e PCR) ou (HC e UC) apenas se critérios de gravidade ou evidência de complicações”
§ AEPED: ” PCR y/o de PCT (...) pacientes con (...) fiebre elevada, en los que se sospeche una infección bacteriana
potencialmente grave. Sedimento y/o UC (...) > incidencia ITU en < de 60 días con fiebre elevada”
§ Kernig’s: 6% têm ITU concomitante – fazer UC se febre persistente, sobretudo se <3M
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

Exames complementares

§ Estudos laboratoriais +-

§ Painel de vírus respiratórios

§ AAP: contra a pesquisa ro>neira dado que não altera a abordagem. Única excepção: suspeita de influenza

§ NOC: “na possibilidade de isolamento do doente internado, sabendo que a coinfecção viral é comum nos doentes
internados, assim como a coinfecção viral-bacteriana em doentes com maior gravidade (...)”

§ AEPED: “la u>lidad de la realización de test para el VRS es poder establecer cohortes hospitalárias (...) solo
debería solicitarse su determinación en los pacientes que requieren ingreso hospitalário”
§ u>lização de testes rápidos na pra>ca clínica diária: mais baratos e custo-efe>vos, mais disponíveis, fáceis
de usar e dão resultados quase imediatos
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se diagnostica?

Diagnóstico Diferencial
Limites de idade laxos + sintomas variam de doente para doente e de momento para momento = variação no dx e dx diferencial

§ Sibilância recorrente ou asma em idade pré-escolar: Continuum de infeção viral do trato resp inf ao longo das idades
§ Dificil sobretudo em > 12M (AP ou AF de atopia) Sibilância
Bronquiolite Pneumonia
§ Frequentemente desencadeadas por Rinovírus induzida
aguda viral
§ Abordagem dx e tx diferentes por vírus

§ Tosse convulsa § Patologia cardíaca congénita, anéis vasculares § Pneumopa>a inters>cial

§ Pneumonia § Aspiração por RGE § Imunodeficiências
§ Aspiração de corpo estranho § Enfisema lobar § Anomalias pulmonares congénitas

§ Fibrose Quís>ca § Bronquiolite obliterante

 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se trata?

“SUPPORTIVE MANAGEMENT
AND
HANDS OFF”

Silver AH, et al. Pediatrics in Review. 2019

 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda Estudos populacionais sugerem que

Como se trata? ~ 3% das crianças < 1 ano de idade
necessitam internamento
(< 6S; SpO2 ≤ 92%; incapacidade alimentar; dif resp moderada a grave / em
agravamento e hipoxemia; FR para maior gravidade; incapacidade para prestação de
Tratar a desidratação: cuidados e vigilância adequados ou dificuldade no acesso aos serviços de saúde)
• Hidratação oral fraccionada / SNG
• Fluidoterapia endovenosa - evitar fluidos hipotónicos

Tratar a hipoxemia:
Hipoxemia intermitente / variável por obstrução intermitente dos bronquíolos por rolhões de muco = mismatch V-P
§ AAP – adm oxigénio suplementar apenas se spO2 < 90%; NOC se < 92%
§ Após estabilização parece ser preferível oximetria de forma intermitente / não usar se o doente não requer O2
suplementar
§ Oximetria continua = prolonga o internamento

Desobstrução nasal: mas não profunda (mais trauma da via aérea = prolonga os sintomas)

Cinesiterapia: potencial medida de suporte, dados mais recentes a mostrar algum beneficio, mas no global sem
evidência de beneficio significativo
Silver AH, et al. Pediatrics in Review. 2019
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se trata?

Muitos estudos randomizados controlados (ERC) provam a ineficácia de

§ beta-agonistas,
§ anUcolinérgicos,
mais efeitos laterais e custos que benegcios
§ adrenalina e
§ corUcóides inalados

§ Apenas um ERC da Noruega – algum benegcio no uso de adrenalina inalada on-demand (NOC: se moderada a grave)

§ ERCs do Qatar e EUA – benegcio marginal de corUcoides sistémicos; necessidade de doses repeUdas

§ Nas novas metanálises - inalação de soro hipertónico não parece ser eficaz / diminuir significaUvamente o tempo de
internamento por bronquiolite; resultados das metanálises prévias = erro Upo I

§ 2 ERC da Austrália e Nova Zelândia – Alto Fluxo por Cânula Nasal superior à oxigenação padrão
AFCN parece ser a única abordagem promissora
Korppi M. Rev Respir Med. 2019
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se trata?

§ Alto fluxo por cânula nasal

Mistura e ar e oxigénio condicionados com elevados níveis de humidificação (95-100%), e a uma temperatura próxima
da temperatura corporal (34ºC), fluxo constante e acima do pico de fluxo inspiratório do doente, com possibilidade de
administração de FiO2 entre 21-100%

Cada vez mais usado fora da UCIP
Muito entusiasmo, mas
- faltam critérios validados para inicio e desmame
- eficácia? dados discordantes
- parece reduzir o esforço respiratório e a necessidade
de escalar terapêuUca
- modalidade segura
• 2014 AAP guideline: sem recomendação específica
• 2014 Cochrane: evidência insuficiente
• ERC Australia/New Zealand (3/2017 Lancet): não diminui tempo até
retirada de oxigénio, possível diminuição de necessidade de UCIP
• Análise de custo tratamento em intermédios vs. UCIP: benefício
potencial (Hosp Pediatrics 2017, Collins et al.)
• Alguns estudos: aumento de uso, sem alteração de outcomes como
tempo de internamento, internamento em UCIP, taxa de intubação,
etc. (Hosp Pediatrics 4/2017, Riese et al) Silver AH, et al. 2019
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se trata?

§ AnUbioUcos não são necessários a não ser que exista coinfeção ou outra infeção bacteriana (OMA / ITU)

§ AnUvirais se isolamento de Influenza

Abordagem conservadora

menor tempo de internamento sem aumentar reinternamentos

Silver AH, et al. Pediatrics in Review. 2019

 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se trata?

New therapies for acute RSV infecaons: where are we?

Ying Xing 1, Marijke Proesmans 2
Eur J Pediatr. 2019

At least eight anavirals being invesUgated in clinical trials. They

all use different approaches to either focus on prevenUng viral
fusion with host cells or inhibiUng virus replicaUon. Some target
RSV surface epitopes like the F protein to halt fusion, others
aim for RNA chain terminaUon, while small interfering RNAs
downregulate viral protein producUon.
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
Como se previne?

ü Profilaxia com palivizumab

ü Medidas de isolamento em internamento

ü Higiene das mãos

ü Diminuir exposição de pequenos lactentes a pessoas doentes

ü Diminuição de exposição ao fumo de tabaco

ü Encorajar a amamentação

Silver AH, et al. Pediatrics in Review. 2019

 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda NOC DGS 016/2012

Considerar UCIP sempre que:
COMPLICAÇÕES a) Insuficiência respiratória progressiva com necessidade de aumento
de débitos de oxigénio ou débitos persistentemente superiores a
3L/min, incapacidade de manter SpO2 >90% ou pH ≤7,3 em gasometria
§ atelectasia
arterial ou capilar arterializada;
§ pneumonia (coinf bacteriana) b) Deterioração do estado clínico geral ou do estado de consciência com
§ IRA / ARDS à necessidade de AFCN / CPAP / VM sinais crescentes de dificuldade/esforço respiratórios ou exaustão;
c) Apneias recorrentes ou bradicardia
§ o>te média aguda
§ hiponatremia por síndrome de secreção inapropriada de hormona an>diuré>ca (preferir soros isotónicos)
§ infeção bacteriana urinária, bacteriemia ou meningite (risco baixo)

A longo prazo…
§ hiperrea>vidade brônquica / asma - risco de 20% a 60% +++ em lactentes com bronquiolite grave que requer internamento
“We have shown that significantly more cases of all phenotypes of wheeze occur in children that have had bronchioli>s in infancy
(...), with the largest effects seen in long admissions with non-RSV bronchioli>s. This effect is most marked for the early wheeze
phenotypes but persists for even late-onset wheeze”
Marlow R, et al. Thorax 2019
• bronquiolite obliterante (adenovírus)
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bronquiolite Aguda
COMPLICAÇÕES Heterogeneidade na bronquiolite – heterogeneidade nas consequências futuras?
Estratificar risco:
Perfil B (36%)
FENÓTIPOS a partir de clustering de 2 estudos multicêntricos • pieira na admissão ao SU
(EUA e Finlândia, n= 2615) • sem história de eczema
• > prob de VSR (89%)
Perfil A (12%) à ↗ 2x risco sibilância recorrente aos 3 anos
Perfil C (34%) à ↗ risco sibilância recorrente
• pieira/ eczema
• pieira na admissão ao SU • grupo + gravemente doente
• elevada probabilidade de inf por rinovirus (66% A vs 12– • internamentos ≥7 dias (27% vs 1–5%)
24%) • grande prob de VSR (82%)
• lactentes mais novos (37% <2M)
• menor probabilidade de inf por VSR (18% A vs 63–89%)
• historia parental de asma Perfil D (17%)
• + freq tratados com fármacos para asma • grupo menos doente
• sem ou com >ragem ligeira
RV e asma – causal? • < período de internamento
Infeções graves por RV serão marcadores de susceptibilidade • 45% < 2M
para o desenvolvimento de asma da infância em crianças com • + freq tratados com atb
predisposição mas não um indutor Dumas O, et al. Thorax. 2016
Dumas O, et al. J Allergy Clin Immunol. 2019
 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

“Since acute viral bronchioliUs is thus a self-limited disease of

relaUvely good prognosis, the principle of primum non nocere
should temper frustrated anxiety to do something—anything—
to relieve severe dyspnea. Simple physical exhausUon may
determine the fate of an infant laboring to meet his metabolic
requirements for oxygen. His energies should not be fri…ered
away by the annoyance of unnecessary or fuUle medicaUons and
procedures. Rest should be treasured.”

F. Howell Wright & Marc O. Beem. Pediatrics. 1965

 Módulo VI
PNEUMOLOGIA

Bibliografia
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