UTI COVID Guia de Sobrevivência para o Médico Plantonista

UTI COVID
Guia de sobrevivência para

o médico plantonista
Ana Paula de Carvalho Canela Balzi, Bruno Shigueru Yasumura,
Coordenadores:
Preparação, capa e editoração eletrônica
Empatheia
UTI COVID [livro eletrônico]: guia de sobrevivência

para o médico plantonista/ Coordenadores: Luiz Marcelo
Sá Malbouisson, Maria José Carvalho Carmona e José Otávio
Costa Auler Jr.; autores: Ana Paula de Carvalho Canela Balzi,
Bruno Shigueru Yasumura, Catherine Cely Oliveira, Fabiane
-
-
veira da Fonseca, Thiago Henrique dos Santos Silva, Victor
Oliveira Novais. - São Paulo: Anestesiologia USP; Empa-
theia, 2021.
97 p.
ISBN 978-65-994492-1-5
1. UTI COVID 2. UTI 3. COVID-19 4. Anestesia 5. Intubação
6. UTI - Procedimentos 7. Guia - UTI 8. Intubação - Procedi-
mentos 9. Anestesia - Procedimentos
CDU: 616-08
[2021]
Todos os direitos desta edição reservados à
Anestesiologia USP
Versão digital: agosto de 2021
Sumário
Prefácio .............................................................. 05
1. Introdução...................................................... 07
.................................................... 09
3. Pré-admissão na UTI ...................................... 12
4. Admissão na UTI ............................................ 15
5. Protocolo de via aérea - covid-19 .................. 23
6. Paciente Intubado - e agora? ......................... 42
delirium.............................................................. 70
8. Tratamentos ................................................... 76
gestante ............................................................. 82
Apêndice 1 - Medicações mais usadas e suas

diluições ............................................................. 84
Apêndice 2 - Checklist para mudança de

posicionamento em prona/supina ..................... 90
Sobre os coordenadores .................................... 91
Sobre os autores ................................................ 93

UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
Prefácio
-
mou o mundo de surpresa e a rapidez do contágio e gra-
necessidade crescente de leitos hospitalares, principal-

mente em Unidades de Terapia Intensiva.
Face à doença desconhecida, os primeiros meses
-
nais de saúde, preocupados com o melhor cuidado aos
pacientes, com os riscos à própria saúde e de seus fa-
-
demos muito com os relatos de colegas chineses e ita-
lianos, os primeiros a trabalhar com as UTIs lotadas de
pacientes com covid-19. Em pouco tempo esgotaram-se
nossos recursos humanos habituais e mais leitos de UTI
precisavam ser disponibilizados para o atendimento do
número crescente de casos. Para fazer frente às neces-
sidades, médicos de várias especialidades foram recru-
tados para trabalhar nas UTIs COVID. Se o plantão já era
desgastante para o intensivista, tornava-se pior para os
colegas não-especialistas, atuando em ambiente muito
-
5
Este “Guia de Sobrevivência” é um resumo das prá-
-
ordenação da Divisão de Anestesia, quando os 17 leitos
da UTI cirúrgica foram ampliados para atendimento de
até 138 leitos de UTI-COVID, sendo 76 destes leitos den-
tro do Centro Cirúrgico, onde foram atendidos de dois a
quatro pacientes por sala.
As condutas aqui descritas são baseadas nas melho-
fornecer referências rápidas para dúvidas frequêntes
Com respeito e admiração dedicamos este livro a
Os autores
6
1. Introdução
1
, chamado de novo
Wuhan, na China, e, em pouco tempo, alcançou status

de pandemia, causando inúmeras infecções, mortes e
imensa sobrecarga ao sistema de saúde mundial.
No Brasil, o primeiro caso de covid-19 foi detectado
em 25 de fevereiro de 2020 e vem se espalhando de
maneira muito rápida, causando estresse nos sistemas
Em razão da elevada demanda de cuidados de saúde,
está ajudando na linha de frente do combate a essa do-

ença sistêmica que causa intensas disfunções orgânicas
e acarreta elevada mortalidade.
severe acute respiratory syndrome -
7
uniformes e menos complexas no que diz respeito aos
Este manual busca sumarizar o conhecimento adqui-

rido ao longo desses meses de pandemia, com base nos
estudos mais relevantes.
Referências
Azzolina D, Lorenzoni G, Silvestri L, Prosepe I, Berchialla P,
covid-19 epidemic in Italy. Disaster Medicine and Public Health

Preparedness. 2020;1-7. doi.org/10.1017/dmp.2020.486.
Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb;395:15-21. doi.org/10.1016/

.
8
2. Diagnóstico
pelo exame de transcrição reversa seguida de reação

-
rus. De acordo com a meta-análise publicada em 2020
-
vos, devendo o exame ser colhido novamente. Com ou
acima de 99%.
com padrão em “vidro fosco”, conforme mostrado na

Figura 1. Na meta-análise publicada em 2021 pela Co-
9
-
sentado na Figura 2.
Outros métodos de imagem que podem contribuir
a USG pulmonar, nesse mesmo estudo, a sensibilidade
10
-
vid-19 é operador dependente. A seguir, são apresen-
pulmonar de pacientes com pneumonia por covid-19.
Referências
Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A, Berhane S, Davenport C,
doi.
org/10.1002/14651858.cd013705.
Islam N, Ebrahimzadeh S, Salameh J-P, Kazi S, Fabiano N, Treanor

L, et al. Thoracic imaging tests for the diagnosis of covid-19.
doi.
org/10.1002/14651858.CD013639.pub4.
11
3. Pré-admissão na UTI
Para casos leves de covid-19, parece ser adequada

a monitorização da SpO -
-
<
grave e que deve procurar atendimento médico.

No serviço de saúde, deve ser administrado ao pa-
ciente oxigênio suplementar para tentar manter a SpO
entre 92 e 96%.
O oxigênio pode ser administrado das seguintes
formas:
a. Cateter nasal de O “tradicional”: até cerca de 4 a
5 L/min, garante uma FiO em torno de 40%.
b. Máscara de Venturi: garante FiO de 24 a 50%,
geração de aerossóis.
c. Máscara de O
de 15 L: garante de 80 a 100% de FiO , com pouca
d.
até 60L/min e FiO que pode chegar a 100%: é um
12
também é um sistema aberto e gerador de aeros-
hipoxêmica, podendo reduzir a necessidade de
traqueal, seu uso ganhou ainda maior amplitude

na pandemia da covid-19. Pode ser usado em
mais CO , diminuir o esforço respiratório, reduzir

a resistência inspiratória e melhorar a compla-
cência pulmonar, o que permite mais conforto ao
paciente.
e. -
va: também pode gerar FiO de até 100% e PEEP
melhor recrutamento alveolar. Se for bem adap-

tada, gera poucos aerossóis, porém pode gerar
distensão gástrica importante. Tem a vantagem
de ser administrada por máscaras ou outras
deformidades de crânio ou de face que impeçam

a adaptação da máscara. Está contraindicada em
casos de: desorientação ou agitação psicomotoras
-
13
alta, pneumotórax não drenado, abdome agudo

e recusa do paciente ao procedimento. A VNI
respiratória, uma vez que reduz tanto o coman-

do neural quanto o trabalho respiratório. Assim,
alcança-se um padrão respiratório mais adequa-
do, em virtude do aumento de volume corrente e
da redução da frequência respiratória, e promove
melhora no sistema cardiovascular, pois dimi-
nui o tônus adrenérgico pré e pós-carga. A PEEP
que pode abrir pequenas vias aéreas e unidades

alveolares colapsadas, favorecendo a troca gasosa
sistema respiratório, com consequente melhora
f. -
ministração de O através de um tubo traqueal
de 100% e
recrutamento alveolar.
A escolha do método de suplementação de oxigênio
depende de uma série de fatores, como grau da hipoxe-
do paciente.
não consegue manter uma oxigenação adequada com

a máscara não reinalante acima de 8 a 10 L/min, res-
saltando que esse critério pode variar de acordo com a
14
4. Admissão na UTI
4.1 Critérios de admissão em UTI
• < 92%.
• Necessidade de escalonamento de oxigeniotera-
• -
.
•
• Instabilidade hemodinâmica.
• -
-
4.2 Sugestão de prescrição inicial
• Jejum: nas primeiras 24h; depois, reavaliar.

• -
15
horas: nos primeiros 5 dias.

•
por mais 5 dias ou até a alta da UTI.
•
500mL em 24h.
• Com acesso central: SG 50%, 250 mL em 24h.
• Noradrenalina 1 mg/mL, 16 mL EV em BIC ACM1
e SG 5% 234 mL.
• -
•
*Se ClCr < 30: administrar heparina não fracionada
2
•
• Ondansetrona 8 mg EV 8/8h S/N.
• Omeprazol 40 mg EV 1x/dia.
• Fentanil 0,05 mg/mL, 50 mL ACM.
• Midazolam 5 mg/mL, 100 mg EV em BIC ACM e
SG 5% 80 mL.
• Cisatracúrio 2 mg/mL, 100 mg EV em BIC ACM e
SG 5% 50 mL.
-
deraremos enoxaparina 60 mg/dia ou HNF 10.000 UI 12/12h.
16
Atenção
1.
2. Oseltamivir deve ser prescrito para pacientes com

suspeita de H1N1: se covid-19+ ou painel viral
3. Fentanil, midazolam e cisatracúrio apenas para

pacientes intubados.
4. *Em alguns grupos especiais, como gestantes,
-
na 60 mg/dia ou HNF 10.000 UI 12/12h.
4.3 Rotina de exames - admissão
•
-
• Hemograma completo.
•
•
• Na, K, Mg, P, Cl, Ca iônico.
• Gasometria arterial com lactato.
• TGO, TGP, GGT, FA; bilirrubinas totais e frações e
albumina.
17
•
• Troponina; CK-MB.
•
•
4.4 Rotina de exames - diária (coletados em
•
• Hemograma completo.
•
•
• Na, K, Mg, P, Cl, Ca iônico.
• Gasometria arterial com lactato.
• Coagulograma.
4.5 Sugestão de rotina de gasometria para

pacientes intubados
• 10h: gasometria arterial com lactato.

• 16h: gasometria arterial com lactato.
18
4.6 Sugestão de rotina para troca de

posição prona/supina
• 10h.
• 16h.
4.7 Na admissão do paciente e ao longo da

internação, ATENÇÃO!
Algumas vezes, os pacientes apresentam franca hi-
poxemia, mas não referem dispneia, porém eles
estão lúcidos, e sim apresentando o estado de “foggy
mind
sonolentos, não iniciam uma conversa, apenas respon-
dem vagarosamente. Esses pacientes devem ser pronta-
responder.
De maneira geral, quando o paciente não consegue
manter oxigenação acima de 90% com cateter nasal de
já está no limite de oferta de O2 por métodos não inva-

sivos, provavelmente necessitará de intubação orotra-
As indicações de intubação traqueal incluem, mas

não se limitam a:
19
•
• Sinais de desconforto respiratório: pacientes que
mantêm SpO -
taquipneia importante tendem a apresentar que-

da abrupta de saturação quando se cansam, além
de estarem mais sujeitos a apresentar lesões
relacionadas ao esforço.
•
prolongada.
• -
• Incapacidade de manipular secreções

respiratórias.
• -
ras de vias aéreas, infecções como, por exemplo,
20
Parâmetro Pontuação
M 5
A 2
Mobilidade Cervical reduzida 1
Abertura de cavidade Oral < 3cm 1
Coma 1
SpO H 1
Médico não Anestesiologista 1
-
se caso, um segundo médico deve ser chamado para
ajudar.
• Cirurgia de cabeça e pescoço.

•
• Paciente gestante.
Atenção
1. -
médicos, visto que as consequências de um
21
2. Outra recomendação é realizar a marcação da

-
3. Sempre checar o material antes da intubação
um tamanho abaixo e um tamanho acima do que
Referências
Nickinovich DG, et al.; American Society of Anesthesiologists Task
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management
doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2. PMID: 23364566.
Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. The
doi.org/10.1186/s12931-020-01462-5.
doi.org/10.1093/bja/
aev371.
doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021.
22
5. Protocolo de via aérea -

covid-19
5.1 Objetivos
-
nuindo a geração de aerossóis, visando à segurança da
5.2 Paramentação
-
Figuras 3 e 4
•
• 1 enfermeiro;
•
•
na via aérea, se necessário.
23
24
25
5.2.1 Posicionamento do paciente
a. Coxim occipital – alinhar o tragus do paciente ao

Figuras 5 e 6
26
5.3 Pré-oxigenação
5.3.1 Ofertar oxigênio
a. Cateter nasal de O a 3L/min em uma fonte de

Figura 7
27
b. Sistema bolsa-válvula-máscara ofertado por duas

pessoas. Uma pessoa acoplando e ajustando a
sem comprimir, em uma segunda fonte de O .
Figura 8
28
5.4 Checklist de material para intubação
Figura 9
1.
2.
3.
intervalos regulares.
4.
5. Termômetro.
6. Fonte de oxigênio.
7.
8. Máscara facial de tamanho adequado.
9.
29
10. Tubo endotraqueal de 2 tamanhos.

11. Fio-guia maleável para intubação.
12.
-
13. Drogas para indução anestésica e relaxamento

-
14. Laringoscópio com 2 tamanhos de lâmina testa-

dos – preferência ao videolaringoscópio.
15. Lençóis e/ou coxim.
16. Estetoscópio.
17.
Como os pacientes com covid-19 tendem a apresen-
tar queda rápida de SpO , provavelmente por serem
mais hipoxêmicos previamente, quando comparados a
outros pacientes, é recomendável tratá-los como pos-
• Guia “Bougie” de intubação traqueal.

•
•
•
necessário.
30
A sequência rápida deve ser iniciada com a infusão
a seguir, e o tempo de ação das drogas, apresentado no

próximo item.
•
experiente.
•
•
31
de tosse.
a.
segundos.
OU
b.
segundos.
a.
30 segundos;
OU
b.
ação: 1 minuto.
em um curto intervalo de tempo. Assim que perceber o

relaxamento muscular do paciente e a responsividade
32
Exemplo de intubação em sequência rápida:

• Fentanil 0,5 a 3 mcg/kg; aguardar 1 minuto.
• Etomidato 0,3 mg/kg; aguardar 30 segundos.
• Succinilcolina 1,5 mg/kg; aguardar 30 segundos
• Proceder a intubação.
5.6.4 Técnica de Intubação
Segurar o laringoscópio com a mão esquerda, o mais
Figura 10
33
Laringoscopia iniciada com a introdução da lâmina

pelo canto direito da boca do paciente, deslocando a
Progredir a ponta da lâmina, em direção à valécula,
Figuras 11 e 12
34
Com a ponta da lâmina do laringoscópio na valécula,

Figuras
13 e 14
Figura 13
35
-
Figuras 15 e 16
36
Figuras 17 e 18
37
Atenção
-
tema fechado.
5.6.5 Preferência à videolaringoscopia
Evitar introdução demasiada na qual perde-se visu-

alização da valécula com risco de posteriorizar a passa-
gem da cânula. Ocorrendo isso, tracione a lâmina.
-
ver disponibilidade do aparelho, é um método mais se-
38
com muita secreção em cavidade oral ou sangue, que
39
Referências
Nickinovich DG, et al.; American Society of Anesthesiologists Task
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management
doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2. PMID: 23364566.
manejo da via aérea na emergência. 5.ed. Porto Alegre: Artmed,

2019. 478 p.
40
doi.org/10.1093/bja/
aev371.
doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021.
acesso às vias aéreas. São Paulo: Atheneu, 2014. 200 p.
41
6.1 Ventilação mecânica

Após a intubação, deve-se atentar para o manejo da
-
cientes com covid-19 eleitos para IOT já manifestam al-
-
-
tados na Tabela 2.
42
Instalação
sintomas respiratórios
Opacidades bilaterais, não totalmente explica-
dos por edema, colapso lobar/pulmonar e/ou
nódulos
-
Origem do volêmica.
edema Se houver dúvida sobre sobrecarga de vo-
lume, avaliar com ECO para excluir edema
Grave
- P/F* entre P/F entre 100 P/F menor

ção pela 200 e 300 e 200 que 100
Oxigenação com PEEP/
CPAP de 5 cm
de H O
Passo 1. Calcular o peso predito/ideal do paciente
Passo 2 -
• ;
43
protetora é manter o volume corrente em

até 6 mL/kg, pois isso melhora os desfechos,
evita o volutrauma por hiperdistensibilidade
-
-
• FiO
imediatamente após a intubação e reduzir rapi-
damente, com meta de manter menor ou igual a
60%. Titular de acordo com a Saturação, manten-
do a SpO maior ou igual a 92%.
•
•
frequentemente estão taquidispneicos para
tentar compensar uma acidose e “lavar” o
CO2; logo, ao serem entubados e colocados
-
sentar acidose respiratória severa. Se neces-
sário, deve-se subir até 35 a 45 irpm.
• Meta de pH entre 7,15 e 7,20. Podemos tole-
rar uma hipercapnia permissiva com pH nessa
44
• PEEP: proceder conforme tabela de PEEP de

Figuras 22 a 24
Iniciar em 8 a 10 cm H -
do com qualquer dos métodos.
Figura 22
Figura 23
45
Figura 24
Após ajustar os parâmetros basais, com o pacien-

te sedado e preferencialmente em uso de bloqueador
6.2 Mecânica respiratória básica (Figura

25
46
6.2.1 Conceitos (Figura 26
PEEP: -
minimamente pressurizado e os alvéolos abertos.

maior pressão no sistema
respiratório; é alcançada durante a inspiração, enquan-
• Manter a PPico < 45 cm H2O.

•
superior esquerdo como PPeak.
: pressão medida quando
-
piratória, sem movimento de ar passando por paredes
-
-
alveolar.
• Manter a PPlat < 28 a 30 cm H O.
• -
sa inspiratória por 2 segundos.
• Normalmente, aparece na tela do monitor como
Ppl.
: pressão necessária para reali-
alveolar.
47
•
de 10 resulta em uma DP de 14.
•
protetora.
: capacidade
capacidade daquele pulmão de se distender, menor será

a pressão necessária para que isso ocorra; por isso, ela
-
distensão; por isso, ela é diretamente proporcional ao
•
•
•
pausa inspiratória, mostram a Cest na tela, mas
nem sempre de forma correta. Para calcular cor-
retamente, anote a driving pressure e o volume
corrente, e, então, calcule pela fórmula.
•
48
Figura 26
6.2.2 Após a IOT, proceder à titulação de PEEP. Como
• Papel e caneta.
• Capnógrafo instalado no paciente.
•
• Pressão arterial invasiva.
49
Subindo a PEEP
• Ajustar em 6 mL/kg de Vt e subir 2 pontos de

PEEP a cada 30 segundos, atentando para a PPico
e PPlat, para não ultrapassar os limites descritos
anteriormente.
• Caso aumente a PPico ou PPlat, reduzir o volume
platô máximo de 30 cm H O.
• Ao chegar neste PPlat, anotar todos os dados de
e SpO .
Descendo a PEEP
• Após chegar nesse valor máximo de PPlat, decre-

mentar a PEEP de 2 em 2 pontos a cada 2 minu-
tempo e anotando os parâmetros da mecânica

e a SpO .
• Encontrar a melhor PEEP, que é aquela que apre-
senta consigo a melhor Cest mantendo a DP em
• Anotar a mecânica respiratória e repassar essa

anotação para o prontuário/passagem de plantão.
ter várias causas, entre elas, mobilização no leito,
hipertensivo. Piora lenta porém progressiva da

-
50
conceito equivocado acreditar que os parâmetros da

gasometria arterial, em especial a pressão parcial de
vista no
O conteúdo arterial de oxigênio, que é o que real-

mente importa para o “delivery” de oxigênio para as cé-
lulas, tem a seguinte fórmula:
CaO
Por essa fórmula, a pO
-
nos para o conteúdo arterial do que a SpO e a taxa de
hemoglobina.
Logo, desde que não haja fatores que a alterem, para
a maioria dos nossos pacientes em terapia intensiva, a
curva de dissociação da oxiemoglobina correlaciona-se,
vista na
Figura 27
51
Percebam que uma pO de 60 mmHg se relaciona

com uma SpO de 90% em condições de pH na faixa do
é ne-
cessário para manter a mesma saturação, evidencian-
abandona fácil o O
uma pO menor demonstra uma SpO maior, às custas
, prejudicando
a entrega aos tecidos.
à menor mortalidade na terapia intensiva, ao comparar

metas de pO de 60 mmHg com metas de 90 mmHg.
provar sua hipótese. Entretanto, deixou um recado im-

portante: de que a mortalidade entre essas duas metas
52
-
acima de 60, mantendo os parâmetros
-
genação de 95% de SpO e pCO máxima de 45 mmHg.
Valores mais baixos de SpO e mais altos de paCO po-
urgência obstétrica.
-
1
da covid-19, podem ocorrer quadros em que a satura-

ção de O se mantém ruim, mesmo com altas taxas de
FiO
expressa efeito shunt2 em boa parte do pulmão, cujas
-
comprimindo as regiões gravidade-dependentes, en-

quanto as áreas menos perfundidas, notadamente ápi-
-
mado efeito espaço morto, com consequente desbalan-
gerando hipoxemia severa.
1 Acute respiratory distress syndrome.
2 Shunt
53
podemos recorrer à manobra conhecida como posição

prona,3
das áreas mais dependentes, favorecendo a aeração das

áreas mais perfundidas, o que resulta em consequente
melhora da hipoxemia.
•
• FiO
• Pode ser considerada também em casos de hiper-
capnia severa.
6.6 Quando contraindicar a posição prona e
Deslocamento de Sondas, cateteres e Drenos

Edema facial ou periorbital
Necessidade de aumento da sedação
Úlceras de pressão
3 Posição em decúbito ventral que se coloca o paciente quando ocorre a
54
Lesões instáveis da Coluna Vertebral

Trauma de crânio com elevação importante da pres-
são intracraniana
-
Infecção grave de partes moles ou abdominal
6.7 Quando interromper a manobra de
• Após 16 a 20h em pacientes respondedores.

•
usando FiO de 60% com PEEP de, pelo menos, 10
cm H
• -
ração com a relação da posição supina.
• Complicações durante a posição prona, como
arritmias instáveis, lesões, entre outras.
6.8 Como realizar a manobra de posição
a. Figura
28
55
b. Posicionar os coxins em região da cintura

escapular e da cintura pélvica. Observação:
coxins; portanto, para avaliar sua manuten-

ção, recomenda-se consultar e seguir o pro-
que o paciente esteja em posição confortável.

c. Figu-
ra 28
coxins, com a equipe segurando de ambos

os lados, juntando as travessas superiores e
inferiores na mão.
d.
cabeceira do leito, pois ele é o responsável
por manter a estabilização cervical e pela
manutenção do tubo endotraqueal e dos
cateteres.
e. Fazer movimento em 3 tempos:
i. Puxar paciente para o lado contralateral ao
movimento de prona.
ii. Elevar o dorso do paciente, de modo que
Figura 29
momento, a equipe troca de mãos.
iii. Figura 30
56
57
58
59
Atenção
• Titular a PEEP preferencialmente após a posição

prona, pois é o momento que os pulmões do pa-
•
posição prona, mesmo após supinar o paciente.
•
FiO sem a necessidade de gasometrias arteriais
acima de
de FiO -
vel de FiO acima de 92%,
coleta-se nova gasometria arterial.
Óxido nítrico inalatório
-
dores de covid-19 que cursam com shunt
secundário, muitas vezes, ao mecanismo de vasocons-
trição hipóxica.
A aplicação do NO inalatório pode favorecer imedia-
pressão arterial pulmonar. Até o presente momento,

-
60
mecânica, de UTI e de internação hospitalar.

Apesar da falta de evidências, o NO inalatório tem
sido recomendado na hipoxemia refratária. Durante a
-
-
lizado em dose inicial de 20 ppm no primeiro dia, segui-
da por 15 ppm no segundo dia e 10 ppm no terceiro dia,
NO inalatório, em compraração com o grupo controle.

-
e que apresentam relação PaO /FiO < 150. Acredita-se
-
pertensão pulmonar.
é um sistema de oxigenação através de uma membrana

extracorpórea, que visa a oxigenar o sangue nos casos
necessidade de assistência ventricular.

-
A ECMO VV consiste em um sistema de dois acessos

venosos, calibrosos, por onde o sangue é drenado da
-
61
ba, passa por uma membrana de oxigenação e é devol-
-
lizando menos FiO , menor volume corrente e menor
frequência respiratória; dessa forma, reduz a lesão pul-
ced lung injury
-
camente, em quatro categorias:
1.
2.
3. Choque cardiogênico: VA.
4.
Vamos focar nas indicações de ECMO VV, em que
PaO
FiO -
• PaO /FiO < 100, com FiO
• PaO /FiO < 80, com FiO
62
•
4 a 6 mL/kg de peso predito. E
• O.
ECMO como ponte para transplante pulmonar
-
plante pulmonar.
Sem consolidação Alveolar PaO /FIO

- 0 pontos pontos
Consolidação 1 quadrante - PaO /FIO 225-299 - 1
1 ponto ponto
Consolidação 2 quadrantes PaO /FIO - 175-224 - 2
- 2 pontos pontos
Consolidação 3 quadrantes- PaO /FIO - 100-174 - 3
3 pontos pontos
Consolidação 4 quadrantes- PaO /FIO <100 - 4
4 pontos pontos
PEEP
Até 5 cm H O - 0 pontos Acima de 80 mL/cm

H O - 0 pontos
6 - 8 cm H O - 1 ponto 60 a 79 mL/cm H O - 1
ponto
63
9 - 11 cm H O - 2 pontos 40 a 59 mL/cm H O - 2
pontos
12 - 14 cm H O - 3 pontos 20 a 39 mL/cm H O - 3
pontos
O - 4 pontos Menor que 9 mL/cm
H O - 4 pontos
Fonte: adaptada de Chaves et al., 2019.
-
râmetros, variando de zero a 4:
•
•
•
6.9 Desmame da ventilação mecânica
pacientes cuja doença evoluiu com a forma mais gra-

ve da covid-19 podem se apresentar mais hipoxêmicos,
-
elevados.
De todo modo, preconiza-se a realização de avaliação
-
64
• Presença de drive
• Oxigenação adequada: PaO 60 mmHg com FiO
0,40 e PEEP < 10 .
• Estabilidade hemodinâmica: pressão arterial
-
• Capacidade de proteção de vias aéreas: pico de
• Não apresentar suspeita de edema de vias aéreas.
6.9.2 Uso de preditores simples
Preditores simples, listados a seguir, devem ser cal-

culados não
como um instrumento isolado na tomada de decisão
• -
• -
• Parâmetros como pressão inspiratória máxima
65
-
O, PEEP 5 a 8 cm H O, FiO
Os parâmetros não devem ser elevados durante o
teste. Se for necessário o aumento da FIO ou PS, in-
terromper o teste e considerar como falha. Para casos
-
verá observar os parâmetros respiratórios e hemodinâ-
micos do paciente e, caso ocorra algum critério de falha,
-
ajustados.
Ao observar algum dos seguintes critérios de falha,
•
com doença pulmonar prévia, avaliar o valor de
• SpO < 90%.

•
20% do basal.
•
de 20% do basal ou < 90 mmHg.
•
consciência.
• -
66
parâmetros de acordo com o conforto do paciente e
-
térios de desmame.
-
tomem decisão acerca da extubação.

As indicações para realização do teste de permeabi-
incluem:
• intubação traqueal prolongada;
•
• relato de trauma e lesão de vias aéreas;
• lesão inalatória;
• falha prévia de extubação associado a edema de
vias aéreas.
Referências
doi.
org/10.1001/jama.2012.5669. PMID: 22797452.
67
. Acesso em: 27 jul. 2021.
LCDS, Bravim BA, et al. Oxigenação por membrana extracorpórea:
doi.org/10.5935/0103-507x.20190063.
PMID: 31618362; PMCID: PMC7005959.
of nitric oxide in the treatment of severe acute respiratory
doi.
org/10.1086/425357. PMID: 15546092; PMCID: PMC7107896.
doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.023.
doi.
org/10.1056/nejmoa1214103. PMID: 23688302.
doi.org/10.1590/
S0102-35862003000500012.
doi.org/10.1164/ajrccm/138.3.720. PMID:
3202424.
68
diagnosis and manage-ment in the adult. 5.ed. Philadelphia:

Elselvier, 2019. 1322p.
Manole, 2010.
Epub 2021 Jan 20. doi.org/10.1056/nejmoa2032510. PMID:

33471452.
Epub 2016 Jul 8. doi.org/10.1016/j.chest.2016.06.032. PMID:

27400909; PMCID: PMC6026253.
69
7. Desmame difícil de sedação

e controle do delirium
pode ser uma manifestação decorrente de: invasão di-

-
falha de outro sistema de órgãos, um efeito de estraté-

-
nica ou fatores ambientais, incluindo isolamento social
delirium, por meio do uso de ferramentas de avaliação

como a escala confusion assessment method in a inten-
-
-
As taxas de delirium entre as populações de UTI meca-
75%, e a duração do delirium tem se mostrado, também

consistentemente, um preditor independente de longos
70
de atendimento e taxas alarmantes de demência adqui-
-
rium, conforme apresentado na Tabela 6.
Caso não haja sucesso no controle do delirium por
meio de medidas não farmacológicas, deve-se avaliar a
-
-
lação mecânica. Em nosso serviço, damos preferência
ao controle com dexmedetomidina endovenosa, em vir-
tude de sua curta meia-vida e facilidade de desmame;
• Dexmedetomidina: 0,2 a 1,4 mcg/kg/min;

•
• -
Atenção
Contenção mecânica dos pacientes em delirium hi-
paciente se coloca em risco pela agitação. Conter os pa-

cientes no leito agrava o quadro de delirium e deve ser
71
72
73
74
Referência
doi.org/10.1186/
s13054-020-02882-x.
75
8. Tratamentos
8.1 Corticoterapia
Preferencialmente em pacientes internados em UTI,
-
de 1 mg/kg/dia, dividido em 2 tomadas, por 10 dias.
no tecido pulmonar, além de a literatura apresentar evi-

dências consistentes de seu uso. Trials recentes publi-
-
na. Estudos observacionais mais recentes indicam uma
-
covid-19.
pode-se optar, nessa ordem de prioridade, pela dexa-
76
Em gestantes, caso seja necessário realizar matura-
-
demos lançar mão da dose de 6 mg, 2 vezes/dia, por
48h de dexametasona. Após os 2 dias, em dose de ma-
-
na para essa população, pois não atravessa a barreira
placentária.
não deve ocorrer antes de 7 dias da instalação da doen-

ça, visto que, inicialmente, ela pode favorecer a replica-
ção viral, piorando a gravidade da doença. Entretanto,
está indicada em todo paciente que necessita de supor-
te adicional de oxigênio, seja através de cateter de baixo
8.2 Outros imunomoduladores
8.2.1 Inibidores de interleucina-6
de acordo com o peso do paciente.

O momento de iniciar o tratamento seria antes da
77
necessidade de O
recomendadas de 1 a 2 doses, com intervalo entre 12
infectologia.
England Journal of Medicine mostraram resultados
1. O estudo COVACTA não demonstrou nem melhora
em 28 dias em pacientes tratados com tocilizu-

mabe, em comparação com o grupo placebo.
2. -
no caso, tocilizumabe ou sarilumabe, melhorou
orgânico, mortalidade intra-hospitalar e mortali-
-
do o uso de tocilizumabe é iniciado de forma precoce
-
-
dos para maiores esclarecimentos.
Etanercept
-
cluir no tratamento medicamentoso da covid-19 o ini-
78
No entanto, até o presente momento, faltam evidências
seu uso no tratamento da covid-19.
8.3 Anticoagulação
Considerando que ainda não encontramos nenhum
trial com número expressivo de pacientes sobre a indi-
que mostrasse resultados melhores quando comparado

-
dia.
Atenção
Se ClCr < 30, administrar heparina não fracionada

5.000 UI SC 8/8h.
Em alguns grupos especiais, como gestantes, puér-
dia ou HNF 10.000 UI 12/12h.

Se houver algum evento tromboembólico ou trom-
Referências
randomized clinical trial. JAMA. Journal of the American Medical

doi.org/ 10.1001/
jama.2020.17022. PMID: 32876697. PMCID: PMC7489418.
79
doi.org/10.1056/
nejmoa2021436. PMID: 32678530. PMCID: PMC7383595.
comparison of methylprednisolone and dexamethasone in
doi.
org/10.1177/0885066621994057. PMID: 33632000.
Tortajada C, Colomer E, Andreu-Ballester JC, Esparcia A, Oltra C,
doi.org/10.1002/jmv.26635. PMID: 33107607.
doi.
. PMID: 32543702.
PMCID: PMC7298606.
covid-19: the CoDEX randomized clinical trial. JAMA Journal of
doi.org/10.1001/jama.2020.17021. PMID: 32876695. PMCID:

PMC7489411.6.
covid-19: a meta-analysis. JAMA Journal of the American Medical
80
doi.org/10.1001/
jama.2020.17023. PMID: 32876694; PMCID: PMC7489434.
1516. doi.org/10.1056/NEJMoa2028700.
25. doi.org/10.1056/nejmoa2100433. PMID: 33631065. PMCID:

PMC7953461.
81
9. Particularidades no
atendimento à paciente
gestante
Na dita “segunda onda” da covid-19 no Brasil, hou-

ve um aumento de casos em pacientes mais jovens, in-
cluindo pacientes gestantes.
referência para o tratamento dessas pacientes, o que in-
e em uma população pouco estudada.

Alguns pontos importantes a serem lembrados do
tratamento de covid-19 em gestantes são:
1. Gestantes têm a capacidade residual funcional
-
mente nos estádios mais avançados.
2. Para intubação, as gestantes devem ser consi-
deradas sempre como “estômago cheio”, em
razão do aumento do volume abdominal e da
gastroparesia.
3. Gestantes também devem ser consideradas sem-
com a evolução do trabalho de parto.

4. Gestantes têm necessidades metabólicas mais
82
altas. A hipoxemia materna pode causar lesões

-
sa forma, devemos ser menos tolerantes com a
materna acima de 95%.

5. Fetos com menos de 20 semanas são considera-
dos inviáveis, e o tratamento deve focar exclusiva-
mente na mãe.
6. Em fetos com mais de 20 semanas, temos dois
pacientes: mãe e feto. Ainda assim, o tratamento
deve ser focado primariamente na mãe, até o feto
alcançar uma idade gestacional que permita a
sobrevivência fora do ambiente uterino.
7.
varia de acordo com a experiência do serviço
em interromper a gestação quando houver risco

materno iminente ou sofrimento fetal, sendo
o momento mais adequado para o parto. Todas

as pacientes com covid-19 moderado e grave já
a maturação pulmonar fetal não deve ser um pro-

-
ver o planejamento de interrupção da gestação.
8. A gravidez NÃO contraindica o uso da posição
prona.
9. -
cia elétrica pode ser usada na monitorização da
83
A – Vasopressores (ministrar em cateter
1.
a.
b. Volume 250 mL.

c. Dose: 0,01 a 3 mcg/kg/min.
2.
a.
b. Volume 100 mL.

c. Dose: 0,01 a 0,04 UI/min.
84
3.
a.
b. Volume 250 mL.

c.
d.
4.
a.
b. Volume 100 mL.

B – Inotrópicos
1.
a.
2.500 mcg/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 5 a 20 mcg/kg/min. Obs.: também é
um vasodilatador.
2.
a.
85
200 mcg/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min. Obs.: dose
kg/min.
C – Vasodilatadores
1.
2. Droga de escolha para emergências hipertensivas:
a.
200 mcg/mL.
b. Volume 250 mL;
c. Dose: 0,5 – 8 mcg/kg/min.
Obs.:
•
• Doses elevadas - intoxicação por cianeto, princi-
3.
a.
200 mcg/mL.
b. Volume 250 mL.
86
D. Sedação e analgesia
1.
a. Sem diluição. Preparar 60 mL de droga pura.

b. Dose: 25 a 200 mcg/kg/min.
2.
a.
1 mg/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,05 a 0,2 mg/kg/h.
3.
a. Sem diluição. Preparar 50 mL de droga pura.

b.
4.
-
ção quando há refratariedade ao tratamento do
delirium.
a. Diluir 4 mL em 96 mL de SF 0,9%.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,2 a 1,4 mcg/kg/h.
87
1. -
ga de escolha para manutenção do bloqueio
neuromuscular.
a. Dose recomendada: 1 a 2 mcg/kg/min, des-

critos uso de até 10 mcg/kg/min, dose média
de 0,5 a 1 ampola/h.
b.
cada 12 ou 24h.
2.
a. Para intubação em sequência rápida: 1,2 mg/
30 segundos a 1 minuto.
b. Para manutenção: 0,01 a 0,012 mg/kg/min,
dose média de 1 ampola/h.
c.
F. Reposição de eletrólitos
1.
manter acima de 4 mEq/L.
a. Em veia profunda: diluir 20 mL em 230 mL de

SF 0,9% e administrar em 2 horas.
a. Em veia periférica: diluir 20 mL em 480 mL de
SF 0,9% e administrar em 4 a 6 horas.
-
88
ção por via oral com comprimidos de 600 mg 3x/dia ou

via enteral com 10 mL de xarope a 6% de 8/8h.
2.
a. Diluir 20 mL em 180 mL de SF 0,9% e adminis-

trar em 2 horas.
b. Atenção para NÃO prescrever sulfato de mag-
nésio a 50%.
3. Cálcio:
a. Duas apresentações: gluconato de cálcio 10%

e cloreto de cálcio 10%, ampolas com 10 mL.
b. Diluir 10 mL em 90 mL de SF 0,9%, adminis-
trar em 1 hora.
c. No caso de pacientes hepatopatas, usar o
cloreto de cálcio.
Obs.: cloreto de cálcio não pode ser usado em infu-
são rápida, administrar em 1 hora.
4. Fósforo:
a. Diversas apresentações: fosfato monobásico,

bibásico, glicerofosfato. Usar o glicerofosfato
apenas quando houver hipercalemia.
b. Apresentações de 10% e 50%. Prescrever
c. Diluir 10 mL em 240 mL de SF 0,9% e adminis-

trar em 6 horas.
89
Apêndice 2 - Checklist para

mudança de posicionamento
em prona/supina
Figura 31 - Checklist
Crédito: Arquivo pessoal de Maria Carmonas.
90
Sobre os coordenadores
Luiz Marcelo Sá Malbouisson, MD, PhD
Professor Livre-docente da FMUSP

Orientador do Programa de Pós-graduação em Anes-
tesiologia, Ciências Cirúrgicas e Medicina Perioperató-
ria da FMUSP
Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasi-
leira de Anestesiologia
Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
Médico coordenador das UTIs Cirúrgicas da Divisão de
Anestesia, da UTI de Emergência Cirúrgica da Divisão
Gastroenterologia do HCFMUSP
Maria José Carvalho Carmona, MD, PhD
Professora-associada da Disciplina de Anestesiologia

da FMUSP
do HCFMUSP
Coordenadora e orientadora do Programa de Pós-gra-
duação em Anestesiologia, Ciências Cirúrgicas e Medi-
91
cina Perioperatória da FMUSP
Inovação Tecnológica e de Processos Assistenciais Pe-

rioperatórios da FMUSP
-
Presidente do Centro de Inovação Tecnológica do Ins-
Editora chefe do periódico Brazilian Journal of

Anesthesiology
AMIB
José Otávio Costa Auler Jr., MD, PhD
Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da

FMUSP
-
sional em Inovação Tecnológica e de Processos Assis-
tenciais Perioperatórios da FMUSP
Anestesiologia da FMUSP
-
-
AMIB
92
Sobre os autores
Ana Paula de Carvalho Canela Balzi, MD
Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Anes-

ria da FMUSP
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de
Pediatria
Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB
Especialista em Neurointensivismo pelo Hospital
Médica intensivista diarista da UTI Cirúrgica Pediá-
HCFMUSP
Bruno Shigueru Yasumura, MD
Especialista em Cirurgia Geral

Especialista em Medicina Intensiva Adulto pela AMIB
Médico intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divi-
93
Catherine Cely Oliveira, Ft
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Te-
rapia Intensiva pela Faculdade de Medicina do ABC
Fisioterapeuta coordenadora da UTI Cirúrgica Pediá-
HCFMUSP
Fabiana Aliotti Regalio, MD
Médica infectologista
Médica assistente do Serviço de Controle de Infecção
Médica plantonista da UTI Cirúrgica da Divisão de
Laína Bubach Carvalho, MD
Médica infectologista;
Médica assistente do Serviço de Controle de Infecção
Médica plantonista da UTI Cirúrgica da Divisão de
Luiz Marcelo Sá Malbouisson, MD, PhD
Professor Livre-docente da FMUSP

Orientador do Programa de Pós-graduação em Anes-
ria da FMUSP
Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasi-
94
leira de Anestesiologia
Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
Médico coordenador das UTIs Cirúrgicas da Divisão de
Anestesia, da UTI de Emergência Cirúrgica da Divisão
Gastroenterologia do HCFMUSP
Paula Carolina Bombonati, MD
-
sericórdia de São Paulo
AMIB
Médica intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divisão
Rossana Pulcineli Vieira Francisco, MD, PhD
FMUSP
-
logia da FMUSP
Presidente da Comissão de Pesquisa da FMUSP
95
Roberta Vieira da Silva Bento, MD
Especialista em Terapia Intensiva Adulto pelo Hospital

Israelita Albert Einstein
Médica intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divisão
Médica intensivista diarista da UTI do Hospital do

Mandaqui
Sérgio Roberto Silveira da Fonseca, MD
Médico intensivista diarista da UTI do Hospital Mu-
Médico diarista da UTI Cirúrgica da Divisão de Aneste-
Médico da Equipe de Terapia Intensiva do Hospital
Mestre em Saúde Pública pela USP
96
Victor Oliveira Novais, MD
-
sericórdia de São Paulo
Especialista em Cardiologia e Medicina Intensiva pelo
97

UTI COVID Guia de Sobrevivência para o Médico Plantonista

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UTI COVID Guia de Sobrevivência para o Médico Plantonista

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UTI COVID

Guia de sobrevivência para

Ana Paula de Carvalho Canela Balzi, Bruno Shigueru Yasumura,

UTI COVID [livro eletrônico]: guia de sobrevivência

3. Pré-admissão na UTI ...................................... 12

4. Admissão na UTI ............................................ 15

5. Protocolo de via aérea - covid-19 .................. 23

6. Paciente Intubado - e agora? ......................... 42

Apêndice 1 - Medicações mais usadas e suas

Apêndice 2 - Checklist para mudança de

Sobre os coordenadores .................................... 91

Sobre os autores ................................................ 93

necessidade crescente de leitos hospitalares, principal-

Este “Guia de Sobrevivência” é um resumo das prá-

fornecer referências rápidas para dúvidas frequêntes

Com respeito e admiração dedicamos este livro a

Wuhan, na China, e, em pouco tempo, alcançou status

Em razão da elevada demanda de cuidados de saúde,

está ajudando na linha de frente do combate a essa do-

severe acute respiratory syndrome -

uniformes e menos complexas no que diz respeito aos

Este manual busca sumarizar o conhecimento adqui-

covid-19 epidemic in Italy. Disaster Medicine and Public Health

Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb;395:15-21. doi.org/10.1016/

pelo exame de transcrição reversa seguida de reação

com padrão em “vidro fosco”, conforme mostrado na

Outros métodos de imagem que podem contribuir

a USG pulmonar, nesse mesmo estudo, a sensibilidade

pulmonar de pacientes com pneumonia por covid-19.

Islam N, Ebrahimzadeh S, Salameh J-P, Kazi S, Fabiano N, Treanor

Para casos leves de covid-19, parece ser adequada

grave e que deve procurar atendimento médico.

também é um sistema aberto e gerador de aeros-

hipoxêmica, podendo reduzir a necessidade de

traqueal, seu uso ganhou ainda maior amplitude

mais CO , diminuir o esforço respiratório, reduzir

melhor recrutamento alveolar. Se for bem adap-

deformidades de crânio ou de face que impeçam

alta, pneumotórax não drenado, abdome agudo

respiratória, uma vez que reduz tanto o coman-

que pode abrir pequenas vias aéreas e unidades

sistema respiratório, com consequente melhora

não consegue manter uma oxigenação adequada com

4.1 Critérios de admissão em UTI

4.2 Sugestão de prescrição inicial

• Jejum: nas primeiras 24h; depois, reavaliar.

horas: nos primeiros 5 dias.

2. Oseltamivir deve ser prescrito para pacientes com

3. Fentanil, midazolam e cisatracúrio apenas para

4.3 Rotina de exames - admissão

4.4 Rotina de exames - diária (coletados em

4.5 Sugestão de rotina de gasometria para

• 10h: gasometria arterial com lactato.

4.6 Sugestão de rotina para troca de

4.7 Na admissão do paciente e ao longo da

já está no limite de oferta de O2 por métodos não inva-

As indicações de intubação traqueal incluem, mas

taquipneia importante tendem a apresentar que-

• Incapacidade de manipular secreções

• Cirurgia de cabeça e pescoço.

médicos, visto que as consequências de um

2. Outra recomendação é realizar a marcação da

3. Sempre checar o material antes da intubação