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Enes Jorge
Plano de Cuidados da Sra. C
Orientadores
Responsável pela UC
Junho, 2021
Maria Beatriz Azenha Processo de Enfermagem
Enes Jorge, 200528004
Plano de Cuidados da Sra. C
Orientadores
Responsável pela UC
Junho, 2021
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Índice
Processo de Enfermagem .......................................................................................................... 4
Apêndice .................................................................................................................................. 86
Anexo ....................................................................................................................................... 95
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Processo de Enfermagem
Departamento de
Enfermagem Plano de Cuidados
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escala EVA da dor (Anexo II).
Apresenta um score de 11 – alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão – na Escala de
Braden (Anexo I). O resultado da escala Mini Nutritional Assesment II da Nestlé apresenta score de 15
– desnutrição – (Anexo V) e score de 30 – baixo risco de queda – na escala de Morse (Anexo IV) de
avaliação do risco de queda.
A Sra. C faz levante diariamente para o cadeirão, com ajuda total e demonstra alterações na visão,
usando prótese ocular. Utiliza também prótese dentária superior e inferior.
A Sra. C sofre de diabetes mellitus tipo II, fazendo tratamento diário com insulina lenta e em SOS com
insulina rápida, e de incontinência urinária e fecal, utilizando absorvente.
Aquando da utilização dos óculos nasais a Sra. C encontra-se eupneica, e tem uma respiração
superficial e simétrica. Relativamente ao tipo, a respiração da Sra. C tanto é apenas torácica, como
apenas abdominal, como mista sendo que estas alterações dificultam a avaliação do ciclos
respiratórios por minuto. A oximetria de pulso é igual a 93% PO2. Encontra-se, ainda, normotensa (TA
124/74 mmHg), normocárdica (74 bpm), com pulso filiforme e rítmico, está apirética (36,4oC) e tem
26,8 kg/m2 de IMC.
Apresenta teste de PCR negativo para COVID-19 realizado no dia 11 de maio de 2021.
A folha de avaliação inicial encontra-se em apêndice.
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encontre abaixo dos 90% é um valor muito baixo,
caracterizado como hipóxia, e, por isso, é necessário recorrer à
utilização de suplemento externo de oxigénio (Mayo Clinic,
2018).
A Sra. C apresenta saturações inferiores a 80% PO2 quando
respira sem suplemento externo de oxigénio concluindo-se que
a Sra. C apresenta elevado risco de hipóxia sempre que não
utiliza óculos nasais.
Resultados Esperados: Hipóxia nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Administrar oxigénio a 0,5 L/min, 20h/dia.
A oxigenoterapia consiste administração de oxigénio numa concentração superior à encontrada na
atmosfera (superior a 21%) sendo considerada uma intervenção terapêutica. Para se administrar O2
podem ser utilizados diversos tipos de sistemas, como máscaras faciais, óculos nasais, sondas nasais
ou até através de máscaras de Venturi (Donoso, 2013). A escolha do sistema de administração de
oxigénio depende do fluxo de O2 necessário a uma oxigenação eficiente (Ramos et al, 2018).
Anteriormente à realização de oxigenoterapia é impreterível uma avaliação da SaO2 do utente, tendo
em consideração que se entende hipoxémia, como um valor de PaO2 inferior a 60 mmHg ou SaO2
inferior a 90% (DGS, 2015).
Ao permitir a correção das alterações provocadas pela hipoxémia dos tecidos, a administração de
oxigénio vai potenciar uma boa oxigenação (Ramos et al, 2018). Assim, a administração de O2 permite
à Sra. C ter acesso à quantidade de oxigénio que necessita, e, consequentemente, reduzir o seu
esforço respiratório.
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pelo transporte de O2, já que tem a capacidade de se ligar ao O2 e alterar a sua estrutura formando
oxi-hemoglobina (Potter & Perry, 2009).
De modo a ser possível assegurar o bom funcionamento das células e tecidos é essencial que a
saturação arterial de oxigénio seja adequada, já que, a longo prazo, a diminuição deste valor possa
comprometer a oxigenação dos tecidos e provocar lesões nos mesmos (American Thoracic Society,
2016).
A medição dos níveis de oxigénio no sangue é rapidamente efetuada com recurso a um oxímetro de
pulso que, através de feixes de luz, mede o nível de saturação de oxigénio no sangue (SaO2)
(American Thoracic Society, 2016).
De modo a prevenir o desenvolvimento de complicações e lesões é essencial que se verifique a
saturação de O2 no sangue da Sra. C 3 vezes por dia ou sempre que se justifique.
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prescrito.
A respiração da utente tanto é apenas torácica, como apenas abdominal, como mista sendo que estas
alterações dificultam a avaliação do ciclos respiratórios por minuto.
Características da respiração:
o Eupneica
o Superficial
o Regular
o Simétrica
Risco de hipóxia mantido
24/05/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 92% SpO2
• Almoço – 97% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
25/05/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 96% SpO2
• Almoço – 95% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
26/05/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 89% SpO2
• Manhã (2ª medição) – 92% SpO2
• Almoço – 95% SpO2
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Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
27/05/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 79% SpO2 . A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se na cama).
Colocaram-se os óculos nasais.
• Manhã (2ª medição) – 96% SpO2
• Almoço – 77% SpO2. A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se na testa).
Colocaram-se os óculos nasais.
• Almoço (2ª medição) – 96% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
31/05/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 84% SpO2 . A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se na cama).
Colocaram-se os óculos nasais.
• Manhã (2ª medição) – 98% SpO2
• Almoço – 98% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
01/06/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 93% SpO2
• Almoço – 93% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
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Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
02/06/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 84% SpO2
• Manhã (2ª medição) – 92% SpO2
• Almoço – 93% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
07/06/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 93% SpO2
• Almoço – 91% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
08/06/2021
Saturação de oxigénio
• Manhã – 95% SpO2
• Almoço – 93% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
Risco de hipóxia mantido
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Data Inicio 20-05-2021
Diagnóstico de Enfermagem Fundamentação
Úlcera de pressão [na região Segundo a CIPE (201), o foco úlcera de pressão define-se como
sagrada, na nádega esquerda e no “úlcera: dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas
calcâneo direito] atual subadjacentes como resultado da compressão tecidular e
perfusão inadequada” (CIPE, 2015, p. 89).
Atual, segundo a CIPE (2015) é “potencialidade: presente ou
real” (CIPE, 2015, p.93).
Uma úlcera de pressão, ou uma ferida, no geral, são problemas
físicos que podem originar outras complicações mais
agravadas, nomeadamente a redução da mobilidade,
alterações ao padrão do sono ou deformações e compromisso
funcional, dificultando a realização autónoma das AVD’s
(Herrera et. al, 2011).
A Sra. C apresenta três úlceras de pressão, numa na região
sagrada, uma na nádega esquerda e uma no calcâneo direito,
referindo algum desconforto em relação à UPP da região
sagrada. A origem destas UPP está associada à baixa
mobilidade da Sra. C, que a faz estar na posição deitada ou
sentada durante todo o dia, exercendo muita pressão sobre
estas zonas.
Resultados Esperados: Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo
direito] nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar a dor, segundo a escala EVA, uma vez por turno ou sempre que se justifique.
A avaliação da dor permite ao profissional de saúde adquirir o parecer da pessoa a que são prestados
cuidados sobre a dor que sente, devendo ser feita uma avaliação regular e continuamente, sendo
imprescindível uma avaliação da dor para que possa haver controlo da mesma (Hawker, 2017). Na
realização da avaliação deve-se recorrer sempre à utilização da mesma escala, de modo a minimizar a
subjetividade da avaliação e permitir que sejam comparados valores em avaliações seguintes (Ramos
et al, 2018). É importante destacar que, apesar da Escala Numérica ser a mais objetiva (Ramos et al,
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2018), o contexto onde se insere a Sra. C privilegia a utilização da EVA.
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epitelial, havendo a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo vascularizado.
A cicatrização depende de vários fatores, tais como: idade, estado nutricional, existência de doenças
(por exemplo diabetes), presença de corpos estranhos e/ou tecido necrosado, alguns medicamentos
(anti-inflamatórios), localização da lesão, oxigenação local, presença de infeção, fluxo de sangue
deficiente, entre outros (Alves & Vales, 2014).
7. Avaliar risco de desenvolvimento de úlcera de pressão, através da escala de Braden, uma vez por
semana ou sempre que necessário.
A escala de Braden é um instrumento que permite prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão,
já que permite avaliar o nível de risco de uma pessoa vir a ter uma úlcera de pressão. A escala é
constituída por seis subescalas (perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição,
fricção e cisalhamento), em que a pontuação varia entre 6 e 23 pontos, sendo que a pontuação
máxima indica pouco ou nenhum risco. Uma pontuação com valor igual ou inferior a 16 indica “em
risco de” e uma pontuação igual ou inferior a 9 indica um risco elevado da pessoa vir a possuir uma
úlcera de pressão (Potter & Perry, 2009). É importante avaliar o risco de úlcera de pressão da Sra. C já
que a Sra. C é totalmente dependente para se mobilizar e não efetua marcha, passando o dia inteiro
sentada no cadeirão ou no leito. Sendo também dependente para se alimentar e para a ingestão
líquidos, há o risco de a Sra. C não fazer ingestão hídrica adequada, fator este que potencia o
desenvolvimento de úlceras de pressão.
Resultado de Enfermagem
24/05/2021
Sra. C refere dor 0 segundo EVA (Anexo II).
Sem sinais de infeção.
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UP região sagrada
• Bordos regulares
• Sem exsudado
• Pele perilesional ruborizada
• Tratamento aplicado: lavagem com soro fisiológico; aplicação de gaze gorda impregnada com
iodopovidona (Inadine®). Colocação de compressa esterilizada e hidrofilme
• Aplicação de vitamina A na pele perilesional
UP nádega esquerda
• Bordos regulares
• Sem exsudado
• Pele perilesional ruborizada
• Tratamento aplicado: lavagem com soro fisiológico; aplicação de gaze gorda impregnada com
iodopovidona (Inadine®). Colocação de compressa esterilizada e hidrofilme
UP calcâneo direito
• Bordos regulares
• Sem exsudado
• Pele perilesional ruborizada
• Tratamento aplicado: lavagem com soro fisiológico; aplicação de gaze gorda. Colocação de
compressa esterilizada e ligadura de proteção
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
25/05/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Não se observaram as características das úlceras de pressão – apósitos trocados em dias intercalados.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
26/05/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
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Sem sinais de infeção.
Características das UP e tratamentos aplicados mantidos.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
27/05/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Não se observaram as características das úlceras de pressão – apósitos trocados em dias intercalados.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
31/05/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Não se observaram as características das úlceras de pressão – apósitos trocados em dias intercalados.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
01/06/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Sem sinais de infeção.
Características das UP e tratamentos aplicados mantidos.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
02/06/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Não se observaram as características das úlceras de pressão – apósitos trocados em dias intercalados.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
07/06/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Sem sinais de infeção.
Características das UP e tratamentos aplicados mantidos.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
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08/06/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Não se observaram as características das úlceras de pressão – apósitos trocados em dias intercalados.
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
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Data Fim
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corporal é um dos principais sinais indicativos de infeção sendo, por isso, necessária a sua avaliação.
(Ramos et al, 2018).
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respetivamente) aquando da minimização do risco de infeção.
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Temperatura: 36,4 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
24/05/2021
Temperatura: 36,3 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Instruiu-se a pessoa significativa (marido) sobre a importância da troca de absorventes e da higiene
perineal. O marido mostrou-se esclarecido.
Risco de infeção mantido.
25/05/2021
Temperatura: 36,2 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
26/05/2021
Temperatura: 36,2 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
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Risco de infeção mantido.
27/05/2021
Temperatura: 36,2 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
31/05/2021
Temperatura: 36,5 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
01/06/2021
Temperatura: 36,2 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
02/06/2021
Temperatura: 36,5 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
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07/06/2021
Temperatura: 36,6 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
08/06/2021
Temperatura: 36,5 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
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Data Fim
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Pág. 20 de 101
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar a capacidade para executar o autocuidado, segundo o Índice de Barthel Modificado, uma
vez por semana ou sempre que se justifique.
A avaliação da capacidade para executar o autocuidado é essencial já que permite definir o grau de
independência de um indivíduo bem como determinar, no caso de existir, a natureza da dependência
de uma pessoa bem como as suas limitações. (Vitor et. al, 2010)
Para avaliar a capacidade de executar o autocuidado da Sra. C é utilizado o Índice de Barthel
Modificado, que avalia o nível de independência de uma pessoa na realização de 10 atividades de
vida diárias: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo
de esfíncteres (urinário e intestinal), mobilidade, transferência da cadeira para a cama, subir e descer
escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50, sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
independente e, por sua vez, 10 corresponde a um utente completamente dependente (Apóstolo,
2012).
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pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012).
A realização de tarefas simples como beber água ou limpar a boca sozinha incluem a Sra. C no seu
próprio autocuidado, capacitando-a para a realização do mesmo. É essencial ser paciente e respeitar
o tempo que a utente demora na realização dessas tarefas.
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Resultado avaliação Índice de Barthel Modificado – score 10 (Anexo VI)
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
24/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
25/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
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26/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
27/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
31/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
01/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
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02/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
07/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
08/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
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Data Fim
enter a date.
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para se manter; manter-se operacional e lidar com as
necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades da
vida diária” (CIPE, 2015, p.42).
Comprometido segundo a CIPE (2015) é “juízo positivo ou
negativo: estado julgado como negativo, alterado,
comprometido ou ineficaz” (CIPE, 2015, p.93).
A Sra. C apresenta score 10 no Índice de Barthel Modificado
sendo, por isso, totalmente dependente na realização das
AVD’s. Assim, o autocuidado fica comprometido, já que a
utente não consegue satisfazê-lo autonomamente.
Resultados Esperados: Autocuidado [vestir-se e despir-se] melhorado
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar a capacidade para executar o autocuidado, segundo o Índice de Barthel Modificado, uma
vez por semana ou sempre que se justifique.
A avaliação da capacidade para executar o autocuidado é essencial já que permite definir o grau de
independência de um indivíduo bem como determinar, no caso de existir, a natureza da dependência
de uma pessoa bem como as suas limitações. (Vitor et. al, 2010)
Para avaliar a capacidade de executar o autocuidado da Sra. C é utilizado o Índice de Barthel
Modificado, que avalia o nível de independência de uma pessoa na realização de 10 atividades de
vida diárias: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo
de esfíncteres (urinário e intestinal), mobilidade, transferência da cadeira para a cama, subir e descer
escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50, sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
independente e, por sua vez, 10 corresponde a um utente completamente dependente (Apóstolo,
2012).
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3. Assegurar privacidade.
Assegurar que a porta está fechada, de modo a garantir que a Sra. C se sente confortável. (Ramos et.
al, 2018)
24/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
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Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
25/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
26/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
27/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
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31/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
01/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
02/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
07/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
Pág. 28 de 101
08/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
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Data Fim
enter a date.
Pág. 29 de 101
Para avaliar a capacidade de executar o autocuidado da Sra. C é utilizado o Índice de Barthel
Modificado, que avalia o nível de independência de uma pessoa na realização de 10 atividades de
vida diárias: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo
de esfíncteres (urinário e intestinal), mobilidade, transferência da cadeira para a cama, subir e descer
escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50, sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
independente e, por sua vez, 10 corresponde a um utente completamente dependente (Apóstolo,
2012).
3. Avaliar a força muscular da Sra. C, nos membros inferiores e superiores, com recurso à escala de
Council.
A escala de Council avalia o a força muscular de um indivíduo e pode variar entre 0 e 5, onde o grau 5
de força muscular corresponde ao nível máximo em que a pessoa exerce uma força normal, mantida,
contra a resistência e o grau 0 de força muscular corresponde a nenhuma contração muscular
palpável e visível. Associado ao envelhecimento encontra-se a perda de massa muscular, que
frequentemente origina a perda de força muscular e, consequentemente, a diminuição da capacidade
de mobilização nos idosos. A capacidade de mobilização comprometida pode potenciar a ocorrência
de quedas e, assim, torna-se relevante avaliar a força muscular da Sra. C, de forma a despistar a
existência de riscos de queda associados à perda da força muscular (Faria et. al, 2018) (Ordem dos
Enfermeiros, 2016).
Pág. 30 de 101
Apesar da Sra. C ser totalmente dependente para se mobilizar é importante incentivar a Sra. C a
mobilizar-se dentro das suas limitações, várias vezes durante o dia, através da estimulação a fazer
força com os membros inferiores na tentativa de os mobilizar.
5. Realizar movimentos articulares passivos, nos membros superiores e inferiores, 1 vez por dia.
O principal objetivo da execução de movimentos articulares passivos prende-se, essencialmente, com
a preservação da integridade músculo-esquelética, com a manutenção ou recuperação da amplitude
de um movimento articular e com a prevenção da estase venosa. A realização destes movimentos
visa ainda a garantir o conforto da pessoa bem como melhorar o seu bem-estar, já que a estimulação
do movimento potencia melhorias funcionais relevantes, promovendo a flexibilidade e a circulação e
prevenindo a ocorrência de contraturas (Ferreira & Martins, 2013) (Ramos et al, 2018).
Tendo em conta a situação da Sra. C, é importante que os movimentos nos membros superiores a
realizar sejam a: flexão, hiperextensão, abdução e adução, rotação externa e interna dos ombros;
pronação e supinação dos antebraços; hiperextensão do punho e flexão dos dedos; flexão do punho;
abdução e oponência do polegar, de modo que se mantenha a força muscular que a Sra. C apresenta.
Nos membros inferiores é pertinente realizar a flexão e extensão das articulações coxofemorais e
joelhos; abdução e adução das pernas; rotação interna e externa das articulações coxofemorais;
hiperextensão das articulações coxofemorais; dorsiflexão dos pés e a extensão do tendão de Aquiles;
inversão e eversão dos pés; flexão plantar dos pés, e a extensão e flexão dos dedos dos pés, já que a
Sra. C não mobiliza estes membros. Assim, torna-se essencial que se promova o movimento e a
circulação dos membros inferiores da Sra. C (Ramos et al, 2018).
Pág. 31 de 101
C para o seu próprio autocuidado.
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Resultado avaliação do Índice de Barthel Modificado – score 10 (Anexo VI)
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Resultado avaliação da Escala de Council – grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros
inferiores (Anexo III)
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
24/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
25/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém score YY na Escala de Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
Pág. 32 de 101
26/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
27/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
31/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
Pág. 33 de 101
01/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
02/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
07/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
Pág. 34 de 101
08/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido
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Data Fim
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Pág. 35 de 101
A avaliação da capacidade para executar o autocuidado é essencial já que permite definir o grau de
independência de um indivíduo bem como determinar, no caso de existir, a natureza da dependência
de uma pessoa bem como as suas limitações. (Vitor et. al, 2010)
Para avaliar a capacidade de executar o autocuidado da Sra. C é utilizado o Índice de Barthel
Modificado, que avalia o nível de independência de uma pessoa na realização de 10 atividades de
vida diárias: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo
de esfíncteres (urinário e intestinal), mobilidade, transferência da cadeira para a cama, subir e descer
escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50 sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
independente e, por sua vez, 10 corresponde a um utente completamente dependente (Apóstolo,
2012).
Pág. 36 de 101
pertinente questionar a Sra. C sobre a temperatura da água. Esta questão permite aumentar o
conforta da Sra. C bem como garantir que a Sra. C está inserida na realização do seu autocuidado.
Pág. 37 de 101
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene total no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
24/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene total no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
25/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Pág. 38 de 101
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene parcial no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
26/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene total no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
27/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene parcial no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
Pág. 39 de 101
31/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene parcial no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
01/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene total no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
02/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Pág. 40 de 101
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene parcial no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
07/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene total no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
08/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene parcial no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
Pág. 41 de 101
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
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Data Fim
enter a date.
Pág. 42 de 101
consequentemente, resulta numa fraca ingestão hídrica. Ainda associada à desidratação no idoso
estão condições patológicas como a incontinência urinária (APN, 2015).
O sinais e sintomas mais comuns de desidratação são a hipotensão arterial, taquicardia, presença de
urina muito concentrada, poliaquiúria ou oligúria, diminuição da sudorese, polidipsia, alteração do
peso corporal, tonturas, cefaleias, xerostomia, desidratação axilar, alteração da integridade cutânea,
prurido, infeções dermatológicas e úlceras de pressão. Em situações mais agudas e avançadas, a
desidratação provoca sintomas mais graves como por exemplo convulsões ou perda de consciência
(Correia, 2012).
2. Avaliar sinais e sintomas de malnutrição, 1 vez por dia ou sempre que necessário.
A malnutrição corresponde ao desequilíbrio entre os nutrientes necessários ao funcionamento
correto do organismo e os nutrientes obtidos, incluindo não só a desnutrição mas também o
consumo excessivo e desnecessário de calorias ou determinados nutrientes. Associado aos idosos,
surge mais frequentemente a desnutrição, relacionada com um consumo inferior de calorias
relativamente às calorias necessárias. Sendo a malnutrição um desequilíbrio que ocorre no
organismo, apresenta determinados sintomas característicos. De entre os sinais e sintomas da
malnutrição, o mais frequente e mais associado à malnutrição é a perda de tecido adiposo. Outros
sintomas associados são a fadiga, dificuldade em manter a pele aquecida, ocorrência de diarreia, falta
de apetite e a irritabilidade (Morley, 2020).
Uma vez que a Sra. C apresenta risco de malnutrição é indispensável que se avaliem os sinais e
sintomas da malnutrição de modo a prevenir o desenvolvimento de malnutrição na utente.
Pág. 43 de 101
apresentar dificuldades em realizar o autocuidado alimentar-se autonomamente, aquando da
avaliação inicial a utente apresentava, nesta escala, um score de 23, que corresponde a risco de
malnutrição.
Pág. 44 de 101
7. Incentivar a Sra. C para a ingestão de líquidos.
Promover autonomia da pessoa aquando da realização do seu autocuidado potencia a capacidade da
pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012). É
pertinente que se facultem os líquidos à Sra. C e incentivá-la a realizar pequenas tarefas,
nomeadamente a ingerir os líquidos sozinha, apesar de supervisionada, de modo a capacitar a utente
para o autocuidado.
Pág. 45 de 101
Resultado da avaliação do risco de malnutrição segundo Escala MNA II – score 15. (Anexo V)
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,4 oC (apirética)
• Tensão arterial – (135/89) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 48 bpm (bradicárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
IMC calculado – 26,8 kg/m2
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
24/05/2021
Apresenta sinais de desidratação: pele desidratada e densidade da urina muito elevada.
Não apresenta sinais de malnutrição.
Mantém score 15 de risco de malnutrição segundo Escala MNA II.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,3 oC (apirética)
• Tensão arterial – (117/84) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 75 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
25/05/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,2 oC (apirética)
• Tensão arterial – (124/87) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 64 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Pág. 46 de 101
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
26/05/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,2 oC (apirética)
• Tensão arterial – (111/69) mmHg
• Frequência cardíaca – 56 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
27/05/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,2 oC (apirética)
• Tensão arterial – (135/65) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 58 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
31/05/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Mantém score 15 de risco de malnutrição segundo Escala MNA II.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,5 oC (apirética)
• Tensão arterial – (117/62) mmHg (normotensa)
Pág. 47 de 101
• Frequência cardíaca – 67 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
01/06/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,2 oC (apirética)
• Tensão arterial – (123/83) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 69 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
02/06/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,5 oC (apirética)
• Tensão arterial – (99/63) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 68 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
07/06/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Mantém score 15 de risco de malnutrição segundo Escala MNA II.
Pág. 48 de 101
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,6 oC (apirética)
• Tensão arterial – (136/88) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 71 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
08/06/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
Não apresenta sinais de malnutrição.
Avaliação sinais vitais:
• Temperatura – 36,5 oC (apirética)
• Tensão arterial – (107/70) mmHg (normotensa)
• Frequência cardíaca – 56 bpm (normocárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
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Pág. 49 de 101
Modificado sendo, por isso, totalmente dependente na
realização das AVD’s, incluindo satisfazer o autocuidado
mobilizar-se, apresente ainda score 30 na escala de Morse,
tendo risco de queda.
Resultados Esperados: Queda nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar o risco de queda segundo a escala de Morse, semanalmente.
A escala de morse avalia o risco de queda de um indivíduo e é constituída por seis itens
(antecedentes de queda/história de queda, diagnóstico secundário, apoio na deambulação, terapia
endovenosa em perfusão, tipo de marcha e estado mental). A avaliação do risco de queda é decorre
através da atribuição de uma determinada pontuação a cada um dos itens, seguida da soma dessas
pontuações. A pontuação resultante varia entre 0 e 125, onde 125 corresponde ao risco máximo
(Barbosa et. al, 2015).
É sabido que quedas podem causar lesões ou complicações mais graves e, assim, torna-se essencial
que se avalie o risco de queda, com recurso à escala de Morse, para que se possam delimitar
estratégias de segurança e prevenção de quedas aquando das transferências da Sra. C, já que a
utente não efetua marcha nem carga, sendo totalmente dependente para se transferir da cama para
o cadeirão e vice-versa.
Pág. 50 de 101
3. Assegurar a segurança do perímetro no levante da Sra. C.
Antes de se realizar o levante da Sra. C é imprescindível que se garantam as condições de segurança
necessárias a esta ação. Deve-se verificar que não se encontram peças de mobiliário ou de roupa no
percurso entre a cama e o cadeirão, ou vice-versa. É essencial também que se certifique que tanto a
cama como o cadeirão (no caso de ter rodas) se encontram travados, de modo a prevenir quaisquer
quedas resultantes da má gestão dos materiais.
4. Assegurar a segurança da Sra. C no leito, garantindo que as grades estão para cima.
Sempre que se efetuam procedimentos de enfermagem à Sra. C é essencial que se garanta que, ao
deixar a utente sozinha, as grades ficam para cima. Assim, é garantida a segurança da Sra. C
impedindo que esta possa cair, diminuindo riscos de queda (Ramos, et. al, 2018).
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Avaliação do risco de queda segundo a escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Avaliação da força muscular segundo a escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos
membros inferiores (Anexo III)
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
24/05/2021
Avaliação do risco de queda segundo a escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Avaliação da força muscular segundo a escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos
membros inferiores (Anexo III)
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
25/05/2021
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
Pág. 51 de 101
26/05/2021
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
27/05/2021
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
31/05/2021
Avaliação do risco de queda segundo a escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Avaliação da força muscular segundo a escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos
membros inferiores (Anexo III)
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
01/06/2021
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
02/06/2021
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
07/06/2021
Avaliação do risco de queda segundo a escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Avaliação da força muscular segundo a escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos
Pág. 52 de 101
membros inferiores (Anexo III)
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
08/06/2021
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
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Data Fim
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Pág. 53 de 101
A escala de Braden é um instrumento que permite prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão,
já que permite avaliar o nível de risco de uma pessoa vir a ter uma úlcera de pressão. A escala é
constituída por seis subescalas (perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição,
fricção e cisalhamento), em que a pontuação varia entre 6 e 23 pontos, sendo que a pontuação
máxima indica pouco ou nenhum risco. Uma pontuação com valor igual ou inferior a 16 indica “em
risco de” e uma pontuação igual ou inferior a 9 indica um risco elevado da pessoa vir a possuir uma
úlcera de pressão (Potter & Perry, 2009).
É importante avaliar o risco queda da Sra. C já que a utente é totalmente dependente para se
mobilizar e não efetua marcha, passando o dia inteiro sentada no cadeirão ou no leito. Sendo
também dependente para se alimentar e para a ingestão líquidos, há o risco de a Sra. C não fazer
ingestão hídrica adequada, fator este que potencia o desenvolvimento de úlceras de pressão.
Pág. 54 de 101
3. Assegurar que os lençóis ficam esticados, sempre que se prepara a cama.
Sempre que se prepara a cama ou sempre que se transfere a Sra. C para a mesma é importante que
se assegure que os lençóis se encontram bem esticados, limpos e secos, assegurando ainda que não
possuem botões, bordados ou costuras. Todas estas características são promotoras do
desenvolvimento de úlceras de pressão. (Diogo & Moura, sd) (Ramos et. al, 2018)
Pág. 55 de 101
malnutrição, identificando o risco de malnutrição mesmo antes de alterações de peso ou dos níveis
de proteína sérica. Se a pontuação obtida da aplicação desta escala for inferior a 17 pontos, indica
que a pessoa se encontra desnutrida, pontuações entre 17 e 23,5 correspondem a risco de
malnutrição e pontuações compreendidas entre 24 e 30 indicam um estado nutricional normal
(Nestlé Nutrition Institute, s.d.).
É pertinente que se avalie o estado nutricional da Sra. C semanalmente já que, para além de
apresentar dificuldades em realizar o autocuidado alimentar-se autonomamente, aquando da
avaliação inicial a utente apresentava, nesta escala, um score de 23, que corresponde a risco de
malnutrição e, a malnutrição pode desencadear complicações a nível da integridade cutânea.
Pág. 56 de 101
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
24/05/2021
Mantém score 11 segundo a escala de Braden.
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Mantém score 15 segundo Escala MNA II.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
25/05/2021
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
26/05/2021
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
27/05/2021
Mantém score 11 segundo a escala de Braden.
Pág. 57 de 101
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
31/05/2021
Mantém score 11 segundo a escala de Braden.
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Mantém score 15 segundo Escala MNA II.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
01/06/2021
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
02/06/2021
Mantém score 11 segundo a escala de Braden.
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Pág. 58 de 101
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
07/06/2021
Mantém score 11 segundo a escala de Braden.
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Mantém score 15 segundo Escala MNA II.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
08/06/2021
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
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Pág. 59 de 101
diariamente e insulina rápida, em SOS. Assim, torna-se
necessário controlar a glicémia capilar já que a Sra. C corre o
risco de ter uma hipoglicémia.
Resultados Esperados: Hipoglicemia nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar glicémia capilar, 2 vezes por dia ou em SOS.
Avaliar a glicémia capilar da Sra. C, 2 vezes por dia, permite determinar os seus dados basais,
permitindo, posteriormente, seja possível monitorizar os resultados comparando-os com os valores
de referência. Uma avaliação bi-diária da glicémia capilar permite determinar se é necessário recorrer
à administração de insulina rápida (Ramos et al, 2018).
Pág. 60 de 101
5. Instruir o cuidador (marido) sobre sinais e sintomas de hipoglicémia e como agir em SOS.
Uma vez que a Sra. C tem doença de Alzheimer, não seria capaz de reter informação no caso de se
realizarem ensinos à senhora. Assim, é pertinente que se instrua o cuidador (marido) sobre os sinais
de hipoglicémia (explanados no ponto 4) de modo a que consiga alertar um profissional de saúde
sobre a condição da utente. É também fundamental que se instrua sobre como agir em caso de
hipoglicémia (definido no ponto 6) para precaver situações em que não seja possível a chegada
imediata de um profissional.
24/05/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 68 mg/dL (jejum) – comeu doce ao pequeno-almoço.
• Almoço: 143 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (117/84) mmHg
• Frequência cardíaca: 75 bpm
• Temperatura: 36,3 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Pág. 61 de 101
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
25/05/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 124 mg/dL
• Almoço: 111 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (124/87) mmHg
• Frequência cardíaca: 64 bpm
• Temperatura: 36,2 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
26/05/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 96 mg/dL
• Almoço: 130 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (111/69) mmHg
• Frequência cardíaca: 56 bpm
• Temperatura: 36,2 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
27/05/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 77 mg/dL (jejum) – comeu doce ao pequeno-almoço.
• Almoço: 129 mg/dL
Pág. 62 de 101
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (135/65) mmHg
• Frequência cardíaca: 58 bpm
• Temperatura: 36,2 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
31/05/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 104 mg/dL
• Almoço: 110 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (117/62) mmHg
• Frequência cardíaca: 67 bpm
• Temperatura: 36,5 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
01/06/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 98 mg/dL
• Almoço: 112 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (123/83) mmHg
• Frequência cardíaca: 69 bpm
• Temperatura: 36,2 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
Pág. 63 de 101
02/06/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 100 mg/dL
• Almoço: 116 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (99/63) mmHg
• Frequência cardíaca: 48 bpm
• Temperatura: 36,5 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
07/06/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 128 mg/dL
• Almoço: 139 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (136/88) mmHg
• Frequência cardíaca: 71 bpm
• Temperatura: 36,6 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
08/06/2021
Glicémia capilar:
• Manhã: 120 mg/dL
• Almoço: 134 mg/dL
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (107/70) mmHg
• Frequência cardíaca: 56 bpm
Pág. 64 de 101
• Temperatura: 36,5 oC
• Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
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Pág. 65 de 101
levante, modo a dar tempo à utente, aquando do levante, de o realizar com calma, com o objetivo de
evitar uma reação vagal no levante.
5. Instruir pessoa significativa (marido) sobre os sinais e sintomas da hipotensão e como agir, em
SOS.
Uma vez que a Sra. C tem doença de Alzheimer, não seria capaz de reter informação no caso de se
realizarem ensinos à senhora. Assim, é pertinente que se instrua o cuidador (marido) sobre os sinais
de hipotensão (explanados no ponto 4) de modo a que consiga alertar um profissional de saúde sobre
a condição da utente. É também fundamental que se instrua sobre como agir em caso de hipotensão
(definido no ponto 6), para precaver situações em que não seja possível a chegada imediata de um
profissional.
Pág. 66 de 101
6. Em caso de hipotensão atuar da seguinte forma:
Deitar a utente numa superfície plana, chamar ajuda e aumentar o fluxo sanguíneo para os órgãos
principais, levantando os membros inferiores. É essencial estimular a pessoa a ficar acordada, através
de conversa ou, em último caso, beliscando a utente nos mamilos ou nas orelhas. De seguida é
importante avaliar, novamente, os sinais vitais, em especial a TA.
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (135/89) mmHg
• Frequência cardíaca: 48 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
24/05/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (117/84) mmHg
• Frequência cardíaca: 75 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
25/05/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (124/87) mmHg
• Frequência cardíaca: 64 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
Pág. 67 de 101
26/05/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (111/69) mmHg
• Frequência cardíaca: 56 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
27/05/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (135/65) mmHg
• Frequência cardíaca: 58 bpm
Instrui-se ao pessoa significativa (marido) sobre os principais sinais e sintomas da hipotensão e em
como agir, em SOS. O Sr. J mostrou-se esclarecido sobre o explanado.
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
31/05/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (117/62) mmHg
• Frequência cardíaca: 67 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
01/06/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (123/83) mmHg
• Frequência cardíaca: 69 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Pág. 68 de 101
Risco de hipotensão mantido.
02/06/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (99/63) mmHg
• Frequência cardíaca: 48 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
07/06/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (136/88) mmHg
• Frequência cardíaca: 71 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
08/06/2021
Sinais vitais:
• Tensão arterial: (107/70) mmHg
• Frequência cardíaca: 56 bpm
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
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Data Fim
enter a date.
Pág. 69 de 101
Data Inicio 20-05-2021
Diagnóstico de Enfermagem Fundamentação
Capacidade para transferir-se Capacidade para transferir-se, segundo a CIPE (2015) é
comprometida “capacidade: capacidade para deslocar-se e mudar o corpo de
um local para outro” (CIPE, 2015, p. 44).
Comprometido segundo a CIPE (2015) é “juízo positivo ou
negativo: estado julgado como negativo, alterado,
comprometido ou ineficaz” (CIPE, 2015, p.93).
A Sra. C apresenta score 10 no Índice de Barthel Modificado
sendo, por isso, totalmente dependente na realização das
AVD’s. Sendo a utente incapaz de se mobilizar e posicionar, é,
consequentemente, incapaz de se transferir autonomamente,
ficando esta capacidade comprometida.
Resultados Esperados: Capacidade para transferir-se melhorada
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar a capacidade para executar o autocuidado, segundo o Índice de Barthel Modificado, uma
vez por semana ou sempre que se justifique.
A avaliação da capacidade para executar o autocuidado é essencial já que permite definir o grau de
independência de um indivíduo bem como determinar, no caso de existir, a natureza da dependência
de uma pessoa bem como as suas limitações. (Vitor et. al, 2010)
Para avaliar a capacidade de executar o autocuidado da Sra. C é utilizado o Índice de Barthel
Modificado, que avalia o nível de independência de uma pessoa na realização de 10 atividades de
vida diárias: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo
de esfíncteres (urinário e intestinal), mobilidade, transferência da cadeira para a cama, subir e descer
escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50, sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
independente e, por sua vez, 10 corresponde a um utente completamente dependente (Apóstolo,
2012).
2. Avaliar o risco de queda segundo a escala de Morse, uma vez por semana ou sempre que se
justifique.
A escala de morse avalia o risco de queda de um indivíduo e é constituída por seis itens
Pág. 70 de 101
(antecedentes de queda/história de queda, diagnóstico secundário, apoio na deambulação, terapia
endovenosa em perfusão, tipo de marcha e estado mental). A avaliação do risco de queda é decorre
através da atribuição de uma determinada pontuação a cada um dos itens, seguida da soma dessas
pontuações. A pontuação resultante varia entre 0 e 125, onde 125 corresponde ao risco máximo
(Barbosa et. al, 2015).
É sabido que quedas podem causar lesões ou complicações mais graves e, assim, torna-se essencial
que se avalie o risco de queda, com recurso à escala de Morse, para que se possam delimitar
estratégias de segurança e prevenção de quedas aquando das transferências da Sra. C, já que a
utente é totalmente dependente para se transferir da cama para o cadeirão e vice-versa.
3. Avaliar a força muscular segundo a escala de Council, uma vez por semana ou sempre que se
justifique.
A escala de Council avalia o a força muscular de um indivíduo e pode variar entre 0 e 5, onde o grau 5
de força muscular corresponde ao nível máximo em que a pessoa exerce uma força normal, mantida,
contra a resistência e o grau 0 de força muscular corresponde a nenhuma contração muscular
palpável e visível. Associado ao envelhecimento encontra-se a perda de massa muscular, que
frequentemente origina a perda de força muscular e, consequentemente, a diminuição da capacidade
de mobilização nos idosos. A capacidade de mobilização comprometida pode potenciar a ocorrência
de quedas e, assim, torna-se relevante avaliar a força muscular da Sra. C, de forma a despistar a
existência de riscos de queda associados à perda da força muscular (Faria et. al, 2018) (Ordem dos
Enfermeiros, 2016).
Pág. 71 de 101
5. Assegurar a segurança da Sra. C no leito, garantindo que as grades estão para cima.
Sempre que se efetuam transferências da Sra. C do cadeirão para a cama é essencial que se garanta
que, ao deixar a utente sozinha, as grades ficam para cima. Assim, é garantida a segurança da Sra. C
impedindo que esta possa cair (Ramos, et. al, 2018).
6. Assegurar que a cama e o cadeirão se encontram travados, sempre que a Sra. C fica posicionada.
Após realizada a transferência da Sra. C é imprescindível que se garantam as condições de segurança
necessárias. Assegurar que a cama e o cadeirão se encontram travados sempre que a Sra. C fica
posicionada, estando, ou não, acompanhada, vai garantir a segurança da utente (Ramos et. al, 2018).
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Resultado avaliação do Índice de Barthel Modificado – score 10 (Anexo VI)
Pág. 72 de 101
Resultado avaliação da Escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Resultado avaliação da Escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos membros
inferiores (Anexo III)
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
24/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém score 30 na Escala de Morse
Mantém grau 1 nos MI e grau 4 nos MS na Escala de Council
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
25/05/2021
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
26/05/2021
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Pág. 73 de 101
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
27/05/2021
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
31/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém score 30 na Escala de Morse
Mantém grau 1 nos MI e grau 4 nos MS na Escala de Council
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
01/06/2021
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Pág. 74 de 101
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
02/06/2021
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
07/06/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
Mantém score 30 na Escala de Morse
Mantém grau 1 nos MI e grau 4 nos MS na Escala de Council
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
08/06/2021
Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
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Data Fim
enter a date.
Pág. 75 de 101
Data Inicio 20-05-2021
Diagnóstico de Enfermagem Fundamentação
Risco de maceração [por utilização Risco, segundo a CIPE (2015) é “potencialidade: existir em
de absorvente] possibilidade; risco” (CIPE, 2015, p. 94).
Segundo a CIPE (2015) maceração define-se como ‘’ferida:
abrasão extensa do tecido do revestimento da superfície do
corpo associada à presença contínua de humidade e pele
molhada’’ (CIPE, 2015, p. 65).
A Sra. C é totalmente dependente na realização das AVD’s e,
por isso, não se consegue mobilizar para se deslocar até à casa
de banho. Além da dependência, a Sra. C apresenta
incontinência urinária e fecal usando absorvente de dia e de
noite. A integridade cutânea da Sra. C fica comprometida e
existe uma aumento do risco de maceração devido à utilização
contínua de absorvente e o constante contacto com um
ambiente húmido.
Resultados Esperados: Maceração nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Avaliar o risco de úlcera de pressão, segundo a escala de Braden, uma vez por semana ou sempre
que se justifique.
A escala de Braden é um instrumento que permite prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão,
já que permite avaliar o nível de risco de uma pessoa vir a ter uma úlcera de pressão. A escala é
constituída por seis subescalas (perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição,
fricção e cisalhamento), em que a pontuação varia entre 6 e 23 pontos, sendo que a pontuação
máxima indica pouco ou nenhum risco. Uma pontuação com valor igual ou inferior a 16 indica “em
risco de” e uma pontuação igual ou inferior a 9 indica um risco elevado da pessoa vir a possuir uma
úlcera de pressão (Potter & Perry, 2009). É importante avaliar o risco de úlcera de pressão da Sra. C já
que a Sra. C é totalmente dependente para se mobilizar e não efetua marcha, passando o dia inteiro
sentada no cadeirão ou no leito. Sendo também dependente para se alimentar e para a ingestão
líquidos, há o risco de a Sra. C não fazer ingestão hídrica adequada, fator este que potencia o
desenvolvimento de úlceras de pressão.
Pág. 76 de 101
2. Avaliar a integridade cutânea, aquando dos cuidados de higiene e sempre que se troca o
absorvente.
Quando os utentes apresentam dificuldades na mobilidade é fundamental que se procedam a
avaliação e observação da integridade cutânea regularmente. Assim, de modo a ser possível prevenir
o desenvolvimento de macerações na Sra. C, é preciso garantir em cada avaliação e observação que a
pele se encontra limpa e seca (sendo sempre seca sem friccionar), e avaliar a existência de áreas
ruborizadas, especialmente nas proeminências ósseas, bolhas ou feridas (Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados, 2007).
Pág. 77 de 101
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
24/05/2021
Mantém score 30 segundo a escala de Braden.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
25/05/2021
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
26/05/2021
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
27/05/2021
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
31/05/2021
Mantém score 30 segundo a escala de Braden.
Pág. 78 de 101
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
01/06/2021
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
02/06/2021
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
07/06/2021
Mantém score 30 segundo a escala de Braden.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
08/06/2021
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
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Referências
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https://doi.org/10.1590/s1414-81452010000300025
Pág. 85 de 101
Apêndice
Pág. 86 de 101
Instituto Politécnico de Setúbal
Departamento de Enfermagem
Principal Problema referido: Está nesta instituição dentro das suas possibilidades, apesar da dependência
devido ao desenvolvimento da doença de Alzheimer que na realização das AVD’s. Está orientada na pessoa,
a tornou dependente de terceiros na realização das desorientada no tempo, na situação e no espaço e,
AVD’s. esporadicamente, apresenta discurso incoerente.
Apresenta nível 10 no Índice de Barthel Modificado. De
Problemas atuais:
momento, realiza oxigenoterapia a 0,5 L/min durante
• Pneumonia adquirida na comunidade (aspiração)
20h/dia, apesar de não tolerar as 4 horas sem O2 externo
• Insuficiência respiratória tipo 2
• Insuficiência cardíaca descompensada e as suas saturações baixarem dos 80% de PO2.
• Lesão renal aguda Apresenta múltiplas úlceras por pressão – uma na região
Pág. 87 de 101
nasal que está a ser tratada com aplicação de uma
mistura de vitamina A e betadine creme. A Sra. C utiliza
absorvente já que é incontinente total (urinária e fecal)
e é totalmente dependente de terceiros para realizar o
autocuidado.
Pág. 88 de 101
• Medicação
o Brometo de ipratópio – em SOS
o Espironolactona, 25 mg – 1x/dia
o Insulina lenta (Lantus®) – 24 U/dia
o Insulina rápida em SOS (Actrapid®) (conforme
esquema – em anexo)
o Furosemida 40 mg – 1x/dia
o Perindopril 4mg – 1x/dia
o Lercanidipina 10 mg – 1x/dia
o Esomeprazol 20mg – 1x/dia
o Alprazolam 0,25 mg – id
o Memantina 20 mg – 2x/dia
o Risperidona 1 mg – em SOS
o Rivastigmina 13.3/24 H – 1x/dia
o Quetiapina 50 mg – 3x/dia
• Reabilitação motora (manutenção da saúde)
4. HISTÓRIA FAMILIAR
Situação de Saúde dos Avós: falecidos Identificação das doenças dos familiares: sem
informação
Situação de Saúde dos Pais: falecidos Dados sobre falecimento e causa relacionada: Pai
faleceu, ainda jovem, porque contraiu tuberculose
Situação de Saúde dos Irmãos: 1 irmão vivo Dados sobre as relações familiares: Mantém uma
relação muito próxima com o marido (que se encontra
institucionalizado na mesma ERPI, devido à situação
pandémica atual, que impede as visitas durante um
longo período durante o dia – institucionalizou-se para
conseguir acompanhar a Srª. C). Mantém ainda uma
relação próxima com os dois filhos e com as 3 netas.
5. HISTÓRIA AMBIENTAL
Local da Residência: Azeitão Relação com ambientes nocivos à Saúde:
Tipo de residência: ERPI – Estrutura Residencial Para Não existem evidências da existência de uma relação
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Idosos com ambientes nocivos à saúde.
Condições habitacionais/salubridade: Boas condições
habitacionais e de salubridade
6. NECESSIDADES HUMANAS
NECESSIDADE HUMANA: Respiração
Independente na satisfação desta NH: Não Tosse Sim Não X Tipo: não aplicável
Registo das Características: Respiração eupneica, Expetoração Sim Não X Características: não
rítmica e superficial, tanto é torácica, como abdominal aplicável
Cansa-se a esforços:
como mista o que dificultou a contagem dos ciclos
Pequenos X Médios Grandes (esforços)
respiratórios.
Outras Observações: Realiza oxigenoterapia a 0,5L/min 20h/dia. Saturação O2 93%. A avaliação desta NHB foi
realizada aquando da utilização de óculos nasais.
Pág. 90 de 101
NECESSIDADE HUMANA: Higiene /Conforto e Integridade Cutânea
Aparência Geral Cuidada: Boa aparência e vestuário Totalmente dependente na higiene pessoal X
cuidado. Boa imagem geral.
Aparência do Cabelo, unhas, cavidade oral e dentes:
Frequência dos hábitos de Higiene: Diários Boa aparência geral. Utiliza prótese dentária superior e
inferior.
Integridade Cutânea Mantida: Pele íntegra à exceção da Risco de úlcera de pressão: baixo – score 30 na escala
pirâmide nasal, região sagrada, nádega esquerda e de Braden
Esquema de alternância de decúbitos de 2/2h
calcâneo direito.
Necessita de Ajuda para Vestir-se: Sim (ajuda total)
Prefere usar seus produtos pessoais: Sim
Outras Observações: Apresenta uma escoriação na pirâmide nasal e três úlceras por pressão de grau II (uma na
região sagrada, uma na nádega esquerda e uma no calcâneo direito), classificadas segundo o documento de
referência National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Revela respeito e sensibilidade a outras culturas: Não Comunicação Não Verbal incongruente c/ a verbal: Sim
aplicável Dificuldade na relação interpessoal c/ outros: Não
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Aceita diferentes perspetivas de saúde e tratamentos: Dificuldade em aceitar outras culturas/etnias: Não
Não aplicável aplicável
Outras Observações: A Sra. C encontra-se orientada na pessoa, no entanto está desorientada no tempo, espaço e
situação.
E/T/P/S – Orientação no Espaço, Tempo, Pessoa e Situação.
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Não aplicável
Outras Observações: Durante a avaliação inicial não foi abordado este tema.
Demonstra capacidade de aceitar as normas sociais: Apresenta dificuldade na relação e gestão de conflitos:
Sim Não aplicável
Revela dificuldade em aceitar as normas sociais: Não
Outras Observações: Apesar de desorientada no tempo, situação e espaço, a Sra. C aceita que lhe seja colocada,
diariamente, uma máscara cirúrgica quando da realização do levante para o cadeirão.
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NECESSIDADE HUMANA: Mecanismos de Adaptação
Revela capacidade de se adaptar à adversidade: Não Revela Coping Ineficaz: Sim
Pede Ajuda: Sim Revela dificuldade na resolução de problemas: Não
Identifica os seus recursos pessoais: Não aplicável
Identifica o que pode realizar autonomamente: Sim Dificuldade em expressar sentimentos vividos: Não
Tem dificuldade em reconhecer os seus recursos: Sim
Tem dificuldade em identificar estratégias eficazes: Sim
Pede a outros que resolvam por si: Sim
Outras Observações:
Na NHB Respiração a Sra. C faz oxigenoterapia 0,5 L/min, não foi possível avaliar a sua respiração sem o suporte
externo de oxigénio.
Na NHB Alimentação a Sra. C é totalmente dependente, não se conseguindo alimentar autonomamente.
Na NHB Eliminação a utente é incontinente urinária e fecal, usa absorvente e não consegue trocá-lo
autonomamente.
Na NHB Higiene/Conforto e integridade cutânea a Sra. C é totalmente dependente na satisfação desta NHB, não se
conseguindo vestir sozinha. Apresenta pele íntegra à exceção da pirâmide nasal – onde tem uma escoriação, região
sagrada, nádega esquerda e calcâneo direito – onde apresenta úlceras de pressão de grau II. É de referir que a
utente apresenta score 30 na escala de Braden, tendo risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Utiliza ainda
prótese dentária superior e inferior.
Na NHB Exercício e Atividade a Sra. C é totalmente dependente, sendo que não se consegue nem posicionar, nem
mobilizar nem transferir autonomamente, necessitando de ajuda total.
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Anexo
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Anexo I – Escala de Braden
A Sra. C apresenta um score de 11, pelo que apresenta risco de desenvolver úlceras de
pressão.
Fonte: IESPE. (2020). Como é a escala de Braden e como utilizá-la no ambiente da UTI?. IESPE - Pós-graduação e
Extensão. https://www.iespe.com.br/blog/escala-de-braden/.
Fonte: DGS. (2010). Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da dor.
https://www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-3/dor-5-sinal-vital-folheto-pdf.aspx
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Anexo III – Escala de Council
A Sra. C. apresenta força muscular de grau 4 nos membros superiores e força muscular de
grau 1 nos membros inferiores.
Fonte: Sebastião, R. (2016). Cuidados de enfermagem de reabilitação a doentes com Acidente Vascular Cerebral
(AVC): Eficácia de um programa [Dissertação de Mestrado]. Escola superior de enfermagem do Porto, Porto.
Disponível em:
https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/18103/1/Tese%20Ros%C3%A1ria%20Sebasti%C3%A3o.pdf
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Anexo IV – Escala de Morse
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Anexo V – Escala MNA II da Nestlé
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A Sra. C. apresenta um score de 8 pontos na avaliação da triagem e um score de 7 pontos na
avaliação global, o que dá um score total de 16 pontos e faz com que a utente se encontre
desnutrida.
Fonte: Apóstolo, J. (2012). Instrumentos para avaliação em geriatria [Trabalho académico]. Escola superior de
enfermagem de Coimbra, Coimbra.
https://web.esenfc.pt/v02/include/download.php?id_ficheiro=20538&codigo=688697509