Processo de Enfermagem BA

Maria Beatriz Azenha Processo de Enfermagem
Enes Jorge
Plano de Cuidados da Sra. C
Ensino Clínico de Enfermagem II – Saúde, Família e Comunidade
Orientadores
Professor Filipe Ferro
Enfermeira Elsa Ferreira
Responsável pela UC
Professora Doutora Andreia Ferreri Cerqueira
Junho, 2021
Maria Beatriz Azenha Processo de Enfermagem
Enes Jorge, 200528004
Plano de Cuidados da Sra. C
Ensino Clínico de Enfermagem II – Saúde, Família e Comunidade
Orientadores
Professor Filipe Ferro
Enfermeira Elsa Ferreira
Responsável pela UC
Professora Doutora Andreia Ferreri Cerqueira
Junho, 2021
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Índice
Processo de Enfermagem.......................................................................................................... 4
Apêndice.................................................................................................................................. 86
Anexo....................................................................................................................................... 95
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Processo de Enfermagem
Departamento de
Enfermagem Plano de Cuidados
Nome do Estudante Ano/semestre Ano Letivo

Maria Beatriz Azenha Enes 1º ano, 2º semestre 2020/2021
Jorge
Local de Ensino Clínico/Estágio Docente:
ERPI no distrito de Setúbal Professor Filipe Ferro
Nome da Pessoa: Sra. M. C. M. (Sra. C)

Apreciação Inicial
A Sra. M. C. M. tem 90 anos, é casada e tem dois filhos. A Sra. C reside na Residência Porto Salus em
Azeitão com o marido, o Sr. J. M. e é totalmente dependente na realização das atividades de vida
diária. O principal motivo para ser residente na ERPI prende-se com a doença de Alzheimer que a
tornou dependente de terceiros na realização das AVD’s. Apresenta score 10 no Índice de Barthel
Modificado.
A Sra. C esteve recentemente hospitalizada devido ao desenvolvimento de uma pneumonia adquirida
na comunidade (aspiração), apresentando uma insuficiência respiratória tipo 2 e, por isso, realiza
oxigenoterapia a 0,5 L/min durante 20 horas por dia, utilizando óculos nasais, com saturações alvo
entre os 88% e os 92% de PO2. Apesar da oxigenoterapia estar prescrita para apenas 20h/dia, a Sra. C
não tolera, de todo, o desmame de O 2 sendo que, sempre que se retiram os óculos nasais, a
saturação desce abaixo dos 80% de PO2.
No geral apresenta pele e mucosas íntegras, à exceção das três úlceras por pressão que possui: uma
na região sagrada, de grau II, uma na nádega esquerda, de grau II, e uma no calcâneo direito, também
de grau II. Os cuidados à ferida são feitos em dias alternados e todas as feridas são lavadas com soro
fisiológico. O tratamento das UPP da região sagrada e da nádega esquerda é realizado com tecido de
malha em viscose de baixa aderência impregnado com iodopovidona; o tratamento da UPP do
calcâneo esquerdo realizado com gaze gorda e colocação de ligadura de proteção e, por fim, o
tratamento da escoriação da pirâmide nasal é baseado na aplicação de uma mistura de vitamina A e
betadine creme. Os penso encontram-se os três limpos e secos. Refere ausência de dor segundo a
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escala EVA da dor (Anexo II).
Apresenta um score de 11 – alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão – na Escala de
Braden (Anexo I). O resultado da escala Mini Nutritional Assesment II da Nestlé apresenta score de 15
– desnutrição – (Anexo V) e score de 30 – baixo risco de queda – na escala de Morse (Anexo IV) de
avaliação do risco de queda.
A Sra. C faz levante diariamente para o cadeirão, com ajuda total e demonstra alterações na visão,
usando prótese ocular. Utiliza também prótese dentária superior e inferior.
A Sra. C sofre de diabetes mellitus tipo II, fazendo tratamento diário com insulina lenta e em SOS com
insulina rápida, e de incontinência urinária e fecal, utilizando absorvente.
Aquando da utilização dos óculos nasais a Sra. C encontra-se eupneica, e tem uma respiração
superficial e simétrica. Relativamente ao tipo, a respiração da Sra. C tanto é apenas torácica, como
apenas abdominal, como mista sendo que estas alterações dificultam a avaliação do ciclos
respiratórios por minuto. A oximetria de pulso é igual a 93% PO 2. Encontra-se, ainda, normotensa (TA
124/74 mmHg), normocárdica (74 bpm), com pulso filiforme e rítmico, está apirética (36,4 oC) e tem
26,8 kg/m2 de IMC.
Apresenta teste de PCR negativo para COVID-19 realizado no dia 11 de maio de 2021.
A folha de avaliação inicial encontra-se em apêndice.
Data Inicio 20-05-2021

Diagnóstico de Enfermagem Fundamentação
Risco de hipóxia Segundo a CIPE (2015), o foco hipóxia é definido como
“processo do sistema respiratório comprometido: redução da
tensão de oxigénio celular associada a cianose, taquicardia,
vasoconstrição periférica, sons respiratórios diminuídos,
acompanhados de tonturas e confusão mental” (CIPE, 2015,
p.62).
Risco, segundo a CIPE (2015) é “potencialidade: existir em
possibilidade; risco” (CIPE, 2015, p. 94).
O valor normal e adequado de saturação de oxigénio no
sangue varia entre 95% e 100%. Um valor de PO 2 que se
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encontre abaixo dos 90% é um valor muito baixo,
caracterizado como hipóxia, e, por isso, é necessário recorrer à
utilização de suplemento externo de oxigénio (Mayo Clinic,
2018).
A Sra. C apresenta saturações inferiores a 80% PO 2 quando
respira sem suplemento externo de oxigénio concluindo-se que
a Sra. C apresenta elevado risco de hipóxia sempre que não
utiliza óculos nasais.
Resultados Esperados: Hipóxia nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 - )
1. Administrar oxigénio a 0,5 L/min, 20h/dia.
A oxigenoterapia consiste administração de oxigénio numa concentração superior à encontrada na
atmosfera (superior a 21%) sendo considerada uma intervenção terapêutica. Para se administrar O 2
podem ser utilizados diversos tipos de sistemas, como máscaras faciais, óculos nasais, sondas nasais
ou até através de máscaras de Venturi (Donoso, 2013). A escolha do sistema de administração de
oxigénio depende do fluxo de O2 necessário a uma oxigenação eficiente (Ramos et al, 2018).
Anteriormente à realização de oxigenoterapia é impreterível uma avaliação da SaO 2 do utente, tendo
em consideração que se entende hipoxémia, como um valor de PaO 2 inferior a 60 mmHg ou SaO 2
inferior a 90% (DGS, 2015).
Ao permitir a correção das alterações provocadas pela hipoxémia dos tecidos, a administração de
oxigénio vai potenciar uma boa oxigenação (Ramos et al, 2018). Assim, a administração de O 2 permite
à Sra. C ter acesso à quantidade de oxigénio que necessita, e, consequentemente, reduzir o seu
esforço respiratório.
2. Monitorizar a saturação de oxigénio, 3 vezes por dia (ou em SOS).

A dependência que os sistemas cardíaco e respiratório têm de oxigénio tornam este componente
indispensável à vida. Para que seja garantido que os seres vivos recebem o O 2 necessário, o sangue é
oxigenado por ventilação, perfusão e através do transporte dos gases respiratórios (Potter & Perry,
2009). Alguns dos fatores que influenciam a capacidade de transporte de oxigénio no sangue e, em
consequência, os níveis de saturação de O 2 são a quantidade de O2 e de eritrócitos em circulação e a
tendência de afinidade da hemoglobina ao O 2, uma vez que a hemoglobina é a proteína responsável
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pelo transporte de O2, já que tem a capacidade de se ligar ao O 2 e alterar a sua estrutura formando
oxi-hemoglobina (Potter & Perry, 2009).
De modo a ser possível assegurar o bom funcionamento das células e tecidos é essencial que a
saturação arterial de oxigénio seja adequada, já que, a longo prazo, a diminuição deste valor possa
comprometer a oxigenação dos tecidos e provocar lesões nos mesmos (American Thoracic Society,
2016).
A medição dos níveis de oxigénio no sangue é rapidamente efetuada com recurso a um oxímetro de
pulso que, através de feixes de luz, mede o nível de saturação de oxigénio no sangue (SaO 2)
(American Thoracic Society, 2016).
De modo a prevenir o desenvolvimento de complicações e lesões é essencial que se verifique a
saturação de O2 no sangue da Sra. C 3 vezes por dia ou sempre que se justifique.
3. Avaliar os sinais vitais, em especial, a respiração (frequência, profundidade, localização e

simetria), uma vez ao dia e em SOS.
Avaliar os sinais vitais da Sra. C, nomeadamente a respiração, permite determinar os seus dados
basais. Esta determinação permite que, posteriormente, seja possível monitorizar a evolução dos
seus parâmetros vitais, comparando-os com os valores de referência (Ramos et al, 2018).
4. Assistir no posicionamento em semi-fowler, alternando de 2h a 2h.

Ao garantir uma maior expansão torácica, o posicionamento em semi-fowler é frequentemente
utilizado quando se pretende melhorar a oxigenação de um utente (Ramos et al, 2018). Ao ser
potenciada a expansão torácica será potenciado o aporte de O 2 ao organismo que,
consequentemente, irá proporcionar a estabilização dos níveis de O2 no sangue da Sra. C.
Resultado de Enfermagem
20/05/2021
Saturação de oxigénio
 Manhã – 78% SpO2 – A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se no chão).
Colocaram-se os óculos nasais (oxigenoterapia a 0,5L/min).
 Manhã (2ª medição) – 96% SpO2
 Almoço – 98% SpO2
A utente faz oxigenoterapia 24h por dia, já que não aguenta o desmame de 4h diárias, como
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prescrito.
A respiração da utente tanto é apenas torácica, como apenas abdominal, como mista sendo que estas
alterações dificultam a avaliação do ciclos respiratórios por minuto.
Características da respiração:
o Eupneica
o Superficial
o Regular
o Simétrica
Risco de hipóxia mantido
24/05/2021
 Manhã – 92% SpO2
Mantém oxigenoterapia 24h diárias
Mantém as características respiração
25/05/2021
26/05/2021
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27/05/2021
 Manhã – 79% SpO2 . A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se na cama).
Colocaram-se os óculos nasais.
 Almoço – 77% SpO2. A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se na testa).
 Almoço (2ª medição) – 96% SpO2
31/05/2021
 Manhã – 84% SpO2 . A Sra. C estava sem os óculos nasais (encontravam-se na cama).
01/06/2021
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Úlcera de pressão [na região Segundo a CIPE (201), o foco úlcera de pressão define-se como
sagrada, na nádega esquerda e no “úlcera: dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas
calcâneo direito] atual subadjacentes como resultado da compressão tecidular e
perfusão inadequada” (CIPE, 2015, p. 89).
Atual, segundo a CIPE (2015) é “potencialidade: presente ou
real” (CIPE, 2015, p.93).
Uma úlcera de pressão, ou uma ferida, no geral, são problemas
físicos que podem originar outras complicações mais
agravadas, nomeadamente a redução da mobilidade,
alterações ao padrão do sono ou deformações e compromisso
funcional, dificultando a realização autónoma das AVD’s
(Herrera et. al, 2011).
A Sra. C apresenta três úlceras de pressão, numa na região
sagrada, uma na nádega esquerda e uma no calcâneo direito,
referindo algum desconforto em relação à UPP da região
sagrada. A origem destas UPP está associada à baixa
mobilidade da Sra. C, que a faz estar na posição deitada ou
sentada durante todo o dia, exercendo muita pressão sobre
estas zonas.
Resultados Esperados: Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo
direito] nenhuma
1. Avaliar a dor, segundo a escala EVA, uma vez por turno ou sempre que se justifique.
A avaliação da dor permite ao profissional de saúde adquirir o parecer da pessoa a que são prestados
cuidados sobre a dor que sente, devendo ser feita uma avaliação regular e continuamente, sendo
imprescindível uma avaliação da dor para que possa haver controlo da mesma (Hawker, 2017). Na
realização da avaliação deve-se recorrer sempre à utilização da mesma escala, de modo a minimizar a
subjetividade da avaliação e permitir que sejam comparados valores em avaliações seguintes (Ramos
et al, 2018). É importante destacar que, apesar da Escala Numérica ser a mais objetiva (Ramos et al,
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2018), o contexto onde se insere a Sra. C privilegia a utilização da EVA.
2. Avaliar as características das úlceras de pressão.

Uma avaliação precisa é imprescindível aquando do tratamento de qualquer ferida, já que, para que
ocorra um tratamento correto da úlcera de pressão é necessário que se levante um diagnóstico de
enfermagem ajustado à situação, para ser possível a escolha do apósito adequado. As características
mais frequentemente avaliadas são a dimensão, a presença de exsudado, o tipo de tecido presente e
o estado da pele perilesional (Ramos, et al., 2018) (Santos et. al, 2011).
3. Avaliar sinais de infeção nas úlceras de pressão.

O processo de cicatrização de uma ferida é afetado por diversos fatores, de entre os quais o
aparecimento de uma infeção. Uma infeção bacteriana pode provocar o aumento da lesão ocorrente
nos tecidos e, assim, atrasar o processo de cicatrização da ferida. Assim, é pertinente que sejam
avaliados os sinais mais comuns de infeção numa ferida, de modo que seja possível evitar o avanço da
infeção, sendo os sinais mais comuns a dor, a sensação de calor, o rubor da pele e o desenvolvimento
de um edema (Potter & Perry, 2009) (NPUAP/EPUAP, 2014).
4. Prestar cuidados às feridas.

Quando se presta cuidados às úlceras de pressão, devem-se ter em consideração alguns fatores
chave. A irrigação e o desbridamento são procedimentos e essenciais para a eliminação de tecido
desvitalizado, caso haja, bem como de corpos estranhos, minimizando a ocorrência de uma infeção. A
seleção do apósito para atuar no tratamento de uma úlcera de pressão deve basear-se na
profundidade tecidular atingida, no tipo de tecido presente na ferida e na existência ou não de
exsudado na mesma. O apósito selecionado deve proporcionar um ambiente húmido, permitir as
trocas gasosas, fornecer uma temperatura adequada e proteger a ferida (Alves & Vales, 2014). Todas
as úlceras de pressão que a Sra. C apresenta atualmente são lavadas com soro fisiológico e
compressas estéreis e tratadas com os seguintes apósitos: Inadine ®, nas úlceras de pressão da região
sagrada e da nádega esquerda e gaze gorda na úlcera de pressão do calcâneo direito.
5. Avaliar evolução da cicatrização da ferida.

Pode-se definir o processo de cicatrização como uma reposta do corpo a uma lesão no tecido
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epitelial, havendo a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo vascularizado.
A cicatrização depende de vários fatores, tais como: idade, estado nutricional, existência de doenças
(por exemplo diabetes), presença de corpos estranhos e/ou tecido necrosado, alguns medicamentos
(anti-inflamatórios), localização da lesão, oxigenação local, presença de infeção, fluxo de sangue
deficiente, entre outros (Alves & Vales, 2014).
6. Promover hidratação e nutrição adequadas.

Uma alimentação equilibrada, saudável e adequada potencia uma melhor cicatrização das úlceras de
pressão. Por sua vez, a água atua como solvente de nutrientes transportando-os, e aos resíduos, pelo
corpo e garante a manutenção da elasticidade e integridade cutânea (NPUAP/EPUAP, 2014). Assim, a
promoção de uma hidratação e nutrição adequadas contribuem para uma melhor cicatrização das
úlceras de pressão da Sra. C.
7. Avaliar risco de desenvolvimento de úlcera de pressão, através da escala de Braden, uma vez por
semana ou sempre que necessário.
A escala de Braden é um instrumento que permite prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão,
já que permite avaliar o nível de risco de uma pessoa vir a ter uma úlcera de pressão. A escala é
constituída por seis subescalas (perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção
e cisalhamento), em que a pontuação varia entre 6 e 23 pontos, sendo que a pontuação máxima
indica pouco ou nenhum risco. Uma pontuação com valor igual ou inferior a 16 indica “em risco de” e
uma pontuação igual ou inferior a 9 indica um risco elevado da pessoa vir a possuir uma úlcera de
pressão (Potter & Perry, 2009). É importante avaliar o risco de úlcera de pressão da Sra. C já que a
Sra. C é totalmente dependente para se mobilizar e não efetua marcha, passando o dia inteiro
sentada no cadeirão ou no leito. Sendo também dependente para se alimentar e para a ingestão
líquidos, há o risco de a Sra. C não fazer ingestão hídrica adequada, fator este que potencia o
desenvolvimento de úlceras de pressão.
24/05/2021
Sra. C refere dor 0 segundo EVA (Anexo II).
Sem sinais de infeção.
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UP região sagrada
 Bordos regulares
 Sem exsudado
 Pele perilesional ruborizada
 Tratamento aplicado: lavagem com soro fisiológico; aplicação de gaze gorda impregnada com
iodopovidona (Inadine®). Colocação de compressa esterilizada e hidrofilme
 Aplicação de vitamina A na pele perilesional
UP nádega esquerda
 Sem exsudado
 Tratamento aplicado: lavagem com soro fisiológico; aplicação de gaze gorda impregnada com
iodopovidona (Inadine®). Colocação de compressa esterilizada e hidrofilme
UP calcâneo direito
 Sem exsudado
 Tratamento aplicado: lavagem com soro fisiológico; aplicação de gaze gorda. Colocação de
compressa esterilizada e ligadura de proteção
Úlcera de pressão [na região sagrada, na nádega esquerda e no calcâneo direito] mantida.
25/05/2021
Mantém ausência de dor, segundo EVA (Anexo II).
Não se observaram as características das úlceras de pressão – apósitos trocados em dias intercalados.
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Características das UP e tratamentos aplicados mantidos.
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Data Fim
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Risco de infeção Segundo a CIPE (2015) o foco infeção é “processo patológico:
invasão do corpo por microorganismos patogénicos que se
reproduzem e multiplicam, causando doença por lesão celular
local, secreção de toxinas ou reação antigénio-anticorpo” (CIPE,
2015, p. 63).
A Sra. C é totalmente dependente na realização das AVD’s e,
por isso, não se consegue mobilizar para se deslocar até à casa
de banho. Além da dependência, a Sra. C apresenta
incontinência urinária e fecal usando absorvente de dia e de
noite. A utilização contínua de absorvente e o constante
contacto com um ambiente húmido aumenta o risco de
infeção.
Resultados Esperados: Infeção nenhuma
1. Avaliar sinais vitais, especialmente a temperatura corporal, uma vez por dia ou sempre que se
justifique.
Avaliar os sinais vitais da Sra. C, especialmente a temperatura corporal, permite determinar os seus
dados basais. Esta determinação potencia, posteriormente, a possibilidade de monitorizar a evolução
dos seus parâmetros vitais, comparando-os com os valores de referência. Além disso, a temperatura
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corporal é um dos principais sinais indicativos de infeção sendo, por isso, necessária a sua avaliação.
(Ramos et al, 2018).
2. Aumentar a ingestão de líquidos.

A ingestão de líquidos, essencialmente a ingestão hídrica, é fundamental ao organismo uma vez que
porque promove a eliminação de substâncias tóxicas. Assim, diminui o risco de infeção e permite
diminuir sintomas de infeção, caso haja um quadro infeccioso (Maldini, 2020).
3. Trocar absorvente de 2 em 2 horas ou sempre que necessário.

Mesmo não tendo ocorrido nenhum tipo de excreção, é sugerido que a troca do absorvente ocorra de
6 em 6 horas, no mínimo. Sendo a Sra. C incontinente urinária e fecal, um período de 6 horas é muito
longo. Assim, a troca de absorvente deve ocorrer de 2 em 2 horas ou sempre que necessário, de
modo a evitar ao máximo o risco de infeção e de maceração (Bitencourt et al., 2018).
4. Realizar a higiene perineal sempre que se troca o absorvente.

É indispensável que se realize a higiene perineal sempre que se troca o absorvente, já que a
realização da higiene permite manter a integridade cutânea, promover o conforto, aumentar a
autoestima e o bem-estar e diminuir o risco de infeção (Ramos et. al, 2018).
5. Incentivar a Sra. C a comunicar sempre que sentir o absorvente cheio.

Promover autonomia da pessoa aquando da realização do seu autocuidado potencia a capacidade da
pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012).
Questionar, várias vezes ao dia, se a Sra. C sente o absorvente cheio, em vez de verificar logo se se
encontra cheio ou não, promove a autonomia da utente, potenciando-a para o seu próprio
autocuidado.
6. Instruir a pessoa significativa (marido) sobre a importância da troca do absorvente e da

realização da higiene perineal.
Uma vez que a Sra. C tem doença de Alzheimer, não seria capaz de reter informação no caso de se
realizarem ensinos à senhora. Assim, é pertinente que se instrua o cuidador (marido) sobre a
importância da troca do absorvente e da realização da higiene perineal (definidos nos pontos 3 e 4,
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respetivamente) aquando da minimização do risco de infeção.
20/05/2021
Temperatura: 36,4 oC (apirética)
Os absorventes foram trocados com a regularidade necessária.
A higiene perineal foi realizada sempre que se trocou o absorvente.
Incentivou-se à comunicação da utente.
Risco de infeção mantido.
24/05/2021
Instruiu-se a pessoa significativa (marido) sobre a importância da troca de absorventes e da higiene
perineal. O marido mostrou-se esclarecido.
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Autocuidado [alimentar-se] Segundo a CIPE (2015) o foco autocuidado define-se como
comprometido “atividade executada pelo próprio: tratar do que é necessário
para se manter; manter-se operacional e lidar com as
necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades da
vida diária” (CIPE, 2015, p.42).
Comprometido segundo a CIPE (2015) é “juízo positivo ou
negativo: estado julgado como negativo, alterado,
comprometido ou ineficaz” (CIPE, 2015, p.93).
A Sra. C apresenta score 10 no Índice de Barthel Modificado
sendo, por isso, totalmente dependente na realização das
AVD’s. Assim, o autocuidado fica comprometido, já que a
utente não consegue satisfazê-lo autonomamente.
Resultados Esperados: Autocuidado [alimentar-se] melhorado
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1. Avaliar a capacidade para executar o autocuidado, segundo o Índice de Barthel Modificado, uma
vez por semana ou sempre que se justifique.
A avaliação da capacidade para executar o autocuidado é essencial já que permite definir o grau de
independência de um indivíduo bem como determinar, no caso de existir, a natureza da dependência
de uma pessoa bem como as suas limitações. (Vitor et. al, 2010)
Para avaliar a capacidade de executar o autocuidado da Sra. C é utilizado o Índice de Barthel
Modificado, que avalia o nível de independência de uma pessoa na realização de 10 atividades de
vida diárias: alimentação, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo
de esfíncteres (urinário e intestinal), mobilidade, transferência da cadeira para a cama, subir e descer
escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50, sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
independente e, por sua vez, 10 corresponde a um utente completamente dependente (Apóstolo,
2012).
2. Avaliar capacidade para reconstrução do autocuidado.

Para se alcançar o resultado esperado é necessário avaliar a capacidade que a Sra. C tem para voltar a
executar o autocuidado ou parte dele, se é possível e o que é possível fazer para que o autocuidado
seja melhorado.
3. Assistir a Sra. C na alimentação.

Sendo a utente totalmente dependente no autocuidado e na realização das AVD’s, não se consegue
alimentar autonomamente. Assim é necessário assistir nessa ação de modo a assegurar o conforto e
bem-estar da utente, bem como a satisfação da NHB alimentação.
4. Promover a ingestão de líquidos.

A água, atua como solvente de nutrientes transportando-os, e aos resíduos, pelo corpo e garante a
manutenção da elasticidade e integridade cutânea (NPUAP/EPUAP, 2014). Assim, a ingestão de
líquidos por parte da Sra. C potencia a absorção e transporte dos nutrientes pelo organismo.
5. Incentivar a Sra. C a participar na alimentação, através da realização de tarefas simples.

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A realização de tarefas simples como beber água ou limpar a boca sozinha incluem a Sra. C no seu
próprio autocuidado, capacitando-a para a realização do mesmo. É essencial ser paciente e respeitar
o tempo que a utente demora na realização dessas tarefas.
20/05/2021
Resultado avaliação Índice de Barthel Modificado – score 10 (Anexo VI)
A Sra. C não demonstra capacidade para reconstrução do autocuidado.
Assistiu-se na alimentação da Sra. C.
Promoveu-se a ingestão de líquidos.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – limpou a boca e bebeu água autonomamente,
com supervisão.
Mantém autocuidado [alimentar-se] comprometido.
24/05/2021
Mantém score 10 no Índice de Barthel Modificado
com supervisão.
25/05/2021
com supervisão.
26/05/2021
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com supervisão.
27/05/2021
com supervisão.
31/05/2021
com supervisão.
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com supervisão.
02/06/2021
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com supervisão.
07/06/2021
com supervisão.
08/06/2021
com supervisão.
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Autocuidado [vestir e despir] Segundo a CIPE (2015) o foco autocuidado define-se como
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Resultados Esperados: Autocuidado [vestir-se e despir-se] melhorado
2012).

seja melhorado.
3. Assegurar privacidade.
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Assegurar que a porta está fechada, de modo a garantir que a Sra. C se sente confortável. (Ramos et.
al, 2018)
4. Realizar higiene das mãos nos momentos chave.

Permite minimizar o risco de contaminação e a ocorrência de infeção direta e cruzada. (Ramos et. al,
2018)
5. Incentivar a Sra. C a escolher a roupa que vai vestir.

pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012). Ao
escolher a roupa que vai vestir dando a sua opinião, a Sra. C sentir-se-á incluída no seu próprio
autocuidado e terá poder de decisão sobre o mesmo. Assim, capacitamos a utente para a tomada de
decisões, melhorando a sua capacidade para realizar o seu autocuidado, apesar das suas limitações.
6. Assistir na ação de vestir e despir.

Sendo a utente totalmente dependente no autocuidado e na realização das AVD’s, não se consegue
vestir nem despir autonomamente. Assim é necessário assistir nessa ação de modo a assegurar o
conforto e bem-estar da utente.
20/05/2021
Resultado avaliação do Índice de Barthel Modificado – score 10 (Anexo VI)
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto e realizou-se a higienização das
mãos nos momentos chave.
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – escolheu a roupa que vestiu.
Assistiu-se a utente na ação de vestir e despir.
Mantém autocuidado [vestir e despir] comprometido.
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Autocuidado [mobilizar-se] Segundo a CIPE (2015) o foco autocuidado define-se como
Resultados Esperados: Autocuidado [mobilizar-se] melhorado
Pág. 29 de 100
2012).

seja melhorado.
3. Avaliar a força muscular da Sra. C, nos membros inferiores e superiores, com recurso à escala de
Council.
A escala de Council avalia o a força muscular de um indivíduo e pode variar entre 0 e 5, onde o grau 5
de força muscular corresponde ao nível máximo em que a pessoa exerce uma força normal, mantida,
contra a resistência e o grau 0 de força muscular corresponde a nenhuma contração muscular
palpável e visível. Associado ao envelhecimento encontra-se a perda de massa muscular, que
frequentemente origina a perda de força muscular e, consequentemente, a diminuição da capacidade
de mobilização nos idosos. A capacidade de mobilização comprometida pode potenciar a ocorrência
de quedas e, assim, torna-se relevante avaliar a força muscular da Sra. C, de forma a despistar a
existência de riscos de queda associados à perda da força muscular (Faria et. al, 2018) (Ordem dos
Enfermeiros, 2016).
4. Incentivar a Sra. C a mobilizar-se durante o dia.

Manter a mobilidade, seja muita ou seja reduzida, traz diversos benefícios, nomeadamente a nível da
capacidade aeróbia, do tónus muscular, do fortalecimento dos músculos respiratórios, da taxa
metabólica basal, do peristaltismo e da circulação arterial (Potter & Perry, 2009).
Apesar da Sra. C ser totalmente dependente para se mobilizar é importante incentivar a Sra. C a
mobilizar-se dentro das suas limitações, várias vezes durante o dia, através da estimulação a fazer
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força com os membros inferiores na tentativa de os mobilizar.
5. Realizar movimentos articulares passivos, nos membros superiores e inferiores, 1 vez por dia.
O principal objetivo da execução de movimentos articulares passivos prende-se, essencialmente, com
a preservação da integridade músculo-esquelética, com a manutenção ou recuperação da amplitude
de um movimento articular e com a prevenção da estase venosa. A realização destes movimentos
visa ainda a garantir o conforto da pessoa bem como melhorar o seu bem-estar, já que a estimulação
do movimento potencia melhorias funcionais relevantes, promovendo a flexibilidade e a circulação e
prevenindo a ocorrência de contraturas (Ferreira & Martins, 2013) (Ramos et al, 2018).
Tendo em conta a situação da Sra. C, é importante que os movimentos nos membros superiores a
realizar sejam a: flexão, hiperextensão, abdução e adução, rotação externa e interna dos ombros;
pronação e supinação dos antebraços; hiperextensão do punho e flexão dos dedos; flexão do punho;
abdução e oponência do polegar, de modo que se mantenha a força muscular que a Sra. C apresenta.
Nos membros inferiores é pertinente realizar a flexão e extensão das articulações coxofemorais e
joelhos; abdução e adução das pernas; rotação interna e externa das articulações coxofemorais;
hiperextensão das articulações coxofemorais; dorsiflexão dos pés e a extensão do tendão de Aquiles;
inversão e eversão dos pés; flexão plantar dos pés, e a extensão e flexão dos dedos dos pés, já que a
Sra. C não mobiliza estes membros. Assim, torna-se essencial que se promova o movimento e a
circulação dos membros inferiores da Sra. C (Ramos et al, 2018).
6. Assistir no posicionamento da Sra. C

Dado que a Sra. C é totalmente dependente para se mobilizar, posicionar e transferir é necessário
assistir nos posicionamentos da utente de modo a garantir a sua segurança e conforto.
7. Incentivar a Sra. C a colaborar no momento do posicionamento.

pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012). Aquando
do posicionamento da Sra. C é pertinente pedir à utente que realize tarefas simples tais como fazer
força com os membros superiores na cama para facilitar o posicionamento. Assim, capacitamos a Sra.
C para o seu próprio autocuidado.
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Resultado avaliação da Escala de Council – grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros
inferiores (Anexo III)
Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era mobilizada.
Realizaram-se movimentos articulares passivos nos membros superiores e nos membros inferiores.
Assistiu-se a utente na ação de se mobilizar.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido.
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Mantém grau 4 nos membros superiores e grau 1 nos membros inferiores, segundo a Escala de
Council.
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Mantém score YY na Escala de Council.
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Council.
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Council.
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Council.
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Council.
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Council.
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Council.
Mantém autocuidado [mobilizar-se] comprometido
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Autocuidado [higiene] Segundo a CIPE (2015) o foco autocuidado define-se como
Resultados Esperados: Autocuidado [higiene] melhorado
Intervenções de enfermagem (20-05-2021)
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escadas. A pontuação obtida varia entre 10 e 50 sendo que 50 corresponde a uma pessoa totalmente
2012).

seja melhorado.
3. Realizar higiene das mãos nos momentos chave

Permite minimizar o risco de contaminação e a ocorrência de infeção direta e cruzada. (Ramos et. al,
2018)
4. Assegurar privacidade da Sra. C no momento do autocuidado.

Assegurar que a porta está fechada promove a sensação de conforto por parte da Sra. C (Ramos et. al,
2018)
5. Reunir material necessário.

Reunir o material economiza tempo ao profissional de saúde e facilita a realização do procedimento.
(Ramos et. al, 2018)
6. Inserir a Sra. C no seu próprio autocuidado.

pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012). É
pertinente questionar a Sra. C sobre a temperatura da água. Esta questão permite aumentar o
conforta da Sra. C bem como garantir que a Sra. C está inserida na realização do seu autocuidado.
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7. Incentivar a Sra. C a colaborar nos cuidados de higiene.
Dentro das suas limitações é pertinente incentivar a Sra. C a colaborar nos cuidados de higiene,
especialmente no banho, nomeadamente a fazer força nos braços para facilitar a realização da
higiene ou a escolher o produto que quer que seja utilizado.
8. Trocar absorvente de 2 em 2 horas ou sempre que necessário.

9. Assistir a Sra. C nos cuidados de higiene.

Dado que a Sra. C necessita de ajuda total para realizar o autocuidado higiene, é necessário prestar
cuidados de higiene para promover o conforto e bem-estar da pessoa, diminuir o risco de infeção e
de propagação de microrganismos na pele e aumentar a autoestima e bem-estar da pessoa (Ramos et
al., 2018).
10. Executar cuidados à pele, aquando da realização dos cuidados de higiene.

A hidratação da pele, com uma loção ou creme, aquando dos cuidados de higiene, juntamente com
uma massagem de aplicação do creme no corpo da utente, promove o aporte sanguíneo no local,
promove o conforto e mantém a integridade cutânea. Todos os estes fatores promovem a melhoria
da autoestima e do conforto e, consequentemente, do autocuidado (Ramos et. al, 2018).
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Resultado avaliação do Índice de Barthel Modificado – score 10 (Apêndice VI)
Assegurou-se a privacidade da Sra. C, fechou-se a porta do quarto, reuniu-se o material necessário e
realizou-se a higienização das mãos nos momentos chave.
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Incentivou-se a utente a participar no autocuidado – fez força com os membros superiores para
auxiliar aquando da realização dos cuidados de higiene.
O absorvente foi trocado sempre que necessário.
Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene total no leito, com ajuda total.
Aplicação de creme hidratante após cuidados de higiene – de modo a promover o aporte sanguíneo,
o conforto e manter a integridade cutânea.
Mantém autocuidado [higiene] comprometido.
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Assistiu-se nos cuidados de higiene – higiene parcial no leito, com ajuda total.
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Data Fim
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Risco de malnutrição e de O foco desidratação caracteriza-se como “processo do sistema
desidratação regulador comprometido” (CIPE, 2015, p.53) e o foco
malnutrição como “status nutricional comprometido” (CIPE,
2015, p. 65).
Com o desenvolvimento da Doença de Alzheimer a Sra. C
tornou-se totalmente dependente nas AVD’s, apresentando
score 10 no Índice de Barthel Modificado, tendo assim
dificuldade em perceber que tem sede e em hidratar-se
autonomamente. A não ser que lhe seja dada a água à mão, já
que não se consegue mobilizar para alcançar uma garrafa
mesmo que esteja perto de si, como é exemplo da garrafa que
tem na sua mesa de cabeceira, a Sra. C é incapaz de fazer
ingestão hídrica autonomamente. A Sra. C é ainda incontinente
urinária, condição que contribui para o aumento do risco de
desidratação. A dependência total na realização das AVD’s
impede ainda que a Sra. C tenha capacidade de se alimentar
autonomamente, aumentando assim o risco de malnutrição.
Resultados Esperados: Malnutrição e desidratação nenhuma
Intervenções de enfermagem (20-05-2021 –)
1. Avaliar sinais e sintomas de desidratação, 1 vez por dia ou sempre que necessário.
Nas pessoas idosas a desidratação ocorre, frequentemente, devido à diminuição da perceção da sede,
por vezes também associada a doenças do foro psíquico, como é o caso da Doença de Alzheimer, que,
consequentemente, resulta numa fraca ingestão hídrica. Ainda associada à desidratação no idoso
estão condições patológicas como a incontinência urinária (APN, 2015).
O sinais e sintomas mais comuns de desidratação são a hipotensão arterial, taquicardia, presença de
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urina muito concentrada, poliaquiúria ou oligúria, diminuição da sudorese, polidipsia, alteração do
peso corporal, tonturas, cefaleias, xerostomia, desidratação axilar, alteração da integridade cutânea,
prurido, infeções dermatológicas e úlceras de pressão. Em situações mais agudas e avançadas, a
desidratação provoca sintomas mais graves como por exemplo convulsões ou perda de consciência
(Correia, 2012).
2. Avaliar sinais e sintomas de malnutrição, 1 vez por dia ou sempre que necessário.
A malnutrição corresponde ao desequilíbrio entre os nutrientes necessários ao funcionamento
correto do organismo e os nutrientes obtidos, incluindo não só a desnutrição mas também o
consumo excessivo e desnecessário de calorias ou determinados nutrientes. Associado aos idosos,
surge mais frequentemente a desnutrição, relacionada com um consumo inferior de calorias
relativamente às calorias necessárias. Sendo a malnutrição um desequilíbrio que ocorre no
organismo, apresenta determinados sintomas característicos. De entre os sinais e sintomas da
malnutrição, o mais frequente e mais associado à malnutrição é a perda de tecido adiposo. Outros
sintomas associados são a fadiga, dificuldade em manter a pele aquecida, ocorrência de diarreia, falta
de apetite e a irritabilidade (Morley, 2020).
Uma vez que a Sra. C apresenta risco de malnutrição é indispensável que se avaliem os sinais e
sintomas da malnutrição de modo a prevenir o desenvolvimento de malnutrição na utente.
3. Avaliar o risco de malnutrição segundo a Escala MNA II da Nestlé, semanalmente.

O Mini Nutricional Assessment (MNA) é uma ferramenta de avaliação nutricional permite identificar
se pacientes geriátricos (com 65 anos ou mais) se encontram mal nutridos ou em risco de
malnutrição, identificando o risco de malnutrição mesmo antes de alterações de peso ou dos níveis
de proteína sérica. Se a pontuação obtida da aplicação desta escala for inferior a 17 pontos, indica
que a pessoa se encontra desnutrida, pontuações entre 17 e 23,5 correspondem a risco de
malnutrição e pontuações compreendidas entre 24 e 30 indicam um estado nutricional normal
(Nestlé Nutrition Institute, s.d.).
É pertinente que se avalie o estado nutricional da Sra. C semanalmente já que, para além de
apresentar dificuldades em realizar o autocuidado alimentar-se autonomamente, aquando da
avaliação inicial a utente apresentava, nesta escala, um score de 23, que corresponde a risco de
malnutrição.
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4. Avaliar sinais vitais, especialmente a temperatura e a tensão arterial.
Em casos de suspeita de desidratação, devem ser avaliados os sinais vitais da pessoa de modo a ser
possível corroborar a suspeita, nomeadamente a temperatura corporal, tensão arterial e a frequência
cardíaca. O aumento da temperatura corporal aumenta a produção sudorípara, que tem como
consequência o aumento da transpiração, que, por sua vez, contribui para a desidratação. Sendo a
hipotensão um dos principais sintomas da desidratação, a avaliação deste sinal vital é imprescindível
e, consequentemente, a avaliação da frequência cardíaca (Lewis, 2020).
5. Avaliar o turgor da pele.

Define-se turgor como a elasticidade da pele e a avaliação do turgor da pele permite aos profissionais
de saúde uma avaliação da hidratação ao nível cutâneo. A avaliação realizada caracteriza-se por
agarrar uma prega da pele do utente e, prega se desfizer imediatamente, indica que a pele está
hidratada. Se ocorrer o contrário, e a prega agarrada demorar a desfazer-se e tomar a sua forma
original, é indicação de que a pele está desidratada (Luckman & Sorensen, 1998) (Giaretta et. al,
2016).
Pode-se avaliar a pele da Sra. C durante a realização dos cuidados de higiene ou sempre que se
justifique.
6. Instruir o cuidador sobre a ingestão de líquidos e consequências da desidratação.

Dada a condição da Sra. C e aproveitando o facto de o marido, Sr. J, residir com a mesma, é
pertinente instruir o Sr. J sobre a importância da ingestão hídrica, intensificando que a água é um
elemento essencial à vida, que contribui para o equilíbrio corporal e para o bom funcionamento dos
sistemas. A adequação da hidratação facilita a regulação da temperatura corporal, prevenindo,
assim, a desidratação (Esteves et. al, 2012). É ainda importante referir ao Sr. J que, da desidratação,
advêm consequências nomeadamente a pele seca, perda de peso e a diminuição das funções
cognitivas. Em suma, é importante instruir o Sr. J a questionar várias vezes durante o dia se a Sra. C
quer beber água e a fornecê-la diversas vezes.
7. Incentivar a Sra. C para a ingestão de líquidos.

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pessoa, aumenta a autoestima e aumenta a qualidade de vida de uma pessoa (Couto, 2012). É
pertinente que se facultem os líquidos à Sra. C e incentivá-la a realizar pequenas tarefas,
nomeadamente a ingerir os líquidos sozinha, apesar de supervisionada, de modo a capacitar a utente
para o autocuidado.
8. Avaliar as características da urina.

Apesar de utilizar absorvente é pertinente que se avaliem as características da urina como a cor,
cheiro, quantidade e densidade. Para análise da densidade da urina pode-se monitorizar as
propriedades químicas da urina, com recurso a uma tira reagente (Ramos et. al, 2018).
9. Assistir na alimentação da Sra. C
Sendo totalmente dependente na realização das AVD’s, incluindo na alimentação, é preciso assistir a
Sra. C no autocuidado alimentar-se.
10. Realizar reforço hídrico de 2 em 2 horas ou sempre que necessário.

Sendo totalmente dependente na realização das AVD’s, incluindo na ingestão de líquidos, é preciso
assistir a Sra. C à ingestão hídrica, tendo o cuidado de, de pelo menos 2 em 2 horas ou sempre que se
justifique, lhe dar água.
11. Monitorizar o peso e o IMC da Sra. C, mensalmente ou sempre que necessário.

O IMC (Índice de Massa Corporal) é uma ferramenta, usada mundialmente, que permite identificar
complicações nutricionais, nomeadamente o deficit ou excesso de peso e a obesidade (Lusíadas,
2020). Nos idosos, um score entre 22 e 27 é considerado peso normal e acima de 27 é considerado
excesso de peso (Gonçalves & Veríssimo, 2014).
É importante vigiar o valor de IMC da Sra. C para despistar riscos de malnutrição.
20/05/2021
Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada.
Não apresenta sinais de malnutrição.
Resultado da avaliação do risco de malnutrição segundo Escala MNA II – score 15. (Anexo V)
Avaliação sinais vitais:
 Temperatura – 36,4 oC (apirética)
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 Tensão arterial – (135/89) mmHg (normotensa)
 Frequência cardíaca – 48 bpm (bradicárdica)
Incentivou-se à ingestão hídrica e realizou-se reforço hídrico sempre que necessário.
IMC calculado – 26,8 kg/m2
Mantém risco de malnutrição e desidratação.
24/05/2021
Apresenta sinais de desidratação: pele desidratada e densidade da urina muito elevada.
Mantém score 15 de risco de malnutrição segundo Escala MNA II.
 Frequência cardíaca – 75 bpm (normocárdica)
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Não apresenta sinais de desidratação à exceção da pele desidratada..
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 Tensão arterial – (111/69) mmHg
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Risco de queda O foco queda define-se como “evento ou episódio” (CIPE,
2015, p.76) e o juízo risco, segundo a CIPE (2015) é
“potencialidade: existir em possibilidade; risco” (CIPE, 2015, p.
94).
A Sra. C, além de apresentar score 10 no Índice de Barthel
Modificado sendo, por isso, totalmente dependente na
realização das AVD’s, incluindo satisfazer o autocuidado
mobilizar-se, apresente ainda score 30 na escala de Morse,
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tendo risco de queda.
Resultados Esperados: Queda nenhuma
1. Avaliar o risco de queda segundo a escala de Morse, semanalmente.
A escala de morse avalia o risco de queda de um indivíduo e é constituída por seis itens (antecedentes
de queda/história de queda, diagnóstico secundário, apoio na deambulação, terapia endovenosa em
perfusão, tipo de marcha e estado mental). A avaliação do risco de queda é decorre através da
atribuição de uma determinada pontuação a cada um dos itens, seguida da soma dessas pontuações.
A pontuação resultante varia entre 0 e 125, onde 125 corresponde ao risco máximo (Barbosa et. al,
2015).
É sabido que quedas podem causar lesões ou complicações mais graves e, assim, torna-se essencial
que se avalie o risco de queda, com recurso à escala de Morse, para que se possam delimitar
estratégias de segurança e prevenção de quedas aquando das transferências da Sra. C, já que a
utente não efetua marcha nem carga, sendo totalmente dependente para se transferir da cama para
o cadeirão e vice-versa.
2. Avaliar a força muscular segundo a escala de Council, semanalmente.

Enfermeiros, 2016).
3. Assegurar a segurança do perímetro no levante da Sra. C.

Antes de se realizar o levante da Sra. C é imprescindível que se garantam as condições de segurança
necessárias a esta ação. Deve-se verificar que não se encontram peças de mobiliário ou de roupa no
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percurso entre a cama e o cadeirão, ou vice-versa. É essencial também que se certifique que tanto a
cama como o cadeirão (no caso de ter rodas) se encontram travados, de modo a prevenir quaisquer
quedas resultantes da má gestão dos materiais.
4. Assegurar a segurança da Sra. C no leito, garantindo que as grades estão para cima.
Sempre que se efetuam procedimentos de enfermagem à Sra. C é essencial que se garanta que, ao
deixar a utente sozinha, as grades ficam para cima. Assim, é garantida a segurança da Sra. C
impedindo que esta possa cair, diminuindo riscos de queda (Ramos, et. al, 2018).
20/05/2021
Avaliação do risco de queda segundo a escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Avaliação da força muscular segundo a escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos
membros inferiores (Anexo III)
Segurança do perímetro assegurada.
Segurança no leito assegurada.
Risco de queda mantido.
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Risco de úlcera de pressão Segundo a CIPE (201), o foco úlcera de pressão define-se como
“úlcera: dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas
subadjacentes como resultado da compressão tecidular e
perfusão inadequada” (CIPE, 2015, p. 89).
AVD’s, incluindo satisfazer o autocuidado mobilizar-se e
posicionar-se, passando o dia na posição sentada ou deitada, a
exercer pressão constante sobre o corpo, especialmente na
região sagrada e nos calcâneos.
Apresenta ainda score 11 na escala de Braden, que se traduz na
existência de risco de úlcera de pressão.
Resultados Esperados: Úlcera de pressão nenhuma
1. Avaliar risco de úlcera de pressão, através da escala de Braden, 2 vezes por semana.
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pressão (Potter & Perry, 2009).
É importante avaliar o risco queda da Sra. C já que a utente é totalmente dependente para se
mobilizar e não efetua marcha, passando o dia inteiro sentada no cadeirão ou no leito. Sendo
também dependente para se alimentar e para a ingestão líquidos, há o risco de a Sra. C não fazer
ingestão hídrica adequada, fator este que potencia o desenvolvimento de úlceras de pressão.
2. Avaliar os fatores de risco que promovam o desenvolvimento de uma úlcera de pressão.

Alguns fatores de risco pertinentes de se avaliar já que promovem o desenvolvimento de uma úlcera
de pressão são as características cutâneas (como a elasticidade e a hidratação), a nutrição e
hidratação, a mobilização diminuída, a exposição a ambientes húmidos (como ocorre em casos de
utilização de absorvente devido a incontinência urinária), a pressão exercida (especialmente nas
proeminências ósseas) e a capacidade de cicatrização de feridas, se está ou não comprometida.
Alguns fatores que comprometem a capacidade de cicatrização de feridas estão relacionados com a
diabetes, a imobilidade e patologias associadas à circulação sanguínea (Grada & Phillips, 2019)
(Ramos et. al, 2018).
De entre as complicações associadas à Sra. C, a utente apresenta risco de desidratação e malnutrição,
diabetes, e incontinência urinária e fecal. Devido às incontinências e à capacidade para executar o
autocuidado comprometida, já que é totalmente dependente nas AVD’s, a Sra. C utiliza absorvente
tanto de dia como de noite, correndo o risco de estar sujeita ao contacto com um ambiente húmido
na região inguinal. Sendo também incapaz de se posicionar e mobilizar sozinha, a Sra. C tem de ser
posicionada com ajuda total e não se consegue mobilizar na cama. Estas características resultam no
aumento da probabilidade de ocorrência de uma úlcera de pressão já que a Sra. C exerce pressão
prologada sobre determinadas partes do corpo, especialmente nos calcâneos e na região sagrada.
3. Assegurar que os lençóis ficam esticados, sempre que se prepara a cama.

Sempre que se prepara a cama ou sempre que se transfere a Sra. C para a mesma é importante que
se assegure que os lençóis se encontram bem esticados, limpos e secos, assegurando ainda que não
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possuem botões, bordados ou costuras. Todas estas características são promotoras do
desenvolvimento de úlceras de pressão. (Diogo & Moura, sd) (Ramos et. al, 2018)
4. Posicionar a Sra. C, alternando os decúbitos de 2 em 2h.

A alternância de decúbitos é muito importante para reduzir a pressão e o cisalhamento sobre a pele.
A posição do utente com reduzida mobilidade deve ser mudada de acordo com o nível de atividade,
perceção sensorial e rotinas diárias. O mais indicado é alternar os decúbitos de duas em duas horas
(Potter & Perry, 2009).
De 2 em 2 horas é essencial que se posicione a Sra. C, alternando o decúbito, de modo a evitar o
5. Avaliar a integridade cutânea sempre que se realizam cuidados de higiene.

Quando os utentes apresentam dificuldades na mobilidade é fundamental que se procedam a
avaliação e observação da integridade cutânea regularmente. Assim, de modo a ser possível prevenir
o desenvolvimento de úlceras de pressão na Sra. C, é necessário garantir em cada avaliação e
observação que a pele se encontra limpa e seca (sendo sempre seca sem friccionar), e avaliar a
existência de áreas ruborizadas, especialmente nas proeminências ósseas, bolhas ou feridas (Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados, 2007).
6. Executar cuidados à pele, aquando dos cuidados de higiene.

promove o conforto e mantém a integridade cutânea. Todos os estes fatores diminuem o risco de
desenvolvimento de úlceras de pressão na Sra. C (Ramos et. al, 2018).
7. Avaliar o risco de malnutrição segundo a escala MNA II da Nestlé, semanalmente.

O Mini Nutricional Assessment (MNA) é uma ferramenta de avaliação nutricional permite identificar
se pacientes geriátricos (com 65 anos ou mais) se encontram mal nutridos ou em risco de
malnutrição, identificando o risco de malnutrição mesmo antes de alterações de peso ou dos níveis
de proteína sérica. Se a pontuação obtida da aplicação desta escala for inferior a 17 pontos, indica
que a pessoa se encontra desnutrida, pontuações entre 17 e 23,5 correspondem a risco de
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malnutrição e pontuações compreendidas entre 24 e 30 indicam um estado nutricional normal
(Nestlé Nutrition Institute, s.d.).
É pertinente que se avalie o estado nutricional da Sra. C semanalmente já que, para além de
apresentar dificuldades em realizar o autocuidado alimentar-se autonomamente, aquando da
avaliação inicial a utente apresentava, nesta escala, um score de 23, que corresponde a risco de
malnutrição e, a malnutrição pode desencadear complicações a nível da integridade cutânea.
8. Promover a ingestão hídrica bem como uma alimentação saudável.

Uma alimentação equilibrada, saudável e adequada potencia maior aporte nutricional ao indivíduo.
Por sua vez, a água, atua como solvente de nutrientes transportando-os, e aos resíduos, pelo corpo e
garante a manutenção da elasticidade e integridade cutânea (NPUAP/EPUAP, 2014).
Assim, a promoção de uma hidratação e nutrição adequadas diminuem o risco de úlcera de pressão
na Sra. C, devido ao trabalho de manutenção da integridade cutânea que oferecem.
9. Manter a utilização de colchão de pressões alternadas.

A Sra. C utiliza colchão de pressões alternadas, já que não se consegue mobilizar nem posicionar
autonomamente. A alternância de pressão neste tipo de colchão permite a alternância dos pontos de
pressão no doente, a respiração dos tecidos com mais frequência, já que existe movimentação do ar
nos circuitos do colchão e, consequentemente, permite prevenir o desenvolvimento de úlceras de
pressão (Santos, 2012).
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Avaliação do risco de úlcera de pressão segundo a escala de Braden – score 11 (Anexo I)
Esticaram-se os lençóis da cama, de modo a prevenir o aparecimento de UP.
Alternância de decúbitos realizada sempre que necessário.
Integridade cutânea mantida e cuidados à pele executados durante a higiene.
Avaliação do risco de malnutrição segundo Escala MNA II – score 15 (Anexo V)
Foi promovida a ingestão hídrica e alimentação saudável.
Mantém utilização de colchão de pressões alternadas.
Risco de úlcera de pressão mantido.
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Mantém score 11 segundo a escala de Braden.
Mantém score 15 segundo Escala MNA II.
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Risco de hipoglicemia O foco hipoglicemia, segundo a CIPE (2015) define-se como
“processo do sistema regulador comprometido” (CIPE, 2015, p.
61). O juízo risco, segundo a CIPE (2015) é “potencialidade:
existir em possibilidade; risco” (CIPE, 2015, p. 94).
A Sra. C é diabética e faz insulina lenta (24 unidades)
diariamente e insulina rápida, em SOS. Assim, torna-se
necessário controlar a glicémia capilar já que a Sra. C corre o
risco de ter uma hipoglicémia.
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Resultados Esperados: Hipoglicemia nenhuma
1. Avaliar glicémia capilar, 2 vezes por dia ou em SOS.
Avaliar a glicémia capilar da Sra. C, 2 vezes por dia, permite determinar os seus dados basais,
permitindo, posteriormente, seja possível monitorizar os resultados comparando-os com os valores
de referência. Uma avaliação bi-diária da glicémia capilar permite determinar se é necessário recorrer
à administração de insulina rápida (Ramos et al, 2018).
2. Avaliar sinais vitais, uma vez por dia ou em SOS.

Avaliar os sinais vitais da Sra. C permite determinar os seus dados basais. Esta determinação permite
que, posteriormente, seja possível monitorizar a evolução dos seus parâmetros vitais, comparando-os
com os valores de referência (Ramos et al, 2018).
3. Avaliar sinais e sintomas de hipoglicémia na Sra. C.

Os principais sinais e sintomas de hipoglicémia são suor excessivo, tremores, fraqueza, palidez, fome,
dificuldade na concentração, irritabilidade, agressividade, alteração da consciência e, em casos muito
avançados, coma (Ramos et. al, 2018).
Durante o dia é pertinente que se avaliem os sinais de hipoglicémia na Sra. C, essencialmente em
jejum e em alturas em que se já decorreu um longo período sem se alimentar, já que é diabética e faz
insulina lenta diariamente (24 unidades) e insulina rápida, em SOS. Além disso, a utente é totalmente
dependente para se alimentar, não conseguindo satisfazer essa necessidade autonomamente e tem
doença de Alzheimer, sendo que a capacidade de reconhecer que tem fome e que necessita de se
alimentar está comprometida.
4. Instruir o cuidador (marido) sobre importância da alimentação.

realizarem ensinos à senhora. Assim, é pertinente que se instrua o cuidador (marido) sobre a
importância da alimentação numa pessoa diabética, de modo a precaver possíveis complicações.
5. Instruir o cuidador (marido) sobre sinais e sintomas de hipoglicémia e como agir em SOS.
realizarem ensinos à senhora. Assim, é pertinente que se instrua o cuidador (marido) sobre os sinais
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de hipoglicémia (explanados no ponto 4) de modo a que consiga alertar um profissional de saúde
sobre a condição da utente. É também fundamental que se instrua sobre como agir em caso de
hipoglicémia (definido no ponto 6) para precaver situações em que não seja possível a chegada
imediata de um profissional.
6. Em caso de hipoglicémia, atuar da seguinte forma: fornecer alimentos açucarados.

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Glicémia capilar:
 Manhã: 143 mg/dL
 Almoço: 98 mg/dL
Sinais vitais:
 Tensão arterial: (135/89) mmHg
 Frequência cardíaca: 48 bpm
 Temperatura: 36,4 oC
 Dor: sem dor (segundo escala EVA – Anexo II)
Não apresenta sinais de hipoglicémia
Risco de hipoglicemia mantido.
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Glicémia capilar:
 Manhã: 68 mg/dL (jejum) – comeu doce ao pequeno-almoço.
Sinais vitais:
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Glicémia capilar:
Sinais vitais:
26/05/2021
Glicémia capilar:
Sinais vitais:
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Glicémia capilar:
 Manhã: 77 mg/dL (jejum) – comeu doce ao pequeno-almoço.
Sinais vitais:
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Glicémia capilar:
Sinais vitais:
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Glicémia capilar:
Sinais vitais:
02/06/2021
Glicémia capilar:
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Sinais vitais:
07/06/2021
Glicémia capilar:
Sinais vitais:
08/06/2021
Glicémia capilar:
Sinais vitais:
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Risco de hipotensão Hipotensão, segundo a CIPE (2015) define-se como “processo
do sistema circulatório comprometido: bombagem do sangue
através dos vasos sanguíneos com pressão inferior à normal”
(CIPE, 2015, p. 62).
A Sra. C é hipertensa e faz medicação hipotensora. Além disso,
sendo incapaz de se mobilizar e posicionar, passa muito tempo
deitada, e, assim, aquando dos levantes há a probabilidade de
ocorrer uma diminuição da pressão arterial. Estes factos
aliados levam à existência do risco de hipotensão.
Resultados Esperados: Hipotensão nenhuma
1. Avaliar sinais vitais (tensão arterial), 2 vezes por dia ou em SOS.
Avaliar os sinais vitais da Sra. C, nomeadamente a tensão arterial, permite determinar os seus dados
basais. Esta determinação permite que, posteriormente, seja possível monitorizar a evolução dos
seus parâmetros vitais, comparando-os com os valores de referência (Ramos et al, 2018).
2. Realizar levantes progressivos.

Os levantes da Sra. C devem ser realizados progressivamente, isto é, primeiro levantar a cabeceira da
Sra. C, de seguida sentar a utente na cama com os pés de fora da cama e só depois proceder ao
levante, modo a dar tempo à utente, aquando do levante, de o realizar com calma, com o objetivo de
evitar uma reação vagal no levante.
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3. Avaliar sinais de reação vasovagal no levante.
A ração vagal, ou síncope vasovagal define-se como um desmaio, consequência da diminuição
abrupta da pressão arterial, e resulta na diminuição da perfusão sanguínea ao nível do cérebro (Luz
Saúde, 2021).
Aquando do levante da Sra. C é essencial que se proceda a movimentos progressivos, de modo a
evitar uma reação vagal, sendo necessário avaliar o estado de consciência da utente e ter atenção a
qualquer sinal de desmaio.
4. Avaliar sinais e sintomas de hipotensão.

A hipotensão define-se como a diminuição significativa da pressão artéria, comparativamente aos
seus valores basais. Pode-se considerar que estamos na presença de uma hipotensão quando os
valores de tensão arterial são inferiores a 90/60 mmHg. A razão mais frequente para uma hipotensão
prende-se com a queda da pressão arterial especialmente quando uma pessoa adota uma posição
mais vertical, partindo de uma posição sentada ou deitada (Vaz et. al, 2012).
Os sintomas associados à hipotensão são, normalmente, temporários, sendo os mais frequentes a
cefaleia, a visão turva, confusão, existência de tonturas, síncope, sensação de desmaio, sonolência ou
fraqueza. (Procter, 2020) (Vaz et. al, 2012).
Durante o dia, essencialmente na altura dos levantes e transferências, é pertinente que se avaliem os
sinais de hipotensão na Sra. C, já que é hipertensa e faz medicação hipotensora.
5. Instruir pessoa significativa (marido) sobre os sinais e sintomas da hipotensão e como agir, em
SOS.
realizarem ensinos à senhora. Assim, é pertinente que se instrua o cuidador (marido) sobre os sinais
de hipotensão (explanados no ponto 4) de modo a que consiga alertar um profissional de saúde sobre
a condição da utente. É também fundamental que se instrua sobre como agir em caso de hipotensão
(definido no ponto 6), para precaver situações em que não seja possível a chegada imediata de um
profissional.
6. Em caso de hipotensão atuar da seguinte forma:
Deitar a utente numa superfície plana, chamar ajuda e aumentar o fluxo sanguíneo para os órgãos
principais, levantando os membros inferiores. É essencial estimular a pessoa a ficar acordada, através
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de conversa ou, em último caso, beliscando a utente nos mamilos ou nas orelhas. De seguida é
importante avaliar, novamente, os sinais vitais, em especial a TA.
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Sinais vitais:
Foram realizados levantes progressivos à utente, não apresentando sinais de reação vasovagal nem
de hipotensão.
Risco de hipotensão mantido.
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Sinais vitais:
de hipotensão.
25/05/2021
Sinais vitais:
de hipotensão.
26/05/2021
Sinais vitais:
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de hipotensão.
27/05/2021
Sinais vitais:
Instrui-se ao pessoa significativa (marido) sobre os principais sinais e sintomas da hipotensão e em
como agir, em SOS. O Sr. J mostrou-se esclarecido sobre o explanado.
de hipotensão.
31/05/2021
Sinais vitais:
de hipotensão.
01/06/2021
Sinais vitais:
de hipotensão.
02/06/2021
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Sinais vitais:
de hipotensão.
07/06/2021
Sinais vitais:
de hipotensão.
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Sinais vitais:
de hipotensão.
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Capacidade para transferir-se, segundo a CIPE (2015) é
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Capacidade para transferir-se “capacidade: capacidade para deslocar-se e mudar o corpo de
comprometida um local para outro” (CIPE, 2015, p. 44).
AVD’s. Sendo a utente incapaz de se mobilizar e posicionar, é,
consequentemente, incapaz de se transferir autonomamente,
ficando esta capacidade comprometida.
Resultados Esperados: Capacidade para transferir-se melhorada
2012).
2. Avaliar o risco de queda segundo a escala de Morse, uma vez por semana ou sempre que se
justifique.
A escala de morse avalia o risco de queda de um indivíduo e é constituída por seis itens (antecedentes
de queda/história de queda, diagnóstico secundário, apoio na deambulação, terapia endovenosa em
perfusão, tipo de marcha e estado mental). A avaliação do risco de queda é decorre através da
atribuição de uma determinada pontuação a cada um dos itens, seguida da soma dessas pontuações.
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A pontuação resultante varia entre 0 e 125, onde 125 corresponde ao risco máximo (Barbosa et. al,
2015).
É sabido que quedas podem causar lesões ou complicações mais graves e, assim, torna-se essencial
que se avalie o risco de queda, com recurso à escala de Morse, para que se possam delimitar
estratégias de segurança e prevenção de quedas aquando das transferências da Sra. C, já que a
utente é totalmente dependente para se transferir da cama para o cadeirão e vice-versa.
3. Avaliar a força muscular segundo a escala de Council, uma vez por semana ou sempre que se
justifique.
Enfermeiros, 2016).
4. Assegurar a segurança do perímetro no levante da Sra. C.

Antes de se realizar o levante da Sra. C é imprescindível que se garantam as condições de segurança
necessárias a esta ação. Deve-se verificar que não se encontram objetos, peças de mobiliário ou de
roupa no percurso entre a cama e o cadeirão, ou vice-versa. É essencial também que se certifique que
o chão não está molhado e que tanto a cama como o cadeirão (no caso de ter rodas) se encontram
travados, de modo a prevenir quaisquer quedas ou complicações resultantes da má gestão dos
materiais (Ramos et. al, 2018).
5. Assegurar a segurança da Sra. C no leito, garantindo que as grades estão para cima.
Sempre que se efetuam transferências da Sra. C do cadeirão para a cama é essencial que se garanta
que, ao deixar a utente sozinha, as grades ficam para cima. Assim, é garantida a segurança da Sra. C
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impedindo que esta possa cair (Ramos, et. al, 2018).
6. Assegurar que a cama e o cadeirão se encontram travados, sempre que a Sra. C fica posicionada.
Após realizada a transferência da Sra. C é imprescindível que se garantam as condições de segurança
necessárias. Assegurar que a cama e o cadeirão se encontram travados sempre que a Sra. C fica
posicionada, estando, ou não, acompanhada, vai garantir a segurança da utente (Ramos et. al, 2018).
7. Realizar levantes progressivos.

Os levantes da Sra. C devem ser realizados progressivamente e com tempo, isto é, primeiro levantar a
cabeceira da Sra. C, de seguida sentar a utente na cama com os pés de fora da cama e só depois
proceder ao levante, modo a dar tempo à utente, aquando do levante, de o realizar com calma e de
se sentir confortável, com o objetivo de evitar uma reação vagal no levante.
8. Assistir na transferência da Sra. C, cama-cadeirão e cadeirão-cama.

Sendo a utente totalmente dependente para se mobilizar, posicionar e transferir é necessário assistir
nas transferências da Sra. C de modo a garantir a sua segurança e conforto.
9. Promover o autocuidado da Sra. C, aquando da transferência.

Aquando da transferência é pertinente pedir à Sra. C que realize força com os membros superiores de
modo a conseguir auxiliar na ação, nomeadamente apoiando-se na cama, no cadeirão ou no
profissional se saúde. Será também benéfico solicitar que a Sra. C execute força com os membros
inferiores, dentro das suas limitações, de modo a estimular os mesmos.
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Resultado avaliação da Escala de Morse – score 30 (Anexo IV)
Resultado avaliação da Escala de Council – grau 4 nos membros superiores, grau 1 nos membros
inferiores (Anexo III)
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Segurança do perímetro e da utente no leito garantidas.
Levantes realizados progressivamente.
Assistiu-se nas transferências da Sra. C.
Incentivou-se a utente a participar na transferência – realizou força com os membros superiores para
ajudar enquanto era transferida, promovendo o autocuidado e autonomia da utente.
Mantém capacidade para transferir-se comprometida
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Mantém score 30 na Escala de Morse
Mantém grau 1 nos MI e grau 4 nos MS na Escala de Council
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Risco de maceração [por utilização Risco, segundo a CIPE (2015) é “potencialidade: existir em
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de absorvente] possibilidade; risco” (CIPE, 2015, p. 94).
Segundo a CIPE (2015) maceração define-se como ‘’ferida:
abrasão extensa do tecido do revestimento da superfície do
corpo associada à presença contínua de humidade e pele
molhada’’ (CIPE, 2015, p. 65).
A Sra. C é totalmente dependente na realização das AVD’s e,
por isso, não se consegue mobilizar para se deslocar até à casa
de banho. Além da dependência, a Sra. C apresenta
incontinência urinária e fecal usando absorvente de dia e de
noite. A integridade cutânea da Sra. C fica comprometida e
existe uma aumento do risco de maceração devido à utilização
contínua de absorvente e o constante contacto com um
ambiente húmido.
Resultados Esperados: Maceração nenhuma
1. Avaliar o risco de úlcera de pressão, segundo a escala de Braden, uma vez por semana ou sempre
que se justifique.
pressão (Potter & Perry, 2009). É importante avaliar o risco de úlcera de pressão da Sra. C já que a
Sra. C é totalmente dependente para se mobilizar e não efetua marcha, passando o dia inteiro
sentada no cadeirão ou no leito. Sendo também dependente para se alimentar e para a ingestão
líquidos, há o risco de a Sra. C não fazer ingestão hídrica adequada, fator este que potencia o
2. Avaliar a integridade cutânea, aquando dos cuidados de higiene e sempre que se troca o
absorvente.
Quando os utentes apresentam dificuldades na mobilidade é fundamental que se procedam a
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avaliação e observação da integridade cutânea regularmente. Assim, de modo a ser possível prevenir
o desenvolvimento de macerações na Sra. C, é preciso garantir em cada avaliação e observação que a
pele se encontra limpa e seca (sendo sempre seca sem friccionar), e avaliar a existência de áreas
ruborizadas, especialmente nas proeminências ósseas, bolhas ou feridas (Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados, 2007).
3. Executar cuidados à pele, aquando dos cuidados de higiene.

promove o conforto e mantém a integridade cutânea. Todos os estes fatores diminuem o risco de
maceração na Sra. C (Ramos et. al, 2018).
4. Promover a ingestão hídrica bem como uma alimentação saudável.

Uma alimentação equilibrada, saudável e adequada potencia maior aporte nutricional ao indivíduo.
Por sua vez, a água, atua como solvente de nutrientes transportando-os, e aos resíduos, pelo corpo e
garante a manutenção da elasticidade e integridade cutânea (NPUAP/EPUAP, 2014).
Assim, a promoção de uma hidratação e nutrição adequadas diminuem o risco de maceração na Sra.
C, devido ao trabalho de manutenção da integridade cutânea que oferecem.
5. Trocar o absorvente, de 2 em 2 horas, ou sempre que necessário.

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Avaliação do risco de úlcera de pressão segundo a escala de Braden – score 30 (Anexo I)
Absorvente trocado sempre que necessário.
Risco de maceração mantido.
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Ordem dos enfermeiros. (2015). CIPE – Classificação Internacional Para a Prática de Enfermagem.
Lusodidacta. ISBN: 978-989-8444-35-7.
Ordem dos Enfermeiros. (2016). Instrumentos de recolha de dados para a documentação dos
Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação [PDF]. Acesso em 28 maio 2021. Disponível
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Procter, L. (2020). Hipotensão arterial - Distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos - Manual MSD
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Ramos, A., Cerqueira, A., Ferrito, C., Ribeiro, C., Frade, F., Amaral, G., Franco, H., Duarte, S. & Silva, T.
(2018). Normas e procedimentos de enfermagem – fundamentos de enfermagem. Volume I. Setúbal:
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(2018): Aprendizagens em contexto simulado: Normas e procedimentos de enfermagem –
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Santos, A. (2012). Nova geometria para sobre colchão anti-escaras Modos de funcionamento do
enchimento (Dissertação de Mestrado). Universidade da Beira Interior.
Santos, J., Porto, S., Suzuki, L., Sostizzo, L., Antoniazzi, J. & Echer, I. (2011). Avaliação e tratamento de
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2019. Disponível em: https://lume.ufrgs.br/handle/10183/34755
Vaz, I., Marques, J., & Polónia, J. (2012). Guia de reacções adversas a medicamentos - Reacções
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Vítor, A. F., Lopes, M. V. de O., & Araújo, T. L. de. (2010). Teoria do déficit de autocuidado: análise da
sua importância e aplicabilidade na prática de enfermagem. Escola Anna Nery, 14 (3), 611–616.
https://doi.org/10.1590/s1414-81452010000300025
Pág. 84 de 100
Apêndice
Pág. 85 de 100
Instituto Politécnico de Setúbal
Escola Superior de Saúde
Departamento de Enfermagem
Avaliação Inicial do Cliente
1. IDENTIFICAÇÃO E OUTROS DADOS
Gosta de ser chamada por: Sra. C

Data de nascimento: 02/06/1930 (90 anos) Identificação da pessoa/cliente
Profissão: Reformada (Professora) Sra. M. C. M., do sexo feminino, 90 anos, é natural de
Raça/etnia: Caucasiana Salvaterra de Extremo. Tem 2 filhos e 3 netas, e,
Nacionalidade: Portuguesa atualmente, reside na Residência Porto Salus Azeitão
Naturalidade: Salvaterra de Extremo com o marido, Sr. J. M.
Estado Civil: Casada
2. MOTIVO DA PROCURA DE CUIDADOS

Fonte do relato: Resumo do Relato da Situação Atual: A Sra. C é
Marido, equipa multidisciplinar e o processo clínico residente numa ERPI (Residência Porto Salus Azeitão) e é
(fonte secundária). totalmente dependente na realização das AVD’s. Tem
Alzheimer mas é uma utente calma e colaborante
Principal Problema referido: Está nesta instituição dentro das suas possibilidades, apesar da dependência
devido ao desenvolvimento da doença de Alzheimer que na realização das AVD’s. Está orientada na pessoa,
a tornou dependente de terceiros na realização das desorientada no tempo, na situação e no espaço e,
AVD’s. esporadicamente, apresenta discurso incoerente.
Apresenta nível 10 no Índice de Barthel Modificado. De
Problemas atuais:
momento, realiza oxigenoterapia a 0,5 L/min durante
 Pneumonia adquirida na comunidade (aspiração)
20h/dia, apesar de não tolerar as 4 horas sem O 2 externo
 Insuficiência respiratória tipo 2
 Insuficiência cardíaca descompensada e as suas saturações baixarem dos 80% de PO2.
 Lesão renal aguda Apresenta múltiplas úlceras por pressão – uma na região
 Hipercaliemia ligeira sagrada, uma na nádega esquerda e outra no calcâneo
 Hipoalbuminemia direito, todas classificadas com categoria II. O

 Infeção do trato urinário baixo tratamento a estas feridas é realizado em dias
alternados. Apresenta ainda uma escoriação na pirâmide
Pág. 86 de 100
nasal que está a ser tratada com aplicação de uma
mistura de vitamina A e betadine creme. A Sra. C utiliza
absorvente já que é incontinente total (urinária e fecal) e
é totalmente dependente de terceiros para realizar o
autocuidado.
3. HISTÓRIA DOS ANTECEDENTES PESSOAIS DE SAÚDE

Doenças na Infância: Pólio Vacinação: Plano de vacinação atualizado. Anualmente
toma a vacina da gripe e tomou as duas doses da vacina
de mRNA contra a COVID-19.
Outras doenças: Alergias: Não apresenta

 Diabetes Mellitus tipo II – insulinotratado
 Hipertensão arterial
 Dislipidémia
 Bronquite Crónica
 Insuficiência cardíaca
 Síndrome depressivo
 Miopia
 Doença de Alzheimer
 Status pós fratura do colo do fémur com PTA
 Status pós prótese bilateral de ambos os joelhos
Hospitalizações anteriores: Tratamentos em curso:
 Internamento devido à colocação das próteses  Oxigenoterapia – 20h/dia, 0,5 L/min
totais de ambos os joelhos (por volta dos 50 anos)  Cuidados às feridas: todas as feridas são lavadas
com soro fisiológico. O tratamento das UPP da
 Internamento devido à colocação da prótese total
região sagrada e da nádega esquerda realizado com
da anca (por volta dos 50 anos)
tecido de malha em viscose de baixa aderência
 Período de 1 a 11 de maio devido a um episódio de
impregnado com iodopovidona (Inadine®);
pneumonia.
tratamento da UPP do calcâneo esquerdo realizado
com gaze gorda e colocação de ligadura de proteção
Intervenções Cirúrgicas: e tratamento da escoriação da pirâmide nasal com
 Colocação de PTJ (bilateral) aplicação de uma mistura de vitamina A e betadine
 Colocação de PTA
creme.
Pág. 87 de 100
 Medicação
o Brometo de ipratópio – em SOS
o Espironolactona, 25 mg – 1x/dia
o Insulina lenta (Lantus®) – 24 U/dia
o Insulina rápida em SOS (Actrapid®) (conforme
esquema – em anexo)
o Furosemida 40 mg – 1x/dia
o Perindopril 4mg – 1x/dia
o Lercanidipina 10 mg – 1x/dia
o Esomeprazol 20mg – 1x/dia
o Alprazolam 0,25 mg – id
o Memantina 20 mg – 2x/dia
o Risperidona 1 mg – em SOS
o Rivastigmina 13.3/24 H – 1x/dia
o Quetiapina 50 mg – 3x/dia
 Reabilitação motora (manutenção da saúde)
4. HISTÓRIA FAMILIAR
Situação de Saúde dos Avós: falecidos Identificação das doenças dos familiares: sem
informação
Situação de Saúde dos Pais: falecidos Dados sobre falecimento e causa relacionada: Pai
faleceu, ainda jovem, porque contraiu tuberculose
Situação de Saúde dos Irmãos: 1 irmão vivo Dados sobre as relações familiares: Mantém uma
relação muito próxima com o marido (que se encontra
institucionalizado na mesma ERPI, devido à situação
pandémica atual, que impede as visitas durante um
longo período durante o dia – institucionalizou-se para
conseguir acompanhar a Srª. C). Mantém ainda uma
relação próxima com os dois filhos e com as 3 netas.
5. HISTÓRIA AMBIENTAL
Local da Residência: Azeitão Relação com ambientes nocivos à Saúde:
Tipo de residência: ERPI – Estrutura Residencial Para Não existem evidências da existência de uma relação
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Idosos com ambientes nocivos à saúde.
Condições habitacionais/salubridade: Boas condições
habitacionais e de salubridade
6. NECESSIDADES HUMANAS
NECESSIDADE HUMANA: Respiração
Independente na satisfação desta NH: Não Tosse Sim  Não X Tipo: não aplicável
Registo das Características: Respiração eupneica, Expetoração Sim  Não X Características: não
rítmica e superficial, tanto é torácica, como abdominal aplicável
Cansa-se a esforços:
como mista o que dificultou a contagem dos ciclos
Pequenos X Médios  Grandes  (esforços)
respiratórios.
Outras Observações: Realiza oxigenoterapia a 0,5L/min 20h/dia. Saturação O 2 93%. A avaliação desta NHB foi
realizada aquando da utilização de óculos nasais.
NECESSIDADE HUMANA: Alimentação

Independente na satisfação desta NH: Não Parcialmente dependente para se alimentar 
Alimentos Preferidos: Bolos de côco Totalmente dependente para se alimentar X
Nº refeições/dia: 4 Presença de Sonda: Sim  Não X Tipo: não aplicável
Ingestão de Água/dia: 1,5 litros diários Avaliação do IMC: (71,3/1,63 ): 26,8 kg/m2
2
Ingestão de Bebidas Alcoólicas/dia: inexistente (peso/altura2 )

Outras Observações:
NECESSIDADE HUMANA: Eliminação

Independente na satisfação desta NH: Não Parcialmente dependente na eliminação 
Registo do padrão diário de: Totalmente dependente na eliminação X
Eliminação Vesical: incontinente Presença de Cateter: Sim  Não X Tipo: não aplicável
Eliminação Intestinal: 3x por semana
Outro: –
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NECESSIDADE HUMANA: Higiene /Conforto e Integridade Cutânea
Independente na satisfação desta NH: Não Parcialmente dependente na higiene pessoal 
Aparência Geral Cuidada: Boa aparência e vestuário Totalmente dependente na higiene pessoal X
cuidado. Boa imagem geral.
Aparência do Cabelo, unhas, cavidade oral e dentes:
Frequência dos hábitos de Higiene: Diários Boa aparência geral. Utiliza prótese dentária superior e
inferior.
Integridade Cutânea Mantida: Pele íntegra à exceção da Risco de úlcera de pressão: baixo – score 30 na escala
pirâmide nasal, região sagrada, nádega esquerda e de Braden
Esquema de alternância de decúbitos de 2/2h
calcâneo direito.
Necessita de Ajuda para Vestir-se: Sim (ajuda total)
Prefere usar seus produtos pessoais: Sim
Veste-se sem dificuldades: Não
Outras Observações: Apresenta uma escoriação na pirâmide nasal e três úlceras por pressão de grau II (uma na
região sagrada, uma na nádega esquerda e uma no calcâneo direito), classificadas segundo o documento de
referência National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Utiliza prótese dentária superior e inferior.
NECESSIDADE HUMANA: Exercício e Atividade

Independente na satisfação desta NH: Não Parcialmente dependente na mobilidade 
Mobilidade sem alterações: Não Totalmente dependente na mobilidade X
Tónus Muscular Mantido: Sim Usa MAM: Não
Realiza exercício físico/semana: Sim, 3x por semana Alteração do Tónus Muscular: Não
Pratica desporto: Não Qual: – Intensidade da Dor na mobilidade: Não aplicável – a
Sra. C não faz marcha
Outras Observações: Realiza reabilitação motora 3 vezes por semana.
NECESSIDADE HUMANA: Comunicação e Multiculturalidade

Independente na satisfação desta NH: Sim Nível de Consciência: obnubilado, letárgico ou
Cliente consciente, orientado E/T/P/S: Não comatoso – Não aplicável
5 sentidos sem alterações: Não Dependente de outros para comunicar: Não
Comunicação Não Verbal congruente c/ a verbal: Não Sentido alterado: Visão
Revela respeito e sensibilidade a outras culturas: Não Comunicação Não Verbal incongruente c/ a verbal: Sim
aplicável Dificuldade na relação interpessoal c/ outros: Não
Pág. 90 de 100
Aceita diferentes perspetivas de saúde e tratamentos: Dificuldade em aceitar outras culturas/etnias: Não
Não aplicável aplicável
Outras Observações: A Sra. C encontra-se orientada na pessoa, no entanto está desorientada no tempo, espaço e
situação.
E/T/P/S – Orientação no Espaço, Tempo, Pessoa e Situação.
NECESSIDADE HUMANA: Sono e Repouso

Independente na satisfação desta NH: Não Dependente de Medicação para dormir: Sim
Número de horas-sono/dia: 8 a 10h/dia Número de horas-sono/ c/ Medicação: 8 a 10 horas/dia
Sono tranquilo e reparador: Sim Fatores perturbadores do sono: –
Fatores que facilitam o repouso: Medicação Revela cansaço ou Fadiga: Não
Outras Observações: A Sra. C toma medicação para facilitar o repouso – Quietipina – 3 vezes por dia.
NECESSIDADE HUMANA: Segurança

Independente na satisfação desta NH: Não A sua segurança é realizada por outros: Sim
Elege comportamentos saudáveis: Não aplicável Elege comportamentos de Risco*: Não aplicável
Adota atividades protetoras da saúde: Não aplicável Não cumpre regime terapêutico planeado: Não
Realiza 1 x ano check-up: Sim Risco de infligir dano a si próprio e/ou a outros: Não
Outras Observações: *(avaliar consumos de substâncias e relação sexual não protegida)
NECESSIDADE HUMANA: Vivência da Sexualidade

Independente na satisfação desta NH: Não Identificar alteração desta necessidade: –
Identidade Sexual definida: Sim Dificuldade na identificação sexual: Não
Percepção do Enfº na alteração desta NH devido a
doenças ou alteração do estado de saúde: Sem
informação
NECESSIDADE HUMANA: Lidar com a Morte

Abordar o tema da Morte sem dificuldade: Não Verbalização de Preocupação relacionada c/ a Morte:
aplicável Não aplicável
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Refere as suas crenças sob a morte: Não aplicável Dificuldades na realização de luto familiar: Não aplicável
Realiza processo de Luto familiar: Não aplicável Dificuldade na expressão de sentimentos: Não aplicável
Esclarece pedido de assistência espiritual: Não Dificuldade em identificar as suas crenças sobre a morte:
aplicável Não aplicável
Outras Observações: Durante a avaliação inicial não foi abordado este tema.
NECESSIDADE HUMANA: Auto-imagem

Auto perceção positiva: Sim Auto-perceção neutra/negativa: Não
Revela atitude e sentimentos positivos sobre si: Sim Expressa atitudes e sentimentos negativos sobre si: Não
Reconhece o seu potencial e valor pessoal: Não Revela pouco interesse no auto-cuidado: Não
Afeto confiante: Sim Afeto desencorajado: Não
Outras Observações: Apesar de desorientada no tempo, situação e espaço a Sra. C é muito vaidosa e não dispensa
o seu batom e óculos de sol.
NECESSIDADE HUMANA: Crenças, Valores e Espiritualidade

Revela as suas crenças e valores convictamente: Sim
Crenças, valores e necessidades espirituais pouco
Atua em conformidade com os mesmos na sua relação claros: Não
com os outros, não os prejudicando: Sim Projeto de vida/saúde indefinido: Sim
Tem um projeto de Vida e de saúde: Não aplicável Pretende orientação espiritual: Não
Promove a sua saúde espiritual: Sim
Outras Observações: A Sra. C não dispensa ver a missa semanalmente.
NECESSIDADE HUMANA: Lazer e Recrear-se

Realiza atividades de Lazer de sua preferência: Sim Dificuldade em reconhecer e criar tempos de lazer: Sim
Convive e Diverte-se: Sim Dificuldade em aceitar outro desempenho de papéis:
Não aplicável
Outras Observações: A Sra. C aprecia visualizar televisão, atividade que realiza diariamente.
NECESSIDADE HUMANA: Participação e Interação Social

Tem facilidade no desempenho de vários papéis: Não Dificuldade em aceitar outro desempenho de papéis:
Tem iniciativa: Não Não
Demonstra facilidade na relação interpessoal: Sim Revela pouca iniciativa: Sim
Demonstra capacidade de aceitar as normas sociais: Apresenta dificuldade na relação e gestão de conflitos:
Sim Não aplicável
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Revela dificuldade em aceitar as normas sociais: Não
Outras Observações: Apesar de desorientada no tempo, situação e espaço, a Sra. C aceita que lhe seja colocada,
diariamente, uma máscara cirúrgica quando da realização do levante para o cadeirão.
NECESSIDADE HUMANA: Mecanismos de Adaptação

Revela capacidade de se adaptar à adversidade: Não Revela Coping Ineficaz: Sim
Pede Ajuda: Sim Revela dificuldade na resolução de problemas: Não
Identifica os seus recursos pessoais: Não aplicável
Identifica estratégias de auto-suporte eficazes: Não Revela Ansiedade/Medo/Stress: Sim
Identifica o que pode realizar autonomamente: Sim Dificuldade em expressar sentimentos vividos: Não
Tem dificuldade em reconhecer os seus recursos: Sim
Tem dificuldade em identificar estratégias eficazes: Sim
Pede a outros que resolvam por si: Sim
RESUMO DAS NECESSIDADES DO CLIENTE, QUE IDENTIFICOU ALTERADAS
Na NHB Respiração a Sra. C faz oxigenoterapia 0,5 L/min, não foi possível avaliar a sua respiração sem o suporte
externo de oxigénio.
Na NHB Alimentação a Sra. C é totalmente dependente, não se conseguindo alimentar autonomamente.
Na NHB Eliminação a utente é incontinente urinária e fecal, usa absorvente e não consegue trocá-lo
autonomamente.
Na NHB Higiene/Conforto e integridade cutânea a Sra. C é totalmente dependente na satisfação desta NHB, não se
conseguindo vestir sozinha. Apresenta pele íntegra à exceção da pirâmide nasal – onde tem uma escoriação, região
sagrada, nádega esquerda e calcâneo direito – onde apresenta úlceras de pressão de grau II. É de referir que a
utente apresenta score 30 na escala de Braden, tendo risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Utiliza ainda
prótese dentária superior e inferior.
Na NHB Exercício e Atividade a Sra. C é totalmente dependente, sendo que não se consegue nem posicionar, nem
mobilizar nem transferir autonomamente, necessitando de ajuda total.
Na NHB Comunicação e Multiculturalidade apresenta alterações na visão utilizando prótese ocular.

Na NHB Sono e Repouso é dependente de terapêutica para facilitar o repouso.
As NHB Vivência da Sexualidade, Lidar com a Morte não foram discutidas com a Sra. C.
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Anexo
Pág. 94 de 100
Anexo I – Escala de Braden
A Sra. C apresenta um score de 11, pelo que apresenta risco de desenvolver úlceras de
pressão.
Fonte: IESPE. (2020). Como é a escala de Braden e como utilizá-la no ambiente da UTI?. IESPE - Pós-graduação e
Extensão. https://www.iespe.com.br/blog/escala-de-braden/.
Anexo II – Escala de Eva
A Sra. C. apresenta um score de 0 (sem dor).
Fonte: DGS. (2010). Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da dor.
https://www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-3/dor-5-sinal-vital-folheto-pdf.aspx
Pág. 95 de 100
Anexo III – Escala de Council
A Sra. C. apresenta força muscular de grau 4 nos membros superiores e força muscular de
grau 1 nos membros inferiores.
Fonte: Sebastião, R. (2016). Cuidados de enfermagem de reabilitação a doentes com Acidente Vascular Cerebral
(AVC): Eficácia de um programa [Dissertação de Mestrado]. Escola superior de enfermagem do Porto, Porto.
Disponível em: https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/18103/1/Tese%20Ros%C3%A1ria%20Sebasti
%C3%A3o.pdf
Pág. 96 de 100
Anexo IV – Escala de Morse
A Sra. C. apresenta um score de 30 pontos na escala de Morse, apresentando baixo risco de

queda.
Fonte: DGS. (2019). Prevenção e intervenção na queda do adulto em cuidados hospitalares.

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0082019-de-09122019-
pdf.aspx
Pág. 97 de 100
Anexo V – Escala MNA II da Nestlé
Pág. 98 de 100
A Sra. C. apresenta um score de 8 pontos na avaliação da triagem e um score de 7 pontos na
avaliação global, o que dá um score total de 16 pontos e faz com que a utente se encontre
desnutrida.
Fonte: Nestlé Nutrition Institute. (sd). Mini Nutritional Assessment.

https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_portuguese.pdf
Anexo VI – Índice de Barthel Modificado
Pág. 99 de 100
A Sra. C. apresenta um score de 10 pontos, o que evidência uma dependência total.
Fonte: Apóstolo, J. (2012). Instrumentos para avaliação em geriatria [Trabalho académico]. Escola superior de
enfermagem de Coimbra, Coimbra. https://web.esenfc.pt/v02/include/download.php?
id_ficheiro=20538&codigo=688697509
Pág. 100 de 100

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Maria Beatriz Azenha Processo de Enfermagem

Ensino Clínico de Enfermagem II – Saúde, Família e Comunidade

Professor Filipe Ferro

Enfermeira Elsa Ferreira

Professora Doutora Andreia Ferreri Cerqueira

Ensino Clínico de Enfermagem II – Saúde, Família e Comunidade

Professor Filipe Ferro

Enfermeira Elsa Ferreira

Professora Doutora Andreia Ferreri Cerqueira

Nome do Estudante Ano/semestre Ano Letivo

Nome da Pessoa: Sra. M. C. M. (Sra. C)

Data Inicio 20-05-2021

2. Monitorizar a saturação de oxigénio, 3 vezes por dia (ou em SOS).

3. Avaliar os sinais vitais, em especial, a respiração (frequência, profundidade, localização e

4. Assistir no posicionamento em semi-fowler, alternando de 2h a 2h.

2. Avaliar as características das úlceras de pressão.

3. Avaliar sinais de infeção nas úlceras de pressão.

4. Prestar cuidados às feridas.

5. Avaliar evolução da cicatrização da ferida.

6. Promover hidratação e nutrição adequadas.

Data Inicio 20-05-2021

2. Aumentar a ingestão de líquidos.

3. Trocar absorvente de 2 em 2 horas ou sempre que necessário.

4. Realizar a higiene perineal sempre que se troca o absorvente.

5. Incentivar a Sra. C a comunicar sempre que sentir o absorvente cheio.

6. Instruir a pessoa significativa (marido) sobre a importância da troca do absorvente e da

Data Inicio 20-05-2021

2. Avaliar capacidade para reconstrução do autocuidado.

3. Assistir a Sra. C na alimentação.

4. Promover a ingestão de líquidos.

5. Incentivar a Sra. C a participar na alimentação, através da realização de tarefas simples.

Data Inicio 20-05-2021

2. Avaliar capacidade para reconstrução do autocuidado.

4. Realizar higiene das mãos nos momentos chave.

5. Incentivar a Sra. C a escolher a roupa que vai vestir.

6. Assistir na ação de vestir e despir.

Data Inicio 20-05-2021

2. Avaliar capacidade para reconstrução do autocuidado.

4. Incentivar a Sra. C a mobilizar-se durante o dia.

6. Assistir no posicionamento da Sra. C

7. Incentivar a Sra. C a colaborar no momento do posicionamento.

Data Inicio 20-05-2021

2. Avaliar capacidade para reconstrução do autocuidado.

3. Realizar higiene das mãos nos momentos chave

4. Assegurar privacidade da Sra. C no momento do autocuidado.

5. Reunir material necessário.

6. Inserir a Sra. C no seu próprio autocuidado.

8. Trocar absorvente de 2 em 2 horas ou sempre que necessário.

9. Assistir a Sra. C nos cuidados de higiene.

10. Executar cuidados à pele, aquando da realização dos cuidados de higiene.

Data Inicio 20-05-2021

3. Avaliar o risco de malnutrição segundo a Escala MNA II da Nestlé, semanalmente.

5. Avaliar o turgor da pele.

6. Instruir o cuidador sobre a ingestão de líquidos e consequências da desidratação.

7. Incentivar a Sra. C para a ingestão de líquidos.

8. Avaliar as características da urina.

10. Realizar reforço hídrico de 2 em 2 horas ou sempre que necessário.

11. Monitorizar o peso e o IMC da Sra. C, mensalmente ou sempre que necessário.

Data Inicio 20-05-2021

2. Avaliar a força muscular segundo a escala de Council, semanalmente.

3. Assegurar a segurança do perímetro no levante da Sra. C.

Data Inicio 20-05-2021

2. Avaliar os fatores de risco que promovam o desenvolvimento de uma úlcera de pressão.

3. Assegurar que os lençóis ficam esticados, sempre que se prepara a cama.