Cada agente antiinflamat6rio selecionado para administra-
ção às constantes afecções dolorosas a que esses indivíduos
estão submetidos, apresenta vantagens específicas no seu
uso e desvantagens ocasionais, sendo a úlcera péptica e as
nefropatias as complicações mais comumente encontradas
em idosos.
Os distúrbios gastrintestinais podem ocorrer em qual-
quer momento após iniciado o tratamento, normalmente
após uso prolongado, tomando necessária a suspensão da
droga. A nefropatia causada por essas drogas pode resultar
na perda assintomática e progressiva da função renal, já
previamente comprometida no processo de senescência,
provavelmente pela diminuição do fluxo renal, secundário à
redução da síntese de prostaglandina.
Não nos deteremos na indicação de determinado grupo
de AINH, já que a escolha específica depende da afecção a
ser tratada. Citaremos apenas dois exemplos de drogas fre-
qüentemente utilizadas e que devem ser, sempre que possí-
vel, evitadas em pacientes idosos.
A fenilbutazona, uma pirazolona, é uma droga de utili-
zação freqüente no nosso meio, tendo como complicação
freqüente em idosos uma tendência a retenção hídrica signi-
ficativamente maior que no adulto jovem, incorrendo em
complicações graves, já que esses indivíduos com freqüên-
cia são portadores de patologias associadas como insufici-
ência cardíaca e hipertensão arterial, as quais não raramente
podem piorar quando da utilização dessa droga.
Outra droga que deve ter sua utilização contra-indicada
em idosos é a indometacina, a qual pode ser responsável
por quadros de "deliriurn" (estado confusional agudo), sen-
do também responsabilizada segundo alguns trabalhos por
uma incidência maior de quedas na terceira idade.
DROGAS PSICOA TIV AS
As drogas psicoativas devem ser criteriosamente admi-
nistradas em idosos, já que as queixas de ansiedade e os
distúrbios de sono referidos são uma constante na clínica
diária. Dentre essas drogas destacam-se os benzodiazepíni-
EFEITOS METABÓLICOS E MANUSEIO
Orsine Valente Duilio R. Sustovich
Os glicocortic6ides são definidos como agentes esterói-
des possuindo ação antiinflamat6ria e imunossupressora,
que podem ser utilizados em inúmeras doenças na prática
médica diária.
O glicocorticóide em seres humanos é o cortisol, o qual
é usado como referência padrão. Os maiores níveis ocorrem
durante o sono antes de acordar, e os menores níveis à
noite, antes do início do sono.
O cortisol é secretado intermitentemente através do dia
por períodos que duram somente uns poucos minutos. Entre
estes pulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secretar
qualquer cortisol por minutos a horas. A maior parte do
cortisol (75%) é transportada no sangue por uma globulina
ligadora do cortisol (CBG); 15% é ligado à albumina e os
restantes 10% são cortisol livre.
1191
cos, dos quais dispomos de uma gama enorme de opções,
cada uma com diferentes indicações, dosagens, efeitos co-
laterais e alterações farmacocinéticas.
Os benzodiazepínicos são usados no idoso principalmen-
te como agentes ansiolíticos, mas também podem ser utiliza-
dos como anticonvulsivantes, relaxantes musculares e sedati-
voslhipn6ticos. Como regra geral, essas drogas não devem
ser utilizadas por períodos superiores a 6 meses sem que sua
administração seja descontinuada, a não ser como anticon-
vulsivantes. Quando da suspensão dos benzodiazepínicos em
idosos, especialmente em idosos frágeis, deve ser feita uma
redução progressiva da dose, pois a retirada abrupta da medi-
cação invariavelmente provoca reações adversas como ansie-
dade, irritabilidade e mesmo quadros sincopais.
Dependendo do agente específico, os benzodiazepínicos
podem ou não ter metab61itos ativos com significado clíni-
co importante. Determinados agentes como o diazeparn
apresentam sérios problemas na utilização em idosos por-
que, além de serem lipossolúveis com conseqüente maior
tempo de exposição à droga e meia-vida prolongada, apre-
sentam como metab61ito ativo o desmetildiazepam, o qual
tem meia-vida que chega segundo alguns autores a 200
horas, provocando efeito cumulativo importante e conse-
qüentemente reações adversas severas.
Outro exemplo com características semelhantes pode
ser constatado na administração do flurazepam, também
com meia-vida elevada, o mesmo acontecendo com seu
rnetabólito ativo, o desalquiflurazepam também com meia-
vida extremamente elevada, caracteristicamente nos idosos
do sexo masculino.
Alguns benzodiazepínicos como alprazolam, loraze-
pam, midazolam, oxazepam, comprovadamente não apre-
sentam metabólitos ativos com significado clínico, além de
possuírem meias-vidas bem inferiores às do diazepam e
flurazepam. Essas drogas são portanto mais indicadas na
terapêutica dos indivíduos idosos, podendo ser utilizadas
com maior segurança.
Mais informações sobre administração de drogas psico-
ati vas no idoso encontram-se no capítulo correspondente na
Secção de Psiquiatria.
CLÍNICO DOS CORTICOSTERÓIDES
Alvaro N. Atallah
Algumas situações como gravidez, uso de pílula anticon-
cepcional ou tratamento com estrógeno estimulam a produ-
ção de CBG pelo fígado, resultando em altas concentrações
plasmáticas de cortisol sem hipercorticalismo funcional.
O cortisol é metabolizado no fígado, sendo que apenas
I % do cortisol é excretado na urina na forma ativa.
Através da introdução de um grupo metila, hidroxila, ou
com flúor (F) na posição 9 alfa da cortisona pode-se produ-
zir por meios sintéticos corticóides com diferentes potênci-
as antiinflamat6rias e retentoras de sódio.
Devido ao maior uso do cortic6ide para doenças, foi
conveniente produzir corticoster6ides com grande potência
antiinflamatória e menor ati vidade mineralocorticóide.
De utilidade prática é saber as doses equivalentes e a
potência dos principais corticóides. (Tabela I)
 TABELA 1
Potência Relativa dos Principais Esteróides
Atividade Atividade Equiva-
glicocorti- rnineralo- lência
cóide corticóide mg%
Hidrocortisona I I 20
Prednisona 4 0,7 5 Adrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depen-
Dexametasona 30 2 0,75
Metilprednisona 5 0,5 4 do tempo de ingestão e se o corticóide é dado em uma ou
PRINCIPAIS EFEITOS DO CORTlCÓIDE
Metabolismo dos Carboidratos: Os corticosteróides produ-
zem uma tendência à hiperglicemia principalmente devido
ao aumento da gliconeogênese hepática e antagonismo peri-
férico à ação da insulina resultando em diminuição da cap-
tação de glicose no músculo e tecido gorduroso.
Classicamente os glicocorticóides podem induzir o apa-
recimento de diabetes, que é considerado ser moderado,
estável, usualmente sem cetose, relacionado com a dose e a
duração da administração. O diabetes na maioria das vezes
é reversível com a parada da administração do corticóide,
embora os indivíduos com predisposição genética possam
permanecer diabéticos.
Metabolismo Protéico: O corticóide produz redução da
massa muscular por inibição da síntese protéica e aumento
do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo.
Metabolismo Lipidico: Terapêutica com altas doses de cor-
ticóide podem provocar aumento do VLDL e LDL.
Efeitos no Crescimento: Crianças que recebem escesso de
corticosteróide exibem atraso no crescimento. Isto ocorre
por efeito direto no esqueleto, diminuição da absorção de
cálcio no intestino e efeito antianabólico e catabólico nas
proteínas dos tecidos periféricos. Além disso, os corticóides
interferem com a secreção de GH e podem antagonizar di-
retamente algumas de suas ações periféricas.
Efeito no Na, K e Metabolismo da Água: Os corticóides
promovem aumento da reabsorção de Na+ e excreção de K+
pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem produ-
zir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticóides
aumentam o "clearance" de água livre devido a um efeito
direto no túbulo renal e a um aumento na taxa de filtração
glomerular. Os corticóides podem também inibir a secreção
de hormônio antidiurético (ADH), mas não se sabe se dire-
tamente ou por algum mecanismo indireto.
Efeito no Metabolismo do Cálcio: Os corticóides diminuem
a absorção intestinal e aumentam a excreção fecal de cálcio,
devido ao efeito antivitamina D a nível intestinal. No rim
aumentam o "clearance" urinário de cálcio devido à combi-
nação de aumento da filtração glomerular e diminuída reab-
sorção tubular.
Corticóide e Resposta Inflamatória: Os corticóides são po-
tentes agentes antiinflamatórios e isto se deve principal-
mente:
I - Ao efeito de estabilização ne membrana do lisossomo.
2 - Inibição da formação de cininas que causam vasodila-
1192
tação, aumento da permeabilidade capilar e dor. As 3- Do
cininas têm origem a partir do cininogênio por ação torr
da enzima calicreína. Os corticóides parecem atuar sol
inibindo' a ativação da calicreína. 4- Do
3- Inibem a proliferação de fibroblastos e reduzem a sol
produção de colágeno. ele
5 - Ap.
Efeito do Corticóide no Eixo Hipotálamo - Pituitária - eOl
de da preparação do esteróide usado, da dose administrada, Yelocid,
retirada
duas doses diárias. sido dali
Há uma correlação direta entre a potência antiinflarna- como o
tória e o grau de inibição produzido pelo esteróide. Neste Qual
sentido, o poder de inibição do eixo HPA segue a seqüên- por 2 a .
cia: dexametasona -c- prednisona -> hidrocortisona. e o rest
A administração de doses terapêuticas de glicocorticói- No,
des leva à atrofia adrenocortical dentro de uma semana. A meses.
dose supressora do ACTH é qualquer dose maior do que a chegar
quantidade de secreção diária normal de cortisol (30 mgl alcança
dia) que é o equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se esta da total
dose de corticóide é dada VO ou EV, a supressão do ACTH normal
dura somente algumas horas porque o cortisol é rapidamen- os sim,
te metabolizado. Se no entanto esta mesma dose é feita Qu,
intra-articular e ocorre liberação lenta do hormônio, a su- tos aru
pressão pode durar muitos dias. na aSIl1
A supressão do eixo HPA é maior quando além da dose dose d.
da manhã o paciente fez uso de uma dose à noite, que
exerce grande ação supressora do ACTH. Com doses me-
nores do que 7,5 mg de prednisona/dia a grande maioria
dos pacientes mantém o eixo HP A responsivo.
A maioria dos casos na prática médica recuperam o Perda
eixo em poucos dias seguindo a retirada corticóide ou mes- do tec
mo durante o curso da retirada se ela é gradual. Ocasional- te fica
mente se há supressão completa por longo período, a recu- estar'
peração pode ser retardada por semanas ou mesmo meses.
PaI/i!.
Tratamento por Longo Período: Antes de iniciarmos trata- após I
mento com corticóide, devemos afastar a presença de dia- do alt
betes, hipertensão arterial, doença cardíaca, tuberculose nódul
pulmonar, que poderiam piorar com o uso de corticóide.
É difícil julgar com precisão a dose correta de corticói- Conju
de nas respectivas doenças. No entanto, a dose de início ença
deve ser a menor dose que seria esperado produzir uma bilate
melhora e gradualmente aumentar a dose se necessário. é rãpi
Retirada da Terapêutica Corticóide: Quando se reduz
abruptamente ou se retira totalmente os corticóides em pa-
cientes que estão fazendo uso há muitos meses ou anos, as
seguintes situações podem acontecer:
I - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA com
sintomas de insuficiência supra-renal.
2 - Recorrência da doença pelo qual os corticóides foram
dados.
3 - Sintomas de dependência corticóide tanto física quan-
to psicológica com eixo HPA normal e provas labora-
toriais não mostrando recorrência da doença de base.
4 - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA sem
sintomas e sem recorrência da doença.
Após a retirada da terapêutica corticóide em pacientes
que fazem uso desta droga há muitos meses ou anos o
tempo de restauração do eixo hipotálarno-pituitária-adrenal
(HPA) pode ser dividido em cinco estágios:
I - No 1° mês os níveis de ACTH e cortisol estão diminu-
ídos em relação aos valores normais.
2 - No segundo mês após a retirada, o ACTH retoma ao
normal mas o cortisol permanece baixo.
 3- Do 2° ao 5° mês após a retirada, o nível de ACTH se
torna supranormal num esforço para aumentar o corti-
sol que ainda permanece baixo.
4 - Do 5° ao 9° mês após a retirada do corticóide o corti-
sol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecem
elevados em di versos pacientes.
5- Após nove meses o cortisol e o ACTH se normalizam
completamente.
Velocidade de Retirada Corticáide: Abrupta redução ou
retirada pode ser realizada quando corticosteróides têm
sido dados, em altas doses por somente poucos dias, tais
como o tratamento do choque ou uso em cirurgias.
Quando o paciente faz uso de prednisona 40 a 60 mg
por 2 a 4 semanas, pode-se reduzir a 15 mg em 4 a 5 dias
e o restante em uma semana.
Nos pacientes que fazem uso da droga por vários
meses, temos utilizado reduzir 2,5 mg por dia até a dose
chegar a 15 mg. Em seguida reduzimos I mg por dia até
alcançar 5 mg. Finalmente I mg por semana até a retira-
da total. Em geral consegue-se o retorno do eixo HPA ao
normal na maioria dos pacientes impedindo com isto que
os sintomas de retirada corticóide ocorram.
Quando o tratamento com corticóide se faz por mu i-
tos anos em doenças como a artrite reumatóide, LES ou
na asma crônica, os últimos 5 mg devem ser retirados na
dose de I mg por mês.
EFEITOS DA RETIRADA CORTICÓIDE
Perda de peso: Isto é devido à diminuição do apetite e
do tecido gorduroso. Com isto freqüentemente o pacien-
te fica com a aparência envelhecida e/ou preocupado de
estar sofrendo de outra doença.
Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritos
.[ após retirada corticóide, usualmente em pacientes toman-
I do altas doses e por longo tempo de administração. Os
nódulos desaparecem espontaneamente em poucos dias.
Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia de do-
ença ocular pode desenvolver uma conjuntivite transitória
bilateral com a retirada corticóide, principalmente quando ela
é rápida. Este quadro evoluiu para a cura sem tratamento.
1193
Pseudo-reumatismo esteráide: A síndrome consiste de ano-
rexia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza mus-
cular. O cortisol plasmático é usualmente normal.
A causa desta síndrome é provavelmente relacionada à
dependência dos tecidos a altas doses de corticóide. Os
sintomas desaparecem em poucos dias, mas, se persistirem,
podem ser aliviados por aumento da dose do corticóide e
posteriormente retirada mais gradual.
PULSOTERAPIA
Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes,
como no LES ou rejeição a transplantes que não respondem
a doses imunossupressoras clássicas e que estão evoluindo
com perda da função renal ou' em casos de anemia hernolf-
tica auto-imune, que, apesar da imunossupressão, evolui
com grave anemia, deve-se avaliar possibilidade de pulso-
terapia. O corticóide usado para isto é a metilprednisona na
dose de I g EV/dia diluído em 100 ml de soro glicosado
por um período de I a 5 dias dependendo da doença de base
e da resposta apresentada pelo paciente.
PROCEDIMENTOS QUE DIMINUEM
OS EFEITOS COLA TERAIS
Como para todos os medicamentos que são prescritos, a
indicação da terapêutica corticóide deve ser muito bem ava-
liada em relação ao seu custo-benefício. Os efeitos colate-
rais incluindo a supressão do eixo HPA podem ser rninimi-
zados com as seguintes condutas:
I - Usar as menores doses possíveis pensadas para blo-
quear a doença de base.
2 - Usar somente as dose da manhã, evitando a dose no-
turna, que exerce uma maior atividade supressora do
eixo HPA.
3 - Usar dose única em dias alternados.
4 - Evitar uso de dexametasona
Apesar destas sugestões, achamos que em terapêutica
não existem regras pré-estabelecidas e que em cada caso o
médico usando bom senso e após cuidadosa avaliação to-
mará a melhor conduta para o paciente.