AULA 2 - 22/09/2022

SÍNDROME DE CUSHING
Professora Fabíla Fernanda dos Passos Rosa

DEFINIÇÕES
● Estado clínico que resulta da exposição prolongada e inapropriada a quantidades excessivas de glicocorticóides.
● DOENÇA DE CUSHING: Síndrome de Cushing de etiologia hipofisária
● Uso de GC por uso prolongado causa diabetes, osteoporose e HAS (estou falando da suprarrenal e aldosterona,
interfiro na aldosterona).
○ Além de interferir na produção da suprarrenal, o corticoide interfere na túnica íntima do vaso, alterando
permeabilidade e elasticidade da parede vascular, com o tempo favorece aumento da resistência vascular
sistêmica, levando a HAS.
○ Cushing em 2010: era mais fácil de lidar por causa do estilo de vida que as pessoas levavam
○ Cushing em 2022: é mais difícil de controlar por causa do estilo de vida dos indivíduos, mais pessoas comendo
e dormindo mal, produzindo cortisol excedente por estresse e dificuldade em controlar o eixo hormonal.
○ Tumores adrenais por excesso de estímulo. Cushing provocados por tumores adrenais por excesso de
estímulo.

EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL
● Imagem: Hipotálamo é o pai de todos. Hipófise é a mãe de
todos. Ambos produzem hormônios. A grande maioria dos
hormônios é liberada pelo hipotálamo.
● Hipófise anterior e posterior. Dois hormônios liberados por ela
sem autorização prévia do hipotálamo: ocitocina e ADH
(vasopressina).
● Produzidos pelo hipotálamo: Adrenocorticotrófico, GH,
tireotrófico (TSH), prolactina, LH e FSH.
● SNA motor: age visceral no controle metabólico. Libera o
hormônio para as suprarrenais, estimulando a produção de
hormônios presentes na suprarrenal. Há o córtex da supra e a
medula da supra. Há mineralocorticoides e glicocorticoides
produzidos na adrenal. Há o cortisol, aldosterona, adrenalina e no canto da medula, há produção de hormônios sexuais
como progesterona e testosterona.
● Em uma situação de atrofia ou disfunção adrenal, os hormônios sexuais não têm impacto no metabolismo. Mas
cortisol, aldosterona e adrenalina sofrem grande impacto.
● Esses desequilíbrios de forma prolongada em uma vida adulta jovem, o que se espera pelos próximos 10 anos
na questão fisiológica? Há um impacto adrenal importante, se usar altas doses de corticoide. É um adulto sem
predisposição para sd. metabólica. Na pandemia, na faixa etária de 22-32 anos (gap), idade que mais teve estatística
sem predisposição, hereditariedade virando DM tipo 1, porque tiveram COVID, tiveram uma reação no pâncreas, a
produção de insulina não chega a 1%. Em um indivíduo que passou infundindo glicocorticoide, você cria resistência
metabólica importante e mesmo sendo jovem, não tem retrocesso, não reduz os efeitos colaterais no indivíduo.

SECREÇÃO DE CORTISOL: RITMO CIRCADIANO

Imagem: representando indivíduos normais.

Alunos: qual a quantidade de horas que os alunos
dormem por semana? 6-8 horas.
● Em questão de secreção de cortisol no ciclo
circadiano, ajuda a entender muitas coisas. Se tiver um
paciente que trabalha a noite, dia alternados, obeso, com
disturbios de conduta comportamentais, estresse,
irritabilidade, não gera memória e alteração no EHH
forte. Você vai ver que o horário que deveria estar
dormindo e liberando cortisol, não vai estar. Vai estar
fazendo feedback negativo. Não vai conseguir controlar
a liberação e secreção do dia. No dia, era para controlar
a liberação de estresse metabólico, e quando era para
controlar, vai estar tendo picos de liberação e em
 momentos de pico, na hora de alimentação que é hora incorreta.
● Há pico em microgramas às 20h. Período de ascendência na secreção de cortisol e vai diminuindo durante o dia, que é
quando se ativa o metabolismo. Você reduz as funções metabólicas e regula a liberação de secreções de hormônios,
você acorda e controla a secreção.
● Jejum: acelera a queima de gordura pois se desperta a função hormonal (tireóide), ativa a retroalimentação, ativando o
gasto calórico de ATP. Indivíduos que não tem tendência de hipotireoidismo, se beneficiam de jejum.
● Não é legal dormir menos nem dormir demais. Não é bom dormir de 10-15h por dia.
● Tem que estar ativo, comendo bem, disparos metabólicos para manter o hormônio funcional. Tem que ter controle do
ciclo e otimizar a função. Se dormir demais / repouso prolongado, você reduz a ativação hormonal. Ao acordar, você
tem reservas que não vai ser utilizado e também tem ativação hormonal.
○ Então tem que dormir cedo, praticar exercícios físicos e comer bem para controlar a produção de cortisol à
noite e a sua liberação prolongada durante o dia em doses equilibradas para manter o metabolismo
○ Excesso de peso: liberação hormonal
○ Erros inatos de metabolismo: sobrecarrega o metabolismo
○ Síndrome metabólica: tem aumento da liberação por gasto ou falta de gasto metabólico
● Nosso corpo é modulável, é plastico que nem o cérebro que se modifica de acordo com as situações. O nosso corpo
nem todo, demora para responder às modulações.
○ Ex.: Esquiar no frio. Ao atingir certa altitude, a respiração fica “mal” por causa da broncoconstrição por
aumento de nitrogênio e ar rarefeito. O alvéolo não diminui, tem relação com a troca de gases. O cérebro
entende que está frio, você sente frio, treme, se encolhe, a fibra encolhe para tentar manter a temperatura.
Mas, os pulmões na parte metabólica, demora mais para se adaptar ao meio. Por isso, se não corrigir, vai ter
hipóxia, isquemia e morrer. Em se tratando de regulação hormonal, tem um timing que não trabalha a favor. Se
o corpo não for ativo metabolicamente e funcional, não responde rapidamente.
○ Não existe (leigos e profissionais): “o metabolismo é lento”. O metabolismo não é lento, o que acontece é gap
hormonal. O endócrino faz leitura de hormônios e descobre qual a glândula dispara de forma retrógada. O
metabolismo é funcional. O que não está legal, é o estímulo para funcionar que podem não estar bem
disparados.

Ações do cortisol (em excesso não são legais)

● Hiperglicemiantes;
○ Quanto mais cortisol na CC, mais resistência insulínica e mais insulina circulante e maior risco isquêmico para
neurônios, células miocárdicas e capilares renais (são altamente sensíveis → necrose tubular aguda em
episódio prolongado).
○ Qual teor glicêmico para gerar quadro isquêmico? Quando dá HIGH no glico-test. Há indivíduos diabéticos
DM1 e DM2 não controlados, conseguem manter modulação sem ter isquemia. Mas indivíduos não diabéticos,
a glicemia de 500-600 mg/dL leva ao quadro isquêmico. Não é o pico glicêmico, mas o platô (o período que
está hiperglicêmico) que é o problema. O pico pode baixar rápido. A tendência de platô negativo, traz risco de
manter hiperglicêmico e virar isquemia, é uma consequência quando não se controla
○ DPOC sem controle de níveis oxigenados. Ex.: 70. Se manter pico dessaturado por alguns minutos mas
corrigidos. Outra coisa é o indivíduo que mantém índices baixos por muito tempo, você acondiciona o indivíduo
ao longo do tempo, as células vão morrer ou ficar acondicionadas.
○ Se mantém platonado por muito tempo, você causa alteração na víscera, nesse caso pâncreas.
● Cutâneo-musculares;
○ Causa adelgaçamento da pele. Há destruição da estrutura e colágeno (pirâmide), por se inserir na pirâmide de
colágeno que é o cimento da pele, que mantém as células elásticas e unidas. Ao destruir, diminui baixa
elasticidade e produz colesterol de baixa densidade e aumento de peso. Por ter pouco TESS e trofismo, a pele
se estica até romper a fibra da pele, aparecendo em grande quantidades, as estrias na pele do indivíduo com
Cushing
● Ósseas;
● Antiinflamatórias;
○ O cortisol é um hormônio anti-inflamatório. Como sendo um AIE, é liberado em momentos de estresse. Se
bater o pé na carteira, você libera o mínimo que é a resposta hormonal normal ao estresse (resposta do
organismo ao trauma).
○ Agora, se o paciente estiver estressado, cair de bicicleta, for atropelado, ao ter trauma, é liberado
catecolaminas, células pró-inflamatórias, bradicinina e prostaglandina. A histamina é chamada e chama o
cortisol, liberado em mínimas quantidades. Se o indivíduo usa glicocorticoide em altas dosagens, o que
acontece? Há uma tempestade de cortisol. Tem uma resposta inflamatória sistêmica e não vai ser somente na
área que bateu, vai ter várias vísceras liberando cortisol. A pessoa com altos índices de cortisol, tem resposta
 inflamatória exagerada, mais resistência vascular, disfunção renal e metabólica. O que não é legal, é a
resposta cardiovascular. Se tiver um paciente que tiver questão inflamatória, com 10 anos de cortisol elevado.
O que vai ter num ecocardiograma? O que a SBC discute sobre estresse? As síndromes coronarianas. Há
vários indivíduos com SC e com fator relevante ao estresse e liberação de cortisol. E há resistência na tunica
intima do vaso e segregação de plaquetas e formação de trombos por gordura e placas de ateroma por
produção incorreta de colesterol no metabolismo. É preocupante e alto risco para cronicidade.
● Ações sobre sistema nervoso central;
○ O cortisol tem efeito super negativo no SNC. Estimula liberação de óxido nitroso para aparecimento de
doenças cerebrovasculares e tem ação negativo nas funções metabólicas locais causando oxidação celular
○ O cortisol provoca no sistema sensorial, límbico e pré-frontal → atrapalha negativa na parte comportamental.
Os indivíduos ficam hipoativos e menos felizes.
○ Interferência na liberação e utilização de neurotransmissores. Ex.: Dopamina, serotonina, como interferentes
na liberação e produção.
○ São indivíduos mais introspectivos
● Controle da pressão arterial.

★ Alterações são causados por manter altos níveis de cortisol por meses

EPIDEMIOLOGIA

● Em relação à incidência, como doença associada a uma série

de sinais e sintomas
● Doença de Cushing
○ Tem 5 a 10 casos por milhão/ano, que não é muito.
○ Cushing está mais relacionado a doenças secundárias
de base, como doenças endócrinas (DM), doenças autoimunes (fibrose
cística, púrpura, esclerose múltipla) estão associados com altas doses
de hidrocortisona e prednisona.
● Síndrome do ACTH ectópico:
○ Relação baixa com pacientes de CA de pulmão que
estimula produção de cortisol na adrenal
● Cushing exógeno
○ Índice é alto de prevalência. Caso da SP.
○ Se usa de forma exógena, interfere na produção de cortisol.

ETIOLOGIA
● SÍNDROME DE CUSHING ENDÓGENA (desordem por falha funcional do corpo, é um problema de produção,
liberação ou utilização de uma substância que produz devido víscera estar afuncional)
○ Síndrome de Cushing ACTH-dependente (precisa de elevação de adrenocorticotrófico e liberação para
aumentar a produção de cortisol e liberação elevada na corrente sanguínea):
■ Doença de Cushing;
■ Síndrome do ACTH ectópico (produção de hormônios em vísceras fora do corpo)
○ Síndrome de Cushing não-ACTH dependente (surge por qualquer situação que não seja elevação da
produção de ACTH na hipófise) (Todos são difíceis de lidar):
■ Adenoma de adrenal;
● Tumor que gera hiperestimulação de cortisol desordenada na suprarrenal
■ Carcinoma de adrenal;
● Tumor mais invasivo que altera a produção e liberação de cortisol
■ Hiperplasia bilateral micro/macronodular de adrenal.
● Aumento da glândula de forma incorreta por hiperestimulação
● Pode ser disfunção adrenal ou exógena por uso de medicamentos
● Altera a produção de cortisol devido aumento ou diminuição de ACTH
● Pode ser micro ou macronodular → pode ser pequenas ou grandes células dernais que se
elevadas, vai aumentar o tamanho da glândula e aumentar o estímulo da glândula
● Se o médico não conseguir lidar com a hiperplasia, pode evoluir com tumor.
■ Todas são facilmente diagnosticadas por imagem, como USG ou RMN (dá o compartimento celular).
Na dúvida, solicitar biópsia ao ver alteração de tamanho e forma (para ver alterações histopatológicas)
● Carcinoma: a glândula fica disfórmica, abraça e fica como cacho de uva
 ■ A grande maioria dos pacientes segue com ressecção, mas há outras formas de tratamento, que
depende da clínica e do profissional que buscou.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Efeitos sobre pele e músculos;
○ Alteração da funcionalidade tegumentar
○ O edema promovido pelo Cushing é uma desordem relacionada com o compartimento de água (intracelular,
extracelular, intersticial e 3º espaço) → AULA 3
○ O que tem no Cushing nos edemas, há aumento de concentração de 3% da água intercelular no 3º espaço
○ Como tem alteração do cortisol entre o colágeno, causa aumento de espaçamento e espaço para acúmulo de
água fora da célula. Quanto maior o espaço, maior a produção de espaço e quanto maior a produção de
espaço, maior o acúmulo intercelular.
○ Edema intracelular: dá para usar diurético
○ Edema intercelular (Cushing): é difícil de trabalhar. Tem indivíduos edemaciados com diuréticos e rim
funcionante. Mas precisa trabalhar com o sistema linfático (drenagem linfática) e estimuladores do linfático
para que o sistema trabalhe de forma efetiva. O edema de Cushing não responde ao diurético.
● Efeitos sobre metabolismo glicêmico;
○ Presença de hiperglicemia, resistência insulina, irritabilidade
○ Sinais de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia, confusão mental, rebaixamento,
anisocoria, alteração mental.
● Efeitos sobre osso;
○ Desmineralização
○ Metabolização de cálcio reduzida, principalmente em ossos longos
○ Indivíduos com fratura em tíbia, fíbula, crista ilíaca.
● Efeitos sobre controle da pressão arterial;
● Efeitos sobre o humor;
○ Depressão, apáticos, tristes
○ Não tem liberação de dopamina e serotonina
● Efeitos endócrinos.
○ Quando a curva fica alta com o eixo desequilibrado, há alteração de outros hormônios de forma ruim. Como
TSH (tireotrófico), de forma secundário, vai ter alterações tireoidianas e paratireoidianas (PTH) e causa
cascata de desordens.
○ Pode causar SOP e esterilidade. Altera a produção e liberação gonadal ao longo dos anos que se persiste e as
alterações se elevam.
○ Se não corrigir o eixo, vai alterar no desenvolvimento e crescimento, porque a adeno hipófise libera a GH
(growth hormone/ hormônio do crescimento) e o paciente não desenvolve pele, estrutura e altura.

EFEITOS SOBRE PELE E MÚSCULOS

● Fácie de lua cheia: é clássica. Nem todo paciente com face arredondada é moon face. Pode ter um indivíduo que já
tenha a face arredondada anatomicamente e ao engordar, a face fica proeminente, mas não é moon face. Precisa de
ter característica endócrina ou uso de corticóide.
● Face pletora: É uma face pletora, vermelha e congesta, com cianose peri labial, é uma face de esforço, sempre está
com essa face e tem uma característica de desconforto associado
 ● Rubicundez é a asa de borboleta no arco zigomático, como se tivesse fazendo exercício físico, por aumento de
vasodilatação por aumento de cortisol
● Hirsutismo: aumento de pelos na região mentoniana, há um crescimento de pelos de forma desordenada, na parte do
buço escurecido, aumento de pelo na sobrancelha e o que chama a atenção é o aumento de pelo na região
mentoniana.
● Fossa supraclavicular cheias: inchado, edemaciado, porque tem espaço para acúmulo de líquidos ali, é como se
usasse a creatinina de forma incorreta, por aumentar o aporte hídrico, o músculo é jogado para fora, dando espaço
entre uma célula e outra
● Fragilidade cutânea: adelgaçamento da pele no pirâmide, gera estrias violáceas que ficam feias e não somem. Onde
tem estria, a pele fica dobro de elasticidade
● Obesidade centrípeta: é a obesidade concentrada no abdome e pelve
● Equimose:
○ Por que um indivíduo com Cushing tem facilidade de apresentar equimose? Fragilidade capilar.
○ Por quê fragilidade capilar? Aumento da glicose e alteração da cascata de coagulação (um pouquinho) na
produção de fibrinogênio, favorecendo a equimose. Sem controle de índice hiperglicêmico, toda vez que
traumatizar ou puncionar um vaso, tem facilidade em formar equimose.
● Sintoma: Fraqueza muscular
○ Porque mexe no metabolismo de cálcio, e mexo na contração muscular. Lembrar do sarcoplasma, liberação de
magnésio na placa motora, actina e miosina. Se altera a concentração de cálcio, você reduz a contração
muscular. E se reduz contração muscular, dá fraqueza porque usa menos músculos
● Atrofia muscular proximal
○ É um indivíduo da imagem. Você precisa fazer um teste nele. A cintura escapular e a pélvica vão ficar
enfraquecidos. Então você pede para se agachar, e o paciente não tem força nem estabilidade pélvica e vai
tender para o lado.
○ Pede para o paciente elevar os braços, e não vai ter estabilidade escapular e vai tender para um dos lados
também
○ Indica uma elevada preocupação ao Cushing, porque se afeta o músculo/contratilidade muscular, você tem que
pensar em cálcio.
○ Onde o cálcio interfere de forma agressiva? Coração, cérebro nos canais de cálcio iônico,
■ Coração: pensar em alteração de contratilidade cardíaca → solicitar ecocardiograma para saber como
está funcionando a câmara cardíaca. Tenho que pensar em outras regiões do corpo que usam cálcio.
■ Cérebro: Não precisa pedir TC imediatamente, tem que fazer exames neurológicos antes, como Mini
Mental, avaliação pupilar, tem que rastrear rápido de memória, cognitivo, funcionalidade motora, sinais
e sintomas focais como cefaleia, mal súbito, dores, alterações nos padrões de vigilância, algo que
indica alteração do padrão vascular e sináptica do indivíduo, porque trabalha com canal de Ca+2 na
sinapse.
● Inabilidade de agachar e levantar sem apoio
● Inabilidade para subir escadas
● Inabilidade de estender roupas no varal
○ E ficar vigilante em relação a fraqueza aparente no primeiro exame físico, se já tiver atrofia, ex.: paciente não
consegue estender roupa no varal.

EFEITOS SOBRE METABOLISMO GLICÊMICO E CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

● Incidência de hipertensão (principalmente disfunção diastólica) cerca de 80%!
○ Coração:
■ Na parte de vascularização, há a pré-carga e a pós-carga para entender a disfunção sistólica e
diastólica
■ No lado direito, tem a chegada da VCS (cabeça, pescoço [ PIC ] e MMSS) e VCI (parte meso para
baixo, MMII e pelve → sofre influência do sistema porta-hepático). A vascularização / anatomia não é
tão básica, precisa saber dos estímulos externos. Há barorreceptores para ter sincronia na entrada das
câmaras do AD. Há influência pressórica da VCS e VCI. Encontra válvula tricúspide → VD → tronco
pulmonar → válvula semilunar → enviado pelo tronco em artéria pulmonar E e D que sofre pressão da
parede miocárdica que é chamada de pressão intraventricular (quando é feito Doppler e no manejo de
choque, ecocardiograma) e quando menor for a pressão, menor o impacto e quanto maior a pressão,
maior o impacto. No pulmão, sofre hematose. O sangue retorna ao coração, seguindo sincronismo.
Porque tenho artéria carregando sangue venoso, porque é uma artéria para equiparar pressão das
câmaras, senão vou ter alterações fisiológicas. No átrio tem 2 veias calibrosas chegando e não artéria,
porque senão desequilibra a pressão. Há 4 vasos chegando do pulmão, 2 veias de veia cava são
 calibrosas, enviam 70 mL dentro da câmara, a mesma quantidade que chega no pulmão, deve voltar
para a câmara cardíaca. Daí tem 4 vasos para manter a pressão. O sangue sai do átrio para o VE.
■ Para avaliar a função cardíaca, o olhar cai para os ventrículos, principalmente o VE. Os átrios são
olhados em arritmias, ou congênitos como CIA ou valvulopatia. O átrio é olhado para a função
cardíaca. Mas é mais olhado para o VE: que se observa a fração de ejeção (deve ficar acima de 70%,
é aceitável) e volume sistólico.
■ Para a pressão, preciso de sístole e diástole: lembrar do sistema de condução. Quando há onda P,
estamos falando de despolarização, porque tem o efeito bioquímico para o coração estiver
funcionando com a bomba de Na+/K+, mais adrenalina e acetilcolina. Na célula do miocárdio, o
sangue chega pelos átrios em diástole, a célula vai ter sódio saindo e K entrando, acetilcolina no
receptor e adrenalina bloqueando
■ Na contratilidade atrial, K sai e Na entra, block Ach e ativa NE, e o músculo vai contrair. Nesse
momento, vai entrar com várias funções associadas, vai ter estímulo no nó sinoatrial, e vou ter feixe de
Bachmann e nó atrioventricular e quando vou contrair o estímulo ativa o feixe e o nó atrioventricular,
ativa as válvulas mitral e tricúspide para se abrir, o sangue é ejetado para dentro das câmaras
ventriculares. Para que haja uma distensibilidade da parede atrial, o que tivemos? Uma pré-carga que
é a pressão que o sangue entra no coração, a pressão que exerce na parede atrial, válvula tricúspide e
mitral, é a pré-carga, pressão na distensibilidade na parede atrial e válvulas. Quanto maior DC, maior
força para anular a força.
■ Pós-carga: não tem a ver com pressão, e sim a resistência. É a resistência que o sangue encontra na
parede ventricular para ser ejetado nos ventrículos para o pulmão ou aorta. E depende de 3 coisas:
frequência, fração de ejeção e volume sistólica, porque pós-carga é igual a resistência vascular
sistêmica. Aqui agem os medicamentos BRA (Losartana e Valsartana). Quando há liberação de
cortisol, você trabalha na vascularização, na parede do vaso (aumento de resistência) e o sangue
chega com maior pressão no coração e altera a dinâmica cardíaca, aumentando a pós carga,
aumentando o volume e sobrecarregando a parede esquerda (raramente direita) e aumenta a fração
sistólica e fração de ejeção e ao alterar a fração de ejeção, altera a contratilidade miocárdica. Na
síndrome de Cushing então tem dificuldade em relaxar, o paciente fica o tempo inteiro recebendo
estímulo. Não tem repouso porque aumenta a pressão que chega no coração e não tem tempo para
repouso entre a diástole e sístole, porque tem encurtamento no intervalo ST. Quanto maior o tempo se
manter isso, mais chance de futuramente desenvolver insuficiência cardíaca por alteração na
contratilidade e volume sistólico.
● Incidência de tolerância diminuída à glicose cerca de 40 a 90%!
○ Devido ao Cushing

EFEITO SOBRE OSSOS

● Frequente osteopenia / osteoporose;
○ Diminui absorção e utilização de Ca+2
● Aumento do risco de fraturas;
○ Principalmente no acetábulo nos indivíduos idosos
○ Jovens: qualquer osso longo
● Causa osteonecrose (necrose avascular).
○ Por causa da hiperglicemia, vai ter isquemia nos canais de Havers e Volkmann
■ Canais de Volkmann são canais microscópicos encontrados no osso compacto, são perpendiculares
aos Canais de Havers, e são um dos componentes do sistema Haversiano. Os canais de Volkmann
também podem transportar pequenas artérias em todo o osso. Os canais de Volkmann não
apresentam lamelas concêntricas.
■ Os canais de Havers comunicam-se entre si, com a cavidade medular e com a superfície externa do
osso por meio de canais transversais ou oblíquos, chamados canais perfurantes (canais de Volkmann).
○ Quanto mais baixa nutrição óssea, maior a chance de perda do tecido ósseo

★ Quanto mais tempo um indivíduo maior a chance de fratura de acetábulo, como acima de 70 anos e fica critério
negativo cirúrgico.

EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO / HUMOR

● Indução de morte neuronal cerebral (especialmente hipocampo)?
● Oscilações do humor: depressão, euforia, psicose (“glucocorticoid madness”)
EFEITOS ENDÓCRINOS
● Supressão do GnRH / FSH / LH (hipogonadismo – amenorréia, redução de libido, impotência);
○ Hipogonadismo em homens e mulheres
● Supressão de função tireoidiana.
○ Evolui para hipotireoidismo → obesidade, osteopenia por alteração dos hormônios paratireoidianos e
tireoidianos.

DIAGNÓSTICO
● Confirmação do hipercortisolismo;
○ Resultado de cortisol será expressivo
● Definição da dependência do ACTH;
● Definição da etiologia.
○ A etiologia da SP é por excesso de Dexametasona (exógena). É ACTH dependente ou não? É dependente,
pois não é de tumor, dependendo do estímulo, tem aceleração.

● H e H trabalham para liberação de cortisol na adrenal.

IN DEPTH
● 1. CONFIRMAÇÃO DO HIPERCORTISOLISMO (Administrado glicocorticoide, estimulado o hipotálamo para
saber se tem elevação sérica do Cortisol, pois se tiver controle do eixo, a elevação do cortisol não será
elevado)
○ Teste de supressão do cortisol com dexametasona 1 mg overnight;
■ Para saber se tem dependência ou não.
■ Administrado 1 mg à noite
○ Cortisol salivar ou sérico da meia noite;
■ Depende da leitura que o endócrino quer e o laboratório
○ Cortisol livre urinário de 24h (mínimo 2 amostras);
■ Precisa de 2 amostras para confirmar elevação do cortisol
○ Determinação do ritmo do cortisol.
■ Para saber a curva e os momentos que tem picos de liberação de cortisol
● 2. DEFINIÇÃO DA DEPENDÊNCIA DO ACTH
○ Coleta do ACTH (tubos congelados)
■ Se não estiver congelado, vai ter alteração na leitura.
○ ACTH normal / normal alto / elevado:
■ - Síndrome de Cushing ACTH-dependente
○ ACTH supresso (não produz ACTH por tumor de hipófise em > 90% dos casos):
■ - Síndrome de Cushing não-ACTH dependente
ACTH DEPENDENTE - DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA
● Doença de Cushing X Síndrome do ACTH ectópico
○ Teste de estímulo do ACTH e cortisol com DDAVP (hormônio antidiurético por absorção nasal para ter reação
da vasopressina) ou CRH;
○ Teste de supressão do cortisol com 8 mg dexametasona;
○ RMN de sela turca;
■ Principalmente quando desconfiar de tumores
○ Exames de localização tumoral (ACTH ectópico);
■ Pode ter tumor suprimindo a hipófise e originar um ponto ectópico que não é a hipófise, em que vai
produzir ACTH
● Doença de Cushing X Síndrome do ACTH ectópico
○ Se teste de estímulo em discordância com imagem:
■ ACTH e cortisol respondem ao estímulo com DDAVP (direto no momento da RMN para ver se a sela
turca reage) ou CRH, porém ressonância de sela turca sem tumor;
● Isso é o Microadenoma na ressonância, porém ACTH e cortisol não respondem ao estímulo;
● Para que se pense em Microadenoma, a glândula não pode reagir ao hormônio, porque tem
paralisação ou disfunção, não reage ao estímulo externo de ACTH ou cortisol.

● CATETERISMO DE SEIO PETROSO INFERIOR (teste invasivo e chato, para

quando fez teste laboratorial e a imagem com estímulo sem grandes alterações)
Imagem ao lado:
○ Localização exata / lateralização da doença;
■ Localização exata da doença
■ Relacionada a lateralização, é uma secundarização
■ É parecido com cateterismo cardíaco guiado por imagem, é
guiado por periférico ou central, e estimula a glândula por
estímulo e consegue ver em tempo real, se tem estímulo e a
parte da glândula com sinais e sintomas direcionadas da
glândula (é a lateralização) que está mais afetada
■ É um dos exames para DX de ACTH dependente.
○ Cálculo do gradiente centro-periferia do ACTH sob estímulo do DDAVP ou CRH.

NÃO ACTH-DEPENDENTE (também chamado de ACTH SUPRESSO ou SUPRIMIDO). Pensar em tumor ou hiperplasia. Para
fechar DX é melhor por biópsia e exame de imagem.
● Adenoma X carcinoma X hiperplasia bilateral das adrenais
○ CT de adrenais: detecta ≈ 100% dos tumores produtores de cortisol;
■ Resolveria o problema, mas seria mais assertivo, se tiver RMN pois mostraria alteração de forma. As
adrenais quando tem hiperplasia, dá para diagnosticar 100% dos tumores pois é claro e amplo
○ Lesão < 4cm.: sugere adenoma;
○ Lesão > 6cm.: sugere carcinoma
■ Indica que pode ter invasão de tecido colateral. Se tiver invasão de tecido, qual tecido adjacente seria
invadido? Rim seria o primeiro a dar sintomas.
■ Qual tumor pode ser gerado de metástase? Intestinos pela proximidade da região. E nas mulheres,
tem o risco dos ovários serem atingidos.

SÍNDROME DE CUSHING NÃO ACTH DEPENDENTE

● HIPERPLASIA DE ADRENAL
○ ADENOMA DE ADRENAL
■ Menor que 4cm;
■ Arredondado, margens regulares;
■ Valores de atenuação na CT <10 UH.
● Com adenoma não tem tanta interferência no controle renal
● É organizado
○ CARCINOMA DE ADRENAL
■ Maiores que 4cm;
■ Irregulares, não homogêneos;
■ Presença de calcificações;
 ■ Atenuação alta (do cortisol por alteração da glândula) na CT > 20 UH
● Há invasão, destruição, zona de penumbra, glândula aumentada.
● Presença de calcificação
● Alteração de imagem fácil de visualizar

Hiperplasia de adrenal
● Parte disforme, tem uma parte escura (setas) que é a medula adrenal
funcionante, apesar de funcionante. E quanto maior a medula, maior a produção
de glicocorticóides e mineralocorticóides
● Aparência é diferente do adenoma e do carcinoma

TRATAMENTO
● DOENÇA DE CUSHING (ADENOMA HIPOFISÁRIO)
○ Se possível: cirurgia transesfenoidal endoscópica;
■ É a primeira opção
■ É horrível e boa ao mesmo tempo
■ Cirurgia ocorre com o paciente sentado em uma cadeira especial que deixa o paciente ondulato. Eleva
o omento e a câmera entra pelo nariz. Se você estiver acordado, ao passar pela membrana do
esfenóide, faz um barulho de “ploc” que rompe a membrana. O paciente fica com cefaleia ao acordar.
Ao passar a esfenóide, chega na sela túrcica. É uma cirurgia rápida de 40 min
■ Cura de 60 a 70% quando feito cirurgião experiente
○ Radioterapia convencional / radiocirurgia;
■ Usado se necessário
○ Bloqueio bioquímico da síntese / secreção / ação do cortisol (cetoconazol, mitotano, metirapona);
■ Quando se fala de hormônio, se tem problema na utilização, produção ou secreção
■ Para que serve cetoconazol? Antifúngico. É um excelente supressor de ACTH
■ Mitotano e Metirapona trabalham na supressão da síntese e utilização da cortisol
○ Em casos muito graves: adrenalectomia bilateral.
■ Retirado a suprarrenal bilateral.
■ O paciente vai ter que tomar hormônio sintético para o resto da vida.
● SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO
○ Se possível: ressecção / tratamento do tumor primário;
■ Geralmente no ponto ectópico
○ Bloqueio bioquímico da síntese / secreção / ação do cortisol (cetoconazol, mitotano, metirapona);
○ Em casos muito graves: adrenalectomia bilateral.
■ Se não resolver à nível central, se retira as glândulas adrenais.
● ADENOMA ADRENAL
○ Adrenalectomia unilateral: Retirado a suprarrenal que está com adenoma
● CARCINOMA ADRENAL
○ Se possível: adrenalectomia;
○ Quimioterapia adjuvante: mitotano.

INSUFICIÊNCIA ADRENAL
● Deficiência dos hormônios da córtex adrenal e suas consequentes
manifestações clínicas.
○ SP: desenvolveu insuficiência adrenal por excesso de ACTH
dependente
○ A própria hipófise fica disfuncional por desequilíbrio do eixo HHA e não
tem estímulo para produção dos hormônios adrenais. E por ter
deficiência, o indivíduo tem as manifestações da Insuficiência adrenal
secundário a Síndrome de Cushing (quando não é tratado a tempo)

HORMÔNIOS ADRENAIS
● Saber diferenciar glicocorticóide (cortisol), mineralocorticóide (aldosterona),
androgênios e catecolaminas (adrenalina)
QUADRO CLÍNICO
● Sinais / sintomas dependentes de deficiência:
○ GLICOCORTICÓIDE (por deficiência da produção de cortisol)
■ Astenia, fraqueza, indisposição severa relacionada ao músculo;
■ Anorexia, emagrecimento;
■ Hipotensão;
■ Hipoglicemia.
○ MINERALOCORTICÓIDE (por deficiência de aldosterona)
■ “Salt craving”, hiponatremia;
● Salt craving = desejo por ingestão de sal
● Hiponatremia = causa desejo de sal, por perda do controle da alça de Henle e perda da
aldosterona
■ Hipovolemia / desidratação
● Por perda do controle do sistema RAA;
■ hipercalemia, acidose metabólica.
● Se perde sal e aldosterona, causa a hipercalemia e hipoperfusão dos rins (AULA 1)
○ ANDROGÊNIOS ADRENAIS (por deficiência de androgênios)
■ Perda de pêlos axilares e redução de libido ♀

● Hiperpigmentação da mucosa da bochecha. É a mesma

hiperpigmentação que tem na parte anterior da mucosa dos lábios.
A primeira suspeita é púrpura ou lúpus por causa da equimose da
mucosa. Se negativar esses dois DX por contagem de Ig, você
suspeita de insuficiência adrenal, que é a terceira hipótese
diagnóstica. Também considerar, alterações de coagulação, traumas
e aparecimento de sintomas em tempo, tumores adrenal e tumores
hipofisários.

IA PRIMÁRIA X IA SECUNDÁRIA
● IA primária: ACTH alto = hiperpigmentação
● IA secundária: deficiência de ACTH / CRH = sem hiperpigmentação!
● IA secundária: camada glomerulosa preservada (dependente de aldosterona) = sem hipovolemia, sem hipercalemia!

IA AGUDA (CRISE ADDISONIANA / CRISE ADRENAL)

● Emergência endocrinológica! Pode evoluir de Cushing para Addison
○ Quadro clínico de apresentação súbita (piora rápida em minutos):
■ Quadro de choque: hipotensão, hipovolemia, alteração do nível de consciência;
● Por que é uma crise adrenal? Porque pegou medula e córtex adrenal. Tem depressão de glico
e mineralocorticóides, levando a hipotensão e hipovolemia, se retém metabólitos liberados na
corrente sanguínea, causando alteração do nível de consciência
■ Sinais / sintomas: dor abdominal, vômitos, apatia, fraqueza, febre;
● Sintomas abdominais por liberação de catecolaminas
● Pode apresentar ou não febre, não é presente em todos os casos
■ Laboratório: hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica, hipercalcemia, hipoglicemia, eosinofilia,
uremia.
● Hiponatremia e hipercalemia = suspeitar que o SRAA não está funcionando
● Hipercalcemia = cálcio precisa que os níveis de cortisol diminuem para poder entrar na célular
● Hipoglicemia = porque tem diminuição da liberação de cortisol
● Eosinofilia = por resposta hormonal e alergias
● Uremia = não está liberando os dejetos nitrogenados, então se retém
ETIOLOGIA
● DOENÇA DE ADDISON (congênita ou adquirida)
○ Causas mais comuns:
■ Adrenalite auto-imune (isolada ou associada à Síndrome Poliglandular Autoimune);
■ Infecção por tuberculose;
■ Infecção por histoplasma e paracoccidioidomicose;
■ Adrenoleucodistrofia;
 ■ HIV (SIDA, drogas e infecções oportunistas);
■ Hemorragia adrenal bilateral.

● IA SECUNDÁRIA
○ Congênita
■ Deficiência congênita de ACTH;
● Já nasce com inibição e secreta pouco
■ Pan-hipopituitarismo congênito.
● Nasce com a glândula pituitária pequena
○ Adquirida
■ Uso crônico de glicocorticóide exógeno;
■ Hipopituitarismo.
● Diminuição do tamanho e função da glândula pituitária

DIAGNÓSTICO
● Dosagem de cortisol às 8h:
○ Valores < 3 mg/dL confirmam;
○ Valores >18 mg/dL excluem;
○ Entre 3 e 18 mg/dL = teste confirmatório.
● Teste confirmatório:
○ Estímulo com cortrosina (é o ACTH sintético);
■ A suprarrenal precisa reagir, caso contrário, vai confirmar
○ Hipoglicemia insulínica (usando insulina)
■ Infunde insulina, se não reagir, indica insuficiência renal
● Teste confirmatório (IA primária):
○ Estímulo com cortrosina (ACTH sintético) (250mcg de cortrosina EV; coleta cortisol tempos 0, 30 e 60 minutos)
■ É feito níveis de cortisol. Precisa ter elevação de cortisol. Se não tiver elevação, confirma insuficiência
adrenal.
○ Valores de pico inferiores a 18 mg/dl confirmam diagnóstico.
● Obs: para IA secundária, teste mais adequado com 1mcg!
○ Mas a grande maioria, utiliza 250 mcg.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Dosagem de ACTH:
○ Invariavelmente aumentado na IA primária!
● Outros exames:
○ TC adrenais;
○ Radiologia de tórax;
○ RMN de sela turca.

TRATAMENTO
● CRISE ADDISONIANA (se suspeita, não aguardar resultado dos exames!)
1. Acesso venoso calibroso
2. Coleta de glicose, eletrólitos, cortisol e ACTH
3. Solução fisiológica ou glicofisiológica 1-3L EV (monitorização para sinais de congestão pulmonar)
4. Hidrocortisona 100mg EV
● Após estabilização:
1. Manter fluidos EV conforme necessário
2. Hidrocortisona 50-100 mg 6/6h
3. Busca por fator precipitante / diagnóstico diferencial
4. Transição para glicocorticóide e mineralocorticóide VO

MANUTENÇÃO IA PRIMÁRIA
● Reposição glicocorticóide (em insuficiência adrenal completa):
○ Prednisona 2,5-5mg/dia OU;
○ Hidrocortisona 15-20 mg manhã e 5-10 mg à tarde.
○ Monitorar: sintomas e glicemia
■ Porque vai elevar conforme infunde glicocorticóide
 ● Reposição mineralocorticóide:
○ Fludrocortisona 0,1 (0,05 a 0,2) mg/d;
○ Livre ingestão salina.
■ Porque preciso manter níveis de sódio elevados para manter níveis pressóricos estáveis
○ Monitorar: hipotensão postural, edema, eletrólitos, renina plasmática (para saber se tem produção de renina
para saber se está tendo conversão da Angiotensina I em Angiotensina II)

MANUTENÇÃO IA PRIMÁRIA: SITUAÇÕES ESPECIAIS

● Doença febril aguda / stress leve
○ 2-3x dose usual de glicocorticóide.
● Emergência / trauma / stress grave:
○ Hidrocortisona EV – esquema = crise.
○ Intervalo: 6/6h (não é intervalo maior ou menor, esse intervalo é fixo)
● Procedimentos invasivos / cirurgias eletivas:
○ Conforme indicação de indivíduo portador de insuficiência adrenal.