Você está na página 1de 25

01

GLICOCORTICÓIDES
TUDO O QUE VOCÊ PRECISA SABER

Os glicocorticóides (GC) são hormônios esteroides, eles apresentam ampla e diversa


farmacologia, contudo, seu mecanismo de ação e principais efeitos podem ser resu-
midas de maneira simples.
Estes hormônios são sintetizados no córtex da glândula adrenal e apresentam como
estrutura básica o ciclopentanoperidrofenantreno. Eles podem alterar o metabolis-
mo dos carboidratos e diminuir a resposta inflamatória.
Devido a essas características os medicamentos que contem glicocorticoides
podem ser usados na prática clínica para várias finalidades, dentre elas: reposição
hormonal, imunossupressão, terapia antialérgica e anti-inflamatória, além de trata-
mentos anticâncer.
Aqui, vamos levá-lo pela farmacologia dos glicocorticoides, abordando mecanismo
de ação, classificação, efeitos adversos e interações medicamentosas.
Mas antes, é importante relembrar os efeitos do processo de liberação endógena
de corticoides.

A síntese e a liberação dos corticoides ocorrem de forma natural no organismo, de


acordo com a necessidade e sob a influência do ACTH (hormônio adrenocorticotróf-
ico). O processo começa quando o hipotálamo sintetiza o CRH (hormônio liberador
de corticotrofina), que induz a hipófise a secretar ACTH. Em seguida, este hormônio
induz a zona fasciculata do córtex adrenal a sintetizar cortisona. Os principais efeitos
do corticoide são:

• Metabolismo dos carboidratos: aumentam a gliconeogênese hepática e


são antagonistas periféricos da insulina, podendo induzir à hiperglicemia devido a
redução da captação de glicose no músculo e tecido gorduroso. Portanto, os glicocor-
ticoides podem causar diabetes, que normalmente é moderado, estável, sem cetose
e relacionado com a dose e o tempo de administração. Na maioria das vezes, após a
retirada do corticoide, o diabetes desaparece.

• Metabolismo proteico: ocorre inibição da síntese proteica e elevado catabo-


lismo proteico com balanço nitrogenado negativo, provocando redução da massa
muscular.
• Metabolismo lipídico: altas doses de corticoide podem levar à um aumento do
VLDL e LDL.

• Efeitos no crescimento: a administração de corticoide em crianças pode provo-


car atraso no crescimento, causado pela redução da absorção de cálcio no intestino
e efeito antianabólico e catabólico nas proteínas dos tecidos periféricos. Outro fator
que pode prejudicar o crescimento é que os corticóides também podem antagonizar
os efeitos do GH e interferir na sua secreção.
02

• Efeito no Na, K e Metabolismo da Água:a reabsorção de Na+ e a excreção de


K+ são aumentadas pelo uso de corticoides e em altas doses pode ocorrer alcalose
metabólica hipocalêmica. A interferência no metabolismo da água ocorre pelo
aumento do “clearance” de água livre provocado por um efeito direto no túbulo renal
e uma maior taxa de filtração glomerular. Além disso, os corticoides podem inibir a
secreção do ADH (hormônio antidiurético), contudo, ainda não é conhecido por qual
mecanismo.

• Efeito no Metabolismo do Cálcio: a absorção intestinal de cálcio é diminuída


pelos corticoides, já a excreção fecal é aumentada pelo efeito antivitamina D a nível
intestinal. O aumento da filtração glomerular juntamente com a redução da reab-
sorção tubular faz com que o rim aumente o “clearance” urinário de cálcio.

• Resposta Inflamatória: a potente ação anti-inflamatória dos corticoides ocorre


principalmente devido a ação estabilizadora na membrana do lisossomo; a inibição
da formação de cininas que provocam vasodilatação, maior permeabilidade capilar
e dor; a inibição da proliferação de fibroblastos e a redução da síntese de colágeno.

É importante lembrar que a concentração de corticosteroides endógenos (cortisol,


cortisona e corticosterona) na circulação sanguínea é elevada no período da manhã
e baixa no período da noite, também podendo ser afetada por fatores psicológicos e
determinados estímulos, como frio ou calor excessivos, além de infecções ou lesões.

Outro fator importante é que os glicocorticoides sintéticos, desenvolvidos pela indústria


farmacêutica, são muito similares aos naturais, em relação a estrutura química. A prin-
cipal diferença é que os glicocorticoides sintéticos possuem duas ligações duplas no
anel “A” do ciclopentanoperhidrofenantreno, que é o núcleo básico dos glicocorticoides.

MECANISMO DE AÇÃO

Os efeitos moleculares dos glicocorticoides ocorrem da seguinte maneira: a molécula


de GC, por um processo de por difusão passiva, entra na célula e liga-se a um receptor
citoplasmático próprio (GR) que a leva até o núcleo, fazendo a alteração direta da tran-
scrição de 10 a 100 genes. As GR estão em praticamente todas as células do organismo.
No interior do núcleo a transcrição de genes vinculados a inflamação e a imunidade
é alterada, além disso, também ocorre a inibição do fator nuclearNF-kB e do AP1, que
são fatores essenciais na resposta inflamatória, esse processo é chamado de transrep-
ressão.
Deste modo, os efeitos resultantes são: redução das moléculas pró-inflamatórias
(interleucinas, fatores de adesão, fatores de crescimento, proteases, etc); inibição da
COX2; aumento das anexinas1 e 2, com consequente inibição da fosfolipase A2 seguida
redução da síntese de prostaglandinas e leucotrienos a partir do ácido araquidônico.
Outra ação dos glicocorticoides é a chamado de transativação, que ocorre quando
o complexo glicocorticoide-receptor se liga a regiões promotoras de certos genes,
03

induzindo a síntese de proteínas antiinflamatórias como a lipocortina-1 e IkB, além de


proteínas com atuação sistêmica como as proteínas que provocam gliconeogênese.
Segundo estudos, a maior parte dos efeitos adversos desta classe de medicamentos é
devido aos mecanismos de transativação.

CLASSIFICAÇÃO

A classificação dos GC ocorre de acordo com sua duração de ação. A duração de ação pode
ser curta, intermediária ou longa e tem como base o tempo de supressão do ACTH, após
dose única que demonstre atividade anti-inflamatória equivalente a 50 mg de prednisona.

• Ação curta: suprimem o ACTH durante 8 a 12 horas. A cortisona e a hidrocortis-


ona são exemplos.

• Ação intermediária: suprimem o ACTH por 12 a 36 horas. Como exemplo pode-


se citar a prednisona, prednisolona, metilprednisolona e triancinolona.

• Ação longa: suprimem o ACTH por 36 a 72 horas. A dexametasona e a beta-


metasona são representantes deste grupo.

COMO UTILIZAR OS GLICOCORTICOIDES

Para iniciar a terapia com glicocorticoides algumas considerações devem ser realizadas
para que a relação risco/benefício do uso destes medicamentos seja a melhor possível,
algumas destas considerações são: o diagnóstico da doença base já foi confirmado? A
gravidade da doença justifica o uso dos GC? Também deve-se avaliar se foi afastada
a possibilidade de infecção ativa concomitante e/ou de infecção oportunista em paci-
entes já em uso de imunossupressores, se a possibilidade de ocorrer diabetes, hiper-
tensão arterial, entre outras.
A posologia, as vias de administração e os fármacos utilizados variam de acordo com a
doença, sua gravidade e presença de comorbidades.

IMPORTANTE:

• Deve-se utilizar a menor dose possível, pelo menor tempo necessário, consid-
erando como dose baixa a administração diária de 5 a 10 mg de prednisona ou seu
equivalente.

• Recomenda-se administrar dose única pela manhã para reduzir os efeitos


adversos relacionados à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

• A via oral é a mais indicada na maioria dos casos, contudo em patologias


dermatológicas, respiratórias, intestinais ou oculares a administração tópica é uma
boa escolha. Já a via intramuscular oferece uma biodisponibilidade variável e muitas
04

vezes imprevisível do fármaco, de modo que seu uso é limitado.

PULSOTERAPIA

Para pacientes com doenças graves ou risco de vida, indica-se a pulsotera-


pia, que é a administração intravenosa de metilprednisolona (15 a 20mg/kg/
dose) durante três dias. Esta terapia apresenta resposta anti-inflamatória e
imunossupressora rápida, porém tem efeito rápido (menor que 30 dias). Deve-
se adicionar soro glicosado a metilprednisona, por no mínimo 120 minutos.

A pulsoterapia pode reduzir os efeitos adversos da corticoterapia, no entanto, ela


não é isenta de possíveis efeitos adversos como distúrbios hidroeletrolíticos, prob-
lemas cardíacos, elevação na pressão, distúrbios de comportamento e predisposição
a infecções. A pressão arterial é o efeito adverso que requer maior cuidado durante
o procedimento, podendo ser necessário utilizar furosemida e redução do tempo de
gotejamento da infusão, para controlar a pressão arterial.

ATENÇÃO

A retirada ou redução das doses de GC deve ocorrer de forma lenta e gradual em usuári-
os crônicos destes hormônios, pois a retirada abrupta pode provocar a reativação da
doença base ou a insuficiência adrenocortical secundária (supressão do eixo hipotála-
mo-hipófise-adrenal — HHA).
Exemplo: para reduzir uma dose de 60mg de prednisona ao dia para 40 mg/dia é
necessário uma ou duas semanas, porém para reduzir ou retirar uma dose de 20 mg/
dia são necessárias semanas.

INDICAÇÕES

Os GC são indicados na maioria das doenças inflamatórias e imunológicas,


como doença de Addison, pós-trauma, insuficiência adrenocortical secundária
à insuficiência hipofisária, asma, lúpus, artrite reumatoide, gota, entre outras.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

As principais interações medicamentosas dos corticoides são:

• Fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina: podem acelerar o metab


olismo hepático dos GC, diminuindo o efeito farmacológico.

• Antiácidos: reduzem a biodisponibilidade dos GC podendo diminuir a ação


farmacológica.

• Insulina, hipoglicemiantes orais, anti-hipertensivos, fármacos para glaucoma,


hipnóticos, antidepressivos: têm suas necessidades aumentadas pelo uso de glico-
corticoides.
05

• Digitáicos (na hipocalemia): pode ocorrer aumento da toxicidade digital devido


à alteração eletrolítica.

• Estrôgenios e contraceptivos: aumentam a meia vida dos GC, prejudicando o


efeito farmacológico.

• Vacinas: os GC diminuem a resposta das vacinas, potencializando a replicação


dos microrganismos.

• Diuréticos depletadores de potássio: intensificam a hipocalemia.

• Salicilatos: a eficácia dos salicilatos é diminuída pela redução dos níveis


plasmáticos.

EFEITOS ADVERSOS

Os principais efeitos adversos dos glicocorticoides nos sistemas do corpo humano são:
Sistema imunológico: maior probabilidade de desenvolver infecções secundárias.

• Sistema nervoso: podem ocorrer: estados depressivos e eufóricos, convulsão,


psicoses e pseudotumor cerebral.

• Sistema ocular: distúrbios como glaucoma e catarata.

• Dermatológico: podem surgir acne, estrias róseas, fragilidade capilar, dificul-


dade de cicatrização de feridas e equimoses.

• Sistema musculoesquelético: complicações como osteoporose, miopatia e


necrose asséptica.

• Sistema endócrino/metabólico: entre as principais complicações deste siste-


ma estão: síndrome de Cushing, supressão do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal,
diabetes, intolerância a glicose, obesidade central, dislipidemia, atraso do crescimen-
to, distúrbios menstruais, impotência, balanço negativo de cálcio e nitrogênio.

• Sistema cardiovascular: pode ocorrer retenção hídrica, hipertensão arterial,


insuficiência cardíaca congestiva e equimoses.

• Sistema gastrointestinal: podem ocorrer pancreatite, úlcera gastrointestinal,


ulceração e sangramento digestivo.

IMPORTANTE
É importante ressaltar que pode ocorrer insuficiência suprarrenal aguda em pacientes
em uso de corticoides por tempo prolongado, pois a função normal do eixo hipotála-
mo-hipófise-adrenal pode levar até 12 meses para se reestabelecer. Portanto, em situ-
06

ações de retirada dos GC deve-se sempre avaliar os sintomas de insuficiência suprar-


renal ou crise Addisoniana, que se caracteriza por febre, náuseas, vômitos, queda da
pressão arterial, hipoglicemia, hipercalemia e hiponatremia. Alguns pacientes também
podem desenvolver mialgia, artralgia, perda de peso e cefaléia.
Outro ponto importante é que pacientes tratados com corticoides podem precisar
de dose suplementar de GC em situações de estresse, como em cirurgias, traumas
e processos infecciosos. Como forma de suplementação em pacientes submetidos à
procedimentos de menor porte, pode-se administrar 100 mg de hidrocortisona 4 vezes
ao dia por 72 horas, após esse período, o paciente retorna a dose habitual.

FARMACOLOGIA DAS ESTATINAS


TUDO EM UM SÓ LUGAR
As estatinas compõem uma das classes de fármacos com características hipolipemi-
antes e possuem grandes potência e eficácia na redução dos níveis plasmáticos de
colesterol total e ldl-c colesterol. Elas também agem melhorando a vasodilatação do
endotélio, aumentando a biodisponibilidade de óxido nítrico e reduzindo os níveis
de endotelina. Com isto, as indicações na clínica ampliaram de forma significativa o
seu uso. São a principal indicação no tratamento da aterosclerose, a mais importante
causa de doenças cardiovasculares no mundo, e são utilizadas nas profilaxias primária,
secundária e terciária da doença.

As estatinas possuem como mecanismo de ação a inibição competitiva da hmg-coa


redutase, enzima responsável pela formação de colesterol pelo fígado e, consequente-
mente, pela formação das lipoproteínas plasmáticas. Elas são, geralmente, bem tolera-
das pelos pacientes e seu efeito adverso mais sério é a hepatotoxicidade, que é rara.
No entanto, ocorrem casos de miopatia, efeito importante que interfere na adesão ao
tratamento.

Neste artigo, vamos explorar a farmacologia das estatinas, discutindo seu mecanismo
de ação com base na etiologia das dislipidemias, destacando os efeitos terapêuticos,
para, por fim avaliar os efeitos adversos e interações medicamentosas.

Dislipidemias

As dislipidemias são distúrbios que alteram os níveis de lipídios no sangue. São consid-
eradas um dos fatores de risco, assim como a hipertensão, para ocorrência de doenças
cardiovasculares (dcv), dentre elas a aterosclerose, infarto agudo do miocárdio (iam),
doença isquêmica do coração e avc. Para reduzir o risco desses eventos, são indicados
tratamentos não medicamentoso e medicamentoso. O tratamento não medicamento-
so está ligado à, basicamente, mudanças no estilo de vida do paciente, enquanto que,
no medicamentoso, pode-se destacar como os principais grupos: estatinas, ezetimiba,
colestiramina, fibratos e ácido nicotínico.
07

Lembrando que os hipolipemiantes devem ser empregados apenas quando não


houver efeito satisfatório significativo com as mudanças nos hábitos e estilo de vida
do paciente ou quando não for possível aguardar esses efeitos com o tratamento não
medicamentoso.

As alterações do perfil lipídico dos pacientes podem incluir colesterol total (ct) alto, triglic-
erídeos (tg) alto, colesterol de lipoproteína de alta densidade baixo (hdl-c) e ldl-c alto. Com
base no tipo de alteração dos níveis séricos de lipídios, a dislipidemia é classificada como:
hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e hdl-c
baixo.
Na tabela a seguir encontram-se características dos perfis lipídicos de pacientes de
acordo com cada dislipidemia.

Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do ldl-c (> 160 mg/dl)


Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos tgs (> 150 mg/dl) que reflete
o aumento do número e/ou do volume de partí-
culas ricas em tg, como vldl, idl e quilomícrons.
Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ldl-c (> 160 mg/dl) e tg (>
150 mg/dl)
Hdl-c baixo Redução do hdl-c (homens < 40 mg/dl e mulhe-
res < 50 mg/dl) isolada ou em associação a
aumento de ldl-c ou de tg.

Quanto aos valores de referência para avaliação dos níveis séricos de lipídios para adul-
tos maiores de 20 anos, temos:

Baixo Desejável Limítrofe Alto Muito alto


Colesterol <200 mg/ 200-239 mg/dl ≥240 mg/dl
total dl
Ldl-c 100-129 139-159 mg/dl 160-189 mg/dl ≥ 190 mg/dl
mg/dl
Hdl-c <40 mg/dl >60 mg/dl
Vldl <30 mg/dl 30-67 mg/dl > 67 mg/dl
Triglicérides <150 mg/dl 150-200 mg/dl 200 - 499 mg/ ≥ 500 mg/dl
dl

Saiba quanto ganha um farmacêutico concursado


08

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação das estatinas é caracterizado pela inibição da enzima hmg-coa


redutase, sendo essa inibição reversível e competitiva com o substrato da hmg-coa,
que é o mevalonato. Desta forma, ocorre a redução do colesterol.

As estatinas são incorporadas ao tecido hepático por transportadores do tipo oatp


(organic anion transporting polypeptides) para sofrer biotransformação, com ampla
variação no sítio metabólico até sua eliminação pela bile. Polimorfismos genéticos e
interações com alguns tipos de fármacos podem influenciar na captação, metabo-
lização e eliminação das estatinas pelo organismo. No fígado, os oatp-c são membros
específicos que transportam diversas substâncias, como ácidos biliares, hormônios
tireoidianos, peptídeos e as próprias estatinas. A eliminação desses fármacos também
pode ser influenciada pelo sistema de transporte da glicoproteína-p, responsável pelo
efluxo para a árvore biliar. Desta forma, alguns inibidores de proteases, digoxina, ciclo-
sporina, etc, podem interferir na excreção hepática das estatinas.

Representantes

As estatinas que existem no mercado brasileiro são: lovastatina e pravastatina que são
de origem natural, sinvastatina de origem semi-sintética, atorvastatina, rosuvastatina
e fluvastatina de origem sintética.
Parece não haver diferenças significativas entre as estatinas sobre os efeitos pleiotrópi-
cos (vasodilatação, ação antitrombótica, anti-inflamatória e anti-proliferativa), inde-
pendente da sua origem.

Lovastatina • É um pró-fármaco na forma de lactona - deve ser convertida na


sua forma ácida (ativa) e é a mais lipofílica, juntamente com a sinvas-
tatina.
• Não possui interação com alimentos.
Sinvastatina • É um pró-fármaco na forma de lactona - deve ser convertida na
sua forma ácida (ativa) e é a mais lipofílica, juntamente com a lovasta-
tina.
Pravastatina • É o grupo de estatinas mais hidrofílico, junto com a rosuvastati-
na.
• É a menos hepatotóxica das estatinas.
• Não é metabolizada de forma significativa pela via da cyp.
• É contraindicada durante a gravidez.

Rosuvastatina • É o grupo de estatinas mais hidrofílico, junto com a pravastati-


na.
• Possui meia-vida de 22 horas.
• Não é metabolizada de forma significativa pela via da cyp.
Atorvastatina • Possui meia-vida de 14 horas.
• Sofre metabolismo do cyp450 3a4.
Fluvastatina • É metabolizada pela via 2c9 do cyp450.
09

Com exceção da rosuvastatina e da pravastatina, as demais estatinas possuem curtos


tempos de meia-vida e menor toxicidade.

Efeitos adversos
As estatinas são, geralmente, muito bem toleradas pelos pacientes que fazem uso na
terapêutica, no entanto, podem ocorrer as seguintes reações adversas: dor de cabeça,
mialgia, astenia, prisão de ventre, diarreia vertigem, náuseas e dor abdominal.

Os principais efeitos adversos causados pela toxicidade muscular das estatinas são
rabdomiólise que é caracterizada por danos no músculo esquelético e miopatia, que
ocorre com menor frequência em pacientes que utilizam lovastatina e sinvastatina na
terapia medicamentosa. A miopatia é caracterizada por sintomas musculares difusos
como dor, sensibilidade e fraqueza, e esse quadro pode evoluir para rabdomiólise e
insuficiência renal.

As estatinas induzem alterações na homeostasia do cálcio e despolarização da


membrana muscular. Em concentrações terapêuticas, induzem o aumento de apop-
tose e inibição da síntese de proteínas, no entanto, esses efeitos são regulados e impe-
didos pelo mevalonato e seus substratos em diferentes pontos da cascata.
Ocorrem também alterações dose-dependentes, como o aumento de enzimas hepáti-
cas. Os problemas graves são raros mas, caso aconteçam, há melhora logo após o ajuste
de dose ou suspensão do uso do medicamento.

Interações medicamentosas
O uso concomitante de dois fármacos que são metabolizados pela via do cyp 450 3a4
leva à competição pela via, resultando em concentrações elevadas das duas drogas
utilizadas, como por exemplo a ciclosporina, eritromicina, cetoconazol e os inibidores
de protease. Ocorreram muitos relatos de pacientes que sofreram rabdomiólise quan-
do os usos de lovastatina e eritromicina foram combinados.

Ainda em relação à via metabólica do cyp, antidepressivos como a fluoxetina, fluvox-


amina, sertralina e nefazodona são inibidores da cyp 3a4, o que implica no aumento
de concentrações plasmáticas das estatinas, sendo, portanto, necessário o uso com
cautela.

Há também interação das estatinas com anticoagulantes cumarínicos e com a varfari-


na, que pode causar um pequeno efeito anticoagulante, sendo necessário o ajuste de
dose para o paciente, bem como rabdomiólise, relatado em alguns casos.

Importante! O suco de toranja (grapefruit) possui componentes que interferem no


metabolismo da sinvastatina.

As estatinas interagem com fibratos, apesar de serem efeitos muito raros quando
utilizados de forma concomitante. Essa interação se dá, principalmente, entre a genfi-
brozila e a sinvastatina.
10

Importante! Devemos lembrar que os idosos, em geral, utilizam outros fármacos


metabolizados no cyp 450 com possibilidade de interação com os hipolipemiantes,
alterando sua concentração sérica.

Confira a lista de concursos abertos, previstos e próximas provas

Interações Medicamentosas
Há diversos tipos de interações medicamentosas, contudo suas principais característi-
cas podem ser resumidas facilmente.
A administração de dois ou mais fármacos simultaneamente com alteração do efeito
em comparação ao uso isolado do fármaco, é definida como interação medicamen-
tosa. Esta associação de medicamentos frequentemente ocorre com o objetivo de
melhorar determinado efeito farmacológico, contudo, muitas interações não são
previstas e podem diminuir o efeito de um dos medicamentos ou provocar efeitos
danosos.
Nos dias atuais, existem inúmeros programas computadorizados que conseguem
verificar as interações medicamentosas, porém é necessário a intervenção farmacêu-
tica para realizar a identificação das interações de maior importância clínica para o
paciente.
Aqui vamos leva-lo pelas principais interações medicamentosas e pela sua classifi-
cação, incluindo também interações entre fármaco e alimento.
Na prática clínica, as associações entre medicamentos são muito utilizadas para
efeitos benéficos, como exemplo pode-se citar a probenicida, que prolonga a ação
das penicilinas e os diuréticos tiazídicos que aumentam a atividade de fármacos
anti-hipertensivos. Além disso, alguns fármacos também podem ser usados como
antídotos em intoxicações, a protamina, por exemplo, é utilizada no tratamento de
superdosagem de heparina, a leucovirina é utilizada nas intoxicações por metotrexa-
to e agentes quelantes são úteis contra metais pesados.
Contudo, existem interações que podem provocar graves danos à saúde dos paci-
entes, essas serão o foco deste artigo. As principais interações medicamentosas de
importância clínica são:
11

Fármacos Mecanismos Efeitos da interação


Linezolida + fluoxetina O metabolismo da Risco aumentado de síndrome
serotonina é inibido serotonérgica (confusão mental,
pela monoaminoxi- hipertermia, hipertensão, entre
dade. outros).
Digoxina + amiodaro- A amiodarona pode Os efeitos da digoxina são aumen-
na reduzir a excreção da tados.
digoxina, prolongan-
do seu efeito.
Varfarina + antibióti- O efeito da varfarina Maior risco de sangramento.
cos macrolídeos é prolongado, pois os
macrolídeos reduzem
a flora intestinal e
inibem seu metabo-
lismo.
Teofilina + ciprofloxa- Inibem o metabo- Pode provocar toxicidade da teofi-
cino lismo hepático feito lina
pelas quinolonas.

As interações medicamentosas foram classificadas para melhor compreensão segun-


do os parâmetros:

• Início do efeito
• Gravidade
• Mecanismo de ação

Com relação ao início de efeito, são divididas em rápidas ou tardias:


• Efeito rápido: o início da ação deve ocorrer em até 24 horas após a utilização
dos fármacos, portanto, é necessário que ocorra monitoramento ou intervenção
para reduzir ou não os efeitos da interação.

• Efeito tardio: o início da ação pode ocorrer após dias ou semanas.


• Em relação à gravidade do efeito, as interações podem ser classificadas em
graves, moderadas ou leves:

• Graves: a interação pode afetar a evolução clínica ou causar danos permanen-


tes no paciente, caso não seja corretamente monitorada. Devido a isso, requer inter-
venção para prevenir ou reduzir os danos.

• Moderadas: a interação pode interferir na condição clínica do paciente, poden-


do exigir modificações na terapia.
12

• Leves: o efeito da interação não necessariamente afetará o paciente, provo-


cando apenas efeitos clínicos inconvenientes, de modo que não é necessário alterar
a terapia ou realizar intervenções mais complexas.

E quanto ao mecanismo de ação, as interações podem ser divididas em farmacodi-


nâmicas, farmacocinéticas ou farmacotécnicas:

Farmacodinâmicas: acontecem entre dois ou mais fármacos, mediante seus próprios


mecanismos de ação ou competindo com receptores específicos.
As interações farmacodinâmicas podem produzir ações de antagonismo (quando um
fármaco anula a ação do outro) ou sinergismo (quando um fármaco potencializa a
ação de outro).

Nos casos de sinergismo, pode ocorrer três tipos de fenômenos com relação aos
efeitos: adição, quando os mecanismos são semelhantes, somação, quando os
mecanismos são diferentes, ou ainda, potencialização quando o efeito é maior. Além
disso é possível que haja efeitos tóxicos.

A associação de medicamentos para potencializar a eficácia é muito comum, como


por exemplo na associação de sulfametoxazol e trimetroprima que melhora a eficá-
cia terapêutica devido a interferência em diferentes rotas metabólicas da bactéria.
Nos casos onde há antagonismo, as interações são de fácil detecção e são usadas
para impedir o efeito adverso de algum fármaco, porém podem ocorrer efeitos desa-
gradáveis quando as drogas apresentam o mesmo perfil toxicológico, como a asso-
ciação de vancomicina e gentamicina, pois os dois antibióticos possuem potencial
nefrotóxico.

Muitos fármacos provocam seus efeitos através da ativação de receptores específicos,


de modo que o uso simultâneo pode causar interação. Como exemplos desse tipo de
interação, podem ser citados os efeitos anticolinérgicos dos antidepressivos tricícli-
cos, da quinidina e dos anti-histamínicos.

Também podem ocorrer interações entre fármacos que atuam em diferentes recep-
tores. A potenciação da depressão do sistema nervoso central, com a administração
simultânea, por exemplo, de um narcótico e um barbitúrico, é resultado de ativação
de diferentes receptores.

Há casos em que a interação a nível do receptor farmacológico pode ser benéfica,


como por exemplo, quando se utiliza a naloxona na intoxicação pelos opioides. Nesse
caso, o mesmo receptor é atingido pelo agonista (opioide) e pelo antagonista (naloxo-
na).

As interações farmacocinéticas podem estar relacionadas a quatro processos:


absorção, distribuição, metabolização e eliminação
A absorção dos fármacos ocorre principalmente no intestino delgado, este processo
13

pode sofrer alterações caso o fármaco seja administrado em associação com antiáci-
dos, resinas, alimentos ou substâncias adsorventes, pois a alteração do pH gástrico
ou intestinal pode alterar as velocidades de desintegração, dissolução ou absorção.
O tratamento com inibidores da bomba de prótons causa diminuição da acidez
gástrica o que pode prejudicar a absorção de determinados fármacos, devido a
diminuição da sua lipossolubilidade, que dificulta o processo de passagem através
membrana gástrica.

O tratamento com antiácidos pode interferir na motilidade gastrintestinal e alterar


a solubilidade de alguns fármacos, formando compostos com baixa solubilidade. A
administração de medicamentos com cálcio, magnésio ou alumínio juntamente com
tetraciclina ou rifampicina, é um exemplo de interação farmacocinética relacionada
à absorção.

As substâncias adsorventes como o carvão ativado provocam diminuição da


absorção de digitálicos e de certos antimicrobianos, devido a isso, podem ser utiliza-
das em casos de intoxicação.

Algumas interações relacionadas a absorção também podem afetar a flora intesti-


nal e alterar o efeito de alguns fármacos, um exemplo é o uso de antibióticos orais
em conjunto com contraceptivos, isso ocorre pois alguns antibióticos diminuem a
flora bacteriana no intestino grosso, estas bactérias tem a função de metabolizar ou
realizar a desconjugação de alguns medicamentos que são absorvidos no intesti-
no durante o ciclo êntero-hepático, reduzindo a reabsorção do contraceptivo para a
circulação, fazendo com que seus níveis plasmáticos ficam abaixo do limite terapêu-
tico.

O processo de distribuição corresponde ao processo de chegada do fármaco aos teci-


dos, esse processo depende de vários fatores, incluindo características físico-químicas
como tamanho molecular, polaridade, solubilidade aquosa e lipídica de seu princípio
ativo além de condições fisiológicas do paciente.

Após ser absorvida e atingir a corrente sanguínea, a droga se subdivide em duas


frações, uma que se liga às proteínas plasmáticas, principalmente albumina, e a
outra livre. Para a maioria das drogas, é a concentração da fração livre da droga que é
responsável pela resposta clínica. A parte ligada pode ser deslocada por outra droga,
o que constitui um tipo de interação droga-droga.

O tipo de interação que ocorre ao nível da ligação proteica plasmática só assume


importância clínica quando a primeira droga se liga às proteínas a partir de 85%.
Nesse nível de ligação, pequenos deslocamentos da fração ligada podem duplicar ou
triplicar temporariamente a concentração da fração livre. Esse aumento pode atin-
gir níveis tóxicos da concentração da parte plasmática livre da droga, que é a parte
farmacologicamente ativa.
14

Um exemplo é a varfarina que apresenta elevada ligação proteica e pode ser deslo-
cada pela fenilbutazona, o que provoca hemorragia grave, pois a concentração da
fração livre do anticoagulante é aumentada, atingindo níveis tóxicos.

Na metabolização estas interações apresentam elevada importância clínica e podem


ocorrer através de dois mecanismos: inibição ou indução enzimática.

É comum que muitos fármacos sejam indutores do metabolismo hepático por meio
do citocromo P450, este aumento do metabolismo faz com que consequentemente
as concentrações plasmáticas e os efeitos farmacológicos diminuam se os metabóli-
tos forem inativos e se forem ativos, podem ocorrer efeitos tóxicos.

O processo de indução enzimática é dose-dependente, e o retorno aos níveis normais


pode levar vários dias. Alguns exemplos de indutores enzimáticos do citocromo P450
são a rifampicina, a carbamazepina, a fenitoína, o fenobarbital, a progesterona e a
testosterona.

No processo de eliminação substâncias que acidificam o pH urinário podem aumen-


tar a velocidade de excreção de fármacos básicos e reduzir a velocidade de excreção
de fármacos ácidos. Um exemplo disso é o bicarbonato de sódio, que é usado para
aumentar o pH urinário, aumentando a excreção de fármacos ácidos. Estas alterações
no pH podem prejudicar os processos de reabsorção.

A secreção tubular do plasma para urina é um processo ativo envolvendo transpor-


tadores específicos para ácidos e bases fracos, que podem competir com outro por
esse transporte, diminuindo a velocidade de secreção tubular e a depuração renal
ao mesmo tempo que as concentrações plasmáticas do fármaco são aumentadas. A
interação da penicilina com a probenicida, é um exemplo de interação muito eficaz
e se caracteriza por redução da excreção de penicilina e aumento da meia-vida do
antibiótico.

As interações farmacotécnicas ocorrem quando os fármacos interagem na própria


forma farmacêutica (reação físico-química) implicando em inativação de um ou todos
eles.

As Interações entre fármacos e alimentos estão, geralmente, relacionadas aos


processos de absorção, mais especificamente pela redução da solubilidade do
princípio ativo causada pelo surgimento de complexos, diminuição do contato do
fármaco com as superfícies de absorção devido a formação de barreiras físicas ou a
alterações do fluxo sanguíneo e da motilidade gastrintestinal.

A administração de fármacos junto ou logo após as refeições normalmente prejudica


a sua absorção, contudo existem algumas exceções em que a presença de carboidra-
15

tos e gorduras melhora a absorção, é o caso da hidroclorotiazida, teofilina, metopro-


lol e diazepam. Alguns exemplos de fármacos que tem a sua absorção aumentada na
presença de alimentos são:

• ALBENDAZOL – alimentos ricos em gordura aumentam 4 vezes


• CARBAMAZEPINA
• DILTIAZEM
• FENITOÍNA - alimentos ricos em carboidratos
• GRISEOFULVINA
• HIDRALAZINA
• ITRACONAZOL
• LABETALOL
• LÍTIO
• LOVASTATINA - alimentos ricos em fibra
• MEBENDAZOL
• METOPROLOL
• METOXALEN
• NITROFURANTOÍNA
• PROPOXIFENO
• PROPRANOLOL

A ingestão de fármacos junto com alimentos também pode reduzir os efeitos colat-
erais de determinados fármacos como alguns anti-inflamatórios e antimicrobianos.
Além disso, é importante lembrar que deve-se evitar a ingestão de sucos de frutas
cítricas junto com medicamentos, devido a possível alteração do pH gástrico que
prejudicaria a absorção.

Os alimentos também podem interferir na distribuição dos fármacos, pois no estado


de subnutrição, a hipoalbuminemia aumenta a competitividade entre medicamen-
to e nutriente pelos sítios ligantes da albumina, o que resulta no aumento da fração
livre, farmacologicamente ativa.

Já na biotransformação uma dieta predominantemente protéica promove o aumen-


to da atividade das CYPs e diminui a meia-vida do fármaco, enquanto a dieta rica em
carboidratos e lipídeos leva à diminuição da atividade enzimática e o aumento da
meia-vida.

Também deve-se observar os efeitos de uma dieta alcalina (leite e derivados; vege-
tais), pois ela provoca aumento do ph urinário; aumento da ionização; diminuição da
reabsorção tubular e aumento da excreção.

A interação entre as tetraciclinas e alimentos como o leite (ricos em cálcio) é uma


das interações clássicas de fármaco-alimento, ela provoca a formação de quelatos
insolúveis que são excretados pelas fezes. A tetraciclina administrada junto com
refeições regulares pode: retardar o esvaziamento gástrico; retardar a liberação e a
dissolução e criar barreiras físicas.
16

Outros exemplos de interações entre fármacos e alimentos são:

Medicamento Efeito Recomendação


Ciprofloxacino Pode ocorrer quelação do antibiótico Administrar o medicamento
se for administrado junto com bebidas duas horas após as refeições.
fortificadas com cálcio ou derivados
lácteos, além de diminuir a absorção por
complexação com cátions divalentes.
Levotiroxina Absorção pode ser prejudicada pela Administrar o medicamento de
presença de alimentos estômago vazio, 30 a 60 minu-
tos antes do café da manhã
Didanosina Biodisponibilidade das cápsulas de liber- Utilizar o medicamento no
ação lenta é diminuída cerca de 19% na mínimo 30 minutos antes ou 2
presença de alimentos e a da suspensão horas após as refeições
oral aproximadamente 50%
Captopril A ingestão de alimentos, principalmente Deve-se utilizar o fármaco 1
os ricos em potássio, reduz a absorção hora antes ou 2 horas após as
em 10 a 50%. refeições.
Quinolonas Antiácidos: Reduzem significativamente Administrar duas horas após o
a absorção gastrointestinal das quino- uso de antiácidos.
lonas;
Cafeína: As quinolonas, por inibição
metabólica, aumentam os níveis
plasmáticos da cafeína;
Ciclosporinas: As quinolonas aumentam
a nefrotoxidade da ciclosporina;
Cetoconazol Antiácidos, bloqueadores de H2, Utilizar com as refeições
inibidores da bomba de prótons e o gordurosas que aumentam a
sucralfato : administração simultânea produção de ácidos aumentan-
com medicamentos que diminuem do a sua absorção;
a secreção gástrica ou sua acidez
diminuem e até inibem a absorção do
cetoconazol.
Sulfato ferroso A absorção é maior quando o estômago Administrar após as refeições.
está vazio, mas a administração junto às
refeições diminui a frequência de efeitos
indesejáveis.
Muitas substâncias (fitatos e oxalatos)
presentes na alimentação reduzem a
absorção do ferro. A cafeína e o chá-mate
também diminuem a absorção do ferro.
Azitromicina Biodispinibilidade da reduzida em aprox- Tomar o medicamento 1 hora
imadamente 43% quando administra- antes ou 2 horas após as
da com alimento. Quando estiver na refeições.
forma de comprimido a interação com o
alimento não ocorre
17

FARMACOLOGIA DOS INIBIDORES SELETIVOS


DE RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS)
TUDO EM UM SÓ LUGAR

Os antidepressivos são fármacos amplamente utilizados, sua farmacologia é extensa


e apresenta 6 principais classes de fármacos, dentre as quais escolhemos a dos Inibi-
dores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) para abordar nesse artigo.

Os ISRS são a classe farmacológica de antidepressivos mais prescrita mundialmente,


são melhor tolerados que as demais classes devido principalmente ao seu perfil de
segurança pois apresentam baixa toxicidade e mínimos efeitos anticolinérgicos.
Por esse motivo, os ISRS são amplamente utilizados na condição de Transtorno
Depressivo Maior (TDM), que inclui sintomas como humor deprimido, apatia e perda
de interesse, transtornos de sono, fadiga, alterações de peso e apetite, ideias e impul-
sos suicidas, sentimento de culpa e inutilidade, entre outros.

Neste artigo, vamos explorar a farmacologia dos Inibidores Seletivos de Recaptação


da Serotonina, inicialmente vamos discutir o mecanismo de ação desses fármacos
com base nas principais teorias sobre a etiologia da depressão, destacando os efeitos
terapêuticos, para, por fim avaliar os efeitos adversos e interações medicamentosas.

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Mas, antes, para entender melhor os ISRS, vamos fazer uma breve revisão sobre o
Transtorno Depressivo Maior.

O Transtorno Depressivo Maior é a forma mais comum da síndrome de depressão. A


causa específica não é elucidada, entretanto há evidências de que seja multifatorial.
Com relação às bases biológicas, existem duas teorias que associam o quadro depres-
sivo com desequilíbrios relacionados a três principais neurotransmissores e seus
receptores: norepinefrina, serotonina e dopamina.
A primeira teoria chamada “Hipótese das Monoaminas” relaciona a depressão com
uma disfunção na transmissão monoaminérgica, de modo que há uma redução
na quantidade de neurotransmissores como a serotonina, essa redução pode ser
causada por diversos fatores como a depleção de precursores da serotonina, por
exemplo.

A Hipótese das monoaminas, entretanto, falha ao explicar porque os efeitos terapêu-


ticos dos antidepressivos somente são sentidos após um período de 14 a 21 dias de
tratamento, mesmo sabendo-se que a dosagem de serotonina evidência ação farma-
cológica no período de 1 a 3h após a administração.
O que poderia explicar o fato de que a eficiência terapêutica não ocorre de imediato
mesmo com o aumento da concentração de neurotransmissor?
18

A “Hipótese dos receptores monoaminérgicos” propõe que existe um mecanis-


mo compensatório do organismo frente à diminuição dos neurotransmissores, tal
fenômeno é responsável pelo aumento do número de receptores, o que foi chama-
do de mecanismo Up Regulation. A diminuição do número de neurotransmissores
e o aumento da sensibilidade dos receptores geram o quadro de depressão. Desse
modo, a resposta terapêutica surge quando há Down Regulation, ou seja, quando há
redução no número de receptores somada ao aumento dos neurotransmissores, já
iniciado logo após a administração do fármaco.

Diante disso, destacamos a importância do acompanhamento farmacoterapêutico


para elucidar o paciente sobre a importância de continuar o tratamento até que os
objetivos terapêuticos sejam atingidos, além do manejo dos efeitos adversos que
no caso dos antidepressivos desta classe surgem, muitas vezes, antes mesmo que a
resposta terapêutica, como trataremos mais adiante.

Mecanismo de Ação:
Sobre a fisiologia da transmissão serotonérgica, sabe-se que ocorre a transmissão das
monoaminas do neurônio pré-sináptico, onde são produzidas, para a fenda sinápti-
ca, já no neurônio pós-sináptico as monoaminas se ligam aos receptores e o impulso
nervoso é conduzido.

Os ISRS inibem a recaptação da serotonina na fenda sináptica e com isso há mais


neurotransmissores disponíveis para a exercer a atividade serotonérgica, como é ilus-
trado na Figura 1 abaixo.

Figura 1.
19

Classificação dos ISRS:


Os antidepressivos são classificados com base na sua ação farmacológica, já que os
de nova geração possuem estruturas não semelhantes umas às outras, As gerações
anteriores possuem medicamentos semelhantes estruturalmente, mas houve a
necessidade de produzir fármacos mais elaborados a fim de diminuir alguns impor-
tantes efeitos adversos, toxicidade e melhorar a tolerância entre os pacientes. Atual-
mente, eles são divididos de acordo com seu mecanismo de ação, sendo um desses
mecanismos a inibição seletiva da recaptação de serotonina (ISRS), abordado nesse
artigo.

A classe dos ISRSs é composta de medicamentos tão eficazes quanto os antidepres-


sivos tricíclicos (ADTs), mas com uma menor quantidade de efeitos adversos (maior
segurança), como também em relação à tolerância. Esses medicamentos inibem de
forma potente e seletiva a recaptação de serotonina e, como consequência, poten-
cializa a transmissão de serotonina.

Representantes:
Embora todos os ISRSs apresentem o mesmo mecanismo de ação, as diferenças
entre suas estruturas moleculares implicam em perfis farmacodinâmicos e farmaco-
cinéticos também diferentes. Esses dois fatores são muito importantes ao escolher a
terapêutica mais adequada para cada paciente.
Dentre os medicamentos da classe dos ISRSs, são eles:
20

Como dito anteriormente, os ISRSs possuem perfis farmacocinéticos variados, que


incluem meia vida, farmacocinética linear e não linear, efeito da idade na depu-
ração e no potencial do fármaco de inibir enzimas metabolizadoras de medicamen-
tos do citocromo P450 (CYP). Eles são rapidamente absorvidos, conseguem se ligar
fortemente a proteínas plasmáticas, sendo capazes até de deslocar outras drogas,
aumentando sua concentração no plasma (com exceção da fluvoxamina que age em
menor proporção - MAS AGE!).

1. CITALOPRAM
• Indicações: tratamento da depressão e, a longo prazo, para prevenir a recor-
rência de novos episódios de depressão nos casos de depressão recorrente;
tratamento de pacientes com transtorno de pânico com ou sem agorafobia e
para o tratamento de pacientes com transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
• Possui pouco efeito na recaptação de dopamina, noradrenalina, e GABA.
• Suprime o sono REM (Rapid Eye Movement) ou sono com movimento oculares
rápidos, e aumenta o sono profundo de ondas lentas.
• Potencializa o efeito antinociceptivo de analgésicos opióides quando utiliza-
dos de forma concomitante.
• A meia-vida de eliminação (t1/2) é de, em média, um dia e meio.

2. FLUOXETINA
• Indicada para o tratamento da depressão associada ou não com ansiedade,
bulimia nervosa, TOC e transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).
• Ela é bem absorvida após administração oral, atingindo sua concentração
máxima no intervalo de 6 a 8 horas.
• Importante para a clínica: administração cuidadosa em pacientes com históri-
co de convulsões.
• Interações importantes com a fluoxetina: medicamentos ativos no sistema
nervoso central (ex.: fenitoína, carbamazepina, haloperidol, diazepam e desip-
ramina); drogas que se ligam às proteínas plasmáticas (ex.: diclofenaco); Varfa-
rina (por alterar os efeitos anticoagulantes); Ácido acetilsalicílico e AINES (ex.:
ibuprofeno, nimesulida, naproxeno); Tioridazina (arritmias cardíacas graves,
podendo levar o indivíduo a óbito).

3. PAROXETINA
• Utilizada no tratamento de depressão de todos os tipos e transtornos de ansie-
dade.
• Possui meia-vida de eliminação de um dia (em média).

ATENÇÃO! A eficácia do tamoxifeno pode ser reduzida quando prescrito em asso-


ciação com a paroxetina por causa da inibição irreversível da paroxetina ao CYP2D6.

• A paroxetina pode afetar a fertilidade em homens por alterar a qualidade dos


espermas.
21

4. SERTRALINA
• Absorvida lentamente quando tomada por via oral - máxima concentração
plasmática 4 a 6 horas após a ingestão.
• Possui maior potência e especificidade relacionada à inibição da recaptação
de serotonina do que de noradrenalina.
• Possui meia vida de 26 horas e início da ação em 7 dias.
• A sertralina também possui ação inibitória baixa na recaptação de dopamina,
ação agonista do receptor sigma 1 e antagonista do receptor alfa1-adrenérgi-
co.

5. FLUVOXAMINA
• É um medicamento utilizado no tratamento dos transtornos de ansie-
dade, como TOC, ansiedade generalizada, fobia social, transtorno de estresse
pós-traumático e os estados mistos de ansiedade e depressão.
• Em crianças maiores de 8 anos e adolescentes menores de 18 anos, apenas
em casos de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) a fluvoxamina poderá ser
indicada para o tratamento.
• Possui baixa afinidade pelo receptor de dopamina ou outro neurotransmissor
e ótima afinidade com o receptor sigma 1 (ação agonista).

Efeitos colaterais:
Por causa da ação seletiva, os ISRS apresentam um perfil mais tolerável, existindo
também diferenças entre os principais efeitos colaterais dos diferentes medicamen-
tos dessa classe. De forma geral, os efeitos colaterais mais frequentes são:

Gastrintestinais • Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia.


• Os efeitos anticolinérgicos da paroxetina podem
levar a maior incidência de obstipação intestinal por
causa da diarréia; por outro lado, alguns estudos suger-
em maior incidência de diarréia com a sertralina em
relação à fluoxetina, e citalopram.
Psiquiátricos • Agitação, ansiedade, insônia, nervosismo (principal-
mente a fluoxetina).
Efeitos neurológicos • Tremores, efeitos extrapiramidais
Alteração de peso • Perda de peso: sertralina (discreta) e fluoxetina
(acentuada) - início do tratamento.
• Ganho de peso: paroxetina e citalopram.
Disfunções sexuais • Retardo ejaculatório em homens e anorgasmia em
mulheres.
• Maior incidência: paroxetina (devido à potência na
inibição da recaptação de serotonina e sua baixa ativi-
dade dopaminérgica).
Reações dermatológicas • Mais frequentes com a fluoxetina (urticária, podendo
estar acompanhada de febre, artralgia e eosinofilia)
22

Além dos efeitos colaterais citados na tabela, os pacientes também podem sentir
alterações no sono e fadiga, sendo estes referentes a todos os medicamentos já cita-
dos para a terapêutica.

Principais interações:
• O principal mecanismo das interações medicamentosas dos ISRSs envolve a
inibição de diferentes isoenzimas do citocromo P450 - medicamentos que são
metabolizados pelo fígado (ex: clorpromazina, propranolol, propafenona, parac-
etamol).
• A seletividade na ação dos ISRSs pode aumentar o risco de interação com
outras substâncias que afetam a transmissão de serotonina e desencadear o
aparecimento de sintomas característicos de uma Síndrome Serotoninérgica.
Os sintomas podem aparecer em casos de intoxicação ou com o uso de doses
terapêuticas de substâncias associadas, como ADTs, IMAOs e lítio. Os sintomas
são: rigidez muscular, hipertermia, alterações dos sinais vitais.
• Inibidores do citocromo P450 podem intensificar os efeitos dos antidepres-
sivos.

Cuidados na clínica:
• Uso na gestação e lactação: não há evidências de teratogenicidade. Foi relata-
da maior incidência de partos prematuros com o uso de ISRSs no terceiro trime-
stre de gestação. Sintomas de abstinência em neonatos (tremores, irritabilidade,
inquietação e nervosismo). A fluoxetina e o citalopram são distribuídos para o
leite materno em níveis terapêuticos e seu uso em lactantes não é recomenda-
do. O lactente pode receber até 17% da dose materna de fluoxetina; com sertrali-
na, paroxetina e fluvoxamina as concentrações encontradas são muito pequenas.
• Uso em hepatopatas: necessidade do uso de doses mais baixas por causa da
diminuição na metabolização do fármaco pelo comprometimento hepático. Paci-
entes com cirrose hepática alcoólica apresentam depuração reduzida de fluoxeti-
na, sertralina e fluvoxamina.

IMPORTANTE:

1. Fluoxetina e paroxetina diminuem seu metabolismo com o tempo.


2. O pico plasmático da sertralina aumenta 30% quando o medicamento é ingerido
com alimentos, pela diminuição do metabolismo de primeira passagem.

OBS.: A meia-vida prolongada da fluoxetina e da norfluoxetina e o tempo necessário


para se atingir o estado de equilíbrio apresentam significado clínico, como a maior
latência para o início da ação antidepressiva.
23

Referências

Abbott Laboratórios do Brasil Ltda., Maleato de fluvoxamina comprimidos revestidos


50mg e 100mg, Jan. 2017.
Biosintética Farmacêutica Ltda., Cloridrato de sertralina comprimidos revestidos 50
mg, Nov. 2017.
Boletim brasileiro de avaliação e tecnologias em saúde. Antidepressivos no transtor-
no depressivo maior em adultos, ano VI, n.18, Mar.2012. ISSN 1983-7003.
LAFER, B., FILHO, H.P.V., Genética e fisiopatologia dos transtornos depressivos, Rev
Bras Psiquiatr, v.21, p.12-17, Mai. 1999.
LEGRAND PHARMA Indústria Farmacêutica LTDA. Cloridrato de fluoxetina comprimi-
do revestido 20 mg, Mar. 2016.
MORENO, R.A., MORENO, D.H., SOARES, M.B.M., Psicofarmacologia de antidepressivos,
Rev Bras Psiquiatr, v.21, p.12-17, Mai. 1999.
União Química Farmacêutica Nacional S.A, Cloridrato de paroxetina comprimido
revestido 20 mg, Mar. 2016.