Revista de Pediatria do Cear

ARTIGO DE REVISO

Meningite Neonatal: avaliao diagnstica Neonatal meningitis: diagnostic evaluation

Guilherme Bessa de Oliveira Junior1, Robrio Dias Leite2

Resumo Objetivo: Revisar conceitos atuais sobre meningite neonatal com enfoque no diagnstico clnico e na avaliao do liquor nesta condio. Fonte de dados: Reviso bibliogrfica utilizando o banco de dados MEDLINE abrangendo artigos publicados nos ltimos 10 anos. Artigos clssicos anteriormente publicados, captulos de livros-texto de doenas infecciosas, trabalhos apresentados em congressos, publicaes oficiais do Ministrio da Sade do Brasil e materiais da internet foram tambm includos. Sintese dos dados: No perodo neonatal a incidncia de meningite maior do que em qualquer outra faixa etria, variando de 0,2 1: 1000 nascidos vivos. A associao de sepse com meningite neonatal (MN) ocorre em 15 a 25% dos recm-nascidos (RN) spticos, sendo maior em recm-nascidos pr-termo e de baixo peso. O diagnstico clnico da meningite neonatal dificultado pela carncia de sinais e sintomas clnicos especficos, o que ressalta a importncia da anlise correta do liquor e a necessidade de alto ndice de suspeita diante de fatores de risco associados gravidez ou ao parto. A puno lombar deve ser feita em todo recm-nascido com sinais clnicos de sepse ou suspeita de meningite. Concluses: Meningite deve ser investigada em todo recm-nascido com suspeita de sepse, sendo necessrio realizar a puno lombar e conhecer as caractersticas citolgicas e bioqumicas do liquor e suas variaes fisiolgicas neste perodo para o diagnstico e tratamento correto desta condio. Palavras chave: Meningite, Recm-Nascido, Liquor
Recebido em: 02.04.06 Reapresentado: 04.05.06 Aceito em: 20.05.06 Rev Pediatr Cear, 7(2): 49-58, jul./dez. 2006

Abstract Objective: To revise current concepts of neonatal meningitis with focus on clinical diagnosis and cerebral spinal fluid evaluation in this condition. Source of data: Bibliographic review from MEDLINE data including articles published during the last ten years. Classic articles published before this period, chapters of textbooks on infectious diseases, congress presentations, Brazilian Health Ministry publications and internet works were also included. Synthesis of data: Meningitis incidence in the neonatal period is larger than in any other age group, varying from 0,2 - 1: 1000 live births. Neonatal meningitis is associated with sepsis in 15 to 25% of septic newborns, being larger in premature and low birth weight ones. Clinical diagnosis of neonatal meningitis is hindered by the lack of signs and specific clinical symptoms, which emphasizes correct analysis of the cerebrospinal fluid and the need of high suspicion if risk factors associated to the pregnancy or the childbirth exists. Lumbar puncture should be made in every newborn with clinical signs of sepsis or suspected meningitis. Conclusions: Meningitis should be investigated in every newborn with sepsis suspicion, being necessary to perform lumbar puncture and to know the cytological and biochemistries characteristics of the cerebrospinal fluid and their physiologic variations in this period for the diagnosis and correct treatment of this condition. Key words: Meningitis, Newborn, Cerebrospinal Fluid
1. Neonatologista da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Geral Doutor Csar Cals da Secretaria de Sade do Estado do Cear e Extensionista em Infectologia Peditrica do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear 2. Professor Assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear e Coordenador do Programa de Extenso em Infectologia Peditrica do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear

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Introduo Desde o sculo XIX, quando sua primeira descrio clnica e patolgica foi feita em Genebra na Sua em 1805, a meningite uma doena com incidncia predominante em crianas e, por muito tempo, caracterizada pelo seu curso invariavelmente fatal. Com advento dos agentes antimicrobianos e sua utilizao para o tratamento desta doena, inicialmente com sulfonamidas e penicilinas, observou-se modificao da evoluo clnica das meningites.1 A primeira descrio de meningite no perodo neonatal foi feita por Sherer em 1895, quando este autor relatou trs casos fatais de menngite por B. coli em recmnascidos.2 Atualmente, com a introduo dos novos antimicrobianos, podemos obter a cura microbiolgica das infeces do sistema nervoso central. No entanto, em qualquer faixa etria, mas, sobretudo no perodo neonatal, as meningites bacterianas continuam com elevada taxa de mortalidade e de seqelas de gravidade varivel. O termo meningite designa um quadro caracterizado por processo inflamatrio das meninges, que pode estar relacionando com uma grande variedade de agentes infecciosos vrus, bactria, fungos e protozorios ou no. Para sade pblica, so relevantes as meningites infecciosas, causadas por agentes etiolgicos transmissveis. O quadro clnico da doena pode variar de acordo com a etiologia, mas em geral doena grave podendo evoluir para o bito.3 As meningites bacterianas se caracterizam pelo processo inflamatrio do espao subaracnide e das membranas leptomenngeas (aracnide e piamater) que envolvem o encfalo e a medula espinhal. Quando acomete o neonato, esta infeco pode ter origem materna ou ambiental. No entanto, neste ltimo caso, de acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a sepse no perodo neonatal acompanhada ou no de meningite, sempre considerada uma infeco hospitalar.4 Dentre as possveis causas de meningites alm da etiologia bacteriana podemos destacar: infeces virais, fngicas, parasitrias, infeces congnitas, reaes a drogas, complicaes ps-vacinais, doenas sistmicas e doenas malignas.5 O processo infeccioso no perodo neonatal apresenta-se nas mais diversas formas clnicas,
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podendo no cursar com os mesmos sinais e sintomas evidenciados nos demais grupos etrios da infncia, dificultando seu diagnstico clnico. Entretanto, geralmente apresenta evoluo grave, culminando em elevada mortalidade ou deixando seqelas permanentes. Podemos conceituar a meningite neonatal como a infeco do sistema nervoso central mais freqente no perodo neonatal, que ocorre concomitantemente ou no a sinais clnicos de infeco disseminada (sepse), com ou sem manifestaes clnicas especficas, de incio precoce ou tardio, podendo ou no haver a identificao do germe em sangue perifrico ou liquor. Por estas peculiaridades oferecemos esta reviso sobre meningite neonatal, que um tema de constante interesse e discusso em nosso meio, sendo seu diagnstico um desafio, bem como a tentativa de garantir tratamento rpido e adequado e controlar os fenmenos de co-morbidade. Incidncia No perodo neonatal a incidncia de meningite maior do que em qualquer outra faixa etria, variando de 0,2 1:1000 nascidos vivos.6, 7 Segundo o banco de dados do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC) do Ministrio da Sade do Brasil, no ano de 2002 tivemos 3.059.402 nascidos vivos em todo territrio nacional. Destes, 929.717 nascidos vivos apenas no nordeste. 8 Utilizando estes dados e associando a relao de incidncia esperada de meningite com o nmero de nascidos vivos, podemos presumir que em 2002 tivemos entre 612 e 3.060 casos de meningite neonatal em nosso pas, e entre 186 e 930 casos apenas no Nordeste. relevante lembrar que dentre os recm-nascidos (RN), os de baixo peso ao nascer, ou seja, com menos de 2500g, tm um risco 10 vezes maior de evoluir com meningite que os RN que nascem acima deste peso 9. A associao de sepse com meningite neonatal ocorre em 15 a 25% dos RN spticos, sendo maior em RN pr-termo (menos que 37 semanas de idade gestacional) e RN de baixo peso.9-11 Este risco tanto maior, quanto menor for a idade gestacional e o peso ao nascimento.12 A incidncia de sepse neonatal comprovada, ou
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seja, com hemocultura positiva, varia de 1 a 8 para cada 1000 nascidos vivos, chegando a atingir 300 para cada 1000 nascidos com peso inferior a 1500g.10,11 Dentre as etiologias de sepse no perodo neonatal, destaca-se aquela causada por Streptococcus do grupo B (EGB), j que 30% dos casos ocorrem com meningite.4, 9 Fatores de Risco No perodo neonatal, por no haver obrigatoriedade de bacteremia precedendo a infeco das meninges, devemos considerar os fatores de risco para infeco neonatal precoce ou tardia como sendo iguais aos fatores de risco para sepse neonatal.11 Dentre estes se destacam: sexo do RN; idade gestacional; APGAR no 5 minuto; sinais de infeco
Quadro 1. Fatores de risco para infeco neonatal

materna; tempo de bolsa rota; baixo peso ao nascer; alteraes do hemograma e sinais clnicos do RN. A dificuldade de nos basearmos em achados clnicos, sem especificidade em sua maioria, para realizar o diagnstico de meningite neonatal, destaca a importncia de se investigar um ou mais fatores de risco associados gravidez ou ao parto, os quais devem ser obrigatoriamente pesquisados. Segundo consenso da American Associate Neonatologist - Joint Program in Neonatology (AANJPN) os fatores de risco para sepse e meningite neonatal so divididos em maiores e menores. De acordo com esta classificao, os RN com um fator de risco maior e dois menores devem realizar hemograma, hemocultura e anlise citolgica, bioqumica e cultura do liquor (Quadro 1).20, 11

Adaptado da American Associate Neonatologist - Joint Program in Neonatology11 EGB = Estreptococo do grupo B

Em nosso meio, temos utilizado uma adaptao dos critrios de risco descritos pela AAN-JPN.11, 13, 14, 15 Subdividimos os fatores em grupos associados e quantificamos os achados em valores numricos proporcionais a gradao do risco (Quadro 2). De acordo com o total de escores atingidos definimos a conduta entre: observao sem risco de infeco escore 0; observar sintomas clnicos com repetio de hemograma em 24 horas escore 1 a 3; iniciar antimicrobiano aps coleta de hemocultura e realizao de puno lombar (se plaquetas acima de 50.000) escore 4 a 8. A tabela clssica idealizada por Monroe et al.
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descreve os valores de normalidade dos neutrfilos, dos bastes e da relao de neutrfilos imaturos sobre neutrfilos totais de acordo com o tempo de vida psnatal.13, 15 J os consagrados critrios de Rodwell et al14, descritos em 1988, quantificam numericamente as alteraes hematolgicas dos RN em escores de risco para infeco, atribuindo um ponto para cada uma das seguintes alteraes: leucopenia (< 5.000/ mm3) ou leucocitose (> 25.000/mm3 ao nascimento, > 30.000/mm3 entre 12 e 24 horas de vida e > 21.000/ mm3 aps 48 horas de vida); razo de neutrfilos imaturos sobre segmentados superior a 0,3; alteraes degenerativas dos neutrfilos (granulaes txicas e
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vacuolizao); neutropenia e neutrofilia; elevao de neutrfilos imaturos; ndice neutroflico aumentado; e plaquetopenia, estas ltimas seguindo a tabela de Monroe et al.13, 15 Na totalizao dos escores, seguindo os critrios de Rodwell et al, valores = 3 tm elevado valor preditivo positivo para o diagnstico de infeco neonatal, com sensibilidade de 96% e especificidade

de 78%, enquanto a mensurao de menor valor em escores tem valor preditivo negativo de 99%.16 Ressaltamos que leucopenia e/ou neutropenia como fatores de risco isolados, so considerados na atualidade os indcios de maior relevncia na predio de risco de infeco neonatal.9,11 Os RN com esta condio merecem especial ateno, mesmo na ausncia de sintomatologia clnica.

Quadro 2. Determinao numrica dos escores de risco para infeco neonatal

Adaptado da American Associate Neonatologist - Joint Program in Neonatology11,13,14,15

Etiologia Os agentes de maior prevalncia, tanto na cultura do liquor como na hemocultura, refletem a flora microbiana de cada local. Entretanto, tambm podemos listar os agentes mais prevalentes de acordo com o tempo de vida ps-natal dos RN. Classificamos a meningite neonatal em precoce ou tardia de acordo com o tempo de incio dos sintomas, quando provavelmente houve o envolvimento do sistema nervoso central. Assim sendo, a meningite neonatal considerada precoce quando o acometimento percebido nas primeiras 96 horas de vida, e tardia quando o acometimento percebido aps 96 horas de vida. No primeiro grupo encontramos,
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normalmente, microorganismos que colonizam o trato genital materno, e na meningite tardia passam a prevalecer os microorganismos hospitalares (Quadro 3).17 Nos Estados Unidos setenta por cento das meningites adquiridas na primeira semana de vida so causadas pelo Estreptococo do grupo B (EGB) ou por Escherichia coli, transmitidos verticalmente ao RN, tendo como ponto de partida a colonizao do trato genital da me.4,18,19 Por outro lado, na de meningite neonatal tardia passamos a observar microorganismos de origem hospitalar. Logo, a prevalncia pode ser varivel de acordo com o servio e os procedimentos aos quais o RN submetido. Na presena de cateter venoso central eleva-se o risco de infeco por fungos
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e bacilos Gram-negativos. J nos RN submetidos a procedimento neurocirrgico h risco aumentado de infeco por Staphylococcus coagulase negativo.1921

Segundo Feferbaum et al., na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da Criana da Universidade de So Paulo, no perodo de 1988 a 1998, os agentes etiolgicos mais importantes foram Klebsiella pneumoniae, Salmonella sp., Escherichia coli, Streptococccus sp., Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus, Serratia marcennces

e Staphylococcus aureus, por ordem de prevalncia.21 J na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital So Paulo da Universidade Federal de So Paulo, em levantamento realizado por Costa et al. no perodo de janeiro de 1997 a setembro de 2000, verificou-se o predomnio dos seguintes agentes infecciosos: Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Klebsiella pneumoniae, leveduras, Enterobacter sp., Escherichia coli, Serratia marcennces e Enterococo.20

Quadro 3. Agentes etiolgicos de meningites bacterianas neonatais segundo ordem de prevalncia e tempo de incio da doena

Adaptado de Tonelli et al17

Quadro Clnico Os sinais e sintomas da meningite neonatal carecem de especificidade e so indistinguveis dos de sepse. Podemos encontrar a mais variada composio de sinais e sintomas, dentre os quais destacamos: hipotermia ou hipertermia; hipoatividade ou irritabilidade; resduo gstrico persistente; alterao do estado de conscincia; hipotonia; tremores ou abalos; convulso - em sua maioria sutil ou focal; apnia ou pausa respiratria; hipossaturao de oxignio; bradicardia; distrbio hidroeletroltico sendo mais freqente a hiponatremia associada sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico
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(SSIHAD); e distrbio cido-bsico alcalose ou acidose.7, 9 importante lembrarmos que os sinais clssicos de meningite na infncia - rigidez de nuca e os sinais de irritao menngea - raramente ocorrem no perodo neonatal, e que o abaulamento da fontanela no est presente na maioria dos casos.1 A ausncia de sinais clnicos especficos e a natureza sbita da evoluo so mais comuns entre os neonatos de muito baixo peso, nos quais a prevalncia de meningite maior, a evoluo clnica mais grave e so mais freqentes a elevada mortalidade e gravidade das seqelas.1, 9 Apesar da grande variedade de sinais e sintomas,
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alguns RN podem cursar sem qualquer sinal ou sintoma clnico da doena.9 Anlise do Liquor Segundo o Joint Program in Neonatology Clinical Working Group, a puno lombar deve ser feita em RN com indicao de antimicrobiano, sendo opcional como parte da avaliao de sepse em RN de termo assintomtico.10,11 No Brasil, segundo recomendao do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, a puno lombar deve ser feita em todo RN com sinais clnicos de sepse ou suspeita de meningite. A presena de fatores de risco que determinem a indicao do uso de antimicrobianos torna obrigatria realizao da cultura do sangue e do liquor.22 Como observado para os sinais e sintomas clnicos, tambm os achados obtidos pela anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR) nos RN com, ou sem, meningite so muito variveis, podendo ser at mesmo normais com significativa freqncia. Na meningite neonatal por Estreptococo do grupo B, 30% dos RN tm contagem de leuccitos no liquor menor que 32/mm3, 40% tm protena menor que 170mg/% e relao entre a glicose no liquor e a glicemia maior que 44%.6, 23 Na meningite por Gram-negativos, 4% dos casos tm leuccitos normais no liquor, 23% apresentam protena normal e 15% tm a relao entre a glicose no e a glicemia normal.23 No obstante, no perodo neonatal, valores normais de clulas, protenas e glicose podem eventualmente ser encontrados em liquor com cultura positiva.9, 16 Apesar de tanta variao nos achados liquricos, sua anlise obrigatria sempre que haja suspeita de meningite neonatal, j que: 25% dos neonatos com sepse de etiologia comprovada so portadores de meningite; apenas 50 a 80% dos neonatos com meningite tm hemocultura positiva e 15% dos neonatos com cultura do liquor positiva apresentam hemocultura negativa22, 24; cerca de 30% dos recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer podem apresentar
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meningite na ausncia de sepse.12 Poucos estudos foram realizados para melhor avaliarmos as peculiaridades do LCR no perodo neonatal. Diniz et al25,26,27 em 1982 e, Rodriguez et al28 em 1990 destacam-se na avaliao das variveis bioqumicas e celulares, bem como na determinao de seus parmetros de normalidade. Diniz et al. 25,26,27 estudaram em 1982, no Hospital Infantil do Mxico, o LCR de 43 RN prtermo entre 7 e 28 dias de vida, dividindo seus resultados em 03 subgrupos, dentre os quais destacamos: 1) Estudo da concentrao de protena e da eletroforese de protena, no qual identificaram que a concentrao de protena foi inversamente proporcional ao tempo de vida, ausncia de inverso a1/a2 globulina e que o perfil protico misto no processo inflamatrio do sistema nervoso central foi semelhante ao encontrado em outros grupos etrios.25 2) Estudo longitudinal das caractersticas bioqumicas (cor, ndice de cor, bilirrubina, hemoglobina, glicose e cloreto), no qual observaram que todas as amostras coletadas no stimo dia de vida eram xantocrmicas e no vigsimo oitavo dia de vida eram incolores; o ndice de cor foi inversamente proporcional ao tempo de vida neonatal; a bilirrubina encontrada foi inversamente proporcional idade gestacional corrigida; a glicose e os cloretos no apresentaram variao por idade gestacional, nem por tempo de vida ps-natal e, no foi identificado hemoglobina (sangue) nas amostras.26 3) Estudo citolgico e morfolgico, no qual identificaram maior nmero de neutrfilos ao final da 1 a semana de vida; presena de clulas imunocompetentes, linfcitos ativados, reticulomoncitos modificados, plasmcitos e macrfagos e distribuio celular semelhante ao encontrado em outros grupos etrios.27 Neste trabalho, portanto, os achados sugerem maior permeabilidade das barreiras hematoenceflica e hematorraquidiana no perodo neonatal e sua modificao com o tempo de vida ps-natal,
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principalmente com a progresso da idade gestacional corrigida. Rodriguez et al. fizeram, em 1990, anlise minuciosa da variao numrica dos valores de protena, glicose, leuccitos e hemcias encontrados no LCR de recm-nascidos, subdivididos por idade gestacional corrigida e peso (menor que 1000g e entre 1000-1500g). Estabelecendo assim parmetros de normalidade (Quadros 4 e 5).28 Alm da avaliao citolgica e bioqumica, o estudo microbiolgico do liquor obrigatrio e, para tanto, podemos realizar bacterioscopia pelo Gram, pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR) pela colorao de Ziel-Nielsen, pesquisa de fungos pela tinta da China e culturas para germes piognicos, fungos e micobactrias. As provas imunolgicas aglutinao pelo ltex (LA), contraimunoeletroforese (CIE) e a reao em cadeia com polimerase (PCR), tambm podem ser utilizadas para identificao do microorganismo, na falha das demais pesquisas. No liquor, a CIE e a LA detectam antgenos solveis, mais especificamente a cpsula bacteriana polissacardica. Na prova por LA podem ser utilizados antgenos especficos. Sendo assim, o teste do LA tem

sensibilidade 10 vezes maior que a CIE, e esta sensibilidade diretamente proporcional a concentrao do antgeno.29 A PCR pode ser utilizada no lquido cefalorraquidiano para amplificao do DNA do microorganismo suspeito de ser o agente etiolgico. No entanto, dada sua elevada sensibilidade, pode estimular proliferao clonal de agentes contaminadores e no necessariamente causadores da meningite.29 A coleta liqurica obrigatria, porm nem sempre possvel. Uma das contra indicaes a instabilidade cardiovascular e respiratria do RN, que pode ser agravada durante sua realizao, j que necessrio posicionarmos o RN lateralmente e em flexo da coluna espinhal, determinando hipoxemia transitria. Aps a estabilizao do quadro cardiovascular e respiratrio o RN deve obrigatoriamente ser puncionado, mesmo depois de ter iniciado drogas antimicrobianas.24 Recomenda-se repetir a puno lombar no neonato aps 72 horas para avaliao teraputica e associao com a evoluo clnica.

Quadro 4. Cractersticas citolgicas e bioqumicas do lquor normal de RN segundo a idade gestacional corrigida em semanas

Adaptado de Rodriguez et al., 199028 IGC = idade gestacional corrigida em semanas DP = desvio padro

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Quadro 5. Caractersticas citolgicas do lquor normal em RN, segundo o peso do nascimento e semanas de vida

Adaptado de Rodriguez et al., 199028

Outros Exames So normalmente necessrios para avaliao de possveis complicaes da doena. O ultra-som de crnio, atravs da fontanela aberta, est indicado para avaliao de ventriculite, hidrocefalia, hemorragia craniana e leucomalcia e tem a vantagem de no requerer a sedao do RN. A tomografia computadorizada tem sua importncia para avaliao de sinais de localizao ou suspeita clnica de abscesso cerebral. Complicaes A complicao mais freqente da doena a ventriculite, sendo mais incidente no perodo neonatal quando comparada a crianas maiores, chegando a atingir 40 a 90% dos RN com meningite. Nestes neonatos observamos intenso processo inflamatrio no epndima e presena de bactrias no lquido cefalorraquidiano ventricular, com formao de bridas e tufos de tecido glial que se projetam no lmen ventricular, levando obstruo do sistema de drenagem do liquor. A ventriculite de difcil teraputica pela pouca penetrao antibitica, tornando-se um reservatrio microbiano. Estes RN evoluem freqentemente com hidrocefalia pelo processo obstrutivo associado.30, 31
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A sndrome convulsiva atinge 50% dos RN com meningite. Apresentam manifestaes clnicas variadas, o que determina sua classificao clnica em sutil, clnica, tnica e mioclnica. Em sua forma sutil, podem passar despercebida.9, 31 Podemos citar como outras complicaes a sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIHAD), hidrocefalia, abscesso cerebral, hemorragia intracraniana, leucomalcia e coleo subdural, sendo esta ltima mais rara no RN que nos lactentes.7,17,30,31 Muitos achados clnicos e seqelas da doena, que por muito tempo foram atribudos ao das toxinas bacterianas, so hoje considerados uma conseqncia da resposta inflamatria do hospedeiro. Vrios estudos tm se dirigido regulao ou modulao da resposta inflamatria, at ento, com resultados clnicos no satisfatrios.1 Prognstico De uma forma geral 15 a 50 % dos RN com meningite neonatal evoluem para bito, sendo alta a morbidade entre os sobreviventes. Destes, 50-75% tero seqelas permanentes como deficincia auditiva, deficincia visual, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), retardo mental, convulses e hidrocefalia.9, 31
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Com o conhecimento, diagnstico precoce e tratamento adequado das infeces no perodo neonatal, os bitos por esta causa diminuram progressivamente nos ltimos anos.32, 33 So considerados fatores de mau prognstico de acordo com os agentes etiolgicos: a) Estreptococo do grupo B - incio do quadro com depresso sensorial, m perfuso, leucopenia < 5.000/mm 3 , neutropenia < 1.000/mm 3 e proteinorraquia > 300mg%; b) Gram-negativos celularidade do liquor menor que 1.000/mm3, proteinorraquia > 500mg%, cultura do lquido cefalorraquidiano persistentemente positiva ou, persistncia de antgenos bacterianos no liquor, Referncias Bibliogrficas
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persistncia de valores elevados de Interleucina-1alfa e de Fator de Necrose Tumoral no liquor.18, 19, 23 Concluso O diagnstico clnico e laboratorial da meningite neonatal complexo, sendo necessrio alto grau de suspeita clnica, conhecimento de fatores de risco e da variabilidade de apresentaes clnicas, bem como saber reconhecer e diferenciar o liquor normal nas suas diferentes composies no perodo neonatal do liquor caracterstico da meningite. Esta condio seguramente subestimada em nosso meio, com fortes implicaes no prognstico dos RN afetados.

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Meningite Neonatal: avaliao diagnstica

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Rev Pediatr Cear, 7(2): 49-58, jul./dez. 2006