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Sade Reprodutiva

DOENAS INFECCIOSAS E GRAVIDEZ


D ire c o -G e ra l d a S a d e
D ivis o d e S a d e M a te rn a , I n fa n til e d o s A d o le sc e n te s
Lisboa, 2000
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade
Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes
Sade Reprodutiva: Doenas Infecciosas e Gravidez / Direco-Geral da Sade. Lisboa
Di re c o - Ge ral da Sa d e, 2000 - 48 p. (Orientaes Tcnicas; 11)
Sade Reprodutiva / Doenas Transmissveis / Gravidez
ISBN 972 - 9425 - 84 - 1
ISSN 0871 - 2786
EDITOR
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049 005 Lisboa
CAPA E ARRANJOGRFICO
TVM designers
MONTAGEM, IMPRESSO E ACABAMENTO
Grfica Monumental, Lda.
TIRAGEM
5 000 exemplares
DEPSITO LEGAL
1 5 9 . 8 5 4 / 0 0
In t ro d u o 5
Toxo p l a s m o s e 7
Ru b o l a 1 1
Va ri c e l a 1 4
C i t o m e g a l ov ru s 1 8
S f i l i s 2 2
Bl e n o r r a g i a 2 6
Infeces por Chlamydia Tr a c h o m a t i s 2 9
Herpes Geni tal 3 1
Ve r rugas Genitais 3 3
Tricomon ase Va g i n a l 3 5
Vaginose Ba c t e ri a n a 3 6
Infeco pelo VIH e SIDA 3 7
Hepatite B 3 9
Bru c e l o s e 4 1
Tu b e rc u l o s e 4 3
Bi b l i o g r a f i a 4 8
Sade Reprodutiva
Doenas Infecciosas e Gravidez
s doenas infecciosas alteram a sade da mulher, podendo
influenciar negativamente a sua funo re p ro d u t o ra. Qu a n d o
associadas gravidez, as doenas infecciosas assumem especial
relevo e colocam trs questes particulares:
o tratamento da doena da me
o efeito da infeco no curso da gravidez
a influncia sobre o feto no s da doena materna, mas tambm da
teraputica utilizada.
Em b o ra no se conhea exactamente o mecanismo pelo qual cert a s
bactrias, vrus e protozorios actuam na gravidez, sabe-se que a infeco
materna tem um grande potencial de envolvimento fetal e pode ser causa
de aborto, nado-morto, malformao congnita, atraso de crescimento
intra-uterino, rotura prematura de membranas, parto pr-termo e infeco
neonatal.
Se o diagnstico precoce e correcto e o tratamento atempado contribuem
p a ra reduzir o risco daquelas complicaes, fazendo diminuir a
morbilidade e mortalidade perinatal e infantil, a preveno , sem dvida,
o meio mais simples e eficiente de o fazer. Prevenir as complicaes , antes
de tudo, evitar as doenas.
Prevenir as complicaes na gravidez passa, basicamente, pela avaliao e
aconselhamento pr-concepcional da mulher/casal, numa abordagem
sistematizada, de acordo com a circular normativa n. 2/98 DSMIA/DGS,
tendo em conta, nomeadamente:
a determinao da imunidade rubola e a vacinao, sempre que
necessrio;
o rastreio da toxoplasmose, da sfilis e da infeco por VIH;
a determinao do estado de portador de hepatite B e a vacinao
nas situaes de risco;
a vacinao antitetnica, de acordo com o PNV;
o tratamento de eventuais infeces genitais;
a discusso sobre as implicaes das doenas transmitidas por via
sexual (DTS) no decurso da gravidez e a necessidade de as prevenir.
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A
Estas orientaes tcnicas abordam a conduta diagnstica e teraputica, na
gravidez, de algumas doenas infecciosas; no entanto, se se pretende a
melhoria da qualidade dos cuidados, com evidentes ganhos em sade, no
se pode subestimar o mais importante, a preveno pr-concepcional.
Os mdicos de medicina geral e familiar e os enferm e i ros esto na situao ideal
p a ra implementar estas actividades como parte natural do seu papel nos
d i f e rentes contextos de tra b a l h o. A sua proximidade da comunidade pode
p e rmitir aumentar os efeitos da interveno clnica, reconhecidos que tm sido
os efeitos potenciadore s, sobre a sade das populaes/grupos populacionais,
de factores externos ao modelo clssico de prestao de cuidados.
Estas orientaes tcnicas no abrangem, evidentemente, todas as doenas
infecciosas que podem complicar uma gravidez, nem tm o propsito de
abordar, em profundidade, cada tema. Como manual de consulta rpida,
aborda as infeces do grupo TORCHE, as doenas de transmisso sexual
mais frequentes na clnica e as infeces que, pela sua incidncia entre ns,
podem colocar questes quanto ao diagnstico e ao modo de actuar na
g ra v i d ez. O estabelecimento de uma boa comunicao entre os
profissionais dos cuidados primrios e os do hospital de apoio perinatal,
assim como a definio de protocolos de referncia entre os dois nveis de
cuidados, so factores essenciais para a correcta conduta nestas situaes.
ACO N S E L H A M E N TO
Na preveno das doenas infecciosas, o aconselhamento uma etapa
fundamental, em particular no que se refere s DTS. A informao, a
educao e o aconselhamento individualizado, tendo em vista um
comportamento sexual saudvel e responsvel, devem ser componentes
integrantes dos cuidados bsicos de sade.
H que melhorar a qualidade do aconselhamento, adequar a informao s
necessidades da pessoa em presena, promover a participao dos homens
e a partilha de responsabilidade na preveno, bem como assegurar uma
i n f o rmao abrangente e factual no que diz respeito ao modo de
transmisso, sintomatologia e tratamento das DTS.
Novos desafios e novos conhecimentos tm feito mudar a maneira de
encarar a Sade Reprodutiva factores biolgicos, sociais, culturais e de
comportamento determinam padres de risco. Ajudar a conhecer e a
reduzir esses riscos pode ser decisivo na capacidade das pessoas e dos
servios para lidar com eles e com as suas consequncias.
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Toxoplasmose
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
A infeco foi diagnosticada em vrios animais, inclusive em aves. A via
pela qual o Homem adquire a doena no clara. Sabe-se, no entanto, que
a infeco pode seguir-se ingesto de alimentos contaminados por
ocitos (geralmente atravs das fezes de gatos) ou carne mal coz i d a
contendo quistos de Toxoplasma gondii. A doena no transmissvel de
pessoa para pessoa.
Estudos seroepidemiolgicos indicam que a infeco comum, mas a
doena clnica rara.
CO N S E QU N C I A S
A infeco muitas vezes vaga e silenciosa na me, mantendo, contudo, o
potencial infectante para o feto in utero. A infeco fetal pode dar-se por
dois mecanismos:
migrao transplacentria durante a parasitmia materna, como
consequncia de infeco aguda durante a gravidez;
por via transplacentria ou transamnitica, a partir de quistos de
toxoplasma acantonados no endomtrio numa infeco latente pr-
-concepcional.
O risco para o feto parece estar relacionado com a idade gestatria em que
a infeco ocorre e, presumivelmente, as diferenas na gravidade clnica da
doena dependem da capacidade imunitria do feto no momento da
parasitmia. Quando a infeco materna se verifica no ltimo trimestre, a
transmisso ao feto mais frequente, mas a doena do recm-nascido
quase sempre subclnica. Por outro lado, se a infeco ocorre no incio da
gravidez, a transmisso fetal menos frequente, mas a doena no recm-
-nascido mais grave.
Estudos prospectivos demonstraram no haver aumento da incidncia de
a b o rtos ou infeces congnitas em mulheres ss, aps prvia
toxoplasmose curada.
Presentemente, no se pode prever, com segurana, o futuro das crianas
com infeco congnita, subclnica ou assintomtica. As formas graves de
infeco congnita associam-se com: abort o, febre, convulses,
microcefalia, coriorretinite, calcificaes cerebrais, hepatosplenomeglia,
ictercia e lquido cefalorraquidiano anormal. Muitas crianas desenvolvem
problemas residuais srios atraso mental, convulses e cegueira.
Todas as mulheres devem ter uma prova labor a t o rial para a
t oxoplasmose antes da concepo ou, na gr a v i d ez , o mais
p recocemente possve l .
D I AG N S T I CO
As manifestaes clnicas so determinadas pela quantidade do inoculado,
pela resposta imunitria do hospedeiro e, ainda, pelas diferenas de
virulncia das diversas estirpes de Toxoplasma.
Em geral, a infeco no clinicamente evidente. Os sintomas mais
comuns so: linfadenopatia local (cervical) ou generalizada, febre e rash
cutneo; pode haver confuso com mononucleose ou infeces vricas
(Citomegalovrus, p.ex.). importante frisar que a doena pode ser to
ligeira que passa despercebida.
O diagnstico da doena activa feito atravs da titulao de anticorpos
especficos para a toxoplasmose. Os valores dos ttulos dependero da
tcnica usada pelo laboratrio: aglutinao directa, aglutinao indirecta,
imunofluorescncia e imunoenzimtica (ELISA).
Os testes devero ser realizados sempre no mesmo laboratrio e com
mtodos estandardizados. aconselhvel a titulao simultnea de IgG e
IgM especficas, o que fundamental para o diagnstico da doena activa.
Os resultados da titulao dos anticorpos devem ser sempre
acompanhados da sua interpretao; em caso de dvida, o clnico deve
contactar o laboratrio para esclarecimento.
IN T E R P R E TAO DOS T T U LO S
IgG + IgM -
As mulheres que tm IgG especfica para o Toxoplasma esto protegidas
contra futuras infeces (excepto as imunodeprimidas), e no necessrio
repetir as anlises. Mesmo para valores elevados de IgG (por exemplo,
doena recente), no necessrio adiar uma gravidez desejada.
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Para valores muito baixos de IgG, ou se houver qualquer suspeita clnica de
doena, mais adequado repetir a titulao 3 semanas aps o primeiro
doseamento, para comprovar se no houve subida dos ttulos. Qualquer
aumento de 4 vezes na titulao deve ser interpretado como forte indcio de
doena activa.
Embora muito raros, esto descritos casos de reactivao da doena; no
entanto, no se justifica a repetio da serologia, por rotina, em mulheres
consideradas imunes.
IgG - IgM -
Se o teste serolgico for negativo, a mulher no est protegida, devendo ser
informada quanto s medidas de precauo a tomar. Neste caso, novos
testes devero ser realizados ao longo da gravidez (o primeiro, o mais
precocemente possvel), um em cada trimestre. O teste tambm deve ser
realizado sempre que houver algum dado clnico sugestivo.
Pa ra a monitorizao serolgica da toxoplasmose deve ser utilizado,
s e m p re , o mesmo labor a t rio e deve ser exigida a interpretao dos
re s u l t a d o s , n o m e a d a m e n t e , quando se trata de v a l o res limiar e s .
Qualquer ser o c o n verso nos ttulos deve ser investigada rpida e
c u i d a d o s a m e n t e .
IgG + IgM +
A presena de IgM deve ser considerada como sugestiva de doena em
actividade, exigindo um segundo teste serolgico, mesmo para ttulos
baixos de IgG.
A probabilidade de infeco recente maior se a IgM tiver um ttulo alto. A
IgM especfica pode ser detectada duas semanas aps a infeco; atinge a
concentrao mxima no espao de um ms e baixa, posteriormente,
sendo em geral indetectvel ao fim de seis meses.
IgM e IgG especficas podem coexistir, embora raramente, meses ou anos
em alguns pacientes, mas neste caso a IgM manter-se- estvel nos ttulos
subsequentes.
NOTA: Para algumas tcnicas e/ou laboratrios, IgM negativa pode no
corresponder a IgM = 0. assim possvel, em certas situaes, verificar-se,
por exemplo, um valor de IgM = 5 UI, que considerado como negativo. Em
caso de dvida, aconselhvel o contacto directo com o laboratrio que
efectuou a anlise.
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T R ATA M E N TO
O tratamento deve ser iniciado, se houver:
seroconverso ou aumento de 4 vezes em relao a ttulos anteriores;
deteco de IgM significativa ou IgM baixa numa primeira serologia,
mas associada a suspeita clnica.
Em qualquer dos casos, os testes serolgicos devem ser repetidos para
confirmao do diagnstico, tendo em ateno que o incio da teraputica
pode, eventualmente, interferir com a subida dos ttulos.
A espiramicina tem-se revelado eficaz no tratamento da doena, e
considerada incua, mesmo no 1. trimestre da gravidez.
A durao da teraputica controversa:
E s p i ramicina, 3g/dia em duas sries de 15 dias, com intervalos de um ms, ou
Espiramicina, 3g/dia durante 4 6 semanas; eventualmente, o tratamento
ser repetido ao longo da gravidez com intervalos livres de 1 ms.
Uma vez estabelecido o diagnstico e instituda a teraputica, a grvida
deve ser referenciada para a vigilncia do envolvimento fetal. O mesmo
deve ser feito em caso de dvida ou impossibilidade de diagnstico.
A confirmao de uma infeco materna por Toxoplasma pode justificar a
interrupo da gravidez, no quadro da lei vigente.
P R E V E N O
O conhecimento do estado imunitrio, antes da concepo, importante,
porque permite informar adequadamente a mulher acerca dos cuidados
que dever ter durante a gravidez, assim como orientar correctamente
qualquer dvida de diagnstico que surja ao longo da gravidez.
As grvidas no imunizadas devem ser aconselhadas a:
evi tar o cont acto prxi mo com ani mai s domst icos,
nomeadamente gatos, e a utilizar luv a s , se houver necessidade de
manusear o recipiente dos dejectos;
utilizar luvas quando pr a t i c a rem jard i n a g e m ;
i n g e rir alimentos bem co z i n h a d o s , em particular carne e ov o s ;
l a var cuidadosamente as frutas e v e rd u ra s .
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Rubola
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
O Homem o nico reservatrio do vrus. A transmisso ocorre por
contacto directo com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
perodo de maior contgio situa-se aproximadamente entre uma semana
antes e uma semana depois do aparecimento do rash. O perodo de
incubao de 14-21 dias. H maior incidncia da doena no final do
inverno e princpio da primavera.
A rubola congnita uma doena de declarao obrigatria
CO N S E QU N C I A S
A infeco na gravidez no mais grave do que na mulher no grvida e
pode ser assintomtica. Durante a virmia materna, a placenta atingida,
colocando em risco o feto, cujo futuro pode ficar comprometido, podendo
ocorrer aborto espontneo, nado-morto, malformaes congnitas (com
m o rtalidade de 5-35%) ou recm-nascido aparentemente normal. A
intensidade do envolvimento fetal parece depender da idade gestacional,
da agressividade do vrus e da susceptibilidade racial ou gentica. A
transmisso fetal mais frequente no 1. trimestre, parecendo que a
placenta madura funciona como barre i ra passagem do vru s,
condicionando infeces fetais menos gra ve s, medida que a idade
gestacional aumenta.
As anomalias fetais tm sido divididas em:
t ra n s i t rias (mas que podem persistir para alm de 6 meses):
hepatosplenomeglia, ictercia, anemia hemoltica, entre outras;
permanentes: surdez, cardiopatias, defeitos oculares e encefalopatia
com atraso mental e dfice motor;
t a rdias: endocrinopatias (diabetes, doena tiroideia, deficincia da
h o rmona do crescimento) e certas anomalias va s c u l a res re s u l t a n d o
em art e ri o s c l e ro s e, hipertenso sistmica e panencefalite
p ro g re s s i va .
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Rubola
D I AG N S T I CO
A rubola sintomtica s em 50 70% dos casos, manifestando-se por
febre ligeira, linfadenopatia (particularmente ps-auricular e occipital),
artrite transitria e erupo mculo-papular tpica. As complicaes so
raras.
Existem vrios testes serolgicos para deteco de anticorpos para o vrus
da rubola, e importante recorrer a laboratrios que os executem com
regularidade, utilizem reagentes e processos estritamente estandardizados
e forneam a interpretao dos resultados.
O pri m e i ro teste serolgico deve ser re a l i z a d o antes da concepo,
mesmo se a mulher foi v a c i n a d a . Se a mulher no estiver imunizada,
d e ver ser vacinada; embora seja pequeno o risco de infeco fetal
imediatamente aps a vacina, desaconselha-se a gra v i d ez por um
perodo de 3 meses ps- va c i n a o.
Se a mulher j estiver grvida, o teste deve ser feito o mais precocemente
possvel e com o doseamento simultneo de IgG e IgM especficas.
A mulher grvida no deve ser vacinada.
IN T E R P R E TAO DOS T T U LO S
IgG IgM
No h imunidade.
IgG + IgM
Valores mdios ou elevados de IgG significam imunidade bem estabelecida
ou recente.
Valores muito baixos de IgG devem levar repetio do teste 2 3 semanas
mais tarde e no mesmo laboratrio:
se se verificar um aumento de 4 vezes, ou mais, no ttulo ou o
a p a recimento de IgM, conclui-se pela ocorrncia de infeco.
Referenciar a grvida ;
se os valores de IgG se mantiverem estveis, trata-se de imunidade
antiga.
IgG + IgM
IgM positiva confirma infeco evolutiva. Referenciar a grvida .
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Rubola
A confirmao de uma infeco materna por rubola pode justificar a
interrupo da gravidez, no quadro legal vigente.
NOTA: Para algumas tcnicas e/ou laboratrios, IgM negativa pode no
corresponder a IgM = 0. assim possvel, em certas situaes, verificar-se,
por exemplo, um valor de IgM = 5 UI, que considerado como negativo. Em
caso de dvida, aconselhvel o contacto directo com o laboratrio, que
efectuou a anlise.
GRVIDA COM CO N TAC TO RECENTE COM RU B O LA
Se se desconhecer o estado imunitrio da mulher, os testes serolgicos
devem ser realizados imediatamente. Se estes revelarem:
imunidade, nada h a recear;
ausncia de imunidade, os testes devem ser repetidos ao fim de 10
dias e, novamente, aps 3 semanas, se se mantiverem negativos;
IgG + IgM com valores baixos de IgG (sem imunidade bem
definida), repetir os testes aps 10 dias e, se necessrio, aps 3
semanas. Qualquer seroconverso ou aumento de 4 vezes, ou mais,
na titulao sugestivo de doena activa.
As anlises devem ser realizadas sempre no mesmo laboratrio e deve ser
exigida a interpretao dos resultados, nomeadamente, quando se trata de
valores limiares.
P R E V E N O
A vacinao generalizada o principal meio de pre ve n o. Em cerca de 3% dos
c a s o s, a vacina no eficaz e, por essa ra z o, justifica-se que, na consulta pr-
c o n c e p c i o n a l, se confirme a imunidade.
A mulher adulta no imunizada e no grvida deve igualmente ser va c i n a d a ,
recomendando-se simultaneamente uma contracepo eficaz por um perodo
de 3 meses. Na dvida quanto imunidade, ou se no for possvel determinar a
taxa de anticorpos, no h inconveniente em efectuar a va c i n a o.
A grvida no imunizada deve ser aconselhada a evitar o contacto
com doentes, nomeadamente cri a n a s, cujo diagnstico no foi
s e g u ramente estabelecido.
Em caso de no imunizao, o puerprio o perodo mais indicado
p a ra a administrao da v a c i n a ; o aleitamento materno no contr a -
-indicao para a v a c i n a o.
Varicela
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
O vrus Va ricela Zoster (VVZ) pertence ao grupo herpesvrus e est
implicado em duas entidades clnicas diferentes: a varicela e o herpes
zoster ou zona.
A varicela traduz uma infeco primria, aps a qual o vrus permanece
latente nos gnglios nervosos sensitivo s, podendo sofrer re a c t i va e s
ocasionais, que se traduzem por herpes zoster. uma doena aguda, muito
contagiosa, fundamentalmente infantil, benigna e que induz uma
imunidade duradoura. Cerca de 95% das mulheres em idade reprodutiva
encontram-se imunizadas para este vrus, sendo baixa a incidncia da
infeco na gravidez (1-7/10000). A varicela apresenta picos epidmicos
anuais, no sendo raro o contacto de grvidas com crianas infectadas.
A transmisso do vrus faz-se por contacto directo entre indivduos, atravs
de secrees re s p i ra t rias ou leses cutneas ve s i c u l a re s, podendo o
contgio ocorrer desde dois dias antes da erupo at cicatrizao das
leses cutneas. O perodo de incubao, com uma durao de 13/17 dias,
pode prolongar-se em caso de administrao de imunoglobulina. Pouco
tempo aps o contgio, surge uma primeira virmia, aps o que o vrus se
multiplica nos tecidos, antes de uma segunda virmia que precede a
erupo. A infeco fetal pode resultar da primeira ou da segunda virmia.
CO N S E QU N C I A S
A pneumonia da varicela quase exclusiva do adulto. Para alm disso, est
presente apenas no recm-nascido ou na criana imunodeprimida. A
frequncia exacta desta complicao na gravidez difcil de precisar.
Contrariamente ao que se afirmava no passado, no parece que a gravidez
constitua factor de agravamento da varicela no adulto. A varicela materna
no requer hospitalizao sistemtica, mas apenas nas formas graves.
INFECO ANTES DAS 20 SEMANAS DE GESTA O
A infeco fetal pelo VVZ pode ser responsvel pela morte fetal ou por uma
e m b riofetopatia chamada Sndroma de Va ricela Congnita (SVC). A
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Varicela
frequncia de abortos e mortes fetais de 3 a 6%, mas os casos realmente
documentados de morte fetal ligada varicela so raros.
Os sinais mais caractersticos da SVC so:
a t rofias msculo-esquelticas, deformaes das extre m i d a d e s,
associadas a leses cutneas cicatriciais situadas ao longo de um
dermtomo e unilaterais;
leses do SN Central, do SN Autnomo e do SN Perifrico;
leses oftalmolgicas - cataratas e coriorretinites.
O risco de aparecimento de SVC globalmente baixo ( 2,8% ), enquanto que
o risco de infeco fetal atinge os 8,4%.
INFECO APS AS 20 SEMANAS DE GESTA O
A infeco fetal pelo VVZ possvel aps a 20. semana. Esta infeco pode
permanecer assintomtica ou vir a provocar Zona, na infncia.
VA R I C E LA PE R I N ATAL
A varicela perinatal poder ter consequncias neonatais graves. O risco de
transmisso ao feto de 25 a 50%. A gravidade da doena no recm-nascido
depende da idade gestacional em que ocorreu a infeco materna; o risco
mximo, se a erupo ocorrer entre 5 dias antes e 2 dias aps o parto.
Nesta circunstncia, a grvida no transmite ao feto os anticorpos que
iriam assegurar a sua proteco, uma vez que a produo de anticorpos s
se inicia 5 a 6 dias aps o incio da erupo. Nestes casos mais graves, a
erupo, no recm-nascido, manifestar-se- entre o 5. e o 10. dia de vida,
e a mortalidade pode atingir 30%.
D I AG N S T I CO
GRVIDA COM CO N TAC TO RECENTE COM VA R I C E LA
Se uma mulher grvida, sem antecedentes de varicela, ou com histria
duvidosa, suspeita ter estado em contacto com um doente infectado com o
VVZ, dever-se- confirmar a veracidade deste contacto e determinar o seu
estado imunitri o, atravs da determinao de IgG e IgM especficas
do VVZ.
grvida no imunizada, com contacto com va ricela, dever ser
a d m i n i s t rada imunoglobulina especfica (IGVZ), na dose de 1ml/Kg
(25 UI/kg), em perfuso endovenosa, o mais bre ve possve l
idealmente, nas pri m e i ras 48 horas , at 96 horas aps a exposio.
A grvida deve , a s s i m , ser imediatamente r e f e re n c i a d a .
A administrao de imunoglobulina tem como objectivo minorar a
gravidade da doena materna e reduzir o risco da Sndroma da Varicela
Congnita
VA R I C E LA ANTES DAS 20 SEMANAS DE GESTAO
A va ricela materna na 1 metade da gestao re s p o n s vel por,
aproximadamente, 8% de infeces fetais e 2% de SVC.
O diagnstico clnico geralmente evidente, mas essencial o diagnstico
de certeza, pelo que deve ser efectuada a serologia.
Os anticorpos IgG e IgM surgem ao 5 dia aps o incio da erupo e
atingem um pico aps 4 semanas. A IgM permanece elevada durante 1 a 2
meses, enquanto que a IgG persiste, e confere imunidade durante toda a
vida.
A mulher grvida com varicela deve ser referenciada. Dever, no entanto,
evitar-se a sua ida maternidade em fase de erupo activa.
O baixo risco de SVC no justifica a interrupo mdica, sistemtica, da
gravidez. Parece ento razovel, em face da gravidade potencial da varicela,
e tal como para outras infeces (rubola e toxoplasmose), propor-se um
diagnstico pr-natal:
ecogrfico vigilncia ecogrfica mensal do feto para deteco de
sinais evocadores de SVC;
e ventual a m n i o c e n t e s e pesquisa de infeco fetal, no lquido
amnitico, por PCR.
Os meios de diagnstico de infeco fetal so essencialmente biolgicos,
complementados com a vigilncia ecogrfica. As anomalias detectadas por
ecografia no so especficas, mas a sua presena, associada varicela
gestacional, deve fazer suspeitar de uma infeco fetal.
As leses detectveis em ecografia so :
n e u ro l g i c a s hidrocefalia, microcefalia, calcificaes intra c ra n i a n a s ;
oftalmolgicas microftalmia;
esquelticas hipoplasia, atrofia de um membro ou alterao na
posio das extremidades;
v i s c e ra i s anomalias na ecogenicidade heptica ou pulmonar,
eventualmente associadas a calcificaes.
Estes sinais, inconstantes em fetos infectados, podem aparecer entre 5 e 19
semanas aps a infeco materna. Os sinais mais especficos so as atrofias
distais dos membros e a atrofia do cere b e l o. A predico de cert a s
anomalias funcionais (cataratas, coriorretinites, deficincias motoras ou
sensitivas, alteraes esfincterianas) difcil em ecografia.
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Varicela
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Varicela
VA R I C E LA NO FINAL DA GRAV I D E Z
Sempre que possvel, devem ser tomadas medidas para evitar que o parto
ocorra nos 5-8 dias seguintes ao incio da erupo.
Grvida com varicela entre 5 e 20 dias antes do par t o
Deve ser informada do risco de varicela neonatal e de que o quadro
habitualmente benigno. Recomenda-se observao do recm-nascido
para a deteco de varicela, no estando indicada a profilaxia com IGVZ.
Grvida com varicela entre 5 dias antes e 2 dias aps o par t o
De ve ser informada de que h risco de infeco disseminada do re c m -
- n a s c i d o, pelo VVZ, em 30% dos casos. A estes recm-nascidos ser
a d m i n i s t rada IGVZ logo aps o parto ou nas 24-48 horas seguintes ao
a p a recimento de va ricela materna. Re l a t i vamente aos recm-nascidos cujas
mes desenvo l ve ram va ricela aps o part o, considera-se pru d e n t e
a d m i n i s t ra r-lhes IGVZ, sempre que a erupo ocorra at 30 dias aps o part o.
GRVIDA COM HERPES ZOSTER
A mulher grvida com Herpes Zoster, em qualquer fase da gestao, deve ser
informada do baixo risco de SVC e de Zoster neonatal para o seu filho.
T R ATA M E N TO
Na gravidez, para alm das medidas atrs referidas, o tratamento da
va ricela apenas sintomtico, como na mulher no grvida. As
teraputicas com frmacos no mostraram eficcia na preveno do SVC.
O tratamento do Herpes Zoster na gravidez consiste essencialmente no
alvio sintomtico das leses dolorosas. No se recomenda IGVZ a mulheres
com Zoster recorrente.
P R E V E N O
A nica preveno possvel consiste em minimizar o risco de contgio.
Todas as grvidas devem ser aconselhadas a evitar o contacto prximo com
doentes, nomeadamente, crianas com sndroma febril.
A m a m e n t a o
Se tiver sido administrada IGVZ, no h razo para impedir a
a m a m e n t a o. Se a me tiver adquirido va ricela ps-natal, impedir a
amamentao pouco prov vel que reduza o risco de transmisso de
f o rma significativa; o leite materno poder mesmo reduzir a seve ridade
da va ricela neonatal. Em geral, a va ricela materna no contra -
-indicao para amamentar.
1 8
Citomegalovrus
C A R ACTERSTICAS EP I D E M I O L G I C A S
O Citomegalov rus (CMV) faz parte do grupo herpesvrus e hoje
reconhecido como um importante agente patognico para todos os grupos
e t ri o s. O CMV tem uma distribuio universal, mas condies
socioeconmicas baixas e higiene deficiente facilitam a sua disseminao.
A transmisso do CMV no se faz atravs de um contacto casual, requer
uma exposio ntima e repetida. O CMV pode estar presente no leite,
saliva, fezes e urina; tem sido identificado em crianas frequentadoras de
creches. Quando uma criana infectada introduz o vrus na famlia, 50%
dos seus membros susceptveis seroconvertem em 6 meses. Nos adultos, o
v rus pode ser transmitido por via sexual, atravs do smen ou das
secrees cervicais; tambm pode haver contgio a partir da transfuso de
sangue contendo leuccitos contaminados.
Aps a infeco primria, sintomtica ou assintomtica, o vrus persiste
indefinidamente nos tecidos do hospedeiro, e o indivduo ser,
provavelmente, portador do vrus. A infeco, habitualmente, permanece
latente. As sndromas de reactivao, em geral, desenvolvem-se quando h
compromisso da imunidade, com baixa dos linfcitos T (infeco por VIH,
imunossupressores, por ex.)
CO N S E QU N C I A S
Os indivduos imunocompetentes infectados por CMV apre s e n t a m ,
geralmente, um quadro clnico semelhante ao da mononucleose. Febre
p rolongada, fadiga, astenia, mialgia, cefaleia e esplenomeglia so
sintomas comuns, mas, ao contrrio da mononucleose causada pelo vrus
Epstein-Barr, a faringite exsudativa e linfadenopatia cervical so raras.
Ocasionalmente, o doente pode apresentar rash cutneo, pneumonia,
miocardite, artrite ou encefalite. O perodo de incubao varia entre 20 e 60
dias, e a doena persiste por 2 a 6 semanas. Embora a doena possa ocorrer
em todas as idades, a incidncia maior nos 2. e 3. anos de vida, quando
cerca de 50% das crianas so infectadas. Outro perodo de seroconverso
1 9
ocorre na adolescncia e incio da idade adulta. A maior parte dos pacientes
cura sem sequelas, embora a astenia possa persistir por alguns meses. A
excreo de CMV na urina, secrees genitais e saliva pode persistir por
meses ou anos.
O CMV reconhecido como um importante patogneo em pacientes com
SIDA. O CMV quase universal nestes doentes e, muitas vezes, causa
retinite e cegueira ou doena disseminada, contribuindo para a morte do
indivduo.
INFECO CO N G N I TA POR CMV
As consequncias da infeco materna, para o feto, so variveis, podendo
resultar numa infeco ligeira e inaparente ou numa doena grave e
disseminada. Quando a infeco materna primria, 30 a 40% dos fetos
sero afectados, 10% dos quais exibiro doena gra ve. Pe t q u i a s,
hepatoesplenomeglia e ictercia so os achados mais comuns;
m i c rocefalia, com ou sem microcalcificaes cere b ra i s, ACIU e
prematuridade ocorrem em 30 a 50% dos casos, podendo ocorrer, tambm,
hrnia inguinal e coriorretinite. Os recm-nascidos gravemente afectados
tm uma taxa de mortalidade de 20 a 30%. Entre 5 e 25% dos recm-
-nascidos infectados e clinicamente assintomticos no nascimento
desenvolvero anomalias psicomotoras, auditivas, oculares ou dentrias,
nos anos seguintes. O risco menor quando a infeco materna
recorrente e, neste caso, 2 a 3% dos fetos sero infectados.
A infeco fetal por CMV pode provocar anomalias detectveis por
ecografia; neste caso, ou quando da suspeita clnica de infeco materna,
o isolamento do vrus no lquido amnitico o mtodo de escolha para
o diagnstico de infeco congnita.
O diagnstico diferencial inclui sfilis, rubola, toxoplasmose, infeco por
Herpes simplex, enterovrus ou spsis bacteriana.
INFECO PE R I N ATAL POR CMV
O recm-nascido pode adquirir a infeco no momento do parto, atravs
das secrees vaginais, ou por contacto ps-natal, atravs do leite materno.
A maioria das crianas infectadas durante ou aps o parto mantm-se
assintomtica, embora algumas possam apresentar pneumonia intersticial,
hepatite, anemia, linfocitose atpica ou escasso ganho de peso.
2 0
Citomegalovrus
D I AG N S T I CO
A suspeita clnica de infeco materna por CMV deve ser confirmada pelo
diagnstico laboratorial, quer atravs da demonstrao de virmia, quer da
verificao de IgM especfica ou de um aumento de 4 vezes no ttulo de
anticorpos especficos.
O isolamento do vrus a partir de urina ou saliva no , por si s, prova de
infeco aguda, uma vez que a excreo do vrus pode continuar por meses
ou anos aps a doena.
O aumento do nvel de anticorpos s pode ser detectado 4 semanas
aps a primoinfeco e, muitas vez e s , os ttulos permanecem altos
por vrios anos. Por esta r a z o, uma nica determinao do ttulo de
anticorpos no tem valor para o diagnstico de doena aguda.
A determinao de IgM especfica caracterstica de doena aguda, embora
a existncia de factor reumatide circulante possa resultar em teste falso
positivo para IgM.
Em casos raros, a IgM pode persistir por 6 a 9 meses, complicando a
interpretao da avaliao serolgica na gravidez. As infeces recorrentes
sero caracterizadas por um aumento de pelo menos 4 vezes no ttulo
de IgG.
Existem vrios testes serolgicos para deteco de anticorpos para o CMV
(fixao do complemento, ELISA, imunofluorescncia), e fundamental
que se recorra a laboratrios que os executem com regularidade, utilizem
reagentes e processos estritamente estandardizados e forneam a
interpretao dos resultados.
IN T E R P R E TAO DOS T T U LO S
IgG IgM
No h imunidade. A mulher deve receber informao sobre as medidas
p rofilcticas a adoptar e considerar a possibilidade de mudana de
actividade durante a gravidez.
IgG + IgM
Va l o res mdios ou elevados de IgG, com IgM negativa, significam
imunidade bem estabelecida ou recente.
Valores muito baixos ou muito elevados de IgG devem levar repetio do
teste 4 semanas mais tarde e no mesmo laboratrio:
2 1
Citomegalovrus
se se verificar um aumento de 4 vezes, ou mais, no ttulo ou o
a p a recimento de IgM, conclui-se pela ocorrncia de infeco.
Referenciar;
se os valores de IgG se mantiverem estveis, trata-se de imunidade
antiga.
IgG + IgM +
IgM positiva pode confirmar infeco evolutiva, mas pode tratar-se de
um falso positivo, condicionado por IgM residuais ou infeco recente.
A tcnica de Western blot pode excluir a IgM falsamente positiva .
Referenciar.
A confirmao de uma afeco fetal por CMV pode justificar a interrupo
da gravidez, no quadro legal vigente.
T R ATA M E N TO
Neste momento, no h experincia da utilizao de gancyclovir, potente
inibidor do CMV, durante a gravidez. O acyclovir no eficaz.
P R E V E N O
No h evidncia cientfica, neste momento , que justifique um rastreio
sistemtico do CMV durante a gravidez.
A pesquisa de anticorpos especficos (IgG e IgM) deve ser efectuada em
pr- concepo, o que permitir, em caso de suspeita clnica ou ecogrfica
de infeco durante a gravidez, comparar valores laboratoriais e facilitar
condutas diagnsticas.
Todas as mulheres, em especial aquelas com profisses de risco acrescido
(creches, servios de pediatria, cuidados de hemodilise, de transplantes,
de tratamento de imunodeprimidos) devem estar alertadas para a necessidade
de rigor nos cuidados de higiene pessoal que, sendo evidentemente importantes
em qu a lq ue r c irc un st n c ia, a ss u mem especial relevo n a prev e n o
e transmisso do CMV e devem ser sempre recordados, em particular, o
lavar das mos aps a mudana das fraldas.
2 2
Sfilis
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
uma doena infecciosa provocada pelo Treponema pallidum, cujo
perodo de incubao , em mdia, de 3 semanas, mas que pode oscilar
entre os 10 dias e as 10 semanas.
Considera-se a sfilis dividida em dois perodos: a sfilis precoce, infecciosa,
e a sfilis tardia, no infecciosa.
A sfilis precoce engloba a sfilis pri m ria, secundria e latente pre c o c e. As
manifestaes de sfilis precoce ocorrem no 1. ano de infeco, podendo,
em casos ra ro s, estender-se at aos 4 anos. No estdio de sfilis tardia, o
doente no transmite o agente infeccioso, mas sofre as consequncias
d e s t ru t i vas da resposta imunolgica do seu organismo permanncia da
T. p a l l i d u m. A morbilidade e a mortalidade so eleva d a s.
A sfilis precoce e a sfilis congnita so doenas de declarao obrigatria.
CO N S E QU N C I A S
A transmisso da infeco ao feto faz-se por via transplacentria, durante
os perodos de espiroquetmia materna, e tanto mais provvel acontecer,
quanto mais elevado for o nmero de Treponemas circulantes. Assim, o
risco de transmisso fetal mais elevado durante o perodo de tempo que
corresponde evoluo da sfilis precoce, variando entre 70 e 100%;
medida que a infeco materna progride, os episdios de espiroquetmia
re d u zem-se em intensidade e frequncia, diminuindo o risco de
transmisso da infeco ao feto, que de cerca de 30% nos casos de sfilis
latente precoce.
Como resultado de infeco fetal, a gravidez pode terminar em aborto
espontneo, nado-morto, recm-nascido de termo ou pr-termo portador
de sfilis congnita sintomtica.
A sfilis causa morte fetal precoce e morte perinatal em 40% dos fetos
afectados.
2 3
Sfilis
D I AG N S T I CO
O diagnstico correcto desta situao, part i c u l a rmente no perodo
correspondente sfilis precoce, importante, dado que o tratamento
adequado cura a sfilis na me e no feto, prevenindo, assim, as situaes de
sfilis congnita.
Habitualmente, utiliza-se uma prova serolgica no treponmica do tipo
do VDRL ou RPR (prova de investigao labora t o rial sobre doenas
venreas), como primeiro teste diagnstico. O VDRL torna-se, em geral,
reactivo 4-6 semanas aps a infeco ou 1-3 semanas aps o aparecimento
da leso primria; quase invariavelmente reactivo na sfilis secundria.
Se o VDRL for reactiv o, a prova dever ser quantificada (titulao de
reaginas) e confirmada por uma prova serolgica treponmica como, por
exemplo, o FTA-ABS (prova de absoro dos anticorpos treponmicos
f l u o rescentes) ou T PHA/MHA-PT (reaco de hemaglutinao/micro -
-hemaglutinao passiva). O VDRL tende a ser alto (> 1:32) na sfilis
secundria e baixo (< 1:4), ou mesmo negativo, nas formas tardias de sfilis.
Se as duas provas forem positivas , o tratamento deve ser iniciado de
imediato.
Se o VDRL for reactiv o e a prova treponmica negativ a, e no houver
sintomatologia clnica nem histria de sfilis, no h necessidade de fazer
qualquer tratamento, dado que a gravidez uma das causas de falsa
positividade nas provas serolgicas no treponmicas (1-5% de falsos
p o s i t i vos). De ve s e, no entanto, repetir a titulao de reaginas com
intervalos de 4 semanas; se houver um aumento de 4 vezes na titulao, o
tratamento deve ser efectuado.
Todas as mulheres grvidas com serologia positiva devem ser consideradas
infectadas, a menos que esteja documentado um tratamento prvio com
posologia correcta e tenha havido uma descida sequencial dos ttulos de
anticorpos.
Ou t ras situaes de VDRL falso positiv o :
Mononucleose infecciosa, doenas do colagnio, doenas febr i s ,
utilizao de droga endov e n o s a , e r ro do labora t ri o.
Se as duas provas forem positivas e a titulao do VDRL for baixa (at 1:4)
e houver histria de tratamento adequado de infeco sifiltica, sem
histria de infeco posterior, no h necessidade de novo tratamento, mas
as provas serolgicas no treponmicas devero ser repetidas com
2 4
Sifils
intervalos de 4 semanas. Se a titulao aumentar para o qudruplo, o
tratamento dever ser efectuado novamente, pois pode corresponder a
reinfeco.
VDRL + TPHA : Falso Positivo? Repetir s 4 semanas
VDRL + TPHA + : Tratar, excepto se houve tratamento correcto prvio (neste
caso, o ttulo baixo, <1:4). Repetir s 4 semanas.
O aumento ou a descida de 4 vezes na titulao refere-se mudana de,
pelo menos, duas diluies. Por exemplo: de 1:2 para 1:8 ou de 1:8 para 1:2;
de 1:4 para 1:16 ou o oposto; de 1:8 para 1:32 ou o oposto.
O diagnstico de sfilis tambm pode ser feito a partir da observao
microscpica, em campo escuro, do Treponema no exsudado das leses
cutneas ou mucosas. Qualquer leso suspeita deve ser objecto dessa
anlise.
T R ATA M E N TO
Na grvida, os esquemas teraputicos habitualmente propostos para a
sfilis de durao inferior a 1 ano so:
Penicilina G benzatnica, 2 400 000 U por via intramuscular, 1 vez por
semana, durante 2 semanas, ou
Penicilina G procanica, 600 000 U/dia por via intramuscular, durante
8 dias, numa dose total de 4 800 000 U.
Se a grvida for alrgica penicilina , a tetraciclina e a doxiciclina esto
c o n t ra - i n d i c a d a s. Dado a eri t romicina no tratar a sfilis fetal,
p resentemente pouco aconselhado o tratamento com esse frm a c o
(500mg por via oral, de 6/6 horas, durante 15 dias), mesmo que seguido
pelo tratamento do recm-nascido com Penicilina G benzatnica,
50000U/Kg, em dose nica. Assim, a grvida alrgica penicilina dever,
preferencialmente, ser dessensibilizada e tratada, ento, com penicilina.
As grvidas nesta situao devero ser referenciadas para a consulta de
alto risco obsttrico .
No h dados suficientes para recomendar a Azitromicina ou a Ceftriaxona.
Os esquemas teraputicos propostos para a sfilis de durao superior a 1
ano ou de durao indeterminada, excluindo a neurossfilis, so:
Penicilina G benzatnica, 2 400 000 U por via intra m u s c u l a r, 1 vez por
semana, durante 3 semanas, perf a zendo uma dose total de 7 200 000 U;
Penicilina G procanica, 600 000 U/dia por via intramuscular, durante
15 dias, perfazendo a dose total de 9 000 000 U.
Na sequncia do tratamento da sfilis recente, pode surgir uma reaco
febril aguda, com cefaleias e mialgias reaco de Jarisch-Herxheimer.
2 5
Sifils
Utilizam-se no seu tratamento antipirticos e anti-inflamatri o s. Esta
reaco, se ocorrer na 2. metade da gravidez, pode desencadear parto
prematuro, pelo que a grvida deve ser referenciada consulta de alto
risco, para eventual internamento .
MEDIDAS DE CO N T RO LO
Aps tratamento da sfilis, a mulher grvida dever ser sujeita, at final da
gravidez, a um controlo laboratorial mensal, devendo ser feita uma prova
serolgica no treponmica com titulao de reaginas, do tipo do VDRL.
Toda a grvida que tenha um aumento de 4 vezes na titulao das reaginas
ou que no tenha diminuio de 4 vezes, no espao de 3 meses, dever ser
sujeita a um novo tratamento, seguindo agora os esquemas utilizados para
a sfilis de durao superior a 1 ano.
Aps o parto, a vigilncia dever ser idntica da mulher no grvida,
ou seja, vigilncia clnica e laboratorial aos 3., 6. e 12. meses e, para as
doentes com sfilis de mais de 1 ano de evoluo, tambm ao 24. ms.
A vigilncia ps-teraputica feita pela curva de evoluo dos ttulos do
VDRL ou RPR.
As provas treponmicas (TPHA ou FTA-ABS) podem permanecer positivas
indefinidamente, pelo que no devem ser repetidas
fundamental a observao e o tratamento do(s) contacto(s)
sexual(ais) da grvida. Assim, se ela tiver sfilis pri m ria, devero ser
o b s e rvados todos os contactos re f e rentes ao ms anterior e, se
p o s s vel, at ao 3. ms anteri o r. Nas doentes com sfilis secundria,
esse perodo dever ser alargado para 6 a 12 meses.
P R E V E N O
O rastreio da sfilis deve ser efectuado na consulta pr-concepcional . Os
testes devero ser repetidos na 1. consulta pr-natal, no 2. e no 3.
trimestres da gravidez, sobretudo se a mulher tiver outras DTS, ou se
pertencer a grupos que so considerados como tendo comportamentos de
risco.
A informao ao casal essencial. De ve ser clara e factual, no
estigmatizante; deve abranger a sintomatologia, as possibilidades de
t ratamento e os ri s c o s, para si prprios e para o feto, da infeco no tratada.
2 6
Blenorragia ou gonorreia
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
A Neisseria gonorrhoeae o agente etiolgico da blenorragia. O perodo de
incubao de 2 a 7 dias. O Homem o principal reservatrio do agente
i n f e c c i o s o, em especial, quando portador assintomtico. Esta ltima
situao ocorre muitas vezes em mulheres, as quais, em percentagens que
va riam entre 25% e 80%, esto assintomticas ou tm sintomas inespecficos.
A susceptibilidade da N. gonorrhoeae aos vrios antibiticos utilizados no
tratamento da blenorragia tem-se modificado rapidamente, quer por um
p rocesso de resistncia mediado cro m o s s o m i c a m e n t e, quer por um
processo de resistncia mediado por plasmdeos (estirpes produtoras de
beta lactamase). , pois, importante conhecer as caractersticas das estirpes
infectantes, no que diz respeito susceptibilidade aos antibiticos, para que
o tratamento possa ser eficaz.
As infeces gonoccicas so de declarao obrigatria.
CO N S E QU N C I A S
Nas mulheres, a infeco localiza-se inicialmente ao nvel do colo do tero
e, independentemente da sintomatologia manifesta, pode progredir por via
ascendente, originando endometrite ou salpingite e contribuindo para a
etiologia da doena inflamatria plvica (DIP). A infertilidade e um nmer o
aumentado de gravide zes ectpicas so, muitas vezes,consequncias desta
afeco.
Cerca de 1/3 dos recm-nascidos, cujas mes esto infectadas, adquirem a
infeco na altura do parto, quando realizado por via vaginal. Se h rotura
prematura das membranas, a infeco do feto pode verificar-se in utero. Por
outro lado, a infeco gonoccica materna pode ser uma das causas de
rotura prematura das membranas, bem como de parto de pr-termo e ainda
de atraso de crescimento intra-uterino; tambm uma das causas de aborto
sptico ou de sepsis puerperal.
No recm-nascido, a infeco gonoccica manifesta-se, habitualmente,
durante a 1. semana de vida, por uma conjuntivite purulenta aguda
2 7
Blenorragia ou gonorreia
Ophtalmia neonatorum que, na ausncia de tra t a m e n t o, causa
i m p o rtante de cegueira. No perodo neonatal, a infeco pela N .
gonorrhoeae pode originar uma gonococmia, que se manifesta, mais
frequentemente, por um quadro de artrite infecciosa, com ou sem leses
cutneas.
D I AG N S T I CO
A infeco gonoccica na gravidez no tem caractersticas particulares,
ainda que alguns autores considerem que o risco de a grvida ter infeco
gonoccica disseminada maior.
Dever ser feita uma gonocultura a todas as grvidas que, na sua 1.
consulta pr-natal, tenham uma histria clnica sugestiva de infeco
gonoccica ou de frequentes doenas transmitidas por via sexual. Esta
gonocultura dever ser repetida no 3. trimestre em todas as grvidas que
tenham um risco mais elevado de adquirir uma infeco gonoccica.
O material para cultura deve ser colhido a partir do colo do tero, da
u re t ra, do canal anorrectal e da oro f a ri n g e. A N.gonorrhoeae exige um
meio de cultura prprio para o seu desenvolvimento; o pedido de
exame deve, assim, ser especfico para este agente, e a anlise deve ser
efectuada em labora t rio que re a l i ze correctamente a colheita do
m a t e ri a l .
A gonocultura importante, no s para confirmar o diagnstico, mas
tambm para conhecer a susceptibilidade das estirpes de gonococos aos
diferentes antibiticos, identificando, assim, as estirpes resistentes e as
produtoras de beta lactamase, o que permite um tratamento mais eficaz.
T R ATA M E N TO
No tratamento das infeces gonoccicas na grvida e no recm-nascido,
h que ter em considerao a prevalncia, na rea geogrfica, das estirpes
resistentes penicilina, espectinomicina e aos outros antibiticos.
Esquemas propostos para a grvida:
Ceftriaxona, 250 mg por via intramuscular, dose nica;
Espectinomicina, 2 gr por via intra m u s c u l a r, dose nica. Esta
t e raputica no eficaz no caso de infeco gonoccica da
orofaringe.
2 8
Blenorragia ou gonorreia
Dado que a infeco gonoccica se encontra associada, em 45% dos casos,
infeco por Chlamydia tra c h o m a t i s, deve faze r-se o tra t a m e n t o
simultneo das duas infeces, associando a eritromicina, 500 mg de 6/6h,
durante 7 a 10 dias.
Esquema proposto para o recm-nascido:
Ceftriaxona, 25 - 50 mg/Kg, por via endovenosa ou intramuscular e,
no caso de ophtalmia neonatorum, associar pomada oftlmica de
eritromicina (0,5%) ou de tetraciclina (1%) ou gotas de nitrato de
prata a 1%.
MEDIDAS DE CO N T RO LO
A gonocultura deve ser repetida 7 dias aps o tratamento e, se o parceiro
sexual no for observado e tratado, dever ser repetida mensalmente.
fundamental efectuar-se a obser vao e o tratamento do(s) parceiro(s)
sexual(ais) da grvida, se possvel at aos dois meses anter i o res ao
diagnstico da infeco .
P R E V E N O
Todas as infeces ginecolgicas devem ser tratadas antes da gravidez.
A avaliao risco/benefcio no justifica a pesquisa sistemtica de
N. gonorrhoeaena consulta pr-concepcional ou durante a gravidez.
2 9
Infeces por Chlamydia Trachomatis
Serotipos D-K
C A R ACTERSTICAS EP I D E M I O L G I C A S
A Chlamydia trachomatis, serotipos D - K, o agente etiolgico de infeces
geniturinrias, cujo quadro clnico muitas vezes semelhante ao das
infeces gonoccicas. As infeces assintomticas so mais frequentes
nesta afeco. O perodo de incubao de 7 a 21 dias. O Homem o
p rincipal re s e rva t rio da infeco e, em especial, quando port a d o r
a s s i n t o m t i c o. Tal como acontece com as infeces gonoccicas, as
infeces pela C.trachomatis so uma das causas de doena inflamatria
plvica, de gravidez ectpica e de infertilidade . Em cerca de 45% dos
doentes com infeces gonoccicas coexiste tambm uma infeco por
Chlamydia.
CO N S E QU N C I A S
A transmisso da infeco ao feto verifica-se na altura do parto, realizado
por via vaginal, podendo, mais raramente, verificar-se in utero, sobretudo
se houver rotura prematura de membranas. A probabilidade de se verificar
a transmisso vertical varia entre 18 e 74%. No recm-nascido, a infeco
pode manifestar-se, 5 a 14 dias aps o nascimento, por conjuntivite e,
menos fre q u e n t e m e n t e, entre a 4. e a 11. semana de vida, por
pneumopatia ou infeco nasofarngea. Na gravidez, a infeco recente
relaciona-se com um risco aumentado de rotura prematura de membranas,
parto pr-termo ou atraso de crescimento intra-uterino.
D I AG N S T I CO
Na grvida, o quadro clnico da infeco por C h l a m y d i a no tem
c a ractersticas part i c u l a re s, e, tal como na mulher no grvida, a
sintomatologia muitas vezes inespecfica ou est ausente.
O diagnstico clnico confirmado pelo diagnstico laboratorial, atravs
do crescimento do agente em cultura celular (mtodo mais dispendioso, s
em laboratrios de referncia). O material para cultura colhido da uretra,
3 0
Infeces por Chlamydia Trachomatis Serotipos D-K
do colo do tero e do canal anorrectal e deve conter clulas, dado que a
Chlamydia um parasita intracelular. A pesquisa de Chlamydia deve ser
efectuada, sempre que possvel, em todas as situaes em que se julgue
conveniente realizar uma gonocultura (ver captulo anterior). A infeco
tambm pode ser diagnosticada por mtodos de amplificao do DNA
(PCR ou LCR), testes de imunofluorescncia directa ou testes
imunoenzimticos (deteco de antignios) a partir de amostras do colo do
tero, uretra ou urina.
A serologia no tem interesse no diagnstico de infeco genital baixa por
Chlamydia. No s a IgM pode estar ausente na infeco activa, mas
tambm a sua evoluo no pode ser usada para avaliar a resposta
teraputica. Pode haver reaces cruzadas entre a C. trachomatis e outras
clamdias. A serologia pode ser til na vigilncia de infeces profundas e
complicadas, embora seja de interpretao difcil.
T R ATA M E N TO
O esquema proposto o seguinte:
Mulher grvida
Eritromicina, 500 mg por via oral, de 6/6 horas, durante 7 a 10 dias;
Amoxicilina, 500 mg por via oral, de 8/8 horas, durante 7 dias.
Recm-nascido
Eritromicina, 40 a 50 mg/Kg/dia, oral ou EV, de acordo com a
situao clnica. Em presena de conjuntivite, associar uma pomada
oftlmica de eritromicina (0,5%) ou de tetraciclina (1%).
MEDIDAS DE CO N T RO LO
Tal como em todas as outras DTS, devero ser observados e tratados os
contactos sexuais das grvidas.
P R E V E N O
Todas as infeces ginecolgicas devem ser tratadas antes da gravidez.
A avaliao risco/benefcio no justifica a pesquisa sistemtica de
Clhamydia tra c h o m a t i s na consulta pr-concepcional ou durante a
gravidez.
3 1
Herpes Genital
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
O vrus do Herpes simplex (VHS) tipo 2 e, mais raramente, o tipo 1 so os
agentes etiolgicos do herpes genital. O perodo de incubao , em mdia,
de 5 a 8 dias. O herpes genital presentemente uma das causas mais
f requentes de ulcerao genital. Ca ra c t e ri s t i c a m e n t e, aps a infeco
primria, o vrus permanece nos gnglios dorsais da regio sagrada, de
forma latente, ainda que sujeito a reactivaes peridicas, que originam os
episdios recorrentes. A localizao ao nvel do colo do tero, ao contrrio
da localizao vulvar e perineal, frequentemente assintomtica.
CO N S E QU N C I A S
Durante a infeco primria, o risco de transmisso ao feto mais elevado
e verifica-se, habitualmente, na altura do parto, por via vaginal, ainda que a
possibilidade de transmisso intra-uterina no seja de excluir. A infeco in
uteroparece ser rara e, quando ocorre, leva geralmente morte fetal .
A infeco herptica no recm-nascido aguda e sistmica e tem uma taxa
de letalidade de cerca de 50%; nos casos em que h cura, permanecem,
com frequncia, graves sequelas neurolgicas.
O parto por via abdominal cesariana diminui o risco de infeco
herptica, na ausncia de ro t u ra de membranas ou se esta no tiver
u l t rapassado o perodo de 4 a 6 hora s, aquando duma infeco
p ri m ria herptica. Pelo contrri o, nos episdios re c o r rentes e nas
p o rt a d o ras assintomticas, no est confirmado que o parto por via
abdominal diminua o risco de infeco herptica no re c m - n a s c i d o.
D I AG N S T I CO
A sintomatologia do herpes genital na grvida idntica da mulher no
grvida, tanto para a primoinfeco como para os episdios recorrentes.
O exame citolgico, feito a partir das leses, quando mostra as clulas
3 2
Herpes Genital
gigantes multinucleadas com incluses intranucleares (teste de Tranck),
s u g e re o diagnstico. Os testes de imunofluorescncia directa ou o
isolamento do vrus em cultura confirmam o diagnstico. A serologia no
deve ser utilizada para diagnstico de infeco .
T R ATA M E N TO
Na grvida com primoinfeco herptica, devero ser sempre ponderados
os benefcios do tratamento com Acyclovir. Este medicamento, por ser
considerado da categoria C, dever ser evitado durante o 1. trimestre.
O esquema recomendado :
Acyclovir, 200mg por via oral, 5 vezes por dia, at cura das leses.
MEDIDAS DE CO N T RO LO
O estudo citolgico, ou cultural semanal, de material colhido do colo do
tero, vagina e leses vulvares, feito a partir da 36. semana de gravidez,
com a finalidade de decidir ou no da necessidade de cesariana, continua a
ser praticado em muitos locais, embora no parea reduzir grandemente o
risco de herpes neonatal.
O parto por via abdominal est indicado, se a grvida tiver uma primo-
infeco herptica ou leses genitais no momento do parto. Durante os
i n t e rvalos dos episdios re c o r re n t e s, ou no caso de port a d o ra s
assintomticas, a cesariana no parece reduzir significativamente o risco de
herpes neonatal. O recm-nascido dever ser observado pelo menos at 14
dias aps o parto e, se o diagnstico de herpes se confirmar, dever ser
tratado com Acyclovir.
A grvida com herpes genital ou herpes simplex da regio sagrada (por
exemplo, da ndega) dever ser referenciada para uma consulta de alto
risco obsttrico.
Como nas outras DTS, devero ser observados e tratados os contactos
sexuais das grvidas.
3 3
Verrugas Genitais (Condylomata acuminata)
C A R ACTERSTICAS EP I D E M I O L G I C A S
O vrus do papiloma humano (VPH), pertencente ao grupo dos vrus
p a p ova, o agente etiolgico das ve r rugas genitais. Pre s e n t e m e n t e,
conhecem-se mais de 90 subtipos de VPH, dos quais mais de 20 j foram
considerados agentes etiolgicos das verrugas genitais, ainda que os dois
tipos mais frequentes sejam o 6 e o 11.
A infeco pelo VPH tambm se tem associado ao carcinoma do colo do
tero e, em especial, se esto presentes os VPH tipos 16 e 18. As leses
localizadas ao nvel do colo do tero so frequentemente assintomticas. O
perodo de incubao de 4 6 semanas, variando entre 1 e 20 meses. O
Homem o principal reservatrio do agente infeccioso. A incidncia das
verrugas genitais, nos ltimos anos, parece ter aumentado, associando-se
com frequncia a outras DTS.
CO N S E QU N C I A S
Durante a gravidez, as verrugas genitais tendem a proliferar, atingindo por
vezes grandes dimenses, o que dificulta o parto por via vaginal.
A transmisso da infeco ao recm-nascido pode verificar-se durante o
p a rto por via vaginal, mas o modo de transmisso no ainda
completamente conhecido. No recm-nascido pode surgir um quadro de
papilomatose larngea e, menos frequentemente, podem surgir verrugas
anogenitais.
D I AG N S T I CO
O diagnstico clnico fundamental e a utilizao do exame colposcpico
importante, dado as localizaes ao nvel do colo do tero e da vagina
serem frequentemente atpicas.
O vrus no cresce em cultura de tecidos, pelo que a confirm a o
l a b o ra t o rial do diagnstico, quando necessria, feita pelo exame
citolgico, que mostra a presena de koilocitos (clulas epiteliais gigantes,
com atipias nucleares e uma rea clara que ocupa o citoplasma, adquirindo
a clula um aspecto balonizado), e por bipsia dos condilomas.
T R ATA M E N TO
As verrugas genitais devem ser tratadas, durante a gravidez; no entanto, a
aplicao tpica de substncias citotxicas (soluo de resina de
podofilina, 5fluoracilo e cido tricloroactico) est contra-indicada.
Ser aconselhvel pondera r, de acordo com a situao clnica e as
disponibilidades tcnicas existentes, a utilizao de outros mtodos
destrutivos criocirurgia, electrocirurgia, exciso cirrgica ou cirurgia por
laser.
A grvida com condilomas genitais dever ser r e f e renciada a uma
consulta de alto risco obsttrico .
MEDIDAS DE CO N T RO LO
Est indicado o parto por via abdominal (cesariana), quando as leses na
vagina e nos genitais externos forem exuberantes ou se elas existirem ao
nvel do colo do tero.
A mulher dever ser observada aps o parto e tratada, se necessrio.
Como em todas as DTS, devero ser observados e tratados os contactos
sexuais da grvida.
3 4
Verrugas Genitais (Condylomata acuminata)
3 5
Tricomonase Vaginal
evidncia crescente de que a infeco por Trichomonas vaginalis
pode ter efeito deletrio na gravidez e est associada com rotura
p re m a t u ra de membra n a s, parto pr-termo e baixo peso
nascena.
O diagnstico feito por exame directo (observao do pro t ozo ri o
flagelado em exame a fresco do exsudado vaginal, colhido do fundo-de-
-saco posterior) ou por cultura.
A teraputica sistemtica com Metronidazol (2 gramas em toma nica ou
500 mg 12/12 horas durante 7 dias) necessria para a erradicao da
infeco. Deve ser utilizada a partir das 12 semanas de gravidez e durante a
amamentao (os dados publicados no sugerem associao com risco
teratognico aumentado, mas devem evitar-se regimes com doses elevadas
no 1. trimestre)
Para alvio sintomtico na gravidez precoce, pode utilizar-se teraputica
tpica (comprimidos vaginais de clotrimazol 100 mg/d, durante 7 dias),
mas o tratamento sistmico ser necessrio para erradicar a infeco.
O(s) parceiro(s) sexual (ais) devem ser tratados simultaneamente.
No esquecer de avisar os doentes para no ingerirem lcool durante o
tratamento, devido possibilidade do "efeito Antabus".
H
Vaginose Bacteriana
A vaginose bacteriana tem sido associada a complicaes na
g ra v i d ez: ro t u ra pre m a t u ra de membra n a s, parto pr-termo e
endometrite ps-parto.
O diagnstico pode ser confirmado pela presena de 3 dos 4 critrios:
c o r rimento vaginal bra n c o - a c i n ze n t a d o, homogneo e no
inflamatrio;
presena de clue-cellsno exame microscpico;
pH do exsudado vaginal > 4,5;
teste da amina positivo (cheiro a peixe aps adio de soluto de
potassa custica KOH 10%).
As grvidas de alto risco, isto , com histria prvia de parto pr-termo,
devem ser rastreadas e tratadas, no incio do 2. trimestre da gravidez.
O regime recomendado Metronidazol, 250mg 3 x / dia, durante 7 dias.
Os regimes alternativos so: Metronidazol, 2 gramas em dose nica, ou
Clindamicina, 300 mg 2 x / dia, durante 7 dias.
As grvidas de baixo risco (sem histria prvia de parto pr-termo) que tm
vaginose bacteriana sintomtica devem ser tratadas com os regimes acima
indicados.
O uso de creme vaginal de clindamicina durante a gra v i d ez no
recomendado, por haver estudos que o associam a um aumento do nmero
de partos pr-termo.
3 6
A
3 7
Infeco pelo VIH e Sndrome de
Imunodeficincia Adquirida SIDA
C A R ACTERSTICAS EP I D E M I O L G I C A S
O vrus da imunodeficincia humana, subtipos 1 e 2 (VIH1 e VIH2),
pertencente ao grupo dos retrovrus, o agente etiolgico da SIDA. Nesta
afeco verifica-se uma depresso do sistema imunitrio nos indivduos
infectados, o que leva ao surgimento de infeces oportunistas e a alguns
tipos de neoplasias. A durao exacta do perodo de incubao no
conhecida. Algumas semanas aps a infeco pelo VIH, pode surgir a
"sndroma retroviral aguda", caracterizada por: febre, mau-estar geral,
linfadenopatias e erupo macular cutnea. Nesta fase, a serologia para o
VIH ainda negativa, o mesmo no sucedendo com a determinao do
cido nucleico viral. Aps este perodo inicial, o vrus permanece no
hospedeiro, ainda que este se mantenha assintomtico. Cerca de metade
dos indivduos infectados pelo VIH manifestam o quadro clnico de SIDA
no espao de 10 anos, na ausncia de teraputica anti-retroviral.
Inicialmente, considerava-se que esta afeco atingia preferencialmente
determinados grupos ditos de risco (quer pelo seu estilo de vida, quer pelos
tratamentos a que tinham de ser submetidos): homossexuais, bissexuais,
t ox i c o d e p e n d e n t e s, hemoflicos e outros indivduos que estive s s e m
sujeitos a mltiplas transfuses de sangue ou de outros pro d u t o s
hemticos. A transmisso heterossexual da doena, exceptuando a situao
verificada nos pases africanos, julgava-se pouco frequente. Presentemente,
esta via de transmisso da infeco tem importncia crescente, em toda a
parte; o nmero de mulheres e crianas atingidas cada vez mais elevado.
CO N S E QU N C I A S
A transmisso da infeco de me para filho verifica-se durante a gravidez,
por via transplacentria, na altura do parto ou aps o mesmo e, ainda,
atravs do leite materno. A possibilidade de uma me infectada, ainda que
assintomtica, transmitir a infeco ao filho de 15 a 25%, se no houver
tratamento. A infeco por VIH uma das causas de rotura prematura das
membranas, parto pr-termo e de atraso do crescimento intra-uterino.
3 8
Infeco pelo VIH e Sndrome de Imunodeficincia Adquirida SIDA
D I AG N S T I CO
Nesta afeco, h uma queda dos linfcitos CD4+ (normal 1000/mm3); a
sintomatologia manifesta-se quando o seu nmero inferior a 200/mm3.
O diagnstico confirmado pela deteco de anticorpos para o VIH 1 e VIH 2,
p resentes no soro cerca de 3 meses aps a inoculao; tambm
i m p o rtante a determinao da carga viral, bem como a pre veno e
deteco precoce das infeces oportunistas. Utiliza-se habitualmente para
a deteco no soro dos anticorpos anti-VIH um teste imunoenzimtico do
tipo ELISA ou EIA, que, nos casos positivos, dever ser confirmado por um
teste mais especfico do tipo do Western blot.
Num re c m - n a s c i d o, cuja me esteja infectada, a existncia de um teste
p o s i t i vo no significa infeco, dado que este teste pode positivar custa dos
anticorpos matern o s, negativando entre o 6. e o 18. ms. Se o re c m - n a s c i d o
e s t i ver realmente infectado, os seus anticorpos vo pro g re s s i va m e n t e
substituindo os de origem materna, mantendo-se o teste positivo.
A grvida seropositiva para o VIH deve ser referenciada.
T R ATA M E N TO
No h tratamento especfico eficaz actualmente, mas a utilizao combinada
de zidovudina (AZT) com outros frmacos antiretrovirais, nomeadamente
inibidores da protease e da transcriptase reversa, prolonga a vida e pode
reduzir a transmisso perinatal para valores inferiores aos 2%.
A utilizao dos antiretrovirais durante a gravidez feita consoante a
situao clnica da mulher, tendo em conta a histria de tratamento mdico
anterior, a carga viral e a data do diagnstico da infeco.
Recomenda-se o uso do AZT via E.V. antes do nascimento at clampagem
do cordo, e a cesariana electiva, s 38 semanas, como via de parto
mais adequada para reduzir a transmisso vertical.
A amamentao no recomendada.
P R E V E N O
A preveno baseada na educao e informao fundamental, tal como
acontece para as restantes Infeces de Transmisso Sexual.
A pesquisa de anticorpos deve ser feita em pr-concepo ou preco-
cemente na gestao, e deve ser repetida cerca das 32 semanas de gravidez.
O aconselhamento pr e ps teste so elementos essenciais na conduta
clnica.
3 9
Hepatite B
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
A hepatite B uma doena infecciosa, provocada pelo vrus da hepatite B (V H B ) ;
o perodo de incubao , em mdia, de 2 a 3 meses, va riando entre 45 e 180 dias.
Os portadores crnicos so o principal reservatrio da infeco. No adulto,
as vias de transmisso sexual e hemtica so as mais importantes. Na
criana, a transmisso pode ser vertical (me-filho durante a gravidez e/ou
parto) ou horizontal, esta ltima atravs de contacto ntimo com adultos ou
outras crianas infectadas.
A Hepatite B uma doena de declarao obrigatria.
CO N S E QU N C I A S
Aps a infeco pelo VHB, em cerca de 25% dos infectados surge um quadro
de hepatite aguda. A infeco pode evoluir para a cronicidade, quer nas
formas de hepatite aguda, quer nas formas assintomticas. O risco de
evoluo para a cronicidade mais elevado em idades muito precoces,
situando-se em cerca de 70 a 90% nos recm-nascidos e em 5 a 10% nos
adultos. Em cerca de 10% dos portadores crnicos, a infeco ir evoluir
para hepatite crnica activa, cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular e,
como consequncia destas afeces, 40 a 50% dos atingidos ir morrer, no
prazo de 4 a 5 anos.
D I AG N S T I CO
A infeco , muitas vezes, assintomtica; havendo sintomas, o incio
habitualmente insidioso, manifestando-se por anorexia, nuseas, vmitos,
dores abdominais pouco precisas, com ou sem ictercia. Este quadro
acompanha-se, por vezes, de artralgias e ou leses cutneas.
A grvida infectada pode transmitir a infeco ao feto, quer se encontre na
fase aguda, quer seja portadora crnica do VHB.
O diagnstico de doena aguda ou de portador assintomtico confirmado
pela demonstrao do antignio de superfcie do VHB HBsAg ou pela
deteco do ADN viral no sangue e ou pelo surgimento recente do anti-HBc
e anti-HBs (anticorpo contra o antignio do core ou anticorpo contra o
antignio de superfcie).
4 0
Hepatite B
Tm sido identificados trs sistemas de antignio-anticorpo: HbsAg e anti-
HBs; HbcAg e anti-Hbc e HbeAg e anti-Hbe. O HbsAg detectado no soro,
aps a infeco, e pode persistir de semanas a meses; quando persiste por
um perodo superior a 6 meses, considera-se a existncia de um portador
crnico. O anti-HBc est presente, com titulao elevada, durante a fase
aguda e habitualmente desaparece no prazo de 6 meses. A presena do
HbeAg no soro associa-se a infecciosidade, enquanto que a presena do
anti-Hbe se correlaciona com perda de infecciosidade (mas no absoluta).
Aps a infeco, considera-se que h imunidade quando surge o anti-HBs
e se torna negativo o HbsAg.
H uma probabilidade elevada de transmisso da me para o filho durante a
g ra v i d ez, quando a me for port a d o ra do HbsAg, e o risco mais eleva d o
se ela for, simultaneamente, port a d o ra do antignio Hbe. Neste caso, a
p robabilidade de o recm-nascido adquirir a infeco de 70 a 90%.
T R ATA M E N TO
No h tratamento eficaz para a hepatite B.
A vacina dever ser administrada a todos os re c m - n a s c i d o s de mes com
antignio de superfcie positivo (HbsAg+) ou desconhecido. A estes re c m -
nascidos d e ver ser administr a d a, durante as pri m e i ras 24 horas de vida, a
imunoglobulina contra a hepatite B (imunoglobulina humana anti-HBs), a
qual lhes confere uma proteco passiva imediata. A 1. dose da vacina poder
ser administrada, em local difere n t e, no mesmo dia ou durante os 7 dias
seguintes; a 2. e a 3. doses, 1 e 6 meses depois, re s p e c t i va m e n t e, respeitando a
dose e o modo de administrao aconselhados pelo fabri c a n t e.
P R E V E N O
Todos os recm-nascidos e todos(as) os/as adolescentes devem ser
vacinados, de acordo com as recomendaes do PNV.
A toda a mulher, na consulta pr-concepcional ou, pre c o c e m e n t e, na
g ra v i d ez, dever ser feita a pesquisa do antignio HBs, tendo esta de
ser repetida no final da gra v i d ez, se a mulher pertencer a grupos
c o n s i d e rados de elevado risco para a hepatite B.
A grvida dever ser informada das vias de transmisso da infeco e dos
cuidados a ter; informao idntica ter de ser prestada ao(s) seu(s)
contactante(s), que devero ser observados e vacinados, se necessrio.
4 1
Brucelose
C A R ACTERSTICAS EP I D E M I O L G I C A S
Os agentes da brucelose humana podem pertencer a qualquer das espcies:
Br. mellitensis, Br. suis, Br. abortus, Br. canis, sendo os reservatrios de
infeco humana mais correntes os animais do gnero caprino, ovino,
suno e bovino.
Os grmens transmitem-se ao homem por ingesto, inalao, contacto
d i recto e inoculao acidental. O leite e seus deri va d o s, em part i c u l a r,
natas e queijo, quando no tra t a d o s, so os veculos mais prov veis de
infeco por ingesto, embora a carne crua tambm possa conter
o rganismos vive i s. A Br u c e l l a pode penetrar no organismo atravs de
qualquer leso cutnea; so considerados em risco de adquirir a
infeco os indivduos que trabalham em matadouro s, talhantes,
ve t e ri n ri o s, tra b a l h a d o res ru rais e outros que lidam com animais ou
seus pro d u t o s. O solo e as pastagens podem constituir re s e rva t rios de
m i c ro rganismos que se mantm viveis durante meses aps a
c o n t a m i n a o. A inalao e contaminao conjuntival do, facilmente,
lugar infeco.
CO N S E QU N C I A S
A doena pode ser benigna e autolimitada ou gra ve e prolongada, de
incio agudo ou insidioso. En t re os sintomas, figuram febre
( c a ra c t e risticamente ondulante), astenia, cefaleias, dores musculare s
ou art i c u l a re s. Tambm so frequentes infeces subclnicas. Em gera l ,
nos casos de gravidade mdia, a cura sobrevm de modo natural em
1 a 3 meses.
A doena considerada crnica quando persiste por um perodo
s u p e rior a 12 meses.
A brucelose pode provocar morte fetal em qualquer estdio da gravidez,
quer a infeco materna seja benigna ou grave. O tratamento no deve,
consequentemente,ser adiado .
4 2
Brucelose
D I AG N S T I CO
Os testes serolgicos para determinao de anticorpos especficos devem ser
realizados se houver suspeita clnica. Ut i l i z a m - s e, corre n t e m e n t e, quatro
p rovas: aglutinao em tubos; aglutinao em tubos com mercapto-2 etanol;
p rova antiglobulina humana de Coombs; fixao do complemento. A maior
p a rte dos doentes com brucelose tem reaces positivas a cada uma destas
p rovas; podem, contudo, existir reaces cruzadas com Vibrio colera e,
salmonelas ou P. t u l a re n s i s. Em geral, as aglutininas surgem na 2. ou 3.
semana de doena.
A hemocultura til, mas nem sempre positiva; respostas mais fidedignas
podem ser obtidas a partir de culturas da medula ssea.
A interpretao dos testes serolgicos nos casos re c o r rentes ou crnicos
especialmente difcil, uma vez que os ttulos tm usualmente va l o res baixo s.
De ve dar-se ateno a qualquer aumento significativo em titulaes seri a d a s.
Convm notar que a imunidade adquirida re l a t i va, podendo have r
re i n f e c o.
T R ATA M E N TO
A rifampicina o medicamento de escolha (600 900mg/dia), uma vez que
a tetraciclina, doxiciclina, co-trimoxazol e estreptomicina esto contra-
-indicados na gravidez. A teraputica deve ser mantida durante 6 semanas,
no mnimo.
importante salientar que no existem estudos comprova t i vos da
inocuidade da rifampicina em relao ao feto, devendo a sua utilizao,
sobretudo no 1. trimestre da gravidez, estar condicionada ao correcto
diagnstico da doena.
As situaes complicadas (tromboflebites, endocardites, etc) devem ser
referenciadas.
P R E V E N O
As grvidas devem ser aconselhadas a no ingerir leite ou produtos lcteos
no tra t a d o s, assim como carne mal cozinhada. A ebulio, a pasteurizao e
o cozimento inactivam a Brucela, mas o congelamento no o faz.
Em zonas endmicas, deve re c o m e n d a r-se s grvidas que evitem manusear
c a rne fresca e, sobre t u d o, os produtos do parto ou aborto de animais.
A educao para a sade, a vacinao dos rebanhos e o abate de animais
doentes so aspectos fundamentais da preveno.
4 3
Tuberculose
C A R ACTERSTICAS EPI D E M I O L G I C A S
A tuberculose (TB) epidmica em todas as regies do mundo e mata,
actualmente, mais do que a SIDA, a malria e as doenas tropicais juntas. O
vrus da SIDA, as bactrias resistentes, a pobreza, a toxicodependncia e a
i m i g rao tm contribudo para o aumento global do problema. Em
Portugal, a incidncia das maiores da Europa.
A TB uma doena causada por uma bactria especfica, o Mycobacterium
t u b e rc u l o s i s ( M t ). Quando h inoculao da bactria no org a n i s m o,
g e ralmente por via inalatria, com a inspirao de ar atmosfri c o
contaminado, a partir da tosse ou espirro de um doente, as bactrias
p rovocam uma resposta imunitria com formao de anticorpos
especficos. Estes anticorpos causam reaco quando se injecta tuberculina
na pele - teste tuberculnico.
A Tuberculose uma doena de declarao obrigatria.
CO N S E QU N C I A S
Entre as pessoas infectadas, cerca de 10% desenvolvem a doena em
alguma altura das suas vidas (mais provavelmente nos 2 anos seguintes),
podendo esta, ento, ser transmissvel a outras pessoas. Cerca de 3/4 dos
casos de doena tm localizao pulmonar e praticamente s estas so
potencialmente contagiosas.
A fase activa da tuberculose comea quando a bactria se dissemina pela
circulao, geralmente nos pulmes e gnglios linfticos regionais. Os
sintomas aparecem, incluindo anorexia, perda de peso, febre e suores
nocturnos. medida que a doena e a resposta do organismo progridem,
mais tecido pulmonar destru d o, podendo haver liquefaco de
granulomas, com formao de cavidades. Os doentes referem, ento, dor
torcica, tosse e expectorao, por vezes hemoptica.
A TB pode manifestar-se por outros sintomas, conforme a localizao das
leses. Qualquer rgo pode ser atingido.
4 4
Tubercolose
Se a infeco se localizar na pleura, pode provocar dor pleurtica e
dispneia; se envo l ver o SNC, pode levar a meningite (a meningite
t u b e rculosa mais frequente nas crianas e em pessoas
i m u n o d e p rimidas); se afectar o aparelho uri n ri o, pode causar dor
l o m b ra r, polaquiria, disria e hematria; se a infeco for osteoart i c u l a r,
pode causar dor na coluna ve rt e b ral, ou noutros ossos, e nas art i c u l a e s,
com limitao funcional e sinais inflamatrios; se a infeco se disseminar
no sistema linftico, os gnglios dilatam-se e aparecem sinais
i n f l a m a t rios (linfadenite).
Na mulher, a TB genital traz, fre q u e n t e m e n t e, grandes dificuldades
no diagnstico, mas a evoluo favo r vel, com tratamento
a n t i t u b e rculoso adequado. No entanto, as sequelas clnicas, como
a m e n o r reia e infert i l i d a d e, so fre q u e n t e s.
As mulheres em idade reprodutiva, uma vez infectadas, tm um risco
maior de progresso para a doena.
D I AG N S T I CO
O diagnstico pode ser suspeitado, se tiver havido contacto com uma
pessoa doente. No entanto, fre q u e n t e m e n t e, a fonte de infeco
p e rmanece desconhecida.
A suspeita tem maior valor pre d i c t i vo quando se pesquisa a infeco
numa pessoa que pro c u re os cuidados de sade por sintomas,
p a rt i c u l a rmente se estes corre s p o n d e rem a tosse h mais de 3 semanas,
f e b re ou perda de peso.
Uma reaco positiva ao teste tuberculnico no significa que haja doena
activa e transmissvel. Significa apenas que o indivduo foi infectado ou foi
vacinado com a vacina antituberculosa (BCG).
A tuberculose pode ser detectada por radiografia e anlise bacteriolgica da
expectorao, urina ou tecidos orgnicos, dependendo do local da infeco.
A ra d i o g rafia do trax tem alta sensibilidade na deteco de leses
tuberculosas nos pulmes, sendo um exame obrigatrio, mas o diagnstico
d e f i n i t i vo requer testes labora t o ri a i s, part i c u l a rmente exames
microscpicos e culturais, que revelam e isolam o Mt.
4 5
Tubercolose
A radiografia do trax na mulher grvida no deve ser feita como meio de
rastreio activ o, mas apenas nas mulheres que procuram os servios por
queixas sugestivas, devendo, nesse caso, ser efectuada com proteco
adequada do feto e precedida pelos testes laboratoriais, principalmente nos
primeiros 6 meses da gestao.
T R ATA M E N TO
O objectivo do tratamento a cura do doente, de modo a impedir a morte
e as sequelas, assim como a reactivao da doena e a transmisso a outras
pessoas.
O tratamento assenta, essencialmente, na quimioterapia em duas fases:
fase intensiva, de 2 a 3 meses, e fase da continuao, de 4 a 6 meses, com
um esquema de antituberculosos capaz de prevenir a seleco de bactrias
resistentes.
Nos casos em que no haja resistncia conhecida, os frmacos escolhidos
d e vem incluir a Isoniazida e a Rifampicina em toda a extenso do
tratamento, associadas a Pirazinamida, Etambutol e ou Estreptomicina na
fase intensiva. esta combinao, administrada durante um tempo total
de 6 a 8 meses, que se designa por Tratamento Curto. Deve incluir apenas
estas drogas - drogas de 1. linha.
Uma srie de outros antibiticos de reserva - drogas de 2. linha - esto
disponveis apenas para os casos em que seja conhecido o padro de
sensibilidade aos antibiticos.
O tratamento deve ser prolongado por, pelo menos, 9 meses na T B
menngea e do SNC e na TB miliar.
O tratamento com esquema de drogas mltiplas, cumprido regularmente,
cura a quase totalidade dos casos e elimina o risco de infeco nos
contactos. Sem tratamento, a TB fatal em 40 a 60% dos casos.
Quando h multirresistncia, os tratamentos alternativos so muito mais
agressivos e a mortalidade tende a ser igual da era pr-antibitica. Se os
doentes apresentam dupla infeco, VIH e TB multirresistente, mais de 80%
vm a falecer.
A maioria dos doentes completam o tratamento com sucesso e sem efeitos
adversos significativos. Contudo, alguns experimentam efeitos minor ou
major que podem exigir alteraes do esquema teraputico.
A vigilncia do sucesso teraputico nos casos de tuberculose pulmonar
com exame bacteriolgico positivo baseia-se, essencialmente, no controlo
l a b o ra t o rial sequencial. Nos casos sem bacteriologia positiva ou
extrapulmonares, a evoluo clnica habitualmente um bom indicador de
acompanhamento.
4 6
Tubercolose
O internamento s se justifica em situaes clnicas muito gra ve s, ou
p a ra ajuste do esquema teraputico em casos de resistncia ou
intolerncia aos frm a c o s, ou em casos com problemas sociais
i n c o n t o rn ve i s.
O tratamento em ambulatrio no deve impedir uma actividade
p rofissional moderada nem alterao da actividade sexual, depois de
u l t rapassada a fase de contgio (geralmente depois de 2-3 semanas de
t ratamento re g u l a r ) .
O consumo de tabaco e lcool deve ser evitado. No entanto, preciso ter
em conta que a proibio destes hbitos pode afastar o doente do
c u m p rimento do tra t a m e n t o.
A gra v i d ez deve ser evitada durante o tratamento de qualquer forma
de T B.
D u rante o tratamento com regimes que incluem rifampici na, a
eficcia dos contra c e p t i vos orais diminui, d e ve n d o, por isso,
re c o m e n d a r-se outro mtodo de contracep o igualmente eficaz.
G R AVIDEZ E AMAMENTA O
No caso de a doena se desenvolver durante a gravide z ou a mulher
e n g ravidar no decurso do tra t a m e n t o, este no deve incluir
estreptomicina,capreomicina ou kanamicina (para evitar surdez no feto),
nem etionamida (risco de anomalias no desenvolvimento fetal). Com a
isoniazida, deve associar-se a piridoxina (40mg/dia), para evitar alguma
pequena leso no sistema nervoso do feto.
O recm-nascido no deve ser separado da me em tratamento, a menos
que esta tenha uma doena grave, e devero ser ponderados os seguintes
aspectos: vacinao com BCG, suspeita de tuberculose congnita,
instituio de quimiopreveno e continuao da amamentao.
O BCG deve ser dado imediatamente, se a me tiver baciloscopia negativa
na expectorao. Se esta tiver tido ou permanecer com bacilos positivos, e
se a criana estiver bem, administrar isoniazida profilctica (5mg/Kg/dia)
numa nica dose diria, durante 2 meses. Ao fim destes 2 meses, fazer teste
tuberculnico e, se o resultado for negativo, vacinar com BCG. Se o teste
tuberculnico for positivo, manter a Isoniazida at perfazer 6 meses. No
vacinar com BCG enquanto estiver com Isoniazida.
A suspeita de TB congnita implica o incio de um regime de tratamento
completo.
A me com TB deve amamentar, independentemente do regime
t e raputico em curso. Todos os antituberculosos so compatveis
com a amamentao.
P R E V E N O
A progresso do estado de infeco para o de doena activa pode ser
impedida mediante a instituio de quimioterapia profilctica (profilaxia
s e c u n d ria), que no deve ser indiscriminada, estando especialmente
indicada nas crianas e adolescentes com converso tuberculnica recente
(h menos de 2 anos), especialmente se tiver havido contacto com doente
bacilfero.
A melhor preveno individual a que se faz para impedir que o bacilo de
TB infecte as pessoas (preveno primria), quer evitando o contacto com
doentes infecciosos, quer, caso haja contacto, administrando isoniazida
profilctica (especialmente indicado nas crianas com idade inferior a 5
anos), quer vacinando com BCG.
A vacinao faz-se uma vez na vida, pre f e rencialmente nascena,
conferindo, no entanto, uma proteco limitada - cerca de 50%.
No que respeita preveno com impacte na comunidade, ela s se obtm
eficazmente com o corte da cadeia epidemiolgica, atravs da cura dos
casos infecciosos. Sabe-se hoje que s com taxas de cura de 85% dos casos
bacilferos se consegue deflexo da curva de incidncia.
A cura constitui, afinal, a mais eficaz das medidas de preveno primria e
secundria.
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Tubercolose
B I B L I O G R A F I A
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