S14P1 – o cuidado vertical
Objetivos
 Listar as principais doenças transmitidas
verticalmente;
 Compreender os critérios de
classificação do pré-natal de alto risco;
 Entender a fisiopatologia do contágio
transplacentário;
 Discorrer as condutas terapêuticas e o
manejo da gravidez de alto risco;
 Elucidar as consequências do abuso de
álcool, drogas e fármacos;
 Revisar a triagem neonatal.
Doenças transmitidas verticalmente
Sob o acrônimo TORCH, foram agrupadas as
cinco infecções congênitas mais prevalentes: T
= toxoplasmose, O = outras (sífilis), R = rubéola,
C = citomegalovírus (CMV) e H = herpes simples
vírus (HSV).
No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda o
rastreamento de rotina para sífilis, toxoplasmose
e HIV desde a primeira consulta pré-natal,
enquanto o rastreamento para rubéola apenas
se a gestante apresentar sinais sugestivos da
doença. A hepatite B deve ser rastreada
próximo à 30ª semana de gestação e o
rastreamento de citomegalovirose e hepatite C
não é recomendado.
Rubéola: síndrome da rubéola congênita (SRC)
ainda acontece apesar da vacinação. A
infecção congênita ocorre quando a viremia
materna permite a disseminação hematogênica
do vírus pela placenta. Embora o vírus promova
uma infecção autolimitada na maioria dos
hospedeiros, ele pode ter efeitos
potencialmente devastadores no feto em
desenvolvimento.
A SRC tem potencial altamente nocivo ao feto,
elevando o risco de abortamentos
espontâneos, infecção fetal, restrição de
crescimento fetal e até óbito do concepto. O
vírus dissemina-se pelo sistema vascular fetal,
causando lesão vascular e isquemia orgânica.
A taxa de infecção no primeiro trimestre está
em torno de 81%, seguida de 25% no segundo
trimestre, podendo chegar a 100% em fetos
expostos após a 36a semana.
Sífilis: Continua sendo uma infecção de
transmissão sexual (IST) muito frequente, com
potencial acometimento grave do feto e do
recém-nascido, se ocorrer a transmissão
congênita em decorrência de ausência ou da
inadequação de tratamento.
Pode ter como resultado abortos, óbitos fetais
e neonatais, até recém-nascidos vivos com
sequelas diversas da doença, que poderão se
manifestar até os 2 anos de vida. Outras
complicações incluem a prematuridade, o
baixo peso ao nascer, além da sífilis congênita
assintomática (70% dos casos).
Toxoplasmose: Ocorrida a primoinfecção na
gestante, percentual significativo dos fetos
pode ser contaminado por via placentária
(transmissão vertical). Esse risco varia de
acordo com o estado imunológico materno, o
tipo e a virulência da cepa do protozoário e o
trimestre gestacional em que ocorreu a
infecção.
A taxa de transmissão vertical do T. gondii é
diretamente proporcional à idade gestacional,
enquanto a morbimortalidade fetal é
inversamente proporcional ao tempo de
gestação.
As alterações oculares são as mais frequentes,
podendo haver repercussões neurológicas e
sistêmicas.
Citomegalovírus: A transmissão vertical pode
ocorrer por via transplacentária, por secreções
durante o parto e na amamentação. A
infecção por citomegalovírus na gestação
pode gerar abortamento e malformações,
havendo tropismo pelo sistema nervoso central.
Hepatite A: A transmissão vertical é muito rara,
mas já foi relatada.
Hepatite B, C, D e E:
HIV:
Herpes simples: A transmissão transplacentária é
descrita, porém é rara. A transmissão vertical
ocorre durante o trabalho de parto e parto,
pelo contato direto do recém-nascido com a
mucosa infectada. Não há excreção de HSV no
leite materno.

Parvovirose: A transmissão transplacentária do

parvovírus B19 foi reportada em torno de 33%,
e a infecção fetal por esse agente tem sido
associada com abortos espontâneos, hidropisia
fetal não imune e óbito intrauterino.

Pré-natal de alto risco

Gestação de Alto Risco é “aquela na qual a

vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do
recém-nascido têm maiores chances de serem
atingidas que as da média da população
considerada”.

O objetivo da estratificação de risco é

predizer quais mulheres têm maior
probabilidade de apresentar eventos adversos
à saúde.

Algumas características individuais, condições

sociodemográficas, história reprodutiva
anterior, condições clínicas prévias à gestação
podem trazer risco aumentado de patologias
incidentes ou agravadas pela gestação.

Todavia, essas características não compõem

uma lista estática e imutável e devem ser
avaliadas segundo o perfil epidemiológico das
gestantes de determinado contexto.
Triagem neonatal
A triagem neonatal já estabelecida no Brasil
inclui testes e exames realizados nos recém-
nascidos (RN) que previnem e detectam
doenças precocemente, com o objetivo de
evitar morbidade e mortalidade nessa
população infantil.

O objetivo é diagnosticar doenças congênitas

ou genéticas precocemente.

A partir da criação da Política Nacional de

Triagem Neonatal (PNTN) pelo Ministério da
Saúde em 2001, aconteceu a oficialização
desse processo com a triagem biológica (teste
do pezinho), triagem auditiva e triagem ocular.

 Triagem biológica ou teste do pezinho:

Compreende 4 fases: fase I: fenilcetonúria –

hipotireoidismo congênito; fase II: doença
falciforme; fase III: fibrose cística; e fase IV:
hiperplasia adrenal congênita – deficiência de
biotinidase.

 Triagem auditiva:

A orientação é que seja realizada até os 3

meses de vida.

É feita emissões otoacústicas transientes (EOAT)

e pesquisa do reflexo cócleo palpebral (RCP).

 Triagem visual:

O pediatra deve estar atento para a

orientação e vigilância da realização do teste
do olhinho (reflexo vermelho) em todos os
recém-nascidos. Estudos demonstram que a
triagem visual em RN é um método que pode
identificar potenciais causas de anormalidades
oculares tratáveis.

A Academia Americana de Pediatria

recomenda que todo pediatra deva fazer a
avaliação da criança do nascimento até os 3
anos com exame oftalmológico: história ocular,
avaliação visual, inspeção externa do olho e
pálpebra, avaliação da motilidade ocular,
exame da pupila e reflexo vermelho.

O reflexo vermelho é o exame de rastreamento

(screening) para anormalidades oculares,
desde a córnea até o segmento posterior.
Nesse exame, pode ser detectado as
opacidades dos meios transparentes do globo
ocular. Várias doenças podem ser detectáveis:
catarata congênita; retinopatia da
prematuridade; retinoblastoma; glaucoma
congênito; descolamento de retina; hemorragia
vítrea.

Segundo orientação do Grupo de Trabalho de

Prevenção da Cegueira da SBP, o teste do
reflexo vermelho deve ser realizado:

 antes da alta da maternidade;

 na primeira consulta de puericultura;
 2 meses de vida (período ideal para a
cirurgia de catarata);
 com 6, 9 e 12 meses de vida;
 após 1º ano: duas vezes por ano