HIV NA GESTAÇÃO

HIV NA
GESTAÇÃO

OBSTETRÍCIA 1
HIV NA GESTAÇÃO

HIV NA
GESTAÇÃO

CONTEÚDO: JULIA CHEIK ANDRADE

CURADORIA: PAULO MAURÍCIO

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HIV NA GESTAÇÃO

SUMÁRIO

HIV NA GESTAÇÃO ................................................................................................... 5

MANEJO DA GESTANTE DIAGNÓSTICADA COM HIV ......................................6

TRAMISSÃO ................................................................................................................ 7

ESTRATÉGIAS NA REDUÇÃO DE TRANMISSÃO ................................................9

PRÉ-NATAL ................................................................................................................. 9

Identificação das gestantes HIV positivas: ........................................................... 9

Profilaxia ou tratamento de infecções oportunistas ........................................ 10

Controle das infecções do trato genital ............................................................... 10

Evitar procedimentos invasivos.............................................................................. 10

Evitar uso de drogas e exposição sexual desprotegida ................................. 11

PARTO....................................................................................................................... 11

Definir via de parto adequada ................................................................................ 11

Administração de zidovudina (azt) ....................................................................... 11

Manutenção da integridade da bolsa amniótica ............................................... 11

Clampeamento precoce do cordão umbilical ..................................................... 11

Pós-parto: contraindicar o aleitamento materno .............................................. 11

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL – TARV ............................................................... 11

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL ................................................................................... 12

IMUNIZAÇÃO DA GESTANTE PV-HIV ................................................................ 14

ASSISTÊNCIA AO PARTO ..................................................................................... 15

Parto vaginal ................................................................................................................ 15

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Parto cesariano ........................................................................................................... 15

Indicaçõs de zidovudina (azt) intra-parto ........................................................... 16

ASSISTÊNCIA AO PÓS-PARTO ........................................................................... 16

BIOSSEGURANÇA NO PARTO ............................................................................. 16

EFEITOS ADVERSOS DA TARV ........................................................................... 17

SITUAÇÕES ESPECIAIS ......................................................................................... 17

Hemorragia pós parto por atonia uterina ............................................................ 17

Ruptura prematura de membranas ovulares ..................................................... 18

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 19

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HIV NA GESTAÇÃO
HIV NA GESTAÇÃO
Todas as gestantes devem ser orientadas
sobre a importância da testagem da infec-
ção pelo vírus da imunodeficiência humana
– HIV e os benefícios do diagnóstico e tra-
tamento da infecção precocemente no pré-
natal. Em geral, a assistência pré-natal da
paciente com HIV não difere do pré-natal
habitual no que diz respeito a propedêu-
tica complementar. No entanto, o pré-natal
da gestante com HIV deve ser realizado
em serviço de atenção especializada
(SAE) ou serviços que realizam segui-
mento clínico de pré-natal de alto risco.
Nestes locais, poderá ser realizado o
acompanhamento clínico com outros pro-
fissionais adequados ao seguimento, como
infectologistas. O acompanhamento no
serviço especializado é importante para
controle da infecção pelo vírus do HIV, po-
dendo haver manutenção do vínculo com a
atenção básica, a depender da condição
clínica da paciente.
Observação: HIV é diferente de AIDS. A
HIV corresponde a infecção pelo vírus, en-
quanto a AIDS (síndrome da imunodefici-
ência adquirida, também conhecida como
SIDA) implica em repercussão no estado
de saúde da paciente, devido à imunodefi-
ciência causada pela infecção por HIV. A
paciente com AIDS pode apresentar con-
tagem baixa de linfócitos T-CD4+ e infec-
ções oportunistas, por exemplo.
Parte das gestantes PV-HIV (pessoa vi-
vendo com HIV) serão diagnosticadas no
pré-natal, no qual é preconizado o rastreio
da infecção por HIV por meio de teste-rá-
pido (testagem anti-HIV) no primeiro tri-
mestre de gestação. Ao longo de todo
pré-natal, a gestante com HIV deve reali-
zar o controle da infecção e deve ser orien-
tada sobre como se prevenir de outras in-
fecções, como infecções sexualmente
transmissíveis - ISTs. Além disso, cabe ao
médico orientar a paciente sobre os cuida-
dos para impedir a transmissão do vírus do
HIV a outros indivíduos e sobre como di-
minuir as chances de transmissão para o
feto, sendo esta medida diretamente asso-
ciada à boa adesão aos antirretrovirais. A
paciente deve ser informada sobre a infec-
ção do HIV, os possíveis impactos à sua
saúde e à saúde do bebê nos casos de con-
trole insatisfatório da infecção materna, e
também deve ser informada sobre as
ações que estão ao seu alcance para mini-
mização de complicações gestacionais e
para proteção do desenvolvimento fetal.
Mães HIV positivo que
realizam acompanhamento
adequado apresentam baixo
risco de transmissão vertical
do vírus para seus filhos.
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HIV NA GESTAÇÃO
A prevenção da transmissão vertical é al-
tamente eficaz, sendo a utilização da tera-
pia antirretroviral uma das medidas mais
importantes.
Diferentemente de outras infecções virais,
como infecções causadas pelo Zika vírus
ou citomegalovírus, a infecção pelo vírus
HIV não é capaz de provocar malforma-
ções fetais. O esforço para evitar a trans-
missão vertical explica-se devido ao prog-
nóstico desfavorável associado à infecção
pelo HIV. A AIDS é uma doença incurável
até o momento, capaz de tornar o indiví-
duo susceptível às enfermidades, com pior
prognósticos quando comparado à popu-
lação geral.
MANEJO DA GESTANTE
DIAGNÓSTICADA COM HIV
A gestante deve ser orientada sobre a in-
fecção pelo HIV e outras infecções sexual-
mente transmissíveis. Deve-se apresentar
as respostas sobre dúvidas comuns sobre
a infecção e deixar a paciente à vontade
para expressar suas próprias dúvidas e re-
ceios. Deve-se conscientizar a paciente so-
bre a importância do pré-natal e do uso da
terapia antirretroviral (TARV), que diminui
expressivamente o risco de transmissão de
HIV para o feto.
A paciente deve ser orientada sobre os
significados dos exames LT-CD4+ e carga
viral de HIV, utilizados na avaliação da in-
fecção pelo HIV. Na anamnese, deve-se in-
vestigar quaisquer alterações levantadas
na história atual ou pregressa, além de in-
vestigar hábitos de vida, alimentação, his-
tória de alcoolismo, tabagismo e uso dro-
gas, sobretudo injetáveis. É importante de-
talhar a história ginecológica, sexual e obs-
tétrica, além das histórias social e familiar
da gestante, resguardando a confiabili-
dade e o sigilo médico-paciente.
Ao exame físico, o médico deve realizar a
avaliação de presença de manifestações
sistêmicas associadas a imunossupressão
e infecções oportunistas além de investi-
gar outras infecções sexualmente trans-
missíveis. É importante estar atento du-
rante ao exame físico para as seguintes al-
terações:
• Na pele: dermatite seborreica, foli-
culite, micose cutânea, molusco
contagioso e sarcoma de Kaposi.
• À ectoscopia: avaliação do estado
nutricional.
• Na cavidade oral: pesquisar candi-
díase oral e leucoplasia pilosa na
orofaringe.
• Nos linfonodos: investigar linfade-
nomegalia.
• No abdome: avaliar presença de he-
patomegalia, esplenomegalia e/ou
massas palpáveis.
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HIV NA GESTAÇÃO
• Ao exame neurológico: avaliar pre-
sença de sinais neurológicos focais
e estado cognitivo. Realizar obriga-
toriamente a fundoscopia quando
contagem de LT-CD4+ ≤ 50 células
/mm3.
• No exame genital: examinar a re-
gião vaginal, anal e perianal, avali-
ando a presença de corrimentos va-
ginais, lesões de pele ou úlceras que
sugiram infeções genitais ou neo-
plasias.
Ao final da primeira consulta é esperado
que as seguintes etapas tenham sido rea-
lizadas:
1. Avaliar o nível de conhecimento da
gestante sobre a doença e explicar
a infecção pelo HIV e sua evolução
e risco de transmissão vertical;
2. Enfatizar o impacto positivo da
adesão à TARV para a prevenção
da transmissão vertical e para ga-
rantir ou melhorar a qualidade de
vida da paciente;
3. Identificar condições clínicas que
indiquem tratamento ou profilaxia
para infecções oportunistas;
4. Avaliar a possível infecção pelo
HIV nas parcerias sexuais e fi-
lhos(as);
5. Abordar orientações associadas à
saúde sexual e à prevenção combi-
nada.
TRAMISSÃO
A transmissão do HIV da mãe para o bebê
pode ocorrer por meio de três mecanis-
mos: via transplacentária (durante a ges-
tação), no parto ou na amamentação. A
via transplacentária corresponde a cerca
de 35% dos casos de infecção neonatal
por transmissão vertical, enquanto a expo-
sição ao sangue e às secreções maternas
durante o parto é responsável por 50%
dos casos de transmissão. Já a transmissão
da mãe para o filho após o parto está as-
sociada a amamentação, que ocorre em
apenas 15% dos casos. Independente-
mente da via de transmissão, pacientes
em estágios avançados da doença ou que
apresentem carga viral elevada apresen-
tam maior risco de transmissão vertical.
No entanto, não há evidências de carga vi-
ral suficientemente baixa que impossibilite
a transmissão vertical, bem como não há
definição de um valor de carga viral ele-
vada que esteja associada a transmissão
vertical inevitável.
A transmissão é considerada rara quando
a carga viral de HIV é menor ou igual a
1.000 cópias/ ml. Não sendo contraindi-
cado o parto vaginal nessa condição. O
parto por cesariana eletiva deverá ser indi-
cado para pacientes que apresentem carga
viral > 1000 cópias/ ml.
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HIV NA GESTAÇÃO

Fatores que influenciam a transmissão vertical do HIV

Maternos

Maior risco de transmissão vertical quando carga viral > 1.000

Carga viral elevada
cópias por ml, sobretudo no momento do parto.

Infecções genitais não raro estão associadas a demais ISTs.

Ex. gonorreia, clamídia, sífilis. Infecções genitais, sexualmente
Infecções genitais
transmissíveis ou não, aumentam o risco de transmissão vertical
do HIV.

Maior exposição à ISTs além de exposição a outros sorotipos de

Parceria sexual múltipla
HIV, o que pode determinar pior resposta ao tratamento antirre-
sem proteção
troviral e maior risco de transmissão vertical.

Frequentemente associado ao compartilhamento de seringas, au-

Uso de drogas injetáveis
mentando o risco de exposição a outros sorotipos de HIV e pior
(como, cocaína)
controle da infecção pelo HIV.

Ganho de peso insuficiente Desnutrição ou ganho de peso inadequado durante a gestação.

Obstétricos

Acima de 4 horas de rotura de membranas há aumento do risco

Rotura prolongada de membranas
de transmissão vertical do HIV.

Biópsia de vilo corial, amniocentese, amniodrenagem, dentre ou-

Procedimentos invasivos na cavidade tros procedimentos invasivos são contraindicados na gestação de
amniótica pacientes com HIV, sendo realizados apenas em casos de ex-
trema necessidade, associados a tratamento profilático.

Fetais

Prematuridade Condições que cursem com imaturidade do sistema imunológico,

disfunções imunológicas e/ou formação de vias de acesso para a
Integridade da pele
transmissão do HIV por meio de pele não íntegra aumentam o
Resposta imune celular risco de transmissão vertical do HIV.

Virais

Taxa de replicação viral Maior carga viral aumenta o risco de transmissão vertical.

Mutações que conferem resistência Diminuição da eficácia do tratamento, aumentando o risco de

às drogas transmissão vertical.

Pós-natais

A amamentação natural está contraindicada para bebês de ges-

Amamentação natural
tantes HIV positivas, independentemente da carga viral.

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HIV NA GESTAÇÃO
ESTRATÉGIAS NA REDUÇÃO
DE TRANMISSÃO
Em 1991, na ausência de medidas profilá-
ticas de redução da transmissão do HIV, a
taxa de transmissão era de 35%. Em 2010,
com medidas profiláticas já implementa-
das, a taxa de transmissão foi menor do
que 1%, considerando pacientes que reali-
zavam o tratamento adequado, apresen-
tando carga viral menor que 50 cópias/ ml,
demonstrando a importância da TARV na
profilaxia da transmissão vertical.
A terapia antirretroviral
(TARV) é considerada a
medida de maior impacto para
a redução da transmissão HIV.
PRÉ-NATAL
Identificação das gestantes
HIV positivas:
O rastreio da infecção por meio do teste
anti-HIV deve ser realizado para todas as
pacientes na primeira consulta do pré-na-
tal. O teste também deve ser realizado no
início do último trimestre de gestação (28º
semanas) e nos casos em que ocorrer
exposição de risco e/ou violência sexual.
Nesses casos, deve-se considerar a janela
imunológica para definir o teste adequado
na investigação diagnóstica de infecção
pelo HIV.
O teste rápido é preferível em
relação à testagem laboratorial,
devido à rapidez do resultado e
amplo acesso.
No entanto, testes laboratoriais poderão
ser utilizados desde que o resultado seja
entregue em até 14 dias.
Algumas situações, como doenças autoi-
munes, múltiplos partos, transfusões san-
guíneas, vacina recente contra influenza
A-H1N1, outras retroviroses podem levar
a resultados falso-reagentes ao teste rá-
pido. Após definição de amostra reagente,
deve ser realizado um segundo teste rá-
pido, de fornecedor distinto, para confir-
mação diagnóstica. Logo ao diagnóstico,
deverá ser realizado o aconselhamento
pós-teste, notificação compulsória e enca-
minhamento da gestante para o segui-
mento ao pré-natal no serviço de atenção
especializada em DST/Aids de referência.
Início precoce da tarv: essencial para ini-
bição da replicação viral, evita
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HIV NA GESTAÇÃO

aparecimento de resistência viral a drogas, contagem de linfócitos T-CD4+ é o princi-

além de retardar a progressão da doença e pal parâmetro utilizado no manejo da pro-
reduzir a carga viral. A TARV é utilizada filaxia primária.
para profilaxia de pacientes assintomáti-
Contagem de linfócitos T-CD4+ <
cas, associada a efeito terapêutico nas pa-
200/mm³ na ausência de infecções oportu-
cientes com AIDS, estando indicada para
nistas possuem indicação de profilaxia pri-
todas as gestantes e independe da condi-
mária para prevenção de pneumocistose,
ção clínica e de critérios imunológicos. O
toxoplasmose, histoplamose, micobacteri-
tratamento não deve ser descontinuado
oses, dentre outras infecções oportunistas.
após o parto e deve ser mantido indepen-
A principal profilaxia primária realizada
dentemente da contagem de linfócitos T-
visa à prevenção de pneumocistose e to-
CD4+. Nos casos de diagnóstico no pri-
xoplasmose por meio da administração de
meiro trimestre do pré-natal, a TARV
sulfametoxazol + trimetropima 800/160
pode ser iniciada a partir de 14 semanas
mg por dia.
de gestação.
Profilaxia secundária: objetiva a evitar re-
As gestantes com diagnóstico prévio de
cidiva de infecções oportunistas previa-
HIV podem necessitar de alterações no
mente relatadas e que já tenham sido tra-
esquema TARV, para uso de drogas se-
tadas adequadamente.
guras na gestação. O esquema poderá ser
mantido sem alterações em gestantes PV- Controle das infecções do trato genital
HIV com carga viral indetectável ou abaixo
de 50 cópias /ml, pois nesses casos há in- Gestantes que apresentam infecções gine-
dícios de tratamento eficaz. No entanto, a cológicas, ISTs ou não (ex. vaginose, go-
TARV não deve conter o antirretroviral norreia), apresentam risco aumentado de
Dolutegravir (DTG). adquirirem novas infecções e maior risco
de transmissão vertical do vírus HIV.
Profilaxia ou tratamento de infecções
oportunistas Evitar procedimentos invasivos

Gestantes PV-HIV imunossuprimidas Sempre que possível, deve-se evitar pro-

apresentam maior risco de desenvolvi-
mento de infecções oportunistas.
Profilaxia primária: evitar desenvolvi-
mento das infecções oportunistas. A
cedimentos invasivos na cavidade aminió-
tica, como amniodrenagem, biópsia de vilo
corial e amniocentese.

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HIV NA GESTAÇÃO

Evitar uso de drogas e exposição tentar realizar o parto com o bebê empeli-
sexual desprotegida cado, ou seja, sem o rompimento da bolsa
amniótica. No entanto, a amniorrexe es-
Risco de múltiplas infecções pelo HIV de
pontânea pode ocorrer durante o procedi-
genótipos distintos, associado a pior con-
mento e estará associada ao maior risco
trole pela TARV por desenvolvimento de
de transmissão vertical apenas quando
resistência farmacológica.
ocorrer exposição por tempo prolongado,
a partir de intervalo de tempo maior que
PARTO
4 horas.
Definir via de parto adequada
Clampeamento precoce do cordão
A via de parto deve ser definida a partir umbilical
do resultado da carga viral dosado na 34ª
Apesar dos benefícios à saúde do feto e ao
semana gestacional. Pacientes que apre-
vínculo afetivo mãe-filho associados ao
sentem carga viral menor que 1000 có-
clampeamento tardio do cordão umbilical,
pias/ml podem realizar parto por via vagi-
nos partos de mães PV-HIV deve ser re-
nal, enquanto o parto cesariana está indi-
alizado o clampeamento do cordão umbi-
cado para pacientes que apresentem >
lical imediatamente após o parto, mesmo
1000 cópias/ ml.
em casos de carga viral indetectável, vi-
Administração de zidovudina (azt) sando à redução da transmissão vertical.

Independentemente da via de parto, deve Pós-parto: contraindicar o aleitamento

ocorrer administração de zidovudina materno
(agente antirretroviral) por um período mí-
Mulheres PV-HIV não devem amamentar
nimo de 3 horas anteriores ao momento do
seus filhos com o leite materno, indepen-
parto visando a reduzir a transmissão ver-
dentemente da carga viral.
tical do HIV. A administração em pacientes
com carga viral indetectável é opcional, TERAPIA ANTIRRETROVIRAL –
com conduta variável entre os serviços.
TARV
Manutenção da integridade da bolsa
Todas as gestantes PV-HIV positivas de-
amniótica
vem fazer genotipagem pré-tratamento,
É contraindicada a amniotomia durante o de modo a orientar o esquema terapêutico.
parto das gestantes PV-HIV. Deve-se No entanto, o início da TARV deve ser

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HIV NA GESTAÇÃO

imediatamente após a confirmação diag- para a falha terapêutica, como má adesão

nóstica (desde que após 14ª semana ges-
tacional). Não há indicação de retardo do
início do tratamento devido à espera do re-
sultado da genotipagem.
O esquema preferencial para início da
TARV em gestantes é:
1ª opção: Tenofovir + Lamivudina + Ral-
tegravir = TDF + 3TC + RAL
Toda gestante que utilize o esquema tera-
pêutico acima e que apresente carga viral
indetectável, deverá ter substituição de
Raltevravir por Dolutegravir no puerpério.
Outras opções de TARV em caso de con-
traindicação ao tenofovir ou ao raltegravir
são: Zidovudina + Lamivudina OU Abaca-
vir + Lamivudina. Existem outros esque-
mas terapêuticos, que podem ser utiliza-
dos em casos de contraindicações ou nos
casos em que o tratamento não está ade-
quado, desde que excluídas outras causas
ao tratamento.
Deve ser realizada monitorização da fun-
ção renal e hepática das gestantes em tra-
tamento com TARV pelos efeitos hepato-
tóxicos e nefrotóxicos das drogas. A iden-
tificação de hepatopatia medicamentosa
contraindica o esquema em uso.
Siglas comumente utilizadas
no manejo da TARV
ITRN: inibidores de transcriptase reversa análo-
gos de nucleosídeos (ex. lamivudina e zidovu-
dina)
INI: inibidor de integrase (EX. raltegravir)
TDF: Tenovir
3TC: Lamivudina
Ral: Raltegravir
AZT: Zidovudina
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
A assistência pré-natal deve conter os
exames preconizados para a rotina de
pré-natal habitual.

Rotina pré-natal de gestantes PV-HIV

Indicação habitual de ultrassonografia: no início da gestação para diagnóstico e datação gestacional; entre
11 e 14 semanas para avaliação de ducto venoso, osso nasal e transluscência nucal; entre 20 e 24 sema-
nas: ultrassom morfológico. Outras ultrassonografias a critério médico.

Hemograma - 1ª consulta e trimestral.

Determinação de grupo sanguíneo e fator Rh – 1ª consulta.

Coombs indireto – 1ª consulta, se negativo realizar mensalmente após a 28ª semana de gestação (realizar
se paciente Rh negativo e pai Rh positivo ou desconhecido).

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HIV NA GESTAÇÃO

Citopatológico de colo do útero – 1ª consulta.

Urina tipo 1 – 1ª consulta e ao redor da 30º semana gestacional.

Urocultura - 1ª consulta e ao redor da 30º semana gestacional.

Provas de função hepática – 1ª consulta e ao redor da 30ª semana gestacional. Quando uso de Raltegravir
dosar na introdução e de rotina.

Provas de função renal (ureia e creatinina - 1ª consulta e no 2º trimestre).

Glicose em jejum - 1ª consulta e após a 20º semana gestacional.

Teste de tolerância oral à glicose 75g – 24 a 28 semanas de gestação (rastreamento de DMG).

VDRL – 1ª consulta, 30ª semana e na admissão para o parto. Oferecer a qualquer momento em casos de
violência sexual ou exposição de risco.

HbsAg – 1ª consulta. Imunizar, em casos de resultado negativo.

Anti-HCV – 1ª consulta.

Anti-HAV– 1ª consulta.

Sorologia para citomegalovírus – 1ª consulta e trimestral.

Sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG) – 1ª consulta e trimestral, caso não reagente inicialmente.

Sorologia da Doença de Chagas – 1ª consulta (somente em situações epidemiológicas específicas).

Carga viral (CV- HIV) – 1ª consulta. 2 a 4 semanas após início ou alteração do TARV. 34ª semana de ges-
tação.
Gestantes em uso de TARV com CV detectável – avaliar adesão ao tratamento.

Contagem de linfócitos T-CD4+ – solicitados na primeira consulta e trimestralmente. Nos casos de uso de
TARV e CV indetectável deve ser realizado apenas no 1º trimestre e na 34ª semana.

Teste tuberculínico PPD – 1ª consulta.

Swab vaginal e anal para pesquisa de estreptococo do grupo B – Indicar a partir da 34 ª semana de gesta-
ção.

Exame especular com teste de pH e teste de aminas – Sempre que existirem sinais ou sintomas de vagini-
tes ou vaginose bacterina.

Tabela adaptada com dados de Ministério da Saúde, PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS, 2019.

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HIV NA GESTAÇÃO
A avaliação da carga viral de 34 semanas
é importante para indicação da via de parto
adequada, considerando o menor risco de
transmissão vertical do HIV.
As vacinas com vírus atenuados são con-
traindicadas durante a gestação: tríplice vi-
ral (sarampo, caxumba e rubéola), varicela
e febre amarela. A vacina contra febre
amarela poderá ser indicada, considerando
IMUNIZAÇÃO DA GESTANTE PV-HIV
Imunizações
Vacina para pneumococo
Vacina Haemophilus influenzae
tipo b (Hib)
Vacina para tétano e difteria (dT)
Vacina acelular contra difteria, tétano e
coqueluche
Vacina para hepatite B
Imunoglobulina humana anti-hepatite
B (IGHAHB)
Vacina para hepatite A
Influenza/H1N1 (INF)
Imunoglobulina para vírus da varicela-
zoster (VZV)
Febre amarela
Tabela adaptada com dados de: DCCI/SVS/MS.
condições epidemiológicas locais de alto
risco.
Sempre que possível, deve-se adiar a ad-
ministração de vacinas em pacientes sinto-
máticos ou com imunodeficiência grave
(definida a partir da contagem de LT-CD4+
inferior a 200 células /mm3), até que a pa-
ciente apresente melhora deste parâmetro.
Recomendação – avaliar contagem de LT-CD4+ e
condição clínica
Duas doses, com intervalo de 5 anos.
< 19 anos, previamente não vacinadas.
Reforço recomendando, caso esquema a mais de 5 anos.
Não vacinada ou estado vacinal desconhecido: esquema de 3
doses
(2 dT e 1 de dTpa, entre a 27ª e 36ª semana de gestação).
Caso indicado reforço de difteria e tétano pode-se administrar
dTpa entre a 27ª e 36 semanas de gestação.
Ausência de histórico de vacinação completo; e se HBsAg não
reagente. A dose deve ser o dobro, com esquema de 4 doses
(0, 1, 2 e 6 ou 12 meses).
Gestantes suscetíveis, em situação de risco de exposição.
Gestantes suscetíveis (anti-HAV IgG negativas). Realizar duas
doses com intervalo de 6 a 12 meses
Vacina inativada trivalente, uma dose anual durante a campa-
nha de vacinação.
Gestantes suscetíveis (anti-VZV negativas), vacinação após ex-
posição à infecção ativa.
Contraindicada na gestação, podendo ser considerada a depen-
der do contexto epidemiológico local.
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HIV NA GESTAÇÃO
Deve-se existir uma abordagem nutricio-
nal da gestante, considerando a demanda
nutricional e energética aumentada du-
rante a gestação. Atividades físicas de-
vem ser incentivadas, sendo contraindica-
das atividades de alta intensidade.
Parto cesariano
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Parto vaginal
• Evitar procedimentos invasivos, como
amniocentese, cordocentese, amnioto-
mia.
• Evitar parto instrumentalizado, fórceps
ou vácuo extrator. Em casos de uso ine-
vitável, priorizar o uso de fórceps.
• Deve ser realizada a administração de
zidovudina intravenosa desde o início
do trabalho de parto até o clampea-
mento do cordão umbilical.
Administração de Zidovudina: Solução
0.1mg/ml. Dose de ataque: 2mg/kg/h;
Dose de manutenção: 1 mg/kg/h.
• A evolução normal do parto é prefe-
rível à indução do parto, na medida
do possível.
• Evitar toques repetitivos e desne-
cessários, com uso de partograma*;
evitar bolsa rota prolongado, am-
niotomia artificial; clampeamento
precoce do cordão umbilical;
episiotomia criteriosa com cuidados
para evitar contato do recém-nas-
cido com o sangue materno.
*O partograma é um documento oficial,
utilizado para a documentação do tra-
balho de parto.
• Confirmar idade gestacional, a fim
de evitar prematuridade iatrogê-
nica.
• Cesária eletiva deve ser realizada a
partir de 38 semanas. Dessa forma,
evita-se prematuridade iatrogênica,
condição associada à taquipneia
transitória do recém-nascido.
• Deve ser realizada a administração
de zidovudina por, pelo menos, três
horas anteriores ao parto, que deve
ser mantido até o clampeamento do
cordão umbilical.
• Zidovudina: Solução 0.1mg/ml.
Dose de ataque: 2mg/kg/h; Dose de
manutenção: 1 mg/kg/h.
• Se possível, realizar parto empeli-
cado.
• Deve ser realizado clampeamento
precoce do cordão umbilical.
• Antibiótico profilático: cefazolina 2g
por via endovenosa. Recomendada
para todos os partos cesarianos,
não restrito a partos cesáreos de
PV-HIV.
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HIV NA GESTAÇÃO
• Paciente deve ser operada fora de
trabalho de parto, para diminuição
do risco de transmissão vertical.
Indicaçõs de zidovudina (azt) intra-parto
Carga viral desconhecida ou detectável
na 34ª semana: Cesariana eletiva, bebê
empelicado, a partir de 38 semanas gesta-
cionais com administração obrigatória de
AZT intraparto.
Cagar viral detectável < 1000 cópias/ml
na 34ª semana gestacional: via de parto
obstétrica, podendo ser realizado o parto
vaginal com administração obrigatória de
AZT intraparto.
Carga viral indetectável na 34ª semana:
via de parto obstétrica, sendo o parto va-
ginal preferível. Não há necessidade de ad-
ministração de AZT, podendo ser utilizado
segundo julgamento clínico. Deve-se ad-
ministrar o TARV habitual via oral. Não é
necessário o uso de AZT profilático por via
intravenosa em gestantes com CV-HIV in-
detectável após 34 semanas, que apresen-
tem boa adesão ao tratamento com TARV.
ASSISTÊNCIA AO PÓS-PARTO
Deve-se inibir a lactação por meio de ad-
ministração de Cabergolina 0,5mg 2 com-
primidos em dose única. Em geral, uma
única administração será suficiente para
inibir a produção de leite materno.
A mãe deverá substituir o leite materno por
fórmula láctea até 6 meses de idade do re-
cém-nascido. Certos casos, como recém
nascidos pré-termo ou de baixo peso ao
nascer, poderão receber leite humano pas-
teurizado proveniente de banco de leite
credenciado pelo Ministério da Saúde.
A paciente deve ser orientada sobre os
métodos contraceptivos adequados a sua
condição clínica. Deve ser desestimulada
nova gestação precoce, sendo ideal um in-
tervalo de 18 a 24 meses entre o fim da
gestação e o início de outra gestação. A
paciente deve ser orientada sobre o uso de
preservativos durante as relações sexuais.
Os recém nascidos expostos ao HIV deve
receber quimioprofilaxia (AZT solução
oral) ao nascer, mantendo a administração
por 4 semanas. O uso concomitante de ne-
virapina está indicado para recém-nasci-
dos filhos de mães com carga viral > 1000
ou desconhecida, devendo ser iniciada até
48 horas após o parto. As crianças devem
ser acompanhadas em SAE em HIV/aids e
na Atenção Básica.
BIOSSEGURANÇA NO PARTO
Os profissionais envolvidos no contato di-
reto com a gestante PV-HIV durante o
parto devem utilizar equipamentos de
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HIV NA GESTAÇÃO
proteção individual (EPI), independente-
mente da carga viral. Deve-se utilizar lu-
vas, óculos, gorro, máscara, capote e aven-
tal plástico por baixo do capote. Nos casos
de exposição, com contato de risco com
fluidos corporais da paciente, como aci-
dentes com perfurocortantes utilizados
durante o parto, contato com secreção, lí-
quido amniótico ou sangue, o profissional
deve receber profilaxia pós-exposição
(PEP), realizada ao longo de um mês de
tratamento.
EFEITOS ADVERSOS DA TARV
• Hepatotoxicidade
• Náuseas
• Vômitos
• Diarreia
• Anemia
• Insuficiência renal
• Dislipidemia (quando utilizados ini-
bidores de protease)
Hepatopatia medicamentosa contraindica
o esquema TARV utilizado, que deverá ser
reavaliado para alteração dos medicamen-
tos em uso. Náuseas, vômitos e diarreia
são frequentes, associados ao efeito pan-
creático tóxico dessas medicações.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Hemorragia pós parto por atonia uterina
Nesses casos, a abordagem da hemorragia
pós parto deve ser realizada com as mes-
mas considerações para gestações de pa-
cientes não PV-HIV.
Na investigação das causas, utiliza-se o
mneumônico dos 4 Ts;
• Tecido: avaliar restos placentários.
• Tônus uterino: palpação uterina
para avaliação do grau de contração
do útero.
• Trombina: avaliar coagulopatias,
que podem estar associadas a uso
de medicações, síndrome HELLP e
distúrbios de coagulação.
• Trauma: avaliação do canal do parto
para avaliação de possível lesão de
trajeto.
Um detalhe importante que diferencia o
manejo dessa condição em pacientes PV-
HIV com hemorragia pós-parto é que não
se deve utilizar derivados do ergot na
prevenção dessa condição, principal-
mente caso de pacientes que utilizem ini-
bidores de protease na TARV. Essas dro-
gas apresentam efeito de contração ute-
rina, podendo causar vasoconstrição in-
tensa com risco de desenvolvimento de is-
quemias periféricas e centrais graves.
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HIV NA GESTAÇÃO

Nesses casos, há preferência ao uso de administração adequada de corticoides. É

ocitocina e misoprostol, por via retal. importante que a antibioticoterapia conte
com cobertura contra estreptococos do
Ruptura prematura de membranas ovu-
grupo B (GBS).
lares
Acima de 34 semanas de gestação, a con-
Abaixo de 34 semanas de gestação, a
duta deve ser ativa. Deve-se iniciar o AZT
conduta deve ser conservadora uma vez
e propor o parto, sendo utilizada a avalia-
há maior benefício em reduzir a prematuri-
ção do colo uterino para definição da via de
dade do que em diminuir o risco de trans-
parto:
missão vertical do HIV ao adiantamento do
parto. • Colo uterino amolecido, apresen-
tando dilatação: aguardar ou esti-
A conduta conservadora consiste na admi-
mular o parto vaginal.
nistração de corticoides (betametasona
ou dexametasona) para amadurecimento
Colo uterino grosso, posterior, fechado: re-
do pulmão fetal; antibioticoterapia para
alizar parto via cesariana, para diminuição
aumentar o tempo de latência, de modo a
do risco de transmissão vertical.
retardar o trabalho de parto e permitir a

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HIV NA GESTAÇÃO

REFERÊNCIAS

Especialidades Clínico-cirúrgicas - Obstetrícia – Patologias maternas e fár-

macos na gravidez – HIV na gestação (Professor Paulo Mauricio). Jaleko
Acadêmicos. Disponível em: <https://www.jaleko.com.br>.

Ministério da Saúde, PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTI-

CAS PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE HIV, SÍFILIS
E HEPATITES VIRAIS, 1ª edição. Brasília: Editora do Ministério da Saúde,
2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departa-

mento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: ma-
nual técnico, 5ª edição. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.

Fernandes, C. E., Sá, M. F. S.; Tratado de obstetrícia da FEBRASGO. 1ª Ed.

Rio de Janeiro. Elsevier. 2019. Capítulo “HIV e gravidez”, páginas 1840 a
1877.

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