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Ter Malária ou Dengue na gravidez.

Três vitimas:
a gestante, a gestação, a criança

MD. PhD Flor Ernestina Martinez-Espinosa


flor.espinosa@fiocruz.br
ILMD/Fiocruz Amazônia
FMT-HVD
2

• são doenças infecciosas


• transmitidas ao homem por fêmeas de
mosquitos que se alimentam de sangue
Malária e • que tem sintomas comuns como
Dengue, o • cefaleia,
• mal-estar geral
que tem em • quando ocorrem na gestante colocam em
comum? serio risco a vida da mãe e do concepto
• Não há vacina disponível no momento para
nenhuma das duas doenças
• As duas podem ser prevenidas evitando o
contato com mosquitos como uso de
repelentes, roupas que cubram o corpo,
dormir sob mosquiteiros
3

• Embora as duas sejam doenças de curso


agudo a malária pode ter um curso
Malária e prolongado se não for diagnosticada e
Dengue, o tratada
• A malária tem tratamento específico que
que tem de deve ser iniciado o mais cedo possível, já
diferente? a doença Dengue tem medidas de
suporte porém não existe um tratamento
especifico
4
Os vetores

Anopheles darlingi Aedes aegypti


Principal vetor de malária no Brasil Principal vetor da Dengue no Brasil
Fotografia: wikipedia Fotografia: G1
5
O efeito da infecção sobre a gestante

• Muitos sintomas de uma infecção se confundem com os sintomas do inicio


da gestação como a náusea e o vômito, fatiga, mialgia e até leucocitose,
• Algumas infecções apresentam-se assintomáticas ou oligosintomáticas
para a gestante mas devastadora para o concepto como o CMV, a
Toxoplasmose,
• Devido à gestação, a gestante pode ser mais frequentemente afetada
(susceptibilidade) e mais gravemente afetada (vulnerabilidade) por uma
infecção como a gonorreia disseminada, poliomielite, malária, Herpes
vírus, pielonefrite, choque séptico...
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O efeito da infecção sobre a gestação

• A transmissão in útero é muito variável e seu efeito depende da


etiologia, da imunidade materna prévia, do momento da gestação em
que a infecção ocorre,
• No geral se é uma primo-infecção e foi adquirida no inicio da gestação
a forma de apresentação e as sequelas são maiores
• As infecções ascendentes causam mais frequentemente
corioamnionite levando a rotura prematura de membranas e parto
prematuro.
• Nas viremias e nas disseminações hematógenas a infecção costuma
atingir a placenta causando vilosite e deciduoite
7

O efeito da infecção sobre o Concepto

• Infecções maternas afetam o feto indiretamente causando parto prematuro ou restrição


do crescimento intrauterino
• Infecções maternas podem afetar o concepto das seguintes maneiras:
• Baixo peso ao nascer: peso inferior a 2.500gr
• Parto prematuro: nascimento antes da semana 37 de gestação
• Aborto e natimortalidade: morte fetal in útero que ocorre especialmente em
infecções que perpassam a placenta como na rubéola, sarampo, sífilis, malária,
Toxo, CMV, Herpes simplex
• Malformações congênitas: com alterações cardíacas, de sistema nervoso central
como Rubéola, Sífilis, Toxoplasmose, Zika virus
• Infecções congênitas: sífilis, HIV, Hepatites virais, malária
• Infecção persistente pós-natal: sífilis, HIV, Hepatites virais, malária
8
Para chegar a um diagnostico precisamos...

• Suspeita clinica
• Exame físico cuidadoso
• Exames laboratoriais e de imagem
9
Como? Rastreio-Screening

• O objetivo é garantir uma gravidez segura


• Quais infecções incluir depende do Pais, da prevalência das infecções no
local e da carga de doença
• O rastreamento demanda recursos assim que a decisão sobre o rastreio
depende da disponibilidade de recursos, a acurácia do teste usado, a
disponibilidade e eficácia do tratamento a ser instaurado.
MALÁRIA
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É a presença de parasitas do gênero


Plasmodium sp. no sangue periférico
materno em qualquer momento durante a
gravidez ou no cordão ou na placenta ao
O que é? momento do parto (o P. vivax é ainda o
principal causador de malária na nossa
região, porem ainda há transmissão por P.
falciparum cuja maior preocupação é a
virulência do mesmo..)
12

A gota espessa ainda é considerada o


Como fazer o padrão ouro para o diagnostico da malária e
diagnóstico? sua principal limitação é que precisa de um
local com disponibilidade de microscópio e
microscopista experiente.
13

A mulher quando gestante é mais


suscetível (ela pode ter maior probabilidade
de ser infectada que uma mulher da mesma
O que pode idade que more no mesmo lugar) e mais
ocorrer com a
gestante?
vulnerável à doença (ela tem mais risco de
evoluir para uma forma grave da malária
quando comparada com outra mulher da
mesma idade que também esteja infectada).
14

Uma em cada quatro gestantes com malária


apresentam alterações da evolução da
O que pode gestação como contrações uterinas, sangramento
ocorrer com a vaginal e/ou perda do conteúdo uterino que de não
gravidez? serem tratadas oportuna e adequadamente podem
terminar em aborto ou parto prematuro.
15

A malária não é conhecida como uma doença


O que pode teratogênica porém pode ter impacto no concepto
ocorrer com o pela diminuindo a velocidade de crescimento e
feto? ganho de peso (atraso no crescimento
intrauterino).
16

A interrupção da gestação pode ocasionar parto


prematuro e baixo peso ao nascer, elevando a
O que pode probabilidade de necessidade de unidade de terapia
ocorrer com o intensiva no recém nascido.
bebê? Na presença de formas parasitarias assexuadas
circulando no período próximo ao parto, elevasse a
probabilidade de infecção congênita.
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• Mulher gestante com quadro febril e procedente


de área endêmica (mesmo que também tenha
sintomas e até EAS sugestivo de infecção de trato
urinário)
• Mulher gestante que apresentou um episódio de
Quando malária em qualquer momento durante a
suspeitar? gestação e apresentar sintomas mesmo
inespecíficos como mal estar geral, mialgias,
palidez muco cutânea na presença ou ausência
de um quadro febril.
• Em recém nascido com uma semana ou menos
de idade que se apresentar febril, ictérico ou
mesmo séptico, e cuja mãe tenha apresentado
algum episódio de malária durante a gravidez
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As principais formas de malária grave estão


associadas a malária causada principalmente, mas
não exclusivamente, pelo P. falciparum e são
elas:
O que é uma • Anemia grave da malária
forma grave • Edema pulmonar
de malária? • Malária cerebral
• Insuficiência renal
• Choque
• CID
• Alteração hepática
19

Quais são os • Sangramento vaginal


sinais de perigo • Contrações uterinas regulares
para a • Perda de conteúdo uterino
gestação parcial ou total
• Ausência de movimentos fetais
20

Quais são os
sinais de
perigo para a
gestante que
sugerem uma
malária
grave?
21

Quais são os
achados
laboratoriais
da malária
grave? (1)
22

Quais são os
achados
laboratoriais
que da malária
grave? (2)
Gráfico 1. Possíveis desfechos da interação gravidez e malária

Gestação & malária (MEG)

Efeito da gestação sobre o Efeito da MEG sobre a Efeito da malária Efeito da malária Efeito da malária
quadro clinico da malária evolução da gestação sobre a placenta sobre o feto sobre o RN

➢ Susceptibilidade
➢ > vulnerabilidade Interrupção da gestação Malária placentária

Retardo no Crescimento
Transmissão intrauterino
Anemia Materna Aborto
vertical

Parto Prematuro
Malária grave
Baixo Peso ao nascer Pequeno para Idade
Infecção congênita Gestacional
Morte Materna
Morte perinatal
Mortalidade infantil

Fonte: Tomado do capitulo de malária do livro Ginecologia e Obstetrícia de Rezende, RJ, 2020 (em impressão)
24

Diagnostico deve ser feito nas primeiras 48 horas


após o inicio dos sintomas, o tempo é um fator
Como tratar? decisivo para evitar as perdas fetais e para evitar a
evolução a uma forma grave de malária
Tabela 1. Tratamento de malária não grave por P. vivax ou P.ovale em gestantes no Brasil

Tipo de malária 1º. trimestre 2º. trimestre 3º. trimestre


P. vivax Cloroquina - CQ (VO) 25mg/dose total
D0: 10 mg/kg ou 4 comprimidos dose única
D1: 7,5 mg/kg ou 3 comprimidos dose única
D2: 7,5 mg/kg ou 3 comprimidos dose única
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA DE PRIMAQUINA ou TAFENOQUINA DURANTE
TODA A GRAVIDEZ
P. vivax ACTs
Esquema alternativo Artemeter -Lumefantrina – AL 4 comprimidos 12/12 h durante 3 dias
(Usar quando há recorrência ou
parasitária na vigência de Artesunate-Mefloquina - ASMQ 2 comprimidos 24/24 h por 3 dias
esquema de prevenção de
recaídas com CQ semanal)
Após tratamento com CQ usar CQ (VO) 5 mg/kg/semana (300 mg dose máxima) ou 2 comprimidos dose única que se
Esquema de prevenção de inicia no D7 e é administrado uma vez por semana durante toda a gravidez e até o
recaídas (EPR) por P. vivax primeiro mês de puerpério.

CQ: cloroquina; VO: via oral; D0: dia zero corresponde ao dia do diagnostico e ao primeiro dia de tratamento; D1: dia
seguinte ao diagnostico e segundo dia de tratamento; D2: terceiro dia de tratamento; D7: dia de inicio de esquema de
prevenção de recaídas. CQ: comprimidos de 150 mg. ACTs: terapia combinada com uso de artemisininas. AL comprimidos
com 20mg de A e 120mg de L; AS-MQ comprimidos com 100mg de AS e 200mg de MQ. Fonte: adaptado de
http://saude.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/13/guia-tratamento-malaria-preliminar-2019.pdf
Tabela 2. tratamento da Malária não grave por P. falciparum ou mista* (P.f+P.v*) em gestantes no Brasil

Tipo de 1º. trimestre 2º. trimestre 3º. Trimestre


malária
P. falciparum ACTs
Artemeter -Lumefantrina – AL 4 comprimidos 12/12 h durante 3 dias
ou
Artesunate- AS - Mefloquina - MQ 2 comprimidos 24/24 h por 3 dias

*Esquema de CQ (VO) 5 mg/kg/semana (300 mg dose máxima) ou 2 comprimidos dose única


prevenção que se inicia no D7 e é administrado uma vez por semana durante toda a
de recaídas gravidez e até o primeiro mês de puerpério.
por P. vivax

ACTs terapia combinada com derivados de artemisinas; A: artemeter; L: lumefantrina; AS: artesunate; MQ: mefloquina; CQ: cloroquina; D7: sete dias
depois do inicio do tratamento. O uso de esquema de prevenção de recaídas com CQ semanal só deve ser instaurada quando na malária mista um dos
parasitas for o P. vivax. Fonte: adaptado de http://saude.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/13/guia-tratamento-malaria-preliminar-2019.pdf
Tabela 3. tratamento da Malária grave em gestantes no Brasil

Tipo de malária 1º. trimestre 2º. trimestre 3º. Trimestre

Infecção por P. falciparum Artesunate: 2,4mg/kg IV 10mg/ml ou IM 20mg/ml observando as orientações de diluição do
ou P. vivax com sinais fabricante por três doses parenterais nas horas 0, 12 e 24. Avaliar VO. Se não houver
de gravidade possibilidade de via enteral, manter as doses parenterais a cada 24 horas até completar 7 dias.
Se houver via oral disponível, iniciar o esquema recomendado para P. falciparum não grave com
ACTs VO.

*VO: via oral; IV: intravenosa; IM: intramuscular


Fonte: adaptado de http://saude.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/13/guia-tratamento-malaria-preliminar-2019.pdf.
Gráfico 2. Condução de caso de gestante com malária ou suspeita de malária

Gestante procedente de área endêmica Gestante sintomática * procedente *Síndrome febril com ou sem
em atenção pré-natal de área endêmica paroxismo malárico**

Gota espessa (GE) **Paroxismo malárico: febre precedida de calafrio, seguida


Gota espessa (GE)
de sudorese profusa e de período assintomático que pode
variar em duração; acompanha cefaleia e mal-estar geral

Positiva Positiva Negativa


Negativa

Repetir em 24/48/72 h ***Infecção de trato urinário?


Repetir em cada Apresenta sinais de
Diagnóstico diferencial*** Infecção por arbovírus?
trimestre alerta?

Não Contrações uterinas Achados clínicos ou laboratoriais de malária grave


Sangramento vaginal

Sim, para a gestação Sim, para a gestante

Iniciar tratamento Avaliar Internar na maternidade Avaliar Internar em enfermaria de DIP

Acompanhamento ambulatorial – adesão ao EPR- e vigilância de recorrência parasitária

Fonte: Tomado do capitulo de malária do livro Ginecologia e Obstetrícia de Rezende, RJ, 2020 (em impressão)
29

Considerações para o Tratamento da malária na gestante

A Primaquina está contraindicada durante toda a gestação

Para o tratamento do P. falciparum deve ser administrada uma associação de derivado


de Artemisininas associado a um outro esquizonticida de ação lenta

Os derivados de arteminisinina antes contraindicados no primeiro trimestre hoje são


aceitos em qualquer trimestre
30

• Na UBS
• Na maternidade
Onde tratar? • Na FMT-HVD
Segundo seja o caso…
31

Como na malária por P. vivax na gestante não se faz


um tratamento para cura radical (lembrar que formas
E depois, como parasitárias que seriam tratadas com Primaquina
acompanhar e deixam de ser tratadas pela contraindicação deste
medicamento na gravidez), a observação deve ser
onde estreita especialmente nos primeiros 60 dias depois
acompanhar? do diagnóstico, pela possibilidade de recaídas.
Repetir a GE uma vez por semana nas primeiras 4
semanas, depois cada duas semanas durante mais
4 semanas e depois a cada 4 semanas até o parto.
E sempre que a mulher sentir qualquer desconforto
mesmo inespecífico, ela deve pensar na
possibilidade de ser malária e procurar atendimento
32

Se a paciente gestante apresentar uma nova lâmina


positiva para malária por P. vivax durante o
acompanhamento, deve ser iniciado o esquema de
E se uma nova prevenção de recaídas fazendo uso de Cloroquina
lâmina positiva é semanal 2 comprimidos por semana até o final da
encontrada gestação...lembrar que com o risco que a gestação
durante o corre em cada episódio é muito importante diminuir
o tempo em que a paciente está com parasitemia.
acompanhamento? Considere a possibilidade de encaminhar para o
ambulatório de infecção em gestantes com Dra. Flor
Martinez-Espinosa na FMT-HVD as quintas feiras de
manhã.
33

É sempre recomendável que no cartão de controle


pré-natal conste o episódio de malária para que ao
O que fazer momento do parto seja feita uma lâmina de GE no
quando o sangue do cordão umbilical. Esta informação é
bebe nascer? muito importante tanto para quem vai acompanhar o
parto e puerpério imediato na maternidade como
para o neonatologista.
34

A infecção congênita se dá pelo passo de hemácias


parasitadas do sangue materno ao fetal
Quando especialmente ao momento do parto, por esta razão
o bebé não terá um período de incubação
suspeitar prolongado pois só terá o ciclo eritrocitário. Deve ser
uma infecção suspeitada malária congênita em RN cuja mãe
congênita? apresentou algum episódio durante a gravidez e
venha ter sintomas como: síndrome febril, icterícia, e
ou anemia, assim como no RN séptico.
35

Evitar a exposição à picada do vetor


Tem como • Nossa principal arma é a informação
prevenir? • Repelentes
• Mosquiteiros impregnados
DENGUE
37

É uma doença infecciosa (arbovirose)


FEBRIL, EXANTEMÁTICA, causada pelo
vírus Dengue com 4 sorotipos
O que é a DEN1
Dengue? DEN2
DEN3
DEN4
38

Classificação • Dengue sem sinais de alerta


da Dengue. • Dengue com sinais de alerta
OMS,2009 • Dengue grave

Fonte: World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, New
edition. WHO: Geneva 2009
39

Um diagnóstico presuntivo de infecção por dengue pode ser


Classificação feito se o paciente reside em área endêmica, se o paciente
da Dengue. retornou recentemente de área endêmica e adicionalmente
apresenta dois ou mais dos seguintes achados:
OMS,2009 Náusea/vômito
Dengue sem Erupção cutânea
Dor de cabeça, dor nos olhos, dor muscular ou dor nas
sinais de articulações
alerta Leucopenia
Teste positivo de torniquete

Fonte: World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, New
edition. WHO: Geneva 2009
40

Se preenche a definição de dengue anterior e adicionalmente


Classificação apresenta um ou mais dos seguintes achados:
da Dengue. ● Dor abdominal ou sensibilidade à palpação
● Vômitos persistentes
OMS,2009 ● Acúmulo de fluidos (ascites, derrame pleural)
● Sangramento mucosas
Dengue com ● Letargia ou agitação
sinais de ● Hepatomegalia >2 cm
alerta ● Aumento do hematócrito simultâneo com rápida diminuição
na contagem de plaquetas

Fonte: World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, New
edition. WHO: Geneva 2009
41

Se preenche a definição de infecção por dengue e adicionalmente


apresenta um ou mais dos seguintes achados:
● Extravasamento de plasma levando a Choque
Classificação ● Acumulo de liquido em cavidades levando a dificuldade
respiratória
da Dengue. ● Hemorragias graves
OMS,2009 ● acometimento grave de algum órgão ou sistema
● Falha hepática com elevação de enzimas hepáticas
Dengue grave Aminotransferase aspartate (AST) ou alanina aminotransferase
(ALT) ≥1000 unidades/L
● Alteração do estado de consciência
● Falha multi-sistêmica

Fonte: World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, New
edition. WHO: Geneva 2009
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No nosso contexto, a abordagem diagnostica


Como fazer o atinge as arboviroses exantemáticas
diagnóstico? prevalentes
• Zika vírus
• Chikungunya vírus
• Dengue vírus
https://www.uptodate.com/contents/image?topicKey=ID%2F3025&search=Dengue&imageKey=ID%2F121614&rank=1~101&source=see_link
BRASIL, 2007 A 2012
SINAN
Dengue e gestação 678.999 casos de Dengue

Paixão e cols., 2017;


2018; 2019

SINASC SIM
16’738.000 RNV 62.373 Natimortos

Copyrights apply
•O que pode ocorrer com a gestante?
BRASIL, 2007 A 2012

Dengue e SINAN
gestação
A infecção por dengue aumenta 3
Paixão e vezes a mortalidade materna
cols., 2017; OR 3,0; IC 95% [1,5 – 5,8]

2018; 2019
SINASC SIM

A dengue hemorrágica aumenta


450 vezes a mortalidade materna
OR 450,0; IC 95% [186,9 – 1088,4]

Copyrights apply
•O que pode ocorrer com a gestante?
BRASIL, 2007 A 2012

Dengue e SINAN
gestação
A infecção por dengue aumenta 3
Paixão e
cols., 2017;
Doença aguda vezes a mortalidade materna
OR 3,0; IC 95% [1,5 – 5,8]

2018; 2019
SINASC SIM

A dengue hemorrágica aumenta


450 vezes a mortalidade materna
OR 450,0; IC 95% [186,9 – 1088,4]

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•O que pode ocorrer com a gestação e concepto?
BRASIL, 2007 A 2012 O risco de parto prematuro é mais
de duas vezes maior em gestantes
Dengue e SINAN
com dengue que em gestantes sem
gestação dengue
OR 2,4; IC 95% [1,3 – 4,4]
Paixão e
cols., 2017;
2018; 2019 O risco de baixo peso ao nascer é
mais de duas vezes maior em
SINASC SIM gestantes com dengue que em
gestantes sem dengue
OR 2,1; IC 95% [1,1 – 4,0]

RCIU ?
Copyrights apply
•O que pode ocorrer com a gestação e concepto?
BRASIL, 2007 A 2012 O risco de parto prematuro é mais
de duas vezes maior em gestantes
Dengue e SINAN
com dengue que em gestantes sem
gestação dengue
OR 2,4; IC 95% [1,3 – 4,4]
Paixão e
cols., 2017;
Doença aguda
2018; 2019 O risco de baixo peso ao nascer é
mais de duas vezes maior em
SINASC SIM gestantes com dengue que em
gestantes sem dengue
OR 2,1; IC 95% [1,1 – 4,0]

RCIU ?
Copyrights apply
•O que pode ocorrer com o concepto?
BRASIL, 2007 A 2012
Dengue e
gestação SINAN O risco de anomalias neurológicas
Paixão e cols., congênitas 50% maior em crianças
expostas durante a gestação pelo
2017; 2018; vírus Dengue que em crianças não
2019 expostas

SINASC SIM

O risco de malformações congênitas


são quatro vezes maior em crianças
expostas durante a gestação pelo
vírus Dengue que em crianças não
expostas
Copyrights apply
•O que pode ocorrer com o concepto? Infecção congênita

Copyrights apply
•O que pode ocorrer com o concepto?
BRASIL, 2007 A 2012

Dengue e SINAN
gestação
Paixão e cols., A infecção por dengue duplica o
2017; 2018; risco de óbito fetal
OR 1,9; IC 95% [1,6 – 2,2]
2019
SINASC SIM

A dengue grave aumenta em cinco o


risco de óbito fetal
OR 4,9; IC 95% [2,3 – 10,2]

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•O que pode ocorrer com o concepto?
BRASIL, 2007 A 2012

Dengue e SINAN
gestação
Paixão e cols.,
2017; 2018;
Doença aguda A infecção por dengue duplica o
risco de óbito fetal
OR 1,9; IC 95% [1,6 – 2,2]
2019
SINASC SIM

A dengue grave aumenta em cinco o


risco de óbito fetal
OR 4,9; IC 95% [2,3 – 10,2]

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Dengue e Malária:
em que se parecem, em que se diferenciam?
Similaridades da ação do Dengue Diferenças da ação do Dengue e
e a malária a malária
Sobre a gestante A febre foi o principal sintoma Infecção por dengue foi mais
Alto risco de evoluir para forma precoce e por malária mais tardia
fatal na gestação
Produzem plaquetopenia A paridade foi menor entre as
Comprometem função hepática e gestantes com dengue que entre
renal as gestantes com malária
Sobre a gestação Dengue tende a não interromper
a gestação enquanto a malária
pode precipitar o parto
Sobre o concepto Não houve diferença na Na Dengue, o peso do RN tende a
frequência de natimortos nas duas ser normal enquanto na malária o
doenças peso do RN tende a ser menor
que o esperado tanto pela
interrupção da gestação como
pelo RCIU
54

MD. PhD Flor Ernestina


Martinez-Espinosa
flor.espinosa@fiocruz.br
ILMD/Fiocruz Amazônia
FMT-HVD OBRIGADA!
florespinosa@gmail.com

981285890