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Considerações sobre a vacinação dos

prematuros e sua importância

Ana Monize Ribeiro Fonseca Luana Asano Farina

UNIT FIMCA

Catarina Amorim Baccarini Pires Maria Clara de Faveri Nascimento

IMES-UNIVAÇO FAMEMA

Clarisse Nunes de Carvalho Natália Nichele Barbosa

UNL UNINGA

Jessica Corrêa Pantoja Pedro Henrique Aquino Gil de Freitas

CUSC UFAM

Jonathan Fernandes dos Santos Costa Tainá Batista Arruda

FASEH FAM

10.37885/210404163
 RESUMO

O esquema de vacinação dos recém-nascidos pré-termos (RNPT) é de suma importân-

cia para redução dos índices de morbidade e de mortalidade, devido a não maturação
ideal do sistema imunológico. Deve ser respeitado as particularidades de cada RNPT e
também as condições ideias para aplicação de algumas vacinas, como o peso ou caso
de hospitalização. Vale destacar que para o calendário vacinal do prematuro não há
grandes diferenças para o calendário de vacinas da criança atermo, considera-se a idade
cronológica e em alguns casos há esquemas especiais, sendo enfatizado neste trabalho,
como a vacina contra Hepatite B tendo a primeira dose em até 12h e esquema de quatro
doses em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g ou idade gestacional menor que
33semanas; ser aconselhável o uso das vacinas combinadas a DTPa (DTPa-HB-VIP-Hib
ou DTPa-VIP-Hib) pois permitem a aplicaçãosimultânea, sendo mais eficazes e seguras
para esses indivíduos. Além das vacinas, os RNPT possuem maiores indicações para
receber doses de Palivizumabe, um anticorpo monoclonal que induz imunização passiva
específica contra o vírus sincicial respiratório (VSR). Salientamos também, que pode
existir repercussões cardiorrespiratórias como efeitos adversos comuns da vacinação
em recém-nascidos pré-termos, principalmente menores de 32 semanas de gestação,
associadas ao fator prematuridade e imaturidade imunológica, assim é preciso ter um
cuidado ainda maior na indicação de imunização e acompanhamento. O RNPT necessita
de forma excepcional de um esquema vacinal sempre atualizado e adequado, da cons-
cientização da família e cuidadores para serem vacinados e ponderar risco-benefício a
aplicação da vacina.

Palavras-chave: Prematuridade, Calendário Vacinal, Reações Adversas, Contraindicações.

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 INTRODUÇÃO

O Brasil iniciou em 1999 a execução de uma política pública de vacinação para a terceira
idade. A iniciativa surgiu justamente visando reduzir os casos de hospitalizações e mortes em
decorrência da influenza, tétano e difteria. Pode-se dizer que, desde então, os grupos con-
siderados alvos da intervenção ampliaram-se, e obtiveram um acréscimo máximo em 2010,
em decorrência da campanha de vacinação contra a influenza pandêmica A (H1N1) pdm09,
quando mais de 89 milhões de pessoas foram vacinadas, correspondendo a uma cobertura
vacinal de 47% da população brasileira. Assim, o grupo de recém-nascidos merece atenção
quando se trata de vacinas, e ainda mais quando este vem ao mundo de forma prematura.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define recém-nascido prematuro como toda
criança que nasceu antes das 37 semanas de gestação. No Brasil o número de prematuros
corresponde a 12,4% dos nascidos vivos, segundo OMS e o Sistema de nascidos vivos
(SINASC). A idade gestacional (IG) e o peso ao nascimento são usados para classificar os
prematuros. De acordo com IG são classificados em: pré-termo extremo (<28 semanas), muito
pré-termo (28 a <32 semanas), pré-termo moderado (32 a <37 semanas), pré-termo tardio:
34 a <37 semanas). O peso ao nascimento pode ser classificado em: baixo peso aqueles
com menos 2500g, muito baixo peso aqueles com menos de 1500g e extremo baixo peso
aqueles com peso menor que 1000g. Essas classificações são de extrema importância para
a avaliação individual de crescimento e desenvolvimento de cada Recém-Nascido prematuro.
Apesar das Unidades Neonatais de Cuidados Intensivos (UNCI) contarem com avançado
arsenal de recursos técnicos e humanos, desenvolvidos para possibilitar a sobrevida desses
prematuros, e da constante preocupação em diminuir as taxas de letalidade e de sequelas.
A vacinação, uma das mais eficientes medidas para reduzir a morbidade e mortalidade
nesse grupo é, por muitas vezes esquecida, ou adiada, por medo e/ou falta de conhecimento
acerca da resposta imunológica e segurança do imunobiológico em RN muito pequenos e
com comorbidades associadas. (SBP, 2018)
O sistema imune é essencial para a defesa e manutenção da integridade do organismo.
Sua principal função é proteger contra agentes infecciosos e parasitários. Atua, também, no
controle do desenvolvimento de neoplasias malignas, no processo de tolerância imunológi-
ca e na homeostase de órgãos e tecidos. O sistema imune fetal e neonatal está associado
à proteção contra infecções, impedimento da nocividade de células T helper 1 (Th1) pró
inflamatórias, cujas repostas induzem reações aloimunes materno-fetal. Além disso, realiza
a mediação da transição entre o meio intra-uterino estéril e o meio externo rico em antíge-
nos. Esta resposta imune geralmente é avaliada em termos de idade gestacional. Quanto
menor a idade gestacional, menos desenvolvido será o sistema imunológico da criança, o

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
início do desenvolvimento imunológico se inicia a partir do segundo trimestre de gestação
e maturação gradual se completa na adolescência. (Rizzon, 2011).
A classificação da imunidade ocorre em inata (inespecífica) ou adquirida (especifica),
esta se divide em humoral e celular. As vacinas estimulam a imunidade específica, por
meio dos anticorpos e de linfócitos com função efetora. O sistema imunológico dos RN pre-
maturos possui uma baixa capacidade de resposta imune especifica, pois é no terceiro
trimestre de gestação que se transfere anticorpos maternos IgG via transplacentária para
o feto. A resposta imune humoral e celular dos pré-termos são mais imaturas comparado
aos recém-nascidos a termo, como consequência desenvolvem uma menor produção de
anticorpos após algumas vacinas, como por exemplo difteria, tétano, influenza e hepati-
te B. Possuem também menor atividade dos fagócitos e menor produção de células de
memória. Portanto, se faz de extrema importância um calendário vacinal exclusivo para
os prematuros, levando sempre em consideração a individualidade de cada um. Os RNPT
são muito mais suscetíveis a diversas doenças infecciosas, pois além das características
acima citadas, eles frequentemente apresentam doenças concomitantes, que os tornam
ainda mais vulneráveis às infecções. Outros fatores que predispõem os RNPT às doenças
infecciosas são: a própria causa de nascimento pré termo, como corioamnionite, infecção
urinária e outras doenças infecciosas maternas; vias aéreas de menor calibre, que os tornam
mais vulneráveis às infecções respiratórias; menor reserva energética; desmame precoce;
doença pulmonar crônica da prematuridade; necessidade de cateteres e punções frequentes;
internação prolongada; anemia, uso frequente de corticosteróides; e uso de hemoderivados
e transfusões. (SBP,2018)
É evidente, portanto, que a individualização de cada pré-termo é essencial, mas fre-
quentemente a vacinação dos RNPT é posta em segundo plano, pois há muitos agravos
durante o período de hospitalização. Na prática da UTIN, os atrasos no esquema vacinal são
comuns em necessidade de adiar a vacinação enquanto a criança não se encontra estável
e até de pais e profissionais que temem os efeitos colaterais.
Apesar de suas características imunológicas, não há motivos para não se vacinar ou
adiar o procedimento nos prematuros. A deficiência na imunidade humoral, presente ao
nascer, se reverte com o passar das semanas após o parto, o que acaba por não alterar,
de maneira significante, a imunogenicidade das vacinas administradas a esta população.
Estudo sobre a eficácia e tolerância na vacinação de crianças prematuras corrobora essa
ideia, afirmando que a maturação imunológica depende mais da idade cronológica do que
da idade gestacional. (SBP, 2018).

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 DESENVOLVIMENTO

Ao aplicar vacinas em RNPT, devemos considerar alguns fatores, ainda mais aqueles
nascidos com idade gestacional (IG) menor de 28 semanas e peso abaixo de 1000g, sendo:

1. Condição clínica: Caso o RN apresente condições hemodinâmicas instáveis, sepse,

distúrbios infecciosos ou metabólicos, deve adiar a vacinação.
2. O local da vacinação é importante pois RN possuem massa muscular e escasso te-
cido celular subcutâneo, então, dá-se preferência a via intramuscular com agulhas
curtas e adequadas.
3. Doses e intervalos: Doses já estabelecidas sem fracioná-las para não prejudicar
a resposta imune, e intervalos respeitados entre doses de uma mesma vacina ou
diferentes vacinas.
4. Orientação dos pais: Devem sempre estar informados sobre a importância e bene-
fício da vacinação, assim como o calendário vacinal da família e cuidadores estar
atualizada.
5. Calendário: O calendário proposto para RNPT deve ser seguido de acordo com
a idade cronológica da criança, com exceção da Vacina BCG que se administra
quando o mesmo possui peso maior ou igual a 2000g. RNs internados em UTIN
possuem contraindicação para administração de vacinas de vírus atenuados, como
por exemplo rotavírus.

Sendo assim, enfatizamos as vacinas que possuem características espe-

ciais aos prematuros:

VACINA CONTRA HEPATITE B

A hepatite B é uma doença infecciosa viral, altamente contagiosa, anteriormente co-

nhecida como soro-homóloga. Possui como agente etiológico um vírus DNA, hepatovirus da
família Hepadnaviridae, apresentando-se assim como infecção assintomática ou sintomá-
tica. (FERREIRA; SILVEIRA, 2010). A transmissão do vírus é ocorre através de lesões na
pele e mucosa, relações sexuais e exposição percutânea (parenteral) a agulhas ou outros
instrumentos contaminados, também uso de drogas injetáveis, a transmissão perinatal ou os
contatos domiciliares em ambientes superlotados facilitam a transmissão do vírus (CHÁVEZ;
CAMPANATI; HAAS, 2003).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm), a imunização contra a
Hepatite B, é indicada para todas as faixas etárias, e faz obrigatoriamente parte da rotina
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
de vacinação das crianças, que conforme o calendário de vacinação para prematuros de
2021/2022 da SBIm, são obrigatórias quatro doses (seguindo o esquema 0/2/4/6 meses ou
0/1/2/6 meses) em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g ou idade gestacional menor
que 33 semanas, sendo a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida, pois esses podem
levar a uma menor taxa de soroconversão com níveis de anticorpos protetores menores,
assim essa administração propicia reposta imune adequada. Crianças com peso ao nascer
maior de 2000g respondem de forma semelhante àqueles nascidos com peso e idade ges-
tacional adequados.
Mães que sejam HBsAg positivas, além da vacinação nas primeiras 12 horas de vida, os
RNs deverão receber também a imunoglobulina hiperimune específica para hepatite B (HBIG),
também logo ao nascer em até 7 dias de vida, sendo este o prazo máximo.

VACINA INFLUENZA

A influenza é uma infecção viral aguda que acomete, especialmente, o sistema respira-
tório. Possui transmissibilidade elevada e distribuição global, com tendência a se disseminar
facilmente em epidemias sazonais, podendo também causar pandemias.
A proteção contra a influenza, já indicada rotineiramente para lactentes, tem sua in-
dicação reforçada no caso de bebês prematuros. Nesse grupo, a morbidade e as taxas de
hospitalização são muito elevadas, e as taxas de complicações e letalidade chegam a 10%,
sendo ainda mais altas em RN com doenças crônicas respiratórias, cardíacas, renais ou
metabólicas. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2020).
Deve-se salientar que a vacina influenza só pode ser administrada em lactentes com
mais de seis meses de vida, assim deve ser feito em idade cronológica para prematuros.
Como a influenza é uma doença sazonal, a vacina deve ser aplicada idealmente antes do
período de maior circulação do vírus que deve ser feita anualmente.
Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por
conferir maior cobertura das cepas circulantes, contudo, na impossibilidade de uso da va-
cina 4V, utilizar a vacina 3V. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018). A vacina
é aplicada por via intramuscular e na primovacinação são necessárias duas doses, com
intervalo de um mês entre elas.
Crianças menores de seis meses constituem um dos grupos mais vulneráveis às
complicações da influenza e, como não podem receber a vacina, é fundamental que se
estabeleçam medidas para evitar a transmissão do vírus nas unidades neonatais, vaci-
nando as equipes médicas e os familiares que têm contato com os RNPT. (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018). A vacinação da gestante seria interessante nesse caso,
pois permite a transferência de anticorpos ao bebê através da placenta. Porém, no caso de
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
RNPT, a transferência de anticorpos da classe IgG da mãe para o feto é pequena ou nula,
dependendo da idade gestacional. Assim, a mãe pode ser vacinada antes ou imediatamente
após o parto, trazendo benefícios para a criança com a imunização passiva pelo aleitamento
materno e menor risco de contaminação.

VACINA ROTAVÍRUS

O Rotavírus se trata de um vírus da família Reoviridae, é um dos agentes etiológicos

causadores da diarreia, estando associado a maioria dos casos de diarreia grave e ainda é
uma das principais causas de morte infantil em todo o mundo, sua apresentação clínica é
caracterizada pelo início abrupto dos sintomas como febre alta, vômitos, diarreia podendo
ser profusa, aquosa ou com aspectos gordurosos que geralmente duram cerca de cinco
dias, se o quadro se entender ocorre a desidratação.
As estratégias vacinais para o rotavírus consideram que a primeira infecção ocorre
geralmente nos primeiros meses de vida e com maior gravidade, conforme a criança vai
sendo exposta repetidas vezes a diferentes cepas a gravidade tende a diminuir devido a
conquista da imunidade (Glass et al, 2005).
No Brasil existem dois tipos de vacina: a monovalente e a pentavalente, estando dis-
ponível nas redes públicas a monovalente e nos particulares os dois tipos. A vacinação dos
prematuros segue a idade cronológica, iniciando a primeira dose aos dois meses respeitando
os limites de 1 mês e 15 dias até, no máximo, 3 meses e 15 dias e a segunda com 4 meses
com os limites de 3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 dias. Na pentavalente é
recomendado três doses, aos 2, 4 e 6 meses, respeitando os mesmos limites citados acima
com um intervalo entre as doses de 2 meses ou no mínimo, quatro semanas.
A vacina contra o rotavírus possui o vírus vivo e são constituídas de microrganismos
atenuados, obtidos por meio da seleção de cepas naturais e de baixa virulência, devido a
isso a infecção ocorre de maneira similar à natural promovendo a grande capacidade pro-
tetora e gerando uma imunidade à longo prazo e sendo utilizada com menor número de
doses e sem a necessidade de várias doses de esforços, porque a replicação do vírus no
organismo induz potentes respostas humorais e celulares. Uma desvantagem é o risco de
provocarem doenças em pacientes imunossuprimidos e ser contraindicada sua administração
em ambientes hospitalares.

VACINA HIB

O Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é uma bactéria gram-negativa e capsulada,

é a principal causa de doenças invasivas em crianças menores de cinco anos com maior
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
concentração nos dois primeiros anos de vida, as principais patologias pertencentes ao soroti-
po b são epiglotites, septicemias, osteomielites, artrites e principalmente a meningite. No Brasil
a vacina contra o Hib foi incorporada pelo PNI (Programa Nacional de Imunização) ao ca-
lendário vacinal de rotina em 1999, e levou à diminuição do índice de meningites por Hib.
A vacina disponível nas redes públicas é a pentavalente do PNI, a qual é combinada
contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo B (conjuga-
da). O seu esquema vacinal é de três doses iniciando aos 2, 4 e 6 meses de vida, segundo
Calendário de vacinação SBIm criança, uma quarta dose deve ser aplicada aos 15 meses
de vida como um reforço que contribui para se diminuir os riscos de possível ressurgimento
das doenças invasivas causadas pelo Hib em longo prazo. Como a vacina Hib combinada
com DTPa ainda não está disponível nas redes públicas, a conduta indicada pelo Ministério
da Saúde é adiar a vacina Hib para 15 dias após a administração de DTPa para os RNPTs
extremos. Seria preferencial o uso das vacinas combinadas a DTPa (DTPa-HB-VIP-Hib ou
DTPa-VIP-Hib) porque permitem a aplicação simultânea, sendo mais eficazes e seguras
para os RNPTs, sua via de administração é intramuscular, geralmente aplicada na região
da coxa do bebê.
A eficácia da vacina está em uma melhor resposta imunológica de imunoglobulinas IgG,
na produção de anticorpos e do estímulo da memória imunológica, além de contribuir para
elevada proteção contra doenças invasivas pelo Hib e de diminui o número de portadores
assintomáticos e promover a proteção das pessoas não vacinadas.

VACINA DTPA

A vacina tríplice bacteriana é a vacina adsorvida difteria, tétano e pertússis (coquelu-

che). Seu esquema vacinal é de 5doses: aos 2, 4 e 6 meses com um primeiro reforço aos
15 meses e um segundo reforço entre quatro a seis anos de idade. Ademais, na adoles-
cência, deve ser aplicada uma dose, entre os 14 e 15 anos, da vacina adsorvida difteria e
tétano adulto (dT ou Td) ou da vacina adsorvida difteria, tétano e pertússisacelular adulto
(dTpa). Porém, alguns calendários recomendam esse reforço aos 10 anos. (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2020). Sua administração é intramuscular no músculo vasto
lateral da coxa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Em relação à sua vacinação em recém-nascidos pré-termo (RNPT), deve ser feita em
idade cronológica, iniciando aos 2 meses de vida, como previsto pelo calendário vacinal.
Recomenda-se utilizar a DTPa (acelular), pois foi descrito que a aplicação da DTP de células
inteiras está relacionada ao aumento no número de episódios de apneia, crises de cianose e
convulsões em RNPT, principalmente naqueles com idade gestacional inferior a 31 semanas.
Nesse contexto, a DTPaapresenta menor reatogenicidade e eficácia similar. No entanto, na
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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
falta de DTPa, a imunização não deve ser adiada devido à maior gravidade da coqueluche
em prematuros. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018)
Foram descritos eventos cardiorrespiratórios adversos pós-vacina pentavalente (DTPa,
Polio e Hemophilus B) administradas em pré-termos aos 2 meses de idade cronológica, como
apneia e bradicardia. Um estudo publicado em 2015 demonstrou níveis de proteína C reati-
va (PCR) significativamente elevados em RNPT vacinados pela primeira vez com a vacina
pentavalente. A partir disso, desenvolveram-se estratégias, como o uso de anti-inflamatórios
não hormonais (ibuprofeno, por exemplo) 30 minutos antes da aplicação a fim de reduzir o
número de eventos cardiorrespiratórios adversos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2018). Em prematuros extremos (menos de 28 semanas de idade gestacional), deve-se con-
siderar o uso de analgésicos ou antitérmicos profiláticos para reduzir convulsões e eventos
cardiorrespiratórios (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2021).

VACINA PNEUMOCÓCICA 10/13-VALENTE

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) utiliza a vacina pneumocócica conjugada

10-valente (Pnc10). Seu esquema vacinal é de duas doses, aplicadas aos 2 e 4 meses. Em se-
guida, há um reforço aos 12 meses, que pode ser aplicado até os 4 anos e 11 meses de
idade, visto que essa vacina está indicada para todas as crianças até os 5 anos (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2020).
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda o uso da vacina conjugada 13-
valente (Pnc13) sempre que possível, pois possui um maior espectro de proteção. No caso
da Pnc13, o esquema de vacinação é de três doses (2, 4 e 6 meses) e um reforço entre os 12
e 15 meses. Além disso, crianças saudáveis com esquema completo da Pnc10 podem rece-
ber doses adicionais da vacina Pnc13 a fim de ampliar a proteção para sorotipos adicionais.
Segundo o Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), crianças com maior
risco para doença pneumocócica invasiva devem ser imunizadas com a vacina polissacarídica
23-valente (Pn23) a partir de 2 anos com, no mínimo, dois meses de intervalo entre essa dose
e outra dose de outra vacina pneumocócica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2018) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2020). Sua administração é intra-
muscular no músculo vasto lateral da coxa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Em relação à sua aplicação em RNPT, deve ser feita em idade cronológica, iniciando
aos 2 meses de vida, de acordo com o calendário vacinal. Apneias podem estar relaciona-
das à administração da vacina pneumocócica conjugada 10-valente em prematuros. Eles
também apresentam maior risco de doença pneumocócica invasiva e são mais propensos
a desenvolverem respostas vacinais mais baixas em comparação a bebês a termo. Nesse
sentido, o risco de adquirir doença pneumocócica invasiva é maior quanto menor a idade
131
Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
gestacional e menor o peso ao nascer. Na Alemanha, Rückinger e colaboradores relataram
a redução de casos de doença pneumocócica invasiva após a utilização da vacina pneumo-
cócica conjugada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018).

TRATAMENTO DA APNEIA APÓS VACINAÇÃO EM BEBÊS PREMATU-

ROS

As repercussões cardiorrespiratórias são efeitos adversos comuns da vacinação em

recém-nascidos pré-termos, principalmente menores de 32 semanas de gestação. Isso se
deve à imaturidade imunológica desse grupo específico, sugerindo que o quadro de inflama-
ção originado pela aplicação da vacina possa ser responsável, junto aos fatores da prema-
turidade, pela depressão na respiração (JMAA et al., 2017). Vale salientar que nem todas
as vacinas aparenta causar apneia e/ou bradicardia, as mais relacionadas a esses efeitos
são a vacina Tríplice Bacteriana de Células Inteiras, a Pentavalente (DTP + Hepatite B +
Hemophilus B) e a Pneumocócica Conjugada 10-valente. Como já explicitado anteriormente,
indica-se o uso da DTPa em recém-nascidos, pois sua aplicação apresenta menores efeitos
adversos e efetividade semelhante (SBP, 2018). Mesmo assim, a vacinação nesse grupo
é de grande importância, justamente pela vulnerabilidade imunológica dos recém-nascidos
pré-termos, sendo preconizada a vacinação em idade cronológica, não importando peso ao
nascer e seguindo protocolos de vigilância, com algumas exceções (SIORIKI et al., 2020).
Segundo Jmaa et al., após a primeira imunização nos recém-nascidos pré-termos, a
chance de parada cardiorrespiratória e outros eventos cardiorrespiratórios se elevam pro-
porcionalmente. Em seu estudo, a utilização de Ibuprofeno (anti-inflamatório não hormonal)
na dose 5 mg/Kg/dose e no esquema, 30 minutos antes, 8 horas depois e 16 horas depois,
parece diminuir as repercussões cardiorrespiratórias.
A apneia é caracterizada por uma pausa na respiração superior a 20 segundos ou
entre 10 e 15 segundos acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturação
de oxigênio e não deve ser confundida com a respiração periódica do recém-nascido
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). A conduta a ser adotada em pré-termos extremos, que
aos 2 meses receberem a vacinação de rotina e apresentarem apneia, é aplicar estimula-
ção táctil, oxigenioterapia ou assistência ventilatória de acordo com cada caso, sem ne-
cessidade de tratamento medicamentoso, por ser uma condição reversível e transitória
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008; SBP, 2018).

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 USO DE ANTICORPO MONOCLONAL PALIVIZUMABE COMO PROFI-
LAXIA AO VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO

O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal agente causador de infecções respira-

tórias agudas em lactantes e crianças menores de 2 anos, chegando a representar 75% das
bronquiolites e 40% das pneumonias durante sua sazonalidade (SBP, 2017). Sua apresen-
tação clínica varia de pacientes assintomáticos, coriza, tosse, febre, até níveis graves com
piora do estado geral e insuficiência respiratória. Sua transmissão é semelhante a outros
vírus que geram síndrome gripal, por meio de contato direto com secreções respiratórias
de pessoas contaminadas, gotículas provenientes da tosse ou espirro e objetos/superfícies
contaminadas, a infecção ocorre quando o material infectado entra em contato com a mucosa
dos olhos, boca e nariz. Vale comentar sobre a sazonalidade do VSR, o número de casos
tende a aumentar nos meses de inverno, no caso do Norte do país os casos se concentram
nos meses de janeiro a abril, no Sul em abril a agosto e nas regiões Centro-Oeste, Nordeste
e Sudeste em março a julho (SBP, 2017).
O Palivizumabe é um anticorpo monoclonal que garante imunidade passiva, seu me-
canismo de ação se baseia na neutralização de um epítopo no sítio antigênico A da proteína
de fusão do VSR, logo impede sua fusão com o epitélio respiratório do bebê. Ele serve de
profilaxia para os pacientes, porém não induz a produção de anticorpos próprios, essa imu-
noglobulina tem a função de prevenir a infecção e não tratar.
As atuais indicações para uso do Palivizumabe no Brasil, são:

• Crianças menores de 1 ano, que nasceram prematuras, com idade gestacional

menor ou igual a 28 semanas, mesmo que não tenham doença pulmonar crônica
da prematuridade, por causa da imaturidade imunológica e fatores anatômicos do
sistema respiratório (volume, superfície de troca, vias aéreas menores).
• Crianças menores de 2 anos portadoras de doença pulmonar crônica e que neces-
sitaram de tratamento (corticosteróides, broncodilatadores, diuréticos, suplementa-
ção de oxigênio).
• Crianças menores de 2 anos com doença cardíaca congênita com repercussão
hemodinâmica demonstrada, pois são pacientes que não conseguem aumentar o
débito cardíaco durante uma infecção respiratória.
• Segundo as considerações da SBP sobre as indicações do uso de Palivizumabe,
ainda podem ser contemplados os casos:
• Crianças menores de 2 anos que estão ou estarão com imunossupressão/imuno-
deficiência profunda durante a estação do VSR.
• Crianças até 1 ano portadoras de anormalidades pulmonares ou neuromusculares
133
Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 que alteram a capacidade de clarear as secreções das vias aéreas superiores.
• A profilaxia deve ser considerada em pacientes portadores de Síndrome de Down
com fatores de riscos, como cardiopatia, doença pulmonar, dificuldade no clarea-
mento de secreções das vias aéreas superiores e prematuridade, a profilaxia deve
ser individualizada.
• A profilaxia deve ser considerada em pacientes portadores de Fibrose Cística com
menos de 1 ano com evidências de doença pulmonar crônica e/ou desnutrição. Nos
maiores de 12 meses, pacientes com doença pulmonar crônica grave, com interna-
ção no primeiro ano de vida, alteração radiológica e/ou tomografia persistente ou
que apresente índice de massa corpórea abaixo de percentil 10.

As únicas contraindicações para uso de Palivizumabe são quando há histórico de

reação anterior grave à sua aplicação ou a qualquer um de seus excipientes ou a outros
anticorpos monoclonais. Vale comentar que a profilaxia deve ser suspensa quando a criança
for hospitalizada por causa do VSR e que a profilaxia em pacientes portadores de Síndrome
de Down e Fibrose Cística sem comorbidades aumenta o risco de internação, logo não é
indicada (LENISA; MARINA, 2017).
A dose preconizada é 15 mg/Kg de peso corporal por via intramuscular (face anterolate-
ral da coxa, volumes superiores a 1 mL devem ser fracionados) uma vez a cada 30 dias, por
no máximo 5 meses, durante a sazonalidade do VSR. Sendo a primeira dose administrada
1 mês antes do início da sazonalidade. Para recém-nascidos durante a sazonalidade, pode
ser menos que 5 doses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Os efeitos adversos mais comuns são infecções do trato respiratório superior, otite
média, rinite, faringite, erupção cutânea e dor no local de aplicação. Pode ocorrer ainda
reações alérgicas e raramente anafilaxia, em caso de uma grave reação de hipersensibili-
dade, a terapia com o Palivizumabe deve ser interrompida. Por sua administração ser por
via intramuscular, os pacientes com trombocitopenia ou distúrbio de coagulação demandam
mais cuidados no momento de aplicação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).

134
Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 Tabela 1. Resumo das vacinas com esquemas especiais aos prematuros.

VACINAS E IMUNOGLOBULINAS COM CARACTERISTICAS ESPE-

RECOMENDAÇÃO, ESQUEMA E DOSE
CIAIS AOS PREMATUROS

Deverá ser aplicada na maternidade, em recém-nascidos (RNs) com peso

BCG ID maior ou igual a 2 quilos. Se o bebê nascer com peso abaixo disso, deverá
esperar atingir os 2kg para receber a imunização.
Aplicar a primeira dose logo após o nascimento, de preferência nas
primeiras 12 horas de vida, e, posteriormente, as outras duas doses
Hepatite B (esquema 0-1 ou 2-6 meses). Nos recém-nascidos com menos de 33
semanas de gestação e/ou menos de 2 quilos ao nascimento, usar o
esquema com quatro doses (esquema 0-1-2-6 meses).
Iniciar o mais precocemente possível (aos 2 meses), respeitando a idade
Pneumocócica conjugada
cronológica. Três doses: aos 2, 4 e 6 meses, com reforço aos 15 meses.
Respeitando a idade cronológica e a sazonalidade da circulação do vírus.
Influenza (gripe)
Duas doses a partir dos 6 meses, com intervalo de 30 dias entre elas.
Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar. Vacinar na idade cronológica,
Rotavírus
iniciando aos 2 meses de vida (aos 2, 4 e 6 meses).
Em recém-nascidos prematuros, hospitalizados ou não, utilizar
preferencialmente vacinas acelulares. Vacinar na idade cronológica,
Tríplice bacteriana
iniciando aos 2 meses de vida (aos 2, 4 e 6 meses, com reforços aos 15
meses e entre 4 e 6 anos).
As vacinas combinadas de DTPa com Hib e outros antígenos são
preferenciais, permitem a aplicação simultânea e se mostraram eficazes
e seguras para os RNPTs.
Na rede pública, a vacina Hib combinada com DTPa não está disponível,
Hemófilos tipo B
por esse motivo, para os RNPTs extremos, a conduta do Ministério da
Saúde é adiar a vacina Hib para 15 dias após a administração de DTPa.
Vacinar na idade cronológica, iniciando aos 2 meses (aos 2, 4, 6 e 15
meses).
Para RNs de mães portadoras do vírus da hepatite B; Aplicar
Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)* preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida, até, no máximo,
o 7° dia de vida.
Durante o período de circulação do vírus sincicial respiratório.
A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomenda doses mensais
consecutivas de 15 mg/kg de peso, via intramuscular, até no máximo cinco
aplicações para os seguintes grupos:
● Prematuros até 28 semanas gestacionais, no primeiro ano de vida.
Palivizumabe*
● Prematuros até 32 semanas gestacionais, nos primeiros seis meses
de vida.
● Bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e/ou cardiopatia
congênita, até o segundo ano de vida, desde que esteja em tratamento
destas patologias nos últimos seis meses.

* IGHAHB e Palivizumabe são classificados como imunoglobulinas que geram resposta passiva ao organismo.

CONCLUSÃO / CONSIDERAÇÕES FINAIS

A vacinação é uma das formas mais eficazes de prevenir a ocorrência de doenças

infecciosas e reduzir a morbimortalidade nos RNPT nos primeiros anos de vida. Isso ocorre
principalmente pelo estímulo da formação da imunidade adquirida específica através de
linfócitos e anticorpos. Contudo, ainda é comum que essa prática não seja realizada dentro
do tempo considerado adequado nesse grupo, seja por receio ou pela falta de informação a
respeito da resposta imune ou, ainda, quanto à insegurança na aplicação da vacina. Porém,
sabe-se que não há contraindicações ou motivos para que se adie a mesma, exceto em ca-
sos de vacinas de vírus atenuado (rotavírus) em pré-termos internados ou que apresentem
condições hemodinâmicas instáveis.

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções
 Quanto menor for a idade gestacional menor será o desenvolvimento do sistema imu-
nológico do bebê e, consequentemente, mais baixa será a resposta imune humoral e celular
às doenças. Além disso, os RNPT possuem uma concentração menor de anticorpos ao
nascerem e também após certas vacinas, como DTPa, influenza e hepatite B. Devido a es-
sas particularidades, é de suma importância levar em consideração a individualidade dessa
faixa etária. Isso pode ser feito através de um calendário vacinal para os recém-nascidos
prematuros de acordo com a sua idade cronológica, diferenciando alguns esquemas vacinais
trazidos nesse trabalho, sendo as vacinas: hepatite b, influenza, rotavirus, Hib, DTPa, pneu-
mocócica. Além das imunoglobulinas passivas como a imunoglobulina hiperimune específica
para hepatite B (HBIG), para hepatite B e anticorpo monoclonal em profilaxia ao VSR.
Ademais, toda forma de proteção é essencial aos RNPTs, seja por imunidade ativa,
passiva ou de seus cuidadores, tendo assim uma eficaz redução de casos de doenças imu-
nopreveníveis na criança e melhor condição de saúde publica.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Dra. Catarina Amorim, nossa orientadora, pela disponibilidade cedida,

troca de conhecimento e todo auxílio necessário para este capítulo.
Também, agradecemos à Associação Acadêmica de Pediatria pela oportunidade de
elaborarmos o presente capítulo, oferecendo-nos um grupo de acadêmicos de medicina de
variados estados do Brasil e proporcionando-nos uma rica experiência.

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Alergia e Imunologia: abordagens clínicas e prevenções