Febre sem sinais localizatórios no

lactente jovem

Lêda Lúcia Ferreira

2018
 Objetivos

 Discutir os desafios e as estratégias atuais na

abordagem da febre sem foco no lactente (FSSL).

Mudanças epidemiológicas no Brasil e no mundo com

o impacto das vacinas conjugadas.

Avanços nos marcadores de infecção para

diagnóstico.

 Estimar e identificar o paciente de alto risco para

doença bacteriana grave.
 Existe a melhor tomada de decisão clínica?
 Febre sem sinais
localizatórios (FSSL)
• Febre corresponde a um terço das consultas ambulatoriais e 25%
das emergências pediátricas.
• A maioria das crianças com febre tem uma infecção viral,
autolimitada ou uma fonte reconhecível de infecção bacteriana.
• Apenas 20% dos casos não consegue identificar o foco da febre.
• Fonte de preocupação para pais e médicos → em crianças
pequenas, a febre pode ser o único sinal de gravidade.
• Necessidade de identificar o paciente com alto risco para doença
bacteriana grave(DBG).

Recomendações, diretrizes e algoritmos ao longo das décadas.

Febre sem sinais localizatórios (FSSL)
Definição

Febre em crianças não toxêmicas, sem doença

de base, por um período menor do que 7 dias,
quando após anamnese e exame físico
minuciosos nenhuma fonte de infecção foi
identificada.
 Grande desafio na prática
Doença infecciosa benigna X Doença Bacteriana Grave?
( viroses)

1- Quais bebês febris devem ser investigados?

2- Quais bebês febris devem ser hospitalizados?
3- Quais bebês febris devem ser presuntivamente tratados com
antimicrobianos?
 Mudanças epidemiológicas
• Os dados atuais dos EUA sugerem que 2% lactentes < de 2m com febre sem
foco têm bacteremia.
• Apenas 0,3% a 0,4% têm meningite bacteriana (profilaxia antibiótica para o
estreptococo do grupo B)
• vacinação conjugada Hib, pneumo ( efeito direto e de rebanho).

De 5,0 para 1,6% BO

↓67%Bacteremia total
↓84% Bacteremia pneumo

The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 25, Number 4, April 2006)
 PCV13→2013

• estudo prospectivo de coorte no PS de 363 bebês aparentemente saudáveis, sem

doenças prévias, de 3-24 meses de idade com FSSL ≥ 39 ° C na era PVC (2013-
2016).
• todos os bebês febris colhiam HCT mensal.
• hemograma, PCR, PCT, vareta de urina e reação em cadeia da polimerase para
pneumococo, meningococo, independente do estado de vacinação.
• cultura de urina, radiografia de tórax, exame do líquido cefalorraquidiano foram
obtidos a critério do médico responsável.

Bacteremia oculta (1,1%; confiança de 95% intervalo: 0-2.2)

• Resultados: infecção do trato urinário 36 (9,9%), pneumonia 13 (3,6%)

• Todos os pacientes evoluiram bem.
 FATORES PREDITIVOS PARA DOENÇA
BACTERIANA

● Idade: período neonatal (0-28d)

● Presença de co-morbidade (dç falciforme)
● Febre alta (T≥39C)
● Febre associada a petéquias
● Imunização incompleta
● Alteração de dados vitais
● Prematuridade, RPM, colonização
(S. agalactie) e e febre materna
 Fatores preditivos: Faixa etária

 Coorte prospectiva de 4.778 lactentes com idade ≤ 60dias de 26

PS americanos entre os anos de 2008-2013.

Bacteremia = 1,8%; 95% [IC] 1,4% a 2,2%

 ≤ com 28 dias (47 / 1.515) foi de 3,1% (IC95% 2,3% a 4,1%)

 entre 29 e 60 dias (37 / 3.246) foi de 1,1% (IC95% 0,8% 1,6%)

• A prevalência de bacteremia e meningite em crianças febris com

≤28 de idade foi alta.
• A prevalência de hemoculturas contaminadas coletadas no bebês
febris jovens era alto.

Ann Emerg Med. 2018;71:211-216

Ann Emerg Med. 2018;71:211-216
Mudanças epidemiológicas
Imunização
 amostra:251 crianças menores de 36meses
 49% melhora espontânea
 40,9% doença autolimitada ou viral
 9,3% IBG
 ITU é a IBG mais encontrada
 Maior ocorrência de infecção bacteriana
grave em recém-nascido.

Machado, BM; Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 5, 2009

No programa de imunização de rotina no Brasil, o PCV10 previne doenças invasiv
causadas por sorotipos de vacinas.
60%

60%
%
17/11/2018
Preditores laboratoriais de risco para doença
bacteriana no lactente febril

Estimativa de risco
 • Amostra: 4.313 lactentes na faixa etária < 60dias
• sendo constatada infecção bacteriana grave em apenas 2,2% deles
• A sensibilidade para os parâmetros hematimétricos foi baixa:
para leucograma <5.000 células/mm3 = 10%
PMN ≥10.000/mm3 = 18%
plaquetas <100.000/mm3 = 7%

Conclusão: Vários estudos subsequentes confirmam que um ponto de corte de

15.000/mm3 leucócitos não é sensível, nem específico para a identificação de
infecções bacterianas graves em crianças febris desta faixa etária.
• Leucócitos pós-imunização em crianças da Uganda <3meses.
• 212 lactentes saudáveis ​após imunizações de rotina (vacinas DTwP-HepB-Hib,
polio oral e conjugado pneumocócico 7).

• Leucócitos s de 9,03 109 / l (IC95% 8,59-9,47 ) pré-imunizações para 16,46

(15,4–17,52) em um dia pós-imunizações e 15,21.

• Parâmetros de células brancas retornaram à linha de base por dois dias após a
imunização.

Vaccine 36 (2018) 2870–2875

 Marcadores
inflamatórios

• 13 estudos dos últimos 05 anos, avaliou os biomarcadores:

- VHS (01 estudo)
- contagem de leucócitos e neutrófilos,
- proteína C-reativa(PCR), procalcitonina (PCT), (IL-6) e o Lab-score (uma
combinação de PCR, PCT e uroanálise- estearase/nitrito).
• PCR e PCT parecem ser os mais úteis, mostrando o melhor desempenho em
um limiar de 20 mg / L para PCR e 0,5 ng / mL para PCT.
• Lab-score aumenta a precisão do diagnóstico e também em relação aos
custos. ( neutrofilia : ↓ S e boa E)
• PCT é o melhor marcador, com elevada especificidade, particularmente em
crianças mais jovens.
• No entanto, o PCR permanece o biomarcador mais acessível e também está
disponível como um teste validado no pronto atendimento.
Trippella, G., Galli, L., de Martino, M., & Chiappini, E. (2018)
 Exame de urina
• A Infecção urinária é a infecção bacteriana mais comum nas
crianças com FSSL com prevalência de 16% em meninas < 2
anos
• Coletar em crianças de 3-36m e Temp≥39ºC
• Colher urina por método confiável
• Sedimento urinário:<10leuc/campo(S e E 80 a 85%-VP-91-99%)
• Vareta: 95%S, uma alternativa aceitável quando é necessária uma tomada de
decisão rápida.
• Urocultura( gold-standard)

(evidência nível A)
Pediatrics 2015;135(6):965–71;Pediatrics 2011;128(3):595–610
BMJ 2017;357:j1341; J Pediatric Infect Dis Soc 2017;6(1):28–32
 Raio X de tórax
• Anormalidade ao exame clínico ou ↓Sat02 (<95%)
• Não é necessário em todas as crianças com FSSL
• É sugerida se leucócitos acima de 20.000/mm3 sem
evidência de pneumonia clínica, há risco de pneumonia
radiológica em 20-30% casos)
• A associação de leucocitose e pneumonia permanece
forte, mesmo na era das vacinas conjugadas

Bachur, Ann Emerg Med 1999; 33: 166-73

 Líquor
 Meningite é a infecção que mais preocupa em uma criança
febril.
 Na era pós-vacinal, o risco de meningite bacteriana é muito
baixo (0,1%) e menos de 1% dos bebês febris no primeiro mês
de vida.
 Com base em dados recentes de suas instituições, alguns
pesquisadores não realizam LCR de rotina após 21 dias de
idade.
 Dilema: punção lombar X início de antimicrobianos.

Toda criança < 28dias com FSSL, criança >28dias com aparência
tóxica e quando há necessidade de iniciar antibioticoterapia
empírica tem indicação de colher LCR.

Pediatr Infect Dis J 2015;34(5):494–8

 10.964 bebês febris, 4037 (37%) RVPCR+
55% algum vírus respiratório
A infecção bacteriana= 9,5% casos
Painel de vírus respiratório por PCR multiplex na emergência

3,5%

7,5% RR 2,12; IC95% 1,43-3,15)

RR 3,66 (IC95% 2,53–5,31)

10

Pediatrics,2018;141(2):e20172384
 Critérios de Rochester para avaliação de
risco de infecção bacteriana em lactentes
jovens febris

Em geral, apenas cerca de 1% dos bebês de

baixo risco tem bacteremia subjacente
* duas doses de vacina
Hib, pneumo, meningo
Tratar
ITU
 Considerações finais
• Crianças de 0-28 dias são de alto risco e requerem provavelmente
antibióticos e internação, independente de resultados laboratoriais.
Pneumococo;

• Crianças de 3 a 36 meses precisam ser estratificicadas quando ao

risco e avaliadas segundo status de imunização.

• A infecção urinária continua sendo a causa mais comum de IBG

nas crianças com FSSL;

• Nenhum protocolo é perfeito, portanto estratégias de conduta não

devem ser rígidas e o raciocínio deve ser sempre individualizado;

• Estimular o médico de família a realizar o seguimento cuidadoso;

• Devemos ter o papel educacional em adverter os pais para sinais

de gravidade e evitar febre-fobia.