Febre Sem Sinais

Localizatórios
de 3 a 36 meses de idade

Hany Simon Junior

Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade de Pediatria de São Paulo
Pronto Socorro do Instituto da Criança HC-FMUSP
 Evolução histórica

3500 a 3000 AC: Pictograma Sumério

460 a 377: Hipócrates: Teoria dos 4 fluídos

Séculos V a XV: Idade Média: Possessão demoníaca

1578 a 1657: Sir William Harvey: Circulação sanguínea

1813 a 1878: Claude Bernard: Processos fisiológicos

Makowiack PA. Arch Intern Med 1998;158(17):1870-1881

 Fobia de febre
1849-1919
“A humanidade tem três grandes inimigos: a febre, a fome e a guerra.
Destes, de longe, a febre é o mais temível” Sir William Osler

1980
Conceito de febre fobia
• 52% dos pais acreditam que febre de 40 graus ou menos pode causar danos
neurológicos Schimitt BD. Am J Dis Child 1980; 134(2): 176-81

2010
Febre fobia em PS pediátrico
• 32% Convulsão
• 18% morte
• 15% Dano cerebral Poirier MP. Clin Pdiatr (Phila) 2010; 49 (6): 530-34
 Epidemiologia da febre

Uma das causas mais comuns de atendimento médico em pediatria

Nelson DS. Pediatrics 1992; 90: 5-10
Krauss BS. Pediatr Emerg Care 1991; 7(2):67-71

EUA: 40 milhões de consultas em PS por febre em 2012 em crianças

Chia-Hung et al. Ann Emerg Med. 2012;60:591-00

10% - 30% do total de consultas em PS e consultórios pediátricos (6-14%

FSSL)
Finkelstein JA. Pediatrics 2002; 105:260-266
Woll et al. Pediatr Emerg Care 2017;33:748-55
 Definição de febre

Temperatura ≥ 38°C : Wunderlich 1868

Mackowiak PA. Arch Intern Med 1998; 158(17): 1870-81

Qual sítio de aferição da temperatura ?

Pais são confiáveis ?
Gittelman MA. Pediatr Emerg Care 2004; 20(11): 754-58

Quais erros de interpretação ?

Graneto JW. Pediatr Emerg Care 1996; 12(3): 183-84

 Bacteremia oculta

Presença de bactéria no sangue de criança que não se apresenta

clinicamente toxemiada ou séptica

1967: descrição em < 2 anos

Belsey MA. Am J Dis Child 1967;113: 558-589

1970: descrição de novos 34 casos

Heldrich FJ. Am J Dis Child 1970; 119: 12-27
Torphy DE. Am J Dis Child 1970; 119: 336-338

1971: preocupação na suspeita clínica (30/111)

Burke JA. Am J Dis Child 1971; 105: 121: 353-359
 Bacteremia oculta

Estudos para determinar prevalência, etiologia, população e fatores de risco

de bacteremia oculta
1973: Boston: 31(708) pcts : 4,4%
7 a 12 meses
T ≥ 39,4°C
Leuco ≥ 20.000
Teele DW. J Pediatric 1975;87: 227-30

1975: Boston: 19 (600) pcts: 3,2 %

T ≥ 39°C
Leuco ≥ 15.000
Pneumococo : 80%
McGowan JE. N Engl J Med 1975; 288: 1309-12
 Bacteremia oculta

Revisão literatura: risco de bacteremia oculta em crianças de 3 a 36 meses

com FSSL
• exclusão: imunodeficiência, toxemia, contato com Hib ou Mng
• 6 a 12 meses (10%)
• T ≥ 39°C
• menor se T < 38,9°C
• risco de 2.4 % a 11,6%
• pneumococo: 80%; haemophilus: 10% a 20%; restante: meningococo e
salmonela.
Teele DW. Pediatr Clin N Am 1979; 26: 773-784

Prevalência doença meningocócica EUA: 1,1/100.000

Kirsch EA. Pediatr Infect Dis J 1996; 15(11): 967-978
 CRITÉRIOS DE YALE (< 2 ANOS)
Item Normal Alt. moderada Alt. Grave
observado (1) (3) (5)
Qualidade do Forte com timbre Choraminga ou Fraco ou lamúria ou
choro normal ou contente e soluça tom alto
não choroso
Reação à Chora levemente e Chora e pára de Choro contínuo ou
estimulação logo pára ou chorar responde mal
dos pais contente e não
choroso
Variação de Se acordado ou Acorda somente Sonolento ou não
estado dormindo: desperta com estímulo desperta
se estimulado prolongado

cor Rósea Palidez ou Pálido ou cianótico

acrocianose ou furta-cor ou
cinzento

hidratação Pele, turgor, olhos Pele e olhos Turgor pastoso e

normais e mucosas normais e boca mucosas secas e/ou
úmidas levemente seca olhos encovados

Resposta a Sorriso ou alerta (se Sorriso curto ou Face ansiosa, sem

es- tímulos <2 meses) levemente alerta expressão ou não
sociais (fala / alerta
sorriso)

McCarthy et al, Pediatrics 1982, 70: 802-9

 Avaliação clínica

Avaliaração escore clínico de Yale para detecção de bacteremia oculta

Escore mínimo de 6 é mediana de Yale para bacteremia

McCarthy. Pediatrics 1982,70:802-809

69% das crianças com escore = 6

Kuppermann N. Ann Emerg Med 1998; 31 : 679-687

70% das crianças com escore = 6

Teach SJ. J Pediatr 1995; 126: 877-881

O escore não é útil na identificação de bacteremia em crianças não

toxemiadas
 Avaliação laboratorial

Estudos avaliaram a acurácia de exames laboratoriais na detecção de

bacteremia oculta pneumocócica

Número de leucócitos ≥ 15.000

• sensibilidade de 86 %
• especificidade de 77%
• valor preditivo negativo de 94%

Kuppermann N. Ann Emerg Med 1998; 31 : 679-687

 Avaliação laboratorial

Estudos avaliaram a acurácia de exames laboratoriais na detecção de

bacteremia oculta pneumocócica

Índice neutrofílico > 0,2

Número de neutrófilos totais ≥ 10.000 ou
• sensibilidade de 76 %
• especificidade de 78%
• valor preditivo negativo de 92%

Kuppermann N. Ann Emerg Med 1998; 31 : 679-687

 Avaliação laboratorial

Provas de fase aguda como preditores IBG

1. PCR (valor corte: 40 mg/L)
• Sensibilidade: 89%
• Especificidade: 75%
• Valor preditivo negativo: 90%

2. Procalcitonina (valor corte: 0,9 ng/mL )

• Sensibilidade: 93%
• Especificidade: 78%
• Valor preditivo negativo: 96%

Galetto-Lacour A. Pediatrics 2003; 112:1154-1160

Andreola B. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26(8): 672-677
Avaliação laboratorial
 Avaliação laboratorial

Procalcitonina
• Critério inclusão e diagnóstico Bcp
• Critério inclusão e diagnóstico ITU
• Pequeno n° pcts com infecção documentada: bacteremia
• Nível procalcitonina e faixa etária
• Tipo bactéria (E.coli x Strepto B )
• Custo
 Era do antibiótico oral
Estudos sugerem que antibioticoterapia empírica previne complicações e
melhora o prognóstico de crianças com risco de desenvolver bacteremia
oculta

1987: 995 cças de 3 a 36 meses (PRDC): PS com FSSL

febre ≥ 39°C
amoxicilina (dose habitual) x placebo
menos tempo de febre e melhora clínica
sem diferença na morbidade (10,5% x 12,5% )
sem diferença em infecções focais

Jaffe DM. N Engl J Med 1987; 317:1175-1180

 Era do antibiótico oral
1989: estudo coorte cças de 3 a 24 meses: 23 cças
febre ≥ 39,4°C
amoxicilina(150mg/kg) x placebo
complicações focais: 42% placebo (5/12)
complicações focais: 0% amoxicilina (0/11)
Baron MA. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:2-7

1993 e 1997: metanálises

diminuição modesta de infecções graves e febre
não diminui risco de meningite
Rothock SG. Pediatrics 1997; 99: 438-444
Baraff L. Pediatrics 1993; 92: 140-143
 Era do ceftriaxone parenteral
1993: estudo multicêntrico, randomizado, controlado
519 crianças de 3 a 26 meses (11% bacteremia)
amoxicilina com clavulonato x ceftriaxone (75mg/kg)
temp > 39,5 °C
n° leucócitos > 15.000
Conclusão: grupo ceftriaxone < febre persistente e compl. focais
Bass JW. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 466-73

1994: estudo multicêntrico, randomizado, controlado

6733 crianças de 3 a36 meses (3% bacteremia)
ceftriaxone (50mg/kg) x amoxicilina (60mg/kg)
Conclusão: grupo ceftriaxone: menos compl. focais, bacteremia e febre
Fleisher GR. J Pediatrics 1994; 124: 504-12
Baraff L. Pediatrics 1993; 92: 140-143
 Era do ceftriaxone parenteral
1995: estudo retrospectivo 1987e 1993
559 crianças de 3 a 36 meses
bacteremia oculta ( 83% pneumococo)
antibiótico oral x parenteral x sem antibiótico
parenteral: melhora mais rápida e menos bacteremia
s/ diferença em n° infecções focais e mortalidade (oral x parenteral)
Harper MB . Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 760-767

1991 e 1994: editoriais

sem dados que mostrem menos complic. graves com ceftriaxone
alerta sobre uso de antibiótico de amplo espectro
Wald ER. Am J Dis Child 1991; 145: 1359-1361
Long SS. J Pediatrics 1994; 124: 585-588
 Era pós vacina de Hib: 1987
1993: estudo prospectivo:
9465 crianças
3 a 36 meses de idade
bacteremia oculta em 1,57% dos casos: pneumococo = 93%
resolução espontânea: 96%
outros agentes: salmonela, meningococo e strepto B (0% Hib)
Lee GM. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 624-628

1993: estudo retrospectivo

5901 crianças
2 a 24 meses de idade
bacteremia oculta em 1,9% dos casos: pneumococo = 83%
infecção focal: 0,3% e meningite ou sepse: 0,03%
outros agentes: salmonela, meningococo e strepto B (0% Hib)
Alpern ER. Pediatrics 2000; 106:505-511
Era pós vacina de pneumococo: 2000

Uma dose Pn7: proteção 88%

Vacinação
anti-pneumocócica completa
≥ 3 doses
Era pós vacina de pneumococo: 2000

http:// www.cdc.gov 2005

Era pós vacina de pneumococo: 2000

http:// www.cdc.gov 2005

 Era pós vacina de pneumococo: 2000
• Prevalência bacteremia oculta pneumocócica < 0,5 % em crianças 3 - 36
meses de idade com boa aparência
Lee GM. Pediatrics 2001; 108 : 835-44

• Prevalência bacteremia oculta pneumocócica 0,24 - 0,91 % em crianças 3

- 36 de idade meses com boa aparência
• Prevalência bacteremia oculta 0,65 - 0,91 % em crianças 3 - 36 meses de
idade com boa aparência
Stoll ML . Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:651-7
Herz AM. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 293-300
Sard B. Pediatr Emerg Care 2006 ; 22: 295-300
Carstairs KL. Ann Emerg Med 2007; 49: 772-7

• 2010: PVC13 diminuiu a incidência de infecção de doença pneumocócica

invasiva
Miller E. Vaccinne 2011; 29(49): 9127-31
 Era pós vacina de pneumococo: 2000

• Hospital Terciário
• 1° Julho 2004 – 30 jun 2007
• Crianças 3-36 meses, boa aparência
• Febre ≥ 39 ° C
• 8413 HMC (total = 10043)
Exclusão
• Cateter
• Doença viral ou bacteriana como fonte de infecção
• Doença crônica
Era pós vacina de pneumococo: 2000

HMC : 8413
Pneumococo: 21 (400:1)
Outras bactérias: 9 (935: 1)
 Infecção urinária

Prevalência geral em crianças de 2 a 24 meses: 2% a 5%

Fatores de risco:
(A) Meninas brancas < 2 anos (prevalência: até 16%)
(B) Meninos não circuncisados (risco 8 -10 X maior )
(C) Meninos < 6 meses
(D) Ausência de foco de febre
(E) Temperatura ≥ 39°C

Shaw KN. Pediatrics 1998; 102 (2):E16

Gorelick MH. Pediatr Emerg Care 2003; 19(3): 162-164
Infecção urinária

Coletar urina em crianças de 3-36 meses e temp ≥ 39°C

1. Todas
Idade < 6 meses

2. Meninos
Não circuncisados com menos de 1 ano

3. Meninas < 2 anos

• idade < 1 ano
• febre por mais de 2 dias
• ausência de foco Gorelick MH. Pediatr Emerg Care 2003;19(3):162
Shaw KN. Pediatrics 1998; 102 (2):E16
 Infecção urinária

• Febre: temperatura ≥ 38°C em

• Prevalência 5% em crianças de 2 a 24 meses
• Coleta: sondagem ou PSP
• Saco coletor: taxa falso positivo inaceitável
• Menina: > 2 x meninos
• Não circuncisado: > 4 a 20 x circuncisado
• Presença foco: reduz risco ITU em 50%
Infecção urinária
 Pneumonia oculta: Pré-Pn7
Diagnóstico baseado em dados clínicos
Uso de oximetria de pulso: não é claro
RxTx: padrão ouro
variabilidade de interpretações entre radiologistas
1999: coorte prospectivo: 278 crianças com < 5anos com FSSL
temperatura ≥ 39°C
n° leucócitos ≥ 20.000
pneumonia oculta em 26% (38/146): sem sinais respiratórios
pneumonia oculta 40% (32/79): com sinais respiratórios
Bachur R. Ann Emerg Med 1999; 33(2): 166-173

ACEP e British Thoracic Society: realização de RxTx

crianças > 3 meses

temp ≥ 39°C
n° leuccócitos ≥ 20.000 ACEP. Ann Emerg Med 2003;42(4):530-545
BTS. Thorax 2002;57: 1-24
 Pneumonia oculta: Pós-Pn7

• Restrospectivo transversal em 2002

• Idade < 10 anos, temp > 38°C e realização RxTx
• 2128 pcts: 1044 sinais bcp x 1084 sem sinais bcp
• Rx positivo: 132 (12,6%) x 57 (5,3 %)
• Maior risco: Temp > 39° C e leuco > 20.000 (14,2%)
• Maior risco: Tosse e febre prolongadas (> 3 dias)
• Pacientes sem tosse: Rx positivo em 0,28 %
 Era da medicina baseada em evidências

2003 : ACEP Policy Committee: “ Clinical Policy for Children Younger than
Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever”
Revisão da literatura de 1985 a 2003 ACEP. Ann Emerg Med 2003; 45: 530-545

1. Lactentes de até 28 dias de idade com febre tem, presumivelmente, infecção

bacteriana grave (nível recomendação A)

2. A resposta a antipiréticos não muda a chance de ter infecção bacteriana grave e

não deve ser usada como forma de decisão clínica (nível recomendação A)

3. RxTx não deve ser feito em lactentes com menos de 3 meses de idade, sem
evidência de doença respiratória aguda (nível recomendação B)

4. Considerar RxTx em crianças maiores que 3 meses de idade com temp > 39°C e
leuco > 20.000 (nível recomendação C)
 Era da medicina baseada em evidências

2003 : ACEP Policy Committee ACEP. Ann Emerg Med 2003; 45: 530-545

5. Crianças com menos de 1 ano de idade e FSSL devem ser consideradas de risco para
ITU (nível recomendação A)

6. Meninas com idade entre 1 e 2 anos , devem ser consideradas de risco para ITU (nível
recomendação B)

7. Cateterização vesical ou PSP são os melhores métodos para diagnóstico de ITU (nível
recomendação B)

8. Considerar antibióticoterapia empírica em crianças com idade de 3 a 36 meses, com

FSSL e temp > 39°C, se associado a leuco > 15.000 (nível recomendação B)

9. Quando não recomendada antibióticoterapia empírica em criança com FSSL, manter

seguimento clínico próximo (nível recomendação C)
Resistência Bacteriana: Brasil
Pneumococo
Em menores de 12 meses
• Sensível Penicilina: 84,8%
• Sensibilidade intermediária: 15,2%
Em maiores de 12 a 24 meses
• Sensível penicilina: 88,5%
• Sensibilidade intermediária: 11,5%
SIREVA II, 2016. www.paho.org/hq/index.php-sireva-ii

Infecção urinária
• Estudo transversal em crianças < 15 anos em 2010
• 2577 uroculturas
• 295 resultados positivos
• E coli (76,6%): 100% sensível a Cefuroxime e 88% sensível Amoxicilina-Clavulanato
• P mirabilis (10,3%): 99% sensível Amoxicilina-Clavulanato
Lo, Denise Swei, Tese doutorado, USP Departamento Pediatria 2017
Isolamento viral

Isolamento de VRS

• Baixo risco IBG : 0% a 3,7%

• IBG : ITU x meningite ou bacteremia
• ITU em lactente 1 a 2 meses : 5,5% (x 11,5%)
Isolamento viral

Isolamento de Influenza A

• Restrospectivo transversal
• 4 estações influenza
• 705 pcts
• 23% Influenza + (163pcts)
• 0,6% bacteremia (x 4,3 %)
• 0% meningite (x 2,2%)
• 1,8% ITU (x 10%)
• 24,4% Bcp (x 41,2%)
• Influenza + : baixa prev. IBG
Isolamento viral

Isolamento de outros vírus: enterovírus, VRS, Influenza A e B,

Parainfluenza 1,2 e 3, Rotavírus, Adenovírus, HSV e varicela

• Prospectivo:1996-2002
• 1779 pcts (78% triagem)
• 35% vírus + (491pcts)
• 4,2% IBG (x 12,3 %)
• 5 bacteremia (x 24 casos)
• 0 meningite (x 6 casos)
• 0 Bcp (x 4 casos)
• 3,7% ITU (x 10,4%)
• Vírus + : baixo risco
 Lab - score
≥3
Infecção bacteriana grave (IBG)
• RTC
• Temp ≥ 38°C
• Idade: 7 dias a 36 meses
• 271 pct (117 < 3meses)
• 40% vacinação: Pneumococo
• 24% IBG: 90% ITU e 5% BCP
• Sensibilidade: 86%
• Especificidade: 83%
Resumindo ......

Como abordar FSSL em crianças < 3 anos ????

Qual é a sugestão ?
 Protocolo KISS
Keep It Simple and Safe

Hany Simon Jr. In: Pronto Socorro 3°ed, Manole 2018; 523-40
Protocolo KISS: Keep It Simple and Safe

FSSL: 3 a 24 meses Vacina Pneumo

• ≥ 3 doses

Risco ITU

Meninas Meninos circuncisados Meninos não circuncisados

• 2 ou mais critérios • 3 ou mais critérios • 2 ou mais critérios

• Raça branca • Raça não negra • Raça não negra

• Idade < 12 meses • Temp ≥ 39°C • Temp ≥ 39°C
• Temp ≥ 39°C • Febre ≥ 1 dia • Febre ≥ 1 dia
• Febre ≥ 2 dias • Ausência de foco • Ausência de foco
• Ausência de foco

Hany Simon Jr. In: Pronto Socorro 3°ed, Manole 2018; 523-40
Protocolo KISS: Keep It Simple and Safe

FSSL em criança com idade entre 3 meses e 2 anos e temp ≥ 39°C

O que fazer ?

1.Vacinação incompleta para pneumococo , hemograma de risco e pleocitose

urinária?
2.Vacinação incompleta para pneumococo , hemograma sem risco e pleocitose
urinária?
3. Vacinação incompleta para pneumococo, hemograma sem risco e sedimento
urinário normal?
4.Vacinação completa para pneumococo e pleocitose urinária?
5.Vacinação completa para pneumococo e sedimento urinário normal?

Hany Simon Jr. In: Pronto Socorro 3°ed, Manole 2018; 523-40
Protocolo KISS: Keep It Simple and Safe

Para crianças de 3 a 24 meses de idade

1. Crianças, por definição, em bom estado geral

2. Não há aplicabilidade de escores clínicos de avaliação: Yale
3. Investigar FSSL em crianças até 24 meses e não 36 meses de idade
4. Abandonar conceito de pneumonia oculta
5. Diminuir indicação de exames laboratoriais: fezes e imagem
6. Diminuir espectro antibióticos: Cefalosporina 3° geração
7. Lactentes > 3 meses e risco de infecção pneumococo: Amoxi 50mg/kg/dia
8. Lactentes > 3 meses e risco ITU: Cefuroxime ou Amoxi-Clavulanato
9. Rever investigação se houver pesquisa viral positiva
10. Diminuir número admissões hospitalares

Hany Simon Jr. In: Pronto Socorro 3°ed, Manole 2018; 523-40
 Idade: 3m-6m
Protocolo KISS Idade: 6m-24m
Temp ≥ 39°C Temp ≥ 39°C
Bom estado geral Bom estado geral

HMG e HMC
U1 e URC
Pesquisa viral disponível
Vacinação Vacinação
Pneumocócica Pneumocócica
Incompleta Completa

HMG alterado HMG normal ou HMG normal

leucograma > 15.000 ou HMG alterado U1 normal
Leucograma < 5.000 ou U1 alterado Com risco ITU Sem risco ITU Sem risco ITU Com risco ITU
Neutrófilos > 10.000 ou
IN > 20%
U1 normal

Reavaliação clínica U1 e URC

diária
Amoxicilina Amoxicilina + Sem antibiótico HMG, HMC Sem antibiótico
50mg/kg/dia Clavulanato ou Reavaliação Pesquisa vírus disponível
Reavaliação Cefuroxime oral clínica diária
clínica diária Até resultado de Até resultado de
Até resultado de culturas culturas
culturas

Se pesquisa viral + HMG alterado HMG normal

Pais confiáveis
Acesso hospitalar U1 normal U1 alterada
imediato s/n

sim não Amoxicilina Sem antibiótico Sem antibiótico Amoxicilina +

50mg/kg/dia Reavaliação Reavaliação Clavulanato ou
Reavaliação clínica diária até clínica diária até Cefuroxime oral
Sem antibiótico Amoxicilina clínica diária até resultado de resultado de até resultado de
Reavaliação 50mg/kg/dia resultado de culturas culturas culturas
clínica diária até Reavaliação culturas
resultado de clínica diária
culturas Até resultado de
culturas Hany Simon Jr. In: Pronto Socorro 3°ed, Manole 2018; 523-40
“A certeza do prognóstico é

uma atribuição divina”

Obrigado !