SIBILÂNCIA

RECORRENTE

No lactente e pré-escolar

Débora Carla Chong e Silva

 Débora Carla Chong e Silva
Universidade Federal do Paraná – UFPR
Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR
Departamento Científico de Pneumologia Pediátrica da SBP
Quem é o sibilante recorrente?

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VAMOS ENTENDER...
Estudo Internacional de Sibilância em Lactentes
EISL

✓ Epidemiológico

✓ Sibilância Lactentes

✓ Vários países
Países
Participantes

Chong Neto et al. J Ped (Rio J.), 2007

Prevalência da sibilância recorrente em lactentes

• 3003 lactentes

• Pais dos lactentes entre 12-15 meses

• Questionário: sibilou no primeiro ano de vida?

• 45%: ao menos 1 crise

MUITO FREQUENTE!
• 25%: 3 crises ou mais

Chong Neto et al. J Ped (Rio J.), 2007

MESMA ABORDAGEM...

Avançamos?
 RACIOCÍNIO
DIAGNÓSTICO

Chong-Silva DC, et al. Tratado de Pediatria, 2021

 DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

SINAIS DE ALERTA!

Chong-Silva DC, et al. Tratado de Pediatria, 2021

 RACIOCÍNIO
DIAGNÓSTICO

Chong-Silva DC, et al. Tratado de Pediatria, 2021

 O que significa fenótipos da sibilância?
“Fenótipo” : características físicas observáveis de um organismo,
que incluem aparência, desenvolvimento, o comportamento dos sinais e sintomas.
É determinado pelo seu genótipo, mas sofre influências ambientais.

TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO

CONHECIMENTO DO PROGNÓSTICO
Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA

GINA 2017, GINA UpDate2021

,
 Características
Fenótipo: ✓ Características clínicas Endótipo: ✓ Funcionais
✓ Gravidade ✓ Fisiopatológicas
✓ Idade de início
BIOMARCADORES
✓ Resposta ao tratamento
Laboratorialmente:
Clinicamente: Confirmar atopia,
função pulmonar,
Anamnese, marcadores
exame físico inflamação: FeNO,
citologia escarro

Como investigar no lactente?

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
,
 RACIOCÍNIO
DIAGNÓSTICO

Chong-Silva DC, et al. Tratado de Pediatria, 2021

 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA


Stein et al. Thorax, 1997
 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
ANAMNESE
Fatores Antenatais

❖ Mães com asma

Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332: 133-8
van Merode T et al. Pediatri Allergy Immunol 2007; 18: 196-200
❖ Tabagismo materno na gestação Belanger K et al. Am J Epidemiol 2003; 158: 195-202.
DiFranza JR et al. Pediatrics 2004; 113: 1007-15.

❖ Gênero masculino
Noakes PS et al. Allergy 2003; 58: 1053-58.
Gilliland FD et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 917-24.
Hanson LA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 59-63.
Sears MR et al. Lancet 2002; 360: 901-07.
 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
ANAMNESE
Fatores Pós-natais

❖ Infecções respiratórias Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332: 133-8

❖ Tabagismo passivo
❖ Frequência creches
Mallol J et al. Allergol Immunopathol 2005; 33: 257-63
Illi S et al. Br Med J 2001; 322:390–5.
Stein RT, et al. Lancet 1999; 353: 541-5.
Ball TM, et al. N Engl J Med 2000; 343: 538-43.
Holberg CJ, et al. Pediatrics 1993; 91: 885-92.
Park JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 322-28.
Gold DR et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 227-36.

❖ Exposição endotoxinas
Custovic A et al. Lancet 2001; 358: 188-93.
Remes S et al et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 509-15.

❖ Exposição à aerolérgenos
OS VILÕES

DESENCADEANTES

VÍRUS

RINOVÍRUS
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
Influenza, Grupo Parainfluenza, Adenovírus,
Bocavírus, Coronavírus, Metapneumovírus

Arruda E, Chong-Silva DC, et al. PIDJ, 2014

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2017
 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
ESCORES PREDITIVOS DE ASMA
Asthma Preditive Index (API e mAPI)

Cumulative Risk Score of the Isle of Wright Birth Cohort

PERFEITO?!?!
Severity Score for Obstrutive Airway Disease

European Respiratory Society Phenotypes - multitrigger wheeze e episodic viral wheeze

Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)
Dutch Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA)

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
,
 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
ESCORES PREDITIVOS DE ASMA
Baixa sensibilidade ( menor que 50%)
Valor preditivo positivo baixo ( menor que 80%)
Razão de probabilidade baixa ( no máximo 5,0)
Validade em população diferentes das originárias
Não foi avaliada resposta ao tratamento → respostas diferentes?
Cuidado: escores negativos NÃO se correlacionam com AUSÊNCIA de sequelas futuras

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
Asthma Preditive Index - API

Critérios Maiores Critérios Menores

• Pais e irmãos com asma e alergias • Eosinofilia
• Eczema < 1 ano • TCA + alimentos
• > 3 episódios de sibilância
• TCA + aerolérgenos
• Internamento por ASMA

CRITÉRIO: 2 maiores ou 1 maior + 2 menores

Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM, 2000

 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
Asthma Preditive Index - mAPI

Critérios Maiores
Critérios Menores
• Um dos pais com
asma • Alergia: leite / ovo
• Sibilância na ausência
• Lactente com de IVAS
dermatite atópica
• Eosinofilia > 4%
• Sensibilização a inalantes

Gilbert T et al, J Allergy Clin Immunol. 2004

 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
Asthma Preditive Index - mAPI

1 critério maior ou 2 critérios menores

Sibilante Ocasional 60% de risco p/ asma

Sibilante Frequente 75% de risco p/ asma

☺ Se NÃO preencher critérios 90% de risco p/ NÃO

asma atópica

Gilbert T et al, J Allergy Clin Immunol. 2004

 Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao tratamento
em crianças ≤5 anos

GINA 2014, Box 6-1 (1/2)

GINA 2018, UpDate 2021 © Global Initiative for Asthma

 FENÓTIPOS DA SIBILÂNCIA
Diagnóstico Laboratorial
ALERGIA

✓ Teste Cutâneo Alérgico – TCA

✓ IgE sérica (Immunocap) AEROALÉGENOS ( INALÁVEIS) ALIMENTOS
✓ Componentes (ImmunocapDermatophagoides
Isac) pteronyssinus (ácaro) Proteínas do LV

✓ IgE Total Dermatophagoides farinae (ácaro) Grãos ( nozes, amendoim)

Blomia Tropicallis (ácaros) Camarão
✓ Contagem de eosinófilos periférica
Fungos mix – Aspergilus / Penicilium Peixes
Pólen de plantas ( Lolium) Trigo
Barata Soja
Pêlos de animais ( cão / gato / caprinos) Ovo ( ovoalbumina)

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
,
 Teste Cutâneo Alérgico
TÉCNICA

15 MINUTOS

3 mm

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
,
 Teste Cutâneo Alérgico
TÉCNICA

✓ Escolher o extratos

✓ Limpar a pele e escolher o local:

✓ Antebraço → crianças maiores

✓ Dorso → crianças menores → DESAFIO!!

Pápula > 3 mm
Hiperemia local
Prurido

Google images
Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
,
 SENSIBILIZAÇÃO EM LACTENTES ASMÁTICOS
Dp=43%
Blomia=27%

Chong Neto HJ, et al. Rev Bras Alerg Imunopatol 2009; 32: 205-6
 SENSIBILIZAÇÃO EM LACTENTES SIBILANTES

Naspitz CK et al. J Ped (Rio J.) 2004; 80: 217-22

 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES

TÉCNICA DE EXECUÇÃO

NA CRIANÇA PEQUENA É SEMPRE UM DESAFIO!!!

• Entendimento;
• Dispersa a atenção fácil;
• Perdem o interesse;
• Cansam!! Google images

Rodrigues JC e cols. Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes,

Jornal de Pneumologia 2002, 28( supl 3): S207-221
 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES
Softwares de encorajamento
+
Paciência, paciência, paciência...

Gaspar GR, Dissertação Mestrado, UFMG, 2015

Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumopediatria – CHC - UFPR
 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES

ENCORAJAMENTO

Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumopediatria – CHC - UFPR

FUNÇÃO PULMONAR EM LACTENTES
Infant Pulmonary Function Testing
 FUNÇÃO PULMONAR EM LACTENTES

Técnica da Expiração Forçada com Volume Pulmonar Aumentado

Wandalsen GF, Rev. bras. alerg. imunopatol. 2003; 26(2):41-52

 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES
OSCILOMETRIA DE IMPULSO

Jorge Oliveira PP, Chong-Silva, et al.. Allergol Immunopathol (Madr). 2018

 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES
OSCILOMETRIA DE IMPULSO
R5 Hertz
R20 Hertz
Fres
AX
X5

Jorge Oliveira PP, Chong-Silva, et al.. Allergol Immunopathol (Madr). 2018

 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES
OSCILOMETRIA DE IMPULSO

4 anos 2 meses

4 anos 10 meses

Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumopediatria – CHC - UFPR

 FUNÇÃO PULMONAR EM PRÉ-ESCOLARES
OSCILOMETRIA DE IMPULSO

2 anos 9 meses 2 anos e 11 meses

Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumopediatria – CHC - UFPR

 AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO
CITOLOGIA DO ESCARRO – Indução de escarro

Lactente → sem colaboração!!

No serviço: mais novo 3 anos e 9 meses

 Inalação de salina hipertônica em doses crescentes

(3%, 5% e 7%) por período mínimo de 7 minutos cada, até
expectoração espontânea pelo paciente;
 Coleta em frasco estéril;
 Processamento em prazo máximo de 2 horas.

Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumopediatria – CHC – UFPR

Lex C et al. Pediatr Pulmonol. 2005; 39:318–324
 AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO
ÓXIDO NÍTRICO EXALADO – FeNO

Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumopediatria – CHC - UFPR

 AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO
ÓXIDO NÍTRICO EXALADO – FeNO

Lactente → sem colaboração!!

Na literatura: 4 – 5 anos
No serviço: mais novo 6 anos

Manobra relativamente complexa

Sphan JD et al. J Allergy Clin Immunol 2016;138:1296-8

Saber o fenótipo e endótipo
para saber tratar…
 RACIOCÍNIO
DIAGNÓSTICO

Chong-Silva DC, et al. Tratado de Pediatria, 2021

 Azitromicina (precoce)
Índices (mAPI)
NEGATIVOS
Sibilância intermitente
CTC inalatório intermitente

Índices (mAPI) Meninos, hospitalização,

POSITIVO sensibilização
CTC inalatório diário

Eosinofilia e/ou
sensibilização CTC inalatório diário
Sibilância persitente

Sem eosinofilia ou CTC inalatório ou LTRA diário

sensibilização ou CTC intermitente

Bacharier LB, Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia, 2017

 O que dizem as diretrizes?

Chong Neto HJ, Chong-Silva DC et al., Arq Asma Alerg Imunol. 2018;(2):163-208
,
GINA UNDER 5, 2021
 Mensagens para Casa

❖ A prevalência de sibilância no lactente é alta no Brasil;

❖ Entender os fenótipos e endótipos → identificar os

asmáticos → ponto importante → tratamento!!

❖ Investigação difícil e limitada em lactentes → não desista!!

❖ Documentos Nacionais → Diretriz Brasileira atual – 2018,

Tratado de Pediatria da SBP, 2021
OBRIGADA!