Pneumonias na

infância
Dra Claudia Dizioli F. Bueno
EPIDEMIOLOGIA
▪ Incidência mundial 0,29 episódios/ano em crianças <
1 ano
▪ 7-13% necessitam internação
▪ 2 milhões mortes/ano em países em desenvolvimento
▪ 80% das mortes por IRA
▪ EUA/Europa 34-40 casos/1000 cças < 5 anos
▪ Brasil:735 mil internações/ano
ETIOLOGIA
▪ Não identificado em 20-60%
▪ Vírus 14-35%
▪ Mais frequente em crianças menores de 2 anos
▪ S. pneumoniae é a principal bactéria em todas
as faixas etárias
▪ Mycoplasma pneumoniae e C.pneumoniae
▪ Mais comum após os 5 anos
▪ Infecção mista em 8-40%
British Thoracic Society Guidelines for the Management of community acquired
pneumonia in childhood.
Thorax. 2002;57(Suppl 1):i1-24.
VÍRUS
▪ Vírus Sincicial Respiratório
▪ Influenza
▪ Adenovírus
▪ Parainfluenza
▪ Rinovírus
▪ Varicela zoster ...
BACTÉRIAS
▪ S. pneumoniae
▪ Haemophilus influenzae
▪ S.aureus
▪ S.pyogenes
▪ Germes Atípicos:
▪ Mycoplasma pneumoniae 4-39%
▪ Chlamydia pneumoniae 0-20%
 ETIOLOGIA
Idade Viral Bacteriana Mista

< 2 anos 80% 47% 34%

2-5 anos 58% 56% 33%

> 5 anos 37% 58% 76%

total 62% 53% 85%

Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired

pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J
2000;19:293–8.
 IDADE É UM BOM PREDITOR DA ETIOLOGIA
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

RN < 3 dias
RN > 3 dias 1-3 meses
Streptococo Grupo B
Bacilos Gram SGB Vírus
negativos S. aureus Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes BGN Bactérias
B. pertussis

3m-2 anos
2-5 anos
> 5 anos
Vírus
S. pneumoniae S.
H. influenzae S. Pneumoniae
(tipo b e não tipáveis) Pneumoniae M. Pneumoniae
S. aureus
Vírus C. pneumoniae
H. influenzae H. influenzae
S. aureus Vírus
M. pneumoniae
QUADRO CLÍNICO
▪ Taquipnéia com ou sem dispnéia
▪ Tosse
▪ Dispnéia
▪ Recusa alimentar
▪ Vômitos
▪ Dor abdominal Sinais de Gravidade
✔TIC
✔BAN
✔Gemido expiratório
CRITÉRIOS OMS
TOSSE TAQUIPNÉIA PNEUMONIA

< 2 meses = 60 irpm

2m-12m = 50 irpm
>12m = 40 irpm
✔Confirmar com RX reduz em 76,4% o uso
de ATB
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
▪ Criança calma e afebril
▪
Taquipnéia
Contar durante 1 minuto
▪ < 6 meses
Observar parede torácicaFR > 59
▪ 6-11
↑ 10 irpm para meses
cada FR > 52 acima do
grau temperatura
basal
1-2 anos FR > 42
▪ Observar também retrações, gemido e BAN
Sensibilidade 73,8%
VPN 97%
 6m-5 anos
Tosse e dificuldade
respiratória

Taquipnéia FR normal

Hist. de NÃO Rx Tórax

chiado prévio

SIM Aerossol β 2
Reduz o uso
desnecessário de
FR normal FR elevada
ATB em 87,3%

Tratar BCE
Retorno para Rx Tórax Adaptado de: Additional Markers to Refine the
World Health Organization
reavaliar Algorithm for Diagnosis of Pneumonia
A.V. Castro,et al. Indian Pediatrics
Vol 42:17, 2005
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS
Bacteriana Viral
▪ Lactentes e pré-escolares
▪ Febre > 38,5º C
▪ Sibilância
▪ FR > 50
▪ Febre < 38,5º C
▪ Retrações torácicas
▪ Retrações acentuadas
▪ Ausência de chiado
▪ FR nl ou aumentada
▪ RX com sinais de
consolidação ▪ Hiperinsuflação e
atelectasia ao RX

British Thoracic Society Guidelines for the Management of

community acquired pneumonia in childhood. Thorax.
2002;57(Suppl 1):i1-24.
RX DE TÓRAX

▪ Discordância inter e intra observador

▪ Probabilidade de RX alterado em uma criança sem
sintomas pulmonares= 1%
▪ Nem sempre distingue etiologia viral de bacteriana
 RX BACTERIANA X VIRAL
•Padrão alveolar segmentar ou
lobar
•Broncograma aéreo
•Imagens arredondadas
•Pneumatoceles
•Abscessos
•Espessamento ou derrame
pleurais
X
•Espessamentos brônquicos e
peribrônquicos
•Infiltrados intersticiais
•Adenopatia hilar e parahilar
•Hiperinsuflação
•Atelectasia
 RX BACTERIANA X VIRAL
Achado Bacteriana Viral

Infiltrado alveolar 72% 49%

Infiltrado 28% 49%

intersticial
Consolidação lobar 36% 15%

✔ Infiltrado alveolar:pouco sensível porém

específico para etiologia bacteriana
Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O.
Differentiation of bacterial and viral pneumonia. Thorax.
2002;57(5):438-41
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
▪ Hemocultura: positividade 10-15%
▪ Indicado para os internados
▪ Líquido Pleural
▪ Positividade cultura 18%
▪ Pesquisa de antígenos
▪ Escarro
▪ Difícil obtenção e interpretação
▪ Pesquisa de vírus
▪ Sensibilidade 80%
▪ Útil para Controle de IH
✔ Reduz uso desnecessário de ATB
 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
Lactentes
▪ SpO2 ≤ 92% ou cianose
▪ FR > 70 rpm
▪ Dificuldade respiratória
▪ Apnéia intermitente
▪ Gemido
▪ Dificuldade alimentar
▪ Incapacidade da família em
tratar o paciente no domicílio
▪ Menores de dois meses de idade
Crianças maiores
▪ SpO2 ≤ 92% ou cianose
▪ FR > 50 rpm
▪ Dificuldade respiratória
▪ Gemido
▪ Sinais de desidratação
▪ Incapacidade da família em tratar o
paciente no domicílio
▪ Falha no tratamento ambulatorial
▪ Complicações: D pleural,
pneumatocele, abscesso pulmonar
British Thoracic Society Guidelines for the Management of
community acquired pneumonia in childhood.
Thorax. 2002;57(Suppl 1):i1-24.
INDICAÇÕES DE UTI
▪ SpO2 < 92% com FiO2 > 60%
▪ Hipotensão/ choque
▪ Evidência clínica de falência respiratória
▪ Com ou sem ↑ PCO2
▪ Apnéia recorrente ou respiração irregular
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE
▪ Entre 3 sem e 3 meses de vida
▪ Chlamydia trachomatis
▪ Tosse espástica
▪ Conjuntivite neonatal em 50%
▪ Estertoração > sibilância
▪ Eosinofilia
▪ Vírus Sincicial Respiratório
▪ Ureaplasma urealyticum
▪ Citomegalovirus
▪ Coqueluche
PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA
▪ Evolução rápida
▪ Múltiplos focos broncopneumônicos
▪ Toxemia
▪ Pneumatoceles
▪ Lesões cutâneas ou artrite associadas
▪ Pós varicela
▪ S. pyogenes também...
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
▪ Escolares
▪ Tosse
▪ Sibilância (30%)
▪ Artralgia
▪ Rash cutâneo
▪ Cefaléia
▪ Complicações:
▪ anemia hemolítica, poliartrite, miocardite,
pericardite, encefalite, mielite transversa hepatite,
psicose aguda...
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
▪ RX sem achados específicos:
▪ infiltrado intersticial e espessamento hilar
▪ consolidação lobar
▪ adenopatia hilar
▪ efusão pleural

▪ Sorologia
▪ FC: soros pareados
▪ (2-3 sem/ ↑ 4X título)
▪ ELISA IgM: amostra única na 2ª semana
▪ S 92% E 98%
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
• 5-14% das PAC em crianças 0-4 anos: 6%
• Pico incidência 8-9 anos 5-9 anos 13%
10-14 anos:
• Infecções subclínicas 35%

• Evolução insidiosa
• Rx: opacidades alveolares ou infiltrado
intersticial
• Diagnóstico sorológico
• ↑ 4X título IgG ou IgM ≥1:16 ou IgG ≥1:512
TRATAMENTO-MEDIDAS GERAIS
▪ Ambulatorial:
▪ REAVALIAR em 48h ou antes se piora
▪ Internados
▪ O2 se saturação ≤ 92%
▪ Hidratação
▪ 80% das necessidades -SSIADH

British Thoracic Society Guidelines for the Management of community acquired

pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57(Suppl 1):i1-24.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
TRATAMENTO-ANTIBIÓTICO
Quando usar antibiótico ?
Qual antibiótico usar ?
Por que via ?
Por quanto tempo ?
Tratamento Empírico da Pneumonia Comunitária
• AMBULATORIAL
IDADE ATB inicial
Recém Não indicado tratamento
Nascidos - ambulatorial
Crianças com quadros leves
2 meses
Lactentes de
2 meses - 5 Amoxicilina VO 1-3 meses com
anos aparentemente virais NÃO
ou Penicilina Procaína IMpneumonia
afebril por
> 5 anos Amoxicilina VO
Chlamydia:
ou Penicilina Procaína IMmacrolídeo
devem receber antibiótico
Suspeita de Pneumonia Atípica:
Macrolídeos ou Doxiciclina se > 8
anos
Em lactentes < 3-6 meses não é recomendado o tratamento ambulatorial
na
suspeita de pneumonia bacteriana.
 Tratamento Empírico da Pneumonia Comunitária

• HOSPITALAR:
Idade Antibiótico
Recém Ampicilina ou Penicilina Cristalina
Nascidos - 2 + Aminoglicosídeo
meses
2 meses - 5 Penicilina Cristalina ou Ampicilina
anos Suspeita de S.aureus: Oxacilina
> 5 anos Penicilina Cristalina
Suspeita de Pneumonia Atípica:
Macrolídeos ou Doxiciclina se > 8 anos
DOSES
Antibiótico Dose Intervalo
Ampicilina 100-200 mg/kg/dia 6/6h
Amoxicilina 50-90 mg/kg/dia 8/8h
Penicilina cristalina 100-200.000u/kg/dia 6/6h
Penicilina procaína 50.000 U/kg/dose 12/12h
>8kg=400.00U/dose
Oxacilina 200 mg/kg/dia 6/6h
Azitromicina 10 mg/kg/dia 1x/dia
Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12h
Gentamicina 7,5 mg/kg/dia 1x/dia
Amicacina 15 mg/kg/dia 1x/dia
POR QUE VIA ?

▪ Via oral é segura e efetiva

▪ Penicilina IM X Amoxicilina oral:
▪ Sem diferenças na resposta clinica
▪ Reservar Via EV para:
▪ Quadros graves
▪ Dificuldade de ingestão/absorção
▪ Passar para VO após melhora

British Thoracic Society Guidelines for the Management of community acquired

pneumonia in childhood.
Thorax. 2002;57(Suppl 1):i1-24.
POR QUANTO TEMPO ?

▪ 3-5 dias após a resolução dos sintomas

▪ Em geral 7-10 dias
✔ 5 dias se Azitromicina
RESISTÊNCIA DO PNEUMOCOCO
▪ Descrita desde 1967
▪ Problema a partir década de 90
▪ Sorotipos mais implicados Brasil:
▪ 14, 6B e 23F (Brandileone,2005)

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for

antimicrobial susceptibility testing; Fifteenth informational supplement. Document
M100-S18.Wayne, USA: CLSI/NCCLS, 2008.
FALHA TERAPÊUTICA
•Ausência de melhora após 48- 72 horas
•Causas:
• O antibiótico está adequado?
−Atípicos?
− Hemófilos?

− Tuberculose?

• A via e a dose estão adequadas?

• O paciente tem imunodeficiência ou doença pulmonar de
base?
• Existe uma complicação local?
COMPLICAÇÕES LOCAIS
▪ Derrame pleural
▪ Abscesso pulmonar
▪ Necrose + supuração
▪ ATB resolve 80-90%
▪ Corpo estranho
▪ Pneumatocele
▪ Involução espontânea
▪ Risco de pneumotórax
▪ Atelectasia
DERRAME PLEURAL
▪ Complicação local mais comum
▪ 40% das Pn em cças hospitalizadas
▪ 64% Pneumococo

▪ 15% S. aureus

▪ 7% H. influenzae

▪ Diagnóstico:
▪ Rx DL
▪ US
▪ CT
ABSCESSO PULMONAR
CORPO ESTRANHO
TUBERCULOSE
ATELECTASIAS
RX DE CONTROLE
• Desnecessário no seguimento da pneumonia
não complicada
• Solicitar se:
• Piora clínica ou sintomas persistentes após 48-72h
• Pneumonia pseudotumoral -“redonda”
• Repetir após 4-6 semanas se:
• Derrame pleural
• Atelectasia
• Histórico de Pneumonia recorrente

Gibson NA, Hollman AS, Paton JY. Value of radiological

follow up of
childhood pneumonia. BMJ 1993;307:1117.
Heaton P, Arthur K. The utility of chest radiography in the
PNEUMONIA “REDONDA”
PNEUMONIA “REDONDA”
PNEUMONIA “REDONDA”
BRONQUIOLITE
• Infecção TRI mais comum no lactente
• Vírus
• VSR
• outros
• Diagnóstico clínico
• Tratamento suporte
• O2
• Hidratação
• Broncodilatadores controverso

• Antibióticos NÃO SÃO indicados

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and

Management of Bronchiolitis Pediatrics 2006;118;1774-1793
 “Não há maior riqueza que a saúde do corpo;
Não há prazer que se iguale à alegria do coração”
Eclesiástico, 30. 16-17