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é uma técnica destinada a substituir experiências de
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Sobre esta apostila:

Esta apostila foi elaborada para auxiliar o estudo sobre

intubação e noções primarias sobre o assunto

Bons estudos e Sucesso!

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 INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

- O que é?

Intubação de Sequência Rápida (ISR) é UM MÉtodo de obtenção de via aérea

avançada. Consiste na pré-oxigenação (SEM realização de venti- lação COM
pressão positiva) e oTIMIZação adequada seguidas da infusão de UM agente
sedativo potente EM dose suficiente para causar perda da consciência IMEDIATA
e de UM Agente Bloqueador NeurOMUSCULAR (ABNM), objetivando paralisia
MOtora para obtenção de condições ade- quadas para a intubação traqueal.

Por que fazer?

A ISR é indiscutivELMENTE superior à intubação utilizando apenas sedação na

EMERgência. Múltiplos estudos já COMPARarAM as condições de intu- bação
proporcionadas pelas duas técnicas e UNANIMEMENTE CONFIRMAM a superioridade
da ISR EM relação ao NÚMERo de COMPLICAÇÕES (IMEDIATAS ou não) e por entregar
ao intubador condições excelentes para realiza- ção do prOCEDIMENTO COM MUITO
MAIS frequência que utilizando sedação SEM bloqueio neurOMUSCULAR.

Quando fazer?

A ISR é a pedra FUNDAMENTAL do MANEJO da via aérea na EMERgência, sen- do a

técnica de escolha quando a intubação no AMBIENTE da EMERgência estiver indicada
e o paciente não apresentar características de via aérea difícil (ANATOMICAMENTE
difícil ou FISIOLOGICAMENTE difícil – UM paciente hi- potenso ou de difícil pré-
oxigenação, por exEMPLO) que contrAINDIQUEM

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 o uso de ABNMs. Deve-se frisar que o fato de o paciente apresentar pre- ditores
de via aérea difícil não é UMA contraindicação absoluta à ISR.
A ISR não deve ser considerada UMA opção apenas quando o paciente
apresentar indicação de via aérea IMEDIATA (paciente EM parada cardior-
respiratória ou EM IMINÊNCIA de evoluir para PCR) ou EM CASO de via aérea falha (nos
ALGORITMOS de via aérea falha UM ponto IMPOR tante é a neces- sidade de
ventilação COM pressão positiva, o que, por definição, exclui a possibilidade de
realizar a ISR).

Como fazer?

O ensino clássico da ISR se dá na divisão dos processos EM 7 passos,

DENOMINADOS 7Ps, listados a seguir:

1 - Preparação
2 - Pré-oxigenação
3 - Pré-intubação (otimização)
4 - Paralisia COM indução
5 - POSICIONAMENTO
6 - POSICIONAMENTO COM COMPRovação 7 – Pós-intubação

AcrEDITAMOS que, apesar de dividir BEM os passos da ISR, o uso de 7 le- tras iguais
não facilita a MEMORIZação dos passos (que é UM ponto IMPOR- tante para a
ASSIMILAÇÃO do prOCEDIMENTO e de grande ajuda para evitar ESQUECIMENTO de
passos-chave do processo) e, abordarEMOS aqui, UMA nova MANEIRa de detalhar
os passos da ISR.

O MÉtodo que será apresentado trata-se do MNEMÔNICO TOPZERA e consiste

EM 7 passos que TAMBÉM SEGUEM a orDEM já pré-estabelecida da sequência para
realização de UMA ISR adequada.
ALÉM de NOMEAR cada passo/letra do MNEMÔNICO, abordarEMOS rapida- MENTE
pontos IMPORtantes a serEM observados durante todo o período peri-intubação
para evitar que se caia EM ARMADILHAS COMUNS do proces- so de aprendizado.

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 NUNCA ESQUEÇA: a intubação orotraqueal (IOT) é UM prOCEDIMENTO que
deve ser realizado EM equipe (SEMPRe). Se possível, COM MAIS de UM MÉDICO.
É de FUNDAMENTAL IMPOR tância não só a presença da equipe COMO o
entrOSAMENTO entre seus MEMBRos para que não ocorrAM proBLEMAS durante
os passos a seguir por falta de COMUNICAÇÃO adequada.

VEJAMOS agora os passos UM a UM:

Tudo pronto
Oxigena
PRIMEIRo oTIMIZa
Zero consciência, zero reflexos
Eixos alinhados
Rápida introdução
Avaliação pós-tubo

1. Tudo pronto

Para conquistar qualquer objetivo na vida, é necessário preparação. Na intubação

de sequência rápida (ASSIM COMO EM outros prOCEDIMENTOS) não poderia ser
diferente.
Ao longo de todo o processo o paciente deve estar ADEQUADAMENTE MO-
nitorizado.
UM ponto FUNDAMENTAL para evitar contrATEMPOS é escolher o MATERIAL
adequado e testá-lo antes do início do prOCEDIMENTO.
Selecionar as drogas adequadas para o paciente (verEMOS quais são e COMO
escolhê-las MAIS à frente), puncionar UM acesso venoso (ou intra- ósseo, se for o
caso) e certificar-se de sua patência, preparar aspirador (SEMPRe) e escolher
TAMANHOS de tubos e LÂMINAS a serEM utilizados são passos básicos dessa fase.

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 É nesse MOMENTO ainda que irEMOS orientar o paciente quanto à realiza- ção da
intubação (quando possível) e escolher a MELHOR fORMA de posi- CIONAMENTO a
ser utilizada (zero graus, COM uso de coxins, rAMPEAMEN- to). AjusTAMOS ainda a
altura da MACA e MONITORIZAMOS ADEQUADAMENTE nosso paciente.
Durante essa fase, devEMOS traçar planos alternativos para aborDAGEM da via
aérea caso a ISR (caso tenha sido essa a PRIMEIRa escolha) não seja BEM SUCEDIDA.

2. Oxigena

A oxigenação realizada antes da ISR é de FUNDAMENTAL IMPOR tância para o seu

sucesso, tanto que faz parte da sua definição. Ela é UMA das prin- cipais estratégias
para evitar broncoaspiração durante o prOCEDIMENTO, visto que evita que o
paciente dessature e, CONSEQUENTEMENTE, não haja necessidade de ventilação COM
pressão positiva (o que resultaria EM UM esTÔMAGO MAIS cheio e MAIOR
probabilidade de broncoaspiração por UM episódio de vÔMITO). Consiste EM UM
processo de desnitrogenação (subs- tituição do ar AMBIENTE, rico EM nitrogênio, por
reservas de oxigênio), que prolonga o TEMPO até a dessaturação, visando evitar que
o paciente atinja UMA saturação de 90%, visto que, a partir daí, a curva de
dessaturação torna-se MUITO MAIS íngrEME e resulta EM UMA piora rápida e
IMPOR tante.
ConfORME PODEMOS ver no gráfico, crianças, obesos e adultos doentes TEM UM
TEMPO de MANUTENÇÃO adequada das reservas de oxigênio DIMI- nuído se
COMPARado a adultos hígidos.

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 COMO exposto ANTERIORMENTE, UM único episódio de dessaturação abaixo de 90%
resulta EM UM AUMENTO de MORBIDADE, MORtalidade, TEMPO de INTERNAMENTO,
dentre outras COMPLICAÇÕES, fazendo da fase de oxigena- ção UM ponto
indispensável para UMA intubação COM SUCESSO.

Para realizar UMA oxigenação adequada deve-se ofertar oxigênio a 100% (bolsa-
vÁLVULA-MÁSCARa COM reservatório ligada a UMA fonte de oxigênio COM Vazão de
15L/MIN e garantindo UMA vedação adequada da MÁSCARa no paciente) durante
três MINUTOS ou através da realização de oito res- pirações COM CAPACIDADE vital
COM oferta de oxigênio de MANEIRa SEME- lhante.
Alguns pacientes não são tão fáceis de oxigenar. Obesos, PNEUMOPATAS e ASMÁTICOS
reprESENTAM BEM essa situação. Nesses casos, ALÉM de lançar MÃO de estratégias
COMO o uso da Ventilação Não-Invasiva (COMO vere- MOS a seguir), PODEMOS
realizar TAMBÉM a oxigenação apneica, processo que consiste EM, durante a ISR
(COM o paciente EM apneia, daí o NOME) ofertar oxigênio por MEIO de cateter
nasal COM a MAIOR vazão possível, processo que AUMENTARá o TEMPO até a
dessaturação dos pacientes.

3. Primeiro otimiza

É IMPOR tante que nossas condutas COM os pacientes, antes de tudo, não CAUSEM
piora do seu quadro ou CRIEM novos agravos. Sabendo disso, de- vEMOS indicar
prOCEDIMENTOS COM CAUTELA e traçar estratégias para que SEJAM BEM-sucedidos.
ASSIM COMO outros prOCEDIMENTOS, a intubação não é UM processo inó- cuo.
Quando opTAMOS por realizá-la, devEMOS ter EM MENTE UM plano (MAIS de
UM, na verdade) para que durante todo o período peri-intubação (antes, durante
e depois) a fisiologia do paciente MANTENHA-se o MAIS estável possível (evitando
COMPLICAÇÕES COMO AUMENTO de MORBIMOR tali- dade, prOLONGAMENTO de TEMPO
de internação, dentre outros). OTIMIZar o processo de intubação vai MUITO ALÉM de
posicionar (rAPIDAMENTE) o tubo endotraqueal na via aérea do paciente. Trata-se
de garantir, no MÍNIMO, que não haja hipotensão IMPORtante (PAS <90MMHG)
e dessaturação IMPOR tante (SO2 <90%). Nos pacientes que não PODEM SOfrer
alterações significativas da pressão ou da frequência cardíaca, devEMOS TAMBÉM
garantir que a reação ao esTÍMULO da laringoscopia não seja UM prOBLEMA.

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 NUNCA ESQUEÇA: quando opTAMOS pela ISR COMO MÉtodo para abor-
DAGEM da via aérea, devEMOS considerar que o preparo para oTIMIZação do
cenário (e do paciente) leva ALGUM TEMPO. Se há MATERIAL disponível e
consegue-se realizar UMA vedação e oxigenação adequadas, não há o que
teMer. É IMPORtante MANTER a CALMA para não pular etapas e entregar ao paciente
o MELHOR cenário possível para garantir o sucesso da intubação.

ObservEMOS então alguns pontos IMPOR tantes a considerar na oTIMIZação desse

paciente:

- Necessidade de bloqueio da resposta simpática à

laringoscopia

EM pacientes EM que a resposta SIMPÁTICA à laringoscopia (AUMENTO da

frequência cardíaca, pressão arterial sisTÊMICA, pressão intracraniana) pode ser
prejudicial devido ao seu quadro clínico, PODEMOS lançar MÃO de ferrAMENTAS
para reduzir essa resposta.
A MEDICAÇÃO MAIS utilizada nesse sentido é o Fentanil, USUALMENTE na dose de
3 a 5 μg/kg, devendo ser ADMINIStrado EM infusão lenta (aproxi- MADAMENTE
durante UM MINUTO) cerca de três MINUTOS antes da realiza- ção da laringoscopia.

NUNCA ESQUEÇA: a utilização de MEDICAÇÃO visando reduzir essa res- posta não
é obrigatória e suas consequências devEM SER CAUTELOSAMENTE ponderadas antes de
decidir utilizá-la. Não há evidência que sustente o uso rotineiro de analgesia COMO
MEDICAÇÃO pré-intubação. Está contrain- dicado seu uso EM pacientes
HEMODINAMICAMENTE instáveis.

UMA alternativa ao uso de fentanil para redução da resposta SIMPÁTICA pode ser
a utilização de anestésico tópico na via aérea (COMO opções de aplicação por
ATOMIZador, injeção local ou MESMO nebulização).

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 Hipotensão
Pacientes que NECESSITAM de intubação e aprESENTAM-se hipotensos devEM SER
SUBMEtidos à correção da hipotensão antes do prOCEDIMEN- to. Objetiva-se
garantir UMA pressão arterial sistólica de pelo MENOS 90MMHG. A aborDAGEM
a ser realizada para essa correção vai depender da causa da hipotensão.
Deve-se considerar realizar expansão vOLÊMICA, uso de vasopressores e até
MESMO a utilização de COMPONENTES sanguíneos caso a ORIGEM da hipotensão
seja hipovOLEMIA por causa HEMORRágica.
Não PODEMOS esquecer que, FISIOLOGICAMENTE, há hipotensão após o início da
ventilação MECÂNICA. Logo, se realizAMOS a intubação COM o paciente
apresentando UMA pressão arterial LIMÍTRofe, é esperado que o paciente
apresente UMA hipotensão prejudicial a seu prognóstico logo após o pro-
CEDIMENTO.

Hipóxia
A pré-oxigenação é UMA etapa obrigatória da ISR. PorÉM, alguns pacien- tes não
apresentarão UMA resposta adequada à oferta de oxigênio atra- vés de bolsa-
vÁLVULA-MÁSCARa (SEM utilizar pressão positiva). Para esses pacientes, pode-se
realizar a pré-oxigenação COM auxílio de BiPAP ou CPAP (pressões positivas
contínuas ou EM dois níveis nas vias aéreas). Deve-se observar que a pressão
inspiratória utilizada não deve ultrapas- sar 20MMHG para que o ar inspirado não
vença a resistência da epiglote e vá para o esTÔMAGO, AUMENTANDO a chance de
vÔMITOS e consequente broncoaspiração.

4. Zero consciência, zero reflexos

Esse passo “batiza” a ISR, visto que a sequência rápida consiste na ADMI- nistração
de UM agente hipnótico potente EM dose suficiente (e pré-cal- culada) para
induzir perda de consciência IMEDIATA seguida pela ADMINIS- tração prATICAMENTE
SIMULTÂNEA de UM agente bloqueador neurOMUSCULAR de ação rápida para causar
paralisia e PERMITIR a intubação orotraqueal.

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 Aqui detalharEMOS as características das drogas MAIS utilizadas na ISR, BEM COMO
suas doses e quando indicá-las.

NUNCA ESQUEÇA: Não há UMA droga excelente para todos os pacien- tes.
QUEM Vai “dizer” a MELHOR droga a ser utilizada EM CADA caso é o seu paciente (de
acordo COM SUA patologia e estado HEMODINÂMICO).

PODEMOS categorizar as MEDICAÇÕES indutoras de acordo COM a influência que elas

CAUSAM no sisTEMA cardiovascular. É IMPOR tante ressaltar que esse efeito é UMA
tendência e que, MESMO drogas que TÊM potencial para causar hipertensão e
taquicardia PODEM agir de MANEIRa cardiodepresso- ra dependendo da dose
utilizada, do tônus adrenérgico do paciente e de sua labilidade HEMODINÂMICA
(pacientes críticos TENDEM a ser MAIS sen- síveis a alterações HEMODINÂMICAS
causadas por essas MEDICAÇÕES que pacientes HEMODINAMICAMENTE estáveis).
As doses de referência das MEDICAÇÕES indutoras abaixo descritas são
consideradas doses para serEM utilizadas EM pacientes HEMODINAMICA- MENTE
estáveis. Caso o paciente apresente ALGUMA condição que altere sua capacidade
de MANTER sua estabilidade HEMODINÂMICA, deve-se con- siderar UMA redução
das doses de acordo COM CADA caso.

CARDIOPOSITIVAS

• Cetamina
A ceTAMINA é UM derivado da fenciclidina que fornece analgesia, aneste- sia e
AMNÉSIA significativas COM efeito MÍNIMO no drive respiratório. Esti- MULA a
liberação de CATECOLAMINAS ALÉM de AUMENTAR a ação do sisTEMA nervoso
SIMPÁTICO causando AUMENTO da frequência cardíaca e pressão arterial (caso haja
reserva CATECOLAMINÉRgica).
Ela age ainda causando relaxAMENTO da MUSCULATURa lisa dos brônquios,
produzindo brocodilatação, o que a faz UMA excelente escolha na intuba- ção de
pacientes COM doenças reativas de vias aéreas.
É TAMBÉM CONSIDERada a droga de escolha para realização de ISR EM pacientes
hipovOLÊMICOS, hipotensos ou HEMODINAMICAMENTE instáveis, incluindo aqueles
COM SEPSE. EM pacientes NORMOtensos ou hipertensos COM doença cardíaca

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 ISQUÊMICA, a liberação de CATECOLAMINAS pode au- MENTAR de MANEIRa adversa a
DEMANDA de oxigênio do MIOCÁRdio, MAS é IMPRovável que esse efeito seja
prejudicial EM pacientes COM hipotensão significativa nos quais a liberação
adicional de CATECOLAMINAS pode sus- tentar a PA.
Não há contraindicação ao uso da ceTAMINA EM pacientes VÍTIMAS de trau- MATISMO
craniano ou COM AUMENTO de PIC, visto que, apesar de causar AUMENTO da
pressão intracraniana, a ceTAMINA TAMBÉM age sobre a pres- são arterial sisTÊMICA,
garantindo ASSIM a MANUTENÇÃO da PPC.
Sua dose de indução é de 1,5MG/kg e seu TEMPO para início de ação varia entre 40
e 60 segundos, COM UM efeito COM duração de até 20 MINUTOS. EM pacientes
COM depleção de CATECOLAMINAS, doses MAIORes que 1,5 MG por kg PODEM CAUSAR
depressão MIOCÁRdica e exacerbar a hipotensão.
CARDIOESTÁVEIS

• Etomidato
O eTOMIDATO é UM derivado IMIDAZólico que é PRIMARIAMENTE UM agen- te
hipnótico e não possui ação analgésica. Apresenta MUITO pouca ação sobre o
sisTEMA cardiovascular, sendo UMA droga de excelente escolha para indução de
pacientes que PODEM SER prejudicados caso SEJAM SUB- MEtidos à variações
IMPOR tantes de pressão arterial. Atenua a pressão intracraniana (PIC) SEM
prejudicar a pressão de perfusão cerebral (PPC). Não libera hisTAMINA e é seguro
para ser usado EM pacientes COM doença reativa das vias aéreas.
A dose de indução padrão do eTOMIDATO é de 0,3MG/kg, considerando o peso
corporal MAGRo. Apresenta TEMPO de início de ação variando de 15 a 45 segundos
e UMA duração de efeitos de até 12 MINUTOS.
Muito se fala sobre a utilização do eTOMIDATO EM pacientes COM SEPSE. A literatura
encontra defensores e acusadores de seu uso. O fato é que ne- NHUM dos
trabalhos usados para levantar suspeitas EM relação ao eTOMI- dato foi delineado
ou tinha poder estatístico para observar seus efeitos, e a literatura atual resulta EM
opiniões DIAMEtrALMENTE opostas apoiando ou refutando o uso de eTOMIDATO.
Muito poucos pacientes forAM arrolados EM ensaios clínicos controlados e
rANDOMIZados. NENHUM estudo prospectivo, grande e rANDOMIZado que tenha
tido poder estatístico adequado para detectar UMA pequena diferença na
MOR talidade ou na PERMANÊNCIA hospitalar, EM UTI ou EM ventilação MECÂNICA,

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 foi realizado até o MOMENTO. Está claro que ALGUM grau de insuficiência
suprarrenal ocorre EM MUITOS pacientes COM doença crítica, MAS o papel do
eTOMIDATO na MORtalidade da sepse é sujeito de MUITO debate.
SUGERIMOS, EM CASO de insegurança quanto ao uso do eTOMIDATO nesses pacientes,
considerar a utilização de outra droga indutora (no caso de pacientes sépticos,
se não houver contraindicação, preferENCIALMENTE a ceTAMINA).

CARDIONEGATIVAS

• Propofol
O propofol é UM derivado do alquilfenol COM propriedades hipnóticas. Não
causa liberação de hisTAMINA MAS possui ação vasodilatadora e de- pressora
MIOCÁRdica direta, levando à hipotensão. Não é UMA boa escolha para pacientes
HEMODINAMICAMENTE instáveis, visto que pode piorar seu estado HEMODINÂMICO
e reduzir sua PPC.
Possui ação broncodilatadora e anticonvulsivante, fazendo dele UMA boa opção
para pacientes COM doença reativa de vias aéreas e pacientes in- tubados por
crises convulsivas.
ASSIM COMO a ceTAMINA, sua dose de indução é de 1,5MG/kg. Seu TEMPO para
início de ação varia entre 15 e 45 segundos, COM UM efeito COM du- ração de até
10 MINUTOS.
Sua infusão pode ser bastante dolorosa, efeito colateral que pode ser re- duzido
ou evitado realizando-se a aplicação de 2-3ML de lidocaína a 1% antes da infusão
do propofol ou MESMO JUNTAMENTE COM o propofol NUMA proporção de 10:1
(10ML de propofol para 1ML de lidocaína a 1%).

• Midazolam
O MIDAZOLAM, COMO representante da classe dos benzodiazepínicos age
causando depressão do SNC MANIFestada por AMNÉSIA, ansiólise, relaxa- MENTO
MUSCULAR, sedação, efeitos anticonvulsivantes e hipnose.
Apesar de ser AMPLAMENTE utilizado, devido às suas características far-
MACOCINÉticas, é considerado UM agente indutor RUIM, devendo ser a úl- TIMA
opção dentre as drogas aqui citadas. Apresenta dose de indução de 0,2 a

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 0,3MG/kg COM TEMPO de início de ação entre 60 e 90 segundos e efeito COM
duração de até 30MIN.
ASSIM COMO o propofol, age causando redução da resistência vascular pe- riférica e
depressão MIOCÁRdica direta, COM repercussão IMPOR tante sobre a HEMODINÂMICA
do paciente. Portanto, caso opte por usá-lo, deve-se ter ex- trEMA cautela no ajuste da
dose EM pacientes instáveis. RECOMENDAMos for- TEMENTE a escolha de outras
MEDICAÇÕES para indução na ISR na eMergência.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DE AÇÃORÁPIDA

O uso de ABNM é ponto FUNDAMENTAL na ISR, fazendo parte de sua de- finição.
TEM COMO objetivo reduzir os riscos de aspiração, e oTIMIZar as condições para
intubação endotraqueal.
NUNCA ESQUECER: os ABNMs não fORNECEM analgesia, sedação ou AMnésia.
Caso o paciente não apresente indicação de via aérea IMEDIA- ta, NUNCA devEM
SER utilizados SEM outras MEDICAÇÕES associadas.

As duas principais MEDICAÇÕES usadas para este FIM SÃO a succinilcolina

e o rocurônio, sobre as quais falarEMOS a seguir.

• Succinilcolina
ATUALMENTE, a succinilcolina (ou suxAMEtônio) é o ABNM MAIS utilizado na ISR na
EMERgência. Ela é UM BNM despolarizante, efeito evidenciado pela presença de
fasciculações, rAPIDAMENTE seguidas de paralisia COM- pleta.
TEM COMO contraindicação absoluta a presença de história pessoal ou fAMILIAR de
hiper TERMIA MALIGNA e presença de MIOPATIAS hereditárias.
COMO efeitos colaterais que devEM SER considerados na escolha do ABNM,
TEMOS o AUMENTO da PIC causado pela succinilcolina, AUMENTO dos níveis séricos
de potássio (ESPECIALMENTE EM pacientes VÍTIMAS de QUEIMADURas, desnervações,
lesões por ESMAGAMENTO e pacientes aca- MADOS, todas essas situações COM UM
TEMPO de segurança de até 72 horas. Após esse período, pode ser prudente
escolher UM ABNM não despolarizante).
RECOMENDAMOS não utilizar a succinilcolina na presença de hipercale- MIA COM

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 alterações eletrocardiográficas (AUMENTO do intervalo PR ou prOLONGAMENTO do
COMPLExo QRS). Apesar de poder haver UM AUMEN- to (gerALMENTE discreto) dos
níveis de potássio, não forAM observados efeitos adversos relacionados à
ADMINIStração da succinilcolina MESMO EM pacientes que já apresentavAM
hiperCALEMIA (SEM alterações eletro- cardiográficas decorrentes do AUMENTO dos
níveis de potássio).

A dose para realizar UM bloqueio neurOMUSCULAR adequado na ISR é de

1,5MG/kg. Caso o paciente necessite de intubação IMEDIATA apresen- tando
tônus MUSCULAR residual, rECOMENDA-se a dose de 2,0MG/kg para COMPENSAR a
redução da oferta do MEDICAMENTO por via intravenosa. Tais doses levAM EM
CONSIDERação o peso corporal total do paciente.
Apresenta UMA MEIA-vida sérica de MENOS de UM MINUTO, UMA duração total de
até 10 MINUTOS e seu uso é seguro até UMA dose CUMULATIVa de 6MG/kg.

• Rocurônio
O rocurônio faz parte da classe ABNM não despolarizantes ou COMPE- titivos,
que COMPETEM e BLOQUEIAM a ação da acetilcolina e não CAUSAM fasciculação.
Dentre os representantes da classe, é ele que apresenta os MENORes TEMPOS de
início de ação e duração de efeito.
UMA característica do rocurônio é a possibilidade de reversão do seu efeito COM
uso de inibidores da acetilcolinesterase, prOCEDIMENTO prati- CAMENTE nunca
indicado após o MANEJO de EMERgência da via aérea.
A dose de 1,0 a 1,2MG/kg de rocurônio é suficiente para produzir pa- ralisia
adequada para realização da intubação dentro de 60 segundos (TEMPO de início
de ação). Seu TEMPO de ação é de até 60 MINUTOS.
O uso do rocurônio apresenta vantagens e desvantagens quando COM- parado
ao uso da succinilcolina. É UMA droga COM CUSto MAIS elevado e necessita de
refrigeração para ser ARMAZenado. Por outro lado, não apresenta as
contraindicações que a succinilcolina apresenta.
EM relação à capacidade de bloqueio e condições adequadas para intu- bação,
quando ADMINIStrados EM doses equivalentes, AMBOS apresen- TAM igual
eficácia.

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 Caso a succinilcolina esteja contraindicada e o rocurônio não esteja dis- ponível,
pode-se utilizar o vecurônio, COM UMA dose de preparação de 0,01MG/kg e,
EM SEGUIDA, UMA dose de 0,15MG/kg para a intubação. Ressalta-se que, apesar
de o vecurônio poder ser utilizado, não deve ser a PRIMEIRa escolha, tendo EM
VISta que os seus TEMPOS de início de

ação e de recuperação serEM MUITO MAIORes que os da succinilcolina e do rocurônio,

ALÉM da necessidade de ADMINIStração do fÁRMACO EM duas fases. Bloqueadores
neurOMUSCULARes que POSSUEM TEMPO de início de ação MAIS longo, COMO o
pancurônio, não devEM SER utilizados na ISR.

Doses dos agentes indutores na ISR

Droga Dose/peso considerado* Tempo para início de Duração do
ação efeito
Etomidato 0,3mg/kg - peso magro 15 - 45 segundos 3 - 12 minutos
Quetamina 1,5mg/kg - peso ideal 45 - 60 segundos 10 - 20 minutos
Propofol 1,5 mg/kg - peso magro 15 - 45 segundos 5 - 10 minutos
Midazolam 0,2 - 0,3 mg/kg - peso 60 - 90 segundos 15 - 30 minutos
ideal

Doses dos bloqueadores neuromusculares na ISR

Droga Dose/peso considerado* Tempo para início de Duração do
ação efeito
Succinilcolina 1,5mg/kg - peso total 30 - 45 segundos 6 - 10 minutos
Rocurônio 1 - 1,2mg/kg - peso 45 - 60 segundos 40 - 60 minutos
ideal

Ampola padrão, concentração e volume pelo peso

Droga Ampola padrão Concentração Volume/peso
Fentanil 10mL 50μg/mL 0,06 - 0,1mL/kg
Etomidato 10mL 2mg/mL 0,15mL/kg
Quetamina 10mL 50mg/mL 0,03mL/kg

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 Propofol 20mL 10mg/mL 0,15mL/kg
Midazolam 10mL 05mg/mL 0,04 - 0,06mL/kg
Succinilcolina 10mL** 10mg/mL** 0,15mL/kg
Rocurônio 05mL 10mg/mL 0,1 - 0,12mL/kg

5. Eixos alinhados

Quando utilizAMOS a laringoscopia direta para realização da intubação

orotraqueal, devEMOS garantir que haja UM POSICIONAMENTO ideal para
visualização das cordas vocais (posicionadas no início da laringe). Para oTIMIZação
desse POSICIONAMENTO, devEMOS garantir o ALINHAMENTO en- tre três eixos (oral,
laríngeo e faríngeo).
Isso garante que o prOCEDIMENTO seja realizado MAIS rAPIDAMENTE pois
proporciona ao intubador UMA MELHOR “apresentação” da via aérea.
Para obter fACILMENTE esse ALINHAMENTO, PODEMOS utilizar coxins para elevação
do dorso e cabeça do paciente. Outra opção, ainda MAIS práti- ca, é posicionar o
paciente à cabeceira da MACA, COM a cabeça passando de sua extrEMIDADE,
pendendo levEMENTE para fora. Após isso, realizar a elevação da cabeceira da
MACA entre 30° e 45°.
A referência que deve-se buscar para CONFIRMAR o POSICIONAMENTO cor- reto é o
ALINHAMENTO da MEATO auditivo COM o MANÚBRIO esternal. A face do paciente deve
ficar paralela à linha do chão e a cabeça do paciente, após elevação da cabeceira,
deve estar na altura do apêndice xifide do intubador.
Partindo desse POSICIONAMENTO, após sedação e bloqueio neurOMUSCU- lar, pode-
se utilizar a MÃO direita para MOVIMENTAR a cabeça do paciente caso seja necessário
fazer ALGUMA adaptação de POSICIONAMENTO para MELHOR visualização das pregas
vocais.
É IMPOR tante frisar que pacientes COM SUSPEITA ou lesão CONFIRMADA EM coluna
cervical não devEM SER SUBMEtidos a esse POSICIONAMENTO sob o risco de
COMPLICAÇÃO das lesões.

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 6. Rápida introdução

O NOME sequência rápida de intubação se dá pelo fato de a ADMINIS- tração

do bloqueador neurOMUSCULAR acontecer IMEDIATAMENTE após a infusão do
agente indutor, não pela velocidade da PASSAGEM do tubo endotraqueal.
SABEMOS que UM TEMPO prolongado para realização da intubação é pre- judicial
para o paciente. PorÉM, a intubação não deve ser tratada COMO UMA corrida.
Prolongar o TEMPO do prOCEDIMENTO DESNECESSARIAMENTE deve ser evitado, MAS
realizá-lo SEM atentar-se às nuances inerentes ao processo COM a intenção de
intubar o paciente MUITO rAPIDAMENTE TAM- BÉM pode trazer resultados
catastróficos.

Deve-se buscar a correta visualização do tubo passando entre as cordas vocais e

introduzí-lo o suficiente para que o cuff TAMBÉM realize essa PASSAGEM. Após
isso, pode-se parar de introduzir o tubo, retirar o fio guia, insuflar o cuff e seguir
para o próXIMO passo do processo.

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 7. Avaliação pós-tubo

As MEDIDAS descritas até agora TÊM UM único objetivo: realizar UMA intu- bação
COM SUCESSO. COMO VIMOS antes, o sucesso da intubação está EM MANTER a
estabilidade do paciente durante todo o processo, inclusive o pós-intubação. É
disso que se trata esse passo.
Conhecendo as possíveis COMPLICAÇÕES que COMUMENTE PODEM SURgir após a
intubação PODEMOS antecipar-nos a elas evitando que o paciente piore.
A PRIMEIRa MEDIDA após a PASSAGEM de tubo endotraqueal e insuflação do cuff é
CONFIRMAR que o paciente está deVIDAMENTE intubado. Para isso, deve-se lançar
MÃO da capnografia de onda.
PorÉM, devEMOS, ALÉM de MONITORIZar o paciente através da capnografia
(MANTENDO as MONITORIZações adicionais que o paciente já estava utili- zando),
utilizar outras técnicas COMO ausculta e radiografia de tórax (al- guns estudos
MOStrAM que até 60% das intubações seletivas não são detectadas através do
exAME físico isolado).
Após CONFIRMAÇÃO inicial de que o tubo endotraqueal está posicionado, devEMOS
fixá-lo para evitar DESLOCAMENTO/extubação acidental.
Conecta-se o paciente à ventilação MECÂNICA, ajusta-se os parÂMEtros
do ventilador, solicita-se vaga de uti, exAMES e pareceres necessários. Caso haja
hipotensão IMPOR tante, considerar causas COMO PNEUMOtórax,
DIMINUIÇÃO do retorno venoso (causada pela pressão positiva durante a
inspiração proporcionada pela ventilação MECÂNICA, naturALMENTE antifi-
siológica), reação às MEDICAÇÕES utilizadas durante a indução e até MES- MO
disfunção cardiogênica.

Conclusão:

COMO PUDEMOS ver, a Intubação de Sequência Rápida é algo COMPLExo

e possui MUITAS nuances. São necessários anos de prática para DOMINAR
BEM todo esse processo. Tome cuidado ao realizar cada ação e se capacite
acima de tudo.

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