Tecnicas R

29/09/2022 15:01 Técnicas passivas e ativas de desobstrução brônquica
Técnicas passivas e
ativas de desobstrução brônquica
Prof. Cosme José Vieira Machado
Descrição
Técnicas de remoção de secreção brônquica utilizadas na prática clínica como terapia de reabilitação em
pacientes com distúrbios pulmonares.
Propósito
Conhecer as terapias de desobstrução brônquica e saber utilizá-las é imprescindível para a seleção do
tratamento na reabilitação pulmonar.
Objetivos
Módulo 1
As principais técnicas ativas

Reconhecer as principais técnicas ativas responsáveis pelo processo de desobstrução brônquica e sua
aplicação.
https://estudante.estacio.br/disciplinas/estacio_7167982/temas/4/conteudos/1 1/49
Módulo 2
As principais técnicas passivas

Reconhecer as principais técnicas passivas responsáveis pelo processo de desobstrução brônquica e
sua aplicação.
Módulo 3
Terapia por aerossol

Identificar o funcionamento da terapia por aerossol no suporte e auxílio à remoção de secreção
brônquica.
Módulo 4
Terapia por oxigênio

Analisar as principais formas de aplicação da terapia pelo oxigênio no auxílio à estabilidade clínica de
pacientes com obstrução das vias aéreas.
Introdução
A produção de secreção respiratória em pacientes portadores de distúrbios respiratórios excede aos
limites fisiológicos. Não obstante, a presença de um estado de hipersecreção, nesses pacientes, leva
a infecções respiratórias de repetição e a quadros nem sempre reversíveis de transtornos
pulmonares.
As técnicas desobstrutivas broncopulmonares, também conhecidas como técnicas de higiene

brônquica, têm o objetivo de evitar a presença de quadros infecciosos e de melhorar os sintomas
apresentados por pacientes portadores de distúrbios ventilatórios, principalmente os de caráter
obstrutivo. Essas técnicas são empregadas tanto quando voluntariamente o paciente participa da
terapia, como também nos casos em que a participação do paciente está impossibilitada.
Os mecanismos de ação dessas técnicas devem ser entendidos para que possam ser utilizados.
Além disso, algumas terapias de suporte, no auxílio à remoção das secreções brônquicas ou na
manutenção da homeostase do sistema respiratório, podem ser empregadas de maneira
coadjuvante. Alguns conceitos e formas de utilização das terapias de suporte devem ser bem
entendidos, a fim de que sejam realizadas com sucesso no apoio às técnicas de desobstrução
broncopulmonar. Portanto, nos módulos que serão apresentados, veremos as principais técnicas
desobstrutivas que podem ou não contar com a colaboração do paciente no auxílio à remoção das
secreções presentes no aparelho respiratório, como também aquelas que funcionam como suporte
para esses fins.
1 - As principais técnicas ativas

Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer as principais técnicas ativas
responsáveis pelo processo de desobstrução brônquica e sua aplicação.
Técnicas ativas de desobstrução brônquica

Essas técnicas devem ser usadas quando os pacientes são capazes de cooperar. Estes precisam estar
lúcidos e orientados, além de participativos, para que a execução alcance o objetivo proposto.
A seguir, veremos as principais técnicas desobstrutivas broncopulmonares utilizadas na prática ambulatorial

e hospitalar e entenderemos como os efeitos dessas técnicas são conseguidos a partir da realização das
manobras respiratórias e/ou pelos mecanismos de ação produzidos pelos dispositivos usados.
Tosse terapêutica
A tosse é o ato de expelir ar dos pulmões, de forma súbita, por meio de uma série de esforços com ruídos
explosivos provocados pela abertura da glote. Surge após um ato de inspiração profunda seguida de
fechamento da glote. Esse processo ocorre de maneira voluntária ou em virtude de estímulos irritativos.
As tosses terapêuticas são formas de realização de tosse, instruídas pelo fisioterapeuta, que devem ser
executadas de maneira similar à tosse fisiológica. Seu objetivo é aumentar a eficácia do ato tussígeno em
pacientes hipersecretivos que apresentam dificuldades para expectorar ou mesmo naqueles em que a tosse
fisiológica pode levar a complicações oriundas de sua realização.
A seguir, veremos algumas modalidades de tosses terapêuticas.
Tosse dirigida
A tosse dirigida consiste em três fases:
Inspiração profunda, com volumes em nível da capacidade vital;
Compressão, na qual é realizada uma pausa inspiratória, com esforço expiratório forçado, com
fechamento da glote por aproximadamente 0,2 segundo; e
Fase expulsiva, que é o momento em que a glote se abre e o paciente expira forçadamente com a boca
aberta (para facilitar o entendimento aqui, como se pronunciasse a letra K).
sforço expiratório forçado

Nesse momento, faz-se um esforço para expirar, mas não se libera volume nenhum – como “prender a
expiração”.
Saiba mais
A tosse dirigida pode ser utilizada após qualquer momento: isoladamente em uma sessão ou após uma
técnica específica de desobstrução brônquica (técnicas que aprenderemos no decorrer deste módulo).
Tosse técnica
Nessa abordagem, o paciente inspira lenta e profundamente, utilizando a respiração diafragmática. Em
seguida, realiza uma apneia pós-inspiratória de dois segundos; depois expira suavemente, inicialmente com
os lábios semifechados (aproximadamente 3-5 segundos) e subsequentemente expira brusca e

rapidamente, completando a ação com uma tosse (para facilitar a abertura da glote, aqui também se
pronuncia a letra K).
A indicação dessa técnica é a mesma sugerida para tosse dirigida.
Tosse em huffing ou huff

Para realizar essa técnica, o paciente inspira profundamente, de forma suave, usando o padrão
diafragmático; em seguida, realiza uma apneia pós-inspiratória de três segundos e, logo depois, uma
expiração profunda ligeiramente forçada com a boca aberta, procurando utilizar os músculos abdominais.
Durante esse último momento, para facilitar a compreensão do paciente, deve-se pedir que ele pronuncie a
palavra huffing ou mesmo huff. Pode-se incluir no final, na fase expiratória, a adição das mãos na altura do
abdome ou mesmo utilizar um travesseiro nesse mesmo local.
Por ser uma técnica de tosse em que a pressão intra-abdominal e intratorácica é minimizada, pode ser
usada na fase pós-operatória de cirurgia torácica ou abdominal, já que pacientes que passaram por esse
tipo de cirurgia apresentam risco de deiscência (ruptura dos pontos cirúrgicos) da ferida operatória.
Tosse manualmente assistida

Esta técnica é associada a uma compressão torácica, também conhecida como terapia expiratória manual
passiva (TEMP). Podem ser usadas as: tosse técnica, ou huffing, ou huff, e em seguida usar a TEMP. Desta
forma:
O fisioterapeuta coloca as palmas de suas mãos na região basal anterior do tórax do paciente ou uma
mão em um hemitórax e a outra do lado oposto a esse mesmo hemitórax ou, ainda, uma mão sobre o
abdome e a outra sobre o esterno. O local de posicionamento das mãos dependerá do objetivo de
tratamento, mas pode ser alternadamente usado durante as séries de execução da técnica;
Paciente realiza a tosse técnica ou huffing/huff;
Realiza-se uma compressão torácica durante a fase expiratória (TEMP) da tosse técnica ou huffing/huff.
Uma das formas de utilização do TEMP associado à técnica de tosse durante a tosse manualmente assistida.
O TEMP promove aceleração do fluxo aéreo expiratório, aumentando da turbulência

desse fluxo, o que facilita o desprendimento das secreções brônquicas.
Ciclo ativo da respiração (CAR)

O ciclo ativo da respiração é uma técnica modificada a partir da técnica de expiração forçada (TEF), que
descreveremos a seguir. Os idealizadores do CAR entenderam que a TEF deve estar associada a exercícios
respiratórios para sua maior eficácia. O CAR é composto pelas seguintes fases:
Realizar um período de respiração normal, em nível do volume corrente, utilizando a

musculatura diafragmática;
Realizar três ou quatro manobras de inspiração profunda, seguidas de expiração normal;
Repetir mais um período de respiração normal, em nível do volume corrente, utilizando a

musculatura diafragmática;
Novamente, repetir três ou quatro manobras de inspiração profunda, seguidas de expiração

normal;
Repetir mais uma vez o período de respiração normal, em nível do volume corrente, utilizando
a musculatura diafragmática;
R li d i õ f d tili
https://estudante.estacio.br/disciplinas/estacio_7167982/temas/4/conteudos/1
d édi b i l i il àf 6/49
Realizar uma ou duas expirações forçadas, utilizando médios e baixos volumes, similar à fase
expiratória da tosse huffing, com a boca aberta, induzindo a abertura da glote;
Finalizar com o passo 1 ou recomeçar.
Observe essa sequência na imagem a seguir:
Desenho esquemático mostrando as fases do CAR.
O ciclo ativo da respiração reúne manobras de expansão torácica com o objetivo de gerar maior volume e
fluxo de ar para melhor mobilização de secreções e distribuição da ventilação pulmonar. Além disso,
produz um grande volume inspiratório, para a fase expiratória, o que beneficia a expulsão de secreções.
A respiração em nível do volume corrente se destina a evitar a constrição brônquica.
Técnica de expiração forçada (TEF)

A TEF foi adaptada da tosse dirigida. Para realizá-la, executa-se uma ou duas expirações forçadas, com
volumes expiratórios de baixos a medianos, um subsequente período de respiração diafragmática, sendo
finalizada com a tosse. As expirações forçadas são realizadas com a boca aberta, induzindo a abertura da
glote.
Desenho esquemático mostrando as fases da TEF.
A técnica de expiração forçada tem como objetivo causar uma queda na pressão pleural, evitando, assim, o
colapso das vias brônquicas. Para auxiliar a manutenção da glote aberta, solicita-se ao paciente que
sonorize huffing ou huff durante a expiração. Como podemos ver na imagem anterior, trata-se de uma parte
do CAR.
Drenagem autógena
A drenagem autógena é uma técnica de higiene brônquica que preconiza a remoção de secreções das vias
aéreas, realizando respirações em diferentes volumes pulmonares, com respiração ativa. Observe o traçado
espirométrico a seguir, mostrando como são gerados os volumes pulmonares durante a realização da
técnica.
Espirograma mostrando um traçado gráfico das fases da drenagem autógena.
Para compreender melhor o traçado gráfico, considere as siglas:

VRI – volume de reserva inspiratório;
Vc – volume corrente;
VRE – volume de reserva expiratório;
VR – volume residual;
CRF – capacidade residual funcional.

A drenagem autógena é realizada em três fases distintas, que se procedem da seguinte forma:
Fase 1
O paciente realiza inspirações e expirações abaixo do volume corrente (Vc) precedidas de

uma manobra inspiratória profunda. Essa fase representa o momento em que ocorre o
desprendimento do muco.
Fase 2
É f tá d l t d O
i t i l 8/49
É a fase em que o muco está sendo coletado. O paciente respira em volumes um pouco
superiores aos da fase anterior.
Fase 3
Nessa última fase, conhecida como fase de evacuação, o paciente respira volumes mais
altos, alcançando o volume de reserva inspiratório (VRI). Nesse momento, as secreções das
vias aéreas estão sendo preparadas para sua liberação.
Só após as três fases deve-se solicitar que o paciente tussa. Pode ser usado nesta
fase o huffing ou huff. O paciente realiza a técnica sentado.
ELTGOL
Tendo origem no francês, as letras que nomeiam essa técnica anunciam as manobras que serão realizadas:
Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en InfraLateral (em português, expiração lenta com a glote aberta em
decúbito lateral). A ELTGOL é uma manobra terapêutica em que as expirações são feitas de forma lenta e
prolongada, com a boca aberta, em decúbito lateral e com o hemitórax onde haja secreção voltado para
baixo. As respirações realizadas pelo paciente partem do volume corrente em direção ao volume residual.
Espirograma mostrando um traçado gráfico que mimetiza os volumes utilizados na técnica ELTGOL.
Legenda: VC – volume corrente; VRE – volume de reserva expiratório; VR – volume residual; CRF – capacidade residual funcional.
Note, na imagem anterior, que o paciente deve ser instruído a respirar normalmente, em nível do volume
corrente (VC); subsequentemente, expirar profundamente até superar a capacidade residual funcional (CRF);
ou seja, apenas o volume residual (VR) permanecerá nos pulmões (na figura, não é mostrado o registro do
VR, pois ele não pode ser detectado pelo espirograma normal). Após a expiração em nível do VR, deve-se
retornar à respiração normal.
Simultaneamente, durante esse padrão de respiração, estando o paciente posicionado em decúbito lateral, o
fisioterapeuta se coloca atrás do paciente e realiza uma pressão abdominal com uma das mãos e, com a
outra posicionada em nível do rebordo costal superior, faz também uma compressão no local, para baixo
(veja na imagem a seguir).
Posicionamentos do paciente e das mãos do fisioterapeuta durante a realização da técnica ELTGOL.
Pressão positiva expiratória com máscara (PEP

máscara)
Desenvolvida no final de 1970, na Dinamarca (MARKS, 2007), a PEP máscara surgiu como um dispositivo
alternativo para as técnicas convencionais manuais utilizadas pela fisioterapia.
É composta de uma máscara facial; uma válvula inspiratória, que se abre na inspiração e se fecha na
expiração; e uma válvula expiratória, que se fecha na inspiração e se abre na expiração. Sendo assim, o
fluxo expiratório é direcionado para um resistor de fluxo que desacelera o fluxo expiratório, resistindo-o e
promovendo uma pressão positiva expiratória.
esistor de fluxo
Peça plástica localizada no final do ramo expiratório.
Essa pressão positiva aumenta a pressão alveolar, que é dissipada para os brônquios, “empurrando” as
secreções superiormente, onde as mesmas podem ser expelidas. É conveniente que o sistema PEP
máscara tenha um manômetro adicionado próximo à peça plástica que produz a PEP, para monitorar a
pressão positiva alcançada durante a expiração.
Sistema PEP máscara.

A PEP máscara não produz as oscilações de alta frequência como faz o flutter, que descreveremos mais
adiante. Pode ser realizada, no entanto, em qualquer postura, sendo de preferência a sentada. Seus efeitos
fisiológicos, quanto à capacidade de mobilização de secreção, são similares às terapias chamadas de
oscilação oral de alta frequência, que veremos até o final deste módulo.
É importante destacar que os dispositivos que geram PEP (veremos mais alguns
adiante) não produzem pressão positiva expiratória final (PEEP), pois no final da
expiração a pressão alveolar é igual à pressão atmosférica.
Aparelho conhecido como TheraPEP.
Recentemente outro dispositivo foi criado para a produção de PEP, de forma similar ao da PEP máscara, o
TheraPEP. O TheraPEP é composto por um bocal (1), um tubo (2) conector deste bocal a uma torre plástica,
que serve para monitorar a PEP (4), e por uma válvula que produz pressão positiva expiratória (3).
A diferença básica entre o TheraPEP e a PEP máscara, além do design, é a possibilidade de feedback visual
que o aparelho fornece dinamicamente (no interior da torre plástica existe um pistão (4), que se eleva e
deprime durante a expiração). Esse processo regula o nível de pressão positiva expiratória produzida.
Flutter
Flutter, o dispositivo.
O flutter é considerado um dispositivo que promove durante a fase expiratória uma oscilação oral de alta
frequência de aproximadamente 6 a 26Hz. No curso de sua execução, durante a expiração, a oscilação oral
de alta frequência produz uma pressão positiva expiratória (PEP) nas vias aéreas.
O flutter é um aparelho em forma de cachimbo. Em seu interior, existe uma bola de aço inox responsável
pela produção da oscilação de alta frequência. Na parte superior, há uma tampa, contendo vários furos, por
onde o fluxo expiratório “vaza” após elevação, e a queda da bola de aço inox auxilia na produção da
resistência ao fluxo expiratório .
Desenho esquemático simulando a ação mecânica do dispositivo.
A PEP gerada pelas oscilações de alta frequência, associada aos mecanismos descritos anteriormente,
provoca broncodilatação e inibe o colapso precoce das vias aéreas, proporcionando o desprendimento e
descolamento das secreções da parede dos brônquios e realizando, assim, uma excelente limpeza da árvore
respiratória.
Uma das vantagens do flutter é sua capacidade de diminuir a viscoelasticidade do

muco (APP et al., 1998).
O flutter deve ser realizado com o paciente sentado ou em uma posição em que a bola de aço inox tenha
que vencer a gravidade, já que é por esse mecanismo que é gerada a pressão positiva expiratória (entre 10 e
20cmH₂o). Esse fato difere o uso do flutter da terapia por PEP máscara e TheraPEP. O indivíduo inspira pelo
nariz e expira pela boca; a partir daí, o fluxo expiratório é direcionado à bola de aço inox, para a produção da
oscilação de alta frequência e, consequentemente, da PEP.
Acapella
O acapella é um aparelho que também causa oscilações orais de alta frequência nas vias aéreas, operando
sob os mesmos princípios que o flutter. Esse dispositivo, no entanto, tem gravidade independente, o que o
difere do flutter, pois pode ser realizado em qualquer postura. Outra diferença é a possibilidade de ajustar a
resistência ao fluxo aéreo e ao nível da PEP.
Dispositivo conhecido como acapella.
A produção de oscilações de alta frequência e pressão positiva expiratória ocorre quando o fluxo aéreo
passa por um cone (internamente e similar ao design do aparelho) que se abre e se fecha de forma
intermitente em razão da passagem do fluxo. A frequência oscilatória produzida pode alcançar até 30Hz. A
PEP produzida fica em torno de 10-20cmH₂o.
Nenhuma diferença tem sido atribuída à sua ação quando comparada ao flutter (MARKS, 2007). Outro
dispositivo recentemente produzido para desobstrução broncopulmonar, com efeito fisiológico similar ao
flutter, é o RC-Cornet; mas nenhuma evidência tem sido mostrada que o torne superior às demais técnicas
de oscilação de alta frequência.
RC-Cornet.
video_library
Técnicas ativas de desobstrução brônquica
Neste vídeo, o especialista abordará as principais técnicas ativas de desobstrução brônquica e o
mecanismo pelo qual elas realizam a limpeza das vias aéreas.
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
As técnicas desobstrutivas promovem limpeza das vias aéreas brônquicas por mecanismos distintos.
Embora sejam todos muito efetivos, estes produzem higienização com o uso ou não de equipamentos.
Alguns desses aparelhos produzem pressão positiva nas vias aéreas por oscilações de alta frequência,
que são dependentes dos dispositivos. Outras formas de promover a limpeza das vias aéreas são por
meio de manobras respiratórias terapêuticas. Observe algumas formas de desobstrução brônquica em
pacientes que apresentam hipersecreção, listadas a seguir:
I – Ciclo ativo da respiração.

II – Huffing.
III – Acapella.
IV – RC-Cornet.
V – TheraPEP.
Marque a alternativa que corresponde às técnicas de desobstrução brônquica que produzem oscilação
oral de alta frequência como mecanismo de depuração de secreção das vias aéreas bronquiais.
I e III
A
II e V
B
III e IV
C
I e II
D
III, IV e V
E
Parabéns! A alternativa C está correta.

O ciclo ativo da respiração e o huffing são técnicas desobstrutivas cujos mecanismos de ação estão
ligados a manobras voluntárias realizadas em determinados padrões ventilatórios, sem auxílio de
nenhum estímulo provido por aparelhos. As alternativas: A e D incluem o ciclo ativo da respiração,
enquanto as alternativas B e D incluem o huffing. Portanto, nenhuma delas estaria correta. A alternativa
E sugere que o theraPEP produz oscilações de alta frequência para conseguir a depuração de secreção
das vias aéreas, quando na verdade os mecanismos de higienização brônquica ocorrem por resistência
causada por orifícios, o que descarta a possibilidade de essa alternativa estar correta. A alternativa C
inclui tanto o acapella quanto o RC-Cornet, dois conhecidos dispositivos que produzem oscilação de
alta frequência como o principal mecanismo responsável pela higienização brônquica.
Questão 2
Uma das técnicas recentemente propostas para a remoção das secreções acumuladas nas vias aéreas
é a ELTGOL. A terapia deve ser executada com uma manobra expiratória partindo do volume corrente
até o volume residual. Pelas iniciais da técnica e pelo seu mecanismo de ação de limpeza da árvore
taqueobrônquica, a postura a ser adotada pelo paciente deve ser:
Com o pulmão comprometido posicionado de forma dependente da gravidade.

A
Com o pulmão comprometido posicionado de forma independente da gravidade.

B
Com o pulmão comprometido mantido em posição neutra, ou seja, o paciente deve estar
C em decúbito dorsal.
Com o pulmão contralateral à lesão posicionado para baixo.

D
Com o pulmão homolateral à lesão posicionado para cima.

E
Parabéns! A alternativa A está correta.

O princípio terapêutico da técnica ELTGOL determina que o paciente realize uma expiração lenta, com a
glote aberta, estando o pulmão comprometido para baixo, para haver higienização das vias aéreas.
Quando o pulmão que se quer “trabalhar” está posicionado para baixo, se diz que ele é o pulmão
dependente da gravidade. Portanto, a alternativa A está correta, contrariando as alternativas B, que
afirma o contrário, e C, que sugere que o paciente esteja em decúbito dorsal, caracterizando
incorretamente o que prenuncia as iniciais da técnica. As alternativas D e E afirmam incorretamente a
mesma coisa: posicionando para baixo o pulmão contralateral à lesão, o pulmão comprometido estaria
posicionado para cima. O pulmão estaria nessa posição se a postura adotada fosse homolateral à
lesão.
2 - As principais técnicas passivas

Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer as principais técnicas passivas
responsáveis pelo processo de desobstrução brônquica e sua aplicação.
Técnicas passivas de desobstrução brônquica

As técnicas passivas de desobstrução brônquica são aquelas que não exigem que o paciente tenha
compreensão das manobras respiratórias específicas para executá-las ou apresente lucidez e orientação
total para realizá-las. Algumas podem ser executadas em pacientes comatosos ou naqueles em que seu
estado de vigília esteja afetado. São comumente feitas pelo fisioterapeuta, ou induzidas por ele. Na maioria
das vezes, o paciente se encontra hospitalizado em uma enfermaria ou unidade de terapia intensiva.
Saiba mais
Para sermos assertivos na conceituação dessas técnicas, algumas delas podem ser realizadas também nos
pacientes lúcidos, orientados e cooperativos, mas essas virtudes não necessitariam estar presentes para
que o conceito de técnicas passivas fosse utilizado.
Drenagem postural (DP)

A drenagem postural é uma técnica tradicional da fisioterapia torácica. Seu objetivo é facilitar o fluxo das
secreções de ramificações brônquicas segmentares às ramificações dos lobos pulmonares, em direção aos
brônquios principais e à traqueia, onde o esputo seria liberado pela tosse para o exterior ou então retirado
por meio de aspiração traqueal.
Nela, o paciente é colocado em uma posição na qual o segmento pulmonar a ser drenado se encontra
posicionado acima e dirigido verticalmente para baixo, favorecendo, assim, a drenagem do fluído pela ação
da gravidade. A drenagem de cada segmento pulmonar deve ser mantida por um tempo entre 3 e 15
minutos (AMERICAN ASSOCIATION RESPIRATORY CARE, 1991). Tradicionalmente, são doze as posições de
drenagem postural como podemos ver na imagem a seguir.
Posicionamentos dos pacientes para a realização da drenagem postural de cada segmento broncopulmonar.
Um meio de facilitar a memorização das doze posições a serem adotadas pelo paciente durante a DP é
seguir um preceito prático:
Os segmentos superiores do pulmão são drenados com o tórax na vertical (cabeça para
cima);
Os posteriores, com o paciente posicionado em decúbito ventral;
Os anteriores, com o paciente em decúbito dorsal;
Os segmentos basais, com o paciente verticalmente posicionado de cabeça para baixo.
Algumas contraindicações são atribuídas à realização dessa técnica, como: pacientes portadores de
aumento da pressão intracraniana, hemoptise em curso e traumatismo raquimedular agudo (AMERICAN
ASSOCIATION RESPIRATORY CARE, 1991). Para ser efetiva, a DP deve ser usada quando o paciente
apresentar produção de secreção maior ou igual a 25ml/dia. A percussão e a vibração torácica (técnicas
que veremos a seguir) devem ser realizadas em conjunto, para melhor eliminação das secreções
brônquicas.
Percussão manual torácica

Algumas vezes refutada e raramente defendida por fisioterapeutas, a percussão, também conhecida como
tapotagem, é inúmeras vezes citada na literatura mundial. Seu mecanismo de ação sugere que a energia
cinética aplicada na parede torácica é transmitida através dos tecidos moles, dos músculos e, por fim,
alcança a parede externa dos brônquios, promovendo, assim, uma onda mecânica que desprenderia as
secreções ali localizadas. Seu objetivo é “desgarrar”, e não mobilizar (já que a mobilização de secreções é
feita pelo fluxo expiratório), secreções de caráter viscoso, para serem tossidas ou aspiradas.
Percussão torácica.
Por não proporcionar a movimentação das secreções, sempre é sugerido que seja realizada em conjunto
com a drenagem postural. A técnica consiste em uma manobra executada com as mãos em forma de
concha, compassadamente ritmada sobre a superfície torácica.
Saiba mais
O motivo para que muitos fisioterapeutas descredibilizem a percussão torácica, como comentamos no início
deste tópico, baseia-se no fato de que as ondas mecânicas necessárias para desprender secreções
intrabrônquicas devem alcançar uma frequência de aproximadamente 10 a 15Hz, no mínimo. A mão
humana só seria capaz de promover, com a percussão, frequências entre 3 e 6Hz (SCHANS et al., 1999).
Vibração torácica
No que diz respeito aos questionamentos, a vibração segue os mesmos caminhos que a percussão. No
entanto, assim como aconteceu com sua conflitante “parceira” terapêutica, nenhuma revisão descrita na
literatura mundial ousa deixá-la no anonimato. A execução em conjunto da drenagem postural, percussão e
vibração é comumente recomendada como ferramenta terapêutica para a desobstrução broncopulmonar.
Essa técnica pode ser usada de maneira manual ou de forma mecânica, com o uso de um
dispositivo próprio.
Vibração manual
A proposta dessa modalidade terapêutica é realizar movimentos manuais vibratórios, de forma ritmada, com
maior rapidez e intensidade possíveis sobre a parede torácica. Seu objetivo é que a vibração iniciada no
tórax seja transmitida através das diversas camadas teciduais até os brônquios.
Sendo assim, com o auxílio do fluxo expiratório ocorreria a facilitação do deslocamento das secreções do
interior das unidades brônquicas, em direção às vias aéreas mais centrais, onde poderiam ser expelidas pela
tosse ou aspiração. A vibração manual pode ser realizada com as mãos uma ao lado da outra ou uma sobre
a outra, como podemos ver na imagem a seguir.
A: vibração manual realizada com as mãos lado a lado. B: vibração manual realizada com as mãos sobrepostas.
Atenção
Se lembrarmos que a mão humana só consegue gerar frequências cinéticas entre 3 e 6Hz, o mesmo conflito
de ideias que incide sobre a percussão se aplica à vibração.
Vibração mecânica
Aparelho elétrico que promove vibração mecânica.
Dispositivos elétricos foram confeccionados para atender, similarmente, aos preceitos terapêuticos da
vibração manual, como podemos ver na imagem ao lado.
O objetivo fisiológico desses equipamentos é o mesmo da vibração realizada com as mãos. No entanto,
esses aparelhos podem gerar frequências superiores a 20Hz.
Têm sido utilizados em experimentos in vitro, sugerindo melhor eficácia na melhoria do transporte de muco
brônquico, quando comparados às ações terapêuticas manuais (SCHANS et al., 1999). Esses equipamentos
também podem produzir percussão mecânica, mimetizando a ação da percussão manual.
Compressão manual torácica

A compressão torácica é uma manobra realizada com as duas mãos, estando estas localizadas na altura
das últimas costelas, onde o fisioterapeuta exerce uma compressão nessa região durante a fase expiratória
do paciente.
Essa técnica também é conhecida como técnica de aumento do fluxo expiratório e, mais frequentemente,
como terapia expiratória manual passiva (TEMP). Lembrando que, na ocasião da descrição da tosse
manualmente assistida (módulo 1), essa técnica foi descrita de forma associada.
Comentário
Por uma questão didática, ela foi novamente citada aqui, por ser uma técnica que isoladamente induz a
tosse, de forma reflexa, sem a necessidade de cooperação do paciente e, portanto, também é uma técnica
passiva de desobstrução brônquica.
Como acelera o fluxo expiratório, em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, ela é útil para
mobilizar, carrear e auxiliar a eliminação de secreção brônquica. Nesses pacientes, tem sido sugerido que
ela melhora a relação Pao₂/Fio₂ e a relação espaço morto/volume corrente (conhecida como VD/VT),
respectivamente, parâmetros ligados à oxigenação e ao espaço morto fisiológico (VEJA et al., 2012).
Hiperinsuflação manual (bag squeezing)
Utilização da hiperinsuflação manual em um paciente com via aérea orotraqueal.
Esta técnica é usada em pacientes que estão sendo ventilados mecanicamente e/ou estão fazendo uso de
uma via aérea artificial (tubo oro e nasotraqueal ou traqueostomia). Ela utiliza uma bolsa de ventilação
manual, ou seja, um ambu. Como pode ser visto na imagem, o ambu é conectado à via aérea artificial do
paciente, e a hiperinsuflação manual é sequencialmente realizada.
Veja a seguir a sequência em que a hiperinsuflação acontece:
O fisioterapeuta realiza insuflações profundas para a expansão pulmonar do paciente

(comprimindo o ambu, firmemente, na fase inspiratória do paciente) utilizando a bolsa de
ventilação manual.
Em seguida, uma pausa de poucos segundos é feita com o intuito de permitir a distribuição
da ventilação e atingir unidades alveolares pouco expandidas.
De forma súbita e rápida o terapeuta descomprime o ambu.
Simultaneamente, outro fisioterapeuta realiza a compressão torácica manual, ou uma

vibração manual, na fase expiratória do doente; o que resulta em um alto fluxo expiratório,
mimetizando um ato de tosse.
Como vimos, é necessário que dois profissionais realizem a execução efetiva da técnica. O objetivo da
hiperinsuflação com o ambu é gerar um alto volume na inspiração, o que consequentemente originaria um
alto fluxo expiratório com o auxílio da compressão ou vibração torácica na fase expiratória. Esse alto fluxo
gera uma turbulência nas vias aéreas, estimulando a tosse do paciente.
Aspiração traqueal
Neste módulo, até agora, vimos técnicas passivas de desobstrução brônquica que objetivaram
desprendimento e mobilização das secreções das vias aéreas, aumento da clearance mucociliar e
estimulação para tosse. De fato, admitimos que os pacientes pudessem, embora pouco cooperativos,
sonolentos ou desorientados, eliminar a secreção por meio do ato tussígeno.
Atenção
O clearance mucociliar nasal (CMN) é o mais importante meio de defesa do trato respiratório e corresponde
a uma perfeita interação entre o epitélio ciliado e as propriedades do muco (FERRI; ZONATO; GUILHERME,
2004).
Todas as terapias de higiene brônquica vistas até o momento precisam de um adjunto terapêutico que
viabilize a saída de secreção pelas vias aéreas superiores.
E se o nosso paciente não apresentar reflexo de tosse, não tiver forças para tossir
efetivamente, estiver em coma ou utilizando uma via aérea artificial, o que deve ser
feito?
Nesses casos, o único recurso efetivo na retirada de secreção das vias aéreas seria a aspiração
endotraqueal. Esse procedimento terapêutico tem o objetivo de retirar as secreções pulmonares em
pacientes impossibilitados de obterem tosse produtiva suficiente para eliminar as secreções
traqueobrônquicas ou em pacientes com vias aéreas artificiais-dependentes.
A execução da aspiração requer:

Uma sonda de número 14, no máximo;
(se o paciente não estiver intubado ou traqueostomizado) um sistema que possa produzir pressão
negativa e de um recipiente para onde as secreções serão direcionadas, facilitando a análise delas.
O acesso às vias aéreas durante a aspiração pode ser feito pelas vias nasal ou aérea artificial. Em ambos os
casos, utiliza-se um sistema aberto. Um sistema fechado preferencialmente deve ser utilizado em pacientes
intubados, estando ou não recebendo ventilação mecânica, como podemos observar na imagem a seguir.
A: sistema aberto, utilizado em pacientes com e sem via aérea artificial. B: sistema fechado, utilizado preferencialmente em pacientes com via
aérea artificial.
A seguir, descreveremos o passo a passo da realização da aspiração traqueal:
Oxigenar o paciente (com ambu ou um sistema que ofereça oxigênio, aumentando a FiO₂ a
l d 100%) i d t 30
d 23/49
um valor de 100%) por aproximadamente 30 segundos.
Atentar-se para o fato de a pressão negativa usada não dever ser superior a 120mmHg.
Introduzir a sonda sem aspirar, realizando movimentos de “vai e vem” girando a sonda
frequentemente. Esse procedimento não deve ultrapassar 15 segundos.
Retire a sonda e novamente oxigene o paciente, como no passo 1.
video_library
Técnicas passivas de desobstrução brônquica
Neste vídeo, descreveremos as principais técnicas de desobstrução brônquica que não necessitam da
cooperação, lucidez ou orientação do paciente, explicando suas particularidades e como devem ser
realizadas para a obtenção de uma adequada limpeza das vias aéreas.

Questão 1
Uma proposta de tratamento para um paciente internado na enfermaria de um determinado hospital
baseou-se na drenagem postural. O paciente apresentava uma ausculta pulmonar sugestiva de
secreção na base anterior do pulmão direito. Na anamnese, relatou que apresentava tosse com
expectoração de aproximadamente 15ml/dia. O doente, então, foi colocado em decúbito lateral

esquerdo, posicionado verticalmente para baixo, por aproximadamente 15 minutos. Em conjunto, foi
realizada percussão torácica e vibração, de acordo com as características corretas das técnicas. Após
a conduta, foi realizada uma técnica de tosse com esse paciente. Após esse momento, nenhuma
secreção foi expelida pelo paciente. Assinale a alternativa a seguir que mais poderia sugerir o
insucesso da drenagem postural que foi realizada:
O posicionamento do paciente deveria ser o de decúbito lateral esquerdo, sendo ele

A colocado na vertical, mas de cabeça para cima.
O paciente deveria ser posicionado verticalmente de cabeça para baixo em decúbito

B lateral direito.
O tempo de permanência da posição do paciente na postura de drenagem foi muito

C breve.
O volume de secreção pulmonar seria o motivo da ineficácia da técnica.

D
Só a percussão, não a vibração, deveria ser realizada em conjunto com a drenagem

E postural.
Parabéns! A alternativa D está correta.

Existe uma regra indiscutível para se posicionar um paciente em drenagem postural. Avaliar a
localização do segmento e colocá-lo em uma posição em que a gravidade se encarregasse de mobilizar
as secreções. Portanto, o posicionamento do paciente não foi o motivo da ineficácia da técnica. Sendo
assim, as alternativas A e B, que sugerem outro posicionamento, estão incorretas. O tempo de 15
minutos é o suficiente para a eficácia da técnica, e a percussão junto com a vibração são as medidas
mais indicadas para a melhor higienização brônquica, quando associadas à drenagem postural. Sendo
assim, as alternativas C e E estão incorretas. Para uma drenagem eficaz, o paciente precisa apresentar
uma produção de escarro igual ou maior que 25ml em 24 horas. Como ele só apresenta uma produção
de 10ml/dia, essa seria a razão da ineficácia da técnica.
Questão 2
A compressão manual torácica é uma manobra realizada pelo fisioterapeuta, objetivando acelerar o
fluxo respiratório e consequentemente auxiliar a mobilização de secreções das vias aéreas. Essa
técnica pode ser executada sem a necessidade da lucidez ou orientação do paciente. Para acelerar o
fluxo e contar com as virtudes terapêuticas da compressão manual torácica, o executor dessa manobra
terapêutica deve:
Colocar as mãos no abdome do paciente e estimular a musculatura abdominal, com o

A intuito de conseguir aumentar o fluxo inspiratório do paciente.
Colocar as mãos no gradil costal e comprimir a caixa torácica no final da inspiração do

B paciente.
Colocar as mãos no gradil costal do paciente e comprimir a caixa torácica no início da

C expiração do paciente até a expiração ser completamente encerrada.
Colocar as mãos no abdome do paciente e comprimi-lo durante a expiração do paciente.

D
Colocar as mãos, simultaneamente, no gradil costal do paciente e no reto abdominal, e

manter por alguns segundos ambos os locais comprimidos e, depois, abrupta e
E
rapidamente, descomprimir o gradil costal na expiração.

A compressão torácica manual é também conhecida como terapia expiratória manual passiva. Logo, a
técnica deve ser executada durante a fase expiratória do paciente. Sendo assim, as alternativas A, que
sugere facilitação do fluxo inspiratório a partir da técnica, e B, que descreve que a manobra deveria ser
realizada na inspiração, não podem ser consideradas. As mãos do fisioterapeuta devem estar
localizadas na altura das últimas costelas, ou seja, apenas no gradil costal, e a compressão torácica
deve ocorrer na fase expiratória do paciente. Essa correta descrição é condizente com a afirmativa da
alternativa C, contrariando as alternativas D e E.
3 - Terapia por aerossol

Ao final deste módulo, você será capaz de identificar o funcionamento da terapia por aerossol
no suporte e auxílio à remoção de secreção brônquica.
AEROSSOLTERAPIA: UMA TERAPIA DE SUPORTE PARA AS

TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
Nas doenças que acometem as vias aéreas, ocorre inadequada umidificação da árvore traqueobrônquica,
resultando em piora da atividade mucociliar e da movimentação das secreções, fisiologicamente produzidas
pelas células e glândulas produtoras de muco. Isso induz a produção exagerada de escarro. Além da
hipersecreção, as propriedades reológicas do muco são afetadas, ou seja, a secreção pode se apresentar
mais viscoelástica e espessa, o que dificultaria sua mobilização.
As técnicas de higiene brônquica que até aqui estudamos auxiliam muito na melhoria da clearance
mucociliar, mas a higienização brônquica pode ser mais efetiva se for associada à terapia por aerossol.
A aerossolterapia é oferecida por nebulizadores, e é comum chamá-la coloquialmente de nebulização.

Medicamentos de ação broncodilatadora e mucolítica aerossolizados podem agir na reologia do muco,
aumentando a possibilidade de remoção de secreções do trato respiratório.
Saiba mais
Com essa terapia, é possível melhorar a fluidez do muco das vias aéreas, bem como sua viscoelasticidade, e
dar um inestimável suporte às técnicas de desobstrução broncopulmonar. Neste módulo, descreveremos
aspectos principais sobre a terapia por aerossol e como ela beneficia as terapias ativas e passivas de
desobstrução brônquica.
Drogas broncodilatadoras e mucolíticas

Conheça a seguir duas drogas broncodilatadoras e mucolíticas e sua contribuição para a terapia de
desobstrução brônquica.
Broncodilatadores expand_more
Os broncodilatadores são as drogas mais indicadas na terapia de nebulização. Dentre eles, os β₂

adrenérgicos são os mais utilizados, seguidos pelos anticolinérgicos. Além de proporcionarem
dilatação das vias aéreas e prevenção ou reversão do broncoespasmo, os β₂ adrenérgicos aumentam
a atividade mucociliar, auxiliando na mobilização de secreções brônquicas, fato que, de forma
coadjuvante, contribui para o sucesso das técnicas de desobstrução brônquicas.
Os anticolinérgicos são frequentemente associados aos β₂ adrenérgicos, quando indicados para a

nebulização. O objetivo dessa associação é aumentar o tempo de broncodilatação. Sendo assim,
auxiliam as terapias de desobstrução brônquica, pois, mantendo as vias aéreas patentes por mais
tempo, maior fluxo expiratório pode ser mobilizado, o que, somado às técnicas desobstrutivas,
aumentaria a capacidade de expetoração.
Mucolíticos expand_more
Os agentes mucolíticos atuam alterando a reologia do muco. A droga mais frequentemente usada
para a nebulização é a N-acetil-L-cisteína que, por via inalatória, age quebrando as pontes de
dissulfeto do muco, diminuindo sua viscoelasticidade e facilitando a clearance mucociliar. Portanto,
não há dúvidas quanto ao papel dos mucolíticos no auxílio das terapias de higienização brônquica.
Saiba mais
A reologia é a ciência que estuda a deformação e o escoamento de corpos sólidos ou fluídos (gases ou
líquidos) sob a influência de uma força ou tensão. É um ramo da Física que estuda a viscosidade, a
plasticidade, a elasticidade e o escoamento da matéria em geral (SEAERJ, 2017).
Em pacientes asmáticos e naqueles que apresentam aumento da reatividade

brônquica, cuidados devem ser tomados ao se utilizar a N-acetil-L-cisteína. Por
causar certa irritabilidade nas vias aéreas, nesses pacientes, a droga pode induzir o
broncoespasmo.
Nebulização e principais características de sua utilização

A nebulização entrega partículas aerossolizadas. Um aerossol é criado quando uma suspensão de
partículas, infinitamente pequenas, sólidas ou líquidas existem em um gás. Os nebulizadores são
dispositivos que fisicamente dispersam o conteúdo contido neles em partículas e as suspendem no gás.
Com isso, pode-se entregar medicamentos e soluções aquosas para as vias aéreas.
A aerossolterapia é a melhor forma de entrega de medicamentos locais, com dosagem sistêmica mais
baixa. Algumas características associadas à oferta das substâncias nebulizadas, no entanto, determinam a
efetividade de entrega de aerossóis a partir dos nebulizadores. A concentração de líquido e/ou
medicamento presente no aerossol que sai de um nebulizador está ligada à eficácia da ação a qual ele se
destina.
ás
A aparência de névoa que pode ser vista quando uma pessoa realiza nebulização.
A concentração de substâncias inaladas durante a nebulização apresenta variações

significativas entre diferentes nebulizadores.
Isso sugere que uma boa quantidade de medicamento nebulizado nunca alcança os pulmões
(FROWNFELTER; DEAN, 1996). Além disso, devemos lembrar que alguma quantidade de medicamento fica
no interior do reservatório utilizado para colocar as substâncias a serem nebulizadas (ver, adiante,
nebulizadores de volume pequeno), após o término da nebulização. Consequentemente, uma quantidade
entre 16% e 70% aproximadamente de medicamento pode ficar dentro do reservatório após ser concluído o
tempo total da terapia por aerossol.
Outro ponto também deve ser analisado a respeito da conduta nebulizadora. As partículas liberadas pelos
dispositivos de nebulização são heterodispersas. Isso significa que os nebulizadores entregam aerossóis de
diferentes tamanhos. Durante a terapia por aerossol, os pacientes normalmente respiram livremente com
grande variação de fluxo.
Desse modo, com a heterodispersão, os medicamentos inalados a partir do dispositivo se depositam em

diferentes regiões do trato respiratório.
De uma maneira geral, partículas grandes se depositam no nariz, na faringe e na

traqueia; partículas médias, nas vias aéreas brônquicas; e as pequenas, nos
alvéolos pulmonares. Partículas muito pequenas podem chegar aos alvéolos e
serem novamente expiradas, durante a nebulização.
A tabela a seguir detalha as regiões pulmonares onde são depositadas, dependendo do tamanho, as
partículas inaladas durante a aerossolterapia.
Regiões pulmonares de deposição Tamanho das partículas
Vias aéreas Superiores Maiores que 5 µm
Vias aéreas Inferiores Entre 2 e 5 µm
Alvéolos Entre 1 e 3 µm
*Não são depositadas, sendo expiradas, durante a nebulização Menores que 1 µm
Quadro: Regiões pulmonares de deposição e tamanho das partículas.

Elaborado por: Cosme José Vieira Machado.
Outro fator que determina a deposição de partículas inaladas durante a terapia nebulizadora é o padrão
respiratório. Inspirações rápidas e curtas tendem a ocasionar limitação da quantidade de substâncias que
se depositam no trato respiratório.
Saiba mais
A aerossolterapia é comumente realizada por: nebulizadores de pequeno volume, nebulizadores
ultrassônicos, ou, mais frequentemente em unidades hospitalares, por oxigênio via fluxômetro ou via
ventilação mecânica.
Os nebulizadores de pequeno volume são aqueles que apresentam reservatório de menos de 10ml para que
se possa colocar a medicação.
A substância colocada no reservatório é, então, direcionada para cima, logo após sofrer uma pressão
proporcionada pelo jato do dispositivo, formando, assim, gotículas pequenas que se chocam com
anteparos. Esses anteparos ficam localizados próximos à saída do reservatório, o que produz um aerossol
heterodisperso.
Reservatório utilizado por nebulizadores a jato de pequeno volume.
Os nebulizadores ultrassônicos utilizam um cristal piezoelétrico, vibrando em uma das frequências de

oscilações para a geração do aerossol.
– Desenho esquemático do reservatório de um nebulizador ultrassônico.
Um nebulizador ultrassônico ajustado em uma frequência de oscilações do cristal piezoelétrico pode

produzir partículas de 2,5µm, proporcionando um bom rendimento na entrega dos aerossóis.
A entrega de partículas aerossolizadas em unidades hospitalares inclui: os fluxômetros de parede e os

nebulizadores no circuito do ventilador mecânico. Os fluxômetros entregam o gás em litros por minuto para
o reservatório onde serão geradas as partículas nebulizáveis. Eles são necessários para controle e ajuste do
fluxo de gás para o paciente.
Fluxômetro normalmente utilizado para gerir fluxo durante a nebulização.
Atenção
O bom rendimento da terapia por aerossol e a forma como as partículas de aerossol são distribuídas
dependem do fluxo gerado pelo dispositivo. Sendo assim, a vantagem dessa aplicação terapêutica baseia-
se na premissa de se poder controlar o fluxo emitido pelo fluxômetro, que, ao ser adequadamente regulado,
poderá entregar partículas de aproximadamente 2,5µm.
É também possível administrar aerossolterapia em pacientes intubados sob ventilação mecânica. Os
nebulizadores localizados no trajeto do circuito do ventilador podem entregar drogas sob forma de aerossol.
No entanto, por essa via, a entrega dessas drogas é menos efetiva se comparada à entrega para paciente
respirando espontaneamente. Alguns fatores estão envolvidos nessa afirmativa. São eles:
O local normalmente em que se situa o nebulizador, no circuito do ventilador mecânico, não ser próximo
à via aérea artificial;
O tubo;
O tamanho do tubo;
Os parâmetros destinados a ventilar mecanicamente o paciente;
E o modo ventilatório usado.

Chegamos no momento de unir todas as informações até agora vistas e entender como a terapia via
nebulizadores deve ser executada para minimizar todos os contratempos que até agora descrevemos,
realizando a nebulização terapêutica de uma forma adequada.
Nebulização terapêutica
Aqui nos basearemos nas terapias por aerossol normalmente realizadas em clínicas e postos de saúde,
como também nas executadas em regime domiciliar, para discutirmos as principais e adequadas ações que
devem ser tomadas pelo paciente ou orientadas a ele pelo profissional de Saúde.
Vimos que a maior parte da medicação prescrita que deveria ser entregue ao paciente durante a realização
da nebulização nunca alcança os pulmões. Da dose colocada no reservatório do nebulizador usado, talvez
dois terços permaneçam ali, após o paciente ter concluído a terapia por aerossol. Também, como o
nebulizador apresenta fluxo contínuo, isto é, as partículas liberadas pela nebulização vão em direção às vias
aéreas tanto na inspiração quanto na expiração, um percentual considerável dessas partículas é expirado
pelo paciente.
Além disso, quando uma máscara é usada como interface entre o reservatório e o paciente, boa parte do
conteúdo nebulizado não penetra nas vias aéreas, se chocando contra a face do paciente e escapando ao
redor da máscara.
Devido à heterodispersão característica de todos os dispositivos que entregam soluções aquosas por via
nebulizadora, determinada quantidade de partículas são de grande tamanho, outras de médios e pequenos
tamanhos e outras são significativamente menores ainda.
Estas últimas chegam aos alvéolos e são novamente expiradas, enquanto só algumas atingem os
brônquios, que possivelmente apresentam necessidade da medicação indicada.
Por tudo isso, apenas aproximadamente 10% da droga chega aos locais onde ela
realmente deveria agir (BRITISH THORACIC SOCIETY, 1997).
Em serviços de emergência pediátrica, cansamos de observar, quando máscaras são usadas para
nebulização, que estas ficam distanciadas da face das crianças, para evitar o choro das mesmas (em razão
do incômodo provocado pelas máscaras presas à face) durante a nebulização.
Saiba mais
É importante ressaltar que um afastamento de apenas 2cm do rosto pode reduzir a entrega de drogas às
vias aéreas em 85% (BRITISH THORACIC SOCIETY, 1997).
Em muitos serviços de emergência geral, o tempo de nebulização é exageradamente longo. Essa conduta é
extremamente desnecessária, já que 80% da maioria das drogas são entregues adequadamente aos
pulmões em cinco minutos.
Por todas as informações que produzimos neste módulo, seria conveniente proceder da seguinte forma,
para entregar uma adequada terapia por aerossol:
Usar preferencialmente bocal na utilização de máscara a fim de evitar alguns acontecimentos que
atrapalham a entrega do medicamento já descritos anteriormente, além de evitar que partículas fiquem
depositadas nas vias aéreas anteriores à traqueia, por suas características anatômicas, sem chegar ao
destino terapêutico desejado.
O padrão respiratório durante a execução da nebulização deve ser de forma lenta e profunda.
Quando usar um fluxômetro como forma de entrega, ajustar o fluxo entre 6 e 8L/min. Quando for outra a
forma de entrega do conteúdo a ser nebulizado, averiguar se o dispositivo que oferta o material a ser
inalado está com taxas de fluxos similares a esta.
Adicionar 4 a 5ml de soro fisiológico junto a droga a ser nebulizada.
Não exceder ao tempo de 10 minutos à realização da nebulização.
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Aerossolterapia como suporte para as técnicas de
desobstrução brônquica
Neste vídeo, apresentaremos a relação entre o objetivo das técnicas de desobstrução brônquica e o suporte
que pode ser dado pela aerossolterapia para o alcance desse objetivo. Adiante, daremos bases sobre
algumas características associadas à execução da nebulização que fundamentarão a forma mais adequada
para a realização dessa conduta terapêutica.

Questão 1
Alguns procedimentos devem ser tomados para que as soluções medicamentosas cheguem ao destino
adequado durante a terapia por aerossol. Por ser um procedimento terapêutico que apresenta muitas
variáveis, para a sua mais proveitosa realização, o uso de um bocal, em vez da tradicionalmente usada
máscara, é recomendado pela Sociedade Britânica de Cuidados Torácicos. Essa conduta é benéfica
porque:
o tempo de gasto para a completa realização da nebulização se tornaria mais curto.

A
facilitaria a execução do padrão de respiração adequado para a realização da

B nebulização.
evitaria as perdas de partículas respiráveis durante a terapia com nebulizador.

C
evitaria que as partículas entregues durante a nebulização retornassem ao seu local

D inicial na fase expiratória do paciente.
facilitaria a produção de partículas menores, ainda presentes no reservatório do

E dispositivo utilizado para a nebulização.

A velocidade de fluxo ofertado pelo dispositivo que produz os aerossóis durante a nebulização é a
responsável pela produção de partículas menores a serem entregues durante a terapia e pelo tempo
gasto por ela. Portanto, o uso do bocal em vez da máscara não interferiria no tempo de nebulização
nem no tamanho das partículas produzidas. Logo, as alternativas A e E estão incorretas. O padrão
respiratório de execução durante a terapia é controlado pelo paciente da mesma forma, ele usando
máscara ou bocal. Isso nos faz desconsiderar a alternativa B. As partículas retornarem no momento do
ato expiratório do paciente, quando este realiza a aerossolterapia, ocorre simplesmente porque a
entrega da solução que sofre aerolização acontece tanto na inspiração quanto na expiração, não tendo
relação com a interface usada pelo paciente. Sendo assim, a afirmativa contida na alternativa D não
está correta. Com o uso do bocal, as perdas de partículas que se depositariam no nariz e nasofaringe,
em razão da tortuosa característica dessas estruturas anatômicas, seriam evitadas, como também não
ocorreria o vazamento ao redor da máscara em razão da impactação do material nebulizado com a face
do paciente.
Questão 2
Existem medicamentos que podem ser aerolissados e que são frequentemente utilizados para tratar
diversos sinais e sintomas presentes em doentes pulmonares. Esses medicamentos podem contribuir
de forma coadjuvante em relação às técnicas de desobstrução brônquica, pois seus mecanismos de
ação melhoram a possibilidade de remoção de secreções por essas condutas fisioterapêuticas. A
produção em conjunto de broncodilatação e o aumento da clearance mucociliar são proporcionadas por

algumas drogas que pertencem à família dos:
Mucolíticos.
A
β₂ adrenérgicos.
B
Anticolinérgicos.
C
β₂ adrenérgicos e anticolinérgicos.
D
Mucolíticos e dos anticolinérgicos.

E
Parabéns! A alternativa B está correta.

Apenas alguns β₂ adrenérgicos que são utilizados por meio da nebulização produzem tanto
broncodilatação quanto aumento da clearance mucociliar. Isso justifica a alternativa B estar correta. Os
medicamentos anticolinérgicos produzem apenas broncodilatação, e os mucolíticos diminuem a
viscoelasticidade do muco, por isso melhoram a clearance mucociliar. Portanto, as demais alternativas
estão incorretas.
4 - Terapia por oxigênio

Ao final deste módulo, você será capaz de analisar as principais formas de aplicação da
terapia pelo oxigênio no auxílio à estabilidade clínica de pacientes com obstrução das vias
aéreas.
OXIGENOTERAPIA COMO COADJUVANTE PARA A

ESTABILIDADE CLÍNICA DAS TERAPIAS DE DESOBSTRUÇÃO
BRONCOPULMONAR
Pacientes hipersecretivos apresentam dificuldades de conduzir o ar inspirado na
direção dos alvéolos. A baixa de oxigênio nos alvéolos conduz a uma inadequada
troca gasosa e à diminuição de oxigênio no sangue arterial.
Nesse cenário, algumas técnicas de desobstrução brônquica, como a aspiração endotraqueal, tendem a
diminuir a concentração de oxigênio no sangue, como resultado da sucção ocasionada pela pressão
negativa, necessária para eficácia da técnica. Essas mesmas situações levam à hipoxemia, ou seja, a
diminuição de oxigênio no sangue arterial.
Pensando nisso, este módulo descreve a oxigenoterapia, uma terapêutica que tem como objetivo intervir em
casos como de baixa oxigenação, sendo um coadjuvante para a estabilidade clínica do doente, antes,
durante e/ou depois da realização de técnicas de higienização brônquica.
Oxigenoterapia e hipoxemia
A oxigenoterapia pode ser definida como a administração de oxigênio em concentrações maiores que a do
ar inspirado (FiO₂), objetivando tratar ou prevenir os sintomas e as manifestações clínicas ocasionadas pela
hipóxia. Dentre os tipos de hipóxia, temos: a hipóxia histotóxica, a hipóxia anêmica, a hipóxia circulatória e a
hipóxia hipoxêmica ou hipoxemia.
Atenção
A presença de quantidade de secreção nas vias aéreas e/ou a administração de técnicas fisioterapêuticas
que tenham como objetivo a retirada de secreção das vias aéreas, em pacientes instáveis, podem levar à
hipoxemia.
A hipoxemia se caracteriza pela queda da pressão parcial de oxigênio (pao₂) abaixo dos níveis normais (pao₂
normal = 80 – 100mmHg), associada a um decréscimo da saturação de oxigênio (sato₂) menor ou igual 90%
(sato₂ normal = 95 – 97%).
A tabela a seguir relaciona os valores normais da Fração Inspirada de O₂ com a Pressão pArcial de O₂ no
sangue arterial.
Concentração de oxigênio inspirado no ar Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

ambiente (Fio2) (pao2)
20% 100 mmHg
30% 150 mmHg
40% 200 mmHg
50% 250 mmHg
Quadro: Concentração de oxigênio e pressão parcial de oxigênio.

Elaborado por: Cosme José Vieira Machado.
O valor de 20% mencionado na tabela anterior foi usado para facilitar a equação, já
que realmente a Fio₂ no ar ambiente, medida ao nível do mar, é de 20,84%, sendo
21% o valor aproximado.
A Fio₂ que respiramos normalmente, em ar ambiente, é de aproximadamente 21%. Respeitando as variações

que podem ocorrer, notem: cada aumento de 10% da Fio₂ representa um incremento de 50mmHg na Pao₂.
Esses dados são úteis para a análise de qual seria a quantidade de oxigênio a ser ofertada para o paciente e
qual seria o aumento da pao₂ que se deveria alcançar.
Exemplo
Se ofertássemos pela oxigenoterapia um valor que representasse 24% de O₂, deveríamos aumentar pelo
menos 14mmHg na Pao₂ do paciente.
Se supostamente tivéssemos um paciente com uma Pao₂ de 78mmHg e administrássemos oxigenoterapia

com Fio₂ a 24%, poderíamos esperar que a Pao₂ do paciente chegaria a 92mmHg.
Descomplicando:
Vamos utilizar a seguinte equação (regra de três):
Se 21% está para 100mmHg, 24% vai estar para X
Então: 24 vezes 100, dividido por 21 = 114 (- 100, que é a Fio₂ normal) = 14 + 78 = 92
Portanto, um aumento de 24% da Fio₂ pela administração da terapia pelo oxigênio reverteria a hipoxemia do
paciente.
Entender a importância da oxigenoterapia no sentido de levar uma certa homeostase ao sistema
respiratório, revertendo ou minimizando os sintomas causados pela hipoxemia, é um fator crucial. Conhecer
as maneiras de oferta de oxigênio ao paciente e quais as diferenças em sua forma de entrega se torna
extremamente necessário na tentativa de reverter a queda da Pao₂ em razão de uma via aérea obstruída.
Para que isso seja possível, vamos agora avançar em nossos estudos, descrevendo os sistemas de
oxigenoterapia mais comumente utilizados para administração de oxigênio, como também as suas
indicações.
Sistema de administração da oxigenoterapia

A acertada seleção do sistema apropriado de administração de oxigênio depende dos sinais e sintomas
apresentados pelo paciente, como também da gravidade do estado hipoxêmico. O quanto esse sistema
pode liberar oxigênio e se esta liberação é variável ou não são os principais fatores de escolha, como
também devemos considerar se a oferta de oxigenoterapia atenderá às necessidades do paciente.
Os sistemas de entrega da terapia por oxigênio podem ser classificados em:
arrow_downward
Sistema de baixo fluxo
compare_arrows
Sistema com reservatório
arrow_upward
Sistema de alto fluxo
A seguir, descreveremos cada um desses sistemas. Por serem sistemas mais utilizados na prática clínica,
detalharemos mais os sistemas de baixo e alto fluxo.
Sistema de baixo fluxo

Esse sistema se caracteriza por oferecer um fluxo menor que a taxa de fluxo inspiratório do paciente. A taxa
de fluxo inspiratório normal de uma pessoa é de 8L/min, ou até menos. Em um paciente respirando a partir
de um sistema de baixo fluxo, seu fluxo inspiratório sempre ultrapassa aquele que pode ser oferecido pelo
dispositivo de entrega. Consequentemente, o resultado é uma mistura do oxigênio oferecido pelo sistema
com a do ar inspirado pelo paciente, vindo do ambiente.
Desenho mostrando a diferença entre o fluxo ofertado pelo sistema de baixo fluxo (linhas tracejadas) e o fluxo gerado pelo paciente (linha
inteira).
Note que o volume corrente do paciente, variavelmente, ultrapassa a oferta de oxigênio emitida pelo
dispositivo, fazendo com que o paciente respire ar do ambiente. Como diversos gases compõem a
concentração do ar inspirado, a Fio₂ ofertada pelo dispositivo é inconstante, por conta da mistura dos gases
do ambiente e do oxigênio enviado pelo sistema de baixo fluxo inspirado pelo indivíduo. As principais
interfaces utilizadas em um sistema de baixo fluxo podem ser vistas na imagem a seguir.
r inspirado
Além de oxigênio, é composto de hélio, gás carbônico, vapor d’agua e outros elementos.
Interfaces usadas para a oferta de oxigênio por um sistema de baixo fluxo. A: cânula nasal. B: cateter nasal.
Atenção
Esse sistema é indicado para pacientes estáveis para os quais a demanda terapêutica exija pequenas
concentrações de oxigênio.
Sistema com reservatório

Esse sistema oferece concentrações de oxigênio um pouco maiores, com a utilização de fluxos menores
que o sistema de baixo fluxo. Uma das interfaces desse sistema é a máscara simples.
As máscaras são as interfaces mais usadas pelos sistemas com reservatório. Além da máscara simples, o
sistema usa como interface as máscaras: de inalação parcial e a de não reinalação.
A cânula nasal com reservatório também é uma interface do sistema com reservatório. As principais
indicações para esse sistema são: em caso de necessidade de oxigenoterapia em curto prazo ou em
emergências, em que são necessárias moderadas ou elevadas concentrações de oxigênio.
Máscara com reservatório.
Sistemas de alto fluxo

Esse sistema oferece concentrações de oxigênio suficientes para atender às necessidades do paciente
(maiores que 60L/min). Ocorre mistura entre o ar ambiente e o oxigênio oferecido pelo dispositivo, o que
possibilita a oferta de uma Fio₂ constante e conhecida para o paciente.
Imagem detalhando o funcionamento de um sistema de alto fluxo.
Observando a imagem anterior, podemos concluir que o oxigênio é fornecido por meio de um orifício no
interior de uma peça acoplada à parte frontal de uma máscara, e o ar ambiente é arrastado a partir de portas
de entradas ou de um sistema de incorporação de ar ambiente, na lateral dessa mesma peça.
À medida que o fluxo de oxigênio viaja pelo orifício da parte frontal, quantidades de ar ambiente são
arrastadas pelos orifícios da parte lateral da peça e se misturam com esse fluxo de oxigênio. Como o
equipamento apresenta algumas peças que conduzem o oxigênio com diâmetros diferentes, quanto maior
forem esses diâmetros, maior será a quantidade de ar ambiente arrastado pelos orifícios laterais. Dessa
forma, melhor será o controle da fração de oxigênio inspirada. As peças responsáveis pela condução do
oxigênio apresentam diâmetros que proporcionam Fio₂ de 24, 28, 31, 35 e 40% .
Máscara usada por um sistema de alto fluxo e as peças responsáveis pelo controle da Fio₂ entregue ao paciente.
Esse sistema é indicado para pacientes com estabilidade clínica que necessitam de baixa
e confiável Fio₂ .
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Oxigenoterapia como coadjuvante para a estabilidade
clínica das terapias de desobstrução broncopulmonar
Neste vídeo, descreveremos as principais formas de entrega de oxigenoterapia, oferecendo uma visão
lógica de sua importância em pacientes que são submetidos às técnicas de desobstrução brônquica.
Iniciamos nossos relatos com a relação entre hipersecreção e a hipoxemia, possivelmente resultante. No
decorrer desta discussão, mostraremos como a terapia de oxigênio pode ser administrada, além da
indicação para essa administração.

Questão 1
Existe uma relação proporcional entre o aumento da fração inspirada de oxigênio (Fio₂) e a pressão
parcial de oxigênio no sangue arterial (Pao₂). Essa relação auxilia na avaliação da oferta de oxigênio,
pela oxigenoterapia. Quando administramos oxigenioterapia a uma fração inspirada de oxigênio maior
que 4% da Fio₂ normal, poderíamos esperar um aumento de:
28mmHg da Pao₂.
A
14mmHg da Pao₂.
B
15mmHg da Pao₂.
C
2,5mmHg da Pao₂.
D
19mmHg da Pao₂.
E
Parabéns! A alternativa E está correta.

A Fio₂ considerada normal é de 21%. Logo, um aumento de 4, significa uma Fio₂ de 25%. A cada
aumento de 10% na Fio₂ temos um aumento de 50mmHg na Pao₂. Portanto, se usarmos uma regra de
três simples, teríamos como resultado um aumento de 19mmHg. Sendo assim, a única alternativa
correta seria a E, já que as outras descrevem valores acima ou abaixo.
Questão 2
Os sistemas de baixo fluxo se caracterizam por oferecer uma taxa de fluxo aquém das necessidades
ventilatórias de um indivíduo normal. Com isso, o oxigênio oferecido pelo dispositivo de entrega se
mistura com o ar ambiente. Analisando todo o exposto acima, presume-se que os sistemas de baixo
fluxo oferecem, em média, um fluxo inspiratório:
Maior que 8000ml/min.

A
Menor que 10000ml/min, não chegando a 9000ml/min.

B
Entre 8500ml/min e 9000ml/min.

C
Menos de 8000ml/min.
D
E Exatamente 10000ml/min.
Parabéns! A alternativa D está correta.

O fluxo inspiratório de um indivíduo normal é menor ou igual a 8L/min, ou seja, menor ou igual a
8000ml/min. Como o sistema de baixo fluxo oferece uma taxa de fluxo que não atende à demanda
ventilatória do paciente, porque o fluxo oferecido é menor, essa taxa seria menor que 8000ml/min. Isso
é o que descreve a alternativa D. As alternativas A e E fornecem informações equivocadas, sugerindo
fluxos inspiratórios maiores que os de indivíduos normais. As alternativas B e C sugerem fluxos entre
8,5L/min e 9L/min, também mostrando informações incorretas.
Considerações finais
Pacientes com distúrbios pulmonares de qualquer natureza, invariavelmente, apresentam sintomas como a
hipersecreção pulmonar. O excesso de secreção presente nas vias brônquicas, ao obstruir o caminho que o
oxigênio percorre até os alvéolos, não raramente leva à hipoxemia. Como vimos, as técnicas desobstrutivas
brônquicas são ferramentas que agem de maneira eficaz para eliminar a secreção presente nas vias aéreas
e, associadas à aerossolterapia e à oxigenoterapia, dão o suporte necessário para o alcance da estabilidade
clínica dos doentes com afecções do sistema respiratório.
Abordamos apenas as principais técnicas ativas e passivas de higienização das vias aéreas. Embora a
descrição delas dê a base suficiente para a melhor aplicação das terapias que visam facilitar a clearance
mucociliar, existem outras técnicas com a mesma finalidade que podem ser conhecidas e que não foram
aqui exploradas, sendo uma sugestão pesquisá-las.
headset
Podcast
O Especialista dará ênfase aos módulos 1 e 2, descrevendo as técnicas mais utilizadas de desobstrução
brônquica que exijam a cooperação dos pacientes e aquelas que são realizadas sem que seja necessária
essa cooperação. Serão abordadas de forma sucinta as terapias que atuam como suporte para as técnicas
de desobstrução broncopulmonar: aerossolterapia (esta um pouco mais detalhada) e oxigenoterapia (mais

sucintamente).
Referências
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Respiratory care, 36; 1418-1426, 1991.
APP, E. M. et al. Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of
physiotherapy: flutter vs autogenic drainage. Chest, jul;114(1):171-177, 1998.
BRITISH THORACIC SOCIETY. Guidelines on current best practice for nebuliser treatment. Thorax, Apr; 52
Suppl 2(Suppl 2): S1-106, 1997.
FERRI, R. G.; ZONATO, A.; GUILHERME, A.; GREGÓRIO, L. C. Analysis of nasal mucociliary clearance and side-
effects in use of nasal CPAP in pacients with SOSA. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 70(2):2004.
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PINTO VS; BAMMANN RH. Chest physiotherapy for collecting sputum samples from HIV-positive patients
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function. Chest, 6, june, 1986.
SAMUELS, S. Physiotherapy for children with cystic fibrosis. Paediatric Respiratory Reviews, I:190-196,
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SHAPIRO, B. A. et al. Clinical application of respiratory care. Mosby Year Book, 4th edition, 1991.
VEJA, J. M.; LUQUE, A.; SARMENTO, G. J. V. E.; MODERNO, L. F. O. Tratado de fisioterapia hospitalar:
assistência integral ao paciente. Rio de Janeiro: Atheneu, 2012.
WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. E.; KACMAREK, R. M. EGAN – fundamentos da terapia respiratória. Tradução
da 9. ed. Canadá: Mosby/Elsevier, 2009.
Explore +
Neste conteúdo, abordamos a terapia por aerossol como uma prática para auxílio na remoção de secreções
brônquicas. Essa terapia, no entanto, apresenta outras finalidades terapêuticas. Explore mais o tema lendo o
artigo Aerossolterapia, de Ana Alice A. I. Parente e Paula N. Maia, disponível no site da Sociedade de
Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro (Sopaterj).

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29/09/2022 15:01 Técnicas passivas e ativas de desobstrução brônquica

As principais técnicas ativas

As principais técnicas passivas

Terapia por aerossol

Terapia por oxigênio

As técnicas desobstrutivas broncopulmonares, também conhecidas como técnicas de higiene

1 - As principais técnicas ativas

Técnicas ativas de desobstrução brônquica

A seguir, veremos as principais técnicas desobstrutivas broncopulmonares utilizadas na prática ambulatorial

A seguir, veremos algumas modalidades de tosses terapêuticas.

sforço expiratório forçado

os lábios semifechados (aproximadamente 3-5 segundos) e subsequentemente expira brusca e

A indicação dessa técnica é a mesma sugerida para tosse dirigida.

Tosse em huffing ou huff

Tosse manualmente assistida

Paciente realiza a tosse técnica ou huffing/huff;

O TEMP promove aceleração do fluxo aéreo expiratório, aumentando da turbulência

desse fluxo, o que facilita o desprendimento das secreções brônquicas.

Ciclo ativo da respiração (CAR)

Realizar um período de respiração normal, em nível do volume corrente, utilizando a

Realizar três ou quatro manobras de inspiração profunda, seguidas de expiração normal;

Repetir mais um período de respiração normal, em nível do volume corrente, utilizando a

Novamente, repetir três ou quatro manobras de inspiração profunda, seguidas de expiração

Finalizar com o passo 1 ou recomeçar.

Observe essa sequência na imagem a seguir:

Desenho esquemático mostrando as fases do CAR.

A respiração em nível do volume corrente se destina a evitar a constrição brônquica.

Técnica de expiração forçada (TEF)

Desenho esquemático mostrando as fases da TEF.

Espirograma mostrando um traçado gráfico das fases da drenagem autógena.

Para compreender melhor o traçado gráfico, considere as siglas:

VRE – volume de reserva expiratório;

CRF – capacidade residual funcional.

O paciente realiza inspirações e expirações abaixo do volume corrente (Vc) precedidas de

Posicionamentos do paciente e das mãos do fisioterapeuta durante a realização da técnica ELTGOL.

Pressão positiva expiratória com máscara (PEP

Sistema PEP máscara.

Aparelho conhecido como TheraPEP.

Desenho esquemático simulando a ação mecânica do dispositivo.

Uma das vantagens do flutter é sua capacidade de diminuir a viscoelasticidade do

Dispositivo conhecido como acapella.

Falta pouco para atingir seus objetivos.

I – Ciclo ativo da respiração.

Parabéns! A alternativa C está correta.

Com o pulmão comprometido posicionado de forma dependente da gravidade.

Com o pulmão comprometido posicionado de forma independente da gravidade.

Com o pulmão contralateral à lesão posicionado para baixo.

Com o pulmão homolateral à lesão posicionado para cima.

Parabéns! A alternativa A está correta.

2 - As principais técnicas passivas

Técnicas passivas de desobstrução brônquica

Drenagem postural (DP)

Os posteriores, com o paciente posicionado em decúbito ventral;

Os anteriores, com o paciente em decúbito dorsal;

Os segmentos basais, com o paciente verticalmente posicionado de cabeça para baixo.

Percussão manual torácica

Aparelho elétrico que promove vibração mecânica.

Compressão manual torácica

Hiperinsuflação manual (bag squeezing)

Utilização da hiperinsuflação manual em um paciente com via aérea orotraqueal.

O fisioterapeuta realiza insuflações profundas para a expansão pulmonar do paciente

De forma súbita e rápida o terapeuta descomprime o ambu.

Simultaneamente, outro fisioterapeuta realiza a compressão torácica manual, ou uma