UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

MONITORIA – UTI 2019.1

ANA SAVIA LEITÃO; RAYANA FONTENELE

BALDOMERO KATO

MANOBRAS DE HIGIENE BRONQUICA E MANOBRAS DE REEXPANSÃO

PULMONAR

─ Mecanismo de depuração das vvaa→ Feita pelo próprio sistema respiratório. A

manutenção da limpeza e permeabilidade das vvaa é garantida pelo bom funcionamento
da mucosa ciliada. • Revestimento = mucosa ciliada

• Depuração → proteção das partículas por meio de 2 etapas: captação da partícula

inalada por meio do revestimento mucoso e transporte pela cinética dos cílios para áreas
extrapulmonares.

• Tosse → ↑ do fluxo expiratório → mecanismo de depuração. → Importante para

eficácia da depuração.

• Ineficácia mucociliar e/ou tosse comprometidas → retenção de secreção →

obstrução total ou parcial → atelectasia e comprometimento das trocas gasosas pelo
efeito shunt.

─ Falha no mecanismo de depuração: Fatores:

• Idade→ senescência → ↓ da funcionalidade → ↓ da capacidade de limpeza das vias

aéreas.

• Estado de consciência → ↓ do nível de defesa, proteção.

• Doenças: bronquite crônica, asma (grave→ muito mais reativa que a BC),
bronquiectasia, infecções, tuberculose, discinesia ciliar (doença congênita em que os
cílios não se movem → acumula secreção), → atrapalham a limpeza do sistema
respiratório.
• Posicionamento prolongado no leito → secreção → ausculta inocente –atenção, nem
sempre é ausência de secreção → secreção na monotonia, quando muda de decúbito
pode aparecer.

↓ da depuração mucociliar → retenção de secreção (tosse com secreção + obstrução do

fluxo aéreo) → colapso e consolidação (radiopacidade + ↓ MV ou RA) → deficiência da
ventilação → cianose + dispneia + ↑ do trabalho respiratório.

Possíveis causas da Atelectasia (Colapso completo ou parcial pulmonar):

• Obstrução → secreção

• Compressão → DP, hepatoesplenomegalia → doenças que limitam a expansibilidade

torácica

• Instabilidade →Pneumotórax, paralisias pleurais

• Nem todo paciente com acúmulo de secreção vai ter atelectasia

MANOBRAS DE HIGIENE BRONQUICA

 ASSISTIDAS PELA GRAVIDADE

─ DRENAGEM POSTURAL

• Promove a mobilização e deslocamento de secreção do trato respiratório por meio do

uso da gravidade.

• Decúbito seletivo

• A técnica isolada para adultos praticamente não é utilizada pode gerar abscesso
pulmonar

• Mudança de decúbito → a cada 2 horas (depende do paciente, observar o quadro)

• Trendelemburg → JAMAIS UTILIZAR NA UTI

• UTI → paciente com 30° de flexão → melhorar o funcionamento pulmonar, ação do

diafragma e principalmente evitar refluxo gastroesofágico (principal causa de pneumonia
aspirativa na UTI).

- Objetivo: Direcionar as secreções dos lobos ou segmentos distais para as vias aéreas
centrais, facilitando sua remoção pela tosse ou aspiração.
- Procedimento: Baseado na anatomia, ausculta pulmonar e radiografia de tórax, o
fisioterapeuta identifica o local onde está o acúmulo de secreção, em seguida escolhe a
posição na qual o brônquio segmentar da região afetada esteja verticalizado em relação a
gravidade. O paciente permanece na posição de drenagem o tempo necessário para que a
área afetada esteja livre da secreção; a mudança de postura depende das condições clínicas
e tolerância do paciente.

- Técnica contestada- há efetividade, eficaz (?).

 POR ONDAS DE CHOQUE MECÂNICO:

─ PERCURSÕES TORÁCICAS MANUAIS

• Técnica realizada com as mãos em concha (côncava), percutir de forma ritmada,

obedecendo sempre a mesma cadência de movimentos nas regiões torácicas em que haja
secreção.

• Movimentos originam ondas mecânicas que se propagam do tórax para o tecido

pulmonar.

Objetivo: Mobilizar e deslocar as secreções pulmonares ao longo da árvore brônquica.

- Contraindicações: Fratura de costela, enfisema subcutâneo, avaliar a presença de drenos

e cateteres.

- Procedimento: Com as mãos em concha e os cotovelos parcialmente fletidos e punhos

livres, iniciando em seguida movimentos sequenciais, rítmico, cadenciados e alternados
das mãos sobre para a região escolhida para aplicação. A técnica não deve levar o paciente
ao desconforto.

• Consenso de Lyon → relata a não efetividade aceitável → fisioterapeuta não consegue

manter uma frequência percussiva (25 a 35 Hz) com velocidade e intensidade tamanha
para causar o tixotropismo (mão côncava → som → frequência → percorre na via aérea
percutida → tixotropismo → ↓ viscosidade da secreção → desprende com mais
facilidade → mais fácil de ir para o brônquio → expelida).
─ VIBROCOMPRESSÃO

-Objetivo: Promover vibração no nível brônquico por meio de ondas vibratórias enquanto
a compressão promove aumento do tempo expiratório, proporcionando auxílio para o
deslocamento da secreção.

- Procedimento: Consiste na compressão dos arcos costais associada a geração de

movimentos rítmicos finos, por contrações isométricas mantidas dos MMSS, com
intensidade e frequência que variam entre 3 e 75Hz no final da expiração.

• 13 Hz - amplificação da frequência ciliar

• Vibração consegue chegar até as vias de pequenos calibres (?)

 POR VARIAÇÃO DE FLUXO AÉREO

- TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA (TEF)

– Objetivo: Remover muco brônquico utilizando expirações com máximo de fluxo aéreo,
auxiliando na remoção da secreção, uma vez que é capaz de gerar menor alteração da
pressão transpulmonar e menor compressão dinâmica das vias aéreas.

- Procedimento: O paciente deve realizar 1 ou 2 respirações forçadas partindo de ½

volume pulmonar e continuando até o VR.

─ AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)

- Objetivo: Manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade

de deslocar secreção. O objetivo desta manobra é deslocar secreções brônquicas por
aumento brusco do fluxo expiratório.

- Procedimento: Com ambas as mãos posicionadas em cima do tórax do paciente (dois

lados ou apenas um lado), paciente inspira e no início da expiração o terapeuta realiza
uma compressão do tórax (como se tivesse empurrando). Pessoas mais baixas: subir na
escada e jogar o peso do corpo em um lado de cada vez do tórax. O aumento do fluxo
respiratório apresenta algumas variações, nas quais essa manobra pode ser realizada de
forma lenta.

─ EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA (ELTGOL)

• Expiração lenta, iniciada ao nível da CRF e realizada até o volume residual com auxílio
do terapeuta
• Paciente acordado, consciente, colaborativo, FR normal e sem dispneia

• Não é uma técnica proibida na UTI – difícil encontrar paciente com indicação na UTI.

• Objetivo: Utilizar a propriedade de ação de cisalhamento de um fluxo aéreo lento sobre

o muco brônquico para facilitar sua eliminação.

• Procedimento: Pct em DL com o pulmão acometido para baixo (maior incursão

diafragmática e maior desinsuflação ↑ tempo e fluxo expiratório), joelho semiflexionado,
na borda da maca, próximo ao terapeuta, descalço, com um dos braços servindo de apoio
para cabeça e o outro estendido. O fisioterapeuta se posiciona atrás do paciente, com uma
mão no abdome (↑ tempo de esvaziamento) e outra nas últimas costelas, realizando uma
pressão em espiral contra a base pulmonar na expiração. Paciente inspira e no momento
da expiração (com o fluxo lento), o fisio deve aproximar as duas mãos, ao mesmo tempo
que o paciente abre a glote (língua para fora).

─ CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO

• Efetivo na remoção de secreções, evitando o efeito indexável de obstrução do fluxo

aéreo, que pode estar presente durante a terapia de expiração forçada isolada.

• Reexpansão + controle respiratório + desobstrução

• Analisar o que está indicado, o que é eficiente e o que o paciente aguenta e pode fazer.

• Relaxamento e controle respiratório → 3 a 4 exercícios de expansão torácica →

Relaxamento e controle respiratório → 3 a 4 exercícios de expansão torácica →
Relaxamento e controle respiratório → Uma ou duas tosses em huffing → Relaxamento
e controle respiratório
─ DRENAGEM AUTÓGENA

• Técnica de autorremoção de secreções brônquicas por meio de respirações a diferentes

volumes pulmonares, caracterizados por expirações lentas e ativas.

• Pacientes colaborativos

• Pct aprende a perceber o ruído das secreções brônquicas levando as mãos em forma de
concha em direção a orelha. Realiza inspirações lentas pelo nariz e pode no final da
expiração realizar uma pausa inspiratória com a glote aberta. A expiração é realizada com
a abertura da glote e sem ruído.

- Objetivo: Proporcionar o máximo fluxo aéreo dentro das vvaa para deslocar e mobilizar
secreções de vvaa periféricas para as vvaa centrais para serem eliminadas. -
Procedimento: Técnica descrita em 3 fases: Desprender: manobra na capacidade
inspiratória completa, seguida de respiração com volumes pulmonares baixos. Coletar:
respiração com volumes pulmonares baixos a médios. Evacuar: expulsão do muco com
respiração a grandes volumes

 TÉCNICAS DE TOSSE

─ TOSSE ASSISTIDA: Consiste na realização do ato tussígeno com assistência

manual do fisioterapeuta.

• Pct não consegue realizar tosse eficaz

• Ganho de volume pulmonar : ↑ volume disponível para expiração, otimiza a relação

comprimento-tensão dos músculos expiratórios para elevar o potencial de geração de
pressão intratorácica, assim como a pressão de retração elástica para dentro do sistema
respiratório: ↑ pressão expiratória.

- Procedimento: O fisioterapeuta orienta o paciente a realizar inspiração profunda

com uma breve apneuse, seguida da realização do fluxo expiratório abrupto que será
assistida pelo terapeuta apoiando e comprimindo o esterno e/ou abdome, na tentativa
de aumentar a pressão e tornar a tosse mais eficaz.

─ TOSSE EM HUFF/HUFFING

• Técnica que tem como finalidade remover muco brônquico utilizando expirações
com o máximo fluxo aéreo.
 • Pct não consegue realizar tosse eficaz

- Objetivo: Auxiliar na eliminação de secreções, já que é capaz de gerar menor

alteração da pressão transpulmonar e menor compressão dinâmica das vvaa.

- Procedimento: Exercícios respiratórios diafragmáticos seguidos de uma ou duas

respirações forçadas (huff) a partir do médio volume pulmonar inspiratório e com a
glote aberta, indo até o volume residual, contraindo os mm do tórax e do abdome para
aumentar o fluxo respiratório.

─ TOSSE INDUZIDA

• Compressão traqueal : Tic traqueal

• Indução por ambu - movimentos rápidos e curtos

• Estimulação com cateter

- MANOBRAS DE REMOÇÃO DA SECREÇÃO BRONQUICA

– RECURSOS INSTRUMENTAIS ─ OSCILADOR ORAL DE ALTA

FREQUÊNCIA (FLUTTER/SHAKER)

-Objetivo: Gerar vibrações endobrônquicas que interajam com a secreção e proporcionem

seu deslocamento

• Dispositivo que combina a ação da pressão positiva expiratória nas vvaa (PEEP) com a
oscilação oral de alta frequência, gerando vibrações endobrônquicas.

• Dispositivo em forma de cachimbo com uma esfera de aço sustentada sobre um suporte
em forma de funil que, durante a expiração, gera oscilações com frequências que variam
na dependência da angulação do equipamento em relação a boca (quanto mais horizontal
- maior ação da gravidade - mais vibração), enquanto o seu peso serve como uma
resistência expiratória, que varia de 10 a 25 cmH2O.

• Bem indicado para paciente bronco-obstrutivo

• Diferença do Flutter para o Shaker : bocal e design

  MÁSCARA DE PRESSÃO POSITIVA

─ MANOBRA DE ZEEP

- Objetivo: Aumentar o fluxo expiratório para promover o deslocamento de secreção

pulmonar, objetivando a tosse.

• Manobra com pressão zero ao final da expiração

• Técnica de redução abrupta da PEEP realizada em pcts com vvaa artificial, sob suporte
ventilatório

• Arma o pulmão e vai para zero

- Procedimento: O fisioterapeuta aguarda o início da inspiração e, quando isso ocorre,

eleva a PEEP (serviços diferentes variam PEEP entre 10-15 cmH2O), não permitindo
pressões de pico elevadas (serviços diferentes utilizam entre 30-40 cmH2O como pressão
máxima). Aguarda-se a realização de alguns ciclos respiratórios no nível de pressão
predeterminado (serviços diferentes aguardam de 3 a 5 ciclos). A seguir, a pressão nas
vvaa é reduzida para 0, de modo abrupto, acompanhada da manobra de vibrocompressão.
Essa manobra proporciona rápido deslocamento de ar, semelhante à tosse, e mobiliza
secreção das vvaa, facilitando sua remoção por meio da técnica de aspiração. Ela deve ser
realizada por 2 fisioterapeutas de modo sincronizado.

→ ASPIRAÇÃO ─ ASPIRAÇÃO TRAQUEAL (NASOTRAQUEAL OU VVAA

ARTIFICIAIS)

Técnica utilizada para retirada de secreção das vvaa mediante a utilização de uma sonda
conectada a um gerador de pressão negativa, devendo ser aplicada em pacientes com tosse
ineficaz ou em uso de vvaa artificial com objetivo de remover secreção das vvaa.

• Posicionamento do tubo orotraqueal → 2 cm acima da carina (palpa o Ângulo de Louis

do esterno → aproximadamente onde ocorre a bifurcação)

• Realizar ambuzadas rápidas e curtas e ausculta para testar o tubo

• Geralmente, dependendo do pct enquanto espera para colocar o tubo - fisioterapeuta faz
algum suporte utilizando o mecanismo bolsa-válvula-máscara (AMBU)

• Aspiração → quanto tempo for necessário → se não tiver controle de saturação → 15

segundos

• Ideal → antes de aspirar → oxigenar o pct (100% de O2 por 2 minutos)

• Dependendo do pct as vezes precisa sedar

- Traqueal:

• Traqueia (anteriorizada); esôfago (posteriorizado) → na intubação → realizar extensão

de cervical e inserir a sonda tentando acompanhar a respiração do pct → quando colocar
a sonda observar a reação do pct → traqueia é hiper- reativa vai ter ânsia de vômito e
tossir → se não apresentar nada está no esôfago ou indica altração crebral importante.

• Utilizada em pacientes que estão sob suporte ventilatório, fazendo uso de vvaa artificial.
Inicialmente, para prevenir hipoxemia, administra-se 100% de O2. A seguir, o
fisioterapeuta testa o gerador de pressão negativa, conecta a sonda estéril ao circuito do
gerador de pressão negativa ou da rede, calça a luva estéril na mão dominante e retira o
pct da fonte de O2. A sonda deve ser introduzida de maneira lenta e suave,
preferencialmente sem aspirar. O procedimento deve ser repetido para que se retire o
máximo de secreção, respeitando as condições clínicas do pct. Deve-se verificar sempre:
SatO2, FC, eletro.

- Nasotraqueal:

• Aspirar na cavidade nasal → inserir a sonda de frente para o pct → colocar gel
lubrificante, anestésico (ex: xilocaína) para diminuir o incômodo.

• Pega a luva estéril→ coloca a sonda no papel da luva → calça a luva na mão
dominante e pega a sonda. → Mão estéril só pega única e exclusivamente na sonda →
Girar a sonda → A sonda é introduzida através das narinas, adentrando a cavidade nasal,
seguindo pelo meato inferior até as coanas, e, a partir da orofaringe, a sonda se dirige até
a laringe e em seguida a traqueia. Essa técnica é capaz de remover secreção de todo esse
percurso. A introdução da sonda deve SEMPRE ser realizada durante a inspiração, sem
aspirar; a aspiração é realizada durante a retirada da sonda, a qual deve ser lenta e suave.
Em adultos a cabeça deve estar posicionada em hiperextensão e, no lactente, em posição
neutra.

- Orotraqueal: Destinada à aspiração da orofaringe e laringofaringe, sendo realizada

principalmente nos casos em que a aspiração nasotraqueal está limitada; em alguns casos,
para auxiliar o procedimento, pode-se utilizar uma cânula de Guedel.

VENTILAÇÃO UTILIZANDO O MECANISMO BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA

(AMBU)

Ambu → colocar a máscara do EPAP poisé mais confortável → equipamento

utilizado para auxiliar a respiração do pct ou fazer a ventilação temporária enquanto não
coloca a VM.

• Quando tiver ventilando → observar o risco de aerofagia → tentar colocar o máximo

de ar pelo nariz do pct → fecha a boca dele (utilizando o 4° e 5 dedos) e faz leve
inclinação da cabeça para trás)

• Encerrou a intubação → tira a máscara → oferece oxigênio por meio do ambu (100%)
principalmente nos casos de parada respiratória ou cardiorrespiratória pois o paciente terá
hipóxia.

Mecanismo de proteção → Pressão na vvaa chegou a 40 cmH2O → válvula de escape

→ segurança do pct. Observar antes de utilizar pois existe uma trava → SEMPRE
deixar destravada. → Ambu travado → gerando mais pressão → diminui risco de
lesão no pct

MANOBRA DE BAG SQUEEZING : Manobra que alterna insuflação com o ambu e

compressões torácicas.

• Manobra → AFE, Shaking → mais rápido

• Pode realizar procedimento sozinho ou com outro profissional (mais indicado)

• Utilização → Secreção mais espessa, rolha, coágulo que esteja com dificuldade de sair
→ aderida.

Secreções mais fluidas e não aderidas→ técnicas de desobstrução + aspiração

traqueal/via tubo.
TÉCNICAS DE EXPANSÃO/REEXPANSÃO PULMONAR

─ Fatores que predispõem à diminuição da CPT

• Dor

• Limitação estrutural

• Redução do nível de consciência

• Postura prolongada

• Obstrução de vvaa

• Doenças respiratórias - atelectasia (principalmente)

• Doenças neuromusculares :não consegue realizar inspiração profunda ─ Indispensáveis

na prevenção e redução de atelectasias ─ Integração: mecanismos centrais (ventilação) +
músculos respiratórios + estruturas esqueléticas- ventilação pulmonar. ─ Além das
indicações clássicas das TRP (atelectasias, ↓ da CPT), após as MHB - utilizar essas
técnicas e recursos para restauração do processo de ventilação em áreas anteriormente
obstruídas pelo excesso de muco. ─ Variáveis a serem observadas na aplicação das TRP.

• Gravidade da hipoxemia

• Objetivo profilático e/ou curativo

• Estado de consciência, motivação e colaboração do paciente

• Estado de complacência pulmonar e resistência das vvaa

• Estado geral do paciente

TÉCNICAS DE (RE)EXPANSÃO PULMONAR

 INSPIRAÇÃO PROFUNDA

─ INSPIRAÇÃO FRACIONADAS OU EM TEMPOS

- Objetivo: Melhorar a complacência do tórax e dos pulmões e aumentar a capacidade

inspiratória.
- Procedimento: paciente é orientado a inspirar pelo nariz de forma suave e curta,
mantendo uma curta apneuse após cada inspiração; A fase inspiratória pode ser fracionada
em seis tempos. A expiração é realizada de forma suave e pela boca, podendo estar
associada à técnica da respiração frenolabial.

─ SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS: Sucessivos e pequenos volumes inspiratórios até que

se alcance a capacidade inspiratória máxima

- Objetivo: Aumentar a ventilação nas zonas basais, com elevação da capacidade e do

tempo inspiratório.

- Procedimento: O fisioterapeuta deve posicionar as mãos sobre a região abdominal ou

torácica inferior do paciente e orientar a realização de inspirações nasais curtas e
sucessivas até que se atinja a capacidade inspiratória máxima. A expiração é realizada
pela boca e de maneira suave, podendo ser associada ao frenolabial. Em DD e DL, com
estímulo na região abdominal, atinge-se mais volume inspiratório do que em exercício de
expiração abreviada.

─ EXPIRAÇÃO ABREVIADA : Utiliza inspirações fracionadas, intercaladas por

breves expirações até que se atinja a CPT.

- Objetivo: Aumentar o volume pulmonar e tempo expiratório - Procedimento: Pct inspira pelo
nariz e em seguida expira pequena quantidade de ar entre os lábios e volta a inspirar. Essa
manobra é repetida de 3-4x, alcançando-se na última CI máxima. Ao se atingir o volume
inspiratório máximo, a expiração é realizada de forma suave, podendo ser associada ao
frenolabial.
 INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS
─ ORIENTADOS A FLUXO ─ ORIENTADOS A VOLUME

MANOBRA DE PRESSÃO NEGATIVA OU COMPRESSÃO/DESCOMPRESSÃO OU PRESSÃO

ABRUPTA LOCAL ─ Estímulo diafragmático e estímulo costal - RESPIRAÇÃO POR PRESSÃO
POSITIVA INTERMITENTE (RPPI)
-Pressão positiva durante a inspiração do ciclo respiratório, gerada a partir de ventiladores
ciclados a pressão ou volume, por meio de máscara facial ou bucal.
- Objetivo: Aumentar a expansibilidade pulmonar, prevenindo colapsos alveolares e restaurando
os volumes e capacidades pulmonares, além de minimizar o trabalho respiratório.
- Procedimento: Acopla-se a máscara facial ou bucal para evitar vazamentos. O paciente é
orientado a realizar uma inspiração capaz de fazer com que o ventilador inicie a liberação do
fluxo aéreo sob pressão durante todo o tempo inspiratório, cessando durante a fase expiratória.
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL (PEEP)
• Microlesões alveolares periféricas → perda da integridade da membrana alveolocapilar
→inflamação → edema →↓ da capacidade de difusão.
Ventilação protetora → tem como objetivo de evitar a lesão por estiramento (volutrauma).
- Indicações: Shunt pulmonar → área bem perfundida e mal ventilada. Espaço morto → área
bem ventilada e mal perfundida.
• Hipoxemia
Ex: Derrame pleural espesso → vai sangue não bem oxigenado → chega no coração → mistura
de sangue → shunt.
- Contra Indicações: • Enfisema pulmonar
• Cardiopatia grave, hipovolemia, hipotensão postural
• Pneumotórax
• PIC aumentada - Efeitos colaterais:
• ↑ pressão →comprime o mediastino → coração →dificuldade no retorno venoso
• Hipotensão → coloca em pé → ↑FC
• Instabilidade neurodinâmica
• Barotrauma → enfisema e pneumotórax
- Efeitos pulmonares: Redistribuição da água extravascular pulmonar; Aumento da CRF
;Melhora na complacência pulmonar

Peep→ recrutamento alveolar → aumento do volume gás alveolar → redução do shunt

pulmonar → melhora da relação V/Q → aumento da PaO2.