ROTEIRO PARA PRÁTICA EM LABORATÓRIO:

Técnicas de clearance mucociliar, expansão pulmonar e fortalecimento muscular respiratório

Módulo: Clínica Fisioterapêutica em Cardiologia e Pneumologia – 2022.1

1. Clearance Mucociliar

INTRODUÇÃO

Em pacientes com disfunções pulmonares crônicas - como fibrose cística, bronquiectasia, bronquite
crônica, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), síndrome ciliar imóvel - e em doenças
neuromusculares, além de ocorrer aumento na produção de muco e alteração de sua composição, a
defesa mecânica pulmonar toma-se ineficaz, o que ocasiona retenção importante de secreções no trato
respiratório. Esse acúmulo de secreções, por sua vez, favorece o estabelecimento de infecções, causando
atelectasias e/ou anormalidades na hematose e na mecânica pulmonar. Perante tais condições, esses
pacientes necessitam de auxílio para que possam eliminar e prevenir o acúmulo das secreções retidas.

INDICAÇÕES DAS TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA

Tratamento de condições agudas Secreção copiosa; insuficiência respiratória aguda
com retenção de secreção; atelectasia lobar
aguda; anormalidades V/Q causadas por doença
pulmonar unilateral
Condições crônicas que podem causar secreção Fibrose cística, bronquiectasia; síndrome da
copiosa discinesia ciliar; bronquite crônica
Distúrbios associados a retenção de secreção Doença aguda; pacientes imobilizados; pacientes
no pós-operatório; exacerbações da DPOC;
doença crônica; fibrose cística; distúrbios
neuromusculares

CLASSIFICAÇÃO

As técnicas e recursos utilizados para auxiliar na clearance mucociliar podem ser classificados a
partir de seus mecanismos:
Ação da gravidade Drenagem postural ou posicionamento
Choque mecânico Vibratoterapia;
Percussões torácicas;
Tapotagem
Modulação de fluxo (foco do nosso encontro Compressão torácica;
prático) Tosse e suas variações;
Técnica de expiração forçada (TEF - Huff);
Aumento do fluxo expiratório (AFE);
Drenagem autógena;
Ciclo ativo da respiração;
Expiração lenta total com a glote aberta em
decúbito infralateral (ELTGOL);
Pressão expiratória positiva;
Oscilação de alta frequência (Flutter, Shaker e
Acapella; Oscilação de alta frequência da parede
torácica; Ventilação intrapulmonar percussiva)

A. Compressão torácica (CT)

A CT é realizada pelo fisioterapeuta durante o período expiratório do paciente, portanto, deve

acompanhar o movimento expiratório das costelas. A CT pode ser realizada com o paciente em decúbito
dorsal, em fowler (sentado a mais ou menos 45º) e em decúbitos laterais. Em decúbito dorsal, o
fisioterapeuta pode realizar a compressão com as duas mãos nas regiões superior e inferior do tórax:
 Ápices: A: posicionamento durante a inspiração, B: pressão exercida na expiração
Bases: C: posicionamento durante a inspiração, D: pressão exercida na expiração

B. Tosse e suas variações

Tosse dirigida: É executada de maneira mais eficaz quando o paciente está sentado, pois essa posição
facilita a expiração e a compressão torácica. O paciente é orientado a realizar um ato inspiratório profundo
seguido do fechamento da glote, contração dos músculos abdominais e, por fim, a expulsar o ar em alta
velocidade.

Tosse assistida: Consiste na compressão vigorosa do tórax no início da expiração espontânea ou da fase
expiratória da ventilação mecânica. O paciente deve inspirar profundamente (fase de preparação) ou será
auxiliado por meio da aplicação de uma pressão positiva inspiratória durante a assistência ventilatória não
invasiva. Ao finalizar a inspiração, o fisioterapeuta deve aplicar uma rápida pressão manual, durante a fase
expiratória, sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio.

C. Técnica de expiração forçada (huff)

A característica básica da TEF é a presença do huff, expulsão forçada de ar, porém não violenta,
gerada a partir da contração dos músculos abdominais com a glote aberta. Tal técnica pode variar quanto
ao volume mobilizado. Um huff de médio para baixo volume pulmonar promove a eliminação de secreção
localizada em regiões mais distais da árvore traqueobrônquica, enquanto um huff de maior volume
mobiliza as secreções situadas nas vias aéreas mais próximas à traqueia.

A TEF é uma combinação de um ou dois esforços expiratórios (huffs), realizados com a glote
aberta, partindo da capacidade inspiratória média e chegando à capacidade residual funcional, seguidos
de um período de relaxamento, preferencialmente com respiração diafragmática.
D. Aumento do fluxo expiratório (AFE)

Quando há a participação do fisioterapeuta na execução da técnica do AFE, o paciente deve

permanecer na posição supina ou em decúbito elevado e, ao expirar (forma passiva), ou estimulado a
expirar (forma ativa-assistida), a compressão manual do fisioterapeuta deve acontecer com uma das mãos
na região torácica e a outra na região abdominal.

Na técnica do AFE, a mão no tórax realiza a compressão oblíqua, de cima para baixo, de frente
para trás, e a mão abdominal realiza o movimento oblíquo, de baixo para cima, de frente para trás.

E. Drenagem autógena

A drenagem autógena (DA) utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, controladas pelo
paciente, que iniciam no volume de reserva expiratório e chegando até o volume de reserva inspiratório.
Com o paciente sentado ou semissentado, a DA é descrita em três fases: descolar, coletar e eliminar.
 A fase “descolar” da DA é caracterizada por respirações com volumes pulmonares baixos,
mobilizando muco periférico. A segunda fase, “coletar”, é realizada com respirações no volume corrente,
coletando muco das vias aéreas mediais e, por fim, as respirações com volumes pulmonares mais altos,
com o objetivo de “eliminar” ou “expelir” (terceira fase) secreções das vias aéreas centrais. Em seguida,
solicita-se que o paciente execute um huff a partir de alto volume pulmonar, eliminando, assim, secreções
localizadas na traqueia.

F. Ciclo ativo da respiração (CAR)

A técnica do ciclo ativo da respiração é uma combinação da TEF, do controle da respiração e de

exercícios de expansão torácica. Na técnica, o paciente pode estar sentado ou em decúbitos ou em
posições específicas de drenagem. A sequência da combinação compreende:

■ relaxamento e controle da respiração;

■ repetição de 3 a 4 exercícios de expansão torácica;
■ relaxamento e controle respiratório;
■ repetição de 3 a 4 exercícios de expansão torácica;
■ repetição do controle da respiração e do relaxamento;
■ execução de 1 ou 2 técnicas de expiração forçada;
■ encerramento com o controle da respiração e com o relaxamento.

Os aspectos técnicos da técnica do ciclo ativo da respiração podem ser vistos abaixo:

G. Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL)

Na ELTGOL, o paciente deve estar em decúbito homolateral ao lado que se deseja remover
secreções e realizar uma expiração lenta e progressiva, com a glote aberta. Para auxiliar nesse processo,
sugere-se o emprego de uma peça bucal entre os dentes do paciente.
Para realização da ELTGOL, o fisioterapeuta se posiciona atrás do paciente e, com uma das mãos,
envolve o mais amplamente possível o hemiabdômen infralateral e auxilia por meio de uma pressão lenta
dirigida de baixo para cima em direção ao ombro contralateral no período expiratório do paciente,
acompanhando até obter uma completa deflação do pulmão infralateral.

Na ELTGOL, a outra mão do fisioterapeuta, espalmada sobre a parede costolateral oposta, realiza
um contra-apoio. Após várias repetições, o paciente é orientado a realizar a tosse dirigida ou técnica.
H. PEP e oscilação de alta frequência

A pressão positiva expiratória é uma pressão supra-atmosférica atuando sobre as vias aéreas
durante a expiração. Acessórios de pressão positiva nas vias aéreas são usados para ajudar a mobilizar
secreções e no tratamento da atelectasia. Como adjuvantes da depuração das vias aéreas, esses
métodos nunca são usados isoladamente, mas sempre combinados com tosse dirigida ou outra técnica de
depuração da via aérea.
Os recursos de pressão positiva mais utilizados no Brasil são conhecidos comercialmente como
EPAP (do inglês, expiratory positive airway pressure) e máscara PEP (do inglês, positive expiratory
pressure). Diferentes aparelhos e componentes de equipamento utilizados para realização da terapia com
pressão positiva expiratória (kit com válvula PEEP, selo d´água, Threshold PEP, respectivamente):

O paciente é instruído a ventilar em volume corrente, expirando de maneira levemente ativa através
do aparelho por 6-10 ciclos. Ao término das respirações, o paciente realiza TEF. A duração e a frequência
da terapia são ajustadas de acordo com as necessidades individuais (e.g., 15 a 20 min, 2 vezes/dia).
A pressão positiva expiratória pode ser associada à oscilação de alta frequência das vias aéreas
através dos instrumentos listados abaixo:

FLUTTER
A pressão positiva expiratória final é criada por uma esfera
de alta densidade e com peso específico que determinará a
resistência ao fluxo expiratório e o nível de pressão gerado. A
elevação da esfera no interior do cone ocorrerá quando a pressão
expiratória atingir valores entre 10 e 25 cmH20, permitindo assim a
passagem do fluxo expiratório. Para que seu funcionamento seja
adequado, é necessário que o dispositivo esteja na posição vertical
evitando grandes variações da pressão positiva.

SHAKER
O Shaker é uma alternativa nacional ao Flutter e apresenta
características semelhantes. No Shaker, a peça bucal é separada do
corpo do aparelho e apresenta diferenças quanto às dimensões de suas
peças em relação ao Flutter. Uma vantagem do Shaker é o baixo
custo,quando comparado ao Flutter. Para um rendimento ótimo, é
importante que o paciente adote uma posição adequada, respeitando os
ângulos de funcionamento do dispositivo.

Independente do aparelho utilizado, o paciente é instruído a inspirar lentamente até um volume

maior do que o volume corrente (não precisa chegar na capacidade pulmonar total) e realizar uma pausa
inspiratória por 2 a 3 segundos. Após a pausa, o indivíduo é instruído a expirar pelo aparelho, com
velocidade de fluxo suficiente para vencer a resistência e fazer o equipamento vibrar.
Essas respirações com o flutter / shaker podem ser repetidas consecutivamente por 6-10 vezes.
Após esse número de repetições, solicita-se ao paciente que tussa (fase de huffing/tosse).
REFERÊNCIAS DA PARTE SOBRE CLEARANCE MUCOCILIAR:

Britto RR, Brant TCS, Parreira VF. Recursos Manuais e Instrumentais em Fisioterapia Respiratória. 2. ed.
rev. e ampl. São Paulo: Manole, 2014.

Wilkins RL et al. Egan, fundamentos da terapia respiratória. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

Técnicas de remoção de secreções brônquicas. In: Martins JA; Karsten M; Dal Corso S (Orgs.). PROFISIO
– Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed,
2015. p. 87-119.
2. Expansão Pulmonar

INTRODUÇÃO

Em fisioterapia respiratória, há uma variedade de técnicas reputadas como capazes de influenciar a

mecânica respiratória, sobremaneira a bomba muscular ventilatória. Dentre elas, destacam-se as técnicas
para aumentar o volume de ar inspirado com o objetivo de expandir áreas pulmonares. Essa técnica pode
receber o nome de técnicas de expansão ou técnicas de reexpansão.
Quando aplicadas, essas técnicas objetivam o aumento de volume pulmonar como meio de
prevenir e/ou tratar as complicações pulmonares em pacientes clínicos e cirúrgicos. Elas são utilizadas em
todos os ambientes terapêuticos, como domicílio, ambulatório, internação e unidades de terapia intensiva
(UTIs).
Para se obter aumento de volume pulmonar, é preciso aumentar a Pressão transpulmonar
(Ptransp) por dois mecanismos essenciais:
• Reduzir a Ppl (torná-la mais negativa) – essa ação requer aumento da capacidade de contração muscular
inspiratória para gerar maior deslocamento de volume.
• Aumentar a Palv – esse efeito é obtido quando, na inspiração, aplica-se pressão em valores acima da
pressão atmosférica, forçando o fluxo de gases em direção aos alvéolos.

OBJETIVOS DAS TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR

• Restauração do padrão respiratório
• Aumentar o volume corrente e diminuir a FR
• Reduzir o trabalho respiratório
• Reduz a dispneia
• Melhorar a distribuição da ventilação
• Auxilia na eficácia da tosse

CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS SEGUNDO O TIPO DE RECURSO UTILIZADO PARA

Exercícios respiratórios (Cinesioterapia respiratória): são aqueles exercícios que utilizam pressões
subatmosféricas para geração da entrada de maior volume pulmonar. São empregados por pacientes em
respiração espontânea e em condições de realizar esforços inspiratórios.
Exercícios respiratórios com dispositivos (recursos instrumentais): compreendem a utilização de
dispositivos ou instrumentos, cujo arranjo técnico possibilita a geração de volume inspiratório a partir de
inspirações ativas.
Exercícios respiratórios com pressão positiva inspiratória: a característica é a variação da pressão
alveolar (Palv) a partir da entrada de ar na via com pressões supra-atmosféricas; nesse modelo, há os
aparelhos geradores de pressão positiva intermitente, depressão positiva contínua e de pressões em dois
níveis, inspiratória e expiratória.

Exercícios respiratórios com Exercícios respiratórios com

Exercícios respiratórios pressão positiva inspiratória
dispositivo

•Controle da respiração •Inspirometria de incentivo a •Exercício com pressão

•Exercício respiratório fluxo positiva intermitente
costobasal •Inspirometria de incentivo a •Pressão positiva contínua em
•Exercício respiratório volume vias aéreas
suspiro/soluço inspiratório •Pressão positiva administrada
•Exercício respiratório por dois níveis pressóricos
inspiração máxima
•Exercício respiratório
respiração abreviada
•Exercício respiratório
inspiração máxima
sustentada
•Exercício respiratório desde o
volume residual
 Exercícios respiratórios

1. Controle da respiração (“exercício respiratório diafragmático”)

Tem por objetivo melhorar a ventilação pulmonar, sobretudo em regiões dependentes(basais). O
exercício respiratório do tipo diafragmático é o de escolha para iniciar a terapia respiratória devido à
facilidade de execução e compreensão. Pode ser realizado em diversas posturas, porém a sedestação
gera maior VC. Sugestão: Realizar de 1 a 3 séries de 10 repetições, com pausa entre as séries.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• Sedestação ou a • Na frente do paciente para•
postura que for orienta-lo e corrigir, caso o
mais confortável paciente esteja
para o paciente executando o exercício de•
forma errada.
• solicitar expiração entre os lábios ou dentes
Aplicar estímulo manual na região abdominal,
com leve compressão, o que pode ser feito
pelo fisioterapeuta ou pelo próprio paciente;
solicitar inspiração nasal, de forma suave e
profunda, deslocando a região abdominal para
fora;
semicerrados (freno labial ou expiração
labial*), de maneira suave, controlada, não
forçada.

2. Exercício respiratório suspiro/soluço inspiratório

O exercício respiratório do tipo suspiros ou soluços inspiratórios proporciona o prolongamento do TI, o
que aumenta o volume inspirado e melhora a distribuição da ventilação. As inspirações são breves para
que não haja grande variação pressórica intrapulmonar e, com isto, ventilar unidades alveolares com
constante de tempo elevada. Sugestão: Realizar de 1 a 3 séries de 10 repetições, com pausa entre as
séries. Atenção ao uso de musculatura acessória.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• Posicionar •o •
Posicionar suas mãos na Solicitar inspirações nasais breves (3-4 rep),
paciente sentado região abdominal ou na sucessivas e rápidas, até atingir a
ou em decúbito costal basal. Pode-se capacidade inspiratória máxima;
dorsal elevado •
dispensar esse toque do Solicitar expiração suave e prolongada, entre
terapeuta. os lábios (freno labial*), comprimindo
levemente a região estimulada

3. Exercício respiratório inspiração máxima (“Exercício respiratório com expiração abreviada”)

O exercício respiratório do tipo inspiração máxima, por manter TI prolongado, requer maior contração
muscular, por isso alguns pacientes referem sensação de cansaço ao realizá-lo. Recomenda-se que o
exercício respiratório do tipo inspiração máxima não seja aplicado como primeira técnica de expansão,
mas sim após o emprego de outros exercícios, como o diafragmático e o de suspiros, com o paciente
familiarizado com a terapia. Realizar de 6 a 10 repetições.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• Posicionar •o Estimular manualmente •a Solicitar inspiração nasal lenta e suave até
paciente sentado região abdominal ou atingir a capacidade inspiratória máxima;
ou em decúbito torácica inferior. solicitar expiração breve, com pequeno
dorsal elevado volume; solicitar, novamente, inspiração nasal
lenta e suave até a capacidade inspiratória
máxima; solicitar outra expiração breve;
solicitar nova inspiração até a capacidade
inspiratória máxima; solicitar expiração labial e
suave até a CRF. Pode-se solicitar apneuse
ao atingir a CPT no último movimento.
4. Exercício respiratório com respiração abreviada (“Exercício com inspiração em tempos”)
Essa técnica mantém uma relação I:E de 3:1, baseando-se na sustentação de elevada pressão
intratorácica média, com a finalidade de expandir áreas colapsadas ou prevenindo seu colabamento.
Sugestão: Realizar de 1 a 3 séries de 10 repetições, com pausa entre as séries. Atenção ao uso de
musculatura acessória.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• Posicionar •o Posicionar as mãos do • Solicitar inspiração nasal de pequeno volume
paciente sentado paciente ou do de ar, seguida de expiração labial (sem expirar
ou em decúbito fisioterapeuta na região todo o volume inspirado), exercendo leve
dorsal elevado abdominal ou torácica resistência torácica;
inferior. • Solicitar inspiração nasal de médio volume de
ar, seguida de expiração labial (manter o
volume inspirado), exercendo leve resistência
torácica;
• Solicitar inspiração até a capacidade
inspiratória máxima, seguida de expiração
labial, prolongada e suave. Pode-se realizar
uma pausa após a inspiração máxima ou a
cada etapa de inspiração a médio volume.

5. Exercício respiratório inspiração máxima sustentada

A inspiração lenta aumenta o TI e o recrutamento de fibras musculares, que gera maior Ptransp,
melhorando, assim, a distribuição da ventilação. Realizar de 1 a 3 séries de 10 repetições.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• Posicionar •o Estimular manualmente •a Solicitar uma inspiração nasal lenta e suave,
paciente sentado região abdominal ou até atingir a capacidade inspiratória máxima,
ou em decúbito torácica inferior mantendo pausa pós-inspiratória (apneuse) de
dorsal elevado três segundos ou falando por três vezes a
palavra “mantenha”;
• Solicitar expiração labial e suave (ou freno
labial) até a CRF.

6. Exercício respiratório desde o volume residual

O exercício respiratório desde o volume residual (VR) objetiva a melhora da ventilação nas regiões
pulmonares não dependentes (apicais), por promover maior expansão dessa zona. Por isso está indicado
nos processos de atelectasias e pneumotórax drenado instalados nos ápices pulmonares
O princípio do exercício respiratório desde o VR baseia-se na relação pressão x volume do sistema
respiratório. No VR, os alvéolos das regiões não dependentes se mantêm abertos e os da base perdem
volume. Na inspiração a partir do VR, a ventilação dirige-se, preferencialmente, aos alvéolos do ápice.
Assim, a área a ser tratada com esse exercício receberá maior volume, com reexpansão alveolar. Realizar
de 1 a 3 séries de 10 repetições.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• Posicionar •o Estimular manualmente •a Solicitar uma expiração prolongada entre os
paciente sentado região torácica superior lábios até atingir o nível de VR. A seguir,
na região comprometida. realiza-se inspiração nasal máxima, profunda,
expandindo a região torácica superior;
• Manter apoio manual na região torácica
superior na fase inspiratória e realizar leve
compressão na fase expiratória. A compressão
na expiração pode ser dispensada.
 *Frenolabial
É uma estratégia associada a vários tipos de exercícios respiratório. Nessa técnica o objetivo deve ser
executar a expiração de maneira suave e contra a resistência imposta pelos lábios (ou dentes semi-
serrados). Desta forma aumenta-se o tempo expiratório mantendo a pressão positiva favorecendo a
desinflação pulmonar, aumentar o volume corrente e redução da frequência respiratória.

Exercícios respiratórios com dispositivo

1. Inspirometria de incentivo à fluxo

O mais comum dispositivo de Incentivo à fluxo é composto por três câmaras que abrigam esferas,
móveis e coloridas. Cada câmara representa uma variação de fluxo necessário para elevar a esfera nela
contida.

PREPARAÇÃO
• Montar o dispositivo – conectar o bucal na traqueia e, em seguida, no orifício da base do
aparelho.
• Posicionar o aparelho verticalmente, à frente do paciente, para obter o efeito de feedback.
• Higienizar as mãos, calçar luvas e utilizar equipamentos de proteção individual (EPIs), quando
necessário.

TÉCNICA
• Solicitar uma expiração labial tranquila até o nível da CRF; a seguir, solicitar ao paciente colocar
o bucal entre os dentes, comprimindo os lábios em torno do bucal para evitar vazamentos.
• Solicitar ao paciente que realize inspiração profunda com fluxo suficiente para elevar as esferas.
É recomendada a sustentação da inspiração máxima por, aproximadamente, três segundos,
seguida de uma expiração normal retirando os lábios do bucal.

2. Inspirometria de incentivo à volume

A Inspirometria de incentivo (IS)à volume é realizada por dispositivo que, em geral, é composto por
uma única câmara plástica acoplada a uma traqueia com bucal. Ao lado, contém outra coluna com êmbolo
ou pastilhas, que são deslocados durante a inspiração e servem como marcadores do alcance do volume.
Esse recurso foi projetado para incentivar inspiração lenta e profunda, com estimativa do VC gerado. Após
orientação e treinamento da técnica da IS a volume, o paciente poderá usar o dispositivo sem a supervisão
direta do fisioterapeuta.

PREPARAÇÃO
• Montar o dispositivo – conectar o bucal na traqueia e, em seguida, conectá-la à traqueia na
válvula unidirecional do aparelho.
• Higienizar as mãos, calçar luvas e utilizar equipamento de proteção individual (EPI), quando
necessário.
 TÉCNICAS
• Orientar o paciente a segurar a alça do aparelho de forma que fique em posição vertical;
• Solicitar, inicialmente, expiração normal e posicionar o bucal com boa preensão labial;
• Solicitar ao paciente que realize inspiração lenta e profunda a partir da CRF, com intuito de
manter o pistão sempre na posição BEST; retirar o bucal após o término da inspiração,
sustentar por dois segundos e expirar normalmente;
• Aguardar o retorno do êmbolo à posição inicial para nova inspiração; realizar 2 ou 3 séries de
10 repetições, no mínimo, três vezes ao dia; observar o volume máximo atingido e posicionar o
marcador amarelo.

Exercícios respiratórios com pressão positiva inspiratória

1. Exercício de respiração com pressão positiva intermitente (RPPI)

A RPPI é a aplicação de IPAP (pressão inspiratória positiva) a um paciente respirando
espontaneamente por meio de uma máscara ou bucal, como uma modalidade terapêutica intermitente
para terapêutica em curto prazo. A pressão positiva aplicada nas vias aéreas eleva as pressões alveolares
durante a fase inspiratória, aumenta o VC, expande a parede torácica e melhora a troca gasosa,
minimizando o trabalho respiratório. Recomenda-se a utilização do RPPI com pressões de até 40cmH2O.
Sugestão: Realizar quatro séries de 25 repetições, no mínimo, com pausa entre as séries.
O exercício com RPPI não está recomendado para aplicação em pacientes instáveis
hemodinamicamente, com pneumotórax não drenado, cirurgia digestiva alta e sinais de hiperinsuflação
pulmonar.

PACIENTE TERAPEUTA TÉCNICA

• •
Posicionar o paciente Ajustar os níveis de • Instruir o paciente a realizar inspirações lentas e
de acordo com a pressão, fluxo e profundas;
avaliação, podendo ser •
sensibilidade no ventilador. Observar esforço inspiratório, TI e expansão
em Fowler, decúbito • Ajustar a máscara ao rosto torácica para reajustar os níveis de pressão,
lateral ou em do paciente ou peça bucal. sensibilidade e fluxo;
sedestação • Acoplar o ventilômetro na válvula exalação e medir
o VC para avaliar a efetividade da terapêutica.
• O exercício deve alcançar de 2a 3 vezes o VC
inicial;
• Observar sinais de desconforto, dor, distensão
abdominal e tonturas.

2. Pressão positiva contínua em vias aéreas

Aplica-se um mesmo nível de pressão positiva, de forma contínua, durante as fases inspiratória e
expiratória, independentemente da taxa de fluxo do paciente. Esta pressão positiva intratorácica promove
abertura das unidades alveolares colapsadas, mantendo-as abertas por todo o ciclo respiratório e, em
consequência, incrementa a CRF (Capacidade Residual Funcional) e a complacência pulmonar.
CPAP está indicada para os casos com insuficiência ventilatória aguda do tipo hipoxêmica, edema
agudo de pulmão cardiogênico. Porém, por seus efeitos, a CPAP também pode ser considerada um
recurso para a expansão pulmonar, uma vez que recruta unidades alveolares, aumenta a CRF e reverte
 atelectasias. Quando empregada para esse fim, prescrevem-se aplicações de 20 a 40minutos/sessão, por
2 a 4 vezes ao dia, com pressões variando de 10 a 20cmH O, de acordo com avaliação prévia.
O equipamento gerador de CPAP pode ser encontrado na forma eletrônica e a fluxo.

CPAP TIPO ELETRONICO

• O equipamento eletrônico gerador da CPAP
é conectado à rede elétrica;
• A pressão positiva contínua é gerada por
uma turbina interna;
• O equipamento contém um filtro na sua
região posterior, o qual intercepta poeira e
partículas do ar antes de ser fornecido ao
paciente.

CPAP GERADOR DE FLUXO

• Trata-se de um dispositivo tipo Venturi, de
precisão, que utiliza oxigênio suplementar para
fornecer, em conjunto com o ar arrastado pelo
sistema Venturi, alto fluxo de saída;
• Possibilita variações de fluxo de 10 a 150
litros/minuto e frações inspiradas de oxigênio de
0,28 a 1,00;
• Admite, acoplada na máscara do CPAP, uma
válvula do tipo springload, que proporciona
resistência ao fluxo expiratório, gerando níveis de
CPAP com valores que podem variar de 5 a 20
cmH2O; precisa que a válvula springload esteja
corretamente conectada à máscara e que a abertura de escape não esteja obstruída;
• Contém um botão ON/OFF que controla uma válvula contínua. É importante certificar-se de que o botão
está totalmente voltado para aposição ON;
• Permite a instalação de um filtro de ar na porta de entrada de ar ambiente;
• Não deve ser conectado diretamente a torpedos de oxigênio com pressões maiores do que 230bar
(3.336psi).

3. Pressão positiva administrada por dois níveis pressóricos

A aplicação de pressão positiva por meio de equipamento que forneça dois níveis pressóricos
alternados em um tempo pré-ajustado, respeitando as fases inspiratória e expiratória, é denominada de
Binível. O suporte com dois níveis pressóricos está indicado para as situações clínicas de insuficiência
respiratória.
Como é um recurso tecnológico que envolve maiores custos, seu emprego como técnica de expansão
pulmonar é menos frequente. No entanto, a IPAP recruta alvéolos e aumenta o volume pulmonar, ao
passo que a pressão positiva nas vias aéreas (EPAP) aumenta o fluxo expiratório e a CRF, prevenindo e
revertendo atelectasias.

- Manobra de compressão descompressão (a literatura

não é unânime quanto ao conceito de incremento na
pressão alveolar ou redução na pressão pleural).
- Consiste na realização de uma pressão manual na
região comprometida do tórax.
- Acompanhar a expiração, comprimindo o tórax do
paciente.
- Manter a compressão até o 1/3 inicial da inspiração.
- Retirar as mãos rapidamente e permitir que os 2/3
finais da inspiração aconteçam de forma livre.
***Manobra contraindicada para pacientes com secreções
pulmonares.
REFERÊNCIAS SOBRE EXPANSÃO PULMONAR:

1. Feltrim MIZ, Nozawa E. Técnicas fisioterapêuticas de expansão pulmonar. In: Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Karsten M, dal Corso S,
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo
2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 79-120. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.
1).

2. Reis LFF, Alves JRC. Terapia de expansão pulmonar no pós-operatóro das cirurgias toracoabdominais.
In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins
JA, Karsten M, Dal Corso S, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia
Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2016. p. 35-65. (Sistema de
Educação Continuada a Distância, v. 4).
3. Treinamento Muscular Inspiratório

O treinamento da musculatura inspiratória (TMI) vem sendo amplamente utilizado na prática clínica
e sua aplicabilidade vem sendo estudada em diversas populações. Na reabilitação cardiopulmonar ele é
um grande adjuvante com efeitos comprovados no ganho de força da musculatura respiratória e periférica,
redução das complicações pulmonares, melhora do VO2 e redução da dispneia.
É sabido que a força e desempenho dos músculos ventilatórios podem estar alterados em distintas
condições fisiopatológicas. Desta forma, levando-se em conta aspectos cardiopulmonares, é possível, que
o prejuízo da função da musculatura ventilatória, limite de certa forma a função cardiovascular.
A presença da fraqueza muscular respiratória é comumente característica de pacientes com
afecções respiratórias e cardiovasculares, acarretando ao indivíduo o desenvolvimento de dispneia a
pequenos esforços, incapacidade ao exercício, redução da capacidade funcional e consequentemente
diminuição da autonomia que, por conseguinte, altera sua qualidade de vida.
O TMI provê aumento da força dessa musculatura, o melhor desempenho e capacidade ao
exercício, e pode influenciar de forma temporária ou permanentemente a modulação cardiovascular em
pacientes com insuficiência cardíaca.

√Quando treinar?

No contexto geral:
• Pimáx, Síndex < do que 70% do previsto (Ex: Fraqueza adquirida na UTI);
• Pneumopatas e cardiopatas crônicas com limitação funcional e intolerância ao exercício;
• Pré- cirúrgico de grande porte;
• Pós- covid;
• Indivíduo atleta ou não atleta com intuito de melhorar o rendimento;

O TMI tem sido contemplado em diversas populações, como por exemplo: no atleta ocasionando melhor
eficiência ao exercício; no DPOC melhora da função pulmonar, capacidade funcional e qualidade de vida;
no paciente após AVE reduzindo complicações respiratórias e favorecendo a funcionalidade global, no
paciente doente renal crônico favorecendo a capacidade funcional, e incremento na função pulmonar, no
paciente pós covid para melhora da capacidade pulmonar e tolerância ao exercício, e ainda tem sido
empregado no tratamento de outras condições, como asma, bronquiectasia, pós- cirúrgicos, doenças
neuromusculares, etc.

√Prejuízo da musculatura descondicionada

Efeito Metaborreflexo
√ Dispositivos para TMI
O TMI é realizado através de recursos de carga linear pressórica, preferencialmente, pois
proporcionam maior controle da carga instituída que depende de cada indivíduo, a partir do que ele já́ tem
de força muscular inspiratória.
Essa força prévia pode ser mensurada pelo Manovacuômetro, um aparelho simples e de fácil
manuseio e acesso que avalia a força muscular respiratória estática, com intuito de mensurar a Pressão
Inspiratória Máxima- Pimáx. Posteriormente, essa carga é ajustada a partir dos ganhos em consequência
da periodicidade dos treinos e das avaliações contínuas.
Os recursos mais utilizados para o TMI são o Power Breathe (PB) e o Threshold IMT. Durante
anos, os estudos trouxerem o Threshold IMT como recurso principal de TMI devido ser o recurso existente,
até então, de melhor acesso e baixo custo. Atualmente, o mesmo tem deixado de ser fabricado. Os
estudos clínicos randomizados mais recentes tem a cada dia incorporado o recurso Power Breathe como o
elegível para o TMI.

√ Princípios de TMI
• Sobrecarga- Duração, intensidade, frequência.
• Especificidade- Força, resistência, potência.
• Reversibilidade– Efeitos transitórios e reversíveis? Manutenção.

Ideal no mínimo 6 semanas, com incremento de carga e tempo com base na avaliação constante (a
cada 5 a 7 dias, estipulado pelo fisioterapeuta), e se possível periodicidade de 3 x na semana.
 √ Cargas empregadas
• Treino de FORÇA = 40% a 60% da Pimáx
• Treino de ENDURANCE= 30% a40%
• Eficiência neuromuscular= intercalar treino de força/ endurance= Ganho de potência.
O TMI de força é bem associado ao treino de fortalecimento periférico e o treino de endurance ao
treino aeróbico.
Os treinos de força muscular respiratória assim como da musculatura periférica podem ser feitos
em séries e o de endurance em tempo.

Paciente bastante debilitado- Treino de força inicial- 20 a 30% da Pimáx, quando não consegue iniciar
de 40%.

Atletas- 40 a 80% da Pimáx.

√ Como fazer?
Mensuração da Força Muscular Inspiratória

Paciente na posição sentada, já com a boca na peça bucal

soltará todo o AR até nível de VR livremente, ao comando
do fisioterapeuta. Em seguida puxará o ar pela boca,
contra uma resistência imposta pelo fisioterapeuta
(oclusão do orifício). Sustentará por 3 segundos, e em
seguida soltará o ar. A mensuração deve ser feita 3 vezes,
onde o maior valor das três tentativas é que será
considerada como a Pimáx do paciente, desde que não
seja a última das três. (O valor considerado de Pimáx em
cada tentativa é o valor onde o paciente manteve o
ponteiro do manômetro mais constante naqueles 3
segundos).

Toda a manobra é feita com oclusão nasal (Clip Nasal).

Carga imposta:

A carga imposta em cm/H2O no aparelho para o TMI vai depender do paciente (Explicação no item
“Cargas empregadas”.
Cada tipo de PB possui no seu manual os níveis de carga de acordo com sua cor e sua
especificação. Cada nível possui um valor de centímetros de água.

EXEMPLO 1:
João passou mais de dois meses internado e desses, 10 dias entubado, sendo 6 com bloqueador
neuromuscular. O fisioterapeuta domiciliar avaliou sua Pimáx e obteve um valor de -90,porém, ao aplicar a
fórmula do previsto (abaixo), o mesmo identificou que ele só atingiu 65% do previsto. Tal valor indica
fraqueza muscular inspiratória (<70% do previsto). A carga que eu vou colocar no PB desse paciente
será 40% da Pimáx (-90).

CARGA DO APARELHO, então, igual a: 36 cm de H20

**Se o seu aparelho for o PB branco do modelo classic (mais usado na reabilitação), por exemplo:

Os níveis dele vão de 1 a 9, onde 1= 10 cmH2O e a cada nível subimos de 10 em

10. Ou seja, o máximo que esse chega é a 90cm/H2O.

Nível 2= 20; 3= 30 e assim sucessivamente. No caso desse paciente, o treino de

força do mesmo ficaria entre os níveis 3 e 4, uma vez que temos o valor de 36.

Lembrando:avaliar com periodicidade e na nova avaliação, teremos uma nova

Pimáx (treino periódico, o paciente evolui) e consequentemente, podemos
também evoluir na carga, passando a trabalhar 50% da nova Pimáx... E assim
segue-se até chegar na minha meta terapêutica, ganho de força > 70% do
previsto.
Não há necessidade de decorar os níveis e a carga correspondente de cada PB, afinal temos uma
variedade. No manual de cada um, a depender da cor e especificação vem os níveis de carga
correspondente a cada nível.

Estrutura interna do aparelho:

Observações importantes:
O TMI deve ser feito com o uso do clip nasal para maior efetividade. Porém, no início para
alguns pacientes a adaptação é mais difícil com o uso do clip, então começamos sem o uso dele.
O controle respiratório é importante durante o TMI. O entendimento da “correta respiração” é
diferencial. “Ao inspirar barriga para fora, ao expirar barriga para dentro”.

REFERÊNCIAS DA PARTE SOBRE TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO:

Menezes et al. Respiratory muscle training increases respiratory muscle strength and reduces respiratory
complications after stroke: a systematic review. J Physiother. 2016

Karsten et al. The effects of inspiratory muscle training with linear work load devices on the sports
performance and cardiopulmonary function of athletes: A systematic review and meta-analysis.
PhysicalTherapy in Sport, 2018

Campos et al. Effects of respiratory muscle training in chronic hemodialysis patients: a systematic review.
Motricidade, 2018.

Kendall et al. Inspiratory muscle training is effective to reduce postoperative pulmonary complications and
length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil,2018.

Romer LM, McConnell AK, 2013; Sales AT, Fregonezi GA, Ramsook AH, Guenette JA, Lima IN, Reid WD,
2015.

ABREU, R.F; DOS SANTOS, P. R. PROFISIO CARDIORRESPIRATÓRIA- CICLO 7 VOLUME 3.