19/08/22

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

Setor de Ciências Biológicas
Departamento de Prevenção e Reabilitação
em Fisioterapia

Fisioterapia
Respiratória nas
Doenças Obstrutivas

Profa. Dra. Silvia Valderramas

Curso de Fisioterapia; Mestrado/Doutorado Medicina Interna
Programa de Residência Multiprofissional do HC/UFPR
Universidade Federal do Paraná – UFPR
Email: svalderramas@uol.com.br

Pessoal, as intervenções discutidas a

seguir são indicadas para pacientes
com DPOC, Asma, Fibrose Cística,
Bronquiectasia, Atelectasia por
obstrução, etc.
São técnicas ou exercícios relacionados
à redução de hipersecreção pulmonar,
Reeducação Respiratória e
Treinamento Muscular Respiratório
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1
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O Fisioterapeuta encontrará 2 condições clínicas no paciente com Doença Obstrutiva

A
Exacerbação com hipersecreção pulmonar Dispneia aos esforços, intolerância ao exercício e
v nível de atividade vida diária diminuídos
a
l
I
a
ç
Dispnéia; Ausculta com roncos e Estertores; Teste de função pulmonar estável; capacidade
ã Teste de função pulmonar (PFE muito reduzido); cardiorrespiratória reduzida; função muscular
o Tosse produtiva; aumento da quantidade/ respiratória e periférica reduzidas; nível de atividade
viscosidade e cor da secreção vida diária reduzida; etc

T
r
a
t Terapia de remoção de secreção brônquica; Treinamento aeróbio;
a Reeducação respiratória se necessário, Treinamento de força muscular periférica e respiratória;
m Treinamento Muscular Respiratório Reeducação respiratória
e
n
t
o Reavaliação Reavaliação

Treinamento aeróbio;
Treinamento de força muscular periférica e força muscular respiratória (se necessário);
Reeducação respiratória

Langer D, Probst VS, Pitta F.Rev Bras Fisioter. 2009;13(3):183-204.

PRINCIPAIS MECANISMOS DE REMOÇÃO

DE SECREÇÃO E TÉCNICAS DE HIGIENE
BRÔNQUICA RELACIONADAS A ESTES
MECANISMOS
OBS: as técnicas indicadas para Doenças
Obstrutivas estão destacadas na cor amarelo

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Mecanismos de remoção de secreção e respectivas

Técnicas INSTRUMENTAIS

MECANISMO: MECANISMO:
Oscilação de fluxo MECANISMO: Aumento do fluxo
Pressão Positiva inspiratório +
aéreo + Pressão Positiva
Expiratória (PEP) aceleração do fluxo
Expiratória (PEP)
expiratório

Pressão Expiratória Pressão Expiratória Hiperinsuflação

Positiva Oscilatória Positiva nas Vias Manual
Aéreas: EPAP ou
PEP Tosse mecanicamente
assistida (COUGH
ASSIST)

Mecanismos de remoção de secreção e

respectivas Técnicas MANUAIS
MECANISMO
Aumento do Ação da Ondas de choque
Fluxo Aéreo gravidade ou oscilação
Expiratório

Drenagem Percussão
Aumento Rápido do Fluxo Exp.: Postural Vibrocompressão
TOSSE ASSISTIDA; TEF; AFE rápido

Aumento Lento do Fluxo Exp.:

AFE lento; ELTGOL;
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO;
DRENAGEM AUTÓGENA

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Técnicas COADJUVANTES de remoção de secreção

Inalação Traqueal Aspiração Traqueal

Oxigenoterapia

Consenso de Lyon, 1994-2000 (Tradução). São Paulo, 2001

1. Técnicas INSTRUMENTAIS de
remoção de secreção bronquica

1. Pressão Expiratória Positiva Oscilatória -

PEPO (ou tambem conhecida como Oscilação
Oral de Alta Frequência - OOAF);

2. Pressão Expiratória Positiva (PEP) ou Pressão

Expiratória Positiva nas vias aéreas (EPAP);

3. Hiperinsuflação Manual

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1.1 Pressão Expiratória Positiva Oscilatória

üOs princípios básicos da PEP Oscilatória envolvem um

“freio” oscilante do fluxo expiratório, induzindo assim 2
efeitos fisiológicos:
1. A pressão expiratória positiva (PEP) gerada estabiliza as
vias aéreas por meio de uma tala pneumática evitando o
colapso precoce das vias aéreas durante os esforços
expiratórios;
2. As oscilações do fluxo de ar tentam estimular a
frequência do batimento ciliar. Além disso, os picos
turbulentos do fluxo de ar que são produzidos reduzem a
viscoelasticidade do muco e promovem seu
descolamento e movimento cefálico.
Consequentemente, as oscilações do fluxo de ar facilitam a
depuração mucociliar.

1.1 Pressão Expiratória Positiva Oscilatória

üInstrumentos: atualmente temos 6 dispositivos

disponíveis no mercado: Flutter, Shaker, Pari, Gelomuc,
Acapella, Aerobika;

üNos instrumentos gravidade dependente (Flutter,

Shaker, Pari, Gelomuc), o ângulo de inclinação entre a
linha horizontal e o tubo do dispositivo determina a
resistência: baixa (0°), média (15°) e alta (30°).

üIndicado para o acúmulo de secreção em vias aéreas de

médio e pequeno calibre.

Poncin W, Reychler G, Liistro M, Liistro G. Comparison of 6 Oscillatory Positive Expiratory Pressure Devices
During Active Expiratory Flow. Respir Care. 2020

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Performance dos aparelhos considerando a maior

frequência oscilatória e a melhor PEP

Flutter, Gelomuc e Pari são melhores.

Melhor frequencia de oscilação: 12 HZ

Melhor PEP: ≥ 10 cmH2O

Flutter

A esfera presente dentro do dispositivo

(resistor gravitacional), que permite a
frenagem do fluxo expiratório, por
produzir curtas e sucessivas
interrupções à passagem do fluxo de
ar, permitindo uma repercussão
oscilatória de alta frequência na árvore
traqueobrônquica (12Hz).

Girard JP, Terki N. J Investig Allergol Clin Immunol 1994;4(1):23–27.

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Shaker

1.1 Pressão Expiratória Positiva Oscilatória - Técnica

üPaciente cooperativo, consciente, orientado;

üPosição sentada;
üPaciente realiza uma inspiração nasal, seguida de uma
pausa de 2s e expira com um fluxo suficiente para
movimentar a esfera até a CRF (até a expiração normal);

üLembrar que para os dispositivos Flutter, Shaker, Pari,

Gelomuc, a inclinação do aparelho determinará maior
resistência;

üA pressão positiva expiratória gerada para mover a esfera

será aproximadamente de 10 a 25 cmH2O.
Girard JP, Terki N. J Investig Allergol Clin Immunol 1994;4(1):23–27.

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PEP Oscilatória - Prescrição

Inspirar pelo nariz e expirar pela boca durante a execução;

Frequência de
7x/semana.
treinamento
Melhor frequencia de oscilação: 12 HZ
Melhor PEP: ≥ 10 cmH2O
Intensidade
10 repetições, descansa , faz novamente e descansa
(1 a 2 min.), ate completar 15 min.;
Duração (tempo)
15 min.; 3x/dia
da sessão
Tipo de exercício Temos 6 tipos no mercado
Treinamento intermitente (descanso de 1 a 2 min. a
Método
cada 10 repetições)
Volume de
4 a 8 semanas;
treinamento
A partir da 2a semana, aumentar o tempo de
Progressão realização (obs: a literatura não descreve quanto!)

1.2 Pressão Positiva Expiratória – PEP

üTrata-se de um sistema no qual o fluxo expiratorio é

realizado contra uma resistencia que determinará a
pressão expiratória positiva (PEP) nas vias aéreas
acima da pressão atmosférica;
üEsta PEP aumenta o diâmetro das vias aéreas e melhora
o fluxo expiratório atrás do muco, permitindo que seja
expelido com mais facilidade;
ü Os pacientes que usam terapia PEP devem ser capazes
de produzir uma expiração controlada e prolongada para
fornecer fluxo expiratório suficiente para que a terapia
seja útil.

A terapia com PEP permite maior depuração mucociliar.

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1.2 Pressão Positiva Expiratória – PEP: formas de

oferta e dispositivos

1. PEP (pressão positiva expiratória nas vias aéreas) com

válvula Spring load ou Trheshold resistor. A PEP está
relacionada com resistência criada contra a saída do
fluxo expiratório.
a) AccuPEP;
b) Threshold PEP
c) Máscara com válvula Spring load

2. EPAP Subaquático ou Selo d’ Água

1.2 Pressão Positiva Expiratória – PEP/EPAP

üEfeitos
üRedução do aprisionamento aéreo;
üRemoção de secreção;
üRedistribuição de líquido extravascular;
üRecrutamento alveolar;
üDiminuição do shunt (alvéolos perfundidos, porém não
ventilados) intrapulmonar;

üEfeito colateral:
üdiminuição do DC.

American Association for Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.

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1.2.1 EPAP – Máscara com válvula Spring

load - 1 orifício

üComponentes do circuito
1. Máscara;
2. Tubo T com válvula unidirecional;
3. Fixador da máscara;
4. Válvula com mola ou spring-load: a PEP está relacionada
com resistência criada contra a saída do fluxo
expiratório por um anel metálico;
5. PEP: 5 a 20 cmH2O

American Association for Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.

1.2.1 EPAP – Máscara com válvula

Spring load - 2 orifícios

Máscara com
2 orifícios.
Obs: pode
ser utilizada
com CPAP
ou BiPAP

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1.2.2 PEP – Sistema Subaquático ou

Selo d’Água

üA PEP está relacionada

com a profundidade na
qual se encontra a
ponta do tubo
submergido;

American Association for Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.

­ Garrafa de 2 l + tubo de borracha transparente flexível

com diâmetro interno de 1 ou 1,5 cm e 40 cm de
comprimento + furo na tampa para entrada do tubo +
furo na tampa para saída do gás expirado;
­ Numerar uma fita de esparadrapo de 0 a 20 cm
(destacando de 5 em 5cm);
­ Colocar o zero no nível da água da garrafa;
­ Mergulhar o tubo até a PEP desejada;
­ A mangueira submergida deve estar fixa.

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PEP - Técnica Geral

üPaciente cooperativo, na posição sentada;

üPaciente realiza uma inspiração nasal, seguida

de uma expiração oral contra a PEP
determinada, durante 4 à 6s.

American Association for Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.

Prescrição – PEP
Frequência de
7x/semana.
treinamento

Intensidade PEP = 5 a 20 cmH2O, sendo a 10cmH2O melhor*

Duração (tempo) 4 séries de 20 repetições, 2x / dia (intercalar mais,

da sessão se necessário: 8 x 10 rep.)

Tipo de exercício EPAP (válvula spring load ou treshold ou subaquática)

Treinamento intermitente (descanso de 1 min. entre

Método
os exercícios)
Volume de
6 a 8 semanas;
treinamento

Progressão A partir da 2a semana, aumentar a PEP

American Association for Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.

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* PEP 10cmH2O vs PEP 15cmH2O

üAmbos aumentam o VC, reduzem a FR e a sensação de
dispnéia (BORG);
ü NO ENTANTO, o PEP15 aumenta muito atividade da
musculatura acessória (esternocleidomastoideo)

1.3 Hiperinsuflação Manual

• A manobra de HM é realizada com o auxílio de um
ressuscitador manual e, de acordo com especialistas, deve
ser constituída por:

1) aplicação de alto volume (equivalente a 150% do volume corrente

entregue pelo ventilador) com baixo fluxo inspiratório;
2) pausa inspiratória de 1 a 2 segundos;
3) e finalizada com alto fluxo expiratório (promovido pela rápida
liberação do ressuscitador manual).

• A manobra de HM pode ser realizada

em associação com a Compressão
Toracica Manual rápida/brusca
na fase expiratoria.

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1.3 Hiperinsuflação Manual

• A efetividade da HM é usualmente avaliada por sua capacidade de
gerar um flow bias expiratório, ou seja, condição em que o PFE é
superior ao PFI durante a ventilação estabelecida nas vias aéreas.
• O flow bias expiratório torna a manobra efetiva porque desloca as
secreções em direção às vias aéreas centrais de onde podem ser
removidas pela aspiração traqueal.
• Existem relatos de que a HM parece ser aplicada na prática clínica
com altos PFIs, o que pode torná-la ineficaz ou, pior, resultar em
um flow bias inspiratório (PFI>PFE) e contradizer o objetivo da sua
aplicação.
• A existência de flow bias inspiratório pode provocar o
deslocamento de secreção pulmonar em direção ao interior dos
pulmões e favorecer o acúmulo de secreção.

Prescrição

Frequência de
treinamento
4 x/ dia durante 7 dias

pressão no ressuscitador manual de 10 a 15

Intensidade
cmH2O
Duração (tempo)
da sessão
5 series de 1 minuto

Treinamento intermitente (descanso de 1

Método
min. entre as séries)
aumentar a duração (obs: a literatura não
Progressão
descreve quanto!)

American Association for Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.

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Contra-Indicações
üInstabilidade hemodinâmica;
üPneumotórax;
üAbscesso pulmonar (necrose com cavidade e pus),
pois o espaço aéreo pode aumentar;
üHemoptise grave.

OBS: observar respostas

clínicas (taquicardia,
aumento da dispneia,
sudorese) e da SpO2 do
paciente durante a
realizacao e reavaliar sua
indicação.

2. Reeducação Respiratória
üProtocolo constituido por 2 ciclos ou etapas (com 12
atendimentos cada) e envolve: Exercício diafragmático
com expiração com lábios cerrados (RLC) ou freno labial
+ diversos posicionamentos + exercícios com MMSS e/
ou MMII;
üO princípio básico da utilização dos exercícios
diafragmáticos diz respeito à promoção do relaxamento dos
mm. acessórios da inspiração, utilizando maior ativação do
diafragma, com o objetivo de reduzir o trabalho ventilatório e
melhorar a sensação de dispneia;
üA respiração com lábios cerrados (RLC) ou freno labial,
objetiva aumentar o tempo expiratório (TE) e evitar o colapso
das VA, visando melhorar a dispneia;
üIMPORTANTE: este protocolo pode ser realizado
intercalando com o treinamento fisico (aerobio + força)
Paulin et al. J Pneumol. 2003; 29(5): 287-294..

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Prescrição – Reeducação Respiratória

MUITO IMPORTANTE: Inspirar pelo nariz NO
REPOUSO e expirar pela boca durante a EXECUÇÃO;
Frequência de
2 ou 3x / semana.
treinamento
10 a 15 repetições para cada exercício
Intensidade
(INDIVIDUALIZAR, se necessário).
Duração (tempo) 60 ou 45 minutos/dia (quando só essa intervenção
da sessão for realizada).
Tipo de Respiratório, associado à exercícios com MMSS e
exercício MMII.
Treinamento intermitente (descanso de 1 ou 2 min.
Método
entre os exercícios)
Volume de 2 ciclos de 12 atendimentos cada (24 sessões)
treinamento
1a ciclo durante 12 dias, e a partir do 13o dia, iniciar
Progressão
a 2a ciclo com mais 12 sessões.
Paulin et al. J Pneumol. 2003; 29(5): 287-294.

CICLO ou ETAPA 1
Posicionamento Exercícios de Reeducação Respiratória
Decubito dorsal Exercício respir. diafragmático

Decubito lateral Exercício respir. diafragmático

Decubito dorsal Abdominal: MMII fletidos e MMSS em extensão ao lado do corpo,

retirar as escápulas do solo durante a flexão do tronco.
Decubito dorsal Obliquos: MMII fletidos e MMSS em extensão ao lado do corpo,
movimentar os MMII para o lado durante a expiração.
Sentado Exercício respir. diafragmático

Sentado Rotação de tronco: MMII em extensão apoiado no solo e o outro em

direção ao lado oposto.
Gato Exercício respir. diafragmático

Ajoelhado Flexão lateral de tronco: MMSS segurando bastão na região cervical.

Ajoelhado Rotação de tronco: MMSS segurando bastão na região cervical.

Em pé Flexão lateral de tronco: MMII em extensão e abdução MMSS ao lado

do corpo.
Em pé Rotação de tronco: MMII em extensão e abdução MMSS ao lado do
corpo.
Paulin et al. J Pneumol. 2003; 29(5): 287-294.

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Posicionamento CICLO ou ETAPA 2

Decubito dorsal Exercício respir. diafragmático

Decubito lateral Exercício respir. diafragmático

Decubito dorsal Abdominal: MMII fletidos e MMSS em extensão acima da cabeça, ao

realizar a flexão do tronco, os MMSS são mantidos em extensão.

Decubito dorsal Obliquos: MMII fletidos e MMSS em extensão, associar a rotação do

tronco e levar a mão em direção ao joelho oposto.
Sentado Rotação com flexão de tronco: MMII em extensão , um MMSS apoiado no
solo e o outro em direção ao lado oposto.
Sentado Flexão lateral de tronco: MMII em extensão e abdução, e MMSS em
extensão segurando um bastão acima da cabeça.
Gato Equilíbrio: elevar um MMSS em cada expiração, alternadamente

Ajoelhado Flexão lateral de tronco: MMSS em extensão acima da cabeça segurando

um bastão.
Ajoelhado Rotação de tronco: MMSS em extensão a frente do corpo, segurando
bastão.
Em pé Flexão lateral de tronco: MMII em extensão e abdução e MMSS em
extensão acima da cabeça, segurando um bastão.
Em pé Rotação de tronco: MMII em extensão e abdução e MMSS em extensão a
frente do corpo, segurando um bastão.

2. Técnicas MANUAIS de Higiene

Brônquica

1. Ciclo Ativo da Respiração

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Ciclo Ativo da Respiração - CAR

üTécnica ativa, que combina 3 tipos de técnicas: 1)

exercício diafragmático com freno labial; 2) exercício
de expansão pulmonar e 3) técnica remoção de
secreção brônquica;

üObjetivo: mobilizar e eliminar o excesso de secreção

brônquica

üIndicado para Pós-Covid.

Obs:este exercício respiratório possui evidência confiável para

utilização.
Pryor J. et al. Thorax 2009; 64: Supply I 1-52.

Ciclo Ativo da Respiração - CAR

• Os componentes do ciclo ativo são:

1. CONTROLE RESPIRATÓRIO (CR) ou Exercício
diafragmático com freno labial e estímulo
manual (3 repetições);

2. EXERCÍCIO DE EXPANSÃO PULMONAR (EEP):

Exercício de *Inspiração Maxima Sustentada (3
repetições);

3. REMOÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA:

**Técnica De Expiração Forçada - TEF (2
repetições).

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* Exercício Respir. com Inspiração Máxima

Sustentada

ü Faz uma inspiração nasal lenta e profunda até a Capacidade

Pulmonar Total (CPT);

ü Mantém-se por 2-3 seg, seguida de expiração sem esforço

com ou sem freno labial;

ü Este tipo de exercício tem sido aplicado em pacientes no pós

operatório de cirurgias cardíacas e abdominal alta, com a
finalidade de recuperar os volumes pulmonares.

Obs:este exercício respiratório possui evidência confiável para

utilização.
Pryor J. et al. Thorax 2009; 64: Supply I 1-52.

**Técnica da Expiração Forçada -TEF

üÉ uma técnica ativa de remoção de secreção

brônquica por meio do aumento e aceleração do fluxo
expiratório;

üInicialmente realizam-se 2 expirações forçadas

(huffing) com a glote aberta, indo até o volume
residual, e contraindo os mm. expiratórios (abdominais
e do tórax) para aumentar o fluxo expiratório, seguido
de 2 exercícios respiratórios diafragmáticos

Obs:este exercício respiratório possui evidência confiável para

utilização.
Pryor J. et al. Thorax 2009; 64: Supply I 1-52.

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Ciclo Ativo da Respiração

Exercício Exercício de
diafragmático expansão pulmonar
(3 rep.) (3 rep.)

Técnica de
Expiração Forçada
(2 rep.)

Pryor J. et al. Thorax 2009; 64: Supply I 1-52.

3. Treinamento Muscular Respiratório - TMR

üA indicação do TMR está associada ao diagnóstico

fisioterapêutico de redução de força muscular
Inspiratória e/ou expiratória;
ü A prescrição da intensidade do TMR depende dos
valores reais da PiMax e PeMax, mensurados por
meio da Manovacuometria;
üTM Inspiratório nas Doenças Obstrutivas melhora
a força muscular inspiratória (PiMax em cmH2O e
em % valor previsto), dispneia (Borg) e distancia
caminhada no TC6;

Geddes EL et al. Respir Med 2008;102:1715 -29.

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3.1 Avaliação da FMR - Manovacuometria

Técnica
üPaciente em posição sentada com os pés apoiados
no chão;

üColocar pinça nasal;

üOs lábios são pressionados sobre um bocal,

conectado a um tubo que tenha um dispositivo de
fuga de ar de 2 mm de diâmetro (para evitar valores
superestimados causados pela indesejável contração dos músculos
bucinadores).

Neder et al. J Bras Pneumologia, 1999

3.1 Avaliação da FMR - Manovacuometria

Técnica

üMensuração da PiMax:
üInicialmente, solicitamos uma expiração completa até o
nível do Volume Residual, e em seguida, uma inspiração
profunda e sustentada por 2s.

üMensuração da PeMax:
üInicialmente, solicitamos uma inspiração completa até a
Capacidade Pulmonar Total, e em seguida uma expiração
máxima e sustentada por 2s.

Neder et al. J Bras Pneumologia, 1999

21
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3.1 Avaliação da FMR - Manovacuometria

Técnica

üA pressão máxima refere-se aquela sustentada

por 2s;
üRealizar de 3 a 4 manobras (4 manobras apenas se
tvermos valores muito diferentes: 10%);
üUtilizar para registro a maior medida;
üO valor é expresso em cmH2O.

Neder et al. J Bras Pneumologia, 1999

3.1 Interpretação

üO cálculo do valor previsto depende do

sexo, idade, peso e altura;
üNo Brasil utilizamos a formula proposta por
Neder et al;
üForça muscular normal deve ser >ou= 70%
do valor previsto calculado;

Neder et al. J Bras Pneumologia, 1999

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3.1 Manovacuometria – Cálculo do

valor previsto

Homens de 20 a 80 anos
PImax 155,3 – (0,80 x idade)
PEmax 165,4 – (0,81 x idade)

Mulheres de 20 a 80 anos
PImax 110,4 – (0,49 x idade)
PEmax 115,6 – (0,61 x idade)

Neder et al. J Bras Pneumologia, 1999

Dispositivos para TMR

Powerbreathe®

Threshold IMT® e PEP

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Prescrição – TMR
Clipe nasal; Inspirar e expirar pela boca durante a execução;
Frequência de
5x/semana.
treinamento
Intensidade Na 1ª semana, carga inicial de 15% da Pimáx

Duração (tempo)
1x/dia durante 30 minutos
da sessão

Tipo de exercício Powerbreathe classic ou serie K; Threshold IMT e/ou PEP

Treinamento intermitente: realiza 3 min. de exercício e

Método descansa 2 min.

Volume de
12 semanas (3 meses);
treinamento

a partir da 2a semana aumentar para 15% a cada semana

até chegar a 60% da Pimax ao final do 1o mês.
Progressão A partir daí, uma nova PImax será mensurada
semanalmente, e o novo valor da intensidade será ajustado
mes a mes;
Silva IS et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9.

Exemplo – 12 semanas, 5x/semana

PImax real = 40 cmH2O
15% de 40 = 6 cmH2O (cálculo para a 1a semana)
60% de 40 = 24 cmH2O (cálculo para a 4a semana)
Treinamento na 1ª semana: 6 cmH2O
2ª semana: 12 cmH2O
3ª semana: 18 cmH2O
4ª semana: 24 cmH2O
AFERIR A PImax. => Ex: 50 cmH2O
Logo, 15% de 50 = 7,5

Treinamento da 5ª à 8ª semana: 31 cmH2O (24 + 7,5 cmH2O)

AFERIR A PImax. => Ex: 55 cmH2O
Logo, 15% de 55 = 8,2
Treinamento da 9ª à 12ª semana: 39 cmH2O (31 + 8,2 cmH2O)

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Referências
­Poncin W, Reychler G, Liistro M, Liistro G. Comparison of 6 Oscillatory Positive
Expiratory Pressure Devices During Active Expiratory Flow. Respir Care. 2020
­Paulin E, Brunetto AF, Carvalho CRF. Efeitos de programa de exercícios físicos
direcionado ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de DPOC. J
Pneumol. 2003; 29(5): 287-294.
­Silva IS, Fregonezi GAF, Dias FAL, Ribeiro CTD, Guerra RO, Ferreira GMH. Inspiratory
muscle training for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9.
Art. No.: CD003792. DOI: 10.1002/14651858.CD003792.pub2.
­Girard JP, Terki N. The Flutter VRP1: a new personal pocket therapeutic device used
as an adjunct to drug therapy in the management of bronchial asthma. J Investig
Allergol Clin Immunol 1994;4(1):23–27.
­Cardoso DM, Fregonezi GAF, Jost RT, Gass R, Alberton CL, Albuquerque IM, et al.
Acute effects of Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) on different levels in
ventilation and electrical activity of sternocleidomastoid and parasternal muscles in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients: a randomized controlled
trial. Braz J Phys Ther. 2016 Nov-Dec; 20(6):525-534 . http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-
rbf.2014.0190

Referências
­Geddes EL et al. Respir Med 2008;102:1715 -29.
­NEDER JA, ANDREONI S, LERARIO MC, NERY LE. Reference values
for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and
voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27.
­AARC Clinical Practice Guideline. Use of Positive Airway Pressure
Adjuncts to Bronchial Hygiene Therapy. American Association for
Respiratory Care. Respir Care 38 (5), 516-521. 5 1993.
­Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ,
Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD001116. DOI:
10.1002/14651858.CD001116.pub4.
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