14/12/2023

PAULO MONTEIRO
MScN - Person in Critical Situation

Ventilação Mecânica Invasiva

Clinical Nurse Specialist in Medical-Surgical Nursing
RN, CCRN, PHRN, ACLS Instructor, ATSDC Instructor
Invited Professor at ESSATLA

BREVE HISTÓRA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

• 1543 - Vesalius é referido como o primeiro a descrever a ventilação por

pressão positiva
• Avanços científicos nos campos da fisiologia respiratória e da criação de
equipamentos foram levados a cabo ao longo dos séculos
• 1907 – Pulmotor da Drägger

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BREVE HISTÓRA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

• 1928 – Primeiro doente em que se

usou pulmão de aço – criança com
poliomielite esteve ventilada 14 dias
• Tanque de aço onde o doente era
acomodado e onde se gerava pressão
negativa para obrigar o tóxax a
expandir e consequentemente o
pulmão

BREVE HISTÓRA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

1955 – Epidemia de Poliomielite

• Grande necessidade de pulmões de aço (tanques de pressão negativa)

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SUPORTE VENTILATÓRIO

A necessidade de suporte ventilatório é a principal causa de

admissão em UCI
• Objetivos:
• Melhorar a troca de gases, corrigir hipoxemia e reverter acidose
respiratória aguda
• Reduzir o trabalho respiratório e o consumo inadequado de O2
• Otimizar a relação pressão-volume, incluindo a compliance e prevenir
atelectasia
• Assegurar conforto
• Evitar complicações e permitir a recuperação pulmonar

SUPORTE VENTILATÓRIO
INDICAÇÕES PARA SUPORTE VENTILATÓRIO
Sem patologia • Anestesia geral para cirurgia electiva
• Necessidade de ventilação com pressão positiva
pulmonar • Sedação / Bloqueio neuromuscular
associada • Alteração do Estado de Consciência (TCE, AVC, Encefalopatias, Intoxicações)
• Apneia/Hipoventilação
• Hipercápnia
• Disfunção dos músculos respiratórios
Com patologia
• Patologia neuromuscular (ELA, Sindrome Guillain-Barre, Miastenia Gravis)
associada • Trabalho respiratório excessivo (FR>35 cpm)
• Hipoxémia grave (apesar de oxigenioterapia adequada)
• Aumento da resitência das VA ou obstrução
Com parâmetros • Capacidade Vital < 10 ml/kg
laboratoriais/ • Força inspiratória < 25 cmH2O
• Gasimetria
monitorização

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SUPORTE VENTILATÓRIO

FISILOGIA – INSUF. RESP. AGUDA

Volume de Reserva Inspiratório(VRI): a

quantidade máxima de ar que pode ser inalada
durante uma respiração profunda, além do VC

Volume Corrente (VC): a quantidade de ar que

entra e sai dos pulmões durante uma
respiração normal e relaxada, também
conhecida como respiração em repouso

Volume de Reserva Expiratório (VRE): a

quantidade máxima de ar que pode ser exalado
além do VC durante uma expiração difícil

Volume Residual (VR): quantidade de ar que

permanece nos pulmões após uma expiração
forçada

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FISIOLOGIA – INSUF. RESP. AGUDA

Incapacidade do sistema
Sinais de esforço
respiratório assegurar
Dispneia aguda respiratório aumentado
uma ou as duas funções
(utilização de músculos
de trocas gasosas: (início há 1 semana ou FR > 20 cpm ou < 12 cpm;
acessórios; tiragem;
oxigenação adequada e menos) posição em tripé;
remoção adequada do
respiração paradoxal);
CO2

Insuf. Resp. Tipo 1 Insuf. Resp. Tipo 2

Alteração recente do PaO2 < 60 mmHg AA PaCO2 > 45 mmHg
estado de consciência ou SpO2 < 92% AA
confusão; ou +
PaO2/FiO2 ≤ 300) pH < 7,35

FISIOLOGIA – INSUF. RESP. AGUDA

• Mismatch VQ
• Áreas com perfusão excessiva
comparada com a ventilação
• Áreas com ventilação excessiva
comparada com a perfusão
• Shunt Pulmonar
• O sangue venoso passa sem ser
arterializado (atelectasias, edema,
exsudado)
• Shunt Cardíaco
• Doença cardíaca congénita, Forâmen
Ovale

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PLANEAR E EXECUTAR

PLANEAR E EXECUTAR

Conhecer e compreender Conhecer e compreender

o funcionamento de um os modos ventilatórios
ventilador convencionais

Saber escolher e aplicar o

Saber programar um
modo de ventilação em
ventilador artificial para
função do doente e da
VMI
patologia

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

PROCEDIMENTO OBTIDO COM RECURSO A UM EQUIPAMENTO

MECÂNICO QUE SUBSTITUI A FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

PODE SER CONSIDERADA UMA ORTÓTESE EXTERNA TEMPORAL QUE

PERMITE DAR TEMPO PARA A REPARAÇÃO OU RECUPERAÇÃO DO
PULMÃO QUE SOFREU LESÃO ESTRUTURAL OU ALTERAÇÃO
FUNCIONAL

É FEITA PELO USO DE PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (AO

CONTRÁRIO DA FISIOLOGIA PULMONAR – PRESSÃO NEGATIVA)

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação espontânea
num indivíduo não
submetido a ventilação

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventiladores geram um gradiante

Resultado é um fluxo controlado
de pressão entra e via aérea
de gás (ar +/- O2)
superior e os alvéolos

Pode ser atingido por pressão

Pode ser atingido por pressão
negativa (ventilador tipo
positiva – usado massivamente
“couraçado”)

VENTILAÇÃO MECÂNICA

O VENTILADOR

• Complexo
• Necessita de uma fonte de ar e O2 em alta pressão
Necessitam de fonte de alimentação
• Fase ativa e controlada pelo ventilador – Inspiração
• Fase passiva – Expiração com abertura da válvula expiratória
• Combinação de forças de retração pulmonar e da parede
torácica e com a resistência das vias aéreas

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

FASE ACONTECIMENTOS
Inspiratória Insuflação dos pulmões, vencendo a elasticidade e resistência do pulmão.
Mudança da fase Ciclagem do ventilador. É interrompida a fase inspiratória e inicia-se a fase
inspiratória para a expiratória
fase expiratória
O ventilador permite a saída de ar passiva. No fim da expiração o ventilador
Expiratória mantém um pequeno volume residual que gera um pressão positiva final
(PEEP) para prevenir o colapso alveolar.
Mudança da fase O ventilador interrompe a fase expiratória e inicia a fase inspiratória. É
expiratória para a definida pela frequência respiratória programa (modo controlado)
fase inspiratória Em modo assistido é o estímulo do doente (Trigger) que desencadeia esta
fase

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

As respirações são programadas por pressão, volume ou

ambas?

As respirações são iniciadas pelo ventilador, pelo doente ou

por ambos?

Como é controlada a duração da inspiração?

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

Cada modo ALVO TRIGGER

ventilatório é definido
por componentes da
variável de fase
CICLAGEM

VENTILAÇÃO MECÂNICA

ALVO POR VOLUME Set by operator

• Programado um volume corrente (Vc Vt Vt

ou Vt)
• A pressão gerada nas vias aéreas
depende da compliance e da
resistência do sistema respiratório
(pulmões e circuito respiratório)
• O fluxo inspiratório é constante
durante a inspiração
• A pressão nas vias aéreas aumenta
gradualmente até um pico inspiratório

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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Set by operator
ALVO POR PRESSÃO

• Programada uma pressão inspiratória

positiva
• O volume disponibilizado nas vias
aéreas depende da compliance e da
resistência do sistema respiratório
(pulmões e circuito respiratório)
• A curva de fluxo tem um configuração
em rampa descendente
• A pressão nas vias aéreas é constante

VENTILAÇÃO MECÂNICA

ALVO PRESSÃO + VOLUME

• Modos híbridos
• Programado um volume corrente
limitado a pressão
• Tem características de um de
modo de pressão (pressão
constante, fluxo em
desaceleração), com um volume
corrente previsível

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

Tempo
TRIGGER

• Parâmetro que o ventilador vai utilizar Pressão

para iniciar um ciclo respiratório

• Pode ser controlado ou espontâneo

Fluxo

VENTILAÇÃO MECÂNICA

TRIGGER POR TEMPO

• Definido pela frequência respiratória programada
• Nos modos controlados não existe interação entre ventilador e os
esforços respiratórios do doente
• Nos modos assistidos-controlados existe interacção entre ventilador-
doente
CTRL 4,3 s 4,3 s 4,3 s 4,3 s 4,3 s 4,3 s 4,3 s

A/C 3,3 s > 4,3 s 4,3 s 3,3 s 4,0 s > 4,3 s 4,3 s 4,1 4,0 s

ESPON 3,3 s > 4,3 s 4,3 s 3,3 s 4,0 s > 4,3 s 4,3 s 4,1 4,0 s

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

TRIGGER FLUXO ou PRESSÃO

• Variável
• Necessita de esforço
inspiratório do doente para
iniciar o ciclo respiratório

AUTOTRIGGERING

VENTILAÇÃO MECÂNICA

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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Volume

Tempo
CICLAGEM

• Determina o momento em que a

fase inspiratória termina Fluxo

Pressão

VENTILAÇÃO MECÂNICA

CICLAGEM POR VOLUME

• A fase inspiratória progride até atingir o volume corrente programado
• Tempo inspiratório e frequência respiratória podem variar

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

CICLAGEM POR TEMPO

• A mais usada
• Pode ser programado
diretamente ou derivar da
programação da
frequência e da relação I:E
• Pressão Controlada

VENTILAÇÃO MECÂNICA

CICLAGEM POR FLUXO

• Utilizado em modo de
Pressão Assistida
• A curva de fluxo apresenta
uma rampa descendente.
• A fase inspiratória termina
no momento em que na fase
descendente se atinge uma
percentagem do pico
inspiratório
• Melhora a sincronia caso a
inspiração seja mais precoce
ou mais tardia conforme o
doente

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

CICLAGEM POR PRESSÃO

• É um recurso de segurança
• Quando a pressão de pico
das vias aéreas excede o
valor do alarme de pressão
alta, a respiração é
interrompida para evitar
um aumento adicional na
pressão das vias aéreas

GRÁFICOS DE CURVAS

A maioria do ventiladores modernos disponibilizam gráficos de

curvas de pressão, fluxo e volume num determinado tempo.

Que informação?
• Modo ventilatório
• Parâmetros
• Sincronia doente-ventilador
• Evidência de gas trapping
• Propriedade mecânicas da ventilação

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GRÁFICOS DE CURVAS

VOLUME CONTROLADO

GRÁFICOS DE CURVAS

PRESSÃO CONTROLADA

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GRÁFICOS DE CURVAS

PRESSÃO ASSISTIDA

GRÁFICOS DE CURVAS

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GRÁFICOS DE CURVAS

LAÇOS

MODOS VENTILATÓRIOS

FABRICANTES

MESMOS MODOS
VÁRIOS MODOS
NOMES DIFERENTES

AUMENTA A POUCA
COMPLEXIDADE STANDARDIZAÇÃO

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MODOS VENTILATÓRIOS

MODOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Modos Controlados
• Volume Controlado (VC)
• Pressão Controlada (PC)
• Volume Controlado com Pressão Regulada (PRVC)
• Modos Assistidos
• Pressão Assistida (PA)
• Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
• Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)

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MODOS VENTILATÓRIOS

VOLUME CONTROLADO
• Modo totalmente controlado, sem interação/sincronização
com o doente
• Frequência respiratória programada
• Volume corrente programado (alvo da ventilação)
• Ciclagem (tempo ou volume corrente)
• Indicações mais frequentes:
• Intra-operatório
• Asma

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MODOS VENTILATÓRIOS

PRESSÃO CONTROLADA
• Modo totalmente controlado, sem interacção/sincronização
com o doente
• Frequência respiratória programada
• Alvo da ventilação: Pressão inspiratória
• Ciclagem: tempo

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MODOS VENTILATÓRIOS

VOLUME CONTROLADO COM PRESSÃO REGULADA (PRVC)

• Administrado um Volume Corrente determinado com um
pressão mínima possível.
• Primeira inspiração em volume controlado.
• A pressão plateau determinada serve para o próximo ciclo e
assim sucessivamente

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MODOS VENTILATÓRIOS

PRESSÃO ASSISTIDA
• Modo espontâneo
• O ventilador disponibiliza uma assistência ventilatória em cada
esforço inspiratório do doente
• Ciclagem por fluxo inspiratório (rampa em desacelaração)
• Frequência e padrão ventilatório do doente
• Modo de segurança para apneia

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MODOS VENTILATÓRIOS

PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP)

• Doente com autonomia respiratória total mas mantém-se
conectado ao ventilador
• O ventilador garante uma pressão positiva continua nas vias
aéreas para evitar o colapso destas
• Difere do modo Pressão Assistida uma vez que a pressão acima de
PEEP é zero, programando-se apenas o PEEP que corresponde a
CPAP
• Modalidade de desmame ventilatório no doente entubado

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MODOS VENTILATÓRIOS

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

(SIMV)
• Combina um modo controlado com um modo assistido
• O doente recebe respirações mandatórias que são controladas ou
assistido pelo ventilador.
• As respirações mandatórias são sincronizadas com os esforços
respiratórios do doente que pode respirar espontaneamente entre as
respirações obrigatórias.
3 Seg 7 Seg 3 Seg
SIMV ESPONT SIMV
SIMV FR = 6 cpm; Temp. Mandatório = 3 s; Ciclo SIMV = 60 s/6 cpm = 10 s; Temp. Espontaneo = 7 s

MODOS VENTILATÓRIOS

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PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP)

Pressão positiva aplicada no fim da expiração durante a ventilação

mecânica

EFEITO NA TROCA DE GASES

Redistribuição
Recrutamento Redução do
da água
alveolar mismatch V/Q
pulmonar

PEEP MELHORA A OXIGENAÇÃO E REDUZ O TRABALHO RESPIRATÓRIO

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PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP)

MELHORA A OXIGENAÇÃO
• Aumenta o volume pulmonar recrutando alvéolos
colapsados ​(reduzindo assim o shunt intrapulmonar)
• “Empurra” o líquido do edema alveolar para fora dos alvéolos e
para o interstício
REDUZ O TRABALHO RESPIRATÓRIO
• Fornece a pressão necessária para superar a obstrução das vias
aéreas
• Fornece a pressão necessária para superar o PEEP intrínseco
• Contudo pode favorecer lesão pulmonar inflamatória ALI-ARDS.
Isso é contraproducente.

PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP)

Aumento da pressão intratorácica

• Diminuição do retorno venoso
• Redução do volume sistólico do ventrículo
esquerdo
• Redução da contratilidade ventricular
esquerda
• Portanto redução da necessidade de
oxigênio no ventrículo esquerdo

Se o ventrículo direito estiver descompensado porque está sobrecarregado e distendido (insuficiência cardíaca
“congestiva”), a diminuição da pré-carga o empurrará de volta para a área mais eficiente da curva de Frank-Starling.

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PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP)

Distensão
pulmonar

Necessidade
de mais PEEP Barotrauma

PEEP ELEVADO

Rotura
Edema
alveolar

Aumento da
capilaridade

PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP)

Atelectasia
alveolar

Necessidade Tensão por

de mais PEEP fricção
PEEP REDUZIDO

Mediadores
Edema
inflamatórios

Aumento da
capilaridade

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ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO

PRINCÍPIO DO MELHOR BENEFÍCIO PARA O DOENTE…

… e não do modo ventilatório que melhor se domina…

∆ Volume
Compliance = − Pressão pleural
∆ Pressão alveolar

ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO

Compliance Volumes
Pressão
variável? oscilantes
Alvo
Compliance
Volume Barotrauma
reduzida?
Controlada,
Assistida ou Estímulo Estímulo
VM Patologia?
presente? eficaz?
C/A
Curva Temp. insp. maiores
quadrada Pior tolerado
Fluxo
Curva em Fisiológico
desacelaração Melhor tolerada

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ESCOLHER MODO VENTILATÓRIO

FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA

• Nível de suporte necessário

• Modo ventilatório, Indicações, Programação
• Razão para ventilar
• ARDS: Ventilação protetora. Pressão vs Volume
• Proteção da via aérea
• Outros
• Limitação de fluxo
• DPOC – Volume

ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO

FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA

• Presença de fugas
• Pneumotorax, cirurgia torácica – Pressão
• PIC elevada
• Volume? Pressão?
• Teoria de pressão intra-mediastínica piorar o retorno venoso cerebral….?
• Teoria da hiperventilação para reduzir PIC >> Hipocapnia >> Vasoconstrição cerebral
• Paralisia, relaxantes musculares
• Volume? Pressão?
• Outros
• Experiência clínica
• Preferências institucionais “escolas”

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PARÂMETROS INICIAIS
MODO
PARÂMETRO MODO VOLUMÉTRICO NOTAS
PRESSUMÉTRICO
6 mL/Kg peso 6 mL/Kg peso Pressão inspiratória para
Volume Corrente ARDS: 4 a 8 mL/Kg PI
ideal ideal atingir VC desejado
Frequência
12 a 16 cpm 12 a 16 cpm 12 a 16 cpm ARDS até 35 cpm
Ventilatória
PEEP 5 a 10 cmH2O 5 a 10 cmH2O 5 a 10 cmH2O
Alvo de SpO2 de Alvo de SpO2 de Alvo de SpO2 de 90 a Falência respiratória hipercápnica
FiO2
90 a 96% 90 a 96% 96% SpO2 88% (PaO2 55 mmHg)
40 a 60 L/min 40 a 60 L/min 40 a 60 L/min Fluxos até 75 L/min em doentes com
Fluxo Inspiratório
I:E – 1:2 a 1:3 I:E – 1:2 a 1:3 I:E – 1:2 a 1:3 obstrução de fluxo
F: 2 L/min F: 2 L/min F: 2 L/min Não usar trigger de pressão na
Trigger
P: - 1 a -2 cmH2O P: - 1 a -2 cmH2O P: - 1 a -2 cmH2O presença de auto-PEEP
Pressão de Suporte Pressão de suporte para atingir VC
NA 5 a 10 cmH2O NA
SIMV desejado
Depende de compliance e
Pressão Inspiratória NA NA 12 a 25 cmH2O
resistências

ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO

Doença Pulmonar Obstrutiva Causas comuns

Dificuldade em exalar todo o ar dos pulmões DPOC, que inclui enfisema e bronquite crônica
Lesão pulmonar ou estreitamento das vias aéreas. Asma
Ar exalado sai mais lentamente do que o normal. Bronquiectasia
No final de uma expiração completa, uma quantidade Fibrose cística
anormalmente alta de ar permanece nos pulmões.

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ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO

Doença Pulmonar Restritiva Causas comuns

Incapacidade encher totalmente os pulmões Doença pulmonar intersticial, como fibrose
pulmonar idiopática
Geralmente resulta de uma condição que causa Sarcoidose, uma doença autoimune
rigidez nos próprios pulmões ou da parede
torácica. Obesidade
Enfraquecimento muscular ou lesão de nervos Escoliose
podem causar restrição na expansão pulmonar. Doença Neuromuscular

OBRIGADO

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