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Curso de Fisioterapia
Rio de Janeiro
2008
1
Rio de Janeiro
2008
2
BANCA EXAMINADORA
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
3
AGRADECIMENTOS
RESUMO
O edema agudo de pulmão cardiogênico pode ser definido, como um aumento significativo de
água extravascular que entra nos espaços intersticiais do pulmão ou nos alvéolos, devido ao
aumento da pressão hidrostática intravascular pulmonar, causado por uma alteração aguda do
desempenho cardíaco. Os objetivos da ventilação não invasiva no tratamento desta patologia é
basicamente: manutenção das trocas gasosas, diminuição do trabalho respiratório e
diminuição da dispnéia o que proporciona maior conforto aos pacientes.
Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o uso da ventilação não invasiva com
pressão positiva continua e com pressão positiva bifásica nas vias aéreas no tratamento de
edema agudo de pulmão cardiogênico, ao comparar eficácia da CPAP e da BIPAP nesta
determinada patologia, pode-se verificar que a ventilação não-invasiva com pressão positiva
bifásica apresentou uma melhora mais rápida no tratamento do edema agudo de pulmão
cardiogênico quanto à recuperação dos dados vitais e gasométricos.
ABSTRACT
The acute cardiogenic pulmonary edema can be set, as a considerable raise of extravascular
water than it is to come in at the breadths interstitium from the lung or at the alveoli, due to
the augmentation from the flow hydrostatic intravascular pulmonary, caused by change
acuteness from the outstanding price cardiac. The objective from the noninvasive ventilation
in this pathology is treatment basically: maintenance of the barters gaseous, decrease of the
work respiratory and decrease of dispnéia the one to provide greater comfort to the patients.
He went paid-up um lifting bibliographical above the I use from the noninvasive ventilation
along positive pressure continues and bi-level positive airway pressure at the you saw aerial at
the handling as of cardiogenic pulmonary edema, on comparing effectiveness from the CPAP
and from the BIPAP in this he determines pathology, can - in case that verify than it is to the
one ventilation did not - invasive along bi-level positive airway pressure he presented a he
improves faster at the handling from the cardiogenic pulmonary edema as to the reclamation
of data all-important and gasométricos.
key words: Noninvasive ventilation, acute cardiogenic pulmonary edema, CPAP, BIPAP and
UTI.
8
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..............................................................................................................10
CONCLUSÃO................................................................................................................35
REFERÊNCIAS.............................................................................................................36
10
INTRODUÇÃO
A ventilação não invasiva é uma forma de tratamento eficiente e muito utilizada, pois
previne a intubação na falência respiratória aguda, ou seja, os resultados têm demonstrado
bastante eficácia em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Os benefícios obtidos são
semelhantes aos da assistência ventilatória convencional, porém sem as complicações
associadas às próteses traqueais e ventilação mecânica, proporcionando melhora das
condições clínicas do paciente, pela fácil aplicação e baixo custo. (REGENGA, 2000, p.81).
É uma ventilação realizada através do modo de pressão positiva bifásica nas vias
aéreas (BIPAP) ou do modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), sua
indicação no edema pulmonar cardiogênico é um consenso atual.
Segundo Regenga (2000, p. 97), o edema agudo de pulmão cardiogênico leva a um
aumento significativo de água extravascular que entra nos espaços intersticiais do pulmão ou
nos alvéolos, por causa deste aumento da pressão hidrostática intravascular pulmonar
(causado por uma alteração aguda do desempenho cardíaco) logo este extravasamento levará
a alterações pulmonares como redução do volume e complacência pulmonar, e aumento da
resistência vascular, resultando em aumento do trabalho respiratório e do consumo de
oxigênio por volume ventilado.
Como a evolução para um quadro de insuficiência respiratória aguda é comum em
pacientes com esta patologia, visando aliviar o trabalho respiratório e diminuir a sensação de
dispnéia, muitas vezes se recorre a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica que por
ser um procedimento invasivo ocasiona complicações hemodinâmicas e respiratórias.
Então a ventilação não invasiva é um recurso terapêutico que além de evitar as
complicações geradas pela aplicação de um procedimento invasivo, beneficiam os pacientes
com a manutenção das trocas gasosas, diminuição do trabalho respiratório e diminuição da
dispnéia, ou seja, tem os mesmos objetivos da ventilação mecânica convencional, evitando o
traumático transtorno de um procedimento invasivo e com a facilidade de descontinuação da
ventilação não invasiva.
Sendo assim, os efeitos fisiológicos da pressão positiva no edema agudo de pulmão
cardiogênico são diversos, tanto hemodinâmico quanto pulmonar.
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CAPÍTULO 1
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Em 1987, Sullivan publicou um estudo sobre o uso da NPPV via máscara nasal em
pacientes com fraqueza muscular pós-infecção, com distrofia muscular e em crianças
portadoras de hipoventilação noturna. Jukka e Ranamen, ainda nessa época, estudaram a
eficácia do uso do CPAP administrada por máscara facial em 40 portadores de edema agudo
de pulmão cardiogênico com quadro de insuficiência respiratória aguda (REGENGA, 2000).
Em 1991, Bersten obteve resultados semelhantes em pacientes com a mesma
patologia, avaliando e comprovando não só a eficácia do uso de pressão positiva por máscara,
resultando em melhora fisiológica mais rápida, como também a redução (de 35%) da
necessidade de intubação e ventilação mecânica (VM) nos pacientes que fizeram uso do
CPAP, quando comparados com os pacientes submetidos ao tratamento clínico convencional
(REGENGA, 2000).
Em 1994, Holt e Bersten analisaram o custo-benefício da máscara de CPAP nos
pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico que receberam o auxílio da máscara em
comparação com aqueles que não o receberam e tiveram que ser submetidos à intubação e
ventilação mecânica. Esse estudo veio reforçar o uss da NPPV em hospitais, por demonstrar a
redução significativa do custo médio com máscara de CPAP (1, 156 dólares) e permanência
em unidade de terapia intensiva (1,2 dia) em relação com o alto custo dos pacientes intubados
e ventilados mecanicamente (5,055 dólares) permanecendo maior tempo (4,2 dias) na mesma
unidade (REGENGA, 2000).
Outro estudo, realizado em 1997 por Scarpinella-Bueno, na Escola Paulista de
Medicina (SP-Brasil) encontrou resultados também satisfatórios com o uso da modalidade de
suporte ventilatório, a CPAP, por meio de máscara nasofacial no tratamento de insuficiência
respiratória aguda com critérios de indicação para intubação traqueal. Os resultados
mostraram que um valor de CPAP de apenas 5cmH20 foi eficiente em melhorar a oxigenação
arterial, diminuir a freqüência respiratória e, conseqüentemente, reduzir a necessidade de
suporte ventilatório invasivo, constituindo-se numa ponte segura entre máscara facial aberta
de oxigênio e ventilador mecânico (REGENGA, 2000).
1.1 DEFINIÇÃO
A ventilação não invasiva é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde
não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula
de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma
máscara (MEYER et al. Ventilação não invasiva no cardiopata grave).
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Esse tipo de ventilação tem sido empregado, há várias décadas, como uma forma de
tratamento, a longo prazo, de pacientes com insuficiência respiratória crônica decorrentes de
doenças neuromusculares ou deformidades da caixa torácica, bem como no tratamento de
apnéia obstrutiva do sono (ARTACHO et al, 2000).
Sabe-se que desta forma, diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas
utilizando essa técnica. Segundo Chatbum e Branson, quando a ventilação é iniciada e/ou
finalizada exclusivamente pelo ventilador, sem qualquer interferência do paciente, é chamada
de mandatória. A ventilação mandatória pode ser assistida (disparo por pressão ou fluxo),
controlada (disparo por tempo), ou assistida/controlada (o ciclo é deflagrado de forma mista,
predominando o primeiro sinal que surgir). Ventilação espontânea é aquela em que o paciente
de alguma maneira determina o inicio e o final da ventilação. A ventilação espontânea pode
ter um suporte pressórico a cada inspiração ou não.
Vale ressaltar que a ventilação mecânica não invasiva pode ser realizada com a
utilização de pressão negativa ou positiva (GAMBARATO 2006).
Na pressão negativa, uma pressão sub-atmosférica é gerada ao redor do tórax e do
abdome, utilizando-se dispositivos conhecidos como ventiladores de corpo (body ventilators).
Devido as vantagens do uso de pressão positiva, este método ficou defasado. A ventilação
com pressão negativa é desconfortável, restringe o posicionamento do paciente, além de poder
induzir à apnéia obstrutiva do sono por colapso das vias aéreas superiores (MEHTA, 2001).
Na ventilação não invasiva com pressão positiva, a liberação de gás do ventilador
mecânico ou do gerador de fluxo para o paciente é realizada por meio de máscara (nasal,
facial ou facial total), de prong nasal ou, mais recentemente, por meio de uma câmara cefálica
conhecida como capacete(GAMBARATO 2006).
Atualmente, a ventilação não invasiva esta diretamente ligada à ventilação com
pressão positiva. Considera-se formas ou modalidades de suporte ventilatório com pressão
positiva: CPAP (continuous positive airway pressure), que pode estar associado ou não à
pressão suporte; BIPAP (bilevel positive airway pressure); PAV (proportional assit
ventilation) ou, ainda, as modalidades ventilatórias cicladas a pressão ou volume, comumente
usadas na ventilação mecânica invasiva (GAMBARATO 2006).
A ventilação não invasiva pode ser aplicada sob vários modos de ventilação;
entretanto, ainda há dúvidas sobre qual seria o modo mais adequado. Basicamente, a
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discussão se resume nas vantagens e desvantagens dos modos limitados à pressão com fluxo
livre quando comparados com aqueles modos ciclados a volume e fluxo constante
(REGENGA, 2000 pp.83-84).
Entre os modos mais utilizados de ventilação não invasiva destacam-se a CPAP
(continuous positive airways pressure – pressão positiva contínua) e a BIPAP (bilevel positive
airways pressure – pressão positiva contínua em dois níveis). O primeiro modo é
caracterizado pelo uso de uma pressão positiva contínua, com nível pressórico único durante o
ciclo ventilatório. O segundo modo é caracterizado pela aplicação de pressão positiva
contínua, com níveis pressóricos distintos, nos momentos inspiratório e expiratório.
Nesta monografia será abordado apenas o uso de modos de ventilação mais utilizados
e encontrados na literatura.
A pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) aumenta a pressão alveolar e
produz recrutamento alveolar (SCANLAN, 2000 p. 908). Neste modo de ventilação mecânica o
paciente respira espontaneamente através de circuito pressurizado do aparelho, de tal forma
que uma pressão positiva, definida pelo ajuste do respirador, é mantida praticamente
constante durante as fases inspiratórias e expiratória, com a manutenção da abertura dos
alvéolos em todo o ciclo respiratório, podendo ser utilizada de forma invasiva e não invasiva,
entretanto, em ambas sua aplicação requer pacientes com capacidade ventilatória mantida
(REGENGA, 2000 p.84).
Existem dois sistemas básicos para geração de fluxo da CPAP: um sistema específico
construído de maneira artesanal e outro, associado ao ventilador, com características próprias
de cada fabricante (GASPAR, S e SILVA, A.M.P.R., 1995 pp.145-154).
A pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) aumenta a pressão alveolar e
produz recrutamento alveolar, sua pressão nas vias aéreas é teoricamente constante (+ ou – 2
cm H20) durante a inspiração. Como a pressão das vias aéreas não altera, a CPAP não fornece
ventilação. Para que o gás se mova para os pulmões durante a CPAP, o paciente precisa criar
um gradiente de pressão transrespiratório espontâneo. A CPAP apenas mantém os alvéolos
com volumes de insuflação maiores. Uma característica fisiológica importante da CPAP é que
quando os alvéolos são recrutados, a F1O2 necessária para manter uma Pa O2 adequada
geralmente pode estar diminuída. Conseqüentemente, a oxigenação se torna mais eficiente
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numa determinada F1O2, como é mensurado pela relação PaO2 / F1O2 e pela fração de shunt
(SCANLAN, 2000 p. 908).
O modo de pressão positiva bifásica nas vias aéreas está intimamente relacionado ao
nome BIPAP, derivando de Bi-level Positive Airway Pressure, o qual foi dado ao ventilador
portátil ciclado a pressão com fluxo livre, produzido pela Respironics, para definir a sua
atuação durante a fase inspiratória e expiratória (KACMAREK, R.M).
O BIPAP é um método de ventilação espontânea, com a pressão basal elevada acima
de zero, que permite separar a regulação das pressões inspiratória e expiratória. O BIPAP é a
ventilação com suporte pressórico com CPAP (SCANLAN, 2000 p. 908).
O circuito é ajustado para alternar entre uma pressão positiva expiratória das vias
aéreas elevada (IPAP, inspiratory positive airway pressure) e uma pressão positiva
expiratória das vias aéreas baixa (EPAP, expiratory positive airway pressure ). O
deslocamento de volume causado pela diferença entre a IPAP e a EPAP contribui com a
ventilação total. A duração da IPAP e da EPAP pode ser ajustada independentemente,
produzindo uma relação de fase muito semelhante à relação I:E (SCANLAN, 2000 p. 908).
assim que a musculatura inspiratória tenha sida inativada, respectivamente (REGENGA 2000,
p. 86).
Na pratica clinica se observa a associação do PSV com o CPAP, pois o primeiro atua
apenas na fase inspiratória, não gerando pressão adicional durante a fase expiratória e,
portanto, não garantindo a manutenção da abertura de vias aéreas após a expiração, podendo
ocasionar diminuição da capacidade residual funcional, com conseqüente colabamento
alveolar (REGENGA 2000, p. 86).
1.4 INDICAÇÃO
Basicamente, o uso da ventilação mecânica não invasiva é indicado para pacientes que
apresentam deterioração das trocas gasosas (com conseqüente retenção de CO2 e/ou
hipoxemia) e aumento do trabalho respiratório e que, portanto, necessitam de assistência
ventilatória para diminuição da PaCO2, aumento na oxigenação e/ou diminuição do trabalho
respiratório. Esses pacientes normalmente apresentam alterações no padrão respiratório, tais
como: uso de musculatura acessória, padrão respiratório paradoxal, taquipnéia ou, até mesmo,
dispnéia ao repouso (GAMBARATO 2006).
Os seguintes valores são utilizados como referência para a indicação da ventilação
mecânica não invasiva: PaCO2 > 45 mmHg; PaO2 / FiO2 < 200; PaO2 < 60 mmHg (em ar
ambiente); f > 30 rpm e SaO2 < 90% (GAMBARATO 2006).
1.5 CONTRA-INDICAÇÃO
1.6 COMPLICAÇÕES
Raras complicações durante a ventilação não invasiva são apontadas pela literatura e
verificadas na prática clínica. Estudos realizados com o objetivo de analisar as complicações
decorrentes desta técnica verificaram valores entre 2% e 15% de diferentes ocorrências. Entre
elas, foram relatadas: conjuntivite ou irritação ocular, aerofagia levando à distensão gástrica e,
mais raramente, pneumonia (GAMBARATO 2006). Dentre as complicações encontradas
sobre insuficiência respiratória aguda tem sido a pneumonia aspirativa, ocorrendo acima de
5% dos pacientes (HILL, 1997).
Complicações maiores em quadros agudos incluem rolhas de muco, hipoxemia e
parada respiratória. As rolhas de muco podem ser minimizadas com a adequada hidratação
dos pacientes e com técnicas assistidas de tosse ou, mesmo, com a aspiração por sonda
nasotraqueal (REGENGA 2000, p. 114).
A complicação mais freqüentemente encontrada é a ocorrência de lesões de pele na
face, principalmente na região da ponte nasal. Todavia, esta complicação pode ser evitada ou
amenizada com a utilização de máscara de material bastante maleável ou com a mudança do
tipo de máscara, bem como por meio da aplicação de curativos visando à proteção da pele nos
pontos de maior pressão, sendo mais indicados os hidrocolóides (GAMBARATO 2006).
No entanto, a prevenção ou a minimização dessa complicação pode ser facilmente
alcançada se houver a correta escolha e adaptação da máscara e se for dada especial atenção
às condições da pele, iniciando os cuidados acima relatados tão logo seja observado o inicio
da lesão. Os cuidados relacionados à adaptação da máscara também evitam a ocorrência dos
problemas na região ocular (GAMBARATO 2006).
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CAPÍTULO 2
EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO
2.1 DEFINIÇÃO
O EAP é uma entidade clínica caracterizada por acúmulo súbito e anormal de líquido
nos espaços extravasculares do pulmão. Representa uma das mais angustiantes e dramáticas
síndromes cardiorrespiratórias, de elevada freqüência nas unidades de emergência e de terapia
intensiva. Na maioria das vezes é conseqüente à insuficiência cardíaca esquerda, sendo a
elevação da pressão no átrio esquerdo e capilar pulmonar o principal fator responsável pela
transudação de líquido para o interstício e interior dos alvéolos, com interferência nas trocas
gasosas pulmonares e redução da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PORTO,
2000).
2.2 FISIOPATOLOGIA
2.3 ETIOLOGIA
Várias são as causas do EAP cardiogênico, sendo que as mais comuns são a
insuficiência ventricular esquerda, a obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas,
hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, infarto agudo do miocárdio
(IAM), cardioversão elétrica e crise hipertensiva (KNOBEL, 1998).
Pode-se dividir em duas partes: causas secundárias a cardiopatias e causas não-
relacionadas a cardiopatias.
2.5.1 Monitorização
CAPÍTULO 3
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE
PULMÃO CARDIOGÊNICO
Os pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico fazem parte do grupo que
melhor respondem à ventilação não invasiva, no qual se verificam as menores taxas de
necessidade de intubação (GAMBARATO 2006).
Nos pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico ocorre um aumento do
líquido extravascular, levando à diminuição da complacência pulmonar, aumento da
resistência das vias aéreas e, conseqüentemente, ao aumento do trabalho respiratório e do
consumo de oxigênio. Destaca-se que o esforço inspiratório intenso e prolongado cria
pressões negativas intratorácicas de grande magnitude, levando ao aumento da pressão
transmural de VE, levando à diminuição da fração de ejeção de VE e do débito cardíaco
(GAMBARATO 2006).
É de consenso entre os autores de que a forma de assistência ventilatória mais indicada
para esta população é o CPAP, visto que alguns trabalhos verificam maior incidência de
isquemia miocárdica em pacientes submetidos à ventilação não invasiva com dois níveis de
pressão (BIPAP). Entretanto, é importante ressaltar que estudos comparando as duas
modalidades de ventilação não invasiva evidenciaram uma melhor e mais rápida resposta
clínica e fisiológica em pacientes que utilizaram BIPAP, especialmente na presença de
hipercapnia (GAMBARATO 2006).
Em resumo, CPAP deve ser considerada a terapia inicial de escolha para pacientes
com edema agudo de pulmão cardiogênico, adicionando-se a pressão inspiratória em
pacientes hipercápnicos ou naqueles em que persistir a sensação de dispnéia após a iniciação
com CPAP (GAMBARATO 2006).
Os estudos iniciais sobre a utilização da VMNI no tratamento do EAP cardiogênico
encontrados na literatura, foram realizados por Bersten (1991), citado por Román em 2001,
onde aquele realizou um estudo controlado e randomizado comparando a eficácia da CPAP
via máscara facial total contra tratamento convencional em 39 pacientes com EAP
cardiogênico apresentando severa hipoxemia. Os parâmetros ventilatórios incluíram uma
PEEP de 10 cmH2O e uma FiO2 de 60 a 100%. A duração total de ventilação foi de 4.9 a 9.3
horas. Ele observou uma rápida e significante melhora na PaO2, sinais vitais e uma
significante diminuição na PaCO2 em pacientes tratados com CPAP (19 pacientes)
comparados com aqueles tratados convencionalmente (20 pacientes). Observou-se que
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nenhum paciente necessitou de intubação no grupo tratado com CPAP e 35% dos pacientes do
grupo de oxigenação foram intubados dentro de 3 horas do ingresso do estudo e a taxa de
mortalidade foi similar em ambos os grupos. O autor demonstrou que, depois de 30 minutos,
os pacientes recebendo CPAP tiveram significante diminuição na freqüência respiratória e
PaCO2, um aumento no pH arterial e na relação PaO2/FiO2 do que nos pacientes recebendo
oxigenioterapia. Apesar da frequência cardíaca diminuir mais rapidamente nos pacientes
recebendo CPAP, nenhuma diferença nos valores hemodinâmicos foi notada entre os grupos.
Os autores concluíram que a CPAP por máscara facial total pode reduzir a necessidade de
intubação e VMI em pacientes com EAP cardiogênico.
Lin et al (1995), citado por L´Her (2003), realizaram um estudo randomizado
comparando a eficácia da CPAP via máscara facial contra outros tipos de oxigenação (grupo
controle) em 100 pacientes com EAP cardiogênico. Constataram que os pacientes que
receberam CPAP melhoraram o índice de movimento rítmico volumétrico, freqüência
cardíaca, PaO2 e apresentaram um baixo índice de intubação endotraqueal comparado com os
do grupo controle (16% contra 36%). Concluíram que apesar do número de pacientes do
trabalho não ser grande o suficiente para demonstrar a diferença da mortalidade, a terapia com
CPAP resultou em melhora da função cardiopulmonar e significante redução da necessidade
de intubação; mas, não diminuiu a mortalidade em pacientes com EAP cardiogênico,
sugerindo que um estudo maior seria necessário para investigar esta possibilidade.
Gust (1996) realizou um trabalho com 75 pacientes que sofreram revascularização do
miocárdio com complicação de EAP. Este estudo foi realizado para avaliar os efeitos da
CPAP, da BiPAP e da oxigenioterapia convencional no aparecimento de EAP durante o
processo de desmame da VMI. Após o desmame, os pacientes eram acompanhados por 30
minutos com CPAP via máscara facial (7,5 cmH2O e FiO2 50%; n= 25), por 30 minutos com
BiPAP via máscara nasal (inspiração= 10 cmH2O; expiração= 5 cmH2O; n= 25) ou com
administração de oxigênio via cânula nasal (6 l/min.) combinado com fisioterapia torácica
padrão por 10 minutos (n= 25). O autor constatou um aumento na incidência de EAP somente
no grupo de pacientes tratados com administração de oxigênio via cânula nasal combinado
com fisioterapia torácica padrão. Em contraste, CPAP e BiPAP reduziram a incidência do
EAP em um período de 30 minutos após o desmame da VMI; e este efeito permaneceu estável
por pelo menos 1 hora após o desmame. Durante o tratamento com CPAP e BiPAP não foi
encontrado nenhum tipo de repercussão cardiovascular, nenhuma alteração do débito cardíaco
foi observada entre CPAP, BiPAP e oxigenioterapia nos grupos tratados. Os tratamentos com
CPAP e BiPAP aumentaram a pressão intra-torácica e, assim, a pressão intersticial intra-
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torácica. Este aumento da pressão intersticial intratorácica devido ao CPAP e BiPAP foi
suficiente para a prevenção do EAP sem prejuízo cardiocirculatório em pacientes com
aumento da permeabilidade devido a extravasamento capilar após revascularização do
miocárdio. O autor conclui que o tratamento com máscara facial CPAP ou nasal BiPAP
imediatamente após a extubação traqueal pode reduzir as complicações do desmame da VMI
em pacientes que fizeram revascularização do miocárdio ou em pacientes com insuficiência
ventricular esquerda ou com aumento da permeabilidade devido a extravasamento capilar.
Metha (1997), citado por Román (2001), comparou o uso do CPAP e BiPAP no
tratamento do EAP cardiogênico e encontrou no grupo que usou BiPAP uma melhora de
parâmetros mais rápida que no grupo que usou CPAP, mas o surpreendente deste trabalho é
que o grupo tratado com BiPAP apresentou maior incidência de IAM. Posteriormente, o
trabalho de Rusterholtz e colaboradores (1999), demonstraram exatamente o mesmo,
chegando a conclusão de que os pacientes com EAP cardiogênico tratados com BiPAP
apresentaram maior índice de IAM, sendo portanto contra-indicado o uso deste modo
ventilatório, devendo ser tratados com intubação endotraqueal e VMI.
Em um trabalho controlado, Metha et al (1997), citado por Wajner (2002),
compararam a BiPAP e a CPAP no tratamento do EAP cardiogênico. Eles observaram uma
redução da PaCO2 com o uso da BiPAP, mas também houve uma incidência maior de IAM.
Eles concluíram que a maioria dos pacientes com EAP pode ser tratada apenas com
CPAP, mas que BiPAP pode oferecer algumas vantagens em pacientes com retenção de CO2.
Também advertiram sobre o perigo de usar BiPAP no IAM.
Keenan (1998) realizou uma revisão bibliográfica, no qual um dos autores citados
realizou uma pesquisa com 27 pacientes com EAP cardiogênico, sendo que 14 utilizaram a
BiPAP e 13 a CPAP. Nesse trabalho, não houve diferença entre as duas modalidades quanto a
necessidade de intubação, permanência no hospital ou na UTI, ou mortalidade; 10 pacientes
com o uso da BiPAP e apenas 4 pacientes com o uso da CPAP sofreram IAM; e os pacientes
do grupo tratado com BiPAP tiveram uma melhora da PaCO2 e pH, enquanto que o grupo
tratado com CPAP só obteve mudanças após uma hora e meia de tratamento.
Rusterholtz et al (1999) realizaram um estudo clínico prospectivo não-controlado em
26 pacientes com EAP cardiogênico na Unidade de Terapia Intensiva. Todos os pacientes
foram tratados com BiPAP via máscara facial com IPAP (Pressão Positiva na Fase
Inspiratória) de 20.5 ± 4.7 cmH2O e EPAP (Pressão Positiva na Fase Expiratória) de 3.5 ± 2.3
cmH2O e uma FiO2 de 93.0 ± 16%. Cinco pacientes (21%) apresentaram falência respiratória
e 21 pacientes (79%) obtiveram sucesso no tratamento, e estes após a retirada da BiPAP
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Na terceira experiência, 100 pacientes da UTI foram randomizados para receber CPAP
de no máximo 12,5 cmH2O ou oxigenioterapia (grupo controle). O grupo tratado com CPAP
mostrou uma pequena melhora no shunt intrapulmonar fracionário e no gradiente alvéolo-
arterial de PO2, e um significante aumento no índice volumétrico.
Novamente obteve-se uma diferença estatisticamente significativa no número de
pacientes que necessitaram de intubação endotraqueal: 8 pacientes no grupo tratado com
CPAP comparados com 18 pacientes do grupo controle. Entretanto, nenhuma diferença
significativa foi encontrada em relação à permanência na UTI e no hospital, em relação à
mortalidade no hospital ou após um ano do estudo.
Kosowsky (2000) em um estudo realizado com 22 pacientes do departamento
emergencial com EAP cardiogênico e iminente necessidade de intubação endotraqueal foram
colocados em BiPAP, com pressão inspiratória de 5 a 8 cmH2O e expiratório de 3 a 5
cmH2O. Apenas 2 dos 22 pacientes (9%) terminaram o tratamento necessitando deintubação
endotraqueal.
Kosowsky (2000) em uma outra experiência randomizada comparou o uso da BiPAP
(pressão inspiratória de 15 cmH2O e expiratória de 5 cmH2O) e CPAP (10 cmH2O)no
tratamento de 27 pacientes com EAP cardiogênico com insuficiência respiratória aguda do
departamento emergencial. Os pacientes que utilizaram a BiPAP apresentaram uma redução
da frequência respiratória, menor dispnéia, melhora da oxigenação e ventilação em relação
aos que usaram CPAP. Nenhuma diferença foi encontrada em relação à mortalidade
hospitalar, e no tempo de permanência na UTI e no hospital. Uma preocupação foi encontrada
neste estudo, a inesperada alta taxa de IAM no grupo tratado com BiPAP.
Ocorreu uma maior queda da pressão sanguínea e uma alta na pressão intra-torácica no
grupo tratado com BiPAP, e isto pode ter induzido à insuficiência cardíaca e menor perfusão
do miocárdio, levando ao IAM.
Park et al (2001) analisaram prospectivamente 26 pacientes com EAP cardiogênico
randomizados em um dos três modos de suporte respiratório não-invasivo. A idade foi de 69 ±
7 anos; 10 pacientes foram tratados com oxigenioterapia (15 l/min. de O2), 9 pacientes com
CPAP via máscara facial (15 l/min. de O2 com pressão de 5 cmH2O a 12,5 cmH2O) e 7
pacientes com BiPAP via máscara nasal (15 l/min. de O2 com pressão inspiratória de 8
cmH2O e expiratória de 3 cmH2O). Aos 10 minutos, os pacientes do grupo da BiPAP
apresentaram a PaO2 maior e a frequência respiratória menor, enquanto o grupo de
oxigenioterapia apresentou a PaCO2 maior e o pH menor. Foram intubados 4 pacientes no
grupo de oxigenioterapia, 3 do grupo CPAP e nenhum do grupo BiPAP. Os autores
31
concluíram que a BiPAP foi eficaz no EAP cardiogênico, acelerou a recuperação dos dados
vitais e gasométricos e evitou intubações.
Masip e cols. (2000) compararam o uso do CPAP (em média 8 horas durante 7 dias)
com a oxigenoterapia convencional, demonstrando que não há diferenças significativas entre
eles. No mesmo estudo, compararam o BIPAP com a oxigenoterapia, demonstrando melhores
resultados com o uso do BIPAP devido à redução do tempo de resolução do EAPC (30
minutos contra 105 minutos), menor taxa de intubação endotraqueal (6% contra 33%),
melhora mais rápida da oxigenação e uma redução da pressão arterial de CO2 (PaCO2).
Mehta e cols. (1997) constataram que o BIPAP diminuiu mais rapidamente a PaCO2,
freqüência cardíaca (FC), FR e pressão arterial (PA) que o CPAP, porém este estudo foi
interrompido quando uma alta proporção de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM)
foi detectada no grupo BIPAP (71%). Não ficou claro na discussão se o IAM precedeu a
terapia ou foi uma conseqüência da mesma. Uma possibilidade é que a pressão intratorácica
elevada (IPAP 15 cm H2O e EPAP 5 cmH2O) observada no grupo BIPAP, causou maior
redução no RV e, consequentemente, no DC, o que gerou hipotensão arterial e isquemia
miocárdica.
Alguns autores tentam explicar a provável causa para o alto índice de IAM no estudo
de Mehta e cols. Kosowsky e cols. (2000) constataram que os pacientes que usaram o BIPAP
apresentavam quadros pulmonares distintos e que altas pressões intratorácicas realmente
podem ter induzido diminuição do DC e da perfusão do miocárdio.
alcançou estatística significante (p=0,018). Neste estudo não houve significância em relação
ao aumento de complacência dinâmica e PaO2. É importante ressaltar que nenhum dos
pacientes sofreu problemas de isquemia miocárdica usando CPAP ou BIPAP, e que não foi
encontrada nenhuma diferença entre os mesmos em termos de efeitos cardíacos e
hemodinâmicos. Ambos produziram redução similar da pré-carga de VD e VE, sem alteração
no DC.
CONCLUSÃO
Nas ultimas duas décadas, o interesse pela ventilação não invasiva tem aumentado no
tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico. Os efeitos fisiológicos da CPAP
incluem: aumento do debito cardíaco, fornecimento de oxigênio, diminuição da pós-carga do
ventrículo esquerdo, melhora da capacidade residual funcional e da mecânica ventilatória e
conseqüente redução do esforço ventilatório. Atualmente, tem-se referido que o uso da BIPAP
reduz de forma mais significante o trabalho ventilatório e a fadiga do que a CPAP.
O estudo é importante por confirmar os benefícios da CPAP e os possíveis benefícios
da BIPAP no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico, sendo ainda necessários
outros com poder suficiente para detectar uma redução verdadeira na mortalidade com o uso
da BIPAP.
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