GABRIELLE GARCIA DE BARROS

O USO DA VNI ASSOCIADA AO EXERCÍCIO FÍSICO NA

REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM DPOC

Campo Grande
2017
 GABRIELLE GARCIA DE BARROS

O USO DA VNI ASSOCIADA AO EXERCÍCIO FÍSICO NA

REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM DPOC

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Centro Universitário Anhanguera de Campo
Grande, como requisito parcial para a obtenção
do título de graduado em Fisioterapia.

Orientador: Carine dos Santos

Campo Grande
2017
 GABRIELLE GARCIA DE BARROS

O USO DA VNI ASSOCIADA AO EXERCÍCIO FÍSICO NA

REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM DPOC

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Centro Universitário Anhanguera de Campo
Grande, como requisito parcial para a obtenção
do título de graduado em Fisioterapia.

BANCA EXAMINADORA

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Campo Grande, de dezembro de 2017

Dedico este trabalho aos meus pais, por
sempre me apoiarem em tudo e por
serem meus maiores incentivadores e
conselheiros de uma vida inteira.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus primeiramente, por me permitir estar aqui para poder

demonstrar as pessoas à importância da reabilitação e da saúde como um todo, e
por me abençoar, por engrandecer cada vez mais meu espírito.
Agradeço a minha mãe Rosineide, por me apoiar e me incentivar em tudo que
faço ou planejo fazer, meu pai Nilson, que me apoia e me aconselha a nunca desistir
e sempre correr atrás do que almejo. Agradeço a minha família, aos meus amigos e
colegas de faculdade, por estarem sempre presente na minha vida e me apoiarem.
E agradeço muito aos meus professores e mestres que tiveram um enorme e
importante papel nessa minha trajetória acadêmica, na qual pude aprender muito e
fiz o possível para assimilar o máximo de conhecimento passados por eles, sobre o
papel do fisioterapeuta e a importância que essa profissão tão linda tem nas vidas
de cada um.
BARROS, Gabrielle Garcia. O uso da VNI associada ao exercício físico na
reabilitação de pacientes com DPOC. 2017. 37. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Fisioterapia) – Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande,
Campo Grande, 2017.

RESUMO

Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença

progressiva que causa limitação ao fluxo aéreo, devido a recorrentes processos
inflamatórios causados por exposições frequentes à gazes tóxicos e partículas
nocivas, na qual há perda da força elástica do pulmão e causa um aprisionamento
aéreo. O principal sintoma da DPOC é a dispneia, na qual prejudica a capacidade
funcional desse paciente. Com o propósito de diminuir o sintoma da dispneia e
aumentar o condicionamento físico, foi imposta a utilização da ventilação não
invasiva (VNI) associada ao exercício físico como forma de intervenção durante a
reabilitação desses pacientes. Objetivo: O objetivo desse estudo foi analisar a
importância da VNI durante a reabilitação de pacientes com DPOC na prática de
exercícios físicos e realização das atividades de vida diária. Métodos: O presente
estudo consistiu de uma revisão sistemática, onde foram utilizados como base de
dados o Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs e livros, ao qual abordaram sobre o tema,
de estudos publicados entre 2009 a 2016. Resultados: A busca resultou em 80
artigos, dos quais foram selecionados 45 e desses restaram 11 estudos onde foram
selecionados apenas 8, pois condiziam com o tema proposto e se enquadravam
conforme o objetivo do estudo. Conclusão: A VNI associada ao exercício físico
como forma de tratamento trás efeitos benéficos ao portador da DPOC como
melhora da dispneia, repouso da musculatura respiratória, aumento da tolerância ao
exercício e consequente aumento do condicionamento físico. Demonstrando ser
uma estratégia de reabilitação pulmonar muito eficaz e de importante influência
sobre a capacidade respiratória e funcional do paciente com DPOC.

Palavras-chave: Ventilação não invasiva (VNI); Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC); Tolerância ao exercício; Reabilitação pulmonar.
BARROS, Gabrielle Garcia. The use of NIV associated with physical exercise in
the rehabilitation of patients with COPD. 2017. 37. Course Completion Work
(Graduation in Physical Therapy) - Centro Universitário Anhanguera de Campo
Grande, Campo Grande, 2017.

ABSTRACT

Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a progressive

disease that causes airflow limitation due to recurrent inflammatory processes
caused by frequent exposures to toxic gases and harmful particles, in which there is
loss of the elastic force of the lung and causes imprisonment air. The main symptom
of COPD is dyspnea, which impairs the functional capacity of this patient. In order to
reduce the dyspnea symptom and increase physical fitness, the use of noninvasive
ventilation (NIV) associated with physical exercise as a form of intervention during
the rehabilitation of these patients was imposed. Objective: The objective of this
study was to analyze the importance of NIV during the rehabilitation of patients with
COPD in physical exercise and daily life activities. Methods: The present study
consisted of a systematic review, where Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs and books
were used as a database, to which they approached on the subject, of studies
published between 2009 and 2016. Results: The search resulted in 80 articles, of
which 45 were selected and 11 studies were selected, where only 8 were selected,
since they fit the proposed theme and fit according to the study objective.
Conclusion: NIV associated with physical exercise as a form of treatment brings
beneficial effects to patients with COPD, such as improvement of dyspnea, rest of the
respiratory muscles, increased exercise tolerance and consequent increase in
physical fitness. Demonstrating a very effective pulmonary rehabilitation strategy and
important influence on the respiratory and functional capacity of patients with COPD.

Key-words: Noninvasive ventilation (NIV); Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(COPD); Tolerance to exercise; Pulmonary rehabilitation.
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Número de internações no SUS por DPOC ........................................... 15

Figura 2 – Classificação espirométrica da DPOC .................................................... 18
Figura 3 – Indicações da VNI .................................................................................. 20
Figura 4 – Contraindicações a VNI .......................................................................... 21
Figura 5 – Interfaces mais utilizadas na prática clínica ........................................... 24
Figura 6 – Threshold..................................................................................................27
Figura 7 – Manovacuômetro......................................................................................27
Figura 8 – Dados em valores absolutos e médias.....................................................32
Figura 9 – Dados apresentados em média................................................................32
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Capacidade Inspiratória ......................................................................... 31

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

VNI Ventilação Não Invasiva
VEF1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
CVF Capacidade Vital Forçada
PaCO2 Pressão arterial de gás Carbônico
PEEP Pressão Positiva Expiratória Final
FiO2 Fração de Oxigênio
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
SpO2 Saturação de Oxigênio
CPAP Pressão positiva contínua nas vias aéreas
PCV Ventilação por pressão controlada
PSV Ventilação por pressão suporte
NPPV Ventilação por pressão positiva com volume limitado
PAV Ventilação proporcional assistida
BIPAP Dois níveis de pressão nas vias aéreas
IPAP Pressão positiva inspiratória
EPAP Pressão positiva expiratória
IRpA Insuficiência respiratória aguda
AVDs Atividades de vida diária
MMSS Membros Superiores
MMII Membros Inferiores
PiMÁX Pressão inspiratória máxima
PeMÁX Pressão expiratória máxima
DP Distância Percorrida
TCP Teste Cardiopulmonar
TC6 Teste de caminhada de 6 minutos
TD6 Teste de degrau de seis minutos
CI Capacidade Inspiratória
PE Programa de Exercício
TC12 Teste de caminhada de 12 minutos
 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...............................................................................................13
1. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)......................15
1.1 Epidemiologia...........................................................................................15
1.2 Definição e mecânica respiratória............................................................16
1.3 Alterações funcionais e sistêmicas...........................................................16
1.4 Diagnóstico...............................................................................................18
1.5 Intervenção clínica....................................................................................19

2. A VNI E O EXERCÍCIO FÍSICO NA REABILITAÇÃO DA

DPOC........................................................................................................................20
2.1 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA.................................................................20
2.1.1 Monitoração durante a VNI....................................................................22
2.1.2 Modalidades Ventilatórias......................................................................22
2.1.3 Interfaces................................................................................................23
2.2 INTERVENÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA DPOC...............................25
2.2.1 Reabilitação Pulmonar...........................................................................25
2.2.2 Treinamento da musculatura respiratória e periférica............................26
2.2.3 Influência da VNI durante o exercício.....................................................28

3. A VNI ASSOCIADA AO EXERCÍCIO........................................................29

CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................35

REFERÊNCIAS...............................................................................................36
 13

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma limitação ao fluxo aéreo

causada por inalações frequentes de gazes tóxicos e partículas nocivas, resultando
em um processo inflamatório que gera um estreitamento das vias aéreas, destruindo
as paredes alveolares, com isso prejudicando a força elástica do pulmão e
consequentemente diminuindo o tempo expiratório causando um aprisionamento
aéreo. Seu principal sintoma é a dispneia, que é causada pela diminuição do
recolhimento elástico do pulmão e o aumento da resistência das vias aéreas.
Com o propósito de reduzir a hiperinsuflação dinâmica durante os exercícios e
o sintoma da dispneia, foi imposta a utilização da ventilação não invasiva (VNI), que
apresenta uma pressão positiva constante nas vias aéreas, mantendo-as abertas
facilitando a troca gasosa. Esse recurso associado à atividade física pode trazer
muitos benefícios ao portador da DPOC, sendo esses a melhora da dispneia, maior
tolerância ao exercício e promoção do repouso da musculatura respiratória.
Esse trabalho teve o intuito de mostrar a importância do tratamento de
pacientes com DPOC através do uso da VNI associada ao exercício físico,
estimulando não somente o aprendizado dos leitores, como incentivando hospitais
da rede pública e privada a utilizarem esse tipo de procedimento como forma de
tratamento para a DPOC, sendo o mesmo relativamente de baixo custo e com alto
índice de efetividade.
Será que a Ventilação Não Invasiva (VNI) associada aos exercícios traz
benefícios para a mecânica respiratória de pacientes com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC) e quais são esses benefícios?
O objetivo geral desse trabalho foi demonstrar a importância da VNI durante a
reabilitação de pacientes com DPOC na prática de exercícios físicos e realização
das atividades de vida diária. Sendo alcançado através dos seguintes objetivos
específicos: apresentar as principais alterações na mecânica respiratória e os fatores
de risco, abordar sobre os efeitos da VNI na tolerância ao exercício físico e
comprovar a eficácia do tratamento de pacientes com DPOC utilizando a VNI.
O presente estudo consistiu de uma revisão sistemática na qual possibilita
uma pesquisa científica a respeito do uso da VNI na reabilitação de pacientes com
 14

DPOC. Foram utilizados o Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs e livros que abordaram
sobre o tema, como base de dados, de estudos publicados de 2009 a 2016.
 15

1. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

1.1 Epidemiologia

Por ano, três milhões de pessoas morrem por causa da doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), estimando um aumento da mortalidade. De 1990 a 2010,
a DPOC passou a ser a quarta causa de morte, sendo que no Brasil é a terceira
causa de morte entre as doenças crônicas não transmissíveis, Entre 2005 e 2010,
houve um aumento de 12% no número de óbitos, o que atualmente representa
aproximadamente 40.000 óbitos por ano devidos a DPOC. Em 2011, o Sistema
Único de Saúde teve um custo de 103 milhões de reais, referente a 142.635
internações por causa da DPOC. Esse gasto foi maior que o custo com os pacientes
com infarto agudo do miocárdio e os com hipertensão arterial, e aproximadamente
ao dos portadores de diabetes. (RABAHI, 2013)

Figura 1 – Número de internações no Sistema Único de Saúde por DPOC e

outras doenças crônicas não transmissíveis no Brasil em 2011

Fonte: Ministério da Saúde do Brasil (2011)

“A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com

impacto socioeconômico significativo e constitui em problema prioritário de saúde
pública, sendo reconhecida como a terceira principal causa de morte no mundo.”
(SBPT, 2016, p.6)
 16

1.2 Definição e mecânica respiratória

A DPOC é definida como uma doença progressiva e não totalmente

reversível, na qual ocorre uma resposta inflamatória nos pulmões devido à
exposição frequente a gases tóxicos e partículas nocivas gerando uma limitação ao
fluxo aéreo. Essa resposta inflamatória, quando exacerbada, causa um
estreitamento das vias de pequenos calibres e uma destruição das paredes
alveolares, provocando uma perda de elasticidade das vias aéreas distais que as
mantém abertas, causando assim seu fechamento precoce durante a expiração
principalmente, e resultando em um aumento da resistência pulmonar devido à
obstrução ao fluxo aéreo. (LOIVOS, 2009)

Devido à alteração na função pulmonar, o portador da DPOC passa a

apresentar incapacidades de realizar mínimos esforços, causado pelo sintoma da
dispneia. Com a progressão da doença, a sensação de dispneia aumenta, e o
paciente se priva de realizar exercícios físicos, tanto por medo do sintoma quanto
pela limitação física, o tornando sedentário. O sedentarismo associado à hipoxemia,
hipercapnia e presença de mediadores inflamatórios sistêmicos, causam alterações
musculoesqueléticas em membros superiores, membros inferiores e na musculatura
respiratória, piorando a dispneia e aumentando as limitações físicas. As principais
alterações são a hipotrofia muscular, troca nos tipos de fibras musculares,
diminuição dos capilares e o baixo peso. (NASCIMENTO; IAMONTI; JARDIM, 2013)

1.3 Alterações funcionais e sistêmicas na DPOC

Pacientes com DPOC apresentam um aumento da resistência das vias

aéreas, devido a uma obstrução por causa do aumento da produção de secreções.
Além do aumento da resistência, ocorre uma limitação do fluxo aéreo,
aprisionamento aéreo e aumento do volume residual, diminuindo a capacidade para
o exercício. Regiões pulmonares pouco ventiladas geram alterações na relação
ventilação/perfusão e uma possível hipoxemia. Indivíduos portadores da DPOC
apresentam fraqueza dos músculos inspiratórios, cuja principal causa é a
 17

hiperinsuflação dinâmica pulmonar, que comprime o diafragma e gera mudanças nos

músculos intercostais, fazendo com que estes músculos não se expandem de forma
eficaz, contribuindo para o sintoma da dispneia e diminuição do desempenho nas
atividades físicas. (FERNANDES, 2009)
Na DPOC, com o exercício ocorre uma elevação do volume pulmonar ao final
da expiração, diminuindo o tempo inspiratório. A hiperinsuflação é resultante de um
aumento permanente do volume pulmonar expiratório, causado por alterações nas
propriedades elásticas pulmonar. Há alterações também na mobilidade torácica, na
qual depende das articulações costo-transversais, costo-vertebrais e os músculos
associados. A dispneia grave é induzida durante o exercício pela restrição da parede
torácica. (FERNANDES, 2009)
Entre várias alterações sistêmicas que ocorrem na DPOC, destacam-se a
perda de peso, disfunção musculoesquelética, osteoporose e os distúrbios
endócrinos. A perda de peso é resultante do desequilíbrio entre a ingestão e o
consumo de calorias e na DPOC há um maior gasto de energia em repouso. Cerca
de 50% de formas graves de DPOC e de 10 a 15% com formas leves e moderadas,
perde peso de forma significante devido à perda da musculatura esquelética. O
sedentarismo, distúrbios nutricionais, geram como consequência à disfunções
musculares, que também pode ser causa pelo próprio tabagismo e medicações
usadas. (FITIPALDI, 2009)
A piora da dispneia e uma maior intolerância ao exercício físico podem
conduzir a uma anemia. Parece ser comum pacientes com DPOC apresentarem
anemia, atingindo de 10 a 15% dos pacientes com DPOC grave. Fatores como a
diminuição da prática de atividades física (devido a dispneia), diminuição de massa
musculoesquelética, alteração na composição corporal e inflamação sistêmica, estão
associados com a redução da densidade mineral óssea, independente dos
medicamentos utilizados para alívio dos sintomas respiratórios. O aumento do
metabolismo, a hipoxemia crônica e a caquexia, são responsáveis por alterações do
sistema endócrino na maioria dos pacientes portadores da DPOC. (FITIPALDI, 2009)
 18

1.4 Diagnóstico

Para um diagnóstico de DPOC, leva-se em consideração indivíduos que

apresentem os sintomas característicos e um histórico de exposição aos fatores de
risco, principalmente à fumaça de cigarro. Dentre os sintomas característicos, leva-
se em conta a tosse crônica, frequente ou raramente a noite, a produção excessiva
de secreção, bronquite aguda com vários episódios, a dispneia, que é progressiva e
piora com os exercícios e o histórico de exposição aos fatores de risco como: a
fumaça do tabaco, poeiras, produtos tóxicos e gases nocivos. (GOLD)
O diagnóstico e o acompanhamento da evolução da doença devem ser
realizados através da espirometria. A espirometria é um exame de considerável
importância para determinar a classificação dos graus de evolução da doença
pulmonar obstrutiva crônica. É necessário o exame de espirometria para identificar a
doença em pacientes que apresentam dispneia ao repouso ou durante o exercício,
tosse, estridor, como sintomas, para diferenciar entre doença cardíaca e respiratória,
entre doença obstrutiva e restritiva, identificar a obstrução das vias aéreas
superiores e doenças associadas à fraqueza muscular respiratória e entre outros. A
normalidade da relação VEF1/ CVF (volume expiratório forçado no primeiro
segundo/ capacidade vital forçada) varia entre 0,7 e 0,8. Após o uso de
broncodilatador o indivíduo será diagnosticado com DPOC caso apresente uma
relação VEF1/ CVF menor que 0,7. (FITIPALDI, 2009)
A utilização da espirometria facilita a diminuição de erros durante a
classificação como DPOC, como mostra a figura 2.
Figura 2 - Critérios de classificação espirométrica da DPOC conforme o
GOLD

Fonte: Golddpoc (2017)

 19

A espirometria é realizada com o paciente sentado e deve ser tranquilizado

pelo terapeuta, o mesmo explicará e demonstrará o teste deixando claro os
seguintes passos: realizar uma inspiração profunda, preencher com os lábios em
torno da peça bucal, expirar o mais rápido e profundo que puder e em seguida
inspirar e relaxar. (FITIPALDI, 2009)

1.5 Intervenção clínica

Após ser diagnosticado com DPOC, o paciente passará por um tratamento

que consistirá na eliminação das causas que contribuíram para o surgimento ou a
progressão da doença. O médico deverá instruir sobre os cuidados que devem ser
tomados em seu dia-a-dia, como o ambiente de convívio, aos sinais de infecção
como dispneia a pequenos esforços (o ato de tomar banho, se abaixar para pegar
um objeto), crises de tosse e principalmente a abandonar o tabagismo. Além das
advertências o médico instituirá um tratamento farmacológico com o objetivo de
prevenir, controlar os sintomas, reduzir a frequência e a gravidade da exacerbação e
promover uma melhor qualidade de vida tanto na saúde quanto no desempenho
físico. (TARANTINO, 2013)
O uso de broncodilatadores é a principal terapia no tratamento da DPOC, pois
garantem um rápido alívio dos sintomas, estabelecendo um relaxamento da
musculatura respiratória. Há também outros tipos de métodos de tratamento como
vacinas, suplementação nutricional para os pacientes desnutridos ou que estão
perdendo peso, reposição de Alfa-1 Antitripsina (há uma deficiência dessa proteína),
uso de corticosteroides, pois reduzem os sintomas e melhoram a função respiratória,
e em últimos casos, cirurgia redutora de volume e o transplante de pulmão.
(TARANTINO, 2013)
 20

2. A VNI E O EXERCÍCIO FÍSICO NA REABILITAÇÃO DA DPOC

2.1 Ventilação Não Invasiva

A ventilação não invasiva (VNI) é definida como uma aplicação de ventilação

artificial, sem que haja necessidade de procedimento invasivo. A interação entre
paciente e ventilador ocorre por meio de máscaras via nasal ou facial. A VNI assim
como a ventilação mecânica invasiva possui os mesmos objetivos, como a melhora
das trocas gasosas e volumes pulmonares, e diminuição da dispneia e do trabalho
respiratório. A VNI também traz como principais objetivos, reverter alterações como
o aumento da PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico), do volume minuto e por
consequência, o aumento do trabalho respiratório, que chega a evoluir em alguns
pacientes levando a necessidade de intubação. Conforme essas alterações, através
da VNI se tenta chegar a melhores níveis de pH sanguíneo, possibilitar um aumento
da PaO2, diminuir ou ajustar a PaCO2 e consequentemente diminuir o trabalho
respiratório. (SARMENTO, 2015)
A VNI gera um aumento da PEEP (pressão positiva expiratória final) dentro
dos alvéolos, superando parcialmente a PEEP intrínseca, possibilitando uma melhor
troca gasosa com consequente aumento da ventilação alveolar, resultando em um
menor esforço inspiratório do paciente para iniciar o ciclo respiratório e assim
diminuindo o trabalho respiratório e promovendo repouso da musculatura.
(FITIPALDI, 2009)
A indicação da VNI é feita de acordo com o quadro clínico de insuficiência
respiratória, conforme demonstrado na figura 3:
Figura 3 – Indicações da VNI

Fonte: Cruz; Zamora (2013, p.94)

 21

Durante o tratamento da exacerbação da DPOC, o uso da VNI é muito

indicado com várias evidências, pois diminui o número de mortalidade e o tempo de
internação desses pacientes. Com base nessas evidências, recomenda-se a VNI
como primeira escolha no tratamento da insuficiência respiratória causada pela
DPOC. (CRUZ; ZAMORA, 2013)
O paciente com DPOC apresenta uma gasometria arterial com uma PaO2 <
55mmHg, uma PaCO2 > 50mmHg e um pH < 7,35. Essa hipoxemia geralmente
ocorre por causa da alteração na relação ventilação / perfusão, e na maioria das
vezes esses pacientes não precisam que aumente a fração de O2 (FiO2). A
hipercapnia ocorre por causa do aumento do espaço morto e pela falência da bomba
respiratória. A VNI no tratamento da falência respiratória promove melhora das
trocas gasosas diminuindo a necessidade de intubação para instalação de
ventilação mecânica invasiva, reduzindo os custos hospitalares e a taxa de
mortalidade. Conclui-se que a ventilação não invasiva deve ser usada no tratamento
de pacientes com DPOC exacerbado e com acidose respiratória. (SARMENTO;
VEGA; LOPES, 2010)

A VNI apresenta certas contraindicações para o qual devemos ficar atentos

na hora de estabelecer esse tipo de técnica para certos pacientes, conforme mostra
a figura 4:

Figura 4 – Contraindicações a VNI

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013, p. 5)

 22

2.1.1 Monitoração durante a VNI

Durante a monitoração dos pacientes submetidos à VNI, é importante

observar se ele está em sincronia com o ventilador, se mantém a boca fechada ao
usar a máscara nasal. É muito importante durante a terapia passar instruções,
informando ao paciente que deve tentar respirar mais lentamente e deixar o
ventilador o ajudar a respirar. A monitoração inclui a observação da oximetria de
pulso e gasometria arterial, e varia conforme o local que for estipulado a terapia, a
causa da falência respiratória e os fatores de comorbidade. A movimentação da
caixa torácica, a sincronia do trabalho respiratório com o ventilador, o uso da
musculatura acessória, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR),
conforto do paciente e o estado mental, são os fatores clínicos à serem observados
durante o tratamento.
No inicio do tratamento, o fisioterapeuta deve observar se há uma melhora da
amplitude de movimento da caixa torácica, caso contrário, indica que não se está
obtendo aumento da ventilação alveolar e deverá ser identificada as causas, nas
quais podem ser uma estipulação inadequada de parâmetros, gerando uma
intolerância pelo paciente, um volume corrente inadequado, pressão insuficiente e
vazamentos através da interface utilizada. Entorno de uma hora de tratamento, é
observado a melhora da sensação de esforço respiratório e a saturação de oxigênio
(SpO2) deve ser monitorada nas primeiras 24hs pelo menos, com valores superiores
a 85%. (FITIPALDI, 2009)

2.1.2 Modalidades Ventilatórias

Os modos ventilatórios mais utilizados comumente na VNI são a CPAP

(pressão positiva contínua nas vias aéreas), que tem necessidade total do paciente
para respirar independente, a PCV (pressure controlated ventilation) que pode ser
utilizada quando o paciente não consegue realizar um esforço inspiratório adequado.
A PSV (pressure support ventilation), associada ao CPAP, ocorre quando o aparelho
percebe uma queda do fluxo inspiratório permitindo uma expiração através da
 23

válvula inspiratória. A NPPV (ventilação por pressão positiva com volume limitado)
decorre de acordo com as variações de pressão conforme o volume corrente do
paciente. A VNI através da PAV (ventilação proporcional assistida) oferece volumes
e pressões proporcionais ao esforço do doente. Atualmente a forma mais utilizada é
a BIPAP (bilevel positive airway pressure), que oferece dois níveis de pressão nas
vias aéreas. (SARMENTO, 2015)
Os métodos mais utilizados de VNI são a CPAP e a BIPAP. A CPAP é uma
técnica que induz uma pressão contínua nas vias aéreas com o objetivo de equilibrar
o volume corrente conforme o esforço respiratório do paciente, aumentando a
pressão na via aérea para alcançar um maior volume pulmonar e consequentemente
uma melhor relação ventilação / perfusão (V/Q). Esse modo é mais indicado na
melhora da hipoxemia, reversão do edema agudo de pulmão e de atelectasias pós-
operatórias, na redução de broncoespasmo, aumento do trabalho respiratório,
síndrome da apneia obstrutiva do sono e entre outros distúrbios respiratórios. A
BIPAP demanda dois níveis de pressão nas vias aéreas podendo variar as
respirações, auxiliando no alcance de um volume corrente adequado durante a fase
inspiratória para manter um volume residual constante, causando como efeito uma
diminuição do trabalho respiratório, pois a pressão positiva durante a fase
inspiratória gera uma diminuição da PaCO2 ajudando a diminuir o esforço
inspiratório. E durante a fase expiratória ocorre um recrutamento dos alvéolos e
consequentemente uma melhor troca gasosa. Essa modalidade apresenta como
dois níveis de pressão a IPAP (pressão inspiratória) e a EPAP (pressão expiratória).
Como indicações para esse modo temos a DPOC, Asma, Insuficiência respiratória
aguda hipoxêmica, pacientes imunossuprimidos, pós-transplante e entre outros.
(SARMENTO, 2015)

2.1.3 Interfaces

Interfaces são dispositivos que conectam o ventilador à face do paciente e

facilita a entrada do ar pressurizado até a via aérea superior. A escolha de uma
interface adequada é fundamental para o conforto do paciente e o sucesso da VNI, e
deve ser levado em conta aquela que melhor se adapte à face do paciente. As
 24

máscaras mais utilizadas atualmente na prática clínica são: oronasal, nasal e facial
total, por proporcionarem maior conforto ao paciente, como mostra a Figura 5.
(VALIATTI; AMARAL; FALCÃO, 2016)
A máscara oronasal é a interface de maior escolha, pois possibilita maior
conforto. Elas podem ser utilizadas em circuitos de um só ramo e uma válvula
expiratória, ou em circuitos de dois ramos. A máscara nasal recobre apenas o nariz,
causa menos claustrofobia, mas devido a sua baixa capacidade de melhorar a
oxigenação em caso de uma doença aguda, seu uso não é recomendado na IRpA
(insuficiência respiratória aguda) em UTIs e sua limitação se da por causa dos
vazamentos devido ao escape da boca. E a mascara total, recobre toda a face do
paciente e possui um maior volume interno, deve ser utilizado em sistemas de
ventilação que compensa a fuga aérea, por causa do seu volume interno e válvula
exalatória, e é indicada quando o paciente não se adapta à máscara oronasal. Na
prática clínica deve ser feito a avaliação individual da interface em relação ao
paciente e a sincronia entre interface-circuito-ventilador, focando na redução de
vazamentos, sincronia e conforto. (HOLANDA et al., 2009)

Figura 5 – Interfaces mais utilizadas na prática clínica

A. Máscara oronasal; B. máscara nasal; C. máscara total

Fonte: Cruz; Zamora (2013, p.98)
 25

2.2 Intervenção do exercício físico na DPOC

2.2.1 Reabilitação pulmonar

Dentre as intervenções não farmacológicas, a reabilitação pulmonar de
pacientes com DPOC surgiu como uma recomendação padrão. Um programa de
reabilitação pulmonar da ênfase em problemas como baixo condicionamento físico,
perda de massa muscular e perda de peso, e tem como objetivos, melhorar os
sintomas da doença, a qualidade de vida e promover uma melhor capacidade física
dos pacientes para suas atividades de vida diária. A melhora da capacidade e da
tolerância ao exercício são os pontos chaves para mostrar a eficácia de um
programa de reabilitação em pacientes com DPOC. (WEHRMEISTER et al., 2011)
É notório que os portadores da DPOC apresentem uma redução significativa
da tolerância ao exercício e um aumento da dispneia, sendo tais sintomas
resultantes da obstrução das vias aéreas e da disfunção muscular. Um treinamento
de exercício físico possibilita uma melhora desses sintomas, proporcionando uma
melhor qualidade de vida. Em um treinamento não existe uma estratégia mais
adequada, ou uma duração, intensidade e frequência das sessões para esses
pacientes. (FERREIRA; GUIMARÃES; TAVEIRA, 2009)
A reabilitação pulmonar é uma intervenção multidisciplinar para pacientes que
apresentam os sintomas da DPOC e diminuição das AVDs (atividades de vida
diária). Devido ao cansaço causado pela dispneia e a fadiga ao exercício, o paciente
com DPOC adota um estilo de vida sedentário, resultando em um
descondicionamento físico e disfunções ainda musculoesqueléticas levando a
aumentar ainda mais a dispneia e a fadiga ao exercício, progredindo com o
sedentarismo. A reabilitação pulmonar tem o papel de interromper esse ciclo vicioso,
principalmente por aumentar o condicionamento físico. O principal problema do
paciente com DPOC é a intolerância ao exercício, por isso são necessárias
estratégias para reduzir essa limitação funcional, afetando também distúrbios
respiratórios, cardiovasculares e dos músculos periféricos. (FERNANDES, 2009)
 26

2.2.2 Treinamento da musculatura respiratória e periférica

Os portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam

uma significativa disfunção muscular, tanto em MMSS (membros superiores) quanto
em MMII (membros inferiores), devido ao seu padrão respiratório dispneico, assim
como alterações na musculatura respiratória. A perda de massa muscular gera uma
diminuição da força, e pelo fato dos MMSS serem usados com mais frequência
durante as atividades de vida diária, essa perda acontece em maior proporção nos
MMII. Porém, em indivíduos com DPOC grave, atividades realizadas com os MMSS
são pouco toleradas, por exigirem um maior esforço, conforme as alterações
ventilatórias e metabólicas desse paciente. Uma simples elevação dos braços pode
alterar o recrutamento muscular respiratório, possibilitando uma assincronia do
padrão respiratório, aumentando a dispneia em períodos curtos e finalizando o
exercício em cargas leves. (IKE et al., 2010)
Na DPOC os músculos respiratórios são muito prejudicados. A
hiperinsuflação pulmonar altera a mecânica respiratória, causando fraqueza da
musculatura inspiratória e o diafragma é o músculo mais atingido, pois se torna
retificado restringindo sua excursão. Além disso, o indivíduo apresenta uma limitação
ventilatória ao esforço físico, devido sua respiração ser muito próxima da capacidade
pulmonar total. O fortalecimento da musculatura inspiratória mais comum pode ser
realizado através de respiração com resistência inspiratória, e o método mais
utilizado para esse exercício é o Threshold® (Figura 6). O Threshold® é um
dispositivo que impõe uma resistência durante a inspiração que cuja resistência é
definida e aplicada em cmH2O. A resistência tem o valor predito determinado pela
análise da força muscular respiratória que é feita pelo manovacuômetro (Figura 7). O
manovacuômetro é um instrumento utilizado para mensurar a pressão inspiratória
máxima (PiMÁX) e a pressão expiratória máxima (PEMÁX). (SARMENTO, 2016)
 27

Figura 6 – Threshold

Fonte: Google imagens, 2017

Figura 7 – Manovacuômetro

Fonte: Google imagens, 2017

As atividades de vida diária (AVD) realizadas na maioria das vezes com

MMSS, de forma não sustentada, são pouco toleradas pelos portadores da DPOC.
Embora os MMII sejam os maiores causadores de limitações como, caminhar e subir
degraus. O indivíduo passa a ter uma diminuição da capacidade de realizar
exercícios, levando a um descondicionamento físico por causa da redução das
 28

atividades físicas para evitar a dispneia, resultando nas alterações estruturais na

musculatura de MMII. Apesar da função da musculatura de MMSS estar preservada
em pacientes com DPOC, os mesmos se queixam de dispneia ao realizar importante
esforço com os MMSS sem apoio. E dois mecanismos estão relacionados a esses
achados em relação aos MMSS, a dissincronia toracoabdominal dos músculos
respiratórios e alteração dos volumes pulmonares. A redução da massa muscular e
da capacidade aeróbia são responsáveis pela diminuição de força e endurance
muscular nos MMII, assim como a permanência do metabolismo glicolítico e o
acúmulo rápido de lactato durante o exercício, aos quais podem gerar fadiga
muscular precoce nesses pacientes. (MIRANDA; MALAGUTI; CORSO, 2011)

2.3 Influência da VNI durante o exercício

A VNI tem o objetivo de melhorar a tolerância à atividade física,

principalmente para aqueles indivíduos que apresentam um maior comprometimento
respiratório. A associação da VNI ao treinamento físico proporciona uma melhora da
tolerância ao esforço físico, diminui a dispneia, aumenta a oxigenação arterial e
consequentemente estabelece uma melhor qualidade de vida. Vários estudos
demonstram que o exercício físico pode levar a um aumento nos níveis das enzimas
aeróbias e na capacidade oxidativa da musculatura respiratória, e associado à VNI,
resultam em uma melhora da capacidade funcional e diminui a sensação de
dispneia. (LONGUINI, 2009)

A VNI trabalhada como um adicional aos exercícios durante o tratamento de

pacientes com DPOC, diminui a sobrecarga dos músculos respiratórios, pois ela
auxilia na redução da hiperinsuflação aumentando o tempo expiratório, e com isso
esvaziando as unidades pulmonares por completo. Além disso, a VNI melhora a
troca gasosa, o sintoma da dispneia e consequentemente melhora o desempenho
para os exercícios. (MOREIRA, 2009)
 29

3. A VNI ASSOCIADA AO EXERCICIO

Longuini et al. (2009) realizou um estudo com pacientes portadores da DPOC

com obstrução de moderada a grave, no qual o objetivo era comparar a influência do
treinamento físico, associado ou não à VNI. Foram impostos ao estudo 16 pacientes,
que foram divididos em 2 grupos de 8 indivíduos cada. O grupo 1 foi submetido ao
treinamento físico em distância percorrida (DP), teste cardiopulmonar (TCP), teste
de caminhada de seis minutos em esteira rolante (TC6E) e teste de caminhada de 6
minutos em corredor (TC6C) e o grupo 2 foi submetido ao mesmo treinamento físico,
porém associado à VNI no modo BIPAP (dois níveis de pressão positiva na via
aérea) na modalidade espontânea, por meio de máscara nasal e os níveis de
pressão ajustados com IPAP (pressão positiva inspiratória) entre 10 a 15 cmH2O e
EPAP (pressão positiva expiratória) entre 4 a 6 cmH2O, mantendo um delta mínimo
de 4 cmH2O entre IPAP e EPAP. Foi observado no presente estudo, que a
sensação de dispneia não teve diferença significativa em ambos os grupos,
entretanto houve melhora da tolerância ao exercício que pode ser verificado pela
distancia percorrida e manutenção da dispneia para maiores distancias e pelo
aumento da oxigenação nos indivíduos submetidos à VNI, provando a eficácia do
exercício físico associado ou não à VNI no tratamento de pacientes com DPOC
morada a grave.
Dryer, Kuhn e Winkelmann (2014) realizaram um estudo cujo objetivo era
comparar a capacidade máxima e submáxima dos pacientes com DPOC leve a
grave, sobre os efeitos do uso da CPAP associado ao exercício aeróbio e o exercício
isolado. Foram 5 pacientes avaliados e reabilitados e divididos em 2 grupos, onde 3
pacientes realizaram o programa de tratamento com o CPAP associado ao exercício
e 2 pacientes somente realizaram o treinamento físico, sem o uso do CPAP. O
tratamento foi dividido em 3 sessões por semana, durante 8 semanas, no qual os
pacientes foram avaliados inicialmente e ao final do tratamento. A capacidade
submáxima foi avaliada através do teste de caminhada de 6 minutos (TC6min), onde
o corredor continha 20 metros de comprimento, foi coletado os sinais vitais através
da oximetria de pulso e os sinais de esforço através da escala de BORG. O teste de
exercício foi realizado em esteira rolando durante 10 minutos com velocidade de
1km/h a 6km/h e os gases expirados foram analisados a cada 20 segundos. Ao final
 30

do tratamento foi observado que ambos os grupos não conseguiram superar a

distancia percorrida durante a reavaliação, sendo que o grupo que realizou os
exercícios sem o uso da CPAP apresentou uma queda significativa, comparada ao
grupo que usou CPAP. Concluindo – se que baseado na reavaliação através do
TC6min, não houve melhora no desempenho em ambos os grupos. Porém em um
grupo apresentou melhora significativa da capacidade funcional máxima e no outro
grupo manteve a capacidade inicial, provando a efetividade de um protocolo de
exercício aeróbio na melhora do condicionamento físico de portadores da DPOC.
De acordo com Marrara (2011), que realizou três estudos, nos quais
abordaram sobre o comportamento dos pacientes com DPOC durante o teste de
degrau de seis minutos (TD6), a eficácia do treinamento físico aeróbio sobre o teste
de degrau e de caminhada e sobre a VNI associada ao treinamento físico. No
primeiro estudo foi observado que os pacientes com DPOC estágio III houve um
aumento da dispneia, diminuição da saturação e redução da capacidade funcional
ao realizarem o TD6. Também no segundo estudo foi identificado que houve
melhora da capacidade funcional e da dispneia nos pacientes com DPOC estágios II
e III sobre os exercícios de TD6 e TC6 impostos no tratamento aeróbio. Já no
terceiro estudo que teve o objetivo de analisar a eficácia do treinamento físico
aeróbio associado ou não a VNI e se há efeitos adicionais, durante o tratamento de
pacientes com DPOC, participaram do estudo 30 pacientes com DPOC estágio II e
III, nos quais foram divididos em um grupo de treinamento físico com 15 integrantes,
porém somente 12 pacientes concluíram o estudo e outro grupo de treinamento
físico com uso da VNI na modalidade BIPAP com 15 integrantes, porém 11
pacientes concluíram o estudo. O tratamento foi realizado 3 vezes por semana
durante 6 semanas, todos os pacientes foram avaliados e passaram por teste de
função pulmonar antes e depois dos testes de degrau, caminhada e treinamento
físico com VNI e uma serie de exercícios relacionados as atividades de vida diária.
Marrara (2011) concluiu em seu estudo que tanto o treinamento aeróbio
isolado quanto o associado à VNI apresentaram diminuição da dispneia e melhora
da capacidade funcional, e também não houve benefícios adicionais quanto à
modalidade da VNI junto ao exercício aeróbio.
 31

Conforme Pessoa et al. (2011) constatou em seu estudo, no qual o objetivo foi
verificar se ao realizar exercícios ou atividades de vida de diária com os MMSS
associado ou não a VNI , teria uma redução da hiperinsuflação dinâmica e da
dispneia. Foram 32 pacientes com idades entre 54 a 87 anos com diagnostico de
DPOC de moderada a grave, que participaram da pesquisa. Foi proposto a eles que
elevassem potes com pesos de 0,5 a 5kg e que iniciasse a elevação a partir da
altura da pelve em direção a uma prateleira acima da cabeça por 5 minutos, com e
sem uso da VNI, modo BIPAP (IPAP 10 cmH2O; EPAP 4cmH2O). Os pacientes
passaram por uma avaliação da capacidade inspiratória (CI) e da dispneia, através
da escala de BORG, onde os dados foram mensurados antes e após o exercício.
Todos os pacientes apresentaram aprisionamento aéreo e dispneia, nos quais
somente 12 tiveram hiperinsuflação dinâmica, ao realizar o exercício de elevação
dos MMSS. Na tabela 1 pode se observar os resultados em relação a CI antes e
depois dos dois métodos, e na figura 8 observa-se que não houve diferença
significativa da CI após a AVD com e sem o uso da VNI.

Tabela 1 – Capacidade Inspiratória

Fonte: Pessoa et al. (2011)

 32

Figura 8 – Dados em valores absolutos e médias

Fonte: Pessoa et al. (2011)

Durante o tratamento foi observado que houve um aumento significativo da

dispneia depois de realizados os dois métodos, não se observou diferença, como
demonstrado na figura 9.

Figura 9 – Dados apresentados em média

Fonte: Pessoa et al. (2011)

 33

Pessoa et al. concluiu que o uso da modalidade BIPAP com IPAP e EPAP de
10 e 4 cmH2O, não foi suficiente para diminuir a hiperinsuflação dinâmica e a
dispneia durante o exercício proposto com os MMSS nos pacientes com DPOC. E
proporam a estudos futuros que utilizassem outros níveis de pressão ou outra
modalidade de VNI, pois o principal objetivo da fisioterapia respiratória é promover a
independência funcional do paciente com DPOC.
Goelzer (2016) realizou um estudo no qual seu proposito foi analisar o uso do
modo BIPAP com níveis de pressão invertidos, comparado ao modo EPAP (pressão
positiva expiratória), sobre a tolerância ao esforço físico em esteira rolante com
paciente portadores da DPOC com hiperinsuflação dinâmica. Foram submetidos aos
testes de função pulmonar, teste de exercício cardiopulmonar e três testes em
velocidade constante e alta intensidade em esteira, 16 pacientes, com sequencia
aleatória, sendo um sem e outro com intervenção por meio de EPAP com máscara
oronasal e válvula unidirecional, com uma pressão de 5 a 10 cmH2O, e por meio do
BIPAP (IPAP: 4cmH2O e EPAP: 5 a 10 cmH2O) com tempo mínimo de 24 horas
entre os testes. O estudo teve como resultado no qual a VNI com IPAP menor que
EPAP e o EPAP isolado, não tiveram influência na melhora em aumentar o esforço
físico durante treinamento em esteira rolante. No entanto devem ser estipuladas
mais propostas de estudos da parte da reabilitação pulmonar para serem analisados
os ganhos de desempenho funcional dos pacientes com DPOC.
No estudo de Koch (2016) observou-se que a VNI associada ao treinamento
muscular respiratório promove um aumento da tolerância ao exercício e da força
muscular respiratória de pacientes com DPOC, em comparação ao treinamento e
ventilação e seus efeitos isoladamente. Para chegar a esta conclusão, participaram
do estudo 9 pacientes, os quais foram submetidos a uma avaliação da função
pulmonar, ao teste de exercício cardiopulmonar em cicloergômetro e teste de carga
constante associados à VNI nos modos CPAP E PAV antes e depois de um
treinamento muscular respiratório. Na modalidade PAV, foi apresentado uma queda
da saturação periférica de oxigênio, percepção de esforço em MMII e dispneia
durante os exercícios. Além disso, foi comprovada a eficácia da modalidade PAV em
comparação ao CPAP durante o exercício.
 34

Com o objetivo de facilitar a aplicação da ventilação não invasiva e

administração de oxigênio durante o exercício, Borghi-Silva et al. realizaram um
estudo no qual dividiu dois grupos, um em o grupo controle no qual foi estipulado um
Programa de Exercício (PE) associado ao O2 e o grupo intervenção no qual
estipulou-se Programa de Exercício (PE) associado a VNI, cujo os níveis de pressão
utilizados IPAP: 12 cmH2O e EPAP: 4 cmH2O. Durante o estudo concluiu-se que
não houve resultado significativo, porém ocorreram resultados favoráveis quanto a
distância percorrida e a sensação de dispneia.
Dreher (2009) realizou um estudo no qual comparou o teste de caminhada de
12 minutos (TC12) associado ao O2 e associado à VNI, cujo os parâmetros IPAP: 29
cmH2O e EPAP: 4 cmH2O, onde o equipamento foi transportado em uma mochila,
com o objetivo de simular atividades de vida diária. Em relação ao sintoma da
dispneia e ao comprometimento da musculatura acessória não houve melhora
satisfatória, mesmo havendo melhora na oxigenação. Contudo, observou-se que
mesmo minimizada pela VNI, houve aumento na sensação de dispneia, mesma
transportada sem apresentar nenhum esforço adicional ao paciente.
 35

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A DPOC é responsável por afetar a capacidade respiratória e funcional do

indivíduo, como consequência da sensação de dispneia aos mínimos esforços que
leva o portador da doença a um descondicionamento físico, resultando em
disfunções musculares, tanto dos músculos respiratórios quanto da musculatura
periférica. Estudos mostram que a exposição frequente a gazes e partículas nocivas
são grandes desencadeantes da doença e o seu principal fator de risco é o
tabagismo.
Comparando os estudos, pode-se analisar que em alguns casos houve
melhora significativa da dispneia, aumento da capacidade funcional e força muscular
respiratória, e na maioria dos estudos não obtiveram resultados significantes em
relação à dispneia e ao condicionamento físico. Foi observado que a modalidade
mais utilizada foi o Bipap e que em alguns casos não houve melhora ou manteve a
dispneia. Analisou-se que o exercício físico com ou sem a VNI aumenta a
capacidade física, porém a maioria demonstra que a VNI proporciona uma maior
tolerância ao exercício. Também foi observado que as atividades de vida diária com
MMSS apresentam uma relevante influência sobre o aumento da dispneia e da
hiperinsuflação dinâmica, entretanto os exercícios que exijam maior esforço sobre os
MMII geram uma maior intolerância do paciente.
Através desse estudo, pode-se concluir que a VNI associada ao exercício
físico proporciona uma melhora do sintoma da dispneia, promove repouso da
musculatura respiratória e possibilita uma maior tolerância ao exercício em pacientes
com DPOC, e consequentemente leva a um aumento do condicionamento físico.
Demonstrando ser uma estratégia que pode contribuir na reabilitação pulmonar,
favorecendo uma maior capacidade funcional do paciente com DPOC durante a
realização de suas atividades de vida diária e tais benefícios proporcionarão uma
melhor qualidade de vida e um maior condicionamento físico para esse tipo de
paciente. Contudo, propõe-se a estudos futuros realizarem outros experimentos,
com modalidades diferentes, em valores pressóricos diferentes e a realizarem mais
estudos relacionados às atividades com os MMSS, pois há poucos experimentos
relatando a importância desses exercícios, por se tratar de um assunto de suma
importância sobre as atividades de vida diária.
 36

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