Machine Translated by Google

Can J Anesth/J Can Anesth (2009) 56:449–466 DOI

10.1007/s12630-009-9084-z

DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL CONTÍNUO

Otimizando a pré-oxigenação em adultos

Issam Tanoubi, MD Æ Pierre Drolet, MD Æ

François Donati, MD, PhD

Recebido: 12 de fevereiro de 2009 / Aceito: 13 de março de 2009 / Publicado online: 28 de abril de 2009
Sociedade Canadense de Anestesiologistas 2009

Abstrato que todos os pacientes sejam pré-oxigenados. As técnicas TVB 3

Finalidade A pré-oxigenação aumenta as reservas de oxigênio e a min e 8 DB 60 seg são adequadas para a maioria dos pacientes;
duração da apnéia sem dessaturação (DAWD), portanto, fornece no entanto, o 4 DB 30 seg é inadequado.
tempo adicional valioso para proteger as vias aéreas. O objetivo
deste módulo de Desenvolvimento Profissional Contínuo (CPD) é
examinar as várias técnicas de pré-oxigenação que foram propostas Objetivos de Desenvolvimento Profissional Contínuo
e avaliar sua eficácia em adultos saudáveis e em pacientes obesos,
grávidas e idosos. Após a leitura desta resenha, o leitor deverá ser capaz de:

• compreender a pré- fisiológico princípios de

Principais achados A eficácia das técnicas de pré-oxigenação pode
ser avaliada medindo-se a DAWD, ou seja, o tempo para a
saturação de oxigênio cair para 90%. Clinicamente, a pré-
oxigenação é considerada adequada quando a fração expirada de
oxigênio é [90%. Isso geralmente é obtido com uma técnica de
respiração de volume corrente (TVB) de 3 minutos. Como regra,
pedir ao paciente para fazer quatro respirações profundas em 30
segundos (4 DB 30 segundos) produz resultados piores. Oito
respirações profundas em 60 segundos (8 DB 60 segundos) é
equivalente a TVB 3 min. A DAWD está diminuída em pacientes
obesos, gestantes e pacientes com metabolismo aumentado.
Pacientes obesos podem se beneficiar da posição de cabeça para cima eoxigênio do corpo,
Uma técnica de TVB é preferível em idosos. A falha na pré-
oxigenação geralmente ocorre devido a vazamentos, que geralmente
ocorrem em pacientes edêntulos ou barbudos. Em casos de pré-
oxigenação difícil, aplicar o circuito diretamente na boca pode ser
uma alternativa útil. O fornecimento de oxigênio extra na nasofaringe
durante a apnéia pode aumentar a DAWD.
Conclusão Desde a ventilação e intubação traqueal
dificuldades são imprevisíveis, este módulo CPD recomenda
I. Tanoubi, MD P. Drolet, MD F. Donati, MD, PhD (&)
De´partement d'anesthe´siologie, Hoˆpital Maisonneuve-Rosemont e
Universite´ de Montre´al, 5415, boul l'Assomption, Montre´al, QC H1T 2M4,
Canadá e-mail:
francois.donati@umontreal.ca
oxigenação; •
descrever as técnicas lentas e rápidas para pré-oxigenar pacientes;
• aplicar as
técnicas adequadas em adultos saudáveis com peso normal; •
modificar essas
técnicas em pacientes obesos, gestantes e idosos; • descrever
brevemente os dispositivos
de pré-oxigenação além da máscara facial.
O objetivo da pré-oxigenação é aumentar as reservas de
da respiração comevitando
pressãoassim a hipóxia durante um período
positiva.
planejado ou inesperado de apnéia. O termo ''denitrogenação'',
indicando que o nitrogênio nos pulmões é substituído por oxigênio,
às vezes é usado em vez de ''pré-oxigenação''. No entanto, o
último é geralmente preferido porque o objetivo principal é fornecer
oxigênio, não remover nitrogênio. Com pré-oxigenação adequada,
os pacientes podem tolerar um período mais longo de apnéia e
uma maior margem de segurança é criada entre a indução da
anestesia e o momento em que a via aérea é assegurada. Esse
tempo extra pode ser particularmente valioso se a ventilação com
máscara for difícil ou contraindicada e se a laringoscopia e a
intubação traqueal forem mais difíceis do que o esperado.
O objetivo deste Desenvolvimento Profissional Contínuo
(CPD) é resumir os princípios fisiológicos

123
Machine Translated by Google

450 I. Tanoubi et ai.

de pré-oxigenação; descrever as técnicas lentas e rápidas de pré- 3500 Reservas de

oxigenação de pacientes; revisar a eficácia dessas técnicas em oxigênio (mL)

adultos saudáveis com peso normal; avaliar as modificações a 3000

serem aplicadas em pacientes obesos, gestantes e idosos; e
Pulmões
fornecer uma breve visão geral dos dispositivos de pré-oxigenação
2500 Hemoglobina
além da máscara facial.
Plasma
2375
2000

Fisiologia da pré-oxigenação
1500
Em adultos com peso corporal ideal, o consumo de oxigênio em
repouso é de aproximadamente 3 mL kg-1 min-1 ou 200–250 mL 400
1000
min-1 . Durante a apnéia, as reservas de oxigênio mobilizáveis 250 250

localizadas principalmente nos pulmões e no sangue são

rapidamente esgotadas.1,2 Um indivíduo respirando ar ambiente
tem uma reserva de oxigênio de 1,0–1,5 L, a maior parte ligada à
hemoglobina nos glóbulos vermelhos. Teoricamente, os pacientes
deveriam ser capazes de tolerar apnéias que duram até 5 ou 6
minutos; no entanto, a saturação de oxigênio (SpO2) cairia abaixo
de 90% após 1–2 min. Se o oxigênio for administrado antes do
início da apnéia, a maior parte do oxigênio adicional será
armazenada nos pulmões, e não no sangue. Este procedimento
cria uma reserva de oxigênio que pode ser gasta antes de
esgotar o oxigênio ligado à hemoglobina, aumentando assim
acentuadamente a duração segura da apnéia (Fig. 1).
Ao final da expiração, quando o volume pulmonar é igual à
capacidade residual funcional (CRF), a fração alveolar de oxigênio
(FAO2 ) é de aproximadamente 16% em pacientes respirando ar
e 95% em pacientes respirando oxigênio; O CO2 ocupa os 5%
restantes. Respirar 100% de oxigênio aumenta apenas
marginalmente o conteúdo de oxigênio no sangue porque a
hemoglobina está quase 100% saturada ao respirar o ar ambiente
e o oxigênio é pouco solúvel no plasma. Assim, praticamente todo
o oxigênio extra fornecido pela pré-oxigenação é encontrado nos
pulmões. Esta quantidade adicional pode ser calculada como
igual ao FAO2 no final da pré-oxigenação (teoricamente 95%)
menos o FAO2 quando SpO2 = 90% (FAO2 & 10%) multiplicado
pela CRF. Se FRC = 2.500 mL, a reserva de oxigênio é de 2.500
(0,95 - 0,10) = 2.125 mL com pré-oxigenação, em comparação
com apenas 2.500 (0,16 - 0,10) = 150 mL com ar ambiente.
500
912 931
838 838
0 9 5 54 5
Ar SpO2 = SpO2 de oxigênio =
90% 90%
Fig. 1 Reservas de oxigênio em um adulto saudável normal ao
respirar ar ambiente (esquerda), após respirar oxigênio a 100%
(direita), no início da apnéia e ao atingir uma saturação de oxigênio
(SpO2) de 90% . Neste exemplo, o oxigênio disponível para consumo
durante o período apneico é de 228 mL ao respirar ar e 2267 mL ao
respirar oxigênio. Os cálculos são baseados em uma capacidade
residual funcional de 2500 mL, concentração de hemoglobina 140 g ,
L-1 SpO2 = 98% no ar, SpO2 = 100% no oxigênio e volume de
sangue 5 L. Neste exemplo, um indivíduo com um consumo de
oxigênio de 250 mL min-1 pode sustentar um período de apnéia de
228/250 = 0,9 min após respirar ar e 2267/250 = 9 min após respirar
oxigênio
reserva no início da apnéia; (2) consumo de oxigênio; e (3) a
quantidade de oxigênio necessária para manter SpO2 = 90%
(Tabela 1). Em adultos saudáveis, DAWD é tipicamente 6,9 min
após inalar 100% de oxigênio (ligeiramente menos do que os
cálculos acima), 5,0 min após inalar 80%, 3,5 min após inalar
60% e 1 min com ar ambiente.3
Indicações clínicas

Assumindo um consumo de oxigênio de 250 mL min-1, os 2125 ,

mL nos pulmões do paciente podem fornecer 2125/250 = 8,5 min
de apnéia.
Humanos saudáveis podem tolerar períodos de hipóxia relativa
com duração de horas ou dias (SpO2 = 80% ou menos), conforme
indicado por experimentos de altitude. No entanto, evitar
SpO2\90% é recomendado na indução da anestesia porque SpO2
geralmente diminui rapidamente após a observação da diminuição
inicial. Portanto, um conceito útil é a ''duração segura da apnéia'',
também denominada duração da apnéia sem dessaturação
(DAWD), que é definida aqui como o intervalo entre o início da
apnéia e o tempo em que SpO2 atinge um valor B90% . Esta
duração depende de: (1) o oxigênio
A pré-oxigenação antes da indução da anestesia é especialmente
indicada quando a ventilação com máscara é contraindicada, por
exemplo, no caso de presumível estômago cheio; quando se
prevêem dificuldades com a ventilação com máscara; quando a
intubação traqueal pode demorar mais do que o habitual; com
técnicas especiais de manejo das vias aéreas, como a inserção
de um tubo de duplo lúmen; em pacientes com probabilidade de
dessaturação rápida, como os obesos, grávidas ou febris; e em
pacientes com doença pulmonar. Uma vez que as dificuldades
imprevistas com a intubação traqueal são relativamente comuns,
a pré-oxigenação é recomendada para todos os pacientes antes
da indução da anestesia geral.1

123
Machine Translated by Google

Otimizando a pré-oxigenação 451

Tabela 1 Exemplos típicos de duração da apnéia sem dessaturação (DAWD) em diferentes pacientes

FRC (mL) FEO2 após FEO2 em Consumo de O2 DAWD (min)

pré-oxigenação SpO2 = 90% (mL min-1 )

Sem pré-oxigenação 2500 16 10 250 0,6

Pré-oxigenação normal 2500 90 10 250 8,0

Pré-oxigenação ruim 2500 60 10 250 5,0

Obeso 1250 90 10 350 2.9

Obeso de cabeça para cima 1500 90 10 350 3.4

Grávida 1000 90 10 400 2.0

Idoso 2250 90 10 200 9,0

Exemplos apenas. Os valores reais podem variar. A DAWD é calculada como FRC (FEO2 - FEO2 em SpO2 = 90%)/ consumo de O2 FRC =
capacidade residual funcional DAWD =
duração da apnéia sem dessaturação FEO2 = fração
expirada de oxigênio SpO2 = saturação
de oxigênio

Avaliação da eficácia Quanto tempo para pré-oxigenar?

Duração da apneia A pré-oxigenação não é eficaz nas seguintes circunstâncias: 1)

O objetivo da pré-oxigenação é aumentar o período de apnéia sem
hipóxia. Assim, o método mais direto para avaliar a eficácia é medir
DAWD. Embora muitos estudos tenham usado essa abordagem
para comparar diferentes técnicas de pré-oxigenação, cuidados
especiais devem ser tomados para não comprometer a segurança
do paciente. Um endpoint como o DAWD não pode ser usado na
prática diária.
Outros indicadores
Atingir SpO2 de 100%, medido pela oximetria de pulso, não significa
que a pré-oxigenação esteja completa porque a hemoglobina fica
100% saturada em uma pressão arterial parcial de oxigênio (paO2)
apenas ligeiramente acima daquela fornecida pelo ar ambiente.
Alguns estudos mediram a paO2 usando gasometria, mas esse
procedimento é impraticável. Os indicadores mais úteis da conclusão
da pré-oxigenação são a fração expirada de nitrogênio (FEN2 ) ou a
fração expirada de oxigênio (FEO2 ), pois ambos os indicadores
são reflexos da fração alveolar de nitrogênio e oxigênio,
respectivamente. Com uma fração expirada de CO2 = 5%,
equivalente a uma pressão parcial de 40 mmHg, a FEO2 chega a
90% quando FEN2 = 5%.
Na discussão a seguir, apenas o FEO2 será mencionado, mas deve
ser lembrado que o FEN2 pode ser usado como seu substituto. No
entanto, o valor FEO2 sozinho não pode prever com precisão a
DAWD porque as três variáveis a seguir estão ausentes: CRF,
consumo de oxigênio e a quantidade de oxigênio necessária para
manter SpO2 = 90%. Em um determinado paciente, no entanto,
essas variáveis não podem ser alteradas de forma que a DAWD
aumente com a FEO2 e as técnicas de pré-oxigenação possam ser
comparadas usando a FEO2 como ponto final.
100% de oxigênio não é fornecido como gás fresco; 2) há
vazamentos; e/ou 3) ocorrer reinalação. Assim, deve ser obtido um
ajuste firme entre a máscara e o rosto do paciente, e deve ser
fornecido fluxo de gás fresco suficiente para evitar a reinalação (10–
12 L min-1 ). O ar nos pulmões é substituído por oxigênio a uma
taxa que depende diretamente da ventilação minuto alveolar e
inversamente da CRF. Pode-se calcular que 50% do gás é trocado
em um tempo igual a FRC 9 ln(2)/ventilação alveolar. Por exemplo,
com FRC = 2500 mL e ventilação alveolar = 3000 mL min-1
, este intervalo é igual a 2500 9 0,693/3000 min, ou 0,58
min. Para obter 95% de troca gasosa, ou seja, FEO2 [90%, são
necessários aproximadamente 5 meios tempos, ou 2,9 min.
Técnicas de pré-oxigenação
Técnicas ''lentas''
Depois de preparar o circuito de anestesia com oxigênio, o paciente
é solicitado a respirar normalmente (respiração de volume corrente
ou TVB) até que o FEO2 atinja [90%, o que geralmente leva
aproximadamente 3 minutos (Fig. 2). Um FEO2 [90% é um ponto
final melhor do que um período de tempo definido. Quando o FEO2
alvo não pode ser alcançado, deve-se suspeitar de vazamentos.4
Técnicas ''rápidas''
O aumento da ventilação diminui o tempo necessário para que o ar
nos pulmões seja substituído por oxigênio. Assim, técnicas "rápidas",
que envolvem pedir ao paciente para fazer respirações profundas
ou de capacidade vital, foram propostas. A maioria dos estudos

123
Machine Translated by Google

452 I. Tanoubi et ai.

sem vazamentos Posição

O2
Mover um paciente da posição vertical para supina leva a uma
diminuição na CRF. Consequentemente, deve haver melhores
reservas de oxigênio após a pré-oxigenação na posição
CO2
vertical, o que leva alguns autores a sugerir uma posição de
cabeça erguida,9 particularmente nos obesos.10,11 As
desvantagens da posição vertical são o risco de hipotensão e
Vazamentos
dificuldades traqueais intubação.
O2
Aplicação de pressão positiva

CO2 A pressão expiratória final positiva (PEEP) pode aumentar a

CRF, consequentemente, uma técnica envolvendo pré-
oxigenação com PEEP e pressão inspiratória positiva não
Fig. 2 Exemplos de pré-oxigenação com a técnica de respiração com volume
invasiva tem sido sugerida.12 As investigações iniciais são
corrente (TVB). Fotografias de telas de monitores de anestesia onde a varredura
está na fração de 1 mm seg-1;. Em ambas as fotografias: traçado superior = oxigênio encorajadoras, mas é muito cedo para recomendar o uso
traçado inferior = fração de CO2. Tempo do início ao fim dos traçados = 3 min. generalizado desta abordagem na prática clínica.
Fotografia superior: oxigenação adequada com fração expirada de oxigênio de
93% após 3 min. Fotografia inferior: pequenos vazamentos estão presentes;
observe que FIO2 não atinge 100% no início da sequência e, mesmo após 3 min,
FEO2 não atinge [77%
Pré-oxigenação no paciente obeso

em pacientes normais demonstraram eficácia reduzida com
quatro respirações profundas em 30 segundos (4 DB 30 seg)5
em comparação com TVB 3 min (Tabela 2).4–8 Outros estudos
recomendaram a realização de oito respirações profundas em
60 segundos (8 DB 60 seg), e os melhores indicadores de
adequação da pré-oxigenação (FEO2 e DAWD) são
semelhantes aos fornecidos pelo TVB 3 min (Tabela 2).6–8 A
técnica de 8 DB 60 seg pode ser vantajosa em situações de
emergência, mas requer cooperação do paciente e um alto
fluxo de gás fresco. Hipocápnia leve foi observada com a técnica dedo
Fisiologia
A DAWD é reduzida em pacientes obesos principalmente
devido à diminuição da CRF. O tórax é comprimido pelo peso
dos tecidos circundantes e o conteúdo abdominal empurra o
diafragma para cima na posição supina. Além disso, o consumo
de oxigênio e o shunt arteriovenoso nos pulmões aumentam.
Jense et al.13 encontraram DAWD de 6,1 min em pacientes
magros (média do índice de massa corporal ou IMC = 22 kg
m-2 ), 4,1 min em pacientes moderadamente obesos (média
8 DB
IMC60 seg.7
= 32 kg m-2 ) e 2,7 min em sujeitos com obesidade mórbida

Tabela 2 Comparação de diferentes técnicas em adultas não grávidas de peso normal

Estudar Ponto final Técnica de pré-oxigenação Comentários

TVB 3 min 4 DB 30 seg 8 DB 60 seg

Gambee et al.5 8,9 ± 1,0 6,8 ± 1,8 a TVB melhor que 4 DB

DAWD (min)
Baraka et al.6 DAWD (min) 3,73 ± 0,76 2,78 ± 0,39 5,21 ± 0,96 Pacientes cardíacos
TVB e 8 DB melhor que 4 DB

Nimmagadda et al.7 FEO2 (%) 88 ± 5 80 ± 5 87 ± 3 Valores para um fluxo de gás fresco = 10 L min-1
TVB e 8 DB melhor que 4 DB
Pandit et al.8 FEO2 (%) 92 ± 1 83 ± 2 91 ± 4 TVB e 8 DB melhor que 4 DB

Absorção de oxigênio (L) 2,23 ± 0,95 1,67 ± 0,45 2,53 ± 74

89 ± 3 76 ± 7 a TVB melhor que 4 DB
Gagnon et al.4 FEO2 (%)

TVB = volume corrente respirando por 3 min

4 DB 30 seg = quatro respirações profundas em 30 seg

8 DB 60 seg = oito respirações profundas em 60 seg

DAWD = duração da apnéia sem dessaturação

FEO2 = fração expirada de oxigênio

a Não realizado

123
Machine Translated by Google
Otimizando a pré-oxigenação
(IMC médio = 43 kg m-2 ) (Tabela 1). Uma CRF reduzida permite
uma entrada de oxigênio mais rápida, ou seja, o tempo para atingir o
FEO2 máximo foi menor com o aumento do peso, com média de 3,9,
3,7 e 2,9 min em magros, moderadamente obesos e obesos mórbidos,
respectivamente .13 Além disso, indivíduos obesos têm um alto
volume de fechamento e são propensos à formação de atelectasias.14
Em alguns pacientes obesos, a dessaturação pode ocorrer 1-2 min
após o início da apnéia ou o tempo normalmente necessário para
uma única tentativa de laringoscopia e intubação traqueal. 12
Técnicas de pré-oxigenação
Uma diminuição na CRF faz com que o FEO2 suba mais rapidamente
em pacientes obesos do que em pacientes magros com TVB.13
Como a capacidade vital em indivíduos obesos também é reduzida,
pouco pode ser obtido com o uso de técnicas de pré-oxigenação
rápida. Em um estudo, a paO2 de 15 foi semelhante para as técnicas
de 4 DB 30 seg e TVB, mas parâmetros mais confiáveis, como FEO2
e DAWD, não foram medidos. Outro estudo comparou 8 DB e TVB e
descobriu que eles são igualmente eficazes em aumentar o FEO2
(Tabela 3).16 Assim, se uma técnica rápida for usada em pacientes
obesos, a abordagem de 8 DB 60 seg é preferida.
Posição
À medida que a CRF aumenta, espera-se que a DAWD seja mais
longa quando os pacientes estão na posição de cabeça para cima,
em vez de na posição supina. Em um estudo, pacientes obesos pré-
oxigenados conseguiram sustentar uma DAWD mais longa na posição
de 25º de cabeça para cima do que na posição supina.11 Em outro
estudo, pacientes pré-oxigenados na posição sentada, tão próximos de 90ºfoi encontrada no
Tabela 3 Técnicas de pré-oxigenação em pacientes obesos
Estudar Ponto final Técnica de pré-oxigenação
TVB 3 min 4 ou 8 DB
Goldberg et al.15 paO2 (mmHg) 425
Rapaport et al.16 FEO2 (%) 88 ± 5
Altermatt et al.10 DAWD (min)
Dixon et al.11 DAWD (min) 2,9 ± 1,2
Delay et al.12 FEO2 (%) 94 ± 2
1,6 ± 0,6
DAWD (min)
TVB 3 min = volume corrente respirando por 3 min
4 DB = quatro respirações profundas em 30 segundos
8 DB = oito respirações profundas em 60 segundos
paO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
DAWD = duração da apnéia sem dessaturação
FEO2 = fração expirada de oxigênio
PPV = ventilação com pressão positiva
a
Não realizado
453
quanto possível, também tiveram uma DAWD mais longa (Tabela
3).10 As vantagens da posição de cabeça erguida na oxigenação
devem ser ponderadas contra a possibilidade de uma intubação
traqueal mais difícil e uma maior incidência de hipotensão na indução
da anestesia.
Aplicação de pressão positiva após a indução
Durante todo o período perioperatório, a formação de atelectasias é
mais prevalente em obesos do que em magros. A presença de
oxigênio a 100% nos pulmões favorece a atelectasia devido à
captação de oxigênio dos alvéolos mal ventilados.3,14 Na presença
de ar, o nitrogênio, que não é captado ou consumido, forma uma
''tala'' que mantém os alvéolos abertos. Após a indução da anestesia,
a ventilação com pressão positiva por meio de uma máscara facial
aumenta a DAWD e previne a atelectasia.14 A aplicação de PEEP
também aumenta a CRF e leva a uma DAWD mais longa. Assim, o
fornecimento suave de ventilação com pressão positiva após a
indução, com ou sem PEEP, pode aumentar o tempo permitido para
intubação traqueal. No entanto, esta técnica não deve ser tentada se
houver preocupação com a aspiração do conteúdo gástrico.
Ventilação com pressão positiva durante a pré-oxigenação
Tentativas têm sido feitas para aplicar PEEP (4 cmH2O) e pressão
de suporte (6 cmH2O) para aumentar a eficácia da pré-oxigenação
em pacientes obesos. Como esperado, o tempo para atingir um FEO2
[95% foi menor com PEEP e pressão de suporte, mas a DAWD não
foi prolongada (154 seg vs 161 seg).12 Uma maior quantidade de ar
Comentários
outra técnica
a
397 (4 DB) TVB = 4 DB, mas FEO2 e DAWD não
medidos
a
84 ± 4 (8 DB) 2,7 8 DB = TVB
± 0,6 (8 DB) 3,9 ± 0,6 (908 cabeça para cima) Cabeça erguida melhor que supino 3,4 ± 0,9
a
(258 cabeça para cima) Cabeça erguida melhor que supino 97 ± 1
a
(PPV) PPV melhor que TVB para FEO2 ,
mas não para DAWD
1,7 ± 0,6 (PPV)
123
Machine Translated by Google
454
estômago de pacientes que receberam pressão positiva, mas a
quantidade não foi considerada clinicamente significativa (média de 18
mL vs 4 mL no grupo controle).12 Atualmente, o
evidência disponível é muito limitada para recomendar o uso de
essa técnica rotineiramente.
Pré-oxigenação na gravidez
Fisiologia
Com o aumento do tamanho abdominal à medida que a gravidez
progride, o diafragma é empurrado para cima e a CRF diminui. Além
disso, tanto o consumo de oxigênio quanto a ventilação por minuto
aumentam acentuadamente, enquanto a pCO2 arterial diminui. Como
resultado, o FEO2 aumenta mais rapidamente durante a pré-
oxigenação em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas
da mesma idade. Por exemplo, a eliminação de nitrogênio para um
valor expirado de 2% levou em média 80 segundos no final da
gravidez, em comparação com 104 segundos no início da gravidez e
130 segundos em mulheres não grávidas.17 No entanto, DAWD é
ligeiramente mais longo de apnéia do que indivíduos mais jovens (Tabela 1) .
menor em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas (Tabela 1).17
Técnica de pré-oxigenação
Com a técnica de TVB, o aumento do FEO2 é mais rápido em mulheres
que se apresentam para cesariana (devido à diminuição da CRF e ao
aumento da ventilação por minuto) do que em mulheres não
grávidas.17 No entanto, como nas obesas, a eficácia da 4 A técnica
DB 30 seg pode ser limitada por uma diminuição na capacidade vital.
Em um estudo, descobriu-se que DAWD é o mesmo com TVB 3 min e
4 DB 30 seg,18 mas FEO2
foi menor após 4 DB 30 seg em dois outros estudos
(Tabela 4).17,19 Portanto, se uma técnica rápida for usada, recomenda-
se 8 DB 60 seg.19 No entanto, deve-se observar que DAWD
Tabela 4 Técnicas de pré-oxigenação em pacientes grávidas
Estudar Ponto final Técnica de pré-oxigenação
TVB 3 min
Russell et al.17 FEO2 (%)
Não especificado
Baraka et al.9 DAWD (min) 2,9 ± 0,1
2,3 ± 1,3
Bernard et al.18 DAWD (min)
Chiron et al.19 FEO2 (%) 89 ± 5
TVB 3 min = volume corrente respirando por 3 min
4 DB = quatro respirações profundas em 30 segundos
8 DB = oito respirações profundas em 60 segundos
FEO2 = fração expirada de oxigênio
DAWD = duração da apnéia sem dessaturação
a Não realizado
123
I. Tanoubi et ai.
pode ser tão curta quanto 1 min em alguns pacientes,
independentemente do método de pré-oxigenação. Ao contrário das
pacientes obesas, a posição da cabeça erguida não conferiu qualquer
vantagem em mulheres grávidas.9 Isso é mais provável porque
parturientes e pacientes com obesidade mórbida têm uma distribuição
de gordura diferente, e o útero gravídico prejudica significativamente
a excursão diafragmática, independentemente de a posição.
Pré-oxigenação em idosos
Fisiologia
Em indivíduos saudáveis, os volumes pulmonares gerais não mudam
acentuadamente com o avanço da idade, mas o volume de fechamento
aumenta o suficiente para levar a um shunt arteriovenoso maior. Como
a ventilação por minuto diminui, pode levar mais tempo do que os 3
minutos habituais de TVB para atingir o FEO2 adequado . No entanto,
a menos que exista um shunt significativo devido à doença, a pré-
oxigenação adequada pode permitir que indivíduos idosos que
apresentam menor consumo de oxigênio sustentem um período
Técnicas de pré-oxigenação
O método TVB é geralmente mais eficaz do que as técnicas DB, mas
o tempo necessário para resultados adequados pode ser superior a 3
min. A técnica de 4 DB 30 seg não é tão eficaz quanto o TVB em
idosos (Tabela 5),20,21 e a técnica de 8 DB 60 seg ainda não foi
estudada nessa faixa etária. Na prática, a cooperação pode ser mais
difícil; os vazamentos podem ser mais frequentes devido à perda de
tônus nos músculos da mandíbula e da bochecha e à ausência de
dentes, e o shunt pode ser maior do que em indivíduos mais jovens
devido à perda de tecido pulmonar devido ao tabagismo ou à idade.
Comentários
4 ou 8 DB Outras técnicas
a TVB 3 min melhor que 4 DB
79 ± 4 (4 DB)
a
2,6 ± 0,1 (cabeça para cima) Cabeça erguida não tem vantagens
a TVB 3 min = 4 DB
2,4 ± 1,0 (4 DB) 83
a
± 6 (4 DB) TVB 3 min e 8 DB melhor que TVB
3 min
90 ± 6 (8 DB)
Machine Translated by Google
Otimizando a pré-oxigenação
Tabela 5 Técnicas de pré-oxigenação em pacientes idosos
Estudar Ponto final TVB 3 min
Valentine et al.20 DAWD (min) 6,8 ± 1,3
McCarthy et al.21 DAWD (min) 5,4 ± 1,4
TVB 3 min = volume corrente respirando por 3 min
4 DB 30 seg = quatro respirações profundas em 30 seg
DAWD = duração da apnéia sem dessaturação
Causas de pré-oxigenação inadequada
Fatores técnicos
Embora o FEO2 possa atingir teoricamente 95%, o FEO2 [90% é
geralmente considerado satisfatório na prática. A falha em atingir tal
nível pode ser devido a: 1) um baixo fluxo de gás fresco de oxigênio;
2) tempo de pré-oxigenação inadequado; e/ou 3) vazamentos. Embora
os dois primeiros fatores possam ser facilmente corrigidos, os
vazamentos são frequentes e podem ser mais difíceis de diagnosticar
e corrigir. Vazamentos foram relatados em até 11,5% dos pacientes
com dentes e anatomia facial normal.22 Eles podem ser mais
frequentes em indivíduos edêntulos ou barbudos ou em pacientes
com anomalias faciais, queimaduras ou sonda nasogástrica.4
Vazamentos devem ser suspeitados se a bolsa no circuito não
permanece inflada, se o gás puder ser sentido escapando ao redor da
máscara facial ou se o FEO2 estabilizar na faixa de 50–80% (Fig. 2).4
Fatores humanos
A pré-oxigenação pode ser difícil ou impossível se o paciente não
cooperar, for claustrofóbico ou excessivamente ansioso ou se a
anestesia precisar ser induzida muito rapidamente. Nesses casos,
técnicas rápidas podem ser úteis. Eles exigem menos tempo e um
paciente pode cooperar melhor se solicitado a realizar uma tarefa de
curta duração que exija alguma atenção.
Interface paciente-circuito
A interface entre o circuito respiratório e o paciente geralmente é uma
máscara facial, que pode ser rejeitada por alguns pacientes e está
sujeita a vazamentos. Outras alternativas foram propostas para
melhorar a pré-oxigenação, evitar vazamentos ou prolongar a DAWD.
Altas taxas de fluxo de oxigênio
Se o oxigênio for fornecido a uma taxa maior do que a taxa de fluxo
inspiratório máximo, os vazamentos não são uma preocupação. As
taxas de fluxo podem atingir 30 L min-1 durante a respiração tranquila.
Pré-oxigenação adequada pode ser fornecida com oxigênio a uma
taxa de fluxo de 48 L min-1 por meio de uma máscara folgada;23
máquinas de anestesia normalmente não fornecem fluxos tão altos. O uso tiveram um cateter nasofaríngeo com oxigênio (5 L min-1 )
455
4 DB 30 seg Comentários
3,9 ± 1,5 TVB melhor que 4 DB
3,4 ± 1,4 TVB melhor que 4 DB
do modo de fluxo de O2 não é recomendado devido à alta pressão
fornecida.
circuito a boca
Em situações em que há probabilidade de vazamento (por exemplo,
barba, sonda nasogástrica) ou em que o paciente não aceita a
máscara facial, é possível solicitar ao paciente que aplique a boca
diretamente ao redor do conector do circuito. Quando os pacientes
realizam TVB, muitas vezes é necessário usar um clipe nasal. No
entanto, com técnicas rápidas, a respiração nasal é pouco frequente
e um clipe nasal geralmente não é necessário.24
Sistema NasOral
Projetado especificamente para pré-oxigenação, o NasOral System
(Logo Med, GmbH, Windhagen, Alemanha) é um dispositivo que
permite a inspiração pelo nariz e a expiração pela boca por meio de
válvulas unidirecionais, evitando a reinalação. O FEO2 obtido com
este sistema é comparável ao da máscara facial. No entanto, o clínico
precisa mudar para um sistema respiratório diferente quando o
paciente perde a consciência. Além disso, esse dispositivo não pode
ser usado em pacientes que não conseguem respirar pelo nariz ou
pela boca.25 Essas desvantagens, somadas ao custo adicional do
sistema NasOraL, têm dificultado a introdução desse dispositivo na
prática clínica.
Cateter nasofaríngeo
O oxigênio é retirado dos alvéolos e consumido durante a apnéia. Ele
é substituído por um volume muito menor de CO2 devido à alta
capacidade de tamponamento do sangue para CO2.
Assim, se a via aérea estiver patente, o gás é aspirado da via aérea
superior para os alvéolos, mesmo na ausência de movimentos
respiratórios. Se esse gás for composto principalmente de oxigênio,
ele fornece uma reserva extra ao corpo e prolonga a DAWD. Por esse
motivo, os doadores de órgãos evitam a hipóxia durante um teste de
apneia se o oxigênio for fornecido pelo tubo traqueal.
O mesmo princípio se aplica quando um cateter conectado a uma
fonte de oxigênio a 2–5 L min-1 é inserido por via nasal ou oral após
a indução da anestesia. Em um estudo, todos os pacientes que
123
Machine Translated by Google
456
tiveram um SpO2 = 100% após 6 min de apneia, enquanto aqueles
sem oxigênio tiveram uma queda de SpO2 para 95% em um tempo
médio de 3,65 min.26 Em outro ensaio, a insuflação de 3 L min-1
estendeu o período de apneia de 7 min a mais de 10 min.27 Essa
técnica foi empregada com sucesso em pacientes obesos, com
DAWD aumentando de uma média de 2,4 min sem tal dispositivo
para 4 min em 16 de 17 pacientes quando o oxigênio foi fornecido
por uma cânula nasofaríngea em uma taxa de 5 L min-1 esta técnica
é que requer uma manipulação extra .28 Uma das desvantagens de
após a indução da anestesia.
Efeitos colaterais da pré-oxigenação
Efeitos hemodinâmicos
O oxigênio tem efeitos cardiovasculares pequenos, mas mensuráveis.
Ele aumenta a resistência vascular sistêmica e diminui o débito
cardíaco e a frequência cardíaca.29 Essas alterações são mínimas.
Efeito nos gases sanguíneos
Além de um aumento na paO2, a pré-oxigenação pode diminuir a
pCO2 se forem empregadas técnicas de respiração profunda
(rápida).4,7 Uma diminuição na pCO2 arterial pode aumentar a dose
necessária de agentes de indução, provavelmente devido a uma
diminuição concomitante no fluxo sanguíneo cerebral resultante de
hipocarbia.30 Durante a apneia, pCO2 aumenta a uma taxa de 3–6
mmHg min-1 .
Atelectasia
Áreas atelectásicas são mais frequentemente detectadas após a
respiração de 100% de oxigênio do que após a respiração de 60%
ou mesmo 80% de oxigênio.3 Pacientes obesos são propensos a
desenvolver tal complicação.14 No entanto, muitas manobras, como
o uso de PEEP e métodos de recrutamento, podem ser utilizado
durante a anestesia e ventilação mecânica para limitar a extensão da
esse problema.14 Além disso, a atelectasia é mais prevalente no
período pós-operatório e depende principalmente da hipoventilação
pós-operatória e da concentração inspirada de oxigênio ao final da
anestesia. Portanto, não se justifica evitar a pré-oxigenação com o
único objetivo de prevenir atelectasia.
Conclusão
A pré-oxigenação é um primeiro passo essencial no manejo das
vias aéreas porque diminui o risco de hipóxia após a indução da
anestesia. A duração da apnéia sem dessaturação não depende
apenas da pré-oxigenação
123
I. Tanoubi et ai.
(lento ou rápido), mas também depende da CRF e do consumo de
oxigênio. As técnicas de TVB 3 min ou 8 DB 60 seg devem ser
usadas, e a técnica de 4 DB 30 seg deve ser abandonada. Pacientes
obesos e grávidas têm risco especial de hipóxia e requerem pré-
oxigenação cuidadosa.
Cenário do caso
Uma paciente de 65 anos com peso de 110 kg, altura de 170 cm e
índice de massa corporal de 38 kg m-2 está programada para
laparotomia de emergência por obstrução intestinal. O paciente
apresenta os seguintes sinais vitais: pressão arterial 140/85 mmHg,
frequência cardíaca 110 min-1 , frequência respiratória 24 min-1 ,
temperatura 38,8C e saturação de oxigênio 92% no ar.
A tomografia computadorizada (TC) do abdome mostra ascite de
origem indeterminada. Sua radiografia de tórax mostra atelectasia
em ambas as bases. Ele não tem nenhum médico relevante
história. Uma sonda nasogástrica foi inserida. O exame das vias
aéreas revela ausência de anomalias e uma intubação traqueal fácil
é antecipada. Você decide realizar uma indução de sequência rápida.
Instruções para o preenchimento do módulo CPD
(1) Leia as referências indicadas em negrito.
(2) Visite o site do Canadian Journal of Anesthesia (http://
www.springer.com/medicine/anesthesiology/journal/12630 ),
clique em ''CDP online'' e selecione o módulo atual (Otimizando
a pré-oxigenação em adultos).
(3) Responda às perguntas de múltipla escolha sobre o
caso.
(4) Depois de inserir todas as suas respostas, você terá acesso à
explicação de um especialista para todas as opções possíveis.
(5) Os participantes podem reivindicar até quatro horas, para um total
de oito créditos, de acordo com a Seção 3 do programa CPD
do Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.
Optimiser la pre´oxygen´nation chez
l'adulte
Resumo
Objetivo A pré-oxigenação é uma técnica que aumenta as reservas
de oxigenação e prolonga o período de apnéia sem saturação
(PASD), ofendendo o tempo necessário ´cessaire a` la prize en
charge des voies ae´riennes.
Machine Translated by Google
Otimizando a pré-oxigenação
O objetivo deste módulo de Desenvolvimento Profissional Contínuo
(DPC) é examinar as diferentes técnicas de pré-oxigenação que
propõe e valoriza sua eficácia chez l 'adulte sain, ainsi que chez le
paciente obes`se, la femme enceinte et le paciente aˆge´.
Principais constatações A eficácia das técnicas de pré-oxigenação
pode ser medida em PASD, portanto, o tempo é alto que a saturação
de oxigênio diminui para \ 90 %. Clinicamente, a pré-oxigenação é
considerada adequada quando a fração de oxigênio expiratório é
[ 90%. Em geral, on y parvient avec una técnica de respiração a`
volume courant (RVC) pendente 3 min. Os resultados são todos
mais conclusivos se o paciente exigir quatro respirações profundas
(RP) em 30 seg (4 RP 30 seg). Na revanche, respirações profundas
em 60 seg (8 RP 60 seg) apresentam resultados comparáveis a` la
RVC 3 min. La PASD is re´duite chez le paciente obes`se, la femme
enceinte et les pacientes apresentando um metabolismo acumulado.
Pacientes obesos podem se beneficiar de uma técnica em posição
semi-assistida e de pressão positiva ventilatória. Uma técnica de
RVC é privile´gie´e chez le paciente aˆge´. L'e´chec de la pré´oxygen
´nation est geralmente atribuível a` des futes, phe´nome`ne courant
chez les pacientes e´dente´s ou barbus. L'application du circuit
directement a` la bouche pourrait constitui uma boa alternativa nas
situações de pré-oxigenação difícil.
A administração de oxigênio no nível da nasofaringe durante a
apneia pode aumentar o PASD.
Conclusão As dificuldades da ventilação e da intubação traqueal
são imprevisíveis, é recomendável no módulo de DPC de pré-
oxigenação de todos os pacientes. Les técnicas de RVC 3 min et
de 8 RP 60 seg, mas não a técnica de 4 RP 30 seg, conveniente
para a maioria dos pacientes.
Objetivos de desenvolvimento profissional contínuo
Apre`s avoir comple´te´ ce module, le lecteur devrait pouvoir:
• Comprendre les principes physiologiques de la pré-oxigenação; •
Descreva as
técnicas de lentes de pré-oxigenação e
rápidas;
• Appliquer les Techniques convenant aux pacientes adul tes sans
de poids normais; • Técnicas
modificadoras chez les pacientes obesos, les
femmes enceintes et les pacientes aˆge´s;
• De´crire brie`vement les dispositifs de pre´oxygen´nation
outros que le masque facial.
O objetivo da pré-oxigenação é aumentar as reservas de
oxigênio do organismo, a fim de evitar a hipoxia durante um período
de programa de apnéia ou desatento.
457
Le terme « de´nitrogenação » est parfois utilise´ plutoˆt que celui de
« pre´oxygen´nation », indicando que l'azote presente en les
poumons est remplace´ par de l'oxygen`ne. No entanto, o termo
«pré-oxigenação» é um privilégio geral, pois o objetivo principal é
fornecer oxigênio e não extrair azote. Graças a uma pré-oxigenação
adaptada, os pacientes podem tolerar um longo período de apneia,
o que cria uma margem de segurança entre a indução de 'anesthe
´sie et la prixe en charge des voies ae´riennes. Este tempo
suplementar pode ser particularmente salvador se a ventilação au
masque for difícil ou contraindicada, ou se a laringoscopia e a
intubação traqueal forem mais difíceis de prevenir.
L'objectif de ce module de De´veloppement profession nel
continu (DPC) est de pre´senter bre`vement les principes
physiologiques de la pre´oxygen´nation ; de descrever as técnicas
de lentes e lentes rápidas que podem ser usadas para pré-oxigenar
os pacientes; de passer en revue l'efficacite´ de ces técnicas chez
des pacientes adultes sans de poids normais; d'e´valuer
lesmodifications a` apporter a`ces technics pour les pacientes
obes`ses, les femmes enceintes et les pacientes aˆge´s ; et de pré
´senter bre`vement les dis positifs de pre´oxygen´nation autres que
le masque facial.
Fisiologia da pré-oxigenação
Chez l'adulte de poids normal, la consommation d'oxygen`ne au
repos est d'environ 3 mLkg-1 min-1 or 200- 250 mLmin-1 Pendant
.
l'apne´e, les re´serves d'oxyge` ne mobilisables situe´es
principalement dans les poumons et le sang s'e´puisent rapidement . ,
dont la plus grande partie est lie´ea` l'he´moglobine dans les e´ry
throcytes. Em teoria, os pacientes devem tolerar uma apnéia de 5
a 6 min; contudo, a saturação de oxigênio (SpO2) baixa a partir de
90 % apre`s1a` 2 min. Si l'on donne de l'oxygene`ne anvant le´büt
de l'apne´e, la plus grande partie de l'oxygen`ne sup ple´mentaire
será estocada em les pomons au lieu du sang.
Ceci cria uma reserva de oxigênio que pode ser utilizada antes de
consumir o oxigênio contido na hemoglobina, aumentando assim a
durabilidade da segurança de l'apne´e (Fig. 1).
No final da expiração, quando o volume pulmonar é igual à
capacidade residual funcional (CRF), a fração alveolar de oxigênio
(FAO2) é do ambiente 16% chez les pacientes inspirados de l'ar et
de 95% chez des pacientes inspirant de l'oxygen`ne, le CO2
ocupante les 5% restants.
L'inspiration d'oxygen`ne a` 100 % n'augmente that le´ge`re ment
le contenu d'oxygen`ne dans le sang parce que l'he´moglobine est
pratiquement sature´ea` 100 % lorsqu'on inspire de l'air, et l'oxygen
`ne se dissout pas bien no plasma. Par conseqüentemente, la quasi
totalite´ de l'oxygen`ne
123
Machine Translated by Google

458 I. Tanoubi et ai.

3500 Reservas de oxigênio pre´oxygenation (en the´orie 95 %) moins la FAO2 lorsque

(mL)
SpO2 = 90 % (FAO2 & 10 %), multiplie´e par la CRF. Si la
3000 CRF = 2500 mL, la re´serve d'oxygen`ne est 2500(0,95 –
0,10) = 2125 mL avec la pré´oxygenation, comparating a`
Poumons
seulement 2500(0,16 – 0, 10) = 150 mL com ar. Se você
2500 hemoglobina
Plasma
considerar um consumo de oxigênio de 250 mLmin-1, os ,
2375 2125 mL adicionados nas cápsulas do paciente podem
2000 fornecer 2125/250 = 8,5 min de apnéia.
Les individus en sante´ peuvent tole´rer des per´iodes
1500 d'hypoxie relativo durant des heures, voire des jours (SpO2
= 80 % ou moins), como le de´montrent les experiences
400 mene´es en altitude. No entanto, recomenda-se evitar uma
1000
250 250 SpO2\90 % na indução da anestesia, quando geralmente
a SpO2 diminui rapidamente, uma vez que a redução
500 931 inicial é observada ´e. Por esta razão, um conceito útil é a
912 838 838
«duração da segurança da apnéia», é também conhecido
0 9 5 54 5 como período de apnéia sem saturação (PASD), que está
Ar SpO2 = oxigênio SpO2 = ligado de´finira ici como o intervalo entre o início da apneia
90% 90%
e o momento ou` a SpO2 atingir um valor B 90 %. Cet
intervalle depend de : 1) la re´serve d'oxygen`ne au de´but
Fig. 1 Reservas de oxigênio chez un paciente adulto sain inhalant de l'air
(gauche), apre`s avoir inal´ de l'oxygen`ne a` 100%, au de´but de l'apne ´e, et de l'apne´e ; 2) la consommation d'oxygen`ne; e 3) a
lorsqu'une saturation d'oxygen`ne (SpO2) est atteinte. Neste exemplo, o oxigênio quantidade necessária de oxigênio para manter um SpO2
disponível para ser consumido durante o período de apnéia é de 228 mL = 90 % (Tabela 1). Chez l'adulte sain, la PASD is en
enquanto o ar é inalado e 2267 mL de l'oxigênio está inalando'. Les calculs
general de 6,9 min apre`s adminstração d'oxygen`ne a`
s'appuient sur une capacite´ re´siduelle fonctionnelle de 2500 mL, une
concentration d'he´moglo bine de 140 gL-1 , SpO2 = 98 % a` l'ar, SpO2 = 100 100 % (le´ge`re ment moins que pre´vu par les calculs ci-
% avec de l'oxyge `ne, et un volume sanguin de 5 L. Dans cet exemple, un dessus), de 5,0 min apre`s avoir inal´ de l'oxygen`ne a` 80
paciente avec une consommation d'oxygen`ne de 250 mLmin-1 pourrait soutenir %, de 3,5 min apré`s avoir inal´ de l'oxygen`ne a` 60 %, et d' 1 min avec
une pe´riode d'apne´e de 228/250 = 0,9 min apre`s avoir inal´ de l'air et de
2267/250 = 9 min apré`s avoir inal´ de l'oxygen`ne

indicações clinicas

Supple´mentaire fourni par la pre´oxygen´nation se trouve A pré-oxigenação antes da indução da anestesia é

dans les poumons. Cette quantite´ suple´mentaire peut particularmente indicada se a ventilação sob a máscara
eˆtre calculule´e como e´tant e´gale a` la FAO2 a` la fin de la for contra-indicada, por exemplo: lorsqu'on soupc¸onne un

Tabela 1 Exemplos típicos de períodos de apnéia sem saturação (PASD) em diferentes pacientes

CRF (mL) FEO2 apré FEO2a` _ consumação PASD (min)

pré-oxigenação SpO2 = 90% O2 (mLmin-1 )

Pas de pre´oxygen´nation 2500 16 10 250 0,6

Pré-oxigenação normal 2500 90 10 250 8,0

Pré-oxigenação mauvaise 2500 60 10 250 5,0

obeso 1250 90 10 350 2,9

Obe`se posição semi-assise 1500 90 10 350 3,4

mulher grávida 1000 90 10 400 2,0

Idade do paciente 2250 90 10 200 9,0

Il s'agit d'exemples seulement. Les valeurs re´elles peuvent varier. La PASD é calculada comme la CRF (FEO2 – FEO2 a` SpO2 = 90 %)/ consumo d'O2 CRF =
capacite´ re´siduelle
fonctionnelle; PASD = período de apnéia sem
saturação; FEO2 = fração d'oxigênio expirado';
SpO2 = saturação em oxigênio

123
Machine Translated by Google
Otimizando a pré-oxigenação
plein estomacal; lorsque des harde´s avec la ventilation au
masque sont anticipe´es ; lorsque l'intubation trache´ale pode
se prolongar de fac¸on inattendue ; lorsqu'on utiliza des spe
´ciales de prie en charge des voies ae´riennes, como por
exemplo l'insertion d'une sonde double lumie`re ; chez les
pacientes qui risquent de de´saturer rapidement, notamment
les pacientes obes`ses, les femmes enceintes, ou les pacientes
fe´briles ; et chez les pacientes souffrant de maladies
pulmonaires. Puisque des difice´s impre´vues surviennent
relativomentfre´quemment, la pré´oxygen´nation est´recommande
´e chez tous les pacientes lors de l'induction d'un anesthe´sie
geral.1
E´valuation de l'efficacite´
Dure´e de l'apne´e
O objetivo da pré-oxigenação é prolongar o período de apneia
sem hipóxia. Por essa razão, a medida do PASD é o método
mais direto para o valor do valor ficar eficaz. Bien que
plusieurs e'tudes aient eu recours a` cette Approche pour
comparando diferentes técnicas de pré-oxigenação, il faut
éviter de comprometer la se´curite´ du paciente. Um critério de
avaliação diz que o PASD não pode ser usado na prática
cotidiana.
Outros indicadores
Une SpO2 de 100 %, telle que mesure´e par l'oxyme´trie de
pouls, ne signifca pas que la pré´oxygen´ation est complete`te.
En effet, l'he´moglobine devient sature´ea` 100 % a` une press
arte´rielle partielle d'oxygen`ne (paO2) a` peine plus e´leve´e
que celle fournie par l'air. Certos e´tudes ont mesure´ la paO2
en realisant une gasometrie sanguine, mas cette proce´dure
n'est pas pratique. Les indicaurs les plus utiles d'une pre
´oxygenation complete`te sont la fraction d'azote te´le´-
expiratoire (FEN2) or la fraction d'oxygen`ne te´le´-expiratoire
(FEO2), ces dois indicadores refletindo a fração alvéolo de
azote e oxigênio.
Com uma fração expirada de CO2 = 5 %, o que equivale a
uma pressão parcial de 40 mmHg, a FEO2 atinge 90 %
enquanto a FEN2 atinge 5 %. Na discussão que se adequa,
apenas o FEO2 será mencionado, mas il faut garder a` l'esprit
de que o FEN2 pode ser utilizado como substituto. Ne´anmoins
la valor de la FEO2 seule ne peut pas pre´dire pre´cise´ment
la PASD car il manque les trois variables suivantes: la CRF, la
consommation d'oxygen`ne, et la quantite´ d'oxygen`ne
necessário para manter um SpO2 = 90 %. Chez un paciente
donne´, ces variables ne peuvent toutefois pas eˆtre modifie
´es, de sorte que la PASD aumenta avec la FEO2 et que les
técnicas de pre´oxygenation peuvent eˆtre compar´es en
utilisant la FEO2 comme crite`re desvalorização.
459
Combien de temps faut-il pre´oxygen´ner un paciente ?
A pré-oxigenação não é eficaz nas seguintes situações: 1)
l'oxygen`ne a` 100% n'est pas administre´ comme un gas
frais ; 2) il ya des fuites; et/ou 3) il ya re´inspiration. Portanto,
é importante verificar se a máscara está bem ajustada ao rosto
do paciente e se há um débito de gás suficiente para evitar a
respiração (10– 12 L min-1 ). O ar nas bombas é substituído
por oxigênio e uma ventilação que depende da direção da
ventilação alveolar minuto e inverso da CRF. On peut calculer
that 50 % du gaz is e´change´ pendente un temps e´gal a` la
CRF x ln(2)/ventilation alve´olaire. Por exemplo, com um CRF
= 2500 mL e um alvéolo de ventilação = 3000 mLmin-1 ,
substitua 50 % de gás prendra 2500 x 0,693/ 3000 min, ou
0,58 min. Despeje 95% do conteúdo alvéolo, o que permite
obter um FEO2[90 %, il faut environ 5 fois plus de temps, soit
2,9 min.
Les technics de pre´oxygen´nation
As técnicas « lentes »
Apre`s avoir rempli le circuit anesthe´sique avec de l'oxy
gene`ne, on demande au paciente de respirar normalement
(respiration a` courant ou RVC) jusqu'a` ce que la FEO2
atteigne[90 %, ce qui prend environ 3 min (Fig. 2).
Viser une FEO2[ 90 % is une meilleure strat´gie que de se fier
a` une per´iode de temps pre´de´termine´e. Lorsqu'il é
impossível d'atteindre la FEO2 cible, il faut alors presence la
pre´sence of futes.4
As técnicas «rápidas»
O aumento da ventilação diminui o tempo necessário para a
troca de ar nas poças de oxigênio.
Ainsi des técniques «rápidas» ont é´te´ propostas, lesquelles
impliquent de demander au paciente d'inaler profonde´ment,
en faisant une manœuvre de capacite´ vitale.
La plupart des e´tudes portant sur des pacientes normalux ont
de´montre´ l'eficacite´ red´duite d'une técnica de 4 respirations
profundas en 30 seg (4 RP 30 seg)5 comparation a` une RVC
3 min ( Tableau 2).4–8 Outros estudos recomendam o tempo
de respiração profunda em 60 seg (8 RP 60 seg): os
indicadores mais finos de uma boa pré-oxigenação (FEO2 e
PASD) atteignent ainsi des valeurs semblables a` celes
obtenues avec une RVC 3 min (Tableau 2 ). coope´ration du
paciente et un de´bit de gaz frais e´leve´. Une le´ge`re
hypocapnie ae´te´ observe´e com a técnica de 8 RP 60 seg.7
123
Machine Translated by Google

460 I. Tanoubi et ai.

Sans fuite Aplicação de depressão positiva

O2
A pressão positiva tele-expiratória (PEEP) pode aumentar a
CRF, por consequência, uma técnica de pré-oxigenação
combinada com a PEEP e uma pressão de ajuda inspiratória
CO2
proposta.12 Os primeiros resultados são encorajadores, mas il
est encore trop toˆt pour recommander une use ge´ne´ralise´e
de cette Approche en pratique clinique.
Avec fuite
O2
La pre´oxygen´nation chez le paciente obes`se

CO2 Fisiologia

Fig. 2 Exemplos de pré-oxigenação com a técnica de respiração a` volume
courant (RVC). Fotografias da tela do monitor de anestesia com balayage de
1 mmseg-1 . Sur les deux photog raphies : trace´ supe´rieur = fração de
oxigênio; trace´inferiur = fração de CO2. Temps entre le de´but et la fin des
trace´s = 3 min.
Photographie du haut: oxigenação adequada com uma fração de oxigênio
expiratório de 93% após 3 min. Photographie du bas: pre´sence de petites
fuites ; remarquez que la FIO2 n'atteint pas 100 % au de´but de la se´quence
et, meˆme apre`s 3 min, la FEO2 n'atteint pas [77 %
Posição
Lorsqu'un paciente passe de la position asse a` la position de de
´cubitus dorsal, la CRF diminue. Ainsi, il devrait y avoir de
meilleures re´serves d'oxygen`ne apre`s une pre´oxygenation´e
´alise´e en position asse. Ceci a incite´certos autores a` pre
´coniser une position semi-assess,9 plus particulie`rement pour
les pacientes obes`ses.10,11 La position asse risque cependant
d'accroÿˆtre l'hipotension et de rendre l'intubation trache ´ale
difficile.
O PASD é reduzido porque o paciente obeso é principalmente
devido a uma redução da CRF. Le thórax est com prime´ par
le poids des tissus mous et, en de´cubitus dorsal, le contenu
abdominal pousse le diafragma vers le haut.
Além disso, o consumo de oxigênio e o shunt intrapulmonar
aumentam. Jense et col.13 ont mesure´ une PASD de 6,1 min
chez des pacientes de pesos normais (índice de massa corporal
ou IMC moyen = 22 kgm-2 ), de 4,1 min chez des pacientes
mode´re´ment obe `ses (IMC moyen = 32 kgm-2 ), et de 2,7
min chez les obes`ses morbides (IMC moyen = 43 kgm-2 )
(Tabela 1). Une CRF re´duite permet un e´change plus rapide
de l'oxygen`ne, c'est-a`-dire que plus la sobrecharge ponderal is
important, plus le temps requis pour atteindre la FEO2 maximale
se re´duit , com um mês de 3,9, 3,7 e 2,9 min, respectivamente,
chez les pacientes de peso normal, mode´re´ment obes`ses et
obes`ses morbides.13 De plus, les personnes obes`ses pre´ sen
tenda un volume de fermeture e´leve´ et sont vulnerables a` la
formação de atelectasias.14 Chez certos pacientes obesos, la

Tabela 2 Comparação de diferentes técnicas chez les adultes sains avec un poids normal (hormis les femmes enceintes)

Étude Crite`re d'e´valuation Técnica de pré-oxigenação Comentários

RVC 3 min 4 RP 30 seg 8 RP 60 seg

Gambee e col.5 PASD (min) 8,9 ± 1,0 6,8 ± 1,8 *

RVC mieux que 4 RP
Baraka et col.6 PASD (min) 3,73 ± 0,76 2,78 ± 0,39 5,21 ± 0,96 Chirurgie cardiaque RVC et 8 RP mieux que 4 RP
Nimmagadda et col.7 FEO2 (%) 88 ± 5 80 ± 5 87 ± 3 Valeurs pour un de´bit de gas frais = 10 Lmin-1
RVC e 8 RP mieux que 4 RP 91
Pandit et col.8 FEO2 (%) 92 ± 1 83 ± 2 ± 4 RVC et 8 RP mieux que 4 RP
Capte de oxigênio (L) 2,23 ± 0,95 1,67 ± 0,45 2,53 ± 74
89 ± 3 76 ± 7 *
Gagnon et col.4 FEO2 (%) RVC mieux que 4 RP

RVC = respiração a` volume corrente pendente 3 min;

4 RP 30 seg = quatro respirações profundas em 30 seg;
8 RP 60 seg = respirações profundas profundas em 60 seg;
PASD = período de apnéia sem saturação;
FEO2 = fração d'oxigênio expirado';
* = não realizo

123
Machine Translated by Google
Otimizando a pré-oxigenação
a dessaturação pode sobreviver 1-2 min antes do início da
apneia, portanto, o tempo geral necessário para uma única
tentativa de laringoscopia e intubação traqueal.12
Técnicas de pré-oxigenação
Uma diminuição do CRF provoca um aumento mais rápido
do FEO2 que faz com que o paciente fique obeso, o que
faz com que o paciente pique com a RVC. `se, les técnicas
de pre´oxygen´nation rapide n'aportent pas d'vantages re
´els.
Em um estudo,15 a paO2 é comparável entre as técnicas
de 4 RP 30 seg e RVC, mais critérios de avaliação mais
fiáveis como FEO2 e PASD n'ont pas e´ te´mesure´s. Une
autre étude a montre´ que les técnicas de 8 RP et de RVC
apresentam una eficácia comparável para e´lever la FEO2
(Tabela 3). le paciente obe`se, l'ap proche de 8 RP 60 seg
devrait eˆtre privile´gie´e.
Posição
E´tant donne´ que la CRF est aumentada, la PASD devrait
eˆtre prolonge´e lorsque les pacientes sont en position
semi assize qu'en de´cubitus dorsal. Dans une e´tude, les
pacientes obes`ses pre´oxygene´s ont pu soutenir une
PASD plus longue dans une position semi-assise a` 25
qu'en de´cubitus dorsal.11 Dans une autre e´tude, les
pacientes pre´- oxygen´ne´s en position assise, a` un angle cmH2O) e ajudar a inspirar (6 cmH2O) para aumentar a
se rapprochant le plus possible de 90, ont e´galement pre
´sente´ une PASD plus longue (Tabela 3).10 Les avantages de la position la pression Positive Re´duisait
Tabela 3 Técnicas de pré-oxigenação para pacientes obesos
Étude Crite`re Técnica de pré-oxigenação
d'e´valuation
RVC 3 min 4 ou 8 RP
425
Goldberg et col.15 paO2 (mmHg)
Rapaport et col.16 FEO2 (%) 88 ± 5
Altermatt et col.10 PASD (min)
2,9 ± 1,2
Dixon et col.11 PASD (min)
94 ± 2
Delay et col.12 FEO2 (%)
PASD (min) 1,6 ± 0,6
RVC 3 min = respiração a` volume courant pendente 3 min;
4 RP 30 seg = quatro respirações profundas em 30 seg;
8 RP 60 seg = respirações profundas profundas em 60
seg; paO2 = pression partielle de l'oxygen`ne dans le sang arte´riel;
PASD = período de apneia sem desaturação;
FEO2 = fração d'oxigênio expirado';
VPP = pressão ventilatória positiva;
* = não realizo
461
semi-assise en matie`re d'oxygenation ne doivent pas faire
oublier l'e´ventualite´ d'une intubation trache´ale plus
difficile et une incidente plus e´leve´e d'hypotension a`
l'induction de l'anesthe´sie.
Aplicação de depressão positiva apré`s l'indução
Ao longo de todo o período perioperatório, a formação de
atelectasias é reabsorvida chez les pacientes obesos que
chez les pacientes pica. A presença de oxigênio em 100%
nas bolhas favorece a formação de oxigênio devido à
captação de oxigênio que sai dos alvéolos mal
ventilados.3,14 En pre´sence d'air, l'azote, qui n'est pas
capte´ ou consomme´, fournit un support qui garde les
alvéolos abertos. Após a indução da anestesia, a ventilação
em pressão positiva com uma máscara facial aumenta o
PASD e previne as atelectasias.14 A aplicação de PEEP
aumenta o CRF e prolonga o PASD. Portanto, uma
ventilação com pressão positiva permite a pré-indução,
com ou sem PEEP, para aumentar o tempo disponível para
a intubação traqueal.
No entanto, esta técnica não deve ser utilizada se existir
um risco de inalação do conteúdo gástrico.
Ventilação com pressão positiva pendente da
pré-oxigenação
Alguns profissionais de saúde tentam aplicar PEEP (4
eficácia da pré-oxigenação em pacientes obesos. Sem
surpresa,
Comentários
técnica Autre
*
397 (4 PR) RVC = 4 RP mais FEO2 et PASD medidos
84 ± 4 (8 RP) * 2,7 ± 8 RP = RVC
0,6 (8 RP) 3,9 ± 0,6 (posição Position semi-assise mieux que de´cubitus
semi-assise a` 908) dorsal
*
3,4 ± 0,9 (position Posição semi-assise mieux que de´cubitus
semi-assise a` 258) dorsal
*
97 ± 1 (VPP) VPP mieux que RVC pour la FEO2 mais pas
1,7 ± 0,6 (VPP) para o PASD
123
Machine Translated by Google
462
Tabela 4 Técnicas de pré-oxigenação chez la femme enceinte
Étude Crite`re d'e´valuation Técnica de pré-oxigenação
RVC 3 min
Russell e col.17
FEO2 (%) Não
Baraka e col.9
PASD (min) especificado 2,9 ± 0,1
2,3 ± 1,3
Bernard et col.18 PASD (min)
Chiron et col.19 89 ± 5
FEO2 (%)
RVC 3 min = respiração a` volume courant pendente 3 min;
4 RP 30 seg = quatro respirações profundas em 30 seg;
8 RP 60 seg = respirações profundas profundas em 60 seg;
FEO2 = fração d'oxigênio expirado';
PASD = período de apnéia sem saturação;
* = não realizo
le temps ne´cessaire a` atteindre une FEO2 [ 95 %, sans
toutefois alonger la PASD (154 vs 161 seg). positivo, mais
cette quantite´ n'a pas e´te´ considera´re´e comme
significante d'un point de vue clinique (moyenne de 18 mL
vs 4 mL dans le groupe t´moin).12 Les donne´es probantes
a` notre distance a` l'heure actuelle sont trop limit´es pour
recommander le recours a` cette technic dans la pratique
quotidienne.
La pre´oxygen´nation chez la femme enceinte
Fisiologia
Au fur et a` mesure que l'abdomen grossit au fil de la gross
sesse, le diafragma est pousse´ para cima et la CRF
diminue. De plus, la consommation d'oxygen`ne et la
ventila lation minute aumento toutes deux de fac¸on marque
´e, alors que la pCO2 arte´rielle diminue. Conseqüentemente,
a FEO2 aumenta mais rapidamente durante a pré-
oxigenação, chez la femme enceinte que chez une femme
du meˆme aˆge non enceinte. Por exemplo, il a fallu en
moyenne 80 seg pour atteindre une FEN2 de 2 % en fin
de grossesse, comparativ ement a` 104 seg en de´but de
grossesse et 130 seg chez les femmes non enceintes.17
Cependant, la PASD est plus corte chez la femme enceinte
que chez la femme non enceinte (Tabela 1).17
Técnica de pré-oxigenação
Com a técnica de RVC, o aumento do FEO2 é mais rápido
que as mulheres devam subir uma cesariana (por causa da
redução da CRF e do minuto de ventilação mais
123
I. Tanoubi et ai.
Comentários
4 ou 8 RP outras técnicas
*
79 ± 4 (4 RP) RVC 3 min mieux que 4 RP
*
2,6 ± 0,1 (posição La position semi-assise
semi-assise) n'a pas d'vantages
* RVC 3 min = 4 RP
2,4 ± 1,0 (4 RP)
* RVC 3 min e 8 RP
83 ± 6 (4 RP)
90 ± 6 (8 RP) menos que RVC 3 min
e´leve´e) que chez des femmes non enceintes . une dimi
nution de la capacite´ vitale. Dans une e´tude , la PASD e
´tait la meˆme avec les técnicas de RVC 3 min et de 4 RP
30 sec . 30 seg (Tabela 4).17,19 De lors, se una técnica
rápida for utilizada, celle de 8 RP 60 seg é recomendado.19
Il faut cependant note que la PASD pourrait eˆtre aussi
bre`ve que 1 min chez alguns pacientes, quelle que soit la
me´thode de pre´oxygen´nation utilse´e. A` l'l'inverse des
pacientes obes`ses, la posição semi-assise n'a pas confe´re
´ d'vantages chez la femme enceinte . meˆme chez les
parturientes et les pacientes obesas mórbidas, et que l'uter
´rus gravide diminue sensiblement l'excursion diafragmatique,
quelle que soit la position.
La pré´oxigenação chez le paciente aˆge´
Fisiologia
Chez l'adulte sain, la capacidade pulmonar totale ne change
pas beaucoup en vieillissant, mas le volume de fermeture
aumenta sufisamment pour provoquer un shunt
intrapulmonaire plus grand. Sempre que o minuto de
ventilação é diminuído, o tempo necessário para obter a
FEO2 desejada pode prolongar-se a partir de 3 min de RVC
habitual. Toutefois, a` moins qu'un shunt important soit
present en raison d'une maladie, une pre´oxygen´nation
adapte´e pourrait permettre aux pacientes aˆge´s, qui de
´mont rent une consommation d'oxyg`ne plus basse, de
soutenir une per´iode d'apne´e le´ge`rement plus longue
que les pacientes plus jeunes (Tabela 1).
Machine Translated by Google

Otimizando a pré-oxigenação 463

Técnicas de pré-oxigenação
O método de RVC é geralmente mais eficaz do que as técnicas de
RP, mas é possível que o tempo necessário para obter os valores
desejados seja prolongado. A técnica de 4 RP 30 seg não é tão
eficaz quanto a RVC chez le paciente aˆge´ (Tabela 5),20,21 e a
técnica de 8 RP 60 seg n'a pas encore e´te´ e´tudie´ população
danscette. Dans la pratique, la coope´ration peut s'aver´rer plus
ardue ; les fuites peuvent étre plus fre´quentes en raison de la perte
de tonus des muscle de la maˆchoire et des joues et de l'ausence
de dents, et le shunt peut eˆtre plus grand que chez les pacientes
plus jeunes en raison d'une perte de tissu pulmonaire lie´e au
tabagisme ou a` l'aˆge.
etre utiles. Elles ne´cessitent moins de temps, et il est pos sible
qu'un paciente coope`re davantage s'il lui est demande´ d'accomplir
une taˆche bre`ve qui ne´cessite son Attention.
Interface paciente – circuito
A interface entre o circuito utilizado para a pré-oxigenação e o
paciente é geralmente uma máscara facial, o lequel pode ser
recusado por alguns pacientes e está enclinado para fora. Des
alternativas au masque tradicionalmente propõem-se a melhorar a
pré-oxigenação, evitar as fugas e prolongar a PASD.

De´bit d'oxyge`ne e´leve´

Causas de uma pré-oxigenação inadequada

Si l'oxygen`ne est fourni a` un de´bit plus e´leve´ que le de´bit
inspiratoire maximal, alors les futes ne sont plus un problem`me.
técnicas de facteurs
Les de´bits inspiratoires podem atingir 30 Lmin-1 com uma respiração
calma. Une pre´oxygen´nation efficace peut etre effectue´e avec de
Bien que la FEO2 puisse, en the´orie, atteindre 95 %, une FEO2
l'oxygen`ne a` un de´bit de 48 Lmin-1 avec un masque peu e´tanche
[ 90 % est, en pratique, geralmente considerado como satisfatório.
;23 mais les machines anesthe´siques ne fournissent en ge ´ne´ral
Si l'on ne parvient pas a` un tel niveau, três causas são possíveis:
pas des de´bits aussi e´leve´s. Recorrer ao modo de purga de
1) un de´bit d'oxygen`ne faible ; 2) une periodo de pre´oxygenation
oxigênio não é recomendado porque a pressão está alta.
insuffisante ; et/ou 3) des fuites.
Alors que les deux premiers facteurs sont faciles a` corriger, les
fuites sont fre´quentes et il peut eˆtre plus difficile de les diagnostiquer
et d'y reme´dier. Des fuites ont e´te´ rapporte´es chez 11,5% des
Le circuit directement a` la bouche
pacientes presentant une anatomie faciale et une dentition normales .
les pacientes presentant des anomalies faciales, des bruˆlures, ou
une sonde nasogastrique . chappant autour du masque facial, ou se Em situações ou estouros são prováveis (por exemplo, barba, sonda

a FEO2 atingir um platô em 50 – 80 % (Fig. 2).4 nasogástrica) ou quando o paciente recusa a máscara facial, é
possível exigir que o paciente aplique na boca diretamente do
conector do circuito. Durant une RVC, il est souvent ne´cessaire
d'avoir recours a` un pince-nez. No entanto, com as técnicas rápidas,
a respiração nasal é rara e um pince-nez não é necessário em
geral.24
Facteurs humains

A pré-oxigenação pode ser difícil e impossível se o paciente estiver System`me NasOral

cooperativo, claustrofóbico ou excessivamente ansioso ou se a
anestesia for induzida por três Concu¸u spe´cifiquement pour la pre´oxygen´nation, le syste`me
rapidment. Dans ces cas-la`, les technices rapides peuvent NasOral (Logo Med, GmbH, Windhagen, Alemanha)

Tableau 5 Técnicas de pré-oxigenação para verificar a idade do paciente

Étude Crite`re d'e´valuation RVC 3 min 4 RP 30 seg Comentários

Valentine e col.20 PASD (min) 6,8 ± 1,3 3,9 ± 1,5 RVC mieux que 4 RP
McCarthy e col.21 PASD (min) 5,4 ± 1,4 3,4 ± 1,4 RVC mieux que 4 RP

RVC 3 min = respiração a` volume courant pendente 3 min;

4 RP 30 seg = quatro respirações profundas em 30 seg;
PASD = período de apneia sem desaturação

123
Machine Translated by Google
464
é um dispositivo que permite a inspiração pela nez e a
expiração pela boca graças à utilização de válvulas
unidirecionais, o que permite a reinalação. La FEO2 obtenue
avec ce syste`me é comparável a` cele obtenue avec un
masque facial. No entanto, le clinicien deve mudar de
sistema um paciente inconsciente. De plus, ce dispositif ne
peut pas etre utilise´ chez les pacientes qui ne peuvent pas
respire par le nez ou par la bouche . ont freine´ son
introdução na prática clínica.
Cateter nasofaríngeo
L'oxygen`ne quitte les alve´oles pour eˆtre consomme´
pending l'apne´e. Il est remplace´ par un volume beaucoup
moins important de CO2 en raison de la capacite´ tampon e
´leve´e du sang pour le CO2. Ainsi, si les voies ae´riennes
sont degage´es, le gaz est amene´ des voies ae´riennes
supe´rieures jusqu'aux alve´oles et ce, meˆme en l'ausence
de mouvements respiratoires. Como o gás é composto
principalmente de oxigênio, ele fornece uma reserva
suplementar para o organismo e prolonga o PASD. É por
esta razão que os doadores de órgãos e´vitent l’hipóxia
pendente um teste de apnéia se de oxigêneo for fornecido
a` la sonde´ale. Le meˆme principe s'applique lorsqu'un
catéter connecte´ a` une source d'oxygen `ne fournissant
2-5 Lmin-1 est place´ dans le nez ou la bouche apre`s l'induction de l'anesthe´ sim.
Em um estudo, todos os pacientes que desejam inserir um
cateter nasofaríngeo com oxigênio (5 Lmin-1 ) com SpO2 =
100% após 6 min de apneia ´e, depois de la SpO2 diminuir´
a` 95% em um temps moyen de 3,65 min chez ceux a` qui
on ne donnait pas d'oxygen`ne.26 Dans une autre e´tude,
l'insufflation de 3 Lmin-1 para prolongar o período de apneia
de 7 min a` mais de 10 min.27 Esta técnica é utilizada com
sucesso em pacientes obesos, o PASD passant d'une
moyenne de 2,4 min sans un tel dispositif a` 4 min chez 16
des 17 pacientes lorsque de l'oxygen`ne e´tait fourni par un
catéter nasofaring´ a` un de´bit de 5 Lmin -1 ven´nients desta
técnica est qu'elle ne´cessite une .28 L'un des incon
manipulação supple´mentaire apré`s l'induction de l'anesthe
´sie.
Efeitos secundários da pré-oxigenação
Effets he´modynamiques
L'oxygen`ne a des effets cardiovasculaires limit´s more
mensurables. Aumenta a resistência do sistema vascular e
reduz o débito e a frequência cardíaca.29 Essas alterações
são minhas.
123
I. Tanoubi et ai.
Effets sur les gaz sanguins
Usando um aumento da paO2, a pré- oxigenação pode
reduzir a pCO2 e usar técnicas de respiração profunda
(rápida) . d'agentes de indução necessários à anestesia,
provavelmente devido a uma diminuição concomitante do
débito sanguíneo cerebral causado pela hipocarbia.30
Pendant l'apne´e , la pCO2 aumentou de 3-6 mmHgmin-1 .
atelectasia
Des zones ate´lectasiques surviennent plus souvent avoir
inspire´ de l'oxyge`ne a` 100 % qu'apre`s avoir inspire´ de
l'oxyge`ne a` 60 ou 80 %.3 Ceci est particulie` rement vrai
chez les pacientes obesos.14 Toutefois, plusieurs manœuvres
como o uso de PEEP e os métodos de recrutamento
ment alvéoloire peuvent etre utilise´es suspendendo l'anesthe
´sie et la ventilación me´canique pour limiter l'e´tendue deste
problema`me.14 De plus, l'ate´lectasie est plus courante en
pe´riode pós-operatório, et elle depende principalmente de
l'hipoventilação pós-operatório et de la concentração
d'oxygen`ne inspire´ea` la fin de l'anesthe´sie. Por
conseguinte, não há justificativa para evitar a pré-oxigenação
apenas para evitar a atelectasia.
Conclusão
A pré-oxigenação é uma primeira fita essencial para a carga
das vias aéreas do carro e reduz o risco de hipoxia após a
indução da anestesia. O período de apneia que pode tolerar
um paciente sem apresentar dessaturação não depende
apenas do método de pré-oxigenação (lento ou rápido),
mais também de sa CRF et de sa consommation d'oxygen`ne.
As técnicas de RVC 3 min ou de 8 RP 60 seg devem ser
usadas, e a técnica de 4 RP 30 seg deve ser abandonada.
Les pacientes obesas e femmes enceintes correm um risco
acrescido de um nível de hipoxia e requerem uma pré-
oxigenação minuciosa.
cas clinica
Um paciente com 65 anos de idade e pesando 110 kg,
medindo 170 cm e com um índice de massa corporal de 38
kgm-2 está presente para subir uma laparotomia de
emergência para oclusão intestinal. Os sinais vitais do
paciente são: pressão arterial 140/85 mmHg, frequência
cardíaca 110min-1 , frequência respiratória 24min-1 ,
temperatura 38,8C e saturação de oxigênio 92% a ` l'ar. una
Machine Translated by Google
Otimizando a pré-oxigenação
tomodensitome´trie assiste´e par ordinateur de l'abdomen
indica une ascite d'origine inconnue. Une radiographie
pulmonaire indica des ate´lectasies aux deux bases. Il n'a
pas d'ante´ce´dents me´dicaux pertinents. Une sonde naso
gastrique ae´te´ inse´re´e. Um exame das vias aéreas revela
a ausência de anomalia e previne uma intubação traqueal
ao ar. Vous de´cidez de realiser une induction en se´quence
rapide.
Diretivas para o módulo completo DPC
1) Lisez les re´fe´rences indique´es en gras.
2) Consultez le site Internet du Journal canadien d'anesthe
´sie (http://www.springer.com/medicine/anesthesiology/
journal/12630), clique em « DPC en ligne », et choi
sissez le module actual (Optimiser la pre´oxyge´nation
chez l'adulte).
3) Re´pondez aux question a` choix de re´ponses concer
nant le cas.
4) Une fois que vous avez saisi toutes vos re´ponses, vous
aurez acce`s aux explications d'experts pour tous les
choix possible.
5) Os participantes podem reivindicar um máximo de quatre
horas de DPC para um total de huit credits sous la Sect.
3 du program de DPC du Colle`ge royal des me´decins
et chirurgiens du Canada.
Conflitos de interesse Nenhum declarado.
Referências
(Para concluir a seção de aprendizado deste módulo
CPD e reivindicar créditos CPD, leia as três referências
em negrito abaixo antes de responder às perguntas do
MCQ).
1. Benumof JL. Pré-oxigenação: melhor método para eficácia e eficiência.
Anestesiologia 1999; 91: 603–5.
2. Bourgain JL. Pré-oxigenação e manobras de controle da permeabilidade
das vias aéreas. Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22 (Supl 1): 41s–52s.
3. Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G.
Concentração ótima de oxigênio durante a indução da anestesia geral.
Anestesiologia 2003; 98: 28–33.
4. Gagnon C, Fortier LP, Donati F. Quando um vazamento é inevitável, a
pré-oxigenação é igualmente ineficaz com a capacidade vital ou
respiração com volume corrente. Can J Anesth 2006; 53: 86–91.
5. Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Técnicas de pré-oxigenação:
comparação de três minutos e quatro respirações. Anesth Analg 1987;
66: 468–70.
6. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El-Khatib MF, Kawkabani NI.
Pré-oxigenação: comparação das técnicas de respiração máxima e
respiração com volume corrente. Anestesiologia 1999; 91: 612–6.
465
7. Nimmagadda U, Chiravuri SD, Salem MR, et al. Pré-oxigenação com
volume corrente e técnicas de respiração profunda: o impacto da duração
da respiração e do fluxo de gás fresco. Anesth Analg 2001; 92: 1337–41.
8. Pandit JJ, Duncan T, Robbins PA. Consumo total de oxigênio com duas
técnicas de respiração máxima e a técnica de respiração com volume
corrente: um estudo fisiológico da pré-oxigenação. Anestesiologia 2003;
99: 841–6.
9. Baraka AS, Hanna MT, Jabbour SI, et al. Pré-oxigenação de mulheres
grávidas e não grávidas na posição de cabeça para cima versus supina.
Anesth Analg 1992; 75: 757–9.
10. Altermatt FR, Munoz HR, Delfino AE, Cortínez LI. Pré-oxigenação no
paciente obeso: efeitos da posição na tolerância à apnéia. Br J Anaesth
2005; 95: 706–9.
11. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, et al. A pré-oxigenação é mais eficaz na
posição de cabeça para cima de 25 graus do que na posição supina em
pacientes gravemente obesos: um estudo controlado randomizado.
Anestesiologia 2005; 102: 1110–5.
12. Delay JM, Sebbane M, Jung B, et al. A eficácia da ventilação não
invasiva com pressão positiva para aumentar a pré-oxigenação em
pacientes com obesidade mórbida: um estudo controlado randomizado.
Anesth Analg 2008; 107: 1707–13.
13. Jense HG, Dubin SA, Silverstein PI, O'Leary-Escolas U. Efeito da
obesidade na duração segura da apnéia em seres humanos anestesiados.
Anesth Analg 1991; 72: 89–93.
14. Coussa M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevenção da formação de
atelectasia durante a indução da anestesia geral em pacientes com
obesidade mórbida. Anesth Analg 2004; 98: 1491–5.
15. Goldberg ME, Norris MC, Larijani GE, Marr AT, Seltzer JL.
Pré-oxigenação em obesos mórbidos: comparação de duas técnicas.
Anesth Analg 1989; 68: 520–2.
16. Rapaport S, Joannes-Boyau O, Bazin R, Janvier G. Comparaison de la
técnica de pre´oxygen´nation a` huit capacite´s vitales et a` volume
courant chez les Patientes ayant une obe´site´ morbide.
Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23: 1155-9.
17. Russel GN, Smith CL, Snowdon SL, Bryson TH. Pré-oxigenação e a
paciente parturiente. Anestesia 1987; 42: 346–51.
18. Bernard F, Louvard V, Cressy ML, Tanguy M, Malledant Y.
Pre´oxygen´nation avant induction pour ce´sarienne. Ann Fr Anesth
Reanim 1994; 13: 2–5.
19. Chiron B, Laffon M, Ferrandiere M, Pittet JF, Marret H, Mercier C. Técnica
padrão de pré-oxigenação versus duas técnicas rápidas em pacientes
grávidas. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 11–4.
20. Valentine SJ, Marjot R, Monk CR. Pré-oxigenação em idosos: comparação
entre as técnicas de quatro respirações máximas e três minutos. Anesth
Analg 1990; 71: 516–9.
21. McCarthy G, Elliott P, Mirakhur RK, McLoughlin C. Uma comparação de
diferentes técnicas de pré-oxigenação em idosos.
Anestesia 1991; 46: 824–7.
22. Machlin HA, Myles PS, Berry CB, Butler PJ, Story DA, Heath BJ.
Medição de oxigênio expirado final comparada com a avaliação de
fatores do paciente para determinar o tempo de pré-oxigenação. Anaesth
Intens Care 1993; 21: 409–13.
23. Ooi R, Pattison J, Joshi P, Chung R, Soni N. Pré-oxigenação: a máscara
de Hudson como uma técnica alternativa. Anestesia 1992; 47: 974-6.
24. Winship S, Skinner A. Capacidade vital e pré-oxigenação do volume
corrente com um bocal. Br J Anaesth 1998; 81: 787–9.
25. Hirsch J, Fuhrer I, Kuhly P, Schaffartzik W. Pré-oxigenação: uma
comparação de três sistemas respiratórios diferentes. Br J Anaesth
2001; 87: 928–31.
26. Taha SK, Siddik-Sayyid SM, El-Khatib MF, Dagher CM, Hakki MA, Baraka
AS. Insuflação de oxigênio nasofaríngeo após pré-oxigenação usando a
técnica de quatro respirações profundas. Anaes thesia 2006; 61: 427–
30.
123
Machine Translated by Google
466
27. Teller LE, Alexander CM, Frumin MJ, Gross JB. A insuflação
faríngea de oxigênio previne a dessaturação arterial durante a apnéia.
Anestesiologia 1988; 69: 980–2.
28. Baraka AS, Taha SK, Siddik-Sayyid SM, et al. Suplementação de
pré-oxigenação em pacientes obesos mórbidos usando insuflação
de oxigênio nasofaríngeo. Anestesia 2007; 62: 769–73.
123
I. Tanoubi et ai.
29. Anderson KJ, Harten JM, Booth MG, Kinsella J. Os efeitos
cardiovasculares da fração inspirada de oxigênio em pacientes
anestesiados. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 420–5.
30. Tripathi M, Raza M, McCoy E, Pandey M, Pandey CM. Efeito das
práticas de pré-oxigenação no índice biespectral e na indução de
propofol. Br J Anaesth 2008; 101: 576–8.