QUEBRANDO A BANCA

Via aérea
avançada
Prof. Jean Naves
Você Vai Aprender Nesse Módulo
Anatomia das vias aéreas
Técnica de intubação orotraqueal
Sequencia rápida de intubação
Sedativos e bloqueadores neuromusculares
Avaliação da necessidade de
intubação
O paciente consegue proteger a via
4 Perguntas são aérea?
fundamentais na
decisão de intubar Há falha de ventilação ou de
oxigenação?
um paciente
Qual a evolução clínica esperada do
paciente?

Quais os próximos passos no

manejo do paciente?
Sequência Rápida
de Intubação (SRI)
Complicações

Dentes quebrados
É o método de escolha para a maior parte das
intubações, tal método consiste em utilizar Intubação pulmonar seletiva
concomitantemente medicação hipnótica e
bloqueador neuromuscular no paciente Vazamento de balonete
devidamente pré-oxigenado. Intubação esofágica

Aspiração
Quando utilizada corretamente, a SRI tem taxa de
Pneumotórax
sucesso de 99% e aproximadamente 12% de taxa de
complicações Parada cardiorrespiratória
Anatomia das
vias aéreas
Anatomia das
vias aéreas
Técnica de
intubação orotraqueal
Posicionamento correto do paciente: colocar um coxim embaixo de sua cabeça para alinhar os eixos faríngeo, laríngeo e oral, com
hiperextensão da cabeça

Nesse momento, tendo uma boa visualização, pede-se ao auxiliar para abrir a boca pelo lado direito

O Emergencista deve segurar o laringoscópio com a mão esquerda.

A mão direita deve ser colocada na região occipital para segurar a cabeça e abrir a boca.

Introduz-se a lâmina do laringoscópio ao longo da borda direita da língua até que ela se insira na valécula, quando a lâmina é curva, ou
ultrapasse-a e se sobreponha à epiglote, quando se usar lâmina reta

O cabo do laringoscópio deve ser tracionado para cima e para a frente em um plano perpendicular à mandíbula. Nesse momento, deve-se
evitar o movimento de alavanca, que leva a traumatismo dentário. A elevação da língua desloca a epiglote e expõe as cordas vocais.
Técnica de
intubação orotraqueal

Quando visualizar as cordas vocais, o assistente deve passar o tubo endotraqueal e segurar a cabeça
com sua mão esquerda.

O tubo é introduzido na traqueia, e a borda proximal do balonete deve ultrapassar as cordas vocais.

• Lembre-se de que a visão direta da passagem do tubo pelas cordas vocais é um ponto importante de comprovação da IOT.

O tubo endotraqueal deve estar com sua extremidade distal de 5 a 7 cm da carina; a posição da cabeça
é indiferente, já que é possível uma movimentação de 3 a 5 cm com a extensão e flexão da cabeça.

Não encher o balonete com pressão maior do que 20 mmHg e confirmar a IOT e a fixação do tubo.
Técnica de
intubação orotraqueal
Confirmar se o tubo orotraqueal está mesmo na
via aérea (e não no esôfago):
• Durante a IOT: ver que o tubo passou mesmo pelas cordas
vocais.
• Presença de vapor de água pelo tubo, embora possa,
isoladamente, ser enganosa (o ar pode vir do estômago após
uma intubação esofágica).
• Expansão torácica bilateral, embora possa, isoladamente, ser
enganosa (p. ex., no paciente muito obeso).
• Auscultar os cinco pontos: primeiro no epigástrio, depois nas
bases pulmonares esquerda e direita e nos campos médios
axilares pulmonares esquerdo e direito.
• Confirmação com a capnometria, deve ser obrigatória.
Técnica de
intubação orotraqueal
A propedêutica pulmonar permite, ainda, diagnosticar uma intubação seletiva, algo que pode
ocorrer graças à peculiaridade de o brônquio-fonte direito ser o caminho mais “fisiológico” para a
progressão da cânula, já que a angulação do brônquio-fonte esquerdo com o eixo traqueal é maior

É importante guardar o conceito de que, se a dúvida permanece, deve-se supor que o paciente não
está intubado, retirar o tubo e realizar nova tentativa.

É importante, nesse momento, a realização de uma radiografia de tórax:

• Verificar a adequação do posicionamento do tubo (3 a 5 cm acima da carina).

• Diagnosticar eventuais complicações (p. ex., pneumotórax).
Sequência Rápida
de Intubação (SRI)
1. Preparação

2. Pré-oxigenação

3. Otimização da pré-intubação

4. Indução da hipnose e paralisia

5. Posicionamento

6. Passagem e posicionamento do tubo

7. Pós intubação
Preparação
As medicações escolhidas precisam estar separadas e identificadas

Paciente deverá estar conectado a um monitor com cardioscopia, oximetria, pressão arterial e capnografia em
forma de onda

2 acessos venosos fixados e funcionantes

Laringoscópio preferencialmente videolaringoscópio testado a beira leito

Lâminas: curva (Macintosh) e reta (Miller)

• Curvas para adultos, Retas para crianças

Tubo endotraqueal do tamanho desejado e 0,5 mm menor também devem estar a mão com balonete testado

Caso o profissional opte por usar o fio guia para o TET, ele deverá ficar proximal ao olho de Murphy (abertura
lateral do tubo) e ser reto em todo o seu trajeto com um curvatura anterior menor que 35° proximal ao balonete

Equipamentos de via aérea de resgate devem estar a disposição

Preparação
Pré-oxigenação
Não deve-se ventilar o paciente, a não ser que oximetria <93%
no momento da indução da hipnose

Deve-se fornecer oxigênio com maior concentração disponível

ao paciente por 3 minutos
• No paciente saudável pode-se obter oxigenação com 8 respirações utilizando
toda a capacidade vital (máximo de expiração e o máximo de inspiração)

Os pacientes devem ser pré-oxigenados, sempre que possível,

com inclinação de 30-45°
Pré-oxigenação

A colocação de cânula nasal com maior fluxo tolerável pelo paciente

durante o período de pré-oxigenação e com fluxo de 5 a 15L por
minuto após a indução aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia.

Existem 2 formas preconizadas de pré-oxigenação

• B-V-M, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio a 15 litros por

minuto – Bem vedada ao rosto do paciente
• Máscara não reinalante, com reservatório, ligada a fluxômetro de
oxigênio completamente aberto (40L): a máscara utilizada para pré-
oxigenação deve ser mantida no lugar, com vedação adequada
Otimização da
pré-intubação

Identificar e corrigir possíveis fontes de

descompensação durante a intubação

Pacientes hipotensos devem ter sua pressão arterial

corrigida por meio de volume ou de droga vasoativa

Pacientes com pneumotórax ou hemotórax devem ter

o tórax drenado
Indução da hipnose
e paralisia
A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de hipnótico e de
bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente, em bolus, a iniciar pela
medicação hipnótica

Os objetivos da infusão em bolus são a perda de consciência e o bloqueio

neuromuscular da maneira mais rápida possível, possibilitando a intubação
precoce

Após a infusão das medicações o paciente cessará os movimentos respiratórios

espontâneos
 Posicionamento
O posicionamento do paciente é fundamental para uma intubação bem-sucedida

A altura da cama deve corresponder a altura do processo xifoide do intubador

O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto possível

Deve-se elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique
na mesma altura do manúbrio do esterno

O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente

Em casos de pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica auxilia no

posicionamento
Passagem e
posicionamento do tubo
Após o inicio da flacidez da musculatura facial, deve-se proceder a laringoscopia.

O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta
proximal ao balonete (tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao
balonete (tubo com duas marcas)

A confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado é obrigatória. Pode-se

utilizar dispositivo colorimétrico como método confirmatório, porém o uso de capnografia
com forma de onda é padrão-ouro

Pacientes em que a condição de base permita e que tenham sido devidamente pré-
oxigenados podem receber mais do que uma tentativa de intubação (o máximo de 2
tentativas)

Caso a oximetria de pulso fique abaixo de 93%, deve-se interromper o procedimento para
ventilar o paciente e evitar maior hipoxemia
Pós-intubação
Após o procedimento do tubo e a confirmação da posição, ele deve ser fixado para evitar extubação ou intubação seletiva
acidental

O paciente deve ser conectado ao ventilador mecânico com ajustes personalizados ao seu tamanho e patologia

Na configuração do ventilador deve-se optar por um volume corrente entre 4 e 6ml/kg de peso ideal, aferindo de acordo com o
sexo e altura do paciente

A pressão de platô não deve ultrapassar 30 cmH20

As curvas de pressão e volume devem ser analisadas para confirmar que não há auto-PEEP, ou seja, inicio da inspiração antes
do término complemento da expiração anterior
Deve-se permanecer do lado do paciente nos momentos que seguem o procedimento; instabilidade hemodinâmica pode
ocorrer e requer correção
Deve-se obter radiografia de tórax para confirmação do posicionamento do tubo (2-4 cm acima da carina) e avaliar o
parênquima pulmonar

Sugere-se iniciar analgesia continua após a intubação em razão da manipulação recente da via aérea
Sedativos - hipnóticos

Etomidato

Quetamina

Propofol

Midazolam

Fentanil
Etomidato
É uma medicação sem efeitos cardiovasculares significativos, rápido inicio de ação e
meia-vida curta, tornando-a ideal para o uso no departamento de emergência

Há efeito redutor no fluxo sanguíneo cerebral, redução transitória da PIC

Promove estabilização da pressão arterial, com efeitos de manutenção da pressão de

perfusão cerebral (PPC)

Dose habitual de indução para adultos >10 anos: 0,3mg/kg (EV)

Inicio de ação: <1 minuto

Tempo de ação: 3-5 minutos

Quetamina/Cetamina
A Quetamina tem efeito hemodinâmico equivalente ao etomidato

Há efeito broncodilatador, tornando-a medicação de escolha para o uso no caso de broncoespasmo,

quando sem contraindicações ao seu uso

Seu efeito pouco muda a PPC

Durante o período de recuperação da hipnose podem haver alucinações, agitação e confusão

Quando utilizada na sequência prolongada de intubação, deve ser a administrada, deve ser
administrada ao longo de 60 segundos para evitar depressão respiratória

Dose habitual de indução em adultos: 1-2 mg/kg (EV) 5-10mg/kg (IM)

Inicio de ação: <30segundos (EV) 3-4 minutos (IM)

Tempo de ação: 5-10 minutos(EV) 12-25 minutos (IM)

Propofol
Tem efeitos vasodilatadores e cardiodepressores, resultando em redução da pressão arterial

A redução da pressão arterial se expressa no sistema nervoso central com uma redução da
PPC

Há um discreto efeito broncodilatador, porém não tão intenso como a quetamina

Não há contraindicação para alérgicos a ovo

Medicação de escolha em grávidas; classe B

Dose habitual de indução em adultos: 1,5 -2mg/kg (EV)

Inicio de ação: < 50 segundos

Tempo de ação: 3-10 minutos

Midazolan
Essa medicação não é adequada para uso em procedimentos de emergência e seu isso deve ser restrito
apenas ao caso de indisponibilidade das outras medicações devido ao longo tempo de inicio de ação

Apresenta efeito hipotensor moderado quando utilizado sozinho e intenso quando utilizado em conjunto
com opioides (como fentanil)

Quando utilizado com opioides, causa redução significativa da PPC pela hipotensão causada e pelo aumento
da PIC em razão da laringoscopia

Dose habitual de indução em adultos: 0,3mg/kg

Inicio de ação: 120-150 segundos

Tempo de ação: 20-30 minutos

Fentanil
O uso do fentanil deve ser criterioso, seu uso rotineiro para todos os pacientes não é
indicado, devido seu potente efeito hipotensor

É um opióide de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui os efeitos

cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do sistema nervoso simpático em
pacientes para os quais não é desejável um rápido aumento da PA

Deve ser feita Infusão lenta, no mínimo 3-5 minutos antes da indução da hipnose para
evitar a síndrome do tórax rígido

Dose: 3mcg/kg

Indicação: pacientes com sangramento intracraniano ativo, hipertensão intracraniana

ou dissecção aórtica e que se apresentem em crise hipertensiva previamente a
intubação
Bloqueadores
Neuromusculares

Succinilcolina
Rocurônio
Succinilcolina
Contraindicações:
• Hipertemia maligna
• Miopatias
• Lesão ou desnervação muscular aguda
• Doenças neuromusculares progressivas
• Hipercalemia
Dose habitual de indução em adulto: 1,5mg/kg (EV) 4mg/kg, máx. -
150mg(IM)

Inicio de ação: <60 segundos (EV) 120-180 segundos (IM)

Tempo de ação: 4-6 minutos (EV) 10-30 minutos (IM)

Rocurônio
É a droga de escolha para intubações em centro cirúrgico pela possibilidade
de reversão do seu efeito com sugammadex em casos de falha da intubação

Tem como principais indicações ao seu uso as contraindicações ao uso da

succinilcolina

Dose habitual de indução em adultos: 1mg/kg

Inicio de ação: <120 segundos

Tempo de ação: 58-67 minutos

QUESTÕES
1. (UNIOESTE – 2015) Assinale a alternativa INCORRETA em relação aos
materiais necessários para a realização do procedimento para a intubação
endotraqueal de emergência, em caso de parada respiratória.

(A)Laringoscópio com lâminas curvas e retas e lâmpada bem adaptada e

funcionando.
(B)Ressuscitador manual (ambu), conectado à rede de oxigênio.
(C)Cânula ou tubo orotraqueal de vários tamanhos.
(D)Fio ou mandril para guiar a cânula ou tubo orotraqueal.
(E)Tricótomo elétrico.
1. (UNIOESTE – 2015) Assinale a alternativa INCORRETA em relação aos
materiais necessários para a realização do procedimento para a intubação
endotraqueal de emergência, em caso de parada respiratória.

(A)Laringoscópio com lâminas curvas e retas e lâmpada bem adaptada e

funcionando.
(B)Ressuscitador manual (ambu), conectado à rede de oxigênio.
(C)Cânula ou tubo orotraqueal de vários tamanhos.
(D)Fio ou mandril para guiar a cânula ou tubo orotraqueal.
(E)Tricótomo elétrico.
2. (FUNDEP/2014) Em situações de emergência, a intubação
endotraqueal é um meio de fornecer ventilação mecânica para
indivíduos que não podem manter uma via aérea adequada por si
próprios. Considerando os cuidados ao paciente com tubo
endotraqueal, assinale a alternativa INCORRETA.

(A)Verificar a simetria da expansão torácica.

(B)Usar técnica de aspiração limpa para impedir a infecção
(C)Administrar a concentração de oxigênio conforme a prescrição.
(D)Realizar higiene oral sempre que necessário.
2. (FUNDEP/2014) Em situações de emergência, a intubação
endotraqueal é um meio de fornecer ventilação mecânica para
indivíduos que não podem manter uma via aérea adequada por si
próprios. Considerando os cuidados ao paciente com tubo
endotraqueal, assinale a alternativa INCORRETA.

(A)Verificar a simetria da expansão torácica.

(B)Usar técnica de aspiração limpa para impedir a infecção
(C)Administrar a concentração de oxigênio conforme a prescrição.
(D)Realizar higiene oral sempre que necessário.