VIAS AÉREAS – UE1

• Indicações de IOT:
• Incapacidade de proteção das vias aéreas – cuff veda a via aérea inferior e impede
que secreções ou líquidos caia na árvore traqueobrônquica;
• Incapacidade de ventilação e/ou oxigenação adequadas;
• Insuficiência respiratória moderada/grave – observar uso de musculatura
acessória, respiração abdominal paradoxal, tiragem intercostal, batimento de asa
nasal, taquidispneia, retração da fúrcula esternal, cianose etc.
▪ Fazer oximetria de pulso e diagnóstico clínico. O padrão-ouro seria
a gasometria arterial;
• Principais complicações peri-IOT (antes, durante ou depois da IOT):
o PCR – muitas vezes é consequência da hipotensão e/ou da hipoxemia;
o Hipoxemia severa – obesos mórbidos dessaturam muito mais rapidamente.
Pré-oxigenação é fundamental para reduzir o risco de hipoxemia severa.
Pré-oxigenação na maioria das vezes é feita com máscara com
reservatório, VNI ou ambu;
o Instabilidade cardiovascular – principal complicação porque muitas vezes
o paciente já está grave, porque as drogas usadas afetam o funcionamento
cardíaco e porque a pressão positiva acaba promovendo diminuição do
retorno venoso e, consequentemente, do débito cardíaco;
• Paciente não pode estar deitado durante a pré-oxigenação – cabeceira elevada em
30° ou 45° (diminui risco de broncoaspiração);
• Paciente que chega grave:
o Avaliar três coisas – via aérea, hemodinâmica e estado neurológico;
o Monitorização, oxigenação, ventilação;
o Calcular Glasgow:

• Laringoscópio:
 o Lâmina 3 ou 4 para adultos;
o Lâmina curva ou reta – depende da sua preferência, mas para adultos você
usa mais a lâmina curva;
o Checar se o laringoscópio funciona, se tem pilhas etc.
• Cânula orofaríngea:
o Pacientes sonolentos a ponto de não ter reflexo de tosse ou vômito quando
a cânula é passada – rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9);
o Evita que a base da língua caia e obstrua a via aérea;
o Para saber tamanho – medir distância da rima labial até o lóbulo da orelha;
• Como realizar IOT:
o Preparação do material;
o Posicionamento do paciente;
▪ Cavidade oral na mesma altura do esterno;
▪ Pacientes obesos precisam de coxim – obesos mórbidos podem
precisar de coxins altos;
o Pré-oxigenação – FIO2 a 100%;
o Indução com sequência rápida;
▪ Analgesia, hipnose, BNM;
▪ Analgésico (pré-medicação) – fentanil e lidocaína;
▪ Hipnóticos – etomidato (não recomendado para pacientes em
choque séptico), quetamina (é hipnótica e analgésica, ou seja, não
precisa de fentanil, e tem efeito amnésico e dissociativo. Pode
causar alucinações e melhora a hipotensão. Evitar em pacientes
coronariopatas e pacientes muito hipertensos), propofol (pacientes
estáveis hemodinamicamente ou hipertensos), midazolam (evitar
porque é muito cardiodepressor e deprime o sistema respiratório);
▪ BNM – succinilcolina (despolarizante, evitar em pacientes com
doença renal, começa a agir em 20s e dura 5 minutos e não tem
antídoto) e rocurônio (não-despolarizante, pode usar em pacientes
com doenças neuromusculares e hipocalemia, começa a agir com
40s e dura 1h e tem antídoto - sugammadex);
▪ Se usar o BNM, mas não conseguir entubar – ventila o paciente
com máscara e ambu entre uma tentativa e outra para evitar
dessaturação;
o Laringoscopia;
▪ Direta – você olha diretamente para a via aérea do paciente;
▪ Visualizar epiglote, encaixar a lâmina do laringoscópio na valécula
epiglótica e levantar a epiglote para visualizar as cordas vocais –
tubo passa entre as cordas vocais;
▪ Se não visualiza cordas vocais ou errou a técnica (mais comum) ou
a via aérea é difícil;
▪ Movimento do laringoscópio – para frente e para cima. Se fizer
movimento de báscula = risco de quebrar dente do paciente ou
lesar o paciente;
o Confirmar posicionamento do tubo;
▪ Auscultar epigástrio e bases pulmonares;
o Situações em que os pacientes não podem ser entubados ou não podem ser
ventilados = cricotireoidostomia ou traqueostomia;
 o Oxigenação no período de apneia que ocorre quando se usa no BNM:
▪ Colocar cateter nasal de alto fluxo (até 60L/min, FIO2 próxima de
100%) no paciente enquanto ele está em apneia e enquanto se faz
a laringoscopia;
▪ Via aérea precisa estar patente e o ar entra na via aérea porque a
FIO2 oferecida ao paciente é próxima de 100%, fazendo com que
exista muito mais O2 que CO2 no alvéolo. A difusão massiva do
O2 na hematose, promove uma pressão negativa de -20mmHg e
faz com que haja entrada de fluxo de ar e reduza a dessaturação.

Via Aérea Difícil:

• Preditores:
o Paciente com pescoço curto, paciente com barba, paciente com pulmão
de SARA, paciente com massa cervical, paciente com retrognatismo;
o Características do paciente que já se sabe que dificulta a entubação;

o Lembrar que os preditores são falhos

o Regra 3-3-2 – E do LEMON:
• Classificação de Cormacke-Lehane:
o Cormacke III e IV – são vias aéreas difíceis;

• Classificação de Mallampati:
o Mallampati III e IV – via aérea difícil;

• Via Aérea Falha e VA crush:

o Via aérea falha – quando falham as outras opções e só resta a crico ou a
traqueostomia;
o VA crush – não dá tempo de preparar nada e você entuba do jeito que dá,
às vezes sem BNM, sem analgesia;
• Situação “Não Entubo e Ventilo” vs. “Não Entubo e Não Ventilo”:
o Se não entuba e ventila – é relativamente ok, porque você consegue
ventilar;
o Se não entuba e não ventila – chamar cirurgião para fazer traqueostomia
ou fazer uma cricotireoidostomia;
 • Recursos para VA difícil:
o Bougie – parece o fio-guia, no final tem
uma ponta em 90°, que permite o
profissional sentir os anéis da traqueia.
Usado mais em Cormacke III, onde
você vê a epiglote, mas não vê as cordas
vocais;
o Videolaringoscopio;
o Dispositivos supra-glóticos:
▪ Máscara laríngea – temporária,
permite que você ventile
enquanto não se consegue
entubar ou enquanto busca
outras opções;
o Videobroncoscopia – padrão-ouro para
VA difícil, mas só usa quando tem
cirurgião torácico ou anestesista que
saiba utilizar;
• Dispositivos de oferta de O2:
o Cateter nasal de O2 – permite que se ofereça até 5L/min. O máximo de
FIO2 ofertada é 35%;
o Máscara venturi – permite que se oferte diferentes frações inspiradas de
O2 (máximo é FIO2 = 50%). Geralmente não precisa de umidificador;
o Dispositivos de alto fluxo:
▪ Máscara não-reinalante;
▪ Máscara com ambu – permite que chegue a FIO2 a quase 100% e
ainda permite a ventilação;
▪ Cateter nasal de alto fluxo – até 60L/min;

Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VNI):

• Modo CPAP (mesma pressão inspiratória e expiratória) ou BIPAP (duas pressões
– uma expiratória e outra inspiratória);
o Se a pressão for muito alta pode lesar pulmão do paciente;
• Paciente não pode estar agitado, vomitando, deve estar colaborativo, porque o
paciente inicia a respiração, paciente não pode estar instável hemodinamicamente,
nem com consciência rebaixada, paciente com trauma de face, cirurgia recente em
estômago e/ou esôfago – contraindicações;
• Primeiros 30 minutos revelam se a VNI serviu ou não para o paciente – se falhar
= intubação;
o Verifica se paciente fica menos taquipneico, mais confortável – fazer
gasometria para verificar se a PaO2 subiu e PCO2 caiu;
• Onde usar VNI:
o Principalmente EAP (edema agudo de pulmão) e exacerbação da DPOC;
o Usa também em SDRA, doenças neuromusculares (miastenia gravis,
Guillain-Barré), asma, pacientes imunocomprometidos com doença
intersticial;
o Pode ser usada também como pré-oxigenação;
o Pode ser usada também como desmame da ventilação mecânica invasiva
e prevenir falha da extubação em pneumopatas, cardiopatas e obesos;