EMERGÊNCIA CLÍNICA | Ventilação Mecânica 1

VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação Mecânica • Mecânica – paciente com via aérea que
apresentará dificuldades técnicas ao
è
Via aérea e intubação orotraqueal procedimento
o Indicação § Via aérea falha
§ Falha em manter a via aérea protegida ou • “tentou e deu errado”
pérvia • Falha em manter a oxigenação adequada
§ Há falha na oxigenação ou ventilação após uma ou mais laringoscopias
§ Há necessidade de antecipar um desfecho • Falha de 3 tentativas de intubação por
clínico desfavorável um médico experiente, mesmo saturação
• Anafilaxia, grande queimado, progressão adequada
do rebaixamento de consciência • Diante de deterioração rápida do quadro
o ABCDEG da via aérea clínico
• Sempre tentar de formas diferentes pós
falha de intubação

o Teste para via aérea difícil

o Estratégias
§ Pede-se para o paciente morder o lábio
§ “toda via aérea é potencialmente difícil”
superior, quanto mais dificuldade ele
§ Sempre ter outros planos
apresentar (classe 3 na imagem) mais difícil
• Laringoscopia -> dispositivo suplaglótico será a intubação
-> tentativa final e ventilação com bolsa –
valva – máscara -> cricotireoidostomia
o Cricotireoidostomia quando “Não intubo, não
ventilo”
§ Uma vez decidida a intubação, no cenário de
emergência, não dá para voltar atrás
o Definições
§ Via aérea difícil
• Fisiológica – paciente em estado de saúde
onde o manejo pré intubação é difícil

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o Medição da cervical o É um preditor de intubação, se o paciente

§ Melhor preditor de dificuldade na intubação responde bem a VNI diminui a necessidade de
§ Circunferência cervical maior de 40 cm -> via intubação
aéreo difícil o Contraindicações
o Mallampati o

è
Cateter nasal de auto fluxo
o Utilizada em insuficiência respiratória
hipoxêmica aguda
o Insuficiência respiratória aguda em
imunossuprimidos
o Pós extubação
o Classificação de Cormack e Lehane o Suporte de O2 durante a intubação
§ Vista durante a laringoscopia, se trata da § Acredita-se que aumentaria o tempo de apneia
visualização das cordas vocais segura
è
Os 7 Ps da intubação
o Preparação
§ Testa o laringoscópio, se tem luz e se responde
a pressão
§ Escolher a lâmina
§ Testa o cuff
§ Preparar também outros planos caso a IOT
falhe
§ Escolher as medicações
è
Dispositivos § Posicionar o paciente
o Bougie – uso com a extreminade curva o Pré oxigenação – desnitrogenar o pulmão do
§ Funciona como um guia colocado na via aérea paciente
e em seguida se insere o tubo no trajeto do § AMBU a 15 L
Bougie § Mascara não reinalante 40 L para cima
è
VNI – ventilação não invasiva § VNI
o Indicações clássicas – EAP cardiogênico e § Cateter nasal de alto fluxo
DPOOC • Realizada de 3 a 5 minutos

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o Pré tratamento è
DOPES
§ Intubação quando o paciente não pode sofrer o Mnemônico para avaliação de dissaturação pós
estímulo adrenérgico – simpatólise intubação – IOT não efetiva
§ 50 micro gramas/ mL § D – Displaced ET tube (tubo fora do lugar)
• Lidocaína: não é utilizada § O – Obstrução do tubo
o Indução – mais utilizados § P – Pneumotorax
§ Etomidato – cardioestável, utiliza-se menos § E – Equipamento não funcionante
no choque séptico § S – Stacking – (está ocorrendo ventilação mas
§ Quetamina – preserva o drive do paciente, não há exalação)
faz broncodilatação e analgesia, pode fazer è
DOTTS
taquicardia hipotensão e hipertensão o Mnemônico de como corrigir os DOPES
§ Propofol e midazolan não são utilizados pelo § D - Desconectar do ventilador
efeito de depressor do sistema cardiovascular § O – Oxigenar
(pode gerar PCR) § T – Melhorar a posição do Tubo
o Paralisia – mais utilizados § T – Tweak the vent (melhorar a ventilação)
§ Succinilcolina – não utilizar se houver a § S – Sonogram (USG para checar se a
possibilidade de não conseguir ventilar esse intubação ta correta)
paciente, pode causar hipercalemia (cuidado!)
§ Rocurônio Ventilação Invasiva
o Passar o tubo e confirmar
§ Método ouro – capnografia è
Ciclo ventilatório
§ Pode também ser utilizada ausculta e USG
o Inspiração
o Cuidados pós intubação
o Ciclagem – transição entre fase inspiratória e
§ Checar se o tubo está bem posicionado, se expiratória
houve pneumotórax e outros
o Fase expiratória
è
Sobre as drogas o Disparo – reinicio do ciclo

è
Curvas de acordo com modo ventilatório escolhido
o Controlada a volume – o operador escolhe o
volume 6 a 8 ml Kg
§ É possível modificar a curva de fluxo,
modificando o tempo inspiratório e
expiratório

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§ Obs: uma das marcas do controle a volume é è

Ajuste inicial
a curva de fluxo quadrada, mas não é a única
§ Curva de pressão – demonstra o esforço do
paciente, não dá para ser controlada, pode ser
feito barotrauma

è
Cálculo da mecânica ventilatória
o Modo volume controlado
o Assistida por pressão – – o operador escolhe a o Curva de fluxo quadrada com unidade
pressão convertida para l/s
§ O tempo inspiratório e expiratório pode ser o Paciente não pode apresentar esforço muscular
controlado respiratório, de preferência sedado ou bloqueado
§ O volume não é controlado, pode ser causado o Realizar pausa inspiratória de 2 a 3 segundos
um volutrauma (sem vazamento no sistema)

o Com pressão de suporte – o paciente que

controla o ventilador
§ Todas as variáveis são controladas pelo
paciente e suas capacidades (força, pressão
muscular)

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o Auto disparo
§ FR maior que o ventilador, sem esforço do
paciente
§ Resolução
• Retirar condensado no circuito, correção
de vazamentos
• Aumentar sensibilidade do trigger
o Fluxo insuficiente
§ VCV/ Fluxo Vent. < demanda
§ Resolução
• Corrigir causa base: febre door de cabeça e
acidose
• Aumentar o fluxo em VCV
• Trocar para modo ventilatório para PCV
ou PSV
o Diminuição de complascência x diminuição de
o Ciclagem prematura
resistência
§ Interrupção precoce do fluxo inspiratório
(concavidade em direção a linha de base –
esp.)
§ Resolução
• VCV: reduzir fluxo e/ou aumentar Vt
• PCV: aumentar o tempo inspiratório e/ou
pressão
• PSV: aumentar a pressão ou reduzir a %
do pico de fluxo inspiratório utilizado para
ciclagem
o Ciclagem tardia
è
Assincronia respiratória § Observado prolongamento do tempo
o Disparo ineficaz inspiratório
§ Esforço muscular sem disparo de ciclo § Resolução
§ Resolução: diminuição da sensibilidade do • VCV: aumentar o fluxo e diminuir o Vt
disparo, troca o Trigger em caso de valor excessivo
o Duplo disparo • PCV: diminuir o tempo inspiratório
§ Dois ciclos consecutivos • PSV: aumentar a % do pico de fluxo
§ Resolução inspiratório utilizado para ciclagem
• VCV: aumentar o fluxo e/ou Vt
• PCV: aumentar a pressão ou reduzir % do
pico de fluxo inspiratório utilizado para
ciclagem

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è
Desmame da ventilação Questões

è
Diagnóstico: anamnese +

1- Homem de 70 anos trazido ao Pronto-Socorro

com acidente vascular encefálico isquêmico. Em
48 horas, o paciente evoluiu com rebaixamento do
nível de consciência (escala de coma de Glasgow
= 8) e vômitos, mantendo pupilas isocóricas,
sendo indicada intubação orotraqueal. Durante a
laringoscopia direta realizada com posicionamento
ótimo por operador experiente, observou-se a
seguinte visualização glótica. Dentre as alternativas
abaixo qual a conduta mais adequada neste
momento é a intubação com:
A- Fio-guia
B- Laringoscopia direta
C- Bougie
D- Broncoscopia

2- (UNICAMP 2020) Paciente feminina, 72 anos,

admitida na UTI por insuficiência respiratória
aguda. Ela é tabagista ativa (60 anos-março). Sua
espirometria mais recente mostra um FEV1 50% do
predito com defeito ventilatório obstrutivo. Fazia
udo de tiotrópio e salbutamol inalatório quando
necessário. Na admissão, é tratada inicialmente
com oxigênio suplementar por cateter 4 litros O2/
minuto, corticoide endovenoso, broncodilatadores
inalatórios e antibióticos de amplo espectro, mas
evolui com piora da dispneia. Exame físico: PA 100
x 62, mmHg, FC 96 BPM, FR 33 irpm. Saturação
O2 91%, afebril, responde a comandos. Utiliza
musculatura acessória da respiração. Ausculta
pulmonar com sibilos respiratórios difusos.
Gasometria arterial: PaO2 64 mmHg; PaCO2 62
mmHg; pH 7,29. A conduta é:
A- Iniciar furosemida endovenosa
B- Intubação e ventilação mecânica
C- Aumentar o suporte de O2 com mácara
deVenturi
D- Iniciar ventilação mecânica não invasiva

3- (SES RJ 2020) Idoso de 70 anos, grande fumante

com tosse produtiva e cansaço crônico há alguns

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anos, é hipertenso em uso de losartanta. Em ar
ambiente, sem maiores queixas, sua gasometria
arteriar mostra pH = 7,36, PaO2 = 60 e Pa CO2 =
55. Devido á piora da frequência da tosse, grande
aumento da quantidade da secreção pulmonar
com aspecto purulento e grande piora da dispneia,
procura pronto-socorro. Ao exame físico, tem
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax,
cianose central, sonolência, murmúrio vesicular
diminuídos universalmente, com estertores na base
direita e sibilos difusos, pulsos finos e PA = 96 x 50
mmHg e gasometria arterial em ar ambiente mostra
pH = 7,22, PaO2 = 50, PaCO2 = 70 e bicarbonato
= 22. O tipo de suporte ventilatório mais indicado
para esse paciente é:
A- Invasivo com tempo expiratório prolongado
B- Invasivo com tempo inspiratório prolongado
C- Não invasivo com tempo expiratório prolongado
D- Não invasivo com tempo inspiratório
prolongado
4- (SURCE 2018) Homem de 70 anos, ex-fumante,
45 maços/ano, encontra-se no primeiro dia de
admissão em uma UTI por quadro de insuficiência
respiratória com necessidade de intubação traqueal
com piora há 3 dias da tosse com expectoração e
dispneia que vem apresentando nos últimos 7 meses.
O raio-x de toráx evidencia aumento de trama
vascular brônquica e dos volumes pulmonares. O
ventilador mecânico está programado no modo
VCV e as curvas de fluxo e pressão versus tempo são
apresentadas na figura abaixo. O volume corrente
estava ajustado em 540ml e PEEP em 5 cmH20.
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A partir da análise das curvas de ventilação qual a
interpretação mais adequada quanto mecânica
respiratória do paciente?
A- resistência de vias aéreas está elevada e
complacência estática reduzida
B- A resistência de vias aéreas está reduzida e a
complacência estática elevada
C- A resistência de vias aéreas e a complacência
estática estão dentro da faixa de normalidade
D- A resistência de vias aéreas está elevada e a
complacência estática dentro da faixa normal
5- (USP-2020) Homem de 30 anos, asmático,
internado há três dias na unidade de terapia
intensiva devido à crise asmática grave com
necessidade de ventilação mecânica, evolui com
melhora clínica e foi optado por suspender a
sedação e o bloqueio neuromuscular. Seis horas
após, ele desenvolveu desconforto respiratório
súbito com hipoxemia (SpO2 = 78%) e abolição de
múrmurios vesiculares á direita, sem instabilidade
hemodinâmica . Tubo orotraqueal locado a 3 cm da
carina traqueal. A conduta imediata mais apropriada
é:
A- desconectar do ventilador, ventilar com bolsa-
valva – máscara e aspirar a traqueia
B- Retornar bloqueador neuromuscular e ventilação
mecânica controlada
C- Punção do 2º espaço intercostal direito com
dispositivo cateter – sobre – agulha
D- Iniciar anticoagulação com enoxaparina e
solicitar agiotomografia de tórax
6- (SURCE 2020) Mulher de 25 anos foi intubada por
rebaixamento do nível de consciência (escore de 7 na
escala de coma de Glasgow) devido a ingestão de um
grande número de comprimidos de diazepam. Após
12h a paciente segue no ventilador no modo VCV
com frequência respiratíria programada de 15 rpm e
sensibilidade á pressão de -2 cmH2O.
No momento da avaliação a paciente se encontra
sem sedoanalgesia IV contínua. Analisando as
curvas do ventilador apresentadas a seguir qual a
melhor abordagem visando prevenir lesão muscular
diafragmática induzida pelo ventilador?
8 EMERGÊNCIA CLÍNICA | Ventilação Mecânica
8- (SURCE 2019) Mulher de 35 anos foi admitida
A- Aumentar a frequência respiratória programada
B- Mudar o critério de disparo para sensibilidade a
fluxo
C- Mudar o modo para ventilação com pressão de
suporte
D- Mudar o modo para ventilação com pressão
controlada
7- (SURCE 2018) Mulher de 52 anos encontra-
se há 17 dias na UTI por um quadro de choque
séptico secundário a uma pneumonia adquirida
na comunidade e insuficiência respiratória aguda
com necessidade de suporte ventilatório mecânico
invasivo. Na admissão, apresentava-se opacidades
pulmonares bilaterais de padrão alveolar no raio-X
de tórax. Na ocasião, a gasometria arterial mostrava
uma PaO2 de 83 mmHg com uma FIO2 de 60%,
com uma PEEP de 10 cmH2O. evoluiu com
reversão do choque e, no momento, segue em
ventilação mecânica, traqueostomizada e uma PaO2
de 90 mmHg com uma FIO2 de 50% ainda com
uma PEEP de 10 cmH2O. O raio-x de tórax mostra
agora opacidades bilaterais, mas com predomínio
padrão intersticial e redução de volumes pulmonares
Considerando-se o quadro respiratório atual, que
estratégia ventilatória ou terapêutica é recomendável
dentre as opções abaixo.
A- Redução da FIO2 e da PEEP
B- Posição prona por 16 horas consecutivas
C- Administração de bloqueador neuromuscular
D- Manobra de recrutamento alveolar com altas
prescrições
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em UTI por pneumonia que evoluiu para
choque, necessidade de intubação traqueal,
suporte ventilatório mecânico e administração de
noradrenalina e vasopressina, além de hidrocortisona
IV. Evoluiu com melhora, a sedação foi suspensa no
*o dia de UTI. Apresentou desconforto respiratório,
e ao exame encontrava-se alerta mas com dificuldade
para preensão palmar e para movimentar os 4
membros contra a gravidade, com reflexos patelares
reduzidos, sudorese e os achados abaixo nas curvas
do ventilador mecânico
Qual a conduta terapêutica mais recomendável
dentre as opções abaixo
A- traqueostomia
B- repouso muscular por 24 a 72h e reavaliação
C- mobilização ativa e intensificar fisioterapia no
leito
D- sedação visando um escore de -3 a -4 na escala
de RASS
Gabarito
1- C
2- D
3-C
4- A
5- A
6- B
7- A
8 -C