Júlia

Raupp Vilela ATM 232

Intubação Orotraqueal


Hipóxia

A hipóxia é a principal complicação no manejo da via aérea difícil (VAD) e é resultante de
excessivas tentativas de intubação, da inadequada oxigenação entre elas, da potencial aspiração
de conteúdo gástrico, de traumas da via aérea e consequente edema de laringe.
Quando almejamos ser bons intubadores ou, bons conhecedores das técnicas de obtenção da
via aérea, nos queremos evitar uma das piores complicações, que é a hipóxia. Então, quando a
sequência de tentativas acontece de maneira não organizada, nós podemos ter como
consequência a hipóxia como uma sequela definitiva para o paciente.


Via Aérea Difícil (VAD)

Dificuldade de um profissional experiente e previamente treinado em manter a ventilação da
via aérea do paciente de forma adequada, por meio de uma máscara facial, ou de realizar a
intubação orotraqueal. Também pode ser definida como a necessidade de mais de três
tentativas ou ação superior a 10min para o correto posicionamento do tubo orotraqueal,
utilizando-sede laringoscópio tradicional (sem nenhum dispositivo para obtenção de VAD).


Preditores de VAD

Ao olhar o paciente no momento em que ele chega ao atendimento temos que pensar em
fatores que possam dificultar a minha intubação:
- micrognatia
- bócio
- anormalidade de coluna cervical
- obesidade mórbida – pescoço largo e curto
- gestação – pela condição hormonal e pelo aumento da pressão intra-abdominal que facilita o
retorno do conteúdo gástrico
- palato em ogiva, dentes longos com arcada superior protrusa
- paciente adentado
- tumorações na região da boca/pescoço
Ao identificar preditores de VAD devemos organizar o arsenal adequado para essa necessidade
– esse arsenal envolve as ferramentas adequadas e a estratégia a ser utilizada pelo médico; eu
já devo ir pensando negativamente e arquitetando um plano B ou C no caso da minha intubação
dar errado.

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Complicações Associadas a Repetidas Tentativas de Laringoscopia

Múltiplas tentativas, laringoscopias repetidas e maior tempo de exposição a hipóxia vão
acarretar em agregar muitas disfunções. Temos que nos dar conta de que a estratégia deve estar
organizada; se não der certo, para, oxigena, e repensa a segunda tentativa, para que assim
possamos executar a tarefa da forma mais otimizada possível.

Por isso sempre devemos suspeitar da VAD! Eu não posso ir displicentemente obter a via aérea
de um paciente. Devemos sempre ter muita responsabilidade para isso.


Como Antever a Possibilidade de VAD?

Devemos sempre olhar os preditores, conhecer a anatomia da região, conhecer onde estão as
estruturas mais importantes que são delimitadoras dessa “geografia” local e observar, dentro
dos escores, indicadores de VAD.

Tudo começa com um adequado posicionamento, para que eu entenda que:
- quando eu deixo um paciente sem travesseiro (cabeceira a 0°) eu proporciono uma relação
entre o eixo oral e o eixo faríngeo e eixo traqueal que eles ficam quase em 90° - assim, toda a
base da língua e a epiglote desabam, dificultando a passagem do ar
- quando eu coloco o paciente na “posição do cheirador” (hiperextensão da coluna cervical e
elevação do mento), quando isso é possível, eu facilito a possibilidade da liberação da passagem
do ar

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Isso vale para todos os pacientes, porém, temos que lembrar que quando estamos falando de
um paciente obeso mórbido por exemplo, esse preparo, esse tempo que parece ser “perdido”
antes da IOT, na verdade ele é a base de uma estratégia montada que será de sucesso se eu me
dedicar de forma otimizada, rápida e ágil para acomodar esse paciente dentro de um
posicionamento ideal.
Nos pacientes obesos mórbidos temos que trabalhar com os profissionais mais treinados e
nunca sozinhos (se possível). O grande segredo do paciente obeso mórbido é entender que,
aquilo que facilita e que estabelece uma melhora da extensão da região cervical, como criar o
espaço que ele não tem através da abertura das escápulas, facilita a IOT. Para fazer a abertura
das escapulas eu tenho que colocar muitos coxins interescapulares, assim o paciente ganha um
“espaço de pescoço” maior, proporcionando uma melhor relação dos eixos e um melhor trajeto
da via aérea.


Aspectos Anatômicos

É muito importante entender que:
- exatamente atrás da cartilagem tireoide (“Pomo de Adão”) estão as cordas vocais
- logo acima da cartilagem tireoide fica a epiglote
- e logo acima da epiglote fica a valécula; seu reconhecimento é importante pois é nela que eu
vou alocar a minha lâmina laringoscópica curva, e é abraçando a epiglote que eu vou colocar a
minha lâmina laringoscópica linear (reta)
- entre a cartilagem tireoide e cricóide fica a membrana cricotireoidea – é nela que fazemos uma
abordagem de emergência quando por algum motivo existe uma obstrução ao fluxo de ar e eu
preciso ventilar emergencialmente o paciente (cricotireostomia)
- toda a porção de tecidos moles desabam sobre a passagem do fluxo de ar – por isso precisamos
entender que tirando a base da língua e a epiglote da frente buscamos um posicionamento
adequado

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Avaliação Clínica – Preditores

1) abertura bucal – o ideal é que tenha 3 dedos de abertura bucal
2) flexibilidade na extensão cervical – isso faz com que eu consiga ampliar o fluxo de ar (quando
o paciente não está com colar cervical)
3) distância tireo-mentoniana – o esperado é que tenha pelo menos 4 dedos, menos que isso
fala a favor de um pescoço curto (VAD)
4) localização da membrana cricotireoidea – saber onde ela está
5) mobilidade mandibular – permite que eu amplie o movimento para que o fluxo de ar ocorra
adequadamente
6) perfil bonito (???) – prof não sabe o que significa a foto kkkkkk
7) hiperextensão da coluna cervical – quando possível

Escores

• Avaliação de Mallampati
- é uma regra de avaliação ativa da boca feita na avaliação pré-anestésica
- pede-se ao paciente para que ele abra a boca na sua maior amplitude
- essa regra é trazida e adaptada para a emergência – o médico abre a boca do paciente na
tentativa de enxergar as estruturas
- quando eu enxergo tudo – base da língua, pilares, úvula e às vezes a ponta da epiglote é
mallampati I
- confirme eu deixo de enxergar essas estruturas e passo a enxergar só a língua e o palato duro
Eugênio um mallampati IV
- essa classificação é importante porque ela demonstra um crescente das chances de ser uma
VAD – ela faz uma analogia à avaliação laringoscópica futura (Cormack-Lehane)

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• Classificação de Cormack-Lehane
- também é classificada de I a IV, também num crescente de complexidade
- classe I – eu laringoscopo e vejo tudo; aritenóideo, as cordas vocais, a fenda vocal, a epiglote
- classe II – epiglote caída e pouca visualização das cordas vocais
- classe III – só visualizo a epiglote
- classe IV – não da pra ver nada, não se tem noção da localização do laringoscópio, é uma
localização indescritível; quando isso acontece eu tenho que retirar um pouco o laringoscópio
porque provavelmente eu passei do ponto, mas, em outra situação quando somente a retirada
do laringoscópio não é suficiente, eu retiro ele, coloco a máscara, ventilo o paciente e penso na
estratégia futura

Material Necessário Para IOT

Devemos pensar com muita responsabilidade o material utilizado para a IOT para evitar que
desgastes desnecessários. É responsabilidade do coordenador do procedimento (médico) dizer
tudo o que ele quer.

• Fonte de O2 100%

• Máscara com bom ajuste e dispositivo bolsa-válvula (“Ambu”)
- antes de iniciar a ventilação se certificar que o dispositivo está montado adequadamente, sem
nenhum vazamento
- para isso eu conecto a fonte de O2 e a bolsa tem que encher – se a bolsa está murcha ou a
bolsa está furada, ou mal montada, ou o fluxo de O2 não está vindo de forma adequada

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• Aspirador

• Cânulas oro ou nasofaríngeas

• Pinça de Magill
- em caso de intubação nasal

• Laringoscópio e lâminas curvas e retas
- saber a diferença das lâminas
- lâmina para adulto – 3 ou 4 (mais 4)
- a lâmina curva é mais utilizada
- não existe lâmina certa ou errada – eu posso escolher a lâmina que eu quiser, mas eu vou ter
que dominar a técnica para a lâmina que eu escolher; o que muda de uma para a outra é a
técnica!
- lâmina curva – tem um formato curvo e ponta boleada; ela tem esse formato para
- lâmina reta – formato reto e ponta “pontuda”
- técnica de entrada na boca – mão direita hiper-extendendo a região cervical pela nuca,
laringoscópio na mão esquerda; introduzir o laringo através da comissura labial direita e fazer
um movimento lateral de retirada da língua, e depois eu vou introduzindo o laringo com
movimentos alternados para frente e para cima
- se eu estiver com a lâmina curva – eu quero encontrar a valécula; ao encontrar a valécula, eu
vou fazer um movimento para cima e alocar a lâmina nela, visualizando a abertura das cordas
vocais onde a parte superior vai ser a epiglote; como a ponta da lâmina é boleada eu não vou
causar lesão na região da valécula, que é extremamente frágil
- se eu estiver com a lâmina reta – a técnica de entrada é a mesma da lâmina curva, porém, ao
invés de ir em direção a valécula eu vou em direção a epiglote para abraçá-la; a diferença é que
ao visualizar a abertura das cordas vocais a parte superior vai ser a lâmina reta, e não a epiglote;
se eu fizer a mesma técnica da lâmina curva com a lâmina reta eu vou lacerar a região da valécula
- neonatos – se prefere a lâmina reta pois neles a região toda é menos pronta, está mais
edemaciara, mais friável, e a lâmina reta “abraça” tudo junto e não precisa entrar com a lâmina
na valécula; isso é muito comum de acontecer em gestantes e puérperas também (por questões
hormonais)
- lembrando: não existe lâmina certa, mas sim técnica certa para cada lâmina

Lâmina reta. Lâmina curva.

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• Tubos de tamanhos variados

- existe uma fórmula para calcular o tamanho adequado do tubo – vamos ver na prática
- no momento o que interessa é diferenciar os tubos de curta e longa permanência
- tubo de curta permanência – por exemplo quando o paciente vai fazer uma cirurgia; ele é
intubado mas ao final da cirurgia já será extubado
- tubo de longa permanência – é toda a situação em que eu coloco o paciente em ventilação
mecânica por alguma cindi ao clínica, por uma condição que será perene e o paciente vai
necessitar do suporte ventilatório invasivo por algum tempo
- isso é importante porque, numa condição de curta permanência eu posso usar um tubo fino,
mas numa condição de longa permanência eu não devo – isso porque a função do balonete (e
em adultos sempre usamos tubo com balonete) é vedar o sistema, eu não quero que passe ar
entre o tubo e a traqueia; eu quero que todo ar que passe pela alça inspiratória do tubo volte
pela alça expiratória do mesmo, eu preciso ter um controle desse fluxo de ar; se eu botar um
tubo fino em uma pessoa que vai ficar por muito tempo intubada eu vou ter que botar uma
pressão maior no balonete para conseguir vedar o espaço entre o tubo e a traqueia; quando eu
boto muita pressão no balonete, os anéis traqueais que estão nessa região vão ser apertados,
diminuindo a circulação local e podendo levar inclusive a isquemia local, gerando uma sequela
que pode ser uma estenose da traqueia
- para a longa permanência eu quero o maior tubo possível para aquele paciente – aí eu posso
utilizar uma pressão de balonete que seja uma pressão protetora e que não traga nenhum tipo
de efeito colateral; eu não quero ultrapassar uma pressão de 15-20mmHg no balonete, e para
isso a medida da pressão do balonete deve ser realizada diariamente
- como escolher o tamanho do tubo? – se é uma mulher eu escolho um tubo entre 7 e 8,5; se é
um homem eu vou escolher entre o 8 e 9,5 (isso pensando que homens são maiores que as
mulheres)
- se eu tiver uma mulher muito grande, ou um homem muito pequeno eu posso fingir um pouco
a essa regra – mas sempre escolhendo o maior tamanho possível!
- eu sempre vou pegar analisar o paciente e tentar usar o maior tamanho possível, mas sempre
tendo em mãos um número menor para o caso do tubo não caber/apresentar risco de trauma
– sempre testar o balonete antes!
- bougie – é um guia; é um dispositivo de VAD que tem uma angulação e uma ponta romba com
medidas de referência de posição; eu vou introduzir o bougie às cegas e medir a via aérea do
paciente, e depois eu vou introduzir o tubo através do bougie; eu sei que o bougie passou toda
a traqueia quando eu não sinto mais à sua passagem pelos anéis traqueias (da pra sentir na mão
a passagem porque o bougie vai fazendo “tuc tuc tuc” quando passa pelos anéis com sua ponta
angulada)
- guia iluminado – também é um dispositivo de VAD; ele é um guia com uma luzinha na ponta;
eu vou fazer uma medida da distância entre a membrana cricotireoidea e a comissura labial
introduzindo o guia iluminado junto com o tubo; quando eu ver que a luz passou a membrana
eu tiro o guia e deixo o tubo; numa emergência/UTI eu não consigo deixar a sala escura o
suficiente para usar o guia iluminado, sendo mais útil em cirurgias eletivas; além disso, se eu
tenho um paciente com pele preta o uso do guia vai ser dificultado
- estiletes-guias ou laringos óticos – é um laringoscópio com uma lente na ponta, que, através
da sua introdução eu vou obter uma visão direta da região que eu desejo encontrar (cordas

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vocais, epiglote); eu introduzo o tubo (todo o conjunto) e no momento que eu vejo que o
balonete passou as cordas vocais eu seguro o tubo e retiro o estilete-guia


Sequência Rápida de Intubação

Ela só pode ser pensada numa condição na qual eu não tenho uma VAD. Isso porque a principal
característica da sequência rápida de intubação é o uso de bloqueador neuromuscular (paralisia
da musculatura).
Se eu tenho um paciente com VAD ele é um paciente que pode não ventilar, ou pelo uso da
máscara ou porque eu não vou conseguir intubar. Quando isso acontece eu não posso pensar
em utilizar um bloqueador neuromuscular que vai induzir uma apneia; ainda que ele tenha uma
ventilação agônica (ventilação que não seja 100% efetiva), é importante que se entenda que
algo está acontecendo; quando eu induzido a apneia isso só vai acontecer depois do tempo da
medicação.
Então, a sequência rápida de intubação é uma técnica que é preconizada para otimizar o tempo,
minimizar o tempo de intubação é aumentar a taxa de sucesso (sucesso de 98% quando ela é
bem indicada), porém ela deve ser feita na sala de emergência ou na UTI; não se faz sequência
rápida na enfermaria, não se faz sequência rápida no asfalto. Temos que ter muito cuidado pois
temos que ter um pensamento muito rápido na escolha e uma estrutura pronta para atender o
paciente.
1) Preparação
2) Pré-oxigenação
3) Pré-tratamento – analgésico potente
4) Paralisia com indução – bloqueador neuromuscular e algum hipnótico/sedativo
5) Posicionamento
6) “Placement” (posicionamento do tubo)
7) Pós-indução – verificar se o paciente não ficou hipotenso depois da sedação, ver FC,
SatO2, auscultar, ver se o tubo não ficou seletivo


Dispositivos Para VAD

- são dispositivos considerados transitórios
- não se utiliza laringoscopia para a sua introdução – eles são introduzidos boca a dentro,
utilizando o polegar da mão não dominante para afastar a língua e a mão dominante para
introduzir o dispositivo
- esses dispositivos devem ser introduzidos somente quando os pacientes estão desacordados
para não corrermos o risco do paciente morder a nossa mão

• Combitubo
- idealmente alocada por médicos
- é a combinação de dois tubos – um dos tubos apresenta orifícios laterais, e o outro apresenta
um orifício distal (como os tubos tradicionais)

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- existem também dois balonetes – um mais próximal e mais traumático, e um mais distal e
menos traumático (menor); ambos os balonetes são feitos de um látex muito mais grosseiro e
que causa muito mais isquemia do que os do tubo tradicional
- ele é muito útil em pacientes que não podem hiper-extender a região cervical – é um
dispositivo que onde quer que ele for a entrada é certa
- eu vou introduzir o combitubo até que as marcas pretas (na parte proximal do tubo) cheguem
na comissura labial; depois eu vou insuflar os dois balonetes e sempre começar a ventilar o
paciente pelo tubo azul
- quando eu faço uma intubação às cegas eu tenho uma chance maior do tubo se alocar no
esôfago – por isso eu vou ventilar primeiro pelo tubo azul, que possui os orifícios laterais; assim
o esôfago vai estar bloqueado pelo balonete e o ar vai ser jogado por cima dele em direção a
traqueia
- se porventura eu tiver conectado o ambu e a ventilação não estiver ocorrendo de maneira
adequada eu não mexo no combitubo – eu vou desconectar o ambu do tubo azul e conectar no
tubo transparente, assim eu começo a ventilar no orifício distal (que está na traqueia)
- então: o que eu espero quando introduzo o combitubo é que ele o orifício distal se aloque no
esôfago (porque é o que mais comumente acontece na intubação às cegas); se por acaso eu
começar a ventilar pelos orifícios laterais (tubo azul) e o ar estiver indo para o estômago, isso
significa que o orifício distal está na traqueia, então eu somente irei trocar o ambu de tubo e
passar a ventilar pelo orifício distal

- o combitubo é muito útil no trauma – emergência, pacientes que estão com o estômago cheio,
fácil de usar e pode ser utilizado em caso de fratura cervical
- infelizmente é muito caro

• Máscara Laríngea
- pode ser alocada por paramédicos
- existem vários modelos e tamanhos de alça ventilatória – o diafragma é sempre igual
- nós vamos hiper-estender a cabeça do paciente, tirar a língua da frente e introduzir a máscara
na boca do paciente – a curvatura deve ser em direção ao queixo do paciente (para frente) e eu
vou empurrar até trancar (vai trancar no esôfago), porque onde eu tenho a válvula de ventilação
o ar vai ser jogado para a traqueia

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- depois de posicionar a máscara vamos insuflar o balonete – isso é muito traumático pois toda
a área de látex vai estar em contato com a via aérea
- a máscara laringea é um dispositivo de transição – ela deve ser utilizada enquanto se decide o
que fazer e deve ser retirada de 6-8 horas após a introdução
- existem algumas máscaras laringeas que permitem a passagem e a introdução do tubo através
de um orifício

• Tubo Laríngeo
- veda o esôfago e ventila a traqueia através de orifícios laterais


Cricotireostomia

É um procedimento de emergência feito por punção. Deve ser utilizado sempre um cateter ou
um cânula o mais fino possível (pois vamos adentrar uma membrana, e quando a crico for
retirada a membrana vai ter que se regenerar sozinha) .
Essa é a escolha que fazemos em uma situação de urgência. Traqueostomia é uma cirurgia
eletiva, não é de urgência. Assim que eu realizar a crico eu tenho que realizar a traqueostomia
o mais breve possível. A crico é um procedimento do clínico, do emergencista, do intensivista;
não precisamos de um cirurgião para fazer uma crico.


Traqueostomia

É uma cirurgia eletiva, onde temos técnicas de abertura e excisão de anéis traqueais. Cada vez
mais está sendo preconizada precocemente; os protocolos de ventilação mecânica giram em
torno de 14 dias, então quando eu tenho um paciente que está a mais ou menos 10 dias no tubo
eu já converso com a família para a realização da traqueostomia.
A traqueostomia traz uma série de benefícios, mas não fazemos traqueostomias ultra-precoces
(1 semana), principalmente considerando a capacidade de reabilitação de pacientes jovens por
exemplo, além de apresentar riscos (poucos) como toda cirurgia.

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