VIAS

AÉREAS
CURSO TRAUMA - 2ª TEMPORADA

Thais Medeiros Lopes - thaismlopes@gmail.com - IP: 189.114.206.149

 VIAS AÉREAS
NO TRAUMA
PRINCÍPIO BÁSICO
Quando se fala de vias aéreas no trauma, troque o MEDO por RESPEITO!

PARTICULARIDADES
O que torna a via aérea no trauma mais complexa?
— É dinâmica/volátil - reavaliação constante!
— Dificuldade para reconhecer alterações
— Fraturas de face
— Trauma cervical
— Trauma laríngeo
— Uso do colar cervical

COMPONENTES ESPECIAIS - AVALIE!

— Presença de corpos estranhos (Ex.: Dente, folha, água, sangue,
coágulos)
— Presença de fraturas e outras alterações anatômicas
— Examine o pescoço! (Ex.: Hematoma expansivo, objetos penetrantes)
— Não negocie com queimaduras
— Oxigênio suplementar PARA TODOS: Oferte em máscara não reinalante
a 15L/min o quanto antes for possível.

Na dúvida, seja AGRESSIVO - peque pelo excesso e INTUBE!

TRAUMA DE FACE
Pode se apresentar de diversas formas, variando de apenas um fratura do
osso nasal, até casos mais graves, como fraturas completas da maxila e
mandíbula, ou lesão de partes moles que causam sangramentos
importantes com risco de aspiração.

O que importa é: Trauma de face é uma entidade que vai demandar uma
IOT precoce, a fim de assegurar a VA.

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 VIAS AÉREAS
NO TRAUMA
TRAUMA DE CERVICAL
Aqui, rouquidão é um alerta! Devemos nos preocupar com corpos
estranhos penetrantes e hematomas expansivos que podem desviar a
traqueia do paciente, dificultando (e muito) a sua ventilação adequada.
Além disso, no trauma de cervical, IOT precoce também é fundamental
para manter a segurança da VA.

TRAUMA DE LARINGE
É algo muito raro, inclusive, nos centros de trauma especializados. Mas
como identificar?
— Estridor
— Enfisema subcutâneo
— Fratura de traqueia palpável
Aqui, a IOT precoce também será necessária. No entanto, em cenários
que a IOT for inviável devido a uma destruição do sistema fonatório, a
cricotireoidotomia deverá ser realizada, ou, em situações mais
controladas, poderemos realizar uma traqueostomia.

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 PERVIEDADE DAS
VIAS AÉREAS
COMO AVALIAR?
Fale com o paciente!
— Ele fala com você sem alterações na voz? Via aérea PÉRVIA!
— Se ele apresenta uma respiração ruidosa e/ ou alterações na voz, pode
haver presença de sangue, corpo estranho ou queda de base da língua,
além de alterações estruturais (fraturas e deslocamentos). Então, a via
aérea NÃO está pérvia e você deve intervir.

SE SANGUE...
Aspire utilizando um aspirador de ponta rígida.

SE CORPO ESTRANHO...
Pergunte-se: a remoção é fácil?
— Se sim, remova com o auxílio de uma pinça.
— Se não, esse paciente provavelmente evoluirá para a necessidade de
tubo orotraqueal e o objeto deve ser removido por meio de broncoscopia
apenas após a garantia das vias aéreas.

SE QUEDA DA BASE DA LÍNGUA...

Você pode realizar manobras como Jaw Thrust e Chin Lift e utilizar a
cânula nasofaríngea (pouco comum) ou a orofaríngea (Guedel).

A cânula de Guedel deve ser utilizada em casos de rebaixamento do nível

de consciência grave, pois pode ativar o reflexo do vômito e levar à
broncoaspiração. Seu tamanho adequado pode ser estimado pela
distância entre a rima labial e o ângulo da mandíbula do paciente. Fique
atento à forma correta de inserção do dispositivo:
— Em adultos, insira a cânula com concavidade voltada para cima e
depois inverta-a ao introduzir nas via aérea.
— Em crianças, insira direto com a concavidade para baixo.

REFRATARIEDADE ÀS MEDIDAS
Pacientes que não mantêm a perviedade por muito tempo, evoluirão
para a necessidade de INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, ou terão grave
comprometimento da ventilação ou da saturimetria. Logo, a intubação
será INEVITÁVEL.

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 DISPOSITIVOS BÁSICOS DE
VIA AÉREA NO TRAUMA
QUAIS SÃO?
Máscara Não Reinalante (MNR)
— É o principal dispositivo utilizado no contexto do paciente vítima de
trauma e deve ser utilizado para ofertar O2 em alto fluxo.
— Na prática, a MNR oferta entre 70% e 100% de FiO2.
— Utilize com fluxo inicial de 15L/min.
— Pode ser utilizado para pré-oxigenação de pacientes a serem intubados.
— Cuidado com vômitos!

Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara com reservatório (AMBU)

— Diferentemente da máscara, permite gerar pressão positiva e deve ter o
uso restrito ao momento da IOT (pré-oxigenação).
— Oferta FiO2 de 100%.

Máscara de Venturi
— É indicado para desmame da fração inspirada de O2.

Cateter nasal
— Não deve ser utilizado como dispositivo inicial na suplementação de O2
na vítima de trauma.
— Regra dos três: (1) Cada 1L/min no fluxômetro aumento 3% da FiO2, (2)
Se o fluxo passou de 3L/min, é melhor umidificar e (3) No máximo até
3+3L/min.

OXIGÊNIO EM EXCESSO MATA!

Saturação alvo: Entre 90% e 96% (Utilizando o mínimo de O2 possível).
Não tenha medo de realizar o desmame de O2 quando possível!

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 DISPOSITIVOS AVANÇADOS
DE VIA AÉREA NO TRAUMA
QUAIS SÃO?
Dispositivos Extraglóticos (Máscara Laríngea e Tubo Laríngeo)
— Não protegem via aérea!
— São pouco disponíveis.
— São ótimos para o contexto de atendimento pré-hospitalar.
— Podem ajudar na hora de intubar - otimização da saturimetria do
paciente após a falha na intubação.
— Não esqueça da lubrificação antes do uso desses dispositivos.
— A máscara e o tubo funcionam da mesma forma - escolha o que estiver
disponível!

Cânula Orotraqueal
— Utilizada na intubação orotraqueal (vamos falar melhor sobre essa
pauta na próxima aula, ok?)

Em caso de dúvida, LEIA AS INSTRUÇÕES do dispositivo!

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 INTUBANDO
NO TRAUMA
VIA AÉREA DEFINITIVA
Definição: Tubo infraglótico - ou endotraqueal - com cuff insuflado,
devidamente fixado, que permite ventilar o paciente de maneira
adequada.

QUANDO DECIDIR INTUBAR?

— Dificuldade de manter saturação/ventilação adequada
— Paciente não protege via aérea (Glasgow ≤ 8; respiração ruidosa)
— Prognóstico do paciente

ATENÇÃO AOS SETE P'S

1.Preparação
— Check-list
— Planos de IOT (plano A e ao menos dois planos de resgate)

2. Pré-oxigenação
— Podemos usar MNR, AMBU, VNI
— Cateter nasal tipo óculos pode ser associado às interfaces acima
(oxigenação apneica)
— Tempo: 3 a 5 minutos

3. Otimização pré-IOT
— PAS ≥ 90 mmHg: cristaloides, hemocomponentes, drogas vasoativas.
— PAM ≥ 65 mmHg
— SpO2 ≥ 90%, idealmente 100%

4. Paralisia com indução

5. Posicionamento
— Devemos abrir o colar cervical e uma outra pessoa fará a contenção da
cabeça enquanto você laringoscopa o paciente.

6. Passagem da cânula
7. Cuidados pós-IOT

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 INTUBANDO
NO TRAUMA
QUAIS DROGAS ESCOLHER?
Indução (sedativos):
Drogas estáveis do ponto de vista cardiovascular, com menos efeitos
colaterais e intercorrências.
— Etomidato: cardioestável, escolha do ATLS, dose 0,3 mg/kg
— Ketamina: sedativo com efeito adrenérgico, analgésico, dose 2,0 mg/kg

Bloqueador neuromuscular
— Succinilcolina: despolarizante, dose 1 a 1,5 mg/kg

Pode-se utilizar succinilcolina nos grandes queimados, já que a

hipercalemia só é vista 48 a 72h após esse evento (quando a
succinilcolina passa a ser proibida).
Succinilcolina causa fasciculações, que anuncia o momento de incubar o
paciente. Em menos de 10 minutos, paciente já não estará mais
bloqueado.

— Rocurônio: não despolarizante, dose 1,2 a 1,5 mg/kg

Não causa fasciculações, por ser não-despolarizante, então

cronometramos 45 a 60 segundos e laringoscopamos o doente.
Mantém o paciente bloqueado por até 01 hora.

Fentanil não é para todo mundo!

Indicações: TCE grave (hipertensão intracraniana), paciente que não
tolera manipulação da laringe sem simpatólise, síndrome
coronariana aguda, dissecção aguda de aorta.
NÃO USE EM PACIENTES CHOCADOS.

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 INTUBANDO
NO TRAUMA
QUAL SEQUÊNCIA DE INTUBAÇÃO
DEVO ESCOLHER?
Sequência Rápida de Intubação
— É a abordagem usualmente utilizada, discutida anteriormente (7Ps)

Sequência Atrasada de Intubação

— Útil em pacientes agitados, que não permitem uma pré-oxigenação
adequada
— É administrada uma dose baixa de ketamina (1mg/Kg) para dissociação
e pré-oxigenação adequada. Posteriormente, completa-se a dose para
indução.

Intubação apenas com ketamina (KOBI, sigla em inglês) e Intubação

acordada
— Úteis para pacientes com grandes lesões em face, que dificultam a
intubação e posso não conseguir intubá-lo após eventual bloqueio na SRI.

Laringoscopia assistida com sucção (SALAD, sigla em inglês)

— A laringoscopia é realizada junto à sucção da orofaringe do paciente

Veremos essas e outras abordagens, especificamente, em temporadas

vindouras!

QUAIS CUIDADOS DEVEMOS TER

DURANTE A PASSAGEM DO TUBO?
— Jamais abandone a restrição manual da cervical
— É possível realizar manipulação externa da laringe com a mão direita
— Bougie e videolaringoscopia são equipamentos de grande valia!

CUIDADOS PÓS-INTUBAÇÃO
Cheque o posicionamento do tubo:
— Ausculta em 05 pontos, capnografia e saturimetria
— Radiografia de tórax e ultrassom a beira-leito (POCUS)
— Gasometria arterial (20 a 30 minutos após a IOT)
Configure a VM (deixar configurada antes da IOT)

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 VENTILAÇÃO MECÂNICA
NO TRAUMA
COMO CONFIGURAR O VENTILADOR?
1. Modo AC/VCV (Ventilação controlada a volume)
— FiO2: 100%
— Volume corrente: 6mL/Kg (calcular pelo peso ideal do paciente)
Peso ideal (sexo feminino) = 45,5 + (0,91 x [altura - 152,4])
Peso ideal (sexo masculino) = 50 + (0,91 x [altura - 152,4])

— PEEP: 5 cmH2O
— Frequência respiratória (FR): 20 ipm

2. Modo AC/PCV (Ventilação controlada a pressão)

— FiO2: 100%
— Pressão: 10 cmH2O (vigiar volume consequente à pressão setada)
— FR: 20 ipm
— PEEP: 5 cmH2O

NÃO USE O MODO PSV APÓS INTUBAR, SEU PACIENTE

AINDA NÃO TEM DRIVE RESPIRATÓRIO!

Qual modo seria mais apropriado para ventilar um paciente vítima de

trauma? AC/VCV (ventilação controlada a volume)

— As lesões pulmonares causadas pela ventilação mecânica vêm

principalmente do estiramento excessivo dos alvéolos devido às variações
de volume. Por isso, esse deve ser estritamente controlado.

— E as pressões? Devemos ajustar nossos limites e alarmes para uma

Ppico < 40 cmH2O e uma Pplat < 30 cmH2O!

Ficou com dúvida em algum desses termos?

Assista o nosso curso Ventilação Mecânica!

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 VIA AÉREA
CIRÚRGICA
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA | "CRICO"
Indicações:
— NÃO INTUBO, NÃO VENTILO
— Procedimento com baixa taxa de realização

Técnica (demonstrada em vídeo na aula correspondente):

— Lâmina de bisturi
— Bougie
— Cânula orotraqueal 5,0 a 6,0

Pós procedimento:
— Converter para traqueostomia assim que houver estabilização clínica

CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO

Entrou em desuso. Seu efeito é mínimo na ventilação do paciente!

TRAQUEOSTOMIA
Idealmente é realizada dentro do centro cirúrgico, de forma menos
emergencial. No trauma, se reserva a pacientes com idade menor que 12
anos (a cricotireoidostomia é proibida nessa faixa etária).

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 FLUXOGRAMA |
RESUMO

PRIMEIRO PASSO: PRÉ-OXIGENAÇÃO

Máscara não-reinalante; AMBU.

Paciente oxigena e ventila adequadamente?

NÃO =Via aérea definitiva;

SIM
Via aérea cirúrgica

Próximo passo: verifique os preditores de via aérea difícil

(LEMON)

VIA AÉREA DIFÍCIL

SEM PREDITORES DE VA Chame ajuda agora!
DIFÍCIL
Prossiga com Intubação Considere intubação com
Orotraqueal paciente acordado
(pouco factível na prática)

NÃO CONSIGO INTUBAR

AINDA ASSIM NÃO CONSIGO
Use o bougie
INTUBAR NEM VENTILAR
Máscara laríngea
Via aérea cirúrgica
Vídeolaringoscópio

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 VIAS
AÉREAS
CURSO TRAUMA - 2ª TEMPORADA

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