MANEJO DE VIA AÉREA NO PRONTO

ATENDIMENTO
BÁRBARA L. FERREIRA, FERNANDO R. G.
BENÍCIO E FRANCISCO L. L. JUNIOR
Manejo Básico
Manejo de Via Aérea (VA) é PRIORIDADE!

Pacientes com dificuldade em manter ventilação e

oxigenação adequadas:
● Esforço respiratório (hemorragia intracraniana, uso
opioides…);
● Obstrução de via aérea (corpos estranhos, dorso da
língua…);

Monitorização: oximetria de pulso.

O2 suplementar.
Manejo Básico
“Ver, ouvir e sentir” - paciente despido.

● Deformidades;
● Movimentos da caixa torácica;
● Uso de musculatura acessória;
● Tiragem;
● Ruídos respiratórios - ronco, estridor…
● Cianose.
Manejo Básico
Parada respiratória, perda dos reflexos de proteção da laringe, grande volume
de secreções na VA, instabilidade hemodinâmica: via aérea definitiva.

1) Desobstruir via aérea:

● Corpos estranhos - retirada (se visível), compressão abdominal e/ou
torácica;
● Secreções (muco, sangue, vômito).

Pinça Magill
Posicionamento da Cabeça

NÃO REALIZAR NA
SUSPEITA DE
LESÃO CERVICAL!
Posicionamento da Cabeça

Opção na suspeita de lesão

cervical.
● Realizar estabilização cervical
manual;
● Remover o colar cervical ou sua
parte frontal durante o manejo
da VA.
Manejo Básico
2) Manter patência:
● Dispositivos: cânula orofaríngea e nasofaríngea;
● Sugerido utilizar sempre na necessidade de ventilação com máscara
facial.
● Não protegem de aspiração de secreções ou conteúdo gástrico;
Cânula Orofaríngea - COF - Guedel
● Uso em pacientes irresponsivos
incapazes de manter a via aérea
aberta;
● Em pacientes responsivos pode
causar vômitos e broncoaspiração;
● Previne a obstrução da orofaringe
por tecidos moles.
● Vários tamanhos.
Cânula Orofaríngea
Cânula Orofaríngea
Caso haja dificuldade na ventilação após inserção:
● Retirar e reinserir;
● Observar se tamanho está adequado (escolher tamanhos maiores);
● Inserir cânula nasofaríngea (1 ou 2).
Cânula Orofaríngea
Complicações:
● Empurrar a língua posteriormente, piorando a obstrução;
● Usar tamanho muito pequeno: pode ser inefetivo ou adentrar a
cavidade oral;
● Usar tamanho muito grande: pode pressionar a epiglote e obstruir a
laringe;
● Trauma de tecidos moles (lábios);
● Indução de vômitos em pacientes com reflexos intactos (remover
nesses casos).
Cânula Nasofaríngea
● Melhor tolerada que a COF;
● Uso nos casos em que a COF se torna difícil: paciente semiconsciente,
rigidez no movimento mandibular;
● Tamanhos: adultos grandes (8-9cm); adultos médios (7-8cm), adultos
pequenos (6-7cm);
● Medida: ponta do nariz ao ângulo da mandíbula;
● Utilizar lubrificante ou gel anestésico antes da inserção;
Cânula Nasofaríngea
Cânula Nasofaríngea
Complicações:
● Tamanho muito grande do dispositivo: pode adentrar o esôfago,
aumentando a distensão gástrica e reduzindo a ventilação.
● Lesão de mucosa nasal com sangramento: ocorre em até 30% das
inserções, proceder com a aspiração do conteúdo.
● Inserção intracraniana: muito raro, pode ocorrer em casos de fratura
de base de crânio e técnica incorreta - angulação cefálica durante
inserção.
Ventilação Não Invasiva - BVM
3) Ventilar
● 1ª medida: Bolsa Válvula Máscara
(BVM);
● AMBUⓇ - Artificial Manual Breathing
Unit;
● Objetivo: oxigenação para obter
tempo e planejar uma via definitiva;
Ventilação Não Invasiva - BVM
● Comum haver dificuldade na execução;
● O sucesso depende da:
○ Patência da via aérea;
○ Selagem adequada da máscara facial;
○ Ventilação adequada - volume, pressão de insuflação e
frequência.
● Efetividade: observar movimentos torácicos e monitorização.
Ventilação Não Invasiva - BVM
Posicionamento da máscara facial:

● Posicionar a máscara ANTES de acoplar a bolsa;

● Cobrir a ponte nasal e boca;
● Não repousar os punhos ou a máscara sobre os olhos do paciente - pode
causar resposta vagal e lesão ocular;
● Dois métodos para segurar a máscara: 1 mão e 2 mãos.
Ventilação Não Invasiva - BVM

● Aplicar força na
extremidade da mão;
● Puxar a mandíbula -
partes ósseas - contra
a máscara (Chin-Lift)
● Fig.2: Jaw-Thrust com
dedo mínimo.
Ventilação Não Invasiva - BVM

● Mais efetivo;
● Útil em caso de falha do
método com 1 mão;
● 2 profissionais - mais
experiente na máscara,
segundo na ventilação;
● Melhor método: fig.2, apoio
das eminências tenares.
Ventilação Não Invasiva - BVM
Falha:
● Perda da patência da VA - ausência de dispositivos, posicionamento...
● Tamanho inadequado;
● Selagem inadequada da máscara, com vazamento de ar: maioria dos
casos
○ Pelos: possibilidade de passar gel ou água;
○ Edentulismo: manobras alternativas, reinserção de dentaduras ou
expansão das bochechas com gaze (4 de cada lado).
Ventilação Não Invasiva - BVM
Ventilação Não Invasiva - BVM
Ventilação Não Invasiva - BVM

Técnica VE (fig.2): puxar as bochechas e a mandíbula contra a máscara.

Ventilação Não Invasiva - BVM
Após o adequado posicionamento da máscara, conectar a bolsa.

Ventilação adequada:

Volume: o suficiente para elevar o tórax.

● Volume excessivo: barotrauma.

Pressão de insuflação: apertar por 1 segundo completo.

● Insuflação explosiva (altas pressões): abertura do esfíncter

gastroesofágico, insuflação gástrica, vômito e broncoaspiração.

Frequência: 8 a 10 IRPM, no máximo 12 IRPM.

Manobra de Sellick
● Pressão sobre a cartilagem cricóide executada por outro profissional;
● Pode ser usada para reduzir insuflação gástrica.
Via Aérea Avançada - Intubação de Sequência Rápida

Na prática da medicina de emergência, a Intubação de Sequência Rápida

(ISR) é o meio mais utilizado e bem sucedido de intubar a traqueia. Em geral,
a ISR é usada em pacientes para os quais se espera intubação bem-sucedida e
ventilação com bolsa-máscara bem-sucedida, apesar de quaisquer atributos
de via aérea difícil que possam ser identificados.
Via Aérea Avançada - Intubação de Sequência Rápida

A ISR envolve a administração de um agente de indução seguido rapidamente

por um agente bloqueador neuromuscular para criar condições ideais de
intubação e minimizar o tempo em que as vias aéreas ficam desprotegidas,
pressupondo que o paciente está em risco de aspiração do conteúdo
estomacal, incorporando medicações e técnicas para minimizar esse risco.
Indicações para Obtenção de VA Avançada no PA

● Pacientes em parada cardíaca ou respiratória;

● Pontuação na ECG inferior a 8;
● Pacientes incapazes ou com dificuldades para manter reflexos de
proteção da via aérea;
● Presença excessiva de secreções em via aérea dificultando a oxigenação;
Indicações para Obtenção de VA Avançada no PA
Se uma VA anatomicamente difícil for prevista, uma dessaturação rápida for antecipada
ou um comprometimento hemodinâmico grave for identificado, a ISR pode não ser a
melhor abordagem para alcançar o controle das vias aéreas. Em vez disso, uma
"técnica acordada" na qual o paciente é intubado com anestesia tópica e, às vezes,
sedação leve, em vez de inconsciência e paralisia, pode ser preferida. Nessa
abordagem, o paciente continua a ventilação espontânea e, assim, os perigos de apnéia
e comprometimento hemodinâmico associados aos medicamentos são evitados.

No entanto, a intubação acordada tem desvantagens potenciais: pode ser mal tolerada
pelo paciente, requer tempo adequado para anestesia tópica, controle de secreção e
(muitas vezes) sedação, e leva mais tempo para atingir a intubação.
Técnica de ISR
1. Preparação
2. Pré-oxigenação
3. Pré-tratamento
4. Paralisia com Indução
5. Posicionamento
6. Posição com Confirmação
7. Pós-intubação
Técnica de ISR
Preparação - inclui avaliar as vias aéreas do paciente quanto a possíveis
dificuldades, desenvolver um plano de manejo das vias aéreas (incluindo um plano
de backup) e reunir todo o pessoal, equipamentos e medicamentos necessários.

Uma avaliação deve ser realizada para identificar distúrbios fisiológicos que
aumentem o risco de colapso cardiovascular após a administração dos
medicamentos para ISR e transição para ventilação com pressão positiva.
Hipoxemia e hipotensão devem ser reconhecidas e, se possível, corrigidas antes da
administração dos medicamentos.

O objetivo da preparação é maximizar as chances de intubação bem-sucedida

na primeira tentativa.
Mnemônico LEMON
O mnemônico LEMON é uma ajuda para lembrar importantes preditores de
dificuldade de intubação. Se os pacientes não atenderem a nenhum dos
critérios LEMON, é improvável que a laringoscopia e a intubação representem
desafios significativos.
Classificação de Mallampati
Técnica de ISR
Pré-oxigenação - Qualquer paciente que necessite de intubação traqueal
urgente deve ser pré-oxigenado por um mínimo de três minutos.

A pré-oxigenação aumenta a segurança da ISR, pois o oxigênio ofertado

substitui o nitrogênio na troca gasosa do pulmão, criando um grande
reservatório de oxigênio, atrasando significativamente a dessaturação
durante o período apneico.
Técnica de ISR

Pré-oxigenar o paciente por 3 a 5 minutos com O2 a 100%

usando taxas de fluxo baixas ou moderadas (10 a 15 L/minuto)
e máscara não reinalante. Evite o BVM se possível.
5 minutos de pré-oxigenação preferencial se as circunstâncias
permitirem.
Técnica de ISR
Pré-tratamento - podem ser empregados fármacos que diminuirão os
efeitos adversos da IOT, como analgésicos opióides e anestésicos. Esse passo
pode ser dispensado nos casos mais emergenciais, devendo o médico
individualizar a avaliação de cada paciente.

O problema fisiológico mais comumente encontrado em pacientes que

necessitam de intubação de emergência é a hipotensão, nesses casos a
infusão de vasopressores pode ser necessária antes ou após a administração
de medicamentos para ISR.
Técnica de ISR
Paralisia com Indução - A seleção e a dosagem do indutor e BNM visam
produzir rapidamente a inconsciência e o relaxamento muscular completo,
com o objetivo de obtê-los em cerca de 45 a 60 segundos após a
administração intravenosa.
Técnica de ISR
Agentes de indução - o agente de indução ideal atua rapidamente para
proporcionar um profundo estado de inconsciência e analgesia sem causar efeitos
colaterais hemodinâmicos. Nenhum agente disponível atende a todos os critérios.
Etomidato, cetamina, midazolam e propofol.

Agentes bloqueadores neuromusculares - o uso de um NMBA para produzir

paralisia rápida compreende a pedra angular da ISR. São usados imediatamente
após o agente de indução.
Apenas dois BNM têm tempos de início curtos o suficiente para serem usados para ISR:
Succinilcolina e Rocurônio.
Técnica de ISR
Posicionamento - refere-se ao posicionamento do paciente para
laringoscopia e proteção contra aspiração antes da colocação do tubo
traqueal.

Para pacientes não imobilizados pode-se adotar uma posição de inclinação

em pelo menos 20 graus da cabeça para cima (Sniffing) com a ajuda de
coxins. Alternativamente, o posicionamento de Trendelenburg reverso de 30
graus (cama mantida plana, mas inclinada em um ângulo com a cabeça do
paciente para cima) pode ser usada para pacientes imobilizados.
Técnica de ISR
Técnica de ISR
Posição com Confirmação - após o relaxamento neuromuscular ser
alcançado, conforme avaliado pelo tônus do músculo masseter (ou seja,
frouxidão da mandíbula sem resistência à abertura da boca), a laringoscopia
pode ser realizada.

O objetivo da laringoscopia é a visualização clara da abertura glótica.

Uma vez que a glote é visualizada, o médico coloca o tubo entre as cordas
vocais, infla o manguito, retira a lâmina do laringoscópio e confirma a
colocação.
Técnica de ISR
A confirmação da colocação adequada do tubo é crucial!

A capnografia em forma de onda é o meio mais preciso de confirmar a

colocação e se recomenda seu uso em todas as intubações.

Indicadores clínicos isolados, como visualização do tubo pelas cordas vocais,

nebulização do tubo com ventilação e ausculta de murmúrios vesiculares
sobre os campos pulmonares, podem não ser confiáveis para confirmar a
colocação adequada.
Técnica de ISR
Pós-intubação - a intubação permanece incompleta até que o tubo seja
posicionado corretamente seja protegido. Várias técnicas são comumente
usadas para prender o tubo, incluindo fita adesiva, amarração e uso de porta-
tubos.
Técnica de ISR
Pequenas reduções na saturação de oxigênio e pressão arterial podem ser
observadas no período pós-intubação imediato como resultado de apnéia e
administração do agente de indução. Se estes não se recuperarem
rapidamente com fluidos e ventilação ou se os sinais vitais previamente
estáveis se deteriorarem repentinamente após a colocação do tubo, o médico
deve procurar rapidamente por sinais de um evento adverso peri-intubação:
pneumotórax, ruptura do balonete do tubo traqueal, obstrução de muco,
interrupção do circuito de oxigênio ou intubação esofágica.
 Via Aérea Falha
Definição: acontece quando há uma falha na realização de oxigenação em
um paciente que não tem condições de realizar essa tarefa por conta própria.
A falha é definida por:

● Três tentativas de intubação sem sucesso;

● Dificuldade na manutenção de uma saturação de O2 aceitável.
Tipos
● Não intuba, porém ventila: situação menos grave, manter paciente
oxigenando pela bolsa válvula-máscara ou dispositivo extra-glótico (DEG),
avaliar novamente a técnica de intubação e se necessário pedir auxílio para
médico mais experiente.

● Não intuba, não ventila: situação mais grave, necessidade de intervenção

rápida para preservação da saturação de oxigênio. Em situações de
emergência é recomendado a realização de cricotireoidostomia, já que a
tentativa com outros métodos podem prolongar a falta de oxigenação.
Algoritmo
Cricotireoidostomia
Cricotireoidostomia
Cricotireoidostomia
 Manejo de Via Aérea no Trauma
O manejo da via aérea que sofreu trauma direto é uma das situações mais
desafiadoras na emergência. Traumas contusos ou penetrantes na cabeça,
orofaringe, podem resultar em uma obstrução de via aérea imediata ou até
tardia.
Avaliando a situação
● Há necessidade de intervenção imediata?
○ Há falha na manutenção ou proteção das vias aéreas?
○ Há falha de ventilação?
○ Há falha de oxigenação?
○ A deterioração, particularmente das vias aéreas, está prevista? (ou
seja, qual é o curso clínico esperado?)
Sinais de comprometimento da via aérea
Sinais diretos de comprometimento das vias aéreas:
• Dispneia
• Estridor
Sinais indiretos de comprometimento das vias aéreas:
• Babando
• Deglutição dolorosa (odinofagia)
• Desvio traqueal ou outra anormalidade anatômica envolvendo a laringe
ou a traqueia
Sinais de comprometimento da via aérea
Sinais de desenvolvimento de comprometimento das vias aéreas:
• Queimaduras não superficiais do rosto ou pescoço
• Sangramento grave na orofaringe ou nasofaringe
• Ar subcutâneo (crepitação) no pescoço ou na parte superior do tórax
• Hematoma no pescoço ou face inferior
• Rouquidão ou outras alterações na voz
• Sensação subjetiva de falta de ar apesar da saturação de oxigênio
adequada
Manejo
● Traqueia lacerada?
● A via aérea está obstruída? (Crico)
● SpO2 >90?
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
1. UFES (2012) - Qual das seguintes intervenções é considerada VA
definitiva?
a. Uso de máscara laríngea
b. Cricotireoidostomia por punção
c. Uso de guia introdutor de intubação
d. Uso de cânula de Guedel
e. Nenhuma das anteriores
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
1. UFES (2012) - Qual das seguintes intervenções é considerada VA
definitiva?
a. Uso de máscara laríngea
b. Cricotireoidostomia por punção
c. Uso de guia introdutor de intubação
d. Uso de cânula de Guedel
e. Nenhuma das anteriores

Via aérea definitiva: tubo endotraqueal + cuff insuflado + fixação +

ventilador.
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
2. UESPI (2017) A manobra de compressão da cricoide para facilitar a
intubação traqueal chama-se manobra de:
a. Sellick
b. Heimlich
c. Pringle
d. Kocher
e. Murphy
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
2. UESPI (2017) A manobra de compressão da cricoide para facilitar a
intubação traqueal chama-se manobra de:
a. Sellick
b. Heimlich
c. Pringle
d. Kocher
e. Murphy
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
3. FMUSP (2017) Um paciente de 25 anos, internado no PS, recebeu 10mg
de morfina devido a dor intensa. Evoluiu com sonolência excessiva e
depressão respiratória. O plantonista opta pela IOT e pede auxílio. O
anestesista observa o paciente e alerta que a intubação será difícil.
Qual das características a seguir denota dificuldade de intubação?
a. IMC = 25Kg/m²
b. Índice de Mallampati classe I
c. Abertura da boca de 3 polpas digitais
d. Presença de retrognatismo
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
3. FMUSP (2017) Um paciente de 25 anos, internado no PS, recebeu 10mg
de morfina devido a dor intensa. Evoluiu com sonolência excessiva e
depressão respiratória. O plantonista opta pela IOT e pede auxílio. O
anestesista observa o paciente e alerta que a intubação será difícil.
Qual das características a seguir denota dificuldade de intubação?
a. IMC = 25Kg/m²
b. Índice de Mallampati classe I
c. Abertura da boca de 3 polpas digitais
d. Presença de retrognatismo
REFERÊNCIAS
Basic airway management in adults. UpToDate, 2022. Acessível em:
https://www.uptodate.com/contents/basic-airway-management-in-adults

Approach to advanced emergency airway management in adults. UpToDate, 2022. Acessível

em:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-advanced-emergency-airway-management-i
n-adults

Approach to the anatomically difficult airway in adults outside the operating room. UpToDate,
2022. Acessível em:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-anatomically-difficult-airway-in-adults-o
utside-the-operating-room
REFERÊNCIAS
Approach to the failed airway in adults outside the operating room. UpToDate, 2022.
Acessível em:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-failed-airway-in-adults-outside-the-ope
rating-room

Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. UpToDate, 2022. Acessível
em:
https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-for-adults-outside-the-operat
ing-room
OBRIGADO(A)!