Definição – Via Aérea Difícil

Via Aérea Difícil – Definição a ´´ Situação clínica na qual o

profissional treinado tenha
Métodos Alternativos
dificuldade em intubar um paciente,
manter ventilação manual sob
máscara ou ambos``
Enf ª Neide Marcela Lucinio (Asa)
VII Encontro de Enfermagem Emergência
São José do Rio Preto
Abril/ 2007

Manejo Adequado da Via Aé

Aérea Difí
Difícil
Objetivos Principais Eventos Adversos
z Óbito
‰ Manter Oxigenação para evitar hipóxia
z Lesão Cerebral
‰ Integridade do Fluxo Aéreo
z PCR
‰ Reconhecer a gravidade do problema
z Traqueostomia desnecessária
‰ Observação atenta à Via Aérea
z Trauma à Via Aérea
‰ Ação com agilidade em tempo hábil
‰ Prevenir Eventos Adversos

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Classificaç
Classificação de Via Aé
Aérea Difí
Difícil Dificuldade de Ventilação

z Dificuldade de Ventilação
z Dificuldade de Laringoscopia - Ventilação é difícil quando não é possível,
z Dificuldade de Intubação para apenas um operador, manter a SpO2
acima de 90%, usando FiO2 de 100%.

ASA

Dificuldade de Ventilação Resposta à Hipoxemia

‰ Impossibilidades de Ventilação:

- Dificuldade para adaptação da máscara

- Dificuldade para manutenção de fluxo
- Obstrução de Via Aérea

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 Dificuldade de Ventilação Reconhecimento
‰ Reconhecimento Objetivo:

Macroglossia

Presença de barba espessa Peso e Idade

Falta de dentição Trauma de face Hemorragias de vias aéreas e gástricas

Ações para Minimizar fatores de

Máscara com Tamanho Ideal
Risco

z Sempre avaliar fatores de risco antes

de considerar como Ventilação sob
Máscara Difícil!!!
Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência
transparente,para que melhor se visualize qualquer regurgitação. Um aspirador para
secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.

3
 Posicionamento do Doente Utilizaç
Utilização de cânulas naso e orfarí
orfaríngeas

Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea. Em certas situações as duas são
que o paciente seja colocado em posição olfativa. necessárias para uma boa ventilação.

Adaptação da Máscara

A máscara deve estar

adaptada na face do
doente em toda sua
extensão não
permitindo escape
de fluxo

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 Abertura de Vias Aéreas Oxigênio Suplementar

Toda ventilação sob máscara deve

ser adaptada a oxigênio suplementar

Lembrar de manobras para realização de abertura de Vias aéreas

Dificuldade de Ventilação Dificuldade de Ventilação

‰Ventilação Difícil sob Máscara:
Rever:
O paciente está em posição olfativa ótima?
Esta posição pode ser melhorada?
As cânulas oro ou nasofaringea estão adequadas ou bem
locadas?
A adaptação está correta?
( aplicar gel ou cobertura plástica em pacientes com
barba,inserir compressas de gaze na região da
O Ideal é sempre ventilação máscara facial-balão com 2 operadores
bochecha, re-inserir próteses dentárias)

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 Dificuldade de Laringoscopia Dificuldade de Laringoscopia

Impossibilidade de expor a glote com

‰ Prevenção:
laringoscopia direta

z Operador experiente
z Ausência de hipertonia muscular
z Posicionamento e técnica adequada
z Preparo e reconhecimento de materiais
alternativos para possíveis complicações
ASA

Dificuldade de Laringoscopia Dificuldade de Laringoscopia

‰ Reconhecimento:
Classificação de Visão Laringoscópica

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 Dificuldade de Laringoscopia

‰ Ações:

z Checagem do material
z Lâmina do tamanho e tipo adequado
z Posição olfativa correta
z Uso correto de coxins
z Compressão laríngea externa

Alinhamento dos Eixos

Oral, Faríngeo e Laríngeo

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 Dificuldade de Intubação
Compressão Laríngea
Externa Mais de 3 tentativas ou duração superior
a 10 minutos para o correto
posicionamento do tubo traqueal,
Suave Deslocamento para trás e algo utilizando a laringoscopia direta.
para cima da cartilagem tireóide, osso
hióide e/ou cartilagem cricóide

ASA

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 Dificuldade de Intubação Dificuldade de Intubação
Intubação adequada:
Lembrando que antes de considerar
- Posição e laringoscopia
que é uma Intubação Difícil, verificar direta adequadas
se o operador tem experiência e todo - Lamina de
material está sendo adequado!!! laringoscópio correta
- Cânulas Endotraqueais
apropriadas
- Técnica de Intubação
correta

Dificuldade de Intubação Sinais Indicativos- Propedêutica

Classificação de Mallampati

Intubação traqueal de emergência

I II III IV

via aérea difícil

avaliação

PCR em mais de 1% dos casos

mobilidade atlanto - occipital

Mort 1994

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Opções de Acesso a
Algoritmo VAD
Via aérea Difícil
Não Reconhecida
Não Ventilo e Não
Emergência!
Intubo!!!

Máscara Laríngea

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 História Máscara Laríngea
z É um tubo semicurvo,
que se inicia em um
conector padrão de 15
mm e termina em uma
pequena máscara
com um suporte
periférico inflável, que
forma uma vedação à
volta da entrada
laríngea.

Máscara Larí
Laríngea

‰ MÁSCARA LARÍNGEA:
- Dispositivo supra glótico
para ventilação pulmonar
- Dispensa laringoscopia, além
da rapidez no acesso e
controle da via aérea
- Acomoda-se na hipofaringe,
sobrepondo a laringe com
uma câmara inflavel, ocluindo
esôfago

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 Inicialmente utilizado eletivamente em
pequenas cirurgias pelos anestesistas

Imediatamente antes do uso, desinfle totalmente o manguito

da ML contra
uma superfície plana, procurando sempre manter suas bordas
Posteriormente na emergência, lisas e com formato uniforme (cuidado para não formar
método alternativo para VAD dobras).

Posicione a cabeça e o pescoço como para uma intubação

Lubrifique a face posterior da ML com geléia neutra hidrossolúvel endotraqueal.
ou anestésica (Lidocaína). Em alguns casos, um pequeno coxim sob a cabeça facilita estas
manobras.

12

Segure a ML como se fosse uma caneta.
Com o dedo indicador na junção do manguito e o tubo.
Mantenha o pescoço fletido e a cabeça estendida com uma mão, enquanto que
com a outra,
inicie a passagem da ML, com sua abertura dirigida para FRENTE e o dorso
contra os
dentes incisivos do paciente.
Nesta posição, estando a ML corretamente alinhada, deve se observar uma
linha preta ao longo
do tubo, indicando o lado posterior (convexo) da ML.
Esta linha serve de ponto de referência e aponta sempre em direção ao nariz
do paciente.
Com o dedo indicador ainda mantendo pressão contra o pálato, empurre a ML
para baixo,
de preferência em um único movimento rápido e confiante.
Durante este avanço, a pressão da ML tangenciando o pálato e a parede
faríngea,
deve ser conservada, evitando contato da ponta da ML com a epiglote, o que
poderia traumatizá-la.
Deve-se buscar com esta manobra, inserir a ML o mais profundamente
possível na hipofaringe.
Ainda segurando como se fosse uma caneta, com o dedo indicador na
junção do manguito
e o tubo, pressione sua ponta contra o pálato duro, assegurando que o
coxim esteja
aplanado sobre o pálato e sua ponta não esteja dobrada, antes de se
introduzir mais a ML.
Neste momento, a ML deverá estar quase paralela em relação ao paciente.
É normal que a mandíbula se desloca anteriormente apenas com o
movimento de báscula
da cabeça, expondo a cavidade oral. Se necessário, uma tração anterior
complementar
da mandíbula pelo próprio anestesista ou assistente, pode facilitar a
passagem da ML.
seguir, sem deslocar a ML de posição, use a mão livre para segurar
o tubo, enquanto que simultaneamente, retire o dedo indicador da
cavidade oral do paciente.
Ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, preferencialmente
com um movimento único,
até que se sinta uma resistência elástica.
Neste ponto, a ML deverá estar corretamente posicionada, com seu
extremo pressionando
o esfíncter esofágico superior.
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 Solte a ML, deixando-a totalmente livre.
Infle o manguito com a quantidade de ar recomendada para cada modelo

ML Anatômica

Máscara Larí
Laríngea

ML ML
Convencional Siliconada
PVC ML DE INTUBAÇÃO ( ´´FASTRACH``)

14

ML na Emergência
Vantagens:
- Relativa facilidade na inserção
- Ausência de risco de intubação
esofágica ou bronquial.
- Menos reflexógenas- melhor tolerada
Máscara Laríngea
ML com tubo de drenagem gástrica – Pro Seal
ML na Emergência
O uso da Mascara Laríngea (ML) na
emergência foi primeiramente
descrito por Brain em 1984 , mas um
protótipo de ML foi utilizado pela
primeira vez (Londres, 1983) por uma
enfermeira na unidade de terapia
intensiva do Hospital St. Andrews
para ressuscitar um paciente que
sofreu uma parada cardíaca.
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 ML na Emergência
Três estudos demonstraram que profissionais sem
treinamento inserem a ML mais rapidamente e
com maior confiabilidade do que um tubo
traqueal 8,9 e dois estudos indicaram que a ML
proporciona melhor ventilação do que o conjunto
máscara facial e balão autoinflável.
Pennant e Walker mostraram que a média de
tempo para se conseguir uma adequada
ventilação foi de 38 segundos com a ML e 88
segundos com o tubo traqueal
ML na Emergência
Um estudo multicêntrico demonstrou que depois de um
programa de treinamento,enfermeiras obtiveram expansão
torácica satisfatória com a ML em 86% dos casos durante
RCP.
O Ministério da Saúde japonês aprovou o uso da ML por
paramédicos, durante a RCP, em fevereiro de 1992 e o
primeiro simpósio mundial de ML no atendimento
préhospitalar ocorreu em maio de 1993. Em 1996, a ML foi
incluída no protocolo do European Resuscitation Council
para o controle de via aérea e ventilação durante a
ressuscitação
ML na Emergência
No trabalho de Hayes e McCarrol, rofissionais da saúde não
anestesistas obtiveram sucesso na primeira inserção da
ML com intervalo de tempo de 25 segundos em 80% dos
casos, e que a ventilação era superior ao sistema mascara
facial/balão.
Grenthan e colaboradores treinaram 30 profissionais de
equipe de ambulância no uso da ML e 233 inserções
foram realizadas em um período de 12 meses. A ML
proporcionou via aérea efetiva em 90% dos pacientes com
nível de coma suficiente para comprometer a
permeabilidade da via aérea.
ML na Emergência
A ML já tem seu papel bem definido nas situações de via
aérea difícil, sendo considerada a primeira escolha nos
casos “não intubo-não ventilo”. Myles publicou um caso de
impossibilidade de intubação traqueal no qual a ML foi um
dispositivo salva vidas e facilitou a subseqüente
traqueostomia percutânea.
Muitos autores consideram que a ML deva ser a opção de
preferência em relação à cricotireoidostomia de
emergência, a qual é tecnicamente mais difícil, um
procedimento mais demorado e é associado a índice de
sobrevivência menor que 50%
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 ML na Emergência ML na Emergência
Na Austrália e Japão a Máscara Laríngea já é usada O risco de aspiração e a dificuldade de
regularmente pelas equipes de ambulância no atendimento
pré-hospitalar. É possível que a ML tenha seu papel na se alcançar altas pressões de
sala de emergência nos casos suspeitos de trauma cervical, ventilação são relativamente
pois pode ser inserida com a cabeça na posição neutra.
indefinidas nestes pacientes. Estas
Aye e Milne publicaram um trabalho com uso de ML, no limitações indicam que a ML deve
departamento de emergência, proporcionando suporte ser um dispositivo temporário e não
ventilatório temporário em uma paciente com trauma,
obesa, micrognata, pescoço curto e com sangramento um substituto para o tubo traqueal
nasofaringeo. (TT).

ML na Emergência
Lições que podemos tirar dos estudos multicêntricos:
1. enfermeiros podem ser treinados para a inserção da ML e se tornam
entusiastas,
2. é essencial organizar um programa de treinamento,
3. não deve ser permitido o uso da ML por pessoal não treinado,
4. tempo significativo pode ser salvo para se iniciar uma ventilação
Combitube
efetiva quando
a ML é utilizada por enfermeiros em RCP no ambiente intra-hospitalar,
5. a ML é um substituto da máscara facial, não do tubo traqueal. Assim
que houver profissional habilitado para a intubação traqueal, decidir
se a ML será substituída pelo TT.
6. a freqüência de intubação difícil é maior após parada
cardiorespiratória do que na sala cirúrgica.

17
 Combitube Combitube
‰ Combitube:
- Dispositivo de ventilação
com dois lúmens, para situação
emergencial de via aérea difícil,
para intubação às cegas
- Lúmen azul – semelhante ao
obturador esofágico
- Lúmen branco para ventilação
com abertura convencional
- Ventila indiferente da posição
adotada
- Adota posicionamento esofágico
em 94% dos casos, podendo
mesmo assim ser ventilado

37F para pacientes de 1,40 a 1,80m de altura

41F para pacientes acima de 1,80m

Manobra de Urtubia
O paciente deve ser posicionado
em decúbito dorsal horizontal com pescoço em posição neutra (não
olfativa).
O operador se coloca ao lado da cabeça, com o polegar na orofaringe
pinçando a língua contra a mandíbula e abrindo a boca o máximo
possível.
Segurar o Combitube entre os 2 balonetes por alguns segundos

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Inserir às cegas o Combitube até que a marca de referência esteja
alinhada com os dentes incisivos.
Insuflar o balonete proximal (orofaríngeo) com 40 a 85ml para o
tamanho 37F e 40 a 100ml no 41F, selando as cavidades oral e nasal.
A seguir, o balonete distal é insuflado com 5 a 12ml para o Combitube
37F e 5 a 15 ml, para o 41F.
Testar a ventilação no lúmen azul, mais longo (cuja
extremidade distal termina em fundo cego). Se a ausculta
pulmonar for positiva, é sinal que o Combitube ganhou posição
esofágica, o que ocorre em 94 a 99% das vezes.
Se os sons pulmonares não forem audíveis, provavelmente o
Combitube ganhou posição traqueal.

Combitube

Se ventilando pelo lúmen azul, a ausculta de sons pulmonares

for negativa e apresentar distensão gástrica, o Combitube
ganhou posição traqueal.
Neste caso, conectar o sistema de ventilação ao lúmen
transparente, mais curto, e manter a ventilação como um tubo
traqueal convencional.

19
 Combitube

z As contra-indicações são:
1) pacientes com altura abaixo de 1,40m;
2) reflexos laríngeos presentes;
3) patologia esofagiana conhecida
(neoplasia, varizes, estenose e trauma);
4) ingestão de substâncias cáusticas

Via Aérea Cirurgica Crico por Punção

ACESSO CIRÚRGICO: CRICOTIREOIDOTOMIA POR

CRICOTIREOIDOTOMIA PUNÇÃO PERCUTÂNEA, COM
VENTILAÇÃO A JATO

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 Ventilação à Jato Transtraqueal

z A ventilação a jato transtraqueal é realizada a

partir de uma cricotireoidostomia feita com
cateter especial ou cateter venoso.

Não tenho ventilador à Jato!!! Porque os Erros Acontecem????

- Falha em reconhecer a gravidade do

problema
- A não observação atenta das aéreas
- Não agir corretamente em tempo hábil

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neidemarcela@yahoo.com.br

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