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NA EMERGÊNCIA PARA MÉDICOS

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MANEJO DE COVID-19 NA EMERGÊNCIA

1. INTRODUÇÃO

A maior parte das pessoas infectadas com o SARS-CoV-2 desenvolvem a versão branda ou
descomplicada da doença. Cerca de 14% casos apresentam-se de maneira severa. Nessas situações,
é necessário hospitalização e suporte de oxigênio. Por isso, a atuação do profissional emergencista
torna-se indispensável no manejo da COVID-19.

1.1. Quando buscar o serviço hospitalar (OMS).

Não Sim

1.1.1. Fatores de risco.

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Idade > 65 anos

Doença pulmonar pré-existente
Doença renal crônica
Diabetes mellitus
História de hipertensão
História de doença cardiovascular
Obesidade (IMC ≥30)
Uso de agentes biológicos (por exemplo, inibidores de TNF, inibidores de interleucina, agentes anti-células B)
História de transplante ou outra imunossupressão
HIV, contagem de células CD4 <200 células/microL ou contagem de CD4 desconhecida

1.2. Medidas de controle de infecção para COVID-19.

1.2.1. Instruções para pacientes:

• O paciente suspeito deve utilizar máscara descartável e ser direcionado para área separada (uma sala
de isolamento, se disponível);
• Deve existir ao menos 1m de distância entre pacientes suspeitos e outros pacientes;
• Pacientes devem tapar o nariz e a boca durante tosse ou espirros com tecido ou cotovelo flexionado e
realizar a higiene das mãos após o contato com secreções respiratórias.

1.2.2. Aplicar precauções contra gotículas e precauções de contato.

• Profissionais devem utilizar EPIs (máscara, proteção para os olhos, luvas e avental) ao entrar no
quarto/ter contato com o paciente. Remover EPIs ao se afastar. É necessário higienizar as mãos após
a remoção e atentar para as regras de colocação e retirada;
• Se possível, utilizar equipamento descartável ou dedicado (por exemplo, estetoscópios, manguitos de
pressão arterial, oxímetros de pulso e termômetros). Se o equipamento precisar ser compartilhado
entre os pacientes, limpe e desinfete entre cada uso.

1.2.3. Aplique precauções no ar ao executar um procedimento de geração de aerossol.

• Na execução de procedimentos geradores de aerossol (por exemplo, aspiração aberta do trato

respiratório, intubação, broncoscopia, ressuscitação cardiopulmonar), usar EPIs, como já mencionado.
Nesse caso, a máscara deve ser a N95 ou outra com nível de proteção equivalente ou superior;
• Sempre que possível, usar quartos individuais adequadamente ventilados ao executar procedimentos
de geração de aerossol, ou seja, salas de pressão negativa com um mínimo de 12 trocas de ar por
hora ou pelo menos 160 L/segundo/paciente em instalações com ventilação natural.

1.3. Fluxo da unidade de urgência e emergência.

O protocolo emergencial hospitalar é baseado em evidência limitada, que tem se modificado

constantemente e pode ter variações de acordo com especificações locais. O Ministério da Saúde, no
entanto, preconiza:

1º - Identificação de caso suspeito 2º - Isolamento + Precaução e Higiene

4º - Coletar duas amostras de aspirado de nasofaringe

3º - Notificação ou swabs combinados (nasal/oral) ou amostra secretiva
de via aérea inferior

5º - Estabilização clínica/tratamento de suporte

2. AVALIAÇÃO E MANEJO DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE NO PRONTO-SOCORRO

(OMS).
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Pacientes graves por infecção respiratória aguda podem apresentar qualquer uma das três condições
de risco de vida: dificuldade em respirar, choque ou estado mental alterado. Nessas situações
emergenciais, o protocolo padrão de “ABCDE” deve se cumprir no ambiente de Emergência, atentando
para as especificações do manejo imediato e os diagnósticos diferenciais:
ACHADOS NA AVALIAÇÃO
Inconsciente com movimento
aéreo limitado ou inexistente
VIA AÉREA
A
Corpo estranho em via aérea
Borbulhar
Estridor
Sinais de respiração abdominal ou
hipóxia
Chiado
Sinais de pneumotórax de tensão
VENTILAÇÃO
(ausência de
B agulha, administrar oxigênio e
sons/hiperressonância em um lado
COM hipotensão, distensão de
veias do pescoço)
Sinais de overdose de opioide
(Estado mental alterado e
respiração lentificada com pupilas
pequenas)
CIRCULAÇÃO
Sinais de má perfusão / choque
C Administre oxigênio e fluidos
MANEJO IMEDIATO
Se SEM TRAUMA: head-tilt e
chin-lift, use via aérea orofaríngea
ou nasofaríngea para manter as
vias aéreas abertas, coloque em
posição de recuperação ou em
posição de conforto.
Se possível TRAUMA: use jaw-
thrust com proteção da coluna
cervical e mantenha uma via
aérea orofaríngea para mantê-la
aberta (sem via aérea
nasofaríngea se houver trauma
facial).
Remova corpo estranho visível.
Encoraje tosse.
▪ Se incapaz de tossir:
compressões
torácicas/abdominais |
golpes nas costas, como
indicado
▪ Se o paciente ficar
inconsciente: RCP
Abrir as vias aéreas como acima,
sucção (evitar engasgos).
Mantenha o paciente calmo e
permita posição de conforto.
▪ Para sinais de anafilaxia:
dar adrenalina
intramuscular (IM)
▪ Para hipóxia: dar
oxigênio
Administre oxigênio. Ventilação
assistida com máscara com saco
e válvula se respiração NÃO
adequada.
Administre salbutamol. Para sinais
de anafilaxia: dar adrenalina IM.
Realizar descompressão com a
fluidos intravenosos.
Necessitará de dreno torácico.
Administre naloxona.
Se não houver pulso, siga os
protocolos relevantes de RCP.
intravenosos.
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Controle o sangramento
Sinais de sangramento interno ou
externo. Administre fluidos
externo
intravenosos.
Administre fluidos intravenosos,
Sinais de tamponamento
oxigênio
pericárdico (má perfusão com
Necessitará de drenagem
veias distendidas do pescoço e
pericárdica rápida
abafamento de sons do coração)

Se SEM TRAUMA, posicionar em

Estado mental alterado
posição de recuperação.
Convulsão Administre benzodiazepínico
Convulsão na gravidez (ou após
Administre sulfato de magnésio
parto recente)
Administre glicose se <3,5 mmol/L
Hipoglicemia
ou desconhecido.
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA Sinais de overdose de opioide
D (Estado mental alterado e
Administre naloxona.
respiração lentificada com pupilas
pequenas)
Levante a cabeceira da cama,
Sinais de massa cerebral com
monitore as vias aéreas.
risco de morte ou sangramento
Necessitará de transferência
(estado mental alterado com
rápida para serviços de
anisocoria)
neurocirurgia.
Remova a roupa, e se estiver
molhada, mantenha a pele
completamente seca
Remova joias, relógios e peças
EXPOSIÇÃO constritivas roupas
E Evitar a hipotermia e atentar para
pudor
Imobilizar extremidade. Enviar foto
Picada de cobra
da cobra com o paciente. Pedir
anti-veneno se relevante.
LEMBRE-SE: PACIENTES COM ACHADOS ANORMAIS NO ABCDE PODEM PRECISAR RÁPIDA
ENTREGA/TRANSFERÊNCIA. Planeje com antecedência.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS

▪ As crianças têm cabeças e línguas maiores e pescoços mais curtos e macios do que os adultos;
A ▪ Posicionar as vias aéreas como apropriado para a idade;
▪ Sempre considere corpos estranhos.
▪ Procure sinais de aumento do trabalho respiratório (por exemplo, tiragem subcostal, retrações, queimação
nasal);
▪ Ouça sons anormais da respiração (por exemplo, grunhidos, estridor ou peito silencioso).
FREQUÊNCIA REPIRATÓRIA
IDADE
B (IRPM)
<2 meses 40-60
2-12 meses 25-50
1-5 anos 20-40
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▪ Sinais de má perfusão em crianças incluem: enchimento capilar lento, diminuição da produção de urina,
letargia, afundamento da fontanela, turgor de pele diminuído;
C ▪ Procure sinais de anemia e desnutrição (ajuste os líquidos);
▪ Lembre-se de que as crianças nem sempre relatam trauma e podem ter ferimentos internos graves com
poucos sinais externos.
IDADE FREQUÊNCIA REPIRATÓRIA
(Em anos) (irpm)
<1 100-160
1-3 90-150
4-5 80-140
▪ Verifique sempre o AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive);
▪ Hipoglicemia é comum em crianças doentes;
D
▪ Verifique o tom e a resposta ao estímulo;
▪ Procure letargia ou irritabilidade.
BEBÊS E CRIANÇAS TÊM DIFICULDADE DE MANTER A TEMPERATURA
▪ Remova a roupa molhada e seque a pele completamente. Coloque os bebês pele a pele quando possível;
E
▪ Para hipotermia, cubra a cabeça (mas verifique se a boca e o nariz estão limpos);
▪ Para hipertermia, separe os bebês bem embrulhados.

3. AVALIAÇÃO INICIAL E EVOLUÇÃO DO PACIENTE COM COVID-19 NA EMERGÊNCIA.

3.1. Avaliação Laboratorial.

Diariamente, recomenda-se checagem dos seguintes estudos laboratoriais:

• Hemograma (com foco na contagem total de linfócitos);
• Painel metabólico completo;
• Creatina quinase (CK);
• Proteína C reativa (PCR);
• Ferritina.

Podem ser checados diariamente se elevados ou no ambiente de UTI:

• Tempo total de protrombina, tempo parcial de protrombina, fibrinogênio;
• D-dímero.

Checados no momento inicial e repetidos se anormais ou com piora clínica.

• Lactato desidrogenase (LDH) Repetir diariamente se elevado;
• Troponina Repetir a cada dois a três dias se elevada.

Além disso, é importante checar as sorologias para Hepatite B, Hepatite C e HIV.

3.2. Achados de imagens.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a radiografia de tórax não é

recomendada como primeira linha diante de suspeita de infecção pelo SARS-CoV-2, uma vez que
apresenta limitada sensibilidade na detecção de achados pulmonares precoces.
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Entretanto, os possíveis achados na

radiografia de tórax são:

• Infiltrado intersticial de predomínio

periférico;
• Derrame pleural;
• Consolidações bilaterais.

Há achados característicos da tomografia

computadorizada do tórax que podem ser
observados na COVID-19, mas eles não
conseguem diferenciá-lo de outras causas de
pneumonia viral, por exemplo. São eles:

• Opacidades em vidro fosco;

• Consolidações focais;
• Opacidades mistas;
• Espessamento septal;
• Alterações reticulares;
• Estrias fibrótica;
• Derrame pleural.

Não devemos obter rotineiramente ECGs em pacientes com COVID-19. Evoluções que possam
justificar um ecocardiograma incluem aumento dos níveis de troponina com comprometimento
hemodinâmico ou outros achados cardiovasculares sugestivos de cardiomiopatia.

4. MANEJO INESPECÍFICO.

4.1. Prevenção de tromboembolismo venoso.

A profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso é indicada para todos os pacientes

hospitalizados com COVID-19, segundo a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia.
Normalmente, usa-se heparina de baixo peso molecular, a menos que haja contra-indicações (por
exemplo, sangramento ativo, trombocitopenia grave).

4.2. Uso de AINE.

A evidência acerca dos riscos de anti-inflamatórios não

esteroides (AINEs) em pacientes com COVID-19 é incerta.
Por isso, usamos o acetaminofeno (paracetamol) como
agente antipirético preferido, se possível. Se os AINEs são
necessários, usamos a menor dose efetiva. No entanto, não
descontinuamos os AINEs em pacientes que os tomam
cronicamente para outras condições, a menos que haja
outras razões para interrompê-los (por exemplo, lesão renal,
sangramento gastrointestinal).

5. MANEJO ESPECÍFICO.

5.1. Tratamento específico para COVID-19.

Ainda não há evidência suficiente que assegure a utilização de medicação para tratamento específico
da COVID-19. Por isso, Hidroxocloriquina/Cloroquina, Ivermectina e outros tratamentos com baixo
nível de evidência não são indicados, a não ser com fins de pesquisa.
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FARMACOTERAPIA AÇÕES NOTAS

Implementar protocolos de UTI para sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular (se
necessário), profilaxia por úlcera de estresse, profilaxia de tromboembolismo, controle de
glicose.
▪ Para suspeita de co-infecção bacteriana Suspeita: por exemplo, leucograma
administre a cobertura empírica para elevado, cultura de escarro positivo,
Antibioticoterapia empírica
pneumonia adquirida na comunidade ou antígeno urinário positivo, imagem torácica
associada à assistência médica atípica.

▪ Até o momento, apenas dexametasona e

▪ Evite administração de medicação sem
tocilizumabe demonstraram eficácia para
eficácia comprovada. Terapias específicas
Agentes em investigação redução de mortalidade em covid-19.
para COVID-19 podem ser administradas
Remdesevir apresentou diminuição de
no contexto de um ensaio clínico.
tempo de hospitalização.

▪ Dexametasona é indicada para pacientes

Glicocorticoides internados em necessidade de ventilação
não invasiva ou invasiva.

▪ Indicado para pacientes que não

melhoraram com administração de
oxigênio e dexametasona, ou pacientes
Tocilizumabe
que foram admitidos na UTI, indica-se
adição de tocilizumabe ao esquema de
dexametasona.

5.2. Tratamento de suporte.

TERAPIA DE SUPORTE AÇÕES NOTAS

O gerenciamento é amplamente favorável à vigilância de complicações comuns, SDRA,
lesão renal aguda, enzimas hepáticas elevadas e lesão cardíaca. Todas as co-infecções
e comorbidades devem ser gerenciadas. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao
intervalo QRc prolongado e a interações medicamentosas.
▪ Recomendar discussão e envolvimento
Objetivos de atendimento precoces da equipe de cuidados paliativos,
conforme necessário.

▪ Coloque o cateter venoso central;

▪ Coloque o acesso arterial se houver
necessidade frequente de
mensuração de gases arteriais (por
exemplo, paciente ventilado com
Acesso vascular
SDRA);
▪ Agrupe procedimentos para
minimizar a exposição: revise a lista
de verificação do procedimento antes
de entrar na sala.

▪ Abordagem conservadora. Use

vasopressores preferencialmente em
vez de grande volume (> 30 mL/kg)
Fluidos intravenosos e nutrição de ressuscitação com fluidos
intravenosos;
▪ Siga o protocolo padrão da UTI para
suporte nutricional.

▪ Evite nebulizadores sempre que

Tratamentos com nebulizadores
possível para evitar a propagação do
aerossol;
Se os inaladores dosimetrados não
▪ Use inalador dosimetrado para estiverem disponíveis, os pacientes
medicamentos inalados (incluindo poderão usar seu próprio suprimento.
pacientes em ventilação mecânica);
▪ Quando necessário para alguns
pacientes com asma e exacerbação
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da DPOC, administre nebulizadores

em uma sala de isolamento de
infecções aéreas.

6. DEFININDO A SEVERIDADE DA DOENÇA.

• Leve: nenhum ou sintomas leves (febre, fadiga, tosse e/ou características menos comuns do
COVID-19);
• Grave: taquipneia (FR>30 respirações por minuto), hipóxia (saturação de oxigênio ≤93% no ar
ambiente ou pressão parcial de oxigênio/fração de oxigênio inspirado [PaO2/FiO2] <300 mmHg)
ou> 50% de envolvimento pulmonar em imagens dentro de 24 a 48 horas;
• Crítico: insuficiência respiratória, choque ou disfunção de vários órgãos.

Sintomas não complicados de doença semelhante à influenza

▪ Febre
▪ Tosse
▪ Dor de garganta
▪ Rinorreia ou congestão nasal
▪ Dor de cabeça
▪ Dor muscular ou mal-estar
▪ Doença gastrointestinal, como diarreia ou vômito, mas sem evidência de desidratação
▪ Sem falta de ar
Nota: idosos e imunossuprimidos podem apresentar sintomas atípicos. Os sintomas devido a adaptações fisiológicas da
gravidez e eventos adversos à gravidez, como dispneia, febre, sintomas gastrointestinais ou fadiga, podem se sobrepor
aos sintomas do COVID-19.

Sinais e sintomas de complicações de Infecção Respiratória Aguda (Infecção respiratória aguda severa)
▪ Angústia respiratória: respiração rápida, falta de ar, uso acessório de músculos, cianose. Em crianças -
cianose central, angústia grave, grunhidos, forte retração subcostal ou sinais de perigo de letargia, convulsões
ou incapacidade de amamentar ou beber.
▪ Angústia cardiovascular:
• Adulto: pressão arterial baixa (PAS <100); recarga capilar tardia (> 3 segundos <65 anos ou> 4,5
segundos em idosos); pulso rápido e fraco.
• Criança: recarga capilar atrasada (> 3 segundos); pulso rápido e fraco; ou extremidades frias ou
hipotensão.
▪ Angústia neurológica: alteração do estado mental, como coma, letargia, confusão, convulsões, agitação.
▪ Desidratação: em crianças - diarreia, mais dois dos seguintes sinais: letargia, olhos fundos, turgor da pele
muito diminuído, incapacidade de beber ou beber mal.
▪ Febre persistente que não responde após 3 dias.

Sinais de emergência
▪ Respiração obstruída ou ausente
▪ Dificuldade respiratória grave
▪ Cianose central
▪ choque
▪ Coma
▪ Convulsões

Também tratamos pacientes com certas anormalidades laboratoriais semelhantes aos pacientes com
doença grave, porque essas anormalidades foram associadas à progressão da doença em alguns
estudos:

ANORMALIDADE POSSÍVEL LIMIAR

Elevação:
D-dímero >1000 ng/mL (intervalo normal: <500 ng/mL)
PCR >100 mg/L (intervalo normal: <8.0 mg/L)
LDH >245 unidades/L (intervalo normal: 110 a 210 units/L)
2 × o limite superior do normal (variação normal da troponina T
Troponina de alta sensibilidade: mulheres de 0 a 9ng/ L; homens de 0 a
14ng /L)
>500 mcg/L (intervalo normal: mulheres 10 a 200 mcg/L; homens
Ferritina
30 a 300 mcg/L)
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>2 × o limite superior do normal (intervalo normal: 40 a 150

CPK
unidades/L)
Diminuição:
<800/microL (intervalo normal para idade ≥21 anos: 1800 a 7700
Contagem absoluta de linfócitos
/ microL)

Embora essas características laboratoriais estejam associadas a doença grave em pacientes com
COVID-19, não foi demonstrado claramente que possuem valor prognóstico.

6.1. Manejo do paciente com doença não severa.

Para a maioria dos pacientes com doença não grave sugere-se cuidados de suporte e monitorização
rigorosa do agravamento clínico.

6.2. Manejo do paciente com doença severa.

Pacientes com doença grave geralmente precisam de suporte de oxigenação. O oxigênio de alto fluxo
e a ventilação não invasiva com pressão positiva são utilizados, mas a segurança dessas medidas é
incerta e elas devem ser consideradas procedimentos geradores de aerossóis, justificando precauções
específicas de isolamento.

6.2.1. Metas de oxigenação.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere titular o oxigênio para uma saturação
periférica de oxigênio (SpO2) de ≥90 por cento. Para a maioria dos pacientes graves,
prefere-se a menor fração possível de oxigênio inspirado (FiO2) necessária para atender às
metas de oxigenação, visando idealmente uma SpO2 entre 90 e 96%, se possível.

No entanto, alguns pacientes podem garantir um alvo mais baixo (por exemplo, pacientes com
insuficiência respiratória hipercapnia aguda concomitante por doença pulmonar obstrutiva
crônica [DPOC]) e outros podem garantir um alvo mais alto (por exemplo, gravidez).

6.2.2. Oxigenação de baixo fluxo.

Para pacientes com COVID-19, a oxigenação suplementar com um sistema de baixo fluxo via
cânula nasal é apropriada (ou seja, até 6 L/min). Embora o grau de aerossolização de
microrganismos a baixas taxas de fluxo seja desconhecido, é razoável supor que seja mínimo.

Fluxos mais altos de oxigênio podem ser administrados usando uma máscara facial simples,
máscara venturi ou máscara não respiratória (por exemplo, até 10 a 20 L/minuto), mas, à
medida que o fluxo aumenta, o risco de dispersão também aumenta, aumentando a
contaminação do ambiente circundante e funcionários.

Alguns especialistas sugerem que pacientes que usam cânula nasal usem uma máscara de
gotículas (por exemplo, durante o transporte para proteger a propagação para o ambiente ao
redor), embora dados para apoiar isso sejam inexistentes.

6.2.3. A decisão de intubar.

A maioria dos pacientes com SDRA devido à COVID-19 justifica intubação e ventilação
mecânica. Atrasar a intubação até o paciente descompensar agudamente é potencialmente
prejudicial ao paciente e aos profissionais de saúde e não é recomendado.

Para pacientes com necessidades crescentes de oxigênio, monitoramos os parâmetros

clínicos e de troca gasosa a cada uma a duas horas e temos um limiar baixo para intubar
pacientes, de acordo com:

• Progressão rápida ao longo de horas;

• Falta de melhoria em >40 L/minuto de oxigênio de alto fluxo e uma fração de oxigênio
inspirado (FiO2) > 0,6;
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• Hipercapnia em evolução;
• Instabilidade hemodinâmica ou falha de vários órgãos.

Fonte: Associação Brasileira de Medicina Preventiva

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Intubação de pacientes com COVID-19 fora da sala de cirurgia: diretrizes e modificações

PRINCÍPIOS CHAVE
▪ Maximize o sucesso da primeira tentativa, mantendo os pacientes e fornecedores seguros;
▪ Evitar a contaminação e a propagação do vírus. Existe um alto risco de aerossolização do vírus durante o gerenciamento das vias
aéreas.
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE
AÇÕES IMPORTANTES E MODIFICAÇÕES
INTUBAÇÃO
Use lista de verificação adaptada para pacientes com COVID-19. A colocação do equipamento e
medicamentos necessários para as vias aéreas em pacotes pré-embalados pode ser útil.
Analise o plano das vias aéreas como uma equipe antes de entrar na sala. Evite a intubação acordada
(a tosse durante a intubação acordada aumenta a disseminação viral).
Prepare todo o equipamento necessário, elabore e rotule todos os medicamentos (incluindo agente
de indução, agente de bloqueio neuromuscular, vasopressor [por exemplo, infusão de noradrenalina],
fluido intravenoso isotônico) antes de entrar na sala de intubação.
Mantenha todo o equipamento não essencial fora da sala.
Disponibilize todo o equipamento padrão das vias aéreas, mais:
Máscara de válvula de saco com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance);
Vídeo-laringoscópio com tampa transparente e descartável para o dispositivo, se possível;
Ventilador e tubulação com adaptadores in-line (para aspiração e broncoscopia) e filtros HEPA;
Preparação Capnografia em forma de onda, se disponível;
Grampo liso para tubo endotraqueal.
Use a sala de pressão negativa para intubação sempre que possível.
Limite da equipe de intubação na sala a 3 membros: intubador, enfermeiro, terapeuta respiratório.
Se possível, um segundo intubador paramentado deve permanecer fora da sala para ajudar nas vias
aéreas difíceis previstas ou conforme necessário.
Antes de entrar na sala:
Realize a higiene das mãos;
Paramentar com técnica e supervisão adequadas;
Use a máscara N95 com proteção facial ou máscara purificadora de ar;
Vista luvas duplas, proteção para os olhos (óculos herméticos, se disponíveis), avental e touca;
Prepare sacos marcados para descarte/remoção adequados de roupas e equipamentos.
Evite pré-tratamento com nebulizadores. Se possível, use inalador dosimetrado.
Pré-oxigenar o paciente por 3 a 5 minutos com 100% de O2 usando taxas de fluxo baixas ou
moderadas (10 a 15 L/minuto) e máscara não reinalante. Evite máscara de válvula de saco, se
possível. Prefere-se 5 minutos de pré-oxigenação se as circunstâncias permitirem.
Se necessário, pode pré-oxigenar com a ventilação não-invasiva modificada usando uma máscara
não ventilada e bem ajustada, conectada ao ventilador de circuito fechado de membros duplos com
filtro HEPA. Use uma máscara facial, se disponível (reduz a aerossolização). A máscara deve caber
na tubulação padrão do ventilador.
Se o paciente permanecer hipóxico (SpO2 <93%) usando a máscara não reinalante e a ventilação
não-invasiva com circuito fechado não disponível, poderá usar a máscara de válvula de saco com
filtro HEPA e válvula PEEP. Segure a máscara firmemente no rosto do paciente usando a técnica
tenar com duas mãos, aumente a taxa de fluxo de oxigênio conforme necessário e faça com que o
Pré-oxigenação paciente respire passivamente. Realize ventilação assistida por bolsa sincronizada apenas se
necessário.
Evite métodos de oxigenação de alto fluxo, a menos que seja clinicamente necessário.
Evite a cânula nasal para oxigenação.
Postura ereta ou posicionamento reverso de Trendelenberg melhora a pré-oxigenação.
Evite máscara de válvula de saco, se possível; use filtro HEPA se for necessário usar máscara de
válvula de saco.
Se for necessário máscara de válvula de saco, a técnica tenar de 2 pessoas oferece melhor vedação
e reduz o risco de aerossolização/contaminação (desde que a entrada de um provedor adicional
possa ser evitada). Forneça máscara de válvula de saco usando volumes baixos e taxas
relativamente altas.
Pode administrar bolus de líquido intravenoso antes de administrar medicamentos para sequência
Pré-intubação otimizada
rápida de intubação em pacientes com diminuição do volume.
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Evite a ressuscitação com alto volume de líquidos em pacientes com COVID-19 em risco de SDRA.
Administração em bolus de vasopressores pode ser necessária para pacientes com alto risco de
descompensação hemodinâmica (as opções incluem fenilefrina 100 microgramas IV ou epinefrina 10
microgramas IV).
A infusão de vasopressor (por exemplo, noradrenalina) pode ser necessária para pacientes com
hipotensão ou instabilidade hemodinâmica antes ou após a administração de medicamentos para
sequência rápida de intubação.
Use altas doses de agente de bloqueio neuromuscular: rocurônio 1,5 mg/kg IV ou succinilcolina 2
Paralisia com indução
mg/kg IV. O objetivo é apneia de início rápido e eliminação da tosse.
Proteção do paciente e da
Consulte "Preparação" acima e "Gerenciamento pós-intubação" abaixo.
equipe
Use videolaringoscopia sempre que possível.
Realizado por intubador experiente.
Via aérea supraglótica preferida para oxigenação e ventilação de resgate, se necessário (por
Posicionamento (Intubação) exemplo, dificuldade de intubação).
Garanta que o tubo endotraqueal seja inserido de 19 a 22 cm (medido nos dentes). Isso pode reduzir
a necessidade de confirmação por radiografia de tórax.
Infle o manguito imediatamente após a colocação do tubo endotraqueal e antes de iniciar a ventilação
de pressão positiva.
Confirme o posicionamento do tubo endotraqueal. Se for utilizado um colorímetro ou outro detector
removível de EtCO2, prenda o tubo endotraqueal antes de remover o dispositivo.
Após confirmar a colocação do tubo endotraqueal, prenda-o, conecte o tubo do ventilador e remova
o grampo. O filtro HEPA entre o tubo endotraqueal e o ventilador deve estar no lugar. Iniciar ventilação
mecânica. Proteja o tubo endotraqueal.
É provável que sejam necessárias configurações de ventilação adequadas para pacientes com
SDRA.
Pacotes de procedimentos podem reduzir a exposição. Pode optar por realizar a intubação e a
Pós intubação colocação do cateter venoso central juntos e, em seguida, obter radiografia de tórax portátil para
avaliar ambos.
Limite as desconexões do ventilador. Quando a desconexão for necessária, prenda o tubo
endotraqueal primeiro e desconecte na expiração final.
Idealmente, use tubo endotraqueal e ventilador com adaptadores in-line para aspiração e
broncoscopia.
Garanta sedação adequada para o cuidado e segurança do paciente e para evitar a extubação ou
desconexão acidental da tubulação.
Embale, transporte e limpe todo o equipamento, conforme necessário.
Use o descarte adequado de EPI, supervisionado pelo técnico ou outro membro da equipe, incluindo
a higiene das mãos.

VENTILAÇÃO MECÂNICA AÇÕES

CONFIGURAÇÕES DO VENTILADOR
Forneça ventilação com baixo volume corrente:
▪ CA com alvo de TV de 6 mL / kg PBW (intervalo de 4 a 8
mL/kg PBW)
▪ RR 25 a 30 para iniciar; meta 10 a 15 respirações / minuto
▪ PEEP / FiO2: PEEP 10 a 15 cm H2O para iniciar
▪ Titule o oxigênio para atingir a PaO2 55 a 80 / SpO2 90 a
96 na maioria dos pacientes
▪ Pressão de platô <30 cm H2O
▪ pH da meta> 7,15

7. COMPLICAÇÕES.

7.1. Parada cardiorrespiratória.

No caso de uma parada cardíaca, a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve prosseguir com todos
os membros da equipe usando EPI apropriado. A ventilação com máscara de bolsa deve ser evitada
(se possível) e o ventilador pode ser usado para fornecer uma frequência respiratória de 10ipm.

7.2. Manejo do choque séptico em COVID-19, segundo Ministério da Saúde.

 EBOOK | PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA

IDENTIFICAR CHOQUE SÉPTICO QUANDO HOUVER NECESSIDADE DE VASOPRESSORES PARA MANTER PAM ≥65
MMHG E O LACTATO É ≥ 2 MMOL/L, NA AUSÊNCIA DE HIPOVOLEMIA.
NA RESSUSCITAÇÃO DO CHOQUE SÉPTICO EM ADULTOS, ADMINISTRE PELO MENOS 30 ML/KG DE
CRISTALOIDE ISOTÔNICO EM ADULTOS NAS PRIMEIRAS 3 HORAS. NA RESSUSCITAÇÃO DO CHOQUE SÉPTICO
EM CRIANÇAS EM LOCAIS COM BONS RECURSOS, ADMINISTRE 20 ML/KG EM BOLUS RÁPIDO E ATÉ 40-60
ML/KG NA PRIMEIRA 1 HORA.
NÃO USE SOLUÇÕES HIPOTÔNICAS OU BASEADAS EM AMIDOS PARA RESSUSCITAÇÃO.
ADMINISTRE VASOPRESSORES QUANDO O CHOQUE PERSISTIR DURANTE OU APÓS A RESSUSCITAÇÃO HÍDRICA
SE O CATETER VENOSO CENTRAL NÃO FOR DISPONÍVEL, ADMINISTRE VASOPRESSORES EM VEIA PERIFÉRICA
OU CATETER INTRAÓSSEO, E MANTENHA VIGILÂNCIA
CONSIDERE ADMINISTRAR HIDROCORTISONA INTRAVENOSA (ATÉ 200MG/DIA) OU PREDNISOLONA (ATÉ
75MG/DIA) EM PACIENTES COM CHOQUE PERSISTENTE QUE NECESSITEM DE DOSES CRESCENTES DE
VASOPRESSORES - USO DE CORTICOTERAPIA COM CAUTELA

8. REFERÊNCIAS.

WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected;

Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for persons who may have 2019 Novel Coronaviru
s (2019-nCoV) to prevent spread in homes and residential communities;

ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVI
D-19 Infection;

Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. I
nfect Control Hosp Epidemiol 2018; :1;

Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel cor
onavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020;

Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVI
D-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, th
e Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2020;

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Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndro
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Ministério da Saúde.