Mariana Akemy 1

ANTES DE COMEÇAR  Cena segura do local!!!

TUTORIA 4 UC24
XABCDE: apesar da linearidade abordada, na situação
XABCDE DO TRAUMA real as atividades ocorrem espontaneamente!

TRAUMA: Distribuição trimodal

 Segundos a minutos: 50% dos óbitos

 Minutos até 24h: 30% dos óbitos, são lesões
potencialmente tratáveis
 > 24h: óbitos relacionados a complicações do
trauma

AVALIAÇÃO INICIAL:

 Preparação
 Triagem
 Avaliação primária (ABCDE) com reanimação
imediata dos doentes com lesões que
ameacem a vida
 Medidas auxiliares à avaliação primária e à
reanimação X – Hemorragia exsanguinolenta
 Considerar a necessidade de transferência do
 Contenção de hemorragia externa grave!
doente
 Tipos de sangramento:
 Exame secundário (da cabeça aos pés) e
o Arterial
história do doente
o Venoso
 Medidas auxiliares à avaliação secundária
o Capilar
 Reavaliação e monitoração contínua após a
 Técnicas para controle:
reanimação
o Pressão direta
 Cuidados definitivos
o Torniquete
PREPARAÇÃO:

 Pré-hospitalar (na cena): A – Via aérea + proteção da coluna cervical

o Cena segura  Estabilização cervical com o colar
o Triagem o Inspeção do pescoço: turgência
o XABCDE jugular, enfisema subcutâneo, lesões
o Transporte imediato e seguro o Avaliar posicionamento da traqueia
 Hospitalar: o Palpação do pescoço
o Passagem de caso adequada o Se não tiver colar realizar mobilização
o Preparar: reanimação, equipamentos, manual
medicações e dispositivos de  Vias aéreas
monitorização o Pérvias?
o Oxigenação adequada?
TRIAGEM: Aplica-se na cena do trauma
o Obstrução?
 Classificar com base nas prioridades e
Realizar pergunta simples ao paciente para avaliar
necessidades de cada paciente
as vias aéreas, como “boa tarde, tudo bem?”
o A - airway
o B - breathing
o C – circulation  Realizar manobras para facilitar respiração:
 Acidente com poucas vítimas: avaliar o mais o Chin Lift: elevação do mento
grave inicialmente o Jaw thrust: anteriorização da
 Desastre: avaliar o paciente com maior mandíbula
sobrevida

 Caso necessário realizar aspiração de líquidos
na cavidade oral ou retirar objetos
 Oferecer oxigênio (10-12 L/min)
 Avaliar indicações de via aérea artificial: IOT,
cânula orofaríngea ou cricotireoidostomia
o Apneia
o Incapacidade de proteger via aérea
o Incapacidade de manter a oxigenação
o Glasgow < igual 8
B – Ventilação e via aérea
 Objetivo: buscar problemas nos pulmões, caixa
torácica e diafragma
 Inspeção do tórax
o Enfisema subcutâneo
o Dificuldade respiratória
 Ausculta do tórax
o Respiratória e cardíaca juntas
 Palpação do tórax
 Buscar diagnóstico e tratamento das lesões
ameaçadoras a vida:
o Pneumotórax hipertensivo
o Pneumotórax aberto
o Hemotórax maciço
o Tamponamento cardíaco
o Lesão de árvore brônquica
 Ofertar oxigênio para o paciente
o Cateter: menos fluxo e paciente menos
grave
o Máscara de Venturi: alto fluxo
o VNI (ventilação não invasiva): Mandar
pressão positiva para o pulmão em
alto fluxo
o Bolsa válvula máscara (ambu): Técnica
em “C” e “E”
 Indicações de IOT:
o Glasgow < igual 8
o Incapacidade de manter via aérea
patente
o Incapacidade de proteger via aérea
o Incapacidade de ventilar
o Incapacidade de oxigenas
Mariana Akemy 2
o Antecipação de uma deterioração
clínica iminente
 Preparação para IOT:
1. Preparação: monitorar, pegar acesso
venoso, laringoscópio e lâminas
testados
2. Pré-oxigenação a 100%
3. Pré-tratamento: administrar Fentanil
ou Lidocaína
4. Posicionamento
5. Paralisia com indução: sedativo para
indução seguido de um bloqueador
neuromuscular
6. Passar o tubo
7. Pós intubação: Fixação do tubo,
radiografia de tórax e sedação
 Paciente com via aérea difícil: LEMON
o Look externally: avaliar
características externas como trauma
de face, abertura restrita da boca,
retognatismo...
o Evaluate the 3 2 2 rule: regra dos 3 3 2
- Distância entre os incisivos < 3
polpas digitais
- Distância mento-hioide < 3 polpas
digitais
- Distância entre o tubérculo tireóideo
e o assoalho da cavidade oral < 2
polpas digitais
o Mallampati: visualização ou não do
palato mole, úvula e pilares
o Neck mobility (mobilidade cervical): O
paciente deve ser apto a encostar o
queixo no peito e olhar para o teto.
 Quando não consigo intubar:
1. Dispositivos supraglóticos: máscara
laríngea, tubo laríngeo e combitube
2. Cricotireoidostomia por punção
 Mariana Akemy 3

 Precaução com hipotermia

C – Circulação + controle da hemorragia o Cobrir com mantas térmicas ou
cobertas aquecidas
 Atenção a hemodinâmica (4Ps):
o Perfusão periférica (tempo de MEDIDAS AUXILIARES A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
enchimento capilar)
o Pele fria e pegajosa  Monitoramento eletrocardiográfico contínuo
o Pulsos  Oximetria
o Pensamento (nível de consciência)
 Avaliar hemorragia interna AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA + MEDIDAS AUXILIARES:
 Avaliar mucosas
 AMPLA – questionar na história da vítima
 Ausculta cardíaca
o A – alergias
 Avaliar instabilidade pélvica
o M – medicamentos em uso
 Estabelecer: monitorização cardíaca (ECG) e
o P – passado médico
PA
o L – líquidos e alimentos ingeridos
 Acesso venoso: 2 acessos venosos periféricos
recentemente
de grande calibre
o A – ambiente e eventos relacionados
 Exames que devem ser coletados:
ao trauma
o Laboratório: hemograma, RNI, tipagem
 Exame físico
sanguínea, lactato, gasometria, beta
hcg REAVALIAÇÃO:
o Rx de tórax e pelve
o FAST: saco pericárdico, espaço  Constante
hepatorrenal, espaço plenorrenal e  Monitorização contínua:
suprapúbica o Sinais vitais
o eFAST: + região torácica o Saturação de oxigênio
o Débito urinário

TRAUMA CRANIO ENCEFÁ LICO

D – Avaliação neurológica
DEFINIÇÃO: é qualquer lesão decorrente de um trauma
externo, que tenha como consequência alterações
anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do
couro cabeludo, bem como o comprometimento
funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos,
resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou
permanentes, de natureza cognitiva ou funcional.

 Lesões abertas ou fechadas

 Avaliado no “D” do XABCDE do trauma

CAUSAS:

 Trauma – acidentes automobilísticos

 Quedas
 Esportes
 Agressões

QUADRO CLÍNICO:
 Localiza estímulo de pressão de dor
 Agudo: diminui nível de consciência, cefaleia,
amnésia retrógrada, convulsão, coma...
 A longo prazo: amnésia, mudança
E – Exposição e controle do ambiente comportamental, labilidade emocional...

 Exposição completa do paciente

o Inspeção
 Mariana Akemy 4

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:

Gravidade: Escala de coma de Glasgow LESÃO CEREBRAL FOCAL:

 Leve: 13 - 15 HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EPIDURAL

 Moderado: 9 -12
Espaço subdural Espaço epidural
 Grave: 3 - 8
Veias pontes Artéria meníngea
Morfologia:
- Mais comum - Mais raro
 Fraturas de crânio: calota/base do crânio - Fator de risco: Atrofia - Fator de risco: Trauma
o Equimose periorbital (olhos de cortical (idoso, alcoólatra) intenso no osso temporal
guaxinim) - Não cruza linha média
- Localização mais
o Equimose retroauricular (sinal de
comum: trauma
battle) frontoparietotemporal
o Fístula liquórica através do nariz e do Clínica progressiva Clínica: intervalo lúcido
ouvido entre o momento da lesão
o Disfunção do VII e VIII nervos e a deterioração
cranianos (paralisia facial e perda da neurológica
audição) - Perde a consciência 
melhora  piora... pode ir
 Lesões intracraninas: Escala de Marshall
a óbito
o Focal - Cefaleia aumenta de
o Difusa intensidade
- Diminui nível de
consciência
TC: banana, crescente TC: forma biconvexa

Indicações de tratamento Indicações de tratamento

cirúrgico: hematoma com cirúrgico: hematoma com
ANATOMIA: ≥ 10 mm de espessura ou ≥ 10 mm de espessura ou
desvio da linha média ≥ 5 desvio da linha média ≥ 5
 Espaço epidural (extradural): entre a calota mm, sinais de herniação mm, sinais de herniação
craniana e a dura máter cerebral, anisocoria, cerebral, anisocoria,
o Artéria meníngea deterioração neurológica. deterioração neurológica.
 Espaço subdural: entre a dura máter e a
aracnoide
o Veias pontes LESÃO CEREBRAL DIFUSA:
 Espaço subacarnoide: entre a aracnoide e a pia
máter CONCUSSÕES
o LCR
 “Nocaute” – paciente leva uma pancada e
apaga
 Perda súbita da consciência que melhora
 Tratamento:
o Observação

LESÃO AXONAL DIFUSA – LAD

 Lesão por desaceleração com rotação

 Mariana Akemy 5

o “Cisalhamento dos axônios”: lesão dos  Reavaliação dentro das primeiras 12h e nas
prolongamentos axonais dos 24h após o trauma
neurônios  TC de controle em 24 horas, se TC inicial
 Local mais frequente: estruturas inter- anormal ou déficit neurológico
hemisféricas (corpo caloso) e a porção rostral
do tronco encefálico TCE grave:
 Perda súbita e duradoura da consciência
 Glasgow 3 – 8
 Apresentação:
 Paciente deve ser submetido a IOT e acoplado
o Glasgow baixo
a ventilação mecânica
o Coma > 6 horas
 Neurocirurgião deve instalar um cateter para
o TC inocente: discretos pontos de
a mediada da pressão intracraniana (PIC)
hemorragias no corpo caloso e centro
 Pontos principais do tratamento:
semioval
o Cabeceira elevada 30 a 45º
 Tratamento:
o Controle de PPC (pressão de perfusão
o Suporte
cerebral) > 70 mmHg
CONDUTAS NO TCE: o PAS > igual 100/110
o Drenagem de liquórica
TCE leve: o Osmoterapia com manitol – diurético
osmoticamente ativo que reduz edema
 Glasgow 13-15: acordado ou orientado cerebral
 Normalmente paciente sofre concussão o Sedação
 Maioria evolui sem intercorrências o Hiperventilação leve
 TC caso seja indicado:  Outras medidas:
o Uso profilático de anticonvulsivantes
o Manter ph gástrico > 3,5
o Se o paciente precisar de anti-
hipertensivos, evitar nitratos de
bloqueadores de cálcio (agrava o
edema cerebral)
o Cirurgia descompressiva nos casos
indicados

TRAUMA TORÁCICO

 Conduta:
o Paciente assintomático e alerta: alta
hospitalar com acompanhamento nas
próximas 24h
o Paciente com alguma alteração ou
achado na TC: avaliação de um
neurocirurgião
 Muito frequente
 Se o diagnóstico etiológico for realizado
durante o atendimento primário as mortes
podem ser evitáveis
o Avaliada no “B” do XABCDE do trauma
 Complicações fisiológicas:
o Hipóxia
o Hipercabia: aumento da pressão de
CO2 no sangue
o Acidose
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA:

TCE moderada: LESÃO DA ÁRVORE BRÔNQUICA

 Glasgow 9 – 12  Maioria das lesões até 2,5 cm da carina

 Neurocirurgião deve ser consultado para  Fatal
avaliação da necessidade de intervenção  Apresentação:
cirúrgica o Hemoptise
 TODOS os pacientes devem ser internados na o Enfisema subcutâneo
UTI o Cianose

o Pneumotórax hipertensivo
 Tratamento:
o Intubação com fibroscópio até
cirurgia
o Drenagem torácica
o Avaliação cirúrgica de urgência
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS:
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 Causa mais comum
 Definição: Acúmulo de ar entre o espaço
pleural com colabamento pulmonar
o Comprometimento ventilatório e
hemodinâmico
o Choque obstrutivo
 Apresentação:
o MV diminuído ou abolido
o Hipertimpanismo
o Desvio do mediastino contralateral
(observar a traqueia)
o Turgência jugular (sangue não
consegue retornar ao coração 
hipotensão)
o  PA ↑ FC
o Dispneia, desconforto respiratório, dor
torácica
 Diagnóstico: clínico
o Pode utilizar o FAST para confirmar o
diagnóstico
 Tratamento:
o Imediato: Toracocentese de alívio
(converte para pneumotórax simples)
Como fazer? 4º e 5º espaço intercostal
anterior a linha axilar média
o Definitivo: drenagem torácica em selo
d’água (toracostomia)
Como fazer? 5º espaço intercostal
anterior a linha axilar média
 Seguimento:
o Drenou, mas não melhorou? Cogitar
lesão de grande via aérea  realizar
broncoscopia
Mariana Akemy 6
PNEUMOTÓRAX ABERTO
a  Definição: Lesões extensas da parede torácica
com orifício externo maior do que 2/3 do
diâmetro da traqueia (lesão grande)
o Ar no espaço pleural que entrou por
meio da lesão
 Apresentação:
o Lesão torácica compatível
o Abolição do MV unilateral, dor torácica,
taquipneia, dispneia
o Passagem audível do som através da
caixa torácica
 Tratamento:
o Curativo em 3 pontos (válvula
unidirecional)
o Definitivo: drenagem torácica em selo
d’água
Como fazer? 5º espaço intercostal
anterior a linha axilar média
HEMOTÓRAX MACIÇO
 Definição: Acúmulo de mais do que 1.500 mL de
sangue no hemitórax (cavidade pleural)
 O que gera: compressão pulmonar 
importante desconforto respiratório,
hipotensão e choque
 Apresentação:
o Desconforto respiratório
o  PA
o Choque
 Indicação cirúrgica:
o Drenagem inicial maior do que 1.500
o Débito de mais de 200ml/hora por 2-4
horas após a drenagem
 Tratamento:
o Reposição volêmica
o Avaliação cirúrgica com urgência –
toracotomia de urgência
o Pode precisar de toracotomia de
reanimação
 Mariana Akemy 7

FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO À VIDA:

PNEUMOTÓRAX SIMPLES

 Entrada de ar no espaço virtual entre a pleura

visceral e a parietal
 Diagnóstico: Clínica (MV diminuído +
hipertimpanismo) + Raio X de tórax
 Tratamento:
o Paciente estável – encaminhar
o Paciente instável – toracocentese
TAMPONAMENTO CARDÍACO
descompressiva
 Definição: Compressão do coração por
TÓRAX INSTÁVEL
acúmulo de fluido no saco pericárdico (comum
em traumas penetrantes  Definição: Fraturas em 2 ou mais arcos costais
o 100 a 150 mL consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada
 Apresentação: Tríade de Beck arco
o Abafamento de bulhas cardíacas  Clínica:
(hipofonese) o Dor intensa
o Turgência jugular o Respiração paradoxal
o Hipotensão  Conduta: Suporte
 Sinais: o Analgesia
o Sinal de Kussmaul: agravamento da o Reposição volêmica
turgência jugular na inspiração o Ofertar oxigênio
o Pulso paradoxal  Contusão pulmonar
 Confirmação diagnóstica: USG Fast o Avaliar raio X (observar
o Imagem anecoica no saco pericárdico consolidações)
 Tratamento: o Fazer diagnóstico diferencial com
o Reposição volêmica atelectasia
o Toracotomia ou esternotomia o Fazer suporte + oximetria +
o Conduta temporária: gasometria
Pericardiocentese guiada por USG o Avaliar necessidade de IOT –
saturação < 90% ou PaO2 < 60 mmHg

PARADA CIRCULATÓRIA TRAUMÁTICA

 Pacientes inconscientes, sem pulso, fibrilação HEMÓTORAX

ventricular e assistolia  parada circulatória
 Definição: presença de sangue no espaço
 Diagnóstico: Clínico + ECG ou ecocardiografia
pleural < 1500 mL
 Tratamento:
o Lesões de vasos intercostais ou
o RCP
parênquima
o Monitorização
o Autolimitado
 Clínica:
o Murmúrio diminuído
o Macicez
o Jugular colabada

 Conduta:
o Drenagem em selo d’água
TRAUMA CONTUSO CARDÍACO
 Pode resultar em contusão do músculo
cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas,
dissecção e/ou trombose das artérias
coronárias ou laceração valvular
 Clínica:
o Hipotensão
o Arritmias
o Alteração de contratilidade da parede
miocárdica
 Diagnóstico: inspeção direta do miocárdio
 Tratamento:
o Monitorização cardíaca
o Administração de oxigênio
o Analgesia
o Revascularização – percutânea ou
cirúrgica
RUPTURA TRUMÁTICA DE AORTA
 É causa comum de morte súbita após colisões
de automóveis ou quedas de grande altura
 Clínica:
o Pulso de MMSS normal e MMII
diminuídos
 Diagnóstico:
o História prévia de colisões ou quedas
o Achados radiológicos: alargamento do
mediastino, perda do contorno aórtico,
desvio da traqueia para a direita...
 Tratamento:
o Controle da FC (beta-bloqueador) e PA
o Analgesia
o Cirurgia
RUPTURA TRUMÁTICA DE DIAFRAGMA
 Mais comum do lado esquerdo
 Difícil diagnóstico
 Tratamento: sutura primária
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINIÇÃO:
 Grande morbimortalidade
 Mecanismo de trauma:
o Trauma contuso/fechado
o Trauma penetrante/aberto
- Arma de fogo
- Arma branca
o Trauma por explosão
Mariana Akemy 8
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
 Identificar fontes de sangramento e controle
 Exposição completa do abdome
HISTÓRIA DO TRAUMA:
 Colisão automobilística?
o Velocidade
o Tipo de colisão
o Uso de cinto de segurança? Airbag?
o Posição do paciente no veículo
 Queda?
o Altura
 Trauma penetrante?
o Tipo de arma
o Localização da lesão
 Explosão?
o Distância do paciente ao local da
explosão
EXAME FÍSICO:
 Inspeção: Lesões na pele, ferimentos
penetrantes, entrada de projéteis, distensão
abdominal, hematomas, lacerações
 Ausculta: presença de sangue, urina e
conteúdo gastrointestinal no peritônio
 Percussão: Timpânico (gás) e maciço (líquido)
 Palpação: Dor abdominal difusa, fraturas de
arcos costais inferiores (lesões fígado, baço e
diafragma), peritonite (sangue livre ou
líquidoentérico com sinais de dorabdominal,
descompressão brusca positiva
 Avaliação pélvica – realizar estabilização!
 Avaliar região perineal
AUXILIARES DO EXAME FÍSICO:
 Sondagem gástrica: descompressão do
estômago para diagnóstico de sangramentos
 Sondagem vesical: monitorar débito urinário
EXAMES COMPLEMENTARES;
 Tomografia computadorizada
o Paciente estável hemodinamicamente
o Padrão ouro
o Avalia as lesões específicas e o
retroperitônio
o Não é ideal para: vísceras ocas e
diafragma
 Radiografia
o Abdome: demostrar o trajeto de
projeteis

o Pelve: pacientes com dor ou
sensibilidade pélvica
 Lavado peritoneal diagnóstico – LPD
o Paciente instável
o Mais sensível para identificar sangue
o Realizado a beira leito
o Considerado positivo quando no
aspirado inicial voltar sangue, daí
insere soro e retira para avaliação do
conteúdo, positivo quando:
- gram +
- hemácias > 100.000
- leucócitos > 500
- fibras alimentares ou bile
 FAST
o Paciente instável – indicação: paciente
com trauma abdominal contuso e
trauma abdominal penetrante sem
indicação de laparotomia
o USG beira leito
o Identifica líquido livre
o Onde procurar líquido livre?
- Saco pericárdico
- Espaço hepatorrenal
- Espaço esplenorrenal
- Supra púbica
o Se FAST + avaliação imediata do
cirurgião do trauma
 eFAST:
o Extensão do FAST + avaliação do tórax
o Avaliar hemo/pneumo tórax
 Videolapararoscopia:
o Paciente estável
o Boa visualização de lesões na
transição toracoabdominal e lesão do
diafragma
EXAMES CONTRATASTADOS:
 Uretrografia
 Cistografia
 Pielografia intravenosa
Mariana Akemy 9
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA:
MED: Quando indicar? ABDOME CIRÚRGICO!!  Lesões
que são óbvias
Penetrante/fechado: o abdome é cirúrgico quando o
paciente estiver com choque, peritonite ou
evisceração.
Contuso: o abdome é cirúrgico quando o paciente tiver
peritonite ou retro/pneumoperitônio.
ATLS:
 Trauma abdominal fechado, com hipotensão,
com FAST positivo ou evidência clínica de
sangramento intraperitoneal, ou sem outra
fonte de hemorragia
 Hipotensão com ferida abdominal penetrante
 Ferimentos por projéteis de arma de fogo que
transfixam a cavidade peritoneal
 Evisceração
 Hemorragias do estômago, reto ou trato
geniturinário em traumas penetrantes
 Peritonite
 Pneumoperitõneo, ar retroperitoneal ou
ruptura do diafragma
 TC com contraste que demonstre ruptura do
trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da
bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão
parenquimatosa visceral severa após
traumatismo fechado ou penetrante
 Trauma abdominal fechado ou penetrante com
aspiração de conteúdo gastrointestinal fibras
vegetais ou bile no LPD, ou aspiração ' de 10 mL
ou ma1s de sangue em pacientes
hemodinamicamente instáveis
MECANISMO DE TRAUMA:
TRAUMA CONTUSO/FECHADO
 Epidemiologia:
o Acidentes de trânsito
o Quedas de grandes alturas
 Mecanismo:
o Compressão por guidão de moto
o Colisão de veículos
o Aceleração e desaceleração
 Sinal do cinto de segurança: lesão do delgado
ou mesentério
 Órgão mais acometido: BAÇO!
 Avaliar:
o Indicações para laparotomia
o Estabilidade hemodinâmica
 Mariana Akemy 10

- TC para avaliar grau das lesões, LESÃO URETRAL

independente de FAST + ou -
 Trauma uretral: mais comum em homem
o Posterior: comete a uretra
membranosa e prostática
o Anterior: afeta as uretras peniana,
bulbar e fossa navicular

TRAUMA PENETRANTE/ABERTO

 Epidemiologia:
 Associados com:
o Violência urbana
o Trauma contuso
 Mecanismos:
o Fratura peniana
o Arma branca
o Queda à cavaleiro (esmagamento da
o Arma de fogo
uretra bulbar)
Lesão por arma de fogo: o Lesões iatrogênicas
 Tríade clínica:
 Realizar laparotomia o Sangue no meato uretral
 Órgão mais acometido: INTESTINO DELGADO o Incapacidade de urinar
o Formação de bexigoma
Lesão no flanco ou dorso do abdome:  Manifestações tardias: fístulas, urinomas e
abscessos intrarrenais
 Estáveis hemodinamicamente – realizar TC
 Melhores exames para diagnóstico:
Lesão por arma branca: o Urografia excretora
o Urografia retrógrada
 Órgão mais acometido: FÍGADO  Tratamento depende da localização do trauma
 A conduta depende da localização da lesão: o Terço proximal e médio: anastomose
o Lesão anterior ou lateral: avaliação do primária (ureterureterostomia) ou
cirurgião anastomose com ureter contralateral
o Lesão dorsal ou no flanco: realizar TC (transureterostomia)
o Terço distal: reimplantação

LESÃO DE BEXIGA:

 Mais comum em traumas fechados

 Classificação:
o Contusões: trata-se da lesão mais
simples, frequentemente
acompanhada de um hematoma
intramural
o Laceração intraperitoneal: ocorre pelo
aumento súbito de pressão da bexiga.
É exatamente isso que você pensou: a
bexiga repleta “explode” extravasando
urina para dentro da cavidade
peritoneal;
 Mariana Akemy 11

o Laceração extraperitoneal: associada  Tratamento:

às fraturas pélvicas. A bexiga é o XABCDE: Realizar amarração da pelve
rompida pela tração dos ligamentos na tentativa de fechar o anel pélvico e
pubovesicais ou perfurada controlar o sangramento
diretamente por espículas ósseas. o Fixação externa da pelve –
 Manifestações clínicas: normalmente mantidos por 6 a 12
o Dor suprapúbica semanas
o Incapacidade de urinar o Reposição volêmica – quando tem
o Hematúria choque hemorrágico
 Exames para diagnóstico: o Angioembolização do vaso sangrante
o Cistografia retrógrada: revela quando suspeita de lesão vascular de
extravasamento do contraste de origem arterial
bexiga o Sangramento intraperitoneal?
 Tratamento: Realizar laparotomia
o Extravasamento intraperitoneal: rafia
primária da bexiga TRATAMENTO CONSERVADOR:
o Lesões extraperitoneais:
 Abdome não cirúrgico
descompensação da bexiga por um
 Estabilidade hemodinâmica
cateter de Foley por duas semanas
 Condições de observação
FRATURA PÉLVICA:  Intervenção imediata

 Fraturas pélvicas + hipotensão = alta taxa de CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS:

mortalidade
 Estratégia para paciente com trauma
 Hemorragia é o principal fator
complexo!
 Mecanismo de lesão:
 Tríade letal do trauma:
Lesão antero-posterior: Hipotermia
Coagulopatia
 Rotação externa da hemipélvis, com separação Acidose
da sínfise púbica e ruptura do complexo
ligamentar posterior TIPOS DE CHOQUE
 Ruptura do Sistema venoso posterior e os
ramos do sistema arterial ilíaco interno DEFINIÇÃO: Síndrome caracterizada pela incapacidade
 Hemorragia grave e fatal do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos
tecidos, o que pode levar a disfunção multissistêmica e
Compressão lateral: morte.

 A hemipelve gira internamente, reduzindo o  Estado de hipoperfusão generalizada

volume pélvico e a tensão nas estruturas
vasculares FISIOPATOLOGIA:
 Maior risco de lesões vesicais e uretrais
Fisiologia:
Cisalhamento vertical:
1. Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue.
 Ruptura dos ligamentos sacroespinhoso e o Oxigênio entra nos pulmões a partir da
sacrotuberoso pressão negativa gerada pela
 Pode causar hemorragia grave inspiração
o A quantidade de oxigênio transferida
para o sangue depende da relação
ventilação-perfusão e da
concentração de oxigênio inspirado
(FiO2)
2. Ligação do oxigênio à hemoglobina.
o 98% do O2 é ligado à hemoglobina e 2%
dissolvido no plasma
 Mariana Akemy 12

3. Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco  Obstrutivo (< 5%)

para periferia.
o Transporte de O2 depende da CHOQUE HIPOVOLÊMICO – “PRÉ”
quantidade presente no sangue
 Paciente com trauma, hemorragia, queimadura
(conteúdo arterial) e do débito
 Perda de volume (volume intravascular
cardíaco:
diminuído)  pré carga reduzida  menor
Oferta de oxigênio (mL O2 /min) = =
débito cardíaco
CaO2 × DC × 10
o Compensação: ↑ FC e RVP
o DC = FC x VS
 Classificação do choque hipovolêmico:
PAM = DC x RVP
o O que pode afetar o débito cardíaco?
- Pré carga
- Pós carga
- Contratilidade miocárdica
4. Difusão de oxigênio para a mitocôndria.

Alterações na PAM  mecanismos compensatórios:

 Aumento da reabsorção de sódio e água pelos

rins (SRAA +ADH)
 Aumento da contratilidade do miocárdio e da
frequência cardíaca (FC)
 Vasoconstrição arterial e venosa Hemorrágico:
 Redistribuição da volemia, priorizando o SNC e
 Mais comum no trauma, seguido por
o miocárdio
hemorragia varicosa e úlcera péptica
 Aumento da extração de oxigênio na
microcirculação Não hemorrágico:
 Aumento da oferta de substratos
(gliconeogênese, glicogenólise, lipólise e  Volume intravascular reduzido por perda de
aumento do catabolismo proteico) fluidos que não sejam sangue
 A depleção de volume pela perda de sódio e
Causa do choque não revertida  Respiração água pode ocorrer a partir de vários sítios
anaeróbia  Ácido lático (lactato) anatômicos, como perdas gastrointestinais,
perdas de pele e perdas renais
CLASSIFICAÇÃO:
CHOQUE CARDIOGÊNICO – “BOMBA”
Quanto ao estado fisiológico:
 A má perfusão tecidual é resultado do baixo
 Compensado débito cardíaco devido a patologia cardíaca:
 Descompensado o IAM
o Valvopatias
Quanto ao débito cardíaco:
o ICC
HIPODINÂMICO HIPERDINÂMICO o Cardiomiopatias
(FRIO) (QUENTE) o Arritmias
 DC ↑ RVP ↑ DC  RVP o Miocardite
Hipovolêmico Séptico
Cardiogênico Anafilático CHOQUE OBSTRUTIVO – “PÓS”
Obstrutivo Neurogênico
 Ocorre devido a obstrução mecânica ao fluxo
Quanto a etiologia:
sanguíneo, o que gera redução do débito
cardíaco e da perfusão
 Distributivo (50%)
o Séptico o Tamponamento cardíaco: trauma,
o Anafilático uremia, câncer, doenças autoimunes,
tuberculose.
o Neurogênico
 Cardiogênico (10-20%)
 Hipovolêmico (10-20%)
 Mariana Akemy 13

o Obstrução do débito de VD: embolia DIAGNÓSTICO CLÍNICO

pulmonar, hipertensão pulmonar
aguda.  Suspeitado em pacientes com sinais de
o Aumento da pressão intratorácica: hipoperfusão tecidual
pneumotórax hipertensivo, ventilação o PAS < 90 mmHg ou
mecânica com altos valores de PEEP. o PAM < 70 mmHg
o Obstrução extrínseca ou de estruturas o Taquicardia associada
adjacentes ao coração: síndrome da
veia cava superior, tumores
mediastinais.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

 A má perfusão tecidual é resultado de

vasodilatação periférica global que leva a
redução acentuada da pressão de enchimento
capilar, comprometendo o fornecimento de
oxigênio pelos capilares
o Mecanismo compensatório
(vasoconstrição) não consegue atuar
porque a musculatura arteriolar
encontra-se lesada!
 O débito cardíaco encontra-se preservado, já
que não há problema com o coração nem como
o volume circulante
 Choque mais grave e com pior prognóstico
Séptico
 Inflamação  ativação imunológica
desregulada  lesão endotelial  aumento
da permeabilidade vascular + síntese de óxido
nítrico
Anafilático
 Degranulação de mastócitos/basófilos
Neurogênico
 Indicativo de baixo índice cardíaco:
o Tempo de enchimento capilar > 2
segundos
o Livedo
o Diminuição da temperatura da pele
DANOS DO CHOQUE
- Pele: pele fria e úmida, cianose, palidez, livedo, tempo
de enchimento capilar prolongado, gradiente
temperatura central-periférica (> 7°C = má perfusão
periférica).
- Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
- Sistema nervoso central: estado mental alterado, que
inclui torpor, desorientação e confusão.
- Respiratório: dispneia, uso de musculatura
respiratória acessória, hipoxemia, relação PaO2 /FiO2
< 400.
- Cardiovascular: hipotensão, taquicardia,
hiperlactatemia.
- Hepática: icterícia, encefalopatia, aumento de
bilirrubinas.
- Hematológica: sangramentos, petéquias,
alargamento de RNI, plaquetopenia.

 Lesão das vias eferentes do sistema nervoso

simpático medular e consequente
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
vasodilatação dos vasos viscerais e das
extremidades, associada a perda do tônus  Hiperlactemia
simpático cardíaco
o  PA  FC (bradicardia) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO:
 Paciente com TCE ou lesão medular

CHOQUE MEDULAR:

 Estado de completa arreflexia da medula

espinhal, que ocorre após traumatismo grave
na medula
 Ausência total da sensibilidade, dos
movimentos e do reflexo bulbocavernoso
 Mariana Akemy 14

TRATAMENTO:

Manejo geral do choque: