VIDEO_PREVIEW_R3_CIR02

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ON
R+
 C: Circulação (avaliação hemodinâmica)

ATENDIMENTO INICIAL AO > Todo paciente politraumatizado e chocado deve ser

POLITRAUMATIZADO
considerado, até segunda ordem, portador de choque
hipovolêmico hemorrágico.

VIDEO_01_R3_CIR_02 A primeira medida do item C deve ser a compressão de

feridas sangrantes.
Depois, puncionar acesso venoso (preferencialmente veias
periféricas com "jelcoR" de grosso calibre):

> Veias preferidas para punção = dois acessos calibrosos

no dorso das mãos, antebraço;

> Opções: jugular externa, safena magna (dissecção),

acesso central, acesso intraósseo;

> Em caso de choque, a ressuscitação se faz com um bolus

de 1 litro de Ringer lactato (ou 20 ml/kg para a criança),
se possível aquecido.

D: Avaliação neurológica
■
Escala de coma de Glasgow, avaliação pupilar e a
QUADRO DE CONCEITOS
observação de movimentos ativos de extremidades.

➤ AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
■
Várias são as causas de alteração do nível de consciência
no paciente politraumatizado; devemos sempre nos
A: Vias aéreas e estabilização da coluna cervical
lembrar da hipoxemia, hipotensão, uso de álcool e
A estabilização da coluna deve ser prontamente drogas. Excluídas essas causas, alterações do exame
realizada. neurológico devem ser atribuídas a traumatismo do
sistema nervoso central.
Avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se há
necessidade de via aérea artificial.
E: Exposure
■
Indicações de via aérea artificial (intubação
orotraqueal, crico, traqueostomia):
■
Examinar o paciente dos pés à cabeça.

> Apneia;
■
Controle do ambiente (environment) para prevenir a
hipotermia.
> Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração
de sangue ou conteúdo gástrico;
➤ AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
> Comprometimento iminente das vias aéreas (por ■
Exame físico completo.
exemplo, lesão térmica por inalação, fraturas faciais
ou convulsões reentrantes); ■
Fase dedicada aos exames complementares, como
radiografias, laboratório, lavado peritoneal
> TCE grave: Glasgow ≤ 8;
diagnóstico, além da instalação de cateteres.
> Incapacidade de manter oxigenação adequada com
ventilação sob máscara.

B: Respiração e ventilação INTRODUÇÃO

■
Fornecer oxigênio suplementar.
A abordagem da vítima de trauma deve ser do domínio de
■
Examinar o tórax.
todos os médicos, não apenas daqueles que trabalham em
■
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e equipes de resgate. Para nós, cirurgiões, este conhecimento é
hemotórax maciço podem causar deterioração clínica e ainda mais importante. Temos certeza que durante os seus
morte precoce caso não sejam identificados e tratados primeiros anos de residência você já se deparou com diversas
precocemente (armadilhas da fase B). situações que vamos discutir a partir de agora. Vamos
começar com a abordagem inicial, organizando os conceitos e
orientando o seu raciocínio.

ANTES DO ATENDIMENTO
 Segundo momento: 30% dos óbitos ocorrem em horas –
ASPECTOS GERAIS
➤

são lesões potencialmente tratáveis. Algumas lesões

abdominais, fraturas pélvicas, hemopneumotórax,
hematomas epidural e subdural. Esses pacientes são os que
TRAUMA
mais se beneficiam de uma abordagem rápida e
sistemática. Aqui, um atendimento de qualidade pode
Definição
reduzir contundentemente o número de mortes. O grande
enfoque do ATLS está aqui, notadamente, na primeira hora
Conforme o Comitê de Trauma do Colégio Americano de de abordagem a esses pacientes (golden hour);
Cirurgiões: lesão caracterizada por alterações estruturais
ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda
a várias formas de energia (mecânica, elétrica, térmica, ➤ Terceiro momento: o restante das mortes ocorre após 24
química, irradiações). Afeta superficialmente partes moles horas, variando de dias a semanas após o acidente. Ou seja,
ou lesa estruturas nobres e profundas do organismo. nesses casos predominariam as complicações relacionadas
ao trauma. A principal causa de morte nessa situação são
Etiologia as infecções, seguidas pelo tromboembolismo pulmonar.

Dentre as causas de trauma em nosso país, os homicídios Veja a figura a seguir, que resume a distribuição trimodal nos
(ou tentativas) respondem pela maioria dos casos, seguidos EUA (N = número de óbitos):
por acidentes com veículos de transporte.

Epidemiologia

Nas estatísticas de mortalidade no Brasil, o trauma é a

principal causa de óbito entre 1 e 40 anos de idade. É
também considerado a maior causa de anos potenciais de
vida perdidos.

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL
Para facilitar o entendimento sobre as causas de morte
decorrente do trauma, elas foram dividas em três momentos
de óbito e, com isso, conseguimos relacioná-las com o
momento em que ocorrem e qual seria a melhor maneira de
se evitar essas mortes. A esse conceito damos o nome de
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL das causas de morte no trauma.

As estatísticas podem variar, mas geralmente são,

aproximadamente, as seguintes:

➤ Primeiro momento: 50% dos óbitos ocorrem segundos ou

minutos após o trauma – lesões de aorta, coração, tronco
encefálico, medula espinhal, insuficiência respiratória
aguda... Dessa maneira, mesmo que todo trauma fosse
abordado de forma ideal, dificilmente conseguiríamos
evitar metade dos óbitos! A principal estratégia a ser
empregada nessa situação são as políticas de prevenção e
controle dos danos (ex.: Lei Seca, uso obrigatório do cinto
de segurança, obrigatoriedade de airbags etc.);

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TOCANTINS – UFT – TO
O desenvolvimento de "sistemas" integrados de atendimento ao
traumatizado reduz signi cativamente as taxas de mortalidade
nas primeiras horas após o acidente. Um sistema de trauma deve
abranger uma região geográ ca (cidade, distrito) com e ciente
mecanismo de comunicação, resgate e transporte,
proporcionando uma remoção rápida da vítima para hospitais
especí cos, os chamados "centros de trauma". Os "sistemas de
trauma" salvam vidas e evitam sequelas de nitivas, pois
favorecem:
a) O reconhecimento da gravidade das lesões e adoção imediata
de cuidados adequados.
b) O atendimento correto para as vítimas que exigem
atendimento "especializado".
c) A programação de reabilitação para permitir retorno rápido à
vida produtiva.
d) A concentração de recursos, evitando duplicações e
racionalizando investimentos.
e) Todas as alternativas anteriores.
R. Questão que vem ao encontro da distribuição trimodal de
mortes no trauma. Um sistema integrado consegue atender de
maneira mais rápida e e caz um paciente vítima de trauma,
possibilitando um melhor cuidado daquelas lesões que têm o
POTENCIAL de cura. Nisso, todas as medidas do atendimento são
levadas em consideração, desde a triagem até o preparo da
equipe e a existência de centros aptos a receber estes pacientes.
Todas as alternativas são corretas. Logo, gabarito: letra E.
MACETE PRÁTICO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO: apresenta lesões em
dois ou mais sistemas de órgãos, sendo que pelo menos
uma dessas lesões apresenta um risco vital para o
paciente. Por exemplo, lesão torácica + lesão abdominal
ou lesão abdominal + fratura de ossos longos, entre outras
combinações.
PREPARAÇÃO: envolve dois cenários distintos – o
ambiente PRÉ-HOSPITALAR e o HOSPITALAR.
➤ PRÉ-HOSPITALAR: antes de mais nada, devemos
garantir a segurança da cena, para que os cuidados ao
paciente ocorram em um ambiente seguro. Ou seja, em
uma via pública, o primeiro passo é SINALIZAR a via
pública. Além disso, a equipe que está atendendo a
vítima no local do acidente deve comunicar o hospital de
destino para que a instituição possa se preparar para
receber o paciente.
➤ Já no INTRA-HOSPITALAR, cientes da chegada do
paciente, a equipe deve se preparar, separar os materiais
necessários e é indispensável a escolha de um "líder de
equipe", que vai supervisionar o preparo e conduzir o
exame primário. Não podemos esquecer de sempre
utilizar materiais de proteção individual.
TRIAGEM: avaliar os pacientes e o tipo de tratamento
necessário, indicando a ordem de atendimento de cada
vítima. Na avaliação do trauma, dois cenários são
possíveis:
1º – Número de vítimas menor do que a capacidade de
atendimento: nesses casos, como todos os pacientes serão
atendidos, os primeiros a serem avaliados são os mais
graves, com risco iminente de óbito;
2º – Número de vítimas excede a capacidade de
atendimento (desastre): nesses casos, as vítimas com
maior probabilidade de sobreviver (menos graves) devem
ser atendidas primeiro.
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO
PAULO - SMS-SP
Equipe do SAMU chega à cena de um atropelamento de um
ciclista por um carro. A vítima se encontra inconsciente, com
fratura exposta em membro inferior esquerdo. Assinale a
alternativa que indica CORRETAMENTE qual a primeira
conduta da equipe.
a) Garantir vias aéreas.
b) Imobilizar a fratura.
c) Checar pulsos.
d) Checar segurança da cena.
e) Puncionar acesso venoso.
R.
Situação conhecida em prova de residência médica. O passo a
passo do atendimento do paciente vítima de trauma sempre deve
seguir o ABCDE. No entanto, antes mesmo de qualquer esforço
direcionado ao paciente, devemos garantir a segurança dos
socorristas. A cena está segura? Sim, aí começamos o nosso
trabalho. Gabarito: letra D.
 RESIDÊNCIA MÉDICA R –
VIDEO_04_R3_CIR_02
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR

Um princípio bem conhecido de resposta médica em desastres é

fazer o melhor para o maior número de vítimas, mas é crucial
compreender as implicações clínicas especí cas desse princípio
para atendimento ao trauma. Em relação a estes princípios ao
atendimento a múltiplas vítimas, analise as assertivas abaixo e
classi que-as em VERDADEI O ou FALSO.

( ) As vítimas cujo tratamento é retardado e comprometido, em

f uma situação com elevado número de vítimas, não são os
pacientes levemente feridos, mas os gravemente feridos com
lesões não fatais.

(f ) O objetivo de uma resposta efetiva a desastres é preservar o

atendimento quali cado em face de um número
excepcionalmente elevado de vítimas.

( ) O sucesso em lidar com um atendimento a múltiplas vítimas

é racionalizar o uxo de a vítimas através do setor de
V
urgência priorizando o atendimento a vítimas leves em
detrimento dos casos graves.

( ) A triagem de campo é importante para estabelecer um

critério de prioridade de gravidade do doentes, dando-se
preferência para o transporte inicial de pacientes menos
críticos.

( ) Um princípio de resposta médica em desastres é fazer o

melhor para o maior número de vítimas.

a) V - V - F - F - V.
b) F - V - V - F - F.
c) V - V - V - V - V.
d) V - F - F - F - V.
e) F - F - F - V - F.
 R. 1. "Trauma Score" (TS)
Sobre a triagem, vamos avaliar as assertivas:
Foi o primeiro. Leva em consideração cinco parâmetros:
I: Correta – Em uma situação de desastre, em que o número de Escala de Coma de Glasgow (ECG), Frequência Respiratória
vítimas supera a capacidade de atendimento, damos (FR), esforço respiratório, Pressão Arterial Sistólica (PAS) e
prioridade para as vítimas com menor gravidade. Ou seja, enchimento capilar. Ele é o mais clássico, no entanto,
com maior chance de vida; atualmente, não é tão utilizado.
II: Correta – A grande função do treinamento é esta. No
. "Revised Trauma Score" (RTS)
momento em que se necessita coordenar e realizar o
atendimento, o que não pode faltar é clareza e calma; Como o próprio nome diz, é uma revisão do TS. Ele é
considerado um escore fisiológico pois leva em consideração
III: Incorreta – Esta assertiva não tem resposta. O ideal é
somente três parâmetros: ECG, PAS e FR. Para o seu cálculo, os
avaliarmos o número de vítimas e a capacidade ou não de
valores das variáveis devem ser ponderados e somados da
suporte;
seguinte maneira: RTS = 0,9368 x ECGv + 0,7326 x PASv +
IV: Incorreta – Mais uma vez, a prioridade de atendimento
0,2908 x FRv, onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente às
depende do número de vítimas e da nossa capacidade de
variáveis na admissão do paciente. Dessa maneira, o RTS
atendimento. Se for possível atender todas as vítimas, damos
poderá variar de 0 a, aproximadamente, 8, permitindo
prioridade aos mais graves;
frações. Quanto maior o valor final, melhor será o
V: Correta – Este é um dos princípios, por isso devemos sempre
prognóstico. Seu cálculo deve ser feito na admissão do
atender e triar de maneira racional para que possamos ter um
paciente. Veja as tabelas com os valores de referência e o
melhor desfecho para um número maior de vítimas.
percentual de sobrevida de acordo com a pontuação.
Gabarito: letra A.

TABELA 1: ESCORES DO RTS PARA CADA PARÂMETRO.

Índices de Trauma
Você já ouviu falar sobre os índices de trauma? São os
famosos escores de avaliação do paciente vítima de trauma.
São sistemas de pontuação criados para avaliar as alterações
fisiológicas, a gravidade das lesões anatômicas e a
probabilidade de sobrevida dos pacientes politraumatizados.
De uma maneira geral, esses índices permitem estimar a
probabilidade de sobrevida de um paciente vítima de trauma,
sendo possível também a comparação e a avaliação da
qualidade dos serviços.

TABELA 2: PROBABILIDADE DE SOBREVIDA PARA RTS DE

Os objetivos dos índices de trauma NÚMEROS INTEIROS.
são:
●
Quantificação de alterações fisiológicas; RTS Probabilidade de
sobrevida (PS)
●
Quantificação das lesões anatômicas;
●
Cálculo da probabilidade de sobrevida; 8 0,988
●
Triagem de pacientes politraumatizados para centros de
trauma; 7 0,969
●
Pesquisa clínica – padronizando os dados, levantamento
epidemiológicos, orientar campanhas de prevenção; 6 0,919
●
Avaliação da qualidade do atendimento, dos resultados e
auxílio no cálculo de despesas médico-hospitalares. 5 0,807

4 0,605
Vamos entender agora quais são os principais escores
utilizados.
3 0,361

2 0,172

1 0,071
 0 0,027
. "Injury Severity Score" (ISS)
É considerado um escore anatômico. Como vamos ver, é mais
complexo do que o RTS. A gravidade das lesões é avaliada
através do exame físico, avaliação radiológica, cirurgia e
autópsia. Logo, não pode ser utilizado durante a triagem e na
determinação do prognóstico a admissão. Vamos entender?
O cálculo de ISS é baseado no "Abbreviated Injury Scale"
(AIS). O AIS é uma lista de milhares de lesões, cada uma com
valor de gravidade variando de 1 a 6: 1- leve; 2- moderada; 3-
grave, sem risco iminente de vida; 4- grave, com risco
iminente de vida; 5- crítica, sobrevida duvidosa; 6- quase
sempre fatal;
Dividimos o organismo em seis regiões: 1) cabeça e pescoço;
2) face; 3) tórax; 4) abdome/conteúdo pélvico; 5) extremidades
e anel pélvico; e 6) geral ou externo.
O cálculo do ISS é feito escolhendo-se os três valores das AIS
mais altos em segmentos corpóreos diferentes e realizando-se
a soma dos quadrados desses índices. Desta maneira, o ISS
pode variar de 1 a 75 pontos. Uma dica importante é que
qualquer paciente com uma lesão AIS de 6, tem um ISS= 75,
por definição. Um ISS de 16 é preditivo de mortalidade em
torno de 10% e define o trauma como sendo grave, em termos
de lesão anatômica.
. "Trauma and Injury Severity Score" (TRISS)
É o escore utilizado pelo Colégio Americano de Cirurgiões e
tem fundamental importância na análise retrospectiva da
probabilidade de sobrevida. Ele associa o RTS com o ISS, além
de avaliar a idade e o mecanismo do trauma, se foi penetrante
ou contuso. A análise do TRISS é muito utilizada para avaliar
a qualidade do atendimento e comparar entre as instituições.
Quanto à idade, o TRISS leva em consideração, se menor ou
igual a cinquenta e quatro (54) anos (idade = zero) ou se
maior de cinquenta e quatro (54) anos (idade= 1).
VIDEO_05_R3_CIR_02
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 - 2020
ALIANÇA SAÚDE - PUC-PR
Os índices de trauma são sistemas de pontuação que levam em
conta gravidade do trauma por meio de indicadores elaborados
para medir alterações siológicas, gravidade de lesões
anatômicas e a sobrevida dos pacientes politraumatizados. A
respeito desse tema, assinale a alternativa CORRETA.
a) O TS (Revised Trauma Score) é um índice pautado em
parâmetros siológicos e anatômicos. Utiliza a escala de coma
de Glasgow, a pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca
associada à gravidade das lesões em cada um dos segmentos
corporais.
b) O TS (Revised Trauma Score) é capaz de estimar o tempo de
hospitalização e a mortalidade tardia, mas não consegue
estimar o risco de óbito precoce.
c) O ISS (Injury Severity Score) é um índice pautado por
parâmetros anatômicos, muito utilizado para quanti car a
gravidade das lesões, porém não é capaz de estimar o tempo
de hospitalização.
d) O ISS (Injury Severity Score) é utilizado apenas para estimar
a mortalidade precoce do paciente politraumatizado.
e) O TS (Revised Trauma Score) é um índice pautado em
parâmetros siológicos. Utiliza a escala de coma de Glasgow,
a pressão arterial sistólica e a frequência respiratória.
R.
Ótima questão para lembrarmos alguns conceitos sobre os
índices de trauma, em especial o TS ("Revised Trauma Score") e
o ISS ("Injury Severity Score"). O TS é tido como um índice
siológico, que deve ser realizado no momento da admissão. Ele
leva em consideração os seguintes parâmetros: Escala de Coma
de Glasgow (ECG), Frequência Respiratória (FR), Pressão
Arterial Sistólica (PAS). Ele estima a mortalidade precoce. Já o
ISS é um índice anatômico que leva em consideração seis regiões
corpóreas (cabeça e pescoço; face; tórax; abdome ou conteúdo
pélvico; extremidades ou cintura pélvica; super ície externa). Ele
não é realizado no momento da admissão pois avalia achados do
exame ísico, exames de imagem, achados cirúrgicos e de
autópsias. Relacionado à mortalidade tardia. Logo, gabarito: letra
E.
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 - 2020
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO
RIO PRETO - FAMERP
Índices ou escores de trauma são valores matemáticos ou
estatísticos, quanti cados por escores numéricos e que variam de
acordo com a gravidade das lesões resultantes do traumatismo.
Com relação aos índices, podemos AFIRMAR que:
a) O Revised Trauma Score ( TS) é um índice siológico, que
utiliza no seu cálculo a frequência cardíaca, escala de coma de
Glasgow e frequência respiratória e deve ser calculada ao se
admitir o paciente no hospital.
b) O Injury Severity Score (ISS) é um índice misto, anatômico e
siológico e deve ser utilizado ao nal do atendimento, com
diagnóstico de todas as lesões.
c) O Injury Severity Score (ISS) com valores entre e
classi ca o doente como trauma grave.
d) O Trauma – Injury Severity Score (TRISS) é um índice
siológico e divide o corpo, de maneira prática, em seis
segmentos: cabeça e pescoço; face; tórax; abdome e pelve;
extremidades e bacia; e, super ície externa.
R.
Em relação aos índices ou escores de avaliação:
A- Incorreta: o TS é a revisão do TS ("trauma score"), de fato é
considerado um índice siológico e leva em consideração os
seguintes fatores: ECG, PAS e FR. Ele deve ser calculado a
admissão;
B- Incorreta: o ISS é tido como um índice anatômico e deriva do
Abbreviated Injury Scale (AIS);
C- Correta: a pontuação do ISS varia de l a . Os escores mais
altos indicam maior gravidade do trauma e mais elevada é a
probabilidade de morte. Um escore ISS > tem sido considerado
como aquele de ponto crítico;
D- Incorreta: alternativa que misturou os conceitos sobre os
índices. O TRISS leva em consideração: TS + ISS + idade + tipo
do trauma, se contuso ou penetrante.
Logo, gabarito: letra C. E veja como este assunto se repete.
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 - 2019
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO
RIO PRETO - FAMERP
O TRISS (Trauma Score – Injury Severity Score), apesar de conter
algumas limitações, ainda é o índice de trauma mais utilizado
para o cálculo da chance de sobrevida no trauma. Para seu
cálculo, levamos em consideração:
a) Idade do paciente, mecanismo de trauma, frequência
respiratória, pressão arterial sistólica, escala de coma de
Glasgow e o valor do ISS.
b) Idade do paciente, o valor do TS e do ISS.
c) Mecanismo de trauma, frequência cardíaca, pressão arterial
sistólica e a presença de sangue na cavidade abdominal.
d) O valor do TS e do ISS.
R.
Existem vários índices de trauma que podem ser avaliados. Os
mais utilizados são o "Revised Trauma Score" ( TS), o "Injury
Severity Score" (ISS) e o "Trauma and Injury Severity Score"
(TRISS). O TRISS é o índice utilizado pelo Colégio Americano de
Cirurgiões. Vamos lembrar o que cada um desses escores levam
em consideração: TS – tido como siológico, leva em
consideração: Escala de Coma de Glasgow (ECG), Frequência
Respiratória (FR), Pressão Arterial Sistólica (PAS); já o ISS, é
considerado um índice anatômico que não pode ser avaliado no
momento da admissão, se baseia no "Abbreviated Injury Scale"
(AIS), e considera seis regiões corpóreas (cabeça e pescoço; face;
tórax; abdômen ou conteúdo pélvico; extremidades ou cintura
pélvica; super ície externa); e o TRISS é como se fosse uma
associação entre o TS e o ISS. No entanto, para o seu cálculo,
levamos em consideração o tipo de trauma, se contuso ou
penetrante e a idade do paciente, se é menor ou igual a anos.
Logo, gabarito letra A.

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP – UNICAMP – SP
Em relação aos índices de trauma, o escore de trauma
revisado (Revised Trauma Score ou RTS), calculado na
admissão do doente, utiliza como parâmetros:
a) Escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e pressão
arterial média.
b) Pressão arterial, frequência cardíaca e idade do doente (≤
anos).
c) Mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), idade do
doente (≤ anos) e Índice de Gravidade da Lesão (ISS).
d) Frequência respiratória, pressão arterial sistólica e escala de
coma de Glasgow.
R. Agora cou fácil né? TS = escala de coma de Glasgow +
pressão arterial sistólica + frequência respiratória. Gabarito:
letra D.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A avaliação primária tem como objetivos a identificação e o
tratamento prioritário das lesões que implicam em maior
risco de morte. Esta primeira etapa deve ser sempre
conduzida através do ABCDE (veja a Tabela abaixo), um
mnemônico de fácil emprego.
TABELA 3
Vamos agora discutir com detalhes cada um desses passos.
ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA
CERVICAL E AVALIAÇÃO DAS
VIAS AÉREAS.
Toda vez que estamos frente a um politraumatizado,
independentemente da gravidade do quadro, a primeira
medida a ser tomada é sempre referente à letra A, não
esqueça! Qualquer outro esforço para estabilizar o paciente
antes da verificação das vias aéreas será realizado em vão.
A primeira medida a ser tomada é sempre a estabilização da
coluna cervical no caso de suspeita de lesão da medula
espinhal. Na prática, todos acabam recebendo essa
estabilização. Os principais indicadores seriam: trauma com
lesões multissistêmicas, trauma com grande componente
cinético, paciente sintomático (dor cervical, deficit
neurológico) ou inconsciente. Ela é realizada com a colocação
de um colar cervical rígido. No entanto, o colar rígido de
maneira isolada permite algum movimento lateral da cabeça,
assim como pequena rotação e movimentação
anteroposterior. Desta forma, além do colar, o ideal é colocar
o paciente em prancha rígida e colocarmos coxins laterais de
sustentação. Lembre-se que colares cervicais "moles" são uma
"aberração" na abordagem ao trauma e não devem ser
utilizados... Nesse caso, a estabilização manual efetuada por
um dos socorristas é preferível (técnica de estabilização
inline) – Figura 1. Ou seja, o "padrão-ouro" é a estabilização
com colar e prancha rígida, mas se não for possível, a simples
estabilização manual é indicada.
Figura 1. Estabilização INLINE.
Em seguida, devemos observar as vias aéreas e nos
perguntemos: "ela está pérvia?". A melhor maneira de se
avaliar é através da fonação – se o paciente estiver consciente,
falando e eupneico é improvável que haja obstrução
significativa! Por isso sempre perguntamos o nome do
paciente na avaliação inicial.
VIDEO_08_R3_CIR_02
No entanto, existem algumas exceções a essa regra. São ➤ Apneia.
situações em que o paciente provavelmente evoluirá com ➤ Incapacidade de manutenção da via aérea devido à queda
obstrução de via aérea, mesmo que não haja nenhuma
do nível de consciência.
evidência de obstrução no momento. As principais seriam:
➤ Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de
➤ Trauma penetrante de pescoço com hematoma em
sangue ou conteúdo gástrico.
expansão;
➤ Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo,
➤ Evidência de lesão química ou térmica na boca, narinas ou
lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões
hipofaringe;
reentrantes).
➤ Enfisema subcutâneo extenso no pescoço; ➤ TCE grave com Glasgow ≤ 8.
➤ Trauma maxilofacial complexo; ➤ Incapacidade de manter oxigenação adequada com
➤ Sangramento ativo em via aérea. ventilação sob máscara.

Em todo politraumatizado devemos buscar qualquer Quais são os principais métodos que empregamos para
indicativo de obstrução de via aérea, como cianose, cornagem acessar a via aérea?
ou esforço respiratório. Frente a esses sinais passamos à
laringoscopia direta para aspiração de secreção e remoção de
(1) Métodos para intubação endotraqueal:
corpos estranhos.
➤ Intubação orotraqueal - IOT (método mais utilizado);

Em pacientes com nível de consciência reduzido, a queda da ➤ Intubação nasotraqueal.

base da língua pode ser responsável pela obstrução. Aqui,
semelhante ao preconizado no BLS, o socorrista pode lançar
(2) Métodos não definitivos:
mão das manobras de Chin Lift e Jaw Thrust, sendo a primeira
preferida por evitar o risco de lesão cervical. As cânulas ➤ Cricotireoidostomia por punção;
orofaríngeas (Guedel) ou nasofaríngeas também podem ser
➤ Máscara laríngea;
empregadas com esse intuito. Contudo, a despeito de todos
esses esforços, esse tipo de paciente provavelmente ➤ Combitubo.
necessitará de uma via aérea artificial...

(3) Acessos cirúrgicos:

Mas o que significa o termo via aérea artificial?
➤ Cricotireoidostomia cirúrgica;
➤ Traqueostomia.
Muito fácil! Consiste simplesmente em lançarmos mão de
uma medida que garanta a oxigenação e a ventilação de um
paciente crítico. As várias formas de acessarmos a via aérea Todo o cuidado é pouco quando realizamos a intubação
incluem os métodos não cirúrgicos (como a intubação orotraqueal, caso contrário, colocamos em risco a coluna
orotraqueal) e os cirúrgicos (traqueostomia e cervical de nosso paciente: a indução rápida sequencial, ou
cricotireoidostomia cirúrgica). intubação assistida por drogas. Esta consiste em um método
anestésico que permite uma intubação rápida e não
traumática, combinando anestésicos de ação rápida, como o
Lembre-se sempre de que a via aérea artificial pode ser
etomidato, e bloqueadores neuromusculares, como a
definitiva ou temporária!!! Fique atento para não ser
succinilcolina. Neste procedimento, a hiperextensão da
enganado, pois uma via aérea definitiva não significa aquela
coluna cervical não é necessária, sendo uma abordagem
que será utilizada definitivamente por toda a vida do
utilizada com frequência por profissionais experientes. Para
paciente, mas sim uma via que protege a via aérea do
facilitar o procedimento, o colar cervical pode ser
paciente. Já a temporária não protege. Essa proteção nada
rapidamente aberto, sendo a estabilização cervical mantida
mais é do que prevenir a broncoaspiração. Ou seja, para uma
por um socorrista que apoiará a cabeça do paciente
via aérea artificial ser considerada definitiva, ela deve
bilateralmente (estabilização inline).
apresentar um balonete insuflável dentro da traqueia
(intubação orotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica,
traqueostomia). Já as temporárias não têm esse balonete
insuflável (cricotireoidostomia por punção, máscara laríngea,
combitubo).

Quais são as principais indicações de acesso artificial à

via aérea?
 Intubação assistida por drogas (sequência
rápida para a IOT)

A grande indicação é para o paciente que necessita de

uma via aérea artificial, mas que apresenta o reflexo de
vômito preservado.

Vamos ao passo a passo:

1. Tenha sempre um plano B em caso de falha, que

inclua a possibilidade de realizar uma via aérea Figura 2. Manobra de Sellick.
cirúrgica. Deixe sempre o material separado e de fácil
acesso;
VIDEO_09_R3_CIR_02
2. Certifique-se que uma fonte de aspiração e uma fonte
Agora, nem sempre é fácil realizarmos a intubação
de oxigênio estejam prontas e disponíveis;
orotraqueal. Vamos discutir um pouco sobre a via aérea e o
3. Pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100%; que fazer quando não pudermos ou não conseguirmos

4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricoide realizar a IOT.

(manobra de Sellick);

5. Administrar uma droga de indução de ação rápida,

por exemplo o etomidato* *, 0,3 mg/kg, ou sedativo, VIA AÉREA DIFÍCIL:
de acordo com o protocolo de cada unidade;

6. Administrar um relaxante muscular de ação rápida, Fatores que indicam provável via aérea difícil:
geralmente a succinilcolina* *, por via intravenosa a
uma dose de 1-2 mg/kg.
1. Lesões espinhais;

2. Artrose da coluna cervical (limitação dos movimentos,

Após o relaxamento: paciente idoso);

3. Trauma maxilofacial ou mandibular extenso;

7. Realizar a intubação orotraqueal;
4. Abertura da boca limitada (Mallampati);
8. Verificar se a IOT foi executada de maneira correta e
5. Obesidade;
insuflar o cuff;
6. Distorções anatômicas (encurtamento do músculo do
9. Liberar a pressão sobre a cricoide;
pescoço, retrognatismo...);
10. Ventilar o paciente.
7. Pacientes pediátricos.

O grande receio ao realizarmos a sedação e o

Um mnemônico é o LEMON:
relaxamento é a incapacidade de se garantir uma via
aérea. Caso isso aconteça, o paciente deve ser ventilado
com máscara-bolsa de oxigênio até que a paralisia se
resolva! Por isso não utilizamos drogas de ação
prolongada.

Quando você intubar um paciente vítima de trauma, ele

provavelmente estará com o estômago "cheio". Uma maneira
fácil de reduzir o risco de broncoaspiração é pedindo que
algum integrante da sua equipe comprima a cartilagem
cricoide durante a intubação, de modo a "fechar" o esôfago...
Esta é a manobra de Sellick.

Veja a representação desta manobra na Figura 2.

 M = Mallampati (Figura 4): o paciente deve ser
L = Look Externally: analisar a presença de
avaliado sentado, com a boca totalmente aberta e a
características externas que falam a favor de uma via
língua protraída. Avaliamos a visualização ou não do
aérea difícil – trauma de face, abertura restrita da boca,
palato mole, úvula e pilares. Quando todas essas
retrognatismo...
estruturas são visíveis (grau I), a intubação é
presumivelmente fácil. Quanto maior o Mallampati,
E = Evaluate the 3 - 3 - 2 rule: avaliar a regra dos 3-3-2 – maior o risco de uma via aérea difícil.
Figura 3.

Figura .

O = Obstruction : obstrução. Qualquer condição que

possa causar obstrução ou dificuldade à laringoscopia é
preditiva de via aérea difícil.

N = Neck Mobility : mobilidade cervical. O paciente

deve ser apto a encostar o queixo no peito e olhar para o
teto. A incapacidade de realizar esses movimentos é uma
preditiva de via aérea difícil. ATENÇÃO!!! Para os
pacientes vítimas de trauma, não devemos avaliar esta
etapa. A simples necessidade de colar cervical já nos
demonstra uma via aérea difícil.

Figura . Outro ponto que merece destaque é que a necessidade de três

ou mais tentativas também define uma via aérea como sendo
difícil.
➤ Distância entre os incisivos < 3 polpas digitais (A).

➤ Distância mento-hioide < 3 polpas digitais.

Em casos de via aérea difícil, a videolaringoscopia pode ser
➤ Distância entre o tubérculo tireóideo e o assoalho da empregada. Outros mecanismos, como combitubo e máscara
cavidade oral < 2 polpas digitais. laríngea, que veremos adiante, também podem ser utilizados.

Outro mecanismo é o introdutor de tubo traqueal de

Eschmann, também conhecido como Guia para a Intubação
Traqueal (GIT), Bougie ou Gum Elastic Bougie (Figura 5).
 A resposta é simples, quando a IOT não for possível, seja por
uma via aérea difícil, incapacidade de visualização das
estruturas, inabilidade ou qualquer outro motivo.

Veja as indicações de acesso cirúrgico às vias aéreas:

➤ Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e

muita secreção e sangue na via aérea);
➤ Presença de distorção anatômica resultante de trauma no
pescoço;
➤ Incapacidade de visualização das cordas vocais, devido ao
acúmulo de sangue e secreções, ou pelo edema da via aérea
ou após seguidas tentativas.

Até pouco tempo atrás a IOT era contraindicada nos casos de

fratura de laringe. No entanto, as últimas edições do Sabiston
e do ATLS alteraram este conceito. Fique tranquilo, pois
vamos discutir essas novidades mais adiante.

VIDEO_15_R3_CIR_02

O que fazer nesses casos, então?

Se a IOT não for possível, seja devido aos motivos

apresentados acima ou por não conseguir, a última edição do
ATLS preconiza o uso dos dispositivos extra ou supraglóticos:
máscara laríngea e combitubo.

Máscara Laríngea (ML): é um tipo de via aérea provisória,

que tem como grande vantagem o fato de não necessitar de
laringoscopia para a sua introdução.
Figura .

Ao insuflar a ML, oclui-se tanto o esôfago quanto a orofaringe

Repare a imagem, ele é lubrificado e colocado atrás da
e, com isso, o ar insuflado alcança a traqueia – Figura 6.
epiglote com a ponta inclinada para a face anterior do
pescoço. Ao deslizar sob a epiglote, acessamos a traqueia. A
presença na traqueia pode ser determinada pelos "cliques"
palpáveis quando a ponta passa sobre os anéis cartilaginosos
da traqueia.

VIDEO_13_R3_CIR_02

MACETE PRÁTICO
Figura 6. Máscara laríngea.

A intubação nasotraqueal requer um paciente alerta e

colaborativo, sendo pouco utilizada. É contraindicada no
MACETE PRÁTICO
paciente em apneia ou com suspeita de fratura de base de
crânio.
Uma técnica que vem sendo cada vez mais utilizada é a
IOT através da máscara laríngea. O conceito é simples,
realizamos uma intubação "às cegas". Após a passagem da
E quando não é possível realizar a IOT?
máscara laríngea, introduzimos o tubo orotraqueal tendo
a máscara como guia.

Combitubo (CT) ou tubo esôfago-traqueal (Multilumen
Esopageal Airway): também permite o acesso às cegas à via
aérea. Consiste em dois tubos: um distal, que tem por
finalidade ocluir o esôfago através de um balonete insuflado,
Este método consiste na punção da traqueia através da
membrana cricotireoide com um cateter agulhado, que pode
ser um extracath® ou um jelco® 12 ou 14 (16 ou 18 em
crianças). Este cateter é então acoplado a uma fonte de
oxigênio (15 L/min) em alta pressão (40 a 50 psi) e a uma
cânula em "Y" ou a um tubo com um furo lateral. O
funcionamento se dará da seguinte maneira: sempre que o
socorrista ocluir a perna livre do "Y" ou o furo no tubo com o
dedo, a fonte de oxigênio inflará os pulmões; quando retirado
o dedo, ocorrerá a expiração do ar. A razão
inspiração/expiração deve ser mantida em 1 para 4 segundos.
Perceba ainda que sempre haverá uma grande pressão

e outro proximal, posicionado na laringe que também possui positiva no circuito. Devido a essa "falha" no método, a "crico"

um balonete que oclui a orofaringe e permite a ventilação do por punção causa retenção de gás carbônico e deve ser

paciente. utilizada por no máximo 30 a 45 minutos, enquanto se

consegue uma via aérea definitiva. Observe as Figura 8 e
Figura 9.
Tanto a ML quanto o CT são métodos provisórios. No entanto,
a passagem desses dispositivos não é simples e exige
treinamento adequado – Figura 7.

Figura 7. Combitubo.

VIDEO_18_R3_CIR_02
Figura 8. Anatomia das principais cartilagens da laringe.
Agora, se estes dispositivos não estão disponíveis ou não seja Você pode palpar facilmente as cartilagens tireóidea e
cricoide para realização da cricotireoidostomia.
possível a utilização, devemos partir para um acesso cirúrgico
à via aérea, e realizar uma CRICOTIREOIDOSTOMIA
CIRÚRGICA. Mas vamos destacar algumas situações, se a
cricotireoidostomia cirúrgica for contraindicada (ver adiante)
ou se o paciente necessita de acesso às vias aéreas de forma
mais do que imediata (como na ocorrência de apneia), a
cricotireoidostomia por punção deve ser empregada como
uma "ponte" até que outro acesso à via aérea seja
providenciado.

Figura 9. Cricotireoidostomia por punção – quando a luz
da traqueia é atingida, observamos bolhas no líquido
contido na seringa.
Vamos ver agora os métodos cirúrgicos para a obtenção
de via aérea:
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
Feita através de uma incisão transversa ou longitudinal
cervical sobre a membrana cricotireoide (palpada entre as
cartilagens tireóidea e cricoide). O orifício deve ser então
dilatado delicadamente com pinça hemostática
introdução de uma cânula (Portex 7 - 8 mm ou tubo de
traqueostomia com o mesmo diâmetro, em adultos). Como
introduzimos uma cânula com balonete insuflável na
traqueia, a cricotireoidostomia cirúrgica é considerada uma
via aérea artificial definitiva.
➤ Evitar em menores de 12 anos* (alto risco de estenose
subglótica).
➤ Caso o paciente precise de ventilação mecânica durante
períodos maiores, a cricotireoidostomia cirúrgica deve ser
substituída por traqueostomia assim que possível.
* Apesar de 12 anos ser o limite consagrado no manual do
ATLS, os tratados de Cirurgia mais recentes trazem a idade de
8 anos como ponto de corte. Fique atento às questões!!!
Observação importante: apenas a cricotireoidostomia
cirúrgica deve ser evitada em crianças. A "crico" por punção
pode ser utilizada.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI – PI
A Cricotireoidostomia ou coniotomia é uma técnica provisória
indicada em casos de emergências e apresenta vantagens em
relação à traqueostomia nas seguintes situações, EXCETO:
a) Vias aéreas obstruídas por edema.
b) Traumatismos faciais graves com alteração da anatomia.
c) Nas crianças menores de anos.
d) Politraumatizados onde a intubação está contraindicada ou
não foi possível.
e) Sangramento oral intenso.
R. Em relação ao acesso à via aérea, o autor quer saber em qual
das situações não temos uma vantagem da cricotireoidostomia
em relação a traqueostomia:
A- Correta: a cricotireoidostomia é um acesso mais rápido e
seguro às vias aéreas;
B- Correta: na impossibilidade de IOT em um paciente vítima de
trauma, indica-se a cricotireoidostomia;
para
C- Incorreta: nas crianças com menos de anos, a
cricotireoidostomia não deve ser realizada devido ao risco de
traqueomalácia;
D- Correta: conforme discutido na letra B, na impossibilidade
de IOT em um paciente vítima de trauma, indica-se a
cricotireoidostomia;
E- Correta: mais uma vez, a impossibilidade de IOT em um
paciente vítima de trauma, indica-se a cricotireoidostomia.
Gabarito: letra C.
TRAQUEOSTOMIA
➤ Não deve ser utilizada rotineiramente no atendimento
inicial, pois é mais demorada (e difícil) que a
cricotireoidostomia cirúrgica.
A traqueostomia de urgência tem três indicações principais:
I- Em pacientes com fratura de laringe* *;
II- Como método cirúrgico de acesso à via aérea em menores
de 12 anos;
III- Nas lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou
total da laringe ou traqueia* *.
Dica para a sua prova: quando suspeitar de uma fratura na
laringe? É uma lesão rara, mas que deve ser lembrada na
presença da seguinte tríade: rouquidão; enfisema subcutâneo;
fratura palpada.
Você deve estar se perguntando: e a traqueostomia por
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
punção? CUIDADO, pois devido a necessidade de
hiperextensão do pescoço, ela acaba sendo evitada em um SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
cenário de trauma. MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SU CE – CE

Homem de anos vítima de ferimento por arma de fogo na face.

RESIDÊNCIA MÉDICA R3 - 2020 Apresenta fratura de órbita, maxilar grave e de mandíbula, com
sangramento ativo por cavidade oral e di culdade respiratória.
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
FC bpm. PA x mmHg. Qual acesso preferencial às vias
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE aéreas desse paciente para cirurgia de urgência?

Um motociclista de anos, alcoolizado, sem capacete, perde o

controle de sua moto e colide contra o muro. O médico da equipe
da UTI do SAMU decide por transporte rápido até o hospital
de emergência que estava há minutos da cena. Na admissão na
sala de emergência veri ca-se uma evidente fratura de face
grave, com distorção anatômica, sangramento na via aérea,
taquipneico, respiração ruidosa e gorgolejos. Qual a sequência de
condutas mais adequadas no tratamento inicial da via aérea
deste doente dentre as opções abaixo?
a) Manobra de tração da mandíbula, aspiração, ofertar oxigênio
suplementar por máscara facial, pedir ajuda, preparar
material para realizar uma cricotireoidostomia cirúrgica.
b) Abrir a via aérea, aspiração, ofertar oxigênio suplementar via
máscara laríngea, utilizar bougie para técnica de intubação
retrógrada e em caso de falha considerar broscopia.
c) Aspirar, iniciar ventilação assistida com dispositivo bolsa -
válvula - máscara, ofertar oxigênio litros/minuto, aplicar
cânula orofaríngea e preparar traqueostomia de emergência.
d) Realizar tentativas de intubação orotraqueal
farmacologicamente assistida com uso de bloqueador
neuromuscular, caso seja falha realizar ventilação a jato via
cricotireoidostomia por punção com jelco . hematoma volumoso em região cervical, rouquidão, PA de
R. Analisando o caso apresentado, ca claro que o paciente
necessita de uma via aérea arti cial de nitiva, justamente para
proteger a via aérea deste paciente. Qual vai ser a nossa escolha?
Inicialmente pensamos na intubação orotraqueal, mas veja que o
enunciado destaca a presença de distorção anatômica decorrente
da fratura de face. Até poderíamos tentar a IOT, mas as chances
de sucesso não são altas. Nestes casos, devemos pensar em um
acesso cirúrgico às vias aéreas, indicando uma
cricotireoidostomia cirúrgica. Até que tudo esteja organizado,
algumas medidas como aspiração, oferecer oxigênio, podem ser
realizadas. A melhor resposta é a letra A.
a) Traqueostomia.
b) Cricotireoidostomia.
c) Intubação orotraqueal.
d) Intubação nasotraqueal.
R. Questão clássica e que acabou pegando muita gente de
surpresa. O método preferencial é a IOT. Mas a intubação não é
contraindicada nestes casos? Contraindicada não, ela pode ser
mais di ícil, mas podemos sim tentar. Caso não seja conseguido,
aí sim pensamos em alternativas como a cricotireoidostomia.
Gabarito: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO –
SCMSP – SP
Um paciente de anos de idade foi admitido no pronto-socorro
com ferimento cervical em zona II à esquerda. Apresentava
x
mmHg e FC de bpm. A sala cirúrgica estará disponível
apenas em trinta minutos. Nesse caso hipotético, a conduta que
deverá ser realizada de imediato será:
a) Intubação orotraqueal.
b) Drenagem do hematoma por punção percutânea.
c) Drenagem cirúrgica do hematoma por incisão local na sala de
trauma.
d) Reposição rápida de L de Ringer lactato aquecido.
e) Cricotireoidostomia devido ao risco de aspiração.

R. Paciente vítima de trauma, independentemente da lesão e da

gravidade, deve ser tratado seguindo o passo a passo preconizado
pelo ATLS, seguindo o ABCDE.
E logo na letra A, repare que a via aérea está em risco:
HEMATOMA VOLUMOSO EM REGIÃO CE VICAL e
OUQUIDÃO. Ou seja, não devemos car esperando que o
paciente evolua para insu ciência respiratória. Devemos
garantir imediatamente a via aérea deste paciente.
Gabarito: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – UFU – MG
Paciente não identi cado trazido pelos bombeiros após queda de
moto, com colar cervical e prancha rígida. Respiração bastante
ruidosa, com estridor. SaO : % com máscara de O a L/min.
Inspeção cervical com deformidade e crepitação em
proeminência laríngea associadas a en sema subcutâneo. MV+
bilateralmente sem ruídos adventícios. Estável e normal
hemodinamicamente. Optada por intubação orotraqueal, sem
sucesso. Qual é a conduta mais adequada?
a) Passagem de máscara laríngea.
b) Realização de cricotireoidostomia por punção.
c) Realização de cricotireoidostomia cirúrgica.
d) Traqueostomia.
R. Questão clássica. Estamos diante de um paciente com
provável lesão de laringe: "deformidade e crepitação na região da
laringe". Antigamente as fraturas de laringe contraindicavam a
IOT! Era uma indicação clássica de traqueostomia. No entanto,
atualmente, podemos tentar a IOT e, caso não seja possível,
pensamos na traqueostomia. Gabarito: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
ALIANÇA SAÚDE – PUC-PR
Paciente masculino, anos, vítima de colisão autoanteparo, sem
cinto de segurança, dá entrada na sala de emergência com
di culdade respiratória, frequência respiratória de ipm;
presença de grande quantidade de sangue em cavidade oral, face
e nariz, além da presença de múltiplos dentes fraturados. À
palpação de face, apresenta crepitação em região mandibular.
Além disso, à inspeção, observa-se equimose periorbitária
bilateral, sinal de Battle e otorragia à esquerda. A conduta, nesse
momento, além de estabilizar a coluna cervical, deve ser:
a) Intubação nasotraqueal.
b) Colocação de cânula de Guedel.
c) Máscara laríngea.
d) Analgesia e sedação.
e) Cricotireoidostomia cirúrgica.
R. Um paciente jovem vítima de trauma automobilístico chega à
emergência apresentando sinais de fratura de face grave e de
fratura de base de crânio, indicando necessidade de via aérea
de nitiva. A intubação orotraqueal seria a nossa primeira opção,
no entanto o trauma de face com grande quantidade de sangue
na cavidade oral atrapalharia o procedimento, apesar de não ser
uma contraindicação absoluta. O melhor, nesse caso, é proceder a
cricotireoidostomia cirúrgica, um procedimento rápido e seguro,
para garantia da via aérea naquele momento. Resposta da
questão: alternativa E.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC –
UFPR – PR
Paciente de anos vítima de colisão auto x auto apresenta
múltiplas fraturas de face, com muito sangue, fragmentos ósseos
e dentes em vias aéreas, com di culdade respiratória. Após duas
tentativas de intubação orotraqueal sem sucesso, o paciente não
responde mais a estímulos. Qual a conduta CORRETA?
a) Incisão entre a cartilagem tireoide e o anel cricoide, abertura
da membrana cricotireoide e introdução de tubo traqueal.
b) Incisão cm acima da fúrcula esternal e dissecção por planos,
evitando a tireoide, até a traqueia, abertura desta e
introdução de tubo traqueal.
c) Manutenção da ventilação com máscara e ambu conectados a
fonte de O litros por minuto e solicitar ajuda de colega
mais experiente.
d) Fixação das fraturas da mandíbula com compressas e tentar
mais vezes intubação orotraqueal ou nasotraqueal.
e) Busca de outra fonte de sangramento, que não a face, como
causa do choque e da piora clínica do paciente.
R. Estamos diante de uma paciente vítima de trauma que
necessita de uma via aérea de nitiva. Foi tentada a intubação
orotraqueal, mas não se obteve sucesso e após duas tentativas o
paciente passa a não responder mais aos estímulos. Nestes casos,
poderíamos tentar um crico por punção de emergência, mas não
encontramos esta opção entre as alternativas e, como precisamos
proteger a via aérea do paciente, pensamos em uma acesso
de nitivo cirúrgico que, no trauma, optamos pela
cricotireoidostomia cirúrgica, assim como descrito na letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
FUNDAÇÃO JOÃO GOULA T – HOSPITAIS
MUNICIPAIS – FJG – RJ
Um homem de anos de idade é admitido na emergência vítima
de um acidente de moto. Ao chegar, havia lacerações de face,
rebaixamento do nível de consciência, sinais vitais estáveis, mas
discreta cianose. O médico decide realizar a intubação
orotraqueal, mas não é bem sucedido. A manobra que pode ser
tentada para melhorar a oxigenação, antes de um procedimento
de nitivo, é:
a) Realizar a cricotireoidostomia.
b) Introduzir uma máscara laríngea.
c) Colocar o paciente sob máscara de Hudson.
d) Realizar uma traqueostomia imediatamente.
R. Este cenário sempre se repete em prova. Tentou a IOT e não
conseguiu, devemos pensar nos dispositivos supraglóticos como
a máscara laríngea e o combitubo. Entenda estes dispositivos
como uma ponte para que possamos ventilar o paciente até
garantirmos uma via aérea de nitiva. Gabarito: letra B.
RESPIRAÇÃO.
Após garantirmos a via aérea, devemos ventilar de forma
adequada (breathing) nosso paciente: todo indivíduo vítima
de trauma deve receber oxigênio suplementar através de
máscara com reservatório, a um fluxo de pelo menos 10 L/min
e, preferencialmente, ser monitorizado por meio de oximetria
de pulso e eletrocardiografia contínua. Repare que, com a via
aérea assegurada e o risco de broncoaspiração descartado, o
termo chave aqui é VENTILAR. Resta nesse momento saber se
existe algo que impeça a ventilação própria do paciente ou se
há algum empecilho à ventilação empregada pelo método
escolhido para manutenção definitiva da via aérea.
Nesse momento, devemos examinar o tórax seguindo aqueles
velhos e sempre importantes passos: inspeção, palpação,
percussão e ausculta. Em pacientes estáveis, sem
complicações, observamos esforço respiratório simétrico e
murmúrio vesicular bilateralmente audível. Uma radiografia
de tórax também pode ser solicitada.
Atenção para as principais armadilhas da fase
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
hemotórax maciço. Essas condições podem levar o paciente
à deterioração clínica e morte precoce caso não sejam
identificadas e tratadas precocemente! Vamos discutir essas
"armadilhas do B" na apostila sobre trauma de tórax. O
hemotórax, o pneumotórax simples e as fraturas costais e
tórax instável, podem também prejudicar a ventilação, porém
geralmente em menor grau. Veremos todas essas condições
com maior detalhamento quando tratarmos do trauma de
tórax!
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA
HEMORRAGIA.
Estamos agora entrando no item C do nosso ABCDE, que
significa avaliação hemodinâmica (circulation) e controle da
hemorragia.
Uma máxima utilizada no trauma é que todo paciente, vítima
de trauma, HIPOTENSO, até que se prove o contrário,
apresenta choque hemorrágico e hipovolêmico. Ou seja, o
paciente está sangrando.
A hemorragia é a principal causa de morte evitável em um
cenário de trauma. Por isso, é fundamental a identificação
rápida e o controle da hemorragia, bem como a reposição
volêmica.
Agora, de onde o paciente pode sangrar?
1. Hemorragias externas, que devem ser controladas ainda
na abordagem inicial através da compressão.
2. Hemorragias internas: tórax, abdome, retroperitônio,
pelve e fratura de ossos longos.
A primeira medida do item C deve ser a compressão de
feridas sangrantes. A compressão deve ser realizada com as
mãos enluvadas e uma gaze ou curativo transparente, de
forma que o médico possa, de fato, saber o que está fazendo.
Deve-se evitar o clampeamento às cegas das feridas, a fim de
que sejam evitadas lesões de estruturas adjacentes aos vasos
(ex.: nervos). Torniquetes são capazes de fornecer uma
hemostasia efetiva, à custa da isquemia de uma grande
região. No entanto, naqueles casos em que o controle da
hemorragia não é conseguido com a compressão, seu uso
pode ser uma medida salvadora.
B –
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
e
PUC – SO OCABA – PUC-SP
Uma vítima de assalto escapa de um prédio comprimindo seu
pescoço. Na sala de emergência, você nota uma ferida
puntiforme no pescoço e o sangue parece brotar de um pequeno
ori ício. Qual a conduta mais apropriada para esse paciente?
a) Sutura em bloco na sala de emergência.
b) Pressão digital.
c) Um curativo compressivo ao redor do pescoço.
d) Uma pinça hemostática para puxar os vasos sangrantes.
R. Estamos diante de uma lesão no pescoço, com sangramento
externo. Pensando no C do ABCDE, para os sangramentos
externos, a medida inicial é a compressão. Gabarito: B. Veja que
na letra C, também temos a opção de um curativo compressivo,
no entanto, um curativo compressivo ao redor do pescoço, pode
até interromper o sangramento, mas também pode obstruir a via
aérea do paciente.
Logo após devemos estimar o status hemodinâmico do
paciente, o grau de perda volêmica e iniciar a reposição
intravascular o mais cedo possível.
Para obter uma "noção geral" do paciente que estamos
abordando, é interessante avaliar inicialmente seus pulsos
centrais e periféricos. A presença de pulso carotídeo denota
uma pressão sistólica de no mínimo 60 mmHg. Analogamente
podemos deduzir uma PS de 70 mmHg para o pulso femoral e
80 mmHg para o pulso radial. A pressão arterial deve ser
aferida, pelo menos, a cada 5 minutos. Uma pressão menor
que 90 mmHg deve ser sempre considerada hipotensão por
choque hipovolêmico.
Outros sinais de hipovolemia são buscados além da
hipotensão: taquicardia (mais precoce), taquipneia, alteração
do nível de consciência, sudorese e palidez cutânea. Eles são
fundamentais para estimar o grau de perda volêmica do
paciente. Cabe ressaltar que nem sempre encontraremos todo
o conjunto dos sinais de hipovolemia. Por exemplo: apesar de
a taquicardia costumeiramente ser a primeira manifestação
do choque hipovolêmico, podemos não encontrar em atletas e
pacientes betabloqueados. De forma análoga, é difícil
encontrarmos manifestações evidentes de choque em
crianças ou grávidas até que a hipovolemia atinja níveis
alarmantes!
Como estimar, então, a perda volêmica?
Com o conjunto de dados obtidos através de um rápido exame
físico podemos classificar a depleção volêmica em quatro
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
classes! Veja e decore a Tabela abaixo. Ela vai estar presente UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO
na sua prova. RIO DE JANEIRO – UNIRIO

TABELA 4 Você atende a um paciente vítima de agressão por arma branca,

com feridas no pescoço e abdome. O exame ísico mostra o
paciente ansioso e algo confuso, com frequência cardíaca de
bpm, pressão arterial sistólica menor que mmHg, frequência
respiratória de ipm e com débito urinário menor que ml/h.
A estimativa da perda sanguínea está em torno de %. De
acordo com o ATLS – Advanced Trauma Life Support, qual seria a
classi cação?

a) Choque hemorrágico classe I.

b) Choque hemorrágico classe II.
c) Choque hemorrágico classe III.
d) Choque hemorrágico classe IV.
e) Choque hemorrágico classe V.

R. De acordo com o ATLS, a perda volêmica pode ser classi cada

em quatro estágios. Veja os parâmetros na imagem abaixo. No
entanto, com dois parâmetros já consguimos avaliar a perda
volêmica. Inicialmente a PA: pacientes normotensos são classes I
ou II. Pacientes hipotensos, classes III ou IV. No nosso caso,
pacientes hipotensos, ou seja, camos entre III e IV. O outro
parâmetro a ser avaliado é a FC. FC < bpm, classe I, entre
- bpm, classe II, entre - bpm, classe III e > bpm,
classe IV. Logo, gabarito: letra C.

VIDEO_19_R3_CIR_02
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020 RESIDÊNCIA MÉDICA R –
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SE GIPE – UFS – SE
MUNICIPAIS – FJG
Uma criança de anos de idade, vítima de politrauma, está
hipotensa. Tentou-se o acesso periférico venoso, sem sucesso. A
A perda sanguínea que caracteriza um choque hipovolêmico conduta médica nesta situação é:
como grau IV é de, no mínimo:

a) Cateterizar veia jugular interna.

a) %.
b) %. b) Cateter intraósseo.

c) %. c) Cateterizar veia femoral.

d) %. d) Cateterizar veia occipital.

R. Se você encontrou alguma di culdade, volte e veja mais uma

R. A questão apresenta uma criança de três anos, vítima de
vez a tabela sobre a estimativa de perda volêmica. Gabarito: letra
politrauma e que apresenta urgência na realização do acesso
D.
venoso, visto que apresenta hipotensão e precisa o quanto antes
ser submetida a terapia de ressuscitação volêmica. Neste caso, o
acesso venoso intraósseo é a opção de escolha, pois é uma via
RESIDÊNCIA MÉDICA R – rápida, segura e e caz, visto que o acesso venoso profundo (veia

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO – jugular interna, subclávia ou femoral) pode ser tecnicamente
di ícil e demorado. Vale lembrar que todos os expansores de
UERJ – RJ volume, medicações e hemoderivados podem ser administrados
pela via intraóssea. Resposta: letra B.
Homem de anos, vítima de acidente automobilístico, é
admitido no setor de emergência com queixa de dor abdominal.
Ao exame clínico, encontra-se acordado, orientado, ansioso,
hipocorado, FC = bpm, PA = x mmHg e irpm. Diante RESIDÊNCIA MÉDICA R –
desse quadro clínico, o paciente encontra-se em choque
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO
hemorrágico classe:
DE JANEI O – UNIRIO – RJ

a) I. Uma criança de três anos de idade, vítima de politrauma, está

b) II. hipotensa. Tentou-se o acesso periférico venoso, sem sucesso. A
conduta médica nesta situação é:
c) III.
d) IV.

a) Cateterizar veia jugular interna.

R. Questão que sempre se repete em prova de residência. Sempre b) Cateter intraósseo.
na letra C do ABCDE do trauma devemos avaliar a classe do
c) Cateterizar veia femoral.
choque apresentado pelo paciente. Viu a importância de saber
esta classi cação? Nosso paciente está normotenso, com FC de d) Cateter venoso na subclávia.
bpm. Ou seja, choque classe II, gabarito: letra B.
e) Cateterizar veia occipital.

R. A questão é tão semelhante que até o gabarito é o mesmo, letra

MACETE PRÁTICO:
B!

Em um cenário de trauma, muitas vezes os acessos

centrais não são realizados seguindo técnicas corretas de
assepsia e antissepsia. Nestes casos, o ideal é substituir
esses acessos tão logo seja possível, realizando a nova
punção em um ambiente controlado.
Que solução empregar?
A solução utilizada para infusão de volume deve ser um
cristaloide, de preferência Ringer lactato. O soro fisiológico
(SF 0, 9%) também pode ser utilizado, no entanto, infusão de
grandes volumes de SF 0, 9% pode levar à acidose
hiperclorêmica, principalmente se houver disfunção renal
associada.
Em indivíduos chocados, a ressuscitação se faz com um bolus
Fique Atento
de 1 litro de solução de cristaloide para o adulto ou 20 ml/kg
para a criança ou pacientes com < 40 kg. A solução deve ser
Apesar de não estar presente na 10ª edição do ATLS,
aquecida a 39°C (de acordo com o ATLS, de 37- 40°C) para
alguns estudos mais atuais citam o escore ABC
evitar a hipotermia.
(Assessment of Blood Consumption) para a decisão de
começar ou não o protocolo de transfusão maciça.
O paciente que não responde de maneira satisfatória a esta Vamos entender?
reposição inicial, provavelmente irá necessitar da
administração de sangue e hemoderivados.
O ABC avalia quatro parâmetros:
1. Trauma penetrante;
Vamos entender um conceito: o objetivo da reanimação é 2. FAST positivo (evidência de hemorragia);
restaurar a perfusão dos órgãos e a oxigenação tecidual. Para
3. PAs < 90 mmHg;
isso realizamos a administração de cristaloide +
4. FC > 120 bpm.
hemoderivados para substituir o intravascular perdido com a
hemorragia. Pois bem, então quanto mais volume e quanto
maior for a pressão do paciente melhor? NÃO!!! Se a pressão
A cada parâmetro positivo, acrescenta-se 1 ponto ao
arterial se eleva, antes de resolvermos a causa da hemorragia,
escore, e uma pontuação > 2 prediz a necessidade de
o paciente pode voltar a sangrar. Ou seja, o excesso de
transfusão maciça com uma sensibilidade de 75% e uma
cristaloide é PREJUDICIAL. O que se busca atualmente é uma
especificidade de 86%.
reposição com HIPOTENSÃO PERMISSIVA, que nada mais é
do que alcançar a perfusão dos órgãos e oxigenação dos
tecidos com níveis pressóricos abaixo do normal, a fim de que Ou seja, na presença de > 2, geralmente indica-se o
o paciente não volte a sangrar. protocolo de transfusão maciça.

VIDEO_20_R3_CIR_02
O que vem a ser esta TRANSFUSÃO MACIÇA? Existem várias
Quando iniciar a transfusão sanguínea?
definições, vamos ver as principais:

A indicação deve ser individualizada. Se o paciente

➤ Transfusão > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24
permanecer refratário à reposição com cristaloide, a
horas iniciais de admissão, o que representa
transfusão de hemoderivados deve ser considerada.
aproximadamente a volemia de um paciente adulto;

➤ Transfusão > 4 UI de concentrado de hemácias em uma

Como vimos na tabela que resume a estimativa da perda
hora;
volêmica, para o choque classe II, eventualmente indicamos a
transfusão de hemoderivados. Na classe III, a administração ➤ Substituição de > 50% da volemia total em 3 horas.
de hemoderivados é indicada para a maioria dos pacientes e,
na classe IV, pensamos em transfusão maciça. Ou seja, de
O protocolo de transfusão maciça vem sendo cada vez mais
acordo com o ATLS, a transfusão maciça deve ser feita para os
utilizado nos pacientes vítimas de trauma e está associado à
pacientes com perda volêmica classe IV. No entanto, para
redução das taxas de mortalidade. Outras situações, como
aqueles pacientes com perda volêmica classe III, refratários a
cirurgia cardíaca, cirurgia para correção de ruptura de
reposição, a transfusão maciça também deve ser considerada.
aneurisma de aorta abdominal, transplante hepático e
cirurgias ginecológicas, também podem indicar a transfusão
maciça, mas para a prova, este conceito está mais relacionado
as situações de trauma.

Quando pensamos no protocolo de transfusão maciça, a

reposição deve ser feita na proporção de 1:1:1! 1 CH
(Concentrado de Hemácias): 1 P (Plasma): 1 CP (Concentrado
de Plaquetas). Esta proporção demonstrou redução
considerável na mortalidade.

OK, vamos fazer a transfusão maciça, mas é fundamental

termos em mente que a conduta realmente salvadora será a
interrupção, ou por cirurgia ou por métodos angiográficos, da
exsanguinação.
 Uso no trauma: em pacientes com lesões extensas e
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020 graves, o emprego precoce, dentro das primeiras três
PUC – SOROCABA – PUC-SP horas, de ácido tranexâmico parece aumentar a
sobrevida. A dose inicial deve ser administrada o mais
rápido possível, ainda no atendimento pré-hospitalar
Na sala de emergência, para as vítimas de choque hipovolêmico,
(ideal em dez minutos). A segunda dose, de 1g, deve ser
os protocolos de transfusão maciça devem:
infundida em oito horas, em ambiente hospitalar. Ainda
faltam estudos para definir com exatidão o seu uso.
a) Incluir transfusão de plasma e plaquetas, além de Alguns pontos interessantes são:
concentrado de hemácias.
b) Ser iniciados após tipagem sanguínea, mas a prova cruzada ➤ A administração após 3 horas do evento traumático não
não é necessária.
demonstrou vantagem;
c) Ser iniciados em pacientes com taquicardia, depois da
administração de . mL de cristaloides.
➤ A administração do ácido tranexâmico NUNCA deve

d) Incluir exames para coagulopatias presentes em % dos atrasar a transferência do paciente para a unidade

pacientes que necessitam transfusão maciça. hospitalar;

➤ Na prática, o seu uso é indicado para aqueles
sangramentos não compressíveis, como nos
R. Em relação ao protocolo de transfusão maciça:
sangramentos abdominais etc. No entanto, devemos
A- Correta: o ideal é a realização da reposição em uma proporção
ficar atentos pois alguns estudos, como o próprio
de : : de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas.
CRASH-2, afirmam que o uso deveria ser feito a todos os
B- Incorreta: A tipagem deve ser feita o mais rápido possível,
pacientes vítima de trauma com suspeita de
mas não aguardamos o seu resultado para iniciar o protocolo. Se sangramento;
o tipo sanguíneo for desconhecido: o serviço de
hemoterapia/agência transfusional deve liberar inicialmente
➤ Algumas evidências demonstram um risco aumentado

unidade(s) de CH O Rh negativo retipada(s) até a determinação
da tipagem sanguínea do receptor.
C- Incorreta: A reposição inicial deve ser de somente
cristaloides.
D- Incorreta: O ideal é a avaliação dinâmica do sangramento com
o uso do tromboelastograma.
Gabarito letra A.
de eventos tromboembólicos para aqueles pacientes que
necessitam de transfusão maciça. Ou seja, o ácido
tranexâmico só deveria ser feito naqueles sangramentos
ml de
mais dramáticos. Ou seja, naqueles que terão indicação
de transfusão maciça.
VIDEO_22_R3_CIR_02

MACETE PRÁTICO:

Você já ouviu falar no ÁCIDO TRANEXÂMICO? Muito

tem-se discutido sobre o seu uso no paciente vítima de
trauma.

Entendendo o mecanismo de ação: o efeito

antifibrinolítico do ácido tranexâmico é devido à
formação, reversível, do complexo ácido tranexâmico –
plasminogênio. Este processo retarda a fibrinólise, já que,
embora a plasmina esteja presente, encontra-se
bloqueada pelo ácido tranexâmico e incapaz de promover
a lise da fibrina, preservando o coágulo. Repare que o
ácido tranexâmico atua após a cascata de coagulação, não
interferindo nesta etapa, e nem altera os demais
parâmetros como contagem de plaquetas, tempo de
protrombina e tempo parcial de tromboplastina.
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO –
SUS-SP
Um motociclista de anos, que colidiu com um carro, é
atendido na sala de emergência, observando-se fratura exposta
de tíbia distal, com sangramento controlado com curativo
compressivo. É indicada xação cirúrgica. O médico do pré-
hospitalar informa que, durante o transporte, administrou
medicação intravenosa que "auxilia na coagulação" e é
preconizada atualmente para diminuir o sangramento de
traumatizados graves. Trata-se muito provavelmente de:
a) Corticoide (dose elevada de hidrocortisona).
b) Ácido tranexâmico.
c) Vitamina K.
d) Terlipressina.
e) Solução salina hipertônica.
R.
Qual será esta medicação? Ácido tranexâmico, o famoso
TRANSAMIN. Vamos lembrar que ele é um anti brinolítico e
que, nos traumas mais graves, com intenso sangramento, o seu
uso nas primeiras três horas, idealmente ainda no pré-
hospitalar e com uma dose de reforço nas primeiras horas,
demonstrou redução na taxa de sangramentos. Gabarito: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO –
SUS-SP
Um homem de anos foi atropelado por uma van, que estava a
km/hora. Foi encontrado inconsciente, taquicárdico e
hipotenso. Foi imobilizado em prancha longa, com colar cervical,
e recebeu oxigênio e solução cristaloide intravenosa. Recebeu
também g de ácido tranexâmico, ainda no pré-hospitalar. Em
relação à reanimação desse paciente após a chegada ao hospital,
é CORRETO:
a) Provavelmente o paciente está hipotérmico e precisará de
reaquecimento ativo.
b) O ácido tranexâmico não deve ser repetido.
c) A reanimação com cristaloide isotônico não interfere no
desenvolvimento de coagulopatia.
d) Não se encaixa no protocolo de transfusão maciça.
e) O uso precoce de sangue e seus derivados, em proporções
baixas de nidas, pode reduzir a probabilidade de vir a
desenvolver coagulopatia.
R. Vamos avaliar as alternativas:
A- Incorreta: devemos evitar a hipotermia, controlando a
temperatura da sala, fazendo reposição com cristaloide
aquecido, mas, com os dados informados, não temos codições de
a rmar se o paciente está com hipotermia.
B- Incorreta: a primeira dose deve ser feita até as primeiras três
horas e a dose de reforço durante as primeiras horas, ou seja,
ele deve ser repetido.
C- Incorreta: sabemos que interfere sim. A quantidade de volume
a ser infundida e a temperatura de administração deste volume.
D- Incorreta: paciente hipotenso e taquicárdico, devemos pensar
em perda volêmica classes III ou IV. Por isso, o paciente pode sim
se encaixar no protocolo.
E- Correta: sabemos que, atualmente, não encharcamos mais o
paciente. Devemos, principalmente em casos que vamos realizar
a transfusão maciça, realizar na proporção de CH: plaquetas:
plasma.
Gabarito: letra E.
 A resposta é avaliada através dos mesmos dados utilizados na
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
classificação da estimativa de perda volêmica (pressão
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP arterial, frequência cardíaca, respiratória etc.). No entanto,
estes parâmetros clínicos não são ideais na avaliação da
Homem de anos é vítima de atropelamento por caminhão em perfusão tecidual e, por isso, além destes dados, é
via de alta velocidade, deu entrada no pronto-socorro, trazido imprescindível avaliarmos a reposição através do DÉBITO
pelo resgate aéreo. A avaliação primária após . ml de URINÁRIO!!! Isso mesmo, todo paciente vítima de trauma,
solução cristaloide é descrita a seguir: A. Intubação orotraqueal, salve contraindicações (veremos adiante), deve ser sondado e
colar cervical e prancha rígida; B. Murmúrio vesicular presente o débito urinário avaliado. Buscamos um débito urinário de 0,
bilateralmente, SatO % (FiO : %); C. Pulso: bpm, PA: 5 ml/kg/h no adulto, de 1 ml/kg/h na criança e de 2 ml/kg/h
x mmHg, pelve estável, es íncter normotônico, diurese para menores de 1 ano.
clara após sondagem vesical, FAST positivo; D. Glasgow ,
pupilas mióticas e fotorreagentes (recebeu midazolam para
intubação orotraqueal); E. Fratura exposta de membro inferior O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:
direito sem sangramento ativo. Assinale a alternativa com as a. Resposta rápida;
condutas recomendadas para esse paciente:
b. Resposta transitória;

c. Resposta mínima ou ausente.

a) Tomogra a de corpo inteiro, transfusão de concentrados de
hemácias e encaminhar ao centro cirúrgico após.
Veja a tabela do ATLS:
b) Tomogra a de corpo inteiro, iniciar protocolo de transfusão
maciça e solicitar avaliação da neurocirurgia com urgência.

c) Administração de ácido tranexâmico, protocolo de transfusão TABELA 5: RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
maciça e encaminhar ao centro cirúrgico. 1.000 ML DE RINGER LACTATO EM ADULTO OU 20 ML/KG
EM CRIANÇA.
d) Administração de ácido tranexâmico, transfusão de
concentrados de hemácias e encaminhar ao centro cirúrgico
após.

R.
Estamos recebendo um paciente vítima de trauma. Sempre o
atendimento inicial vai ser de acordo com o ATLS, seguindo o
ABCDE. Paciente já está intubado, via aérea garantida,
murmúrio vesicular bilateral, o que nos mostra um B sem
grandes intercorrências. O que nos chama a atenção é o C! Vamos
estimar a perda volêmica e classi car o choque deste paciente.
Hipotensão: classe III ou IV, com FC > bpm, ou seja, estamos
diante de um choque classe IV. De acordo com a a edição do
ATLS, para esses pacientes devemos iniciar o protocolo de
transfusão maciça. Além disso, esta mesma edição a rma que
teria bene ício em se administrar o ácido tranexâmico para o
paciente.
Todo paciente vítima de trauma, hipotenso, instável
hemodinamicamente, até que se prove o contrário apresenta
A. Resposta Rápida
choque hemorrágico e hipovolêmico. Com um FAST+, estamos
diante de uma lesão abdominal, com indicação cirúrgica. Melhor
resposta: letra C. Geralmente os pacientes pertencentes a este grupo
Somente cuidado com um detalhe! O uso do ácido tranexâmico é apresentam perda volêmica discreta (< 20%). Nesses casos
preconizado nas primeiras três horas após o evento traumático e, não está indicada a administração adicional de volume ou a
como não temos menção ao tempo, não sabemos realmente se ele infusão imediata de sangue, mas não se esqueça de deixar
deve ou não ser realizado. reservado sangue tipado e com prova cruzada realizada.

B. Resposta Transitória
Como avaliar a resposta à reposição inicial?
Esses são os pacientes-modelo que reforçam a ideia de que é A letra D significa Avaliação Neurológica (disability).
sempre necessária a reavaliação contínua de toda vítima de Realizamos um rápido exame neurológico nesta fase que
trauma! Eles respondem à reposição inicial rápida e ficam inclui a Escala de Coma de Glasgow (ECG), avaliação pupilar e
hemodinamicamente normais. O problema é que, à medida a observação de movimentos ativos das extremidades.
que se reduz a velocidade de infusão para níveis de
manutenção, alguns pacientes demonstram hipoperfusão
Várias são as causas de alteração do nível de consciência em
periférica (taquicardia, palidez, oliguria etc.), indicando
um paciente politraumatizado: hipoglicemia, hipotensão, uso
sangramento persistente ou reanimação inadequada. A
de álcool, drogas, tudo isso pode levar ao rebaixamento do
maioria desses indivíduos teve perda sanguínea entre 20 e
nível de consciência. No entanto, da mesma forma que no "C"
40% da volemia! Nessas condições estão indicados a
do ABCDE, o paciente hipotenso, até que se prove o contrário,
administração contínua de líquidos e o início de transfusão
apresenta choque hemorrágico e hipovolêmico, no "D", o
sanguínea. A resposta transitória à administração de sangue
paciente rebaixado, até que se prove o contrário, apresenta
pode identificar os pacientes que ainda estão sangrando e
um TCE.
exigem rápida intervenção cirúrgica.

Recentemente, a ECG sofreu algumas modificações (ECG

C. Resposta Mínima ou Ausente
revisada), sendo o estímulo à pressão (e não à dor) utilizado.
No parâmetro de melhor resposta verbal, o termo "palavras
A falta de resposta à administração adequada de cristaloide e inapropriadas" foi substituído apenas por "palavras", e "sons
de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica incompreensíveis" por "sons". Em melhor resposta motora, a
imediata para identificar e controlar uma hemorragia "flexão de retirada mediante estímulo álgico" foi substituída
exsanguinante. Só um lembrete: eventualmente a não por "flexão mediante estímulo pressórico" (sobre o leito
resposta pode ser decorrência de causas não hemorrágicas, ungueal), considerada "flexão normal". Além disso, o termo
como o choque cardiogênico ou outras situações como o "não testado" deve ser empregado quando um parâmetro fica
pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco. Todos impossibilitado de ser avaliado.
facilmente reconhecidos pelo exame físico (viu? Reavaliação
constante sempre!). Só para lembrar, o trauma pode levar à
alcalose respiratória devido à taquipneia. A alcalose TABELA 6
respiratória é seguida frequentemente por acidose metabólica
leve nas fases precoces do choque, que não necessita de
tratamento. A acidose metabólica grave pode surgir quando o
choque é prolongado ou grave. Assim, concluímos que a
princípio, todo paciente politraumatizado e chocado deve ser
considerado, até segunda ordem, portador de CHOQUE
HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO. Outras causas de choque
incluem o pneumotórax hipertensivo, o hemotórax maciço, o
tamponamento cardíaco, a contusão miocárdica, o choque
neurogênico e a insuficiência adrenal. Em politraumatizados
que apresentam exame do aparelho respiratório normal e se
encontram chocados, devemos considerar como fontes de
hemorragia o abdome e o retroperitônio, pelve ou fratura de
ossos longos.

Quando estudarmos especificamente o trauma de tórax e

abdome, veremos as diversas causas de choque refratário no
paciente vítima de trauma.

Um outro conceito que temos que ter em mente é que a

reposição agressiva de cristaloide e hemoderivados não
substitui o controle da hemorragia.

DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

A ECG tem como finalidade avaliar a gravidade de um TCE.

Repare que a pontuação vai de 3 até 15 pontos, sendo que:
TABELA 7 O que é a Escala de Coma de Glasgow – Pupila (ECG-P)?
Apesar de não constar na última edição do ATLS, vamos
Pontuação na ECG TCE entender o conceito. Escrita em 2018, a ECG-P tem como
objetivo combinar dois indicadores de gravidade da lesão
13-15 Leve cerebral e proporcionar uma avaliação mais específica do
paciente.

9-12 Moderado

Reação pupilar ao Pontuação

≤8 Grave estímulo luminoso

Ambas pupilas reagem 0

TABELA 8: ENTENDENDO A ECG.
Somente uma pupila 1
reagente

Nenhuma reação 2

Desta forma, a pontuação da ECG-P varia de 1- 15 pontos.

VIDEO_23_R3_CIR_02

RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO
PAULO – SMS-SP

Paciente de anos, vítima de acidente moto-carro em via

pública. Ao ser realizado o atendimento primário, o paciente tem
abertura ocular ao chamado, resposta verbal desorientada,
localiza o membro à realização de pressão. Apenas a pupila
esquerda reage ao estímulo de luz. De acordo com a escala de
coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P), a pontuação
desse paciente é de:

a) .
b) .
c) .
d) .
e) .

R.
Questão direta em que o enunciado determina a utilização da
Escala de coma de Glasgow – P. Vamos lembrar que o cálculo
deve ser feito subtraindo-se do calor original da ECG o valor da
resposta pupilar. Ao estímulo luminoso, se ambas as pupilas
apresentarem reação, nenhuma pontuação é dada a avaliação
pupilar, ao passo que se somente uma pupila apresentar reação,
ou se nenhuma apresentar reação, devemos pontuar e pontos
respectivamente. No caso, a ECG = abertura ocular ao chamado
( ); resposta verbal desorientada ( ); localiza o membro a pressão
( ), ECG = . A resposta pupilar, somente pupila reage a luz, ou
seja, ponto. Logo, ECG-P (ECG – RESPOSTA PUPILAR) = .
FIQUE ATENTO Gabarito: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020 RESIDÊNCIA MÉDICA R –
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS HOSPITAL DAS FO ÇAS ARMADAS – HFA – DF
MUNICIPAIS – FJG
Uma paciente de anos de idade foi levada em protocolo de
trauma pelo serviço de atendimento móvel de urgência ao
Paciente idoso, atropelado em via pública, foi levado à pronto-socorro após ter sido atropelada em uma via pública. À
emergência pela ambulância do corpo de bombeiros. Ao exame avaliação inicial, a paciente apresentava vias aéreas pérvias,
ísico, apresentava abertura ocular espontânea, localizava a dor e mantendo frequência respiratória de irpm, com SpO de %,
apresentava respostas confusas (perguntou por várias vezes o PA de x mmHg, FC de bpm e abertura ocular somente
que havia acontecido). Pela escala de coma de Glasgow recebe a ao estímulo doloroso, com exão anormal e sem resposta verbal.
classi cação de: Havia uma laceração de aproximadamente cm no couro
cabeludo e contusão em região temporal direita. Com base nessa
situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta
a) pontos.
CORRETA e respectivamente a pontuação segundo a Escala de
b) pontos. Coma de Glasgow (ECG) e a conduta imediata para a paciente.
c) pontos.
d) pontos.
a) ECG e iniciar suplementação de O com máscara de Venturi a
%.
R.
Questão direta. Qual o cálculo da escala de coma de Glasgow? b) ECG e realizar tomogra a computadorizada de crânio sem
Abertura ocular - espontânea: pontos; melhor resposta verbal - contraste.
resposta confusa: pontos; melhor resposta motora - localiza a
c) ECG e encaminhar para craniectomia descompressiva.
dor: pontos. Logo, ECG = pontos. Gabarito: letra C.
d) ECG e realizar intubação endotraqueal.

e) ECG e realizar limpeza e sutura da lesão em couro cabeludo.

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – UNB –
DF
Um paciente de sessenta anos de idade, vítima de acidente
automobilístico, deu entrada na emergência com várias
escoriações na face e em região toracoabdominal,
ingurgitamento jugular, bastante agitado e desorientado, embora
estivesse apresentando abertura ocular espontânea. O paciente
apresentava, ainda, resposta motora que indicava o local da dor,
sudorese importante, taquidispneia e saturação periférica de
oxigênio de %, mesmo com suporte nasal de oxigênio a
L/min. Com referência a esse caso clínico, julgue o item que se
segue. De acordo com a escala de coma de Glasgow, o paciente
necessita de intubação orotraqueal imediata, a m de proteger a
via aérea e melhorar a oxigenação do sangue.
a) CE TO.
b) ERRADO.
R. ECG = : abertura ocular à dor ( ), exão anormal ( ) e
nenhuma resposta verbal ( ). Em pacientes com Glasgow ≤ é
indicação de via aérea arti cial. Gabarito: letra D.
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO
AMBIENTE.
A Exposição (exposure) é a etapa final da avaliação primária.
Nessa fase, despimos o paciente e o examinamos da cabeça
aos pés. Lesões na região dorsal e no períneo, além dos
traumas penetrantes, podem ser revelados neste momento.
Não podemos esquecer que o E também inclui o controle do
ambiente (Environment) para prevenir a hipotermia. A
administração de líquidos deve ser feita preferencialmente
com soro previamente aquecido (37 a 40°C). Obviamente o ar
condicionado da sala de trauma deve ser desligado durante as
manobras do ATLS.

R.
Um tipo de questão em que temos que calcular a ECG e a partir
disso, de nir a conduta. Vamos avaliar a escala de coma de
Glasgow do paciente:
Abertura ocular: espontânea - pontos; Melhor resposta verbal:
desorientada - pontos;
Melhor resposta motora: localiza a dor - pontos. ECG = .
Vamos lembrar que o TCE grave (≤ que indica via aérea
arti cial. Gabarito: B.

RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Paciente do sexo masculino, anos, almoxarife, colidiu seu
veículo contra um poste, cando cerca de uma hora preso às
ferragens, consciente. Após sua retirada do carro, apresentava-se
pálido, com frequência cardíaca de bpm, frequência
respiratória de irpm, queixando-se de dor em membro
inferior esquerdo, que estava deformado. Apresentava também
lesão corto-contusa em sobrancelha esquerda e hematoma no
local, sem sangramento ativo. Recebeu . mL de soro
siológico no transporte. A admissão no pronto socorro, estava
confuso, PA x mmHg, ausculta pulmonar mostrou
murmúrio vesicular pouco diminuído bilateralmente. Não
apresentava distensão abdominal e sem dor à palpação. A
conduta inicial MAIS ADEQUADA é:
a) Encaminhar imediatamente para realização de tomogra as.
b) Infundir mais litros de soro em dois acessos.
c) Providenciar imobilização do membro fraturado.
d) Solicitar hemotransfusão imediatamente.
R. Vamos avaliar as alternativas e identi car qual seria a conduta
mais adequada:
A- incorreta: a tomogra a não deve ser realizada em pacientes
que se encontram instáveis hemodinamicamente.
B- incorreta e D correta: a reposição inicial deve ser feita com
cerca de ml, repetir mais ml só traria prejuízos para
Cateter urinário normalmente é passado para aferição do
débito urinário, medida fundamental para avaliação da
reposição volêmica. Todavia, na suspeita de lesão uretral, este
procedimento está contraindicado. O comprometimento da
uretra deve ser considerado na presença de qualquer um dos
seguintes achados: sangue no meato uretral, equimose
perineal, hematoma escrotal, retenção urinária ou fratura
pélvica. O toque retal para se avaliar uma próstata em posição
alta (uma evidência de trauma uretral), não é mais
recomendado. Na suspeita de lesão uretral, a uretrografia
retrógrada deve ser realizada para afastar a possibilidade de
qualquer lesão.
A passagem de cateter gástrico é recomendada, uma vez que
descomprime o estômago, medida que tenta evitar a
broncoaspiração. Sabemos que vítimas de trauma podem
apresentar gastroparesia intensa devido aos níveis elevados
de catecolaminas. Na suspeita de fraturas de base do crânio e
envolvimento da lâmina crivosa, a via nasogástrica está
formalmente contraindicada. Nesses casos, o cateter tem que
ser passado por via oral (orogástrica).
Monitoração de parâmetros como a frequência ventilatória,
saturação de oxigênio no sangue (obtida através da oximetria
de pulso), gasometria arterial, pressão arterial e débito
urinário. Estas avaliações devem ser repetidas
periodicamente.
QUAIS SÃO OS EXAMES RADIOLÓGICOS INICIAIS QUE

este paciente. Neste caso, o ideal é iniciarmos imediatamente o DEVEMOS SOLICITAR? Durante o exame primário, a
protocolo de transfusão maciça e indicar a administração de utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional,
hemoderivados. de modo a não retardar a reanimação do paciente. Em vítimas
de trauma fechado, as radiografias em incidências
C- incorreta: esta é sim uma das condutas, mas não a INICIAL
Anteroposterior (AP) do tórax e AP da pelve são necessárias
MAIS ADEQUADA.
para conduzirmos o processo de ressuscitação. Essas imagens
Gabarito: letra D. podem ser obtidas na própria área de atendimento, com o uso
de aparelho portátil.

MEDIDAS AUXILIARES AO O lavado peritoneal diagnóstico e a ultrassonografia

abdominal são exames rápidos realizados à beira do leito, que

ATENDIMENTO INICIAL podem

Dependendo
identificar
de
sangramento
seu resultado,
oculto
o
intra-abdominal.
paciente pode ser
encaminhado para laparotomia exploradora. Vamos discutir
A monitoração eletrocardiográfica é recomendada em todas
esses métodos no capítulo sobre trauma abdominal.
as vítimas de politrauma. A presença de arritmias pode ser
um indício de contusão miocárdica. A Atividade Elétrica Sem
Pulso (AESP), ou seja, a ausência de pulsos centrais com ritmo
sinusal ao monitor, pode ser consequência de tamponamento
cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave
(mais detalhes no capítulo "Circulação e Controle de
Hemorragia" deste volume.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – RESIDÊNCIA MÉDICA R –
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL
SCMSP – SP – AMRIGS – RS

Um paciente, vítima de espancamento, encontra-se consciente, Vítima de trauma por atropelamento é atendida por equipe do
mas com hálito etílico, gemente e agitado. Apresenta ferimento SAMU. Ao chegar ao local, a equipe encontra a paciente
cortocontuso pequeno em região frontal, hematomas em parede inconsciente e com fratura exposta na perna esquerda, além de
anterior do tórax, com dor à palpação, pequeno en sema de um ferimento cortocontuso na face. A primeira conduta é:
TCSC na parede lateral D do tórax, MV+ bilateralmente, FR de
ipm, saturação de hemoglobina por oxigênio de % em ar
ambiente e FC de bpm. Raio X de tórax mostrou hemo ou a) Imobilização da fratura.
pneumotórax ausente, mediastino superior medindo cm
b) Sutura do ferimento.
transversalmente e fraturas de três costelas à D. FAST
(ultrassonogra a abdominal na sala de trauma) não disponível. c) Garantir via aérea.
Os demais exames clínicos estavam normais, exceto por algumas d) Passar um cateter venoso central.
escoriações em extremidades, sem evidência de fraturas. Nesse
e) Analgesia.
caso hipotético, a melhor conduta de imediato será:

R. Todo atendimento de paciente vítima de trauma deve seguir o

a) Intubação orotraqueal, pois a saturação de hemoglobina por
ABCDE, que tem como primeiras condutas a estabilização
oxigênio é de %, sendo necessária a estabilização
cervical e garantir perviedade das vias aéreas. Portanto, gabarito:
pneumática das costelas.
letra C.
b) Máscara de O com L/min, analgesia e tomogra a
computadorizada de corpo inteiro.

c) Máscara de O com L/min e drenagem de HTD, pois o

paciente tem en sema de TCSC à palpação, seguida da
realização de TC de corpo inteiro.

d) Realização de TC de corpo inteiro e xação cirúrgica das

costelas para evitar a expansão da contusão pulmonar.

e) Videotoracoscopia, pois o paciente tem indicação de

drenagem torácica e janela pericárdica.

R. Frente a um paciente vítima de trauma, sempre devemos

seguir o ABCDE. A: paciente está gemendo, ou seja, mesmo não
sendo uma fonação clássica, a via aérea está pérvia, mas veja que
a saturação está em %. Não temos indicação de via aérea
arti cial, mas sim, oferecer oxigênio (letra B do ABCDE). Não
temos nenhuma alteração radiográ ca no tórax e o murmúrio
está presente bilateralmente, ou seja, não é necessário nenhum
tipo de drenagem. Mas veja que o paciente apresenta fratura em
três costelas e com esta saturação, talvez estejamos diante de um
tórax instável ou contusão pulmonar, mas isso não é indicação de
via aérea arti cial e muito menos de xação cirúrgica das
costelas.

No C, o paciente está estável, veja que o enunciado a rma que o

exame clínico está normal. Como não podemos con ar no exame
ísico (presença de hálito etílico), e o paciente está estável,
indicamos uma tomogra a.

Melhor resposta: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO
FEDERAL – SES-DF
Paciente do sexo feminino, vítima de acidente automobilístico,
anos de idade, foi admitida no setor de emergência de um
hospital com o seguinte exame ísico: ela estava torporosa, com
abertura ocular ausente, balbuciando sons incompreensíveis,
com re exo de retirada à dor, anisocoria com midríase à direita,
hipocorada, desidratada, acianótica, taquidispneica, com esforço
ventilatório e turgência jugular. Sinais vitais: PA =
mmHg; frequência cardíaca = bpm; frequência respiratória =
irpm. Após ausculta pulmonar, constataram-se murmúrio
abolido à esquerda e percussão timpânica. Constatou-se, ainda,
en sema subcutâneo em base do hemitórax esquerdo. O ritmo
cardíaco da paciente era regular, com dois tempos, além de
bulhas normofonéticas. O exame abdominal não mostrou
alterações. A pelve se revelou estável. Não foram encontradas
fraturas em membros inferiores. Acerca do caso clínico
apresentado e dos conhecimentos médicos correlatos, julgue o
item a seguir. A perda sanguínea estimada da paciente está entre
. ml e . ml, a razão pela qual esta necessita de reposição
volêmica com cristaloides e concentrado de hemácias.
a) CE TO.
b) ERRADO.
R. Quando pensamos na estimativa de perda volêmica, devemos
lembrar que ela é classi cada em quatro classes. O primeiro
parâmetro a ser avaliado é a PA: normotensos são classe I ou II e
hipotensos III ou IV. Após, avaliamos a FC em bpm: <
I; - – classe II; - – classe III e >
Desta forma, percebemos que o paciente apresenta choque classe
III, que representa uma perda volêmica de cerca de
- . ml. Gabarito: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SE GIPE – UFS – SE
A exigência de intubação eletiva em um paciente, vítima de
trauma, com voz normal, saturação de oxigênio normal e sem
desconforto respiratório é:
a) Fratura mandibular bilateral.
b) Ferimento por arma branca no pescoço com um leve inchaço
x num dos lados.
c) Fratura estável da clavícula.
d) Sangramento das vias aéreas.
R. Questão interessante. Vamos lembrar as indicações de via
aérea arti cial no paciente vítima de trauma: apneia,
incapacidade de manutenção da via aérea devido à queda do
nível de consciência, proteção das vias aéreas inferiores contra
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, comprometimento
iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por inalação,
fraturas faciais ou convulsões reentrantes), TCE grave com
Glasgow ≤ , incapacidade de manter oxigenação adequada com
ventilação sob máscara. Logo, entre as opções, melhor resposta:
letra D.
VEJA A IMPORTÂNCIA DE TREINAR COM AS QUESTÕES DE
OUTROS ANOS!
– classe
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO
% ou . DE JANEI O – UNIRIO – RJ
A exigência de intubação eletiva em um paciente, vítima de
trauma, com voz normal, saturação de oxigênio normal e sem
desconforto respiratório é:
a) Fratura mandibular bilateral.
b) Ferimento por arma branca no pescoço com um leve inchaço
num dos lados.
c) En sema subcutâneo lateral localizado e estável.
d) Fratura estável da clavícula.
e) Sangramento das vias aéreas.
R. IGUAL! Gabarito: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – RESIDÊNCIA MÉDICA R –
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SU CE – CE
Um homem de anos foi vítima de ferimento por arma de fogo,
com ori ício de entrada em região supraescapular esquerda e Paciente do sexo masculino, anos, é vítima de acidente
ori ício de saída na região lateral do pescoço, na zona II, do lado automobilístico, apresentando politraumatismo envolvendo face
direito. Está eupneico, consciente e orientado (Glasgow ). e tórax. O mesmo se apresenta na sala de Emergência com colar
Pressão arterial: x mmHg; frequência cardíaca: bpm.
cervical, agitado, com respiração ruidosa, predominantemente
Qual é a prioridade no atendimento deste paciente na sala de
nasal, com avulsão dentária e bastante sangue com coágulos na
emergência?
boca. A saturação periférica do paciente (SpO ) é %. Aspirou-
se boca e orofaringe, ofertou-se oxigênio suplementar através de
máscara facial com reservatório, com uxo de oxigênio
a) Dois acessos venosos e reposição volêmica.
L/minuto. O paciente continuou bastante agitado, com
b) Garantir via aérea segura. respiração ruidosa, não conseguia falar, apresentando SpO %.

c) Fazer endoscopia digestiva alta (provável lesão de esôfago). Diante do exposto, qual deve ser o próximo passo?

d) Fazer broncoscopia.
a) Realizar traqueostomia de urgência.

R. O atendimento de qualquer paciente vítima de trauma sempre
deve seguir o protocolo ABCDE do ATLS. Ou seja, as primeiras
medidas sempre serão estabilizar a cervical e garantir a
perviedade das vias aéreas. Gabarito: letra B.
b) Preparar para intubação nasotraqueal.
c) Tentar intubação orotraqueal em sequência rápida.
d) Aumentar o uxo de oxigênio para L/min e observar.

R. Paciente com trauma facial e indicação formal de via aérea

RESIDÊNCIA MÉDICA R – de nitiva (respiração ruidosa e baixa saturação de O ). O que
torna esta questão capciosa é a via de manutenção desta via
FUNDAÇÃO JOÃO GOULA T – HOSPITAIS
aérea. Em diversas literaturas vemos que trauma facial NA
MUNICIPAIS – FJG – RJ MAIOR PA TE DOS CASOS é indicação de via aérea cirúrgica,
mas não contraindicação de intubação orotraqueal. O próprio
A escala de choque do ATLS (Advanced Trauma Life Suport)
ATLS em sua última edição diz que a via aérea cirúrgica deve ser
apresenta quatro classes de nidas pela porcentagem de perda
empregada na falha da intubação. Geralmente, a intubação no
sanguínea do paciente e seus sinais e sintomas associados. A
trauma é feita seguindo a sequência rápida. Sendo assim, a
hipotensão arterial surge a partir de uma determinada
melhor opção é a letra C.
porcentagem de perda sanguínea. A classe em que o paciente
começa a apresentar hipotensão arterial e da respectiva
porcentagem de perda sanguínea é:

a) Classe ( - %).
b) Classe ( - %).
c) Classe ( - %).
d) Classe (> %).

R. Veja a importância de saber determinar a classe do choque. A

hipotensão está presente a partir da classe III. Se você teve
alguma dúvida, volte para o texto e veja mais uma vez. Gabarito:
C.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DE RP DA USP – USP-RP – SP
Homem, anos, vítima de colisão carro x carro, era passageiro
do banco dianteiro, usava cinto de segurança. Chega à sala de
trauma de um hospital de referência minutos após o evento,
adequadamente imobilizado. Durante o atendimento pré-
hospitalar e transporte, recebeu L de solução cristaloide. Exame
ísico: saturação de O = %, FC = bpm, PA = x mmHg,
Escala de Coma de Glasgow = . Extensa escoriação em
hipocôndrio direito, deformidade em coxa direita. Realizado
FAST que evidenciou líquido livre na cavidade abdominal. A
melhor sequência de conduta é:
a) Infundir até L de solução cristaloide, solicitar quatro
concentrados de hemácias e encaminhar doente para
tomogra a computadorizada de crânio e abdome.
b) Infundir até L de solução cristaloide, realizar X de coluna
cervical, tórax, bacia, membro inferior direito e encaminhar
doente ao centro cirúrgico para tratamento de nitivo.
c) Iniciar protocolo de transfusão maciça, ácido tranexâmico e
encaminhar doente para o centro cirúrgico já com indicação
de controle de danos.
d) Estabelecer via aérea de nitiva, iniciar protocolo de
transfusão maciça, ácido tranexâmico e aguardar a resposta a
reanimação para determinar a possibilidade de tomogra a.
R. Vamos atender o nosso paciente seguindo o ABCDE. No A, o
paciente já está imobilizado e não encontramos nenhuma
indicação de via aérea arti cial. No B, também não temos indício
de nenhuma das armadilhas.
No C, de nimos o choque como classe III (hipotensão e
frequência de ), o que nos indica reposição com cristaloide e
hemoderivados. O paciente está instável e, até que se prove o
contrário, ele está sangrando... Isso somado a um FAST
abdominal + nos indica laparotomia. Mas veja que ele já recebeu
L de volume. Ou seja, apesar deste exagero, ele continua
sangrando. FAST postivo! Várias indicações para iniciarmos o
protocolo de transfusão maciça. Logo, melhor resposta: letra C.
Fique Atento
Você já ouviu falar do X-ABCDE?
Fique tranquilo, tudo o que acabamos de ler e discutir
continua valendo e é desta maneira que você vai
organizar o seu atendimento, seguindo o ATLS, seguindo
o ABCDE.
O conceito do X-ABCDE foi proposto pelo manual de
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR, o PHTLS, em sua 9a
edição. Este "X" representa a preocupação que devemos
ter no atendimento pré-hospitalar com as hemorragias
exsanguinantes. De acordo com o PTHTL, este tipo de
hemorragia é tão grave que, mesmo antes de estabilzar a
coluna cervical ou avaliar a via aérea, devemos realizar
a compressão para controlar esta hemorragia. Após a
compressão deste sangramento, seguimos o ABCDE
normalmente.
VIDEO_24_R3_CIR_02
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
O Exame Secundário (ES) deve ser realizado somente nos
pacientes que, após as medidas de reanimação, demonstrem
uma tendência à normalização de suas funções vitais.
O ES inclui uma história clínica somada a exame físico
pormenorizado, também conhecido como exame da "cabeça
aos pés". Uma avaliação neurológica cuidadosa e completa
também está incluída; durante o ES poderão ser realizadas, a
qualquer momento, as radiografias e exames complementares
de imagem que se tornarem necessários.
Uma história do mecanismo do trauma, muitas vezes
importante para entendermos melhor as alterações
demonstradas pelo paciente, pode ser colhida com a própria
vítima (caso esteja lúcida), com o pessoal de atendimento pré-
hospitalar ou com familiares.
MEDIDAS AUXILIARES NO
EXAME SECUNDÁRIO
Durante a realização do ES, podemos solicitar exames A monitoração continuada dos sinais vitais e da diurese
diagnósticos especializados com o objetivo de se identificar horária é essencial. Os dados fornecidos pela oximetria de
lesões específicas. Os principais exames incluem: pulso (PaO2 e SatO2 ) também devem ser checados
1. TC e radiografias da coluna cervical e das extremidades; periodicamente em doentes graves. Naqueles pacientes
2. TC do restante da coluna vertebral, do crânio, do tórax e do intubados em prótese ventilatória, a solicitação de gasometria
abdome; arterial e a quantificação do CO2 expirado final são dados
importantes a serem obtidos.
3. Urografia excretora;

4. Ecocardiograma transesofágico;

5. Broncoscopia; e
TRATAMENTO DEFINITIVO
6. Esofagoscopia.
Após a identificação das lesões do paciente, da resolução dos

Esses métodos complementares exigem muitas vezes problemas que implicam em risco de vida e da obtenção dos

transporte do paciente para outros setores do hospital, sendo resultados laboratoriais e de exames complementares, o

assim, somente os doentes hemodinamicamente estáveis é tratamento definitivo deve ser realizado. É nesse momento
que a necessidade de transporte ou não para hospitais mais
que poderão se submeter a estes exames.
especializados deve ser julgada.

REAVALIAÇÃO Caso as lesões multissistêmicas possam ser tratadas de

maneira definitiva no hospital onde está ocorrendo o
atendimento, não haverá necessidade de transporte.
O paciente politraumatizado deve ser reavaliado
constantemente. Esta sistematização impede que alterações
recentes passem despercebidas ou mesmo que condições Exemplos de procedimentos definitivos incluem, dentre
preexistentes não se agravem sem o nosso conhecimento. outros, grandes reconstruções intestinais, craniotomia com
drenagem de hematomas intracranianos e correções de
fraturas.

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