Email da profa: cynthiasamary@biof.ufrj.
br Neste caso, os cuidados esperados são:
Introdução
O centro de terapia intensiva pode ser classificado em:
CTI geral, pós operatório, neurológico, cardíaco
(=coronariano), pediátrico etc e cada um apresenta
pacientes com especificidades diferentes
Na imagem o paciente apresenta bastantes equipamentos de
densidade tecnológica mas é importante ressaltar que nem
todos os pacientes de CTI são graves a ponto de precisar de
intervenções radicais como ventilação mecânica, hemodiálise,
monitorização craniana etc.
Doença crítica aguda
“A doença crítica abrange um largo espetro de
condições médicas ou cirúrgicas que implicam risco de
vida, exigindo habitualmente cuidados intensivos”
Pode ser classificada em:
 Clínica: como sepse, descompensação metabólica,
cetoacidose diabética
 Cirúrgica: como trauma e pós operatório de
artroplastia de quadril
 Cardíaca: como infarto, hipovolemia,
 Neurológica: como AVE
Este tipo de doença gera uma descarga adrenérgica
simpática, compensações que o organismo realiza
para melhorar o paciente.
Dura em torno de 10 a 14 dias, ou seja, uma
recuperação considerada rápida. Após este período já
é considerado um pct crônico
suporte
ventilatório (ventilação invasiva ou não), nutrição
adequada (enteral ou não, sendo o jejum só indicado
em casos pré cirúrgicos), manter função renal e
glicemia adequada etc
Doença crítica cronica (DCC)
Pacientes que permanecem dependentes da UTI por
doença aguda por mais de 10 dias e se tornam um pct
crítico.
Quando o paciente resolve as necessidades de
suporte a vida na fase aguda há um equilíbrio na
atividade simpática e parassimpática. Mas no caso do
pct crônico a atividade simpática aumenta muito
gerando um estresse corporal crônico, por exemplo:
atividades de luta e fuga como aumento da frequência
cardíaca gerando falência cardíaca, dificuldade de
desmame da ventilação, distúrbios de coagulação,
falência renal (precisando de hemodiálise) etc
Alguns fatores como idade avançada, comorbidades
prévias (como histórico de doença cardíaca,
obesidade, disfunções metabólicas etc)
Dentre as complicações dos pcts críticos, as mais
importantes são:
 Aumento da espécies reativas de oxigênio
 Repouso no leito por mais tempo e aumento de
citocinas inflamatórias favorecendo:
→ úlceras de pressão
→ anormalidades neuromusculares
→ fraqueza muscular
→ aumento do tempo de ventilação mecânica
→ aumento do tempo de internação na UTI
prejudicando a função física e a qualidade de vida do
paciente
É importante que nos atentemos aos efeitos da
imobilidade ao leito, que atinge vários sistemas do
corpo:
 Músculoesquelético: atrofia muscular,
contraturas articulares, osteoporose, capsulite
 Cardiovascular e hematológico:
descondicionamento cardiovascular, hipotensão,
tromboembolismo, anemia
 Respiratório: atelectasias, infecção respiratória
 Metabólico: redução de apetite, hipoglicemia,
alteração de substâncias como glicidios, proteínas,
eletrólitos e insulina
 Genitourinário: infecções urinárias, litíase renal Cateter cardíaco constante: é uma forma invasiva de medir a
(=pedra nos rins, cálculo renal) PA - é feito através da punção da artéria radial e o cateter fica
 Gastrointestinal: constipação, diarréia dentro dessa artéria, e fica conectado a um transdutor líquido
 Nervoso: delírio, privação sensorial, depressão, que detecta a oscilação da pressão em tempo real, podendo
ansiedade, falta de coordenação, desorientação, ver a pressão sistolica e diastolica do paciente, se ele tossir
disfunção intelectual por exemplo ou respirar fundo detecta essa mudança de
pressão. Normalmente os pacientes que usam estão um
 Pele: ulceras de pressão, atrofias de pele
pouco mais graves ou podem estar no uso de alguma droga
Logo, notamos que é muito importante a mobilização vasoativa (para aumentar a pressão).
precoce no leito!
Presença de acessos: verificar os curativos do paciente
Monitorização a beira do - não permitir acessos abertos sem estar conectado a
algo, não permitir a fixação do acesso junto a fixação
leito do tubo e atentar-se que o acesso não pode ficar mais
É importante que os profissionais sempre estejam de 7 dias gerando potencial risco de infecção.
atentos no ambiente de unidade de terapia intensiva.
Também é importante conversar com a equipe
anterior na passagem de plantão além de realizar a
leitura de prontuário clínico-fisioterapêutico e de
medicações.

Monitor: serve para inspeção de sinais vitais (PA, FC,

FR e temperatura), saturação (devemos observar a
curva para saber se não é falta de posicionamento nos
dedos ou posicionamento dos eletrodos)

Drenos: drenos torácicos (pode ser devido enfisema

subcutâneo, hemotórax), drenos do tipo pêra
(utilizados em cirurgias de estética)
A monitorização pode ser invasiva ou não invasiva. Ex:
a pressão arterial pode ser verificada de forma não
invasiva (manguito do esfigmomanômetro) ou invasiva
(por cateter cardíaco constante)
Sondas (vesical, gastrointestinal) - verificar aspectos
da secreção
Materiais para atendimento: verificar antes do
atendimento - deve ter próximo ao leito luva, soro
fisiológico, álcool em gel

Verificar a ventilação: verificar ao ar ambiente, VNI,

ventilação mecânica invasiva (verificar gráficos de
fluxo, de pressão, de secreção etc) e principalmente
observar ruídos de assincronia. Verificar se é tubo
oreotraqueal ou traqueostomia (no caso da
traqueostomia significa ventilação mecânica mais
Sondas gastroenterais duradoura. Verificar se há o traquecare (válvula para
não entupir a sonda pela secreção)

Nível de consciência ou agitação do paciente: alguns

pacientes é necessário ser contido no leito por alguns
motivos: abstinência de drogas, delirios, pct agressivo
etc

Medicações: quais drogas estão sendo administradas

Sondas vesicais
Elevação da cabiceira: quase a totalidade dos
pacientes devem estar pelo menos a 30° para otimizar
a ventilação e prevenir pneumonia e broncoaspiração
e como? Com bomba infusora, endovenosa, via
enteral, via oral? Verificar sedativos, analgésicos,
bloqueadores neuromusculares (bloqueia o reflexo de
tosse porque bloqueia a contração muscular), anti-
hipertensivos, anticoagulantes, drogas vasoativas,
anti-arritmicos

→ Drogas mais utilizadas na UTI

Nome Tipo Como age Efeitos colaterais
Antiarrítmico (mais utilizado para Age na excitabilidade e na Dor torácica, rubor facial e
Adenosina taquiarritmia supra ventricular) condutividade do estímulo cefaleia.
elétrico
Trombolitico Age na dissolução do trombo Arritmias, sangramentos e
Alteplase (mais utilizado em tromboembolia em casos de obstrução de hipotensão.
pulmonar) vasos sanguíneos
Antibradicárdico. Atua no sistema Aumenta a condução do Calor, rubor, taquicardia e
Atropina parassimpático em casos de estímulo elétrico e, palpitações.
bradicardia. consequentemente, a
frequência cardíaca
Reduz eventos de Pode gerar sangramento
Clopidogrel Antiagregante plaquetário aterosclerose, inibindo a
formação da agregação de
plaquetas.
Benzodiazepínico (indicado para Dependência química, ataxia,
Diazepam sedação, crise convulsiva e como Age no sistema nervoso diplopia, tontura, amnésia e
miorrelaxante e ansiolítico) central ginecomastia em uso
prolongado.
Cardiotônico não digitálico usado Estimula os receptores beta Aumento da frequência
Dobutamina na correção do desequilíbrio adrenérgicos do músculo cardíaca
hemodinâmico cardíaco, aumentando a força
de contração
Droga vasoativa inotrópica e Taquiarritmia
Dopamina cronotrópica indicada para Aumenta o fluxo cardíaco e a
correção do desequilíbrio pressão arterial
hemodinâmico
Droga vasoativa indicada para Diminuição do débito urinário,
Epinefrina reanimação cardiopulmonar, Age na vasoconstrição visão turva e fotofobia
reações anafiláticas e asma. periférica
Ataxia, diplopia (=ver duas
Fenitoína Age no córtex motor, inibindo imagens em um único objeto)
Anticonvulsivante a propagação da crise de e depleção de ácido fólico
convulsão. (=depleção é perda de
elementos essenciais)
Lidocaína Anestésico local e antiarrítmico Age no sistema de condução Confusão mental e alteração
elétrica do coração do comportamento.
Manitol Diurético osmótico para Diminui o edema por Desidratação, cefaleia,
tratamento de edema cerebral. diferença de concentração. náuseas e vômito
Droga vasopressora indicada em Atua como um importante Cianose de extremidades,
Noradrenalina casos de choque séptico e vasoconstritor, ou seja, na hipoperfusão renal,
situações de baixa resistência contração dos vasos mesentérica e hepática.
periférica sanguíneos.
Tramadol Analgésico Atua nos receptores Depressão do SNC e
localizados no tálamo, respiratório, constipação,
hipotálamo e sistema límbico. náusea e vômitos.
 Polineuropatia do paciente crítico
Sedação e analgesia no CTI  Depressão respiratória
Tem como objetivos:  Instabilidade hemodinâmica
 Aumentar o conforto do paciente e tolerância  Agitação
ambiental (é um ambiente estressante)  Febre
 Controle da dor e dos sintomas de provação de  Laringoespasmo
sono
 Redução de ansiedade e estímulos nocivos. Obs: para a sanidade do paciente é importante janelas
(saber se está dia ou não, como está o tempo), relógio
Se for muito prolongado pode ocorrer no paciente (que horas são).
efeitos colaterais como:
 Delírio
 Fraqueza muscular periférica e ventilatória
Anamnese
Deve ser feita diretamente ao paciente ou, se não
possível, com a família do pct
É importante verificar como o paciente realizava as
atividades de vida diária antes de entrar no CTI, ou
seja, sua funcionalidade pois o objetivo do profissional
é o retorno do paciente tão bem quanto chegou ao
ambiente intensivo
Caso clínico:
HDA: queda da própria altura
HPP: hipertensão arterial, diabetes mellitus,
hipoacusia bilateral (uso de aparelho auditivo)
História social: tabagista há mais de 30 anos, relata
realizar suas AVDs de forma independente, viúva 3
anos e mora sozinha
Exame físico
Verificar peso, restrição ou não ao leito, inspeção da
pele e estruturas do corpo
Caso clínico:
Emagrecida (IMC 24), pele íntegra e hidratada, corada,
panturrilhas livres e sem sinais de TVP (trombose
venosa profunda)
Abdomen plano, indolor a palpação
Relata dor no membro fraturado: 8 na escala EVA -
pode ser realizado exercícios em outros membros e
no outro dimero para mobilizar o pct
Restrita ao leito
Avaliação de órgãos e sistemas
 Neurológico: feita em pacientes neurológicos ou
em potencial - verificar tônus, sensibilidade,
reflexos, nível de consciência
 Respiratório: tosse, expectoração, força muscular
inspiratória, ventilometria, raio x de tórax
 Cardiovascular: ausculta cardíaca, FR, PA
 Osteomuscular: força muscular, fraturas
 Mobilidade e capacidade funcional
Avaliação neurológica
É observado o tipo de consciência e são utilizadas as
escalas de coma (ex: Glasgow) ou escalas de sedação
Avaliação do nível de consciência
Condição normal: Paciente alerta e acordado. Pode
ser descrito como LOTE (=lúcido e orientado no
tempo e no espaço)
Para saber se o pct está orientado no tempo e espaço
são feitas perguntas como que mês é, qual ano, em
que local ele está etc
Condição confusa: exibe ligeira diminuição da
consciência, tem resposta mental lenta, tem
percepção diminuída ou lenta, tem pensamentos
incoerentes
Condição obnubilado (=desperta com dificuldade,
sonolento): resposta demora mais mas responde
apropriadamente depois que desperta
Condição letárgico: não acorda completamente, tem
atividade mental e física diminuída, responde a dor,
exibe reflexos tendinosos profundos, responde
lentamente a estímulos verbais mesmo depois de
acordado (por isso o termo “não acorda
completamente)
Paciente em delírio/ delirium: alucinações, paciente
facilmente irritado, exibe agitação e ansiedade
As avaliações de delirio são feitas com paciente sem
administração de drogas e é utilizado principalmente a
escala CAM-ICU (”cam ai si u”), que avalia o grau de
delirio, início dos sintomas, pensamentos organizados
ou não etc. Para avaliar quando ele toma medicações
que alterem a consciência ou gerem reações
extrapiramidais existem escalas específicas como a
RASS
Paciente comatoso: pacientes em coma sem a
influência de drogas (ex: em casos de AVE, aneurisma
etc). Avaliada pela escala de coma de Glasgow
Escala de coma de Glasgow (=GCS) A decorticação (=sinal de danos no trajeto acima do
núcleo bulbo e gera predomínio de flexão do membro)
Avalia o estado neurológico de pacientes que
e a descerebração (=sinal de danos abaixo do núcleo
apresentem disfunção do SNC ou outras patologias
bulbo; predomínio de extensão) são posturas
que cursem com redução do nível de consciência.
patológicas que surgem em lesões do SNC. São
movimentos estiriotipados que surgem em reação ao
comando motor

Avalia:
Abertura ocular - pontuação de 1 a 4: espontânea (4),
ao estímulo verbal (3), ao estímulo doloroso (2) e
nenhum (1j ).

Resposta verbal - pontuação de 1 a 5: orientado e

conversa normal (5), confuso e desorientado (4),
palavras impróprias (3), sons incompreensíveis (2) e
nenhum (1)

Resultado: o nível de pontuação total varia de 3

(mínimo) a 15 (máximo)
 3: coma profundo com 85% de probabilidade de
Resposta motora - pontuação de 1 a 6: obedece aos morte
comandos (6), localiza e retira o estímulo (5), localiza  4: coma profundo
o estímulo (4), responde em flexão (3), responde em  5 a 7: coma intermediário
extensão (2), nenhuma (1).  8 a 11: coma superficial
 15: normalidade
Em caso de pontuação menor que 8 ocorre uma perda
de proteção das vias aéreas, ou seja, é um paciente
que vai precisar de ventilação mecânica invasiva então
com saliva ou secreção pode broncoaspirar pois não
consegue sequer tossir
Escala de sedação Ramsey
Varia de 1 a 6
Utilizada no caso de uso medicações que alterem
consciência incluindo reação extrapiramidal
 Grau 1: paciente agitado ou ansioso
 Grau 2: paciente cooperativo, consciente e
tranquilo
 Grau 3: paciente sonolento porém atende aos
comandos verbais
 Grau 4: paciente dormindo só responde ao
estímulo tátil
 Grau 5: dormindo com resposta só com dor
 Grau 6: dormindo profundamente, sem resposta
ao estímulo tátil ou álgico
Para fisioterapia é importante uma numeração de 1 a
3 (participação ativa do paciente) para realização de
movimentos ativos. Em outras pontuações pode
realizar o movimento passivo. Ao menos que haja um
grau de agitação/violência muito grande ou
mecanismo de descerebração ou descorticação, em
que não deve-se realizar os exercícios.
Escala de sedação de RASS
Richmond agitation sedation scala
Diferente da escala de Ramsey, classifica também a
agitação, além da sedação
Varia de +4 a -5
 Grau +4: agressivo, violento, perigoso
 Grau +3: muito agitado, agressivo, com atitude de
remoção de tubo e cateter
 Grau +2: agitado, movimentos frequentes, sem
coordenação
 Grau +1: inquieto, ansioso, sem movimentos
agressivos
 Grau 0: calmo
 Grau -1: sonolento, não totalmente alerta mas
desperta ao som da voz (mais de 10s)
 Grau -2: sedação leve, acorda rapidamente e faz
contato visual ao som da voz (menos de 10s)
 Grau -3: sedação moderada, movimento ou
abertura dos olhos ao som da voz porém sem
contato visual
 Grau -4: sedação profunda, não responde ao som
da voz, movimenta ou abre os olhos com
estimulação física
 Grau -5: incapaz de despertar, não responde ao
som da voz ou ao estímulo físico
 Ideal realizar fisioterapia baixo de 0 e -1, ou seja,
em pacientes calmos
A monitorização do nível de sedação deve ser
determinado de forma individualizada, deve cumprir
uma intensidade ideal.
O excesso de sedação pode provocar reações
indesejadas como delirium, maior tempo de
internação, sindrome do imobilismo etc.
Avaliação a cooperação
A avaliação fisioterapeutica avalia também a função
mental em relação a cooperação do paciente. Esta
avaliação direciona o tipo de conduta (passiva e ativa)
e pode ser feita com solicitações verbais feitas pelo
terapeuta.
O paciente não precisa só responder verbalmente mas
também com respostas corporais: o terapeuta pode
solicitar: "olhe pra mim", "abra e feche os olhos",
"abra a boca e ponha a língua pra fora", "balance a
cabeça"

Sistema respiratório A ventilação também pode ser avaliada com o

Avalia-se ausculta pulmonar, saturação, frequência ventilometro, que calcula volume corrente e
cardíaca, tosse etc capacidade vital, auxilia no cálculo de indices
preditivos, pode ser realizada com ou sem cooperação.
Classificação da tosse/expectoração

 Quanto a efetividade
eficaz (mobiliza secreção)
não eficaz

 Quanto a produção de secreção:

seca
improdutiva
produtiva (escarro). Neste caso, podemos classificar
quanto ao aspecto da secreção em coloração
(esverdeada, amarela, purulenta, sanguinolenta,
acastanhada), consistência (espessa, viscosa,
muscoide, espumosa), volume (grande, médio ou
pequeno) e odor (fétido ou não)
Classificação da força muscular respiratória
É uma avaliação imprescindível para saber se há
declínio funcional ventilatório em pacientes ventilados
mecanicamente
Auxilia na identificação se há risco de falha na
extubação
Pode ser realizado com ou sem a cooperação do pct
para avaliar Pi e Pe. Nos casos sem cooperação são
utilizadas válvulas unidirecionais
Como descrever a função respiratória?
Ex: eupneico em ar ambiente, FR 22 irpm, SpO2 93%,
torax simétrico, clm expansibilidade preservada,
ausculta pulmonar (AP): MVU reduzido sem RA, tosse
produtiva e eficaz, secreção mucoide com exames
complementares normais
Sistema cardiovascular
Deve-se observar:
 Ausculta cardíaca: RNF 2T ritmicos
 Sinais vitais com PA e FC normais
 Perfusão capilar periférica satisfatória e pulsos
palpáveis
 Edemas
 Drogas vasoativas

Sistema osteomuscular
Avalia-se a força muscular dentro no CTI através de
duas ferramentas: dinamômetro ou MRC (medical
research council)

Força de preensão palmar (=handgrip)

As causas da diminuição da FMI são sepse,
medicações como corticosteróides e bloqueadores
neuromusculares, má nutrição, ventilação invasiva etc.
Gera, além disso, disfunção diafragmática induzida
pelo ventilador mecânico, estresse oxidativo
mitocondrial etc
Pontos de corte da Pimax na terapia intensiva:
predição do sucesso no desmame da ventilação
mecânica (= PI maior que -30cmH2O) ou predição de Permite quantitativa e objetiva avaliação da força
insucesso do desmame da VM (= <-20cm H20) muscular
Método sensível para quantificar mudanças de força
ao longo do tempo
Indicador de potência muscular
Está relacionado a taxa de mortalidade (quanto menor
a força de preensão palmar maior será a taxa de
mortalidade do paciente)
A técnica é feita com o paciente sentado, podendo ser
feito no leito e com ajuste da cabeceira, cotovelo a 90
graus a mão bem posicionada e handgrip ajustado.
A tentativa é única ou melhor valor em 3 medidas,
registrando o maior.
A força vai variar de acordo com a idade, sexo e qual
seria a mão dominante. Mas valores inferiores a 11
Kgf em homens e 7 Kgf em mulheres indica
polineuromiopatia
Avaliação de amplitude de movimento
Ainda dentro da avaliação osteomuscular, pode-se
avaliar a ADM. Esta pode estar restrita pelo próprio
motivo da internação (como uma fratura) mas
também pode estar restrita devido a uma restrição
prolongada, por estar muito tempo acamado.
Avaliação da capacidade funcional
A capacidade funcional refere-se ao nível máximo de
funcionalidade que o indivíduo apresenta para
determinada atividade proposta, levando em
consideração o ambiente que ele te encontra.
Seriam essas as funcionalidades: transferências da
cama para a poltrona, da poltrona para andar, se
consegue ficar sentada (sedestação), se consegue ficar
em pé (deambulação independente ou não), se
precisa de ajuda ou não. Para avaliação dessa
mobilidade nesse ambiente existem escalas
A Escala de Barthel e Medida de Independência
Funcional (MIF), apesar de muito utilizadas fora do CTI,
não são muito aplicadas em terapia intensiva.

Medical Research Council (MRC)

Teste para avaliar a força muscular em um paciente
0: Não se percebe nenhuma contração
1: Traço de contração, sem produção de movimento
2: Contração fraca, produzindo movimento com a
eliminação da gravidade
3: Realiza movimento contra a gravidade porém sem
resistência adicional
4: Realiza movimento contra a resistência externa
moderada e gravidade
5: É capaz de superar maior quantidade de resistência
que no nível anterior

Pontuação do teste
Total máximo do teste= 60
<48= fraqueza muscular adquirida no CTI
30-48= fraqueza moderada
<30= fraqueza grave
É desconsiderado pacientes com déficit motor local

Instrumentos de medida específicos para UTI:
 ICU Mobility Scale (escala de mobilidade em UTI)
 Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)
 Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme
Score)
 Physical Function in Intensive Care Test Scored
(PFIT-s)
 Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization
Score (SOMS)
 Chelsea Critical Care Physical Assessement Tool
(CPAx)
 Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS)
 John Hopkins High Level Mobility (JH-HLM)
Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)
Aplica-se essa escala para cada uma dessas
funcionalidades: decúbito dorsal para decúbito
lateral, decúbito dorsal para sentado deambulação
maior que 50m etc utilizando pontuação que varia de
7 (independência completa) a 0 (não é possível
avaliar).
Pontuação final: um FSS maior que 25 indica bom
status funcional; entre 15 e 25 limitação funcional e
menor que 15 é um pior desfecho, ou seja,
dependência limitante.
Perme Intensive Care Unit Mobility Score (=Escore de
Perme)
Utilizada amplamente no CTI porque inclui a avaliação
das barreiras, tendo como exemplo: ventilação
mecânica, um cateter de hemodiálise, dor, acesso
venoso etc
Avalia:
 status mental (pontuação máxima de 3 pontos)
 barreiras para mobilidade (pontuação máxima de
3 pontos)
 força funcional (pontuação máxima 4 pontos)
 mobilidade no leito (pontuação máxima 6 pontos)
 transferência (pontuação máxima 9 pontos)
 marcha (pontuação máxima 3 pontos)
 endurance (=resistência; pontuação máxima de 3
pontos)
Introdução
 É um exame que avalia o equilíbrio ácido-
básico e a oxigenação do paciente através da
coleta de sangue arterial pela artéria radial
(escolha primária) ou femoral.
 Avalia se há o equilíbrio ou se há um
distúrbio ácido-básico através do pH, HCO3,
CO2 e BE além de avaliar oxigenação através
da PaO2 e SatO2
 Esse resultado será afetado se o paciente
estiver recebendo uma oxigenoterapia, por
ventilação mecânica invasiva ou não, e pela
FiO2 (=fração inspirada de oxigênio, 21% em
ar ambiente). Portanto, para avaliar pacientes
nessas condições já é esperado um aumento
da oxigenação e saturação.
 O equilíbrio acidobásico é essencial para
manter um pH que permita o normal
funcionamento celular.
→ pH = Potencial Hidrogeniônico, que trata
sobre a concentração de íons de hidrogênio
em qualquer substância.
 A forma como o organismo regula a
concentração dos íons hidrogênio (H+) é de
fundamental importância para a avaliação do
equilíbrio entre os ácidos e as bases no
interior das células (intracelular), no meio
líquido que as cerca (líquido intersticial) e no
sangue (líquido intravascular).
→ Quanto mais H+, menor o pH (acidose) e
quanto menos H+ maior o pH (alcalose)
→ O organismo sempre age para manter os
níveis de H+ = 0,0003 (que foi colocado em
escala algorítmica virando o valor de pH)
para manter a homeostase e não ocorresse
relações deletérias
 A relação entre CO2, HCO3- e H+ (para saber
se há distúrbio acidobásico ou não) no
plasma é expressada pela lei de ação das
massas, que ocasiona um deslocamento para
esquerda ou direita para manter
homeostase do organismo:
a
 CO2 + H2O ⇌H2CO3 ⇌ H+ + HCO3-
Se o CO2 aumenta no organismo, a equação se desloca para a
direita aumentando a produção de H+ e HCO3 (bicarbonato),
deixando o meio mais ácido. Já se aumenta a produção de H+ a
equação se desloca para a esquerda aumentando o ácido
carbônico aumentando a liberação de água e CO2 deixando o
meio mais alcalino. Estes artifícios são para tentar manter a
homeostase do organismo
Ex: Se uma pessoa hipoventila (retém CO2), a
PCO2 aumenta, a equação desloca-se à direita,
mais ácido carbônico (H2CO3)é formado e a
concentração de H+ sobe, gerando acidose.
Ex2: Se uma pessoa hiperventila (elimina mais
CO2), a PCO2 plasmática reduz, a equação
desloca-se à esquerda, o que significa que o H+
se combina com o HCO3, formando CO2 + H2O,
reduzindo a concentração de H+. A redução da
concentração de H+ aumenta o pH, gerando
alcalose
Logo: quanto mais CO2 no meio, mais H+ irá se
formar e o meio ficará ácido. Quanto menos CO2
no meio, menos H+ irá se formar e o meio ficará
mais alcalino.
 Nosso organismo possui defesas contra
mudanças no pH.
 Defesa 1: o sistema tampão age rapidamente
contra as mudanças do pH, através da adição
de ácido ou base no nosso sangue, evitando
que haja mudanças muito bruscas no pH. Ou
 seja, é um processo químico que estabiliza o
pH porque consome ou libera H+ (no plasma
sg ou na célula)
→ Sistema tampão do bicarbonato: é
composto por um ácido fraco (H2CO3 =
ácido carbônico) e uma base (=HCO3- =
bicarbonato)
→ CO2 + H2O ⇌H2CO3 ⇌ H+ + HCO3-
Reação lenta Reação rápida
→ Sistema tampão da hemoglobina - diminui
o H+ no plasma: Hb + H+ ⇌ HHb
 Defesa 2: se o sistema tampão não for
suficiente, entra o sistema respiratório
aumentando ou diminuindo a ventilação para
tentar equilibrar o pH no plasma. O centro
respiratório equilibra o pH de 3 a 12 minutos
 ↑ da ventilação, elimina CO2 pro ar, ↓
CO2 no sangue, ↓H+ = sangue alcalino
 ↓ da ventilação, retêm mais CO2 no
corpo,↑ CO2 no sangue, ↑H+ = sangue
ácido
→ Como o corpo age na correção: um aumento
de gás carbônico (CO2), aumenta o ácido
carbônico (H2CO3-), que aumenta o íon de
hidrogênio (H+), diminuindo o pH. Assim, o
centro respiratório ocasiona um aumento da
ventilação para liberar CO2 para fora do
corpo e diminuir o H+
a pressão de CO2 (PCO2) pode alterar o pH.
Ela vai nos nortear para identificar qual
distúrbio de gasometria e o que o organismo
precisa fazer para manter sua normalidade.
 Mostra como as moléculas de CO2 interagem
entre si. Nesse sentido, o pH é diretamente
proporcional ao bicarbonato HCO3-
(quando um aumenta, o outro aumenta, e
vice versa). E o pH é indiretamente
proporcional ao CO2 (quando um aumenta,
o outro diminui, e vice versa)
 Lembre: se o CO2 aumenta, o H+ aumenta e
o pH diminui. Se o CO2 diminui, o H+
diminui e o pH aumenta.
 ↑CO2 ↓pH = acidose
 ↓CO2 ↑pH = alcalose
 ↑H2CO3 ↑básico ↑pH = alcalose
 ↓H2CO3 ↓básico ↓pH = acidose
 Alterações no CO2 indica uma alteração
respiratória e alterações no H2CO3 é uma
alteração metabólica

 Defesa 3: O rim atua sendo a última defesa

quando o trato respiratório não consegue dar
conta, promovendo a excreção ou reabsorção
de íons H+ através do bicarbonato (H2CO3).
→ Em alcalose (↓H): os rins não absorvem o Análise da gasometria
bicarbonato (H2CO3 - base) filtrado no
glomérulo excretando-o. Como o H2CO3
tampona o H+, se ↓H2CO3 ↑H+
→ Em acidose (↑H+), os rins reabsorvem o
bicarbonato (H2CO3 - base), tamponador de
H+. Então: ↑H2CO3 ↓H. O bicarbonato é
reabsorvido 80% nos túbulos proximais e
20% nos túbulos distais e ductos coletores.  Valores de normalidade
 pH: 7,35 - 7,45. Abaixo é acidose e acima é
Equação de Henderson-Hasselbalch alcalose
 Através dessa equação é possível observar
com a relação entre o bicarbonato (HCO3-) e
 PaCO2: 35 a 45 mmHg. Abaixo é alcalose
respiratória e acima é acidose respiratória.
Lembre-se que ↑CO2 ↓pH e ↓CO2 ↑pH
 HCO3 (base): 22 a 26 mEg/L. Abaixo é
acidose metabólica e acima é alcalose
metabólica. Lembre-se: ↑H2CO3↑pH e
↓H2CO3 ↓pH
 BE: entre -2 e +2. Significa base excess, ou
seja, um excesso de bases no sg do paciente.
É comparada a BB (=buffer base= quantidade
de bases normal no sg). Um déficit de base
gera uma acidose metabólica e um excesso
de base gera uma alcalose metabólica
 PaO2: entre 80 e 100mmHg. É analisado pela
equação PaO2 ideal= 109 - (0,43 x idade).
Deve-se levar em consideração se há
oxigenoterapia e quanto de FiO2 está sendo
ofertada.
 SaO2: acima de 95%. Alguns autores
consideram normalidade acima de 92%
Alcalose respiratória
 Causada por aumento da FR promovendo
queda de CO2
 Aumenta pH
 A redução da pCO2 arterial constitui o
distúrbio primário que causa diminuição
 Causada por: lesões no SNC (inflamação
como encefalite e meningite; tumores,
ansiedade) fármacos ou hormonios (como
salicilatos ou progesterona), baracterimia,
febres, hiperventilação pelo ventilador
Acidose respiratória mecânico (mais comum), doenças
pulmonares (como asma e embolismo
 Causada pela diminuição da frequência
pulmonar), hipoxia, altitudes elevadas.
respiratória, promovendo retenção de CO2.
 O aumento de pCO2 arterial constitui o
distúrbio primário que causa aumento da H+
no sg. A compensação é renal com aumento
da excreção de H+ e da reabsorção de
HCO3-.
 O que causa: depressão do centro
respiratório (anestésicos, sedativos, opióides,
lesão cerebral, hipercapnia ou hipoxia grave),
restrição pulmonar (obesidade, obstrução de
vias aéreas superiores ou de inferiores como
na DPOC, cifoescoliose, fibrose,
pneumotórax), doenças neuromusculares
(lesão no n frênico, lesão medular, Guillan
Barré, poliomielite)
  A compensação é respiratória, onde ocorre
hipoventilação.
 Também acontece compensação renal com
excreção aumentada de HCO3-.
 Causas: perda de íons hidrogênio (vômitos,
fístulas gástricas, terapias com diuréticos),
tratamentos com esteróides (como
aldesterona), adm de excesso de bicabornato
como em tratamento endovenoso.

Acidose metabólica
 Há redução do bicabornato (HCO3)
reduzindo o pH. A compensação é
ventilatória gerando hiperventilação.
 Também ocorre por compensação renal com
aumento da excreção do H+ e da reabsorção
de HCO3
 Causas: ingestão de fármacos ou substâncias
tóxicas (metanol, etanol, salicilatos), perda de
íons bicarbonato (diarréia, fistulas
pancreáticas, disfunção renal), acidose láctea
(hipoxemia, anemia, choque - hipovolemico,
cardiogenico, septico etc - exercício intenso,
SDRA), cetoacidose (alcoolismo, diabetes,
jejum), incapacidade de excretar íons
hidrogênio por disfunção renal
Exemplos de gasometria

 Como interpretar gasometria?

1. pH
2. Definir o DAB (avaliar PaCO2 e HCO3)
3. Observar sinais de compensação
4. Avaliar a oxigenação (PaO2 e SatO2)

Alcalose metabólica
 O aumento da concentração de HCO3− no
sangue constitui o seu distúrbio primário.
 O aumento da concentração de HCO3- causa
aumento do pH do sangue.
→ pH (alto; indica alcalose; o normal é de 7,35 a 7,45); PaCO2
(alto, indica acidose o normal é 35 a 45); e HCO3 (alto; o
normal é 22 a 26; indica alcalose). É uma alcalose
metabólica (porque o bicarbonato está em consonância
com o pH) e há uma compensação respiratória
→ pH (baixo; indica acidose); PaCO2 (baixo; indica alcalose);
HCO3 (baixo; indica acidose). É uma acidose metabólica
(porque pH e HCO3 estão em consonância) com
compensação respiratória
→ pH (alto; indica alcalose); PaCO2 (baixo; indica alcalose) e
HCO3 (baixo; indica acidose). É uma alcalose respiratória
com compensação metabólica.
→ Lembre que CO2 gera acidez e HCO3 é uma base
→ pH (baixo; indicando acidose); PaCO2 (alto; indicando
acidose); HCO3 (alto; indicando alcalose). Acidose
respiratória com compensação metabólica.
→ pH (baixo; indicando acidose); PaCO2 (alto; indicando
acidose); HCO3 (baixo; indicando acidose). Acidose mista.
Alcalose mista
→ pH (alto; indicando alcalose); PaCO2 (baixo; indicando
alcalose); HCO3 (alto; indicando alcalose). Alcalose mista.
→ A saturação ideal é acima de 92%
→ A PaO2 normal é de 80-100mmHg. Mas se
espera um decréscimo conforme o indíviduo
fica mais idoso (a partir dos 60/70 anos). Há
um decréscimo de 1mmHg a cada ano que se
passa. Logo, um paciente muito idoso não se
espera uma PaO2 de 100, então se usa uma
PaO2 ideal= 109 - (0,43 x idade).
→ PaO2 baixo gera hipoxemia e PO2 gera
hiperóxia
 Analisando o BE:
→ pH (baixo; indica acidose); PaCO2 (alto; indicando acidose);
HCO3 (normal). Acidose respiratória. HCO3 E BE normais
mostram que o rim não teve tempo para reter bases e não
houve compensação renal. Neste caso paciente está
provavelmente desenvolvendo uma insuficiência
respiratória aguda. Também há uma retenção de CO2, está
com uma hipoxemia (PaO2 baixa) e saturação baixa (SatO2
baixa)
→ pH baixo (indica acidose); PaCO2 (alto; indica acidose);
HCO3 (alto; indica alcalose). É uma acidose respiratória
com compensação metabólica). Nesse caso o paciente já
teve uma resposta secundária com a compensação renal. O
rim teve tempo para reter bases (demonstrado pelo BE e
HCO3- aumentados). É um paciente com distúrbio
respiratório crônico.
Introdução
 É a incapacidade de manutenção de oferta
normal de O2 aos tecidos ou de remoção
normal de CO2 dos tecidos.
 Ou seja, resposta de O2 e/ou CO2 inadequada
 É classificada de acordo com a velocidade de
instalação:
 Aguda: instalação rápida, rápida deterioração
da função respiratória, manifestações clínicas
intensas. Necessita de uma intervenção
imediata.
 Crônica: alterações respiratórias se instalam
de maneira lenta e progressiva ao longo de
meses ou anos. Manifestações clínicas sutis,
distúrbios gasométricos são normalmente
ausentes ou compensados. Ex.: Paciente
DPOC, que cursam com retenção de CO2 de
forma crônica e o organismo se compensa
para manter a homeostase
 O conceito de IR é baseado no
comportamento das trocas gasosas, que
podem ser divididas para fins didáticos, em
quatro fases, porém ocorrem continuamente:
1. Ventilação;
2. Perfusão;
3. Relação V/Q;
4. Difusão.
Ventilação
 Processo cíclico, responsável pela renovação
do gás alveolar durante cada ciclo
respiratório. É uma ação integrada entre o
centro respiratório (bulbo), vias nervosas,
caixa torácica (músculos respiratórios) e
pulmões.
 Como alterações na ventilação podem causar
insuficiência respiratória?
 Obstruções, inclusive que envolvem as
pequenas vias aéreas. Ex: secreção, corpo
estranho que obstruem a passagem do ar
 Aumento do espaço morto – áreas que não
tem troca gasosa (ou seja, quando o alvéolo
é ventilado, mas não é perfundido). Existe
espaço morto fisiológico no corpo mas este
espaço pode aumentar. Ex.: Se o paciente
está entubado com tubo orotraqueal, há um
aumento desse espaço morto. Ex2: respiração
por snorkel
 Diminuição da expansibilidade pulmonar. Ex:
presença de exsudatos, tumores, fibroses
 Hipoventilação por comprometimento do SN,
muscular/ deformidades ou
comprometimento da caixa torácica. Ex.:
Paciente com uma escoliose muito acentuada
não tem a mesma ventilação que um
paciente sem escoliose. Ex2: doença
neuromuscular que impede interação com os
centros respiratórios e o paciente ventile
adequadamente. Ex3: paciente muito obeso,
grávidas etc
Perfusão
 Processo pelo qual o sistema cardiovascular
bombeia o sangue oxigenado.
 Como alterações na perfusão podem causar
IR?
 Obstrução intraluminal (=obstrução de
capilares que não permitem que o sg passe
para os tecidos levando oxigênio):
→ Doenças tromboembólicas: o trombo se
desloca pela circulação e chega até o pulmão
ou em uma artéria importante e aquela área
não é mais perfundida, ou seja, sangue não
passa mais ali. Porém a ventilação não está
compormetida
→ Vasculite: a parede dos vasos sanguíneos é
invadida por células inflamatórias causando
estenose, oclusão, formação de aneurismas
ou hemorragias
→ COVID-19: a circulação pulmonar fica
comprometida pois em pacientes mais graves
há o desenvolvimento de vasculite (lesão e
inflamação dos vasos do parenquima
pulmonar) e geram pequenos trombos que
impedem/ dificultam a perfusão, impedindo
assim a troca gasosa. Não há problema na
ventilação, tanto que o raio x desses
pacientes são limpos, o problema está na
perfusão, já que o ar oxigenado que entra
não consegue passar pro sangue. Esses
trombos podem ir para o cérebro e o
paciente pode ter infarto ou AVE.
 Redução do próprio leito vascular: enfisema,
ressecção do parênquima pulmonar.
 Colabamento vascular por hipotensão e
choque.
 Compressão vascular por lesões tumorais ou
por aumento da pressão alveolar (ocorre em
ventilação com pressão positiva, como com
ventilação mecânica). Na VM o ar é
empurrado pra dentro dos alvéolos, caso o
alvéolo esteja colapsado ele pode reabrir,
porém se ele já estiver aberto e for colocada
uma pressão muito grande, o alvéolo pode se
expandir mais e se ele se expande
excessivamente acaba espremendo os
capilares, reduzindo o leito vascular
diminuindo a passagem de sangue pelo
aumento excessivo dentro do alvéolo
→ OBS: Então quando o paciente está em VM e
o fisioterapeuta coloca uma pressão positiva
muito alta, o alvéolo vai ficar muito aberto a
ponto de espremer o capilar, impedindo a
passagem de sangue e prejudicando a
perfusão. Além de causar uma lesão no
próprio alvéolo, o barotrauma.
Relação ventilação/perfusão (V/Q)
 A relação ventilação/perfusão (=V/Q)é um
indicativo da proporcionalidade entre a
ventilação e perfusão dos pulmões para que
a troca gasosa seja efetiva.
 Mede a funcionalidade do sistema
respiratório.
 Mas lembre-se que mesmo entre as partes
do pulmão há uma diferença nesta relação
ventilação-perfusão:
 No ápice:
 No terço médio:
 Na base:
 Qualquer distúrbio, seja na ventilação ou na
perfusão, vai alterar a V/Q. Logo, alterações
da relação V/Q são as causas mais comuns
de distúrbios das trocas gasosas.
→ Inadequação das trocas gasosas é o
desequilíbrio entre os suprimentos de ar para
os alvéolos e/ou o suprimento sanguíneo.
 Situações possíveis:
 Em uma situação normal, há uma ventilação
adequada com uma entrada do ar oxigenado
e esse ar ao chegar nas unidades alveolares
que estão ligados aos seus capilares ocorre a
troca gasosa. Nessa situação normal há
proporcionalmente um equilíbrio de V/Q
próximo a 1, uma ventilação próxima da
perfusão. Porém não há esse equilíbrio
perfeito, logo, a V/Q é de 0,8. Isso é bem
próximo de 1 então a relação ventilação-
perfusão é bem próxima deixando a
pressão alveolar de oxigênio bem semelhante
a pressão arterial de oxigênio.
 Já em uma situação que a ventilação está
adequada mas a perfusão (passagem de
sangue) está diminuída, essa relação
aumenta já que a ventilação se torna maior
do que a perfusão. Isso faz com que haja
uma redução dos níveis de PaCO2 (Pressão
alveolar de CO2) e um aumento da PaO2
(Pressão Alveolar de O2). Ou seja, o sg não
está entrando nos tecidos com oxigênio.
 Se há uma ventilação reduzida a relação V/Q
ficará menor, e a PaCO2 pode aumentar e
PaO2 alveolar pode diminuir.
 Em uma situação extrema que há ventilação e
não há nenhuma perfusão, não ocorrerá
troca gasosa sendo chamada de espaço
morto. Ou seja, se não há perfusão não há
troca gasosa. Relação será infinita. Então a
relação V/Q será 0 – efeito shunt.
Alterações na ventilação ou na perfusão geram efeitos na
relação V/Q e, consequentemente, na PaO2 e PaCO2
Difusão
 É a passagem de gás do alvéolo para o
capilar.
 A difusão está diretamente relacionada à
membrana alvéolo capilar e ela obedece a Lei
de Fick (=a velocidade de difusão/transporte
de gases é diretamente proporcional a área, a
difusibilidade do gás, a diferença de pressão
entre as duas superfícies; e inversamente
proporcional a espessura do tecido). Ou seja,
a espessura e a área da membrana alveolo-
capilar vão ser muito importantes.

d) Edema pulmonar: o líquido no espaço

intersticial (espaço entre alveolo e capilar)
aumenta a distância alvéolo-capilar alterando a
Lei de Fick difusão dos gases, comprometendo a troca
 Se a espessura da membrana alvéolo-capilar gasosa – PaO2 baixa.
estiver espessa (ex: fibrose, edema pulmonar) e) Asma: o aumento da resistência das vias aéreas
a passacm do ar vai estar comprometida. diminui a ventilação alveolar. Se há uma
 Se ocorre uma diminuição da área de troca diminuição da ventilação, consequentemente,
na membrana alveolo-capilar devido um também haverá uma diminuição da difusão –
alveolo colapsado (ex: atelectasia) a difusão PaO2 baixa.
dos gases também vai ficar comprometida
Classificação da insuficiência
respiratória aguda
1- Quanto às estruturas do sistema
respiratório (estruturas anatômicas acometidas):
 Pulmonares.
 Extrapulmonares

Quanto a origem pulmonar

a) Pulmão normal = PaO2 normal.
b) Enfisema pulmonar = destruição dos alveolos
que reduz a área de superfície para troca gasosa.
De acordo com a Lei de Fick, com uma redução
da área de troca há um comprometimento da
difusão – PaO2 baixa.
c) Doença fibrótica do pulmão: a fibrose aumenta
o espessamento da membrana. De acordo com a
Lei de Fick, o espessamento da membrana
alveolar também gera um comprometimento da
difusão, reduzindo a velocidade de difusão –
PaO2 baixa. A perda da complacência pulmonar,
neste caso, também pode diminuir a ventilação
→ Alteração do parênquima pulmonar:
atelectasia, pneumonia (tem que fazer o
lavado broncoalveolar ou hemocultura pra
tratar), síndrome respiratória aguda grave
(mudar estratégia respiratória para mudar
isso)
→ Vias aéreas: exarcebação da asma (a
bronconstrição dificulta a ventilação e,
consequentemente, a difusão fica
comprometida) e da DPOC (o pct vive em
situação de equilíbrio com compensação.
Quando perde o equilíbrio, como em casos
de insuficiência cardíaca ou pneumonia
compromete o equilíbrio)
→ Problemas na circulação pulmonar:
tromboembolia pulmonar, covid 19
→ Obs.: Raio x e TC são importantes exames
complementares para diagnóstico precoce e
tratamento adequado - mostrando se tem
 mais atelectasia, mais edema, mostrando o (hipoxemia), com PaCO2 normal ou
que está acontecendo com o parênquima diminuída.
pulmonar.  Tipo 2 ou hipercápnica (alteração da
ventilação- PaCO2 alta): aumento
Quanto a origem extrapulmonar predominantemente da PaCo2, com a PaO2
→ Disfunção do drive respiratório (=capacidade normal ou diminuída.
do pct de respirar sozinho): hipoventilação  Mista: os dois acontecendo ao mesmo tempo
exagerada provocada por doses excessivas
de sedativos, alcalose metabólica, alteração
estrutural do centro respiratório (ex: tumor)
→ Doenças neuromusculares (mais comum de
ocorre IR extrapulmonar): lesão medular
(TRM= traumatismo raquimedular), lesão do
neurônio motor inferior (ELA), lesão dos
neurônios periféricos (polineuropatia do
doente crítico), lesão da junção
neuromuscular (miastenia grave), lesão
muscular (distrofias musculares, miopatias).
Neste caso, se assemelha a IR hipercápnica
porque há uma alteração da ventilação. Há
uma perda progressiva dos mm respiratórios
e o pct começa a hiperventilar devido perda
da função neuromuscular na maioria das
vezes. A falta de renovação do gás no
parenquima pulmonar gera, então, uma
hipercapnia
→ Parede torácica: alteração de estrutura óssea
como em traumas ou cifoescoliose; alteração
do espaço pleural, pneumotórax (ar entre as
pleuras, favorecendo que a caixa torácica
expanda e o pulmão colabe, prejudicando a
respiração correta) e derrame pleural (líquido
entre as pleuras); alteração dos mm Insuficiência respiratória tipo I (hipoxemica)
respiratórios (principalmente diafragma) e  Principais causas
abdomen  SDRA
→ Vias aéreas superiores: edema de laringe,  Pneumonias
apneia do sono, estenose da traqueia,  Atelectasias
aspiração de corpo estranho (obstrução da  Edema pulmonar
passagem do ar)  Afogamento
→ Disfunção de ventrículo esquerdo (gera uma  DPOC em axerbação
IR hipoxêmica): aumento de pressão capilar  Asma grave
pulmonar, formação de edema intersticial e  Doenças intersticiais como silicose
alveolar (o edema ocorre no pulmão mas a
origem é extrapulmonar, no VE)  Manifestações clínicas
 Dispneia
2- Quanto a fisiopatologia (classificação mais  Taquicardia
usada):  Uso da musculatura acessória
 Tipo 1 ou hipoxêmica (alteração da troca  Edema em extremidades (como em
gasosa- PaO2 baixa): quando tem insuficiência cardíaca)
predominantemente uma redução da PaO2
 Hipertensão pulmonar, edema, turgência
jugular (clássico em pacientes DPOC)
 Baqueamento digital
 Tosse seca
 Cianose
 Raio x de tórax hiper- ou hipotransparente
Diagnóstico da IR
Gasometria
 Laboratorial: gasometria
 Clínico: através dos sinais e sintomas de
forma progressiva e insidiosa ou súbita,
dependendo da doença. E geral, o paciente
desenvolve:
 Dispneia
 Taquipneia ou bradpneia (hipercapnia gera
depressão do SNC e o pct fica bradneico)
 Hipoxemia (SaO2<90% com FiO2 21%) e/ou
hipercapnia (PaCO2 >50mmHg).
→ Obs: acima de 45 mmHg visto na gasometria
já tem hipercapnia porém acima de 50 já é
insuficiência respiratória
 Uso de musculatura acessória
 Alteração do nível de consciência e confusão
mental
 Cianose
→ Ex: paciente com disfunção de ventrículo
esquerdo que evoluiu com edema agudo de
pulmão os sintomas vão ser exsudato
pulmonar e agudo, súbito. Já em pacientes
com doença neuromuscular, a IR vai se
desenvolver por anos gerando perda
progressiva até que pelo excesso de retenção
de CO2 passe a hiperventilar
Sinais e sintomas específicos
 Hipoxêmica: arritmia, taquicardia, taquipneia,
confusão mental (agitação), alteração da PA e
cianose
 Hipercápnica: cefaleia, tremores, sudorese,
vasodilatação cutânea, coma (perda do nível
de consciência).
→ O paciente de hipercapnico fica mais
sonolento caminhando para um coma,
diferente da hipoxemica que fica bem
agitado
Insuficiência respiratória crônica agudizada
 Ocorre quando há alteração significativa da
PaCO2 e PaO2 basais com potencial para
morbidade e mortalidade.
 Acontece em pacientes que já vivem de uma
forma compensatória devido doenças
crônicas. Mas a doença se torna agudizada
quando os valores de PaCO2 e PaO2 se
alteram subitamente.
 Fatores preciptantes (o que faz desencadear
a agudização)
 Infecções bacterianas ou virais: pneumonias,
infecções urinárias
 Insuficiência cardíaca congestiva
 Embolia pulmonar
 Disfunção da parede torácica
 Não adesão ao tratamento como no caso de
pacientes asmáticos ou com DPOC, que gera
descompensação
Complicações da IR aguda
 SDRA (principal complicação).
 Embolia
 Barotrauma (=lesão dos alveolos que
“estouram” por excesso de pressão)
provocado pela ventilação mecânica - valores
excessivos/ pressões muito altas. Ocorre
principalmente nos casos de covid 19 devido
o desenvolvimento de fístulas que provocam
traumas no parenquima pulmonar mesmo
com pressões nem tão altas no ventilador
mecânico
 Infecção, como pneumonia
Quadro clínico da IR aguda
 Aumento da frequência cardíaca
 Aumento do débito cardíaco
 Vasodilatação arterial difusa
 Depressão miocárdica - coração não bate da
mesma forma, há uma sobrecarga cardíaca,
podendo desenvolver uma bradicardia
 Arritmias
 Choque circulatório e parada cardíaca em
casos mais graves
Exames complementares
 Em geral, já e feita a gasometria, que tem
como vantagens análise precisa de de pO2,
pCO2 e pH; e como desvantagens ser
invasiva (coleta de sangue) e requer um
determinado tempo para analisar a amostra.
Além dela e do exame físico-clínico do
paciente, podem ser utilizados:
 Oximetria de pulso: tem como vantagens
rápido diagnóstico, não-invasivo e alta
disponibilidade e como desvantagens menor
precisão e analisa apenas a saturação de O2
 Radiografia: tem como vantagens precisão na
determinação da causa da IR (ex: detecção de
pneumonias, atelectasias, derrames pleurais,
casos de pneumotórax) e como desvantagens
o tempo para resultados do exame e custo
Introdução
 Definição: administração terapêutica de O2
acima da concentração em ar ambiente (21%),
com o objetivo de manter a oxigenação
tecidual adequada e consequentemente
correção de distúrbios hipoxêmicos,
promovendo uma diminuição do trabalho
cardiopulmonar.
 Causas da hipoxemia:
 PaO2 baixa: ocorre em baixa pressão sobre o
ar em altas altitudes
 Hipoventilação alveolar: obstrução das vias
aéreas superiores, depressão do centro
respiratório, fraqueza da musculatura
respiratória, obesidade etc
 Comprometimento da difusão dos gases
(=troca gasosa): espessamento da barreira
alvéolo-capilar, como na SDRA (gera
inflamação, presença de edema, fibrose do
parenquima pulmonar) etc
 Desequilíbrio da relação V/Q: como por
exemplo diminuição da perfusão devido um
trombo sg
Tratamento
 Identificar e tratar a causa desencadeante do
processo de IR:
→ Ex: se o pct está retendo CO2, o
fisioterapeuta deve tentar lavar esse CO2.
Caso o pct deprimiu o sistema respiratório é
preciso retomar a atividade do drive
respiratório
 Garantir o suprimento adequado de O2 para
os tecidos, de forma a evitar hipoxemia
(redução do O2 no sg arterial) e Evitar que
haja hipóxia (não perfusão de O2 nos tecidos)
gerando dano irreversível aos órgãos,
principalmente órgãos vitais
 Garantir ventilação adequada
 O suprimento adequado de oxigênio é feito
através de manobras iniciais (posicionamento
da cabeça que facilite a ventilação, aspiração
das vias aéreas superiores se ocorrer
hiperssecreção), oxigenoterapia, VNI e VMI.
Manifestações da hipoxemia
 Manifestações respiratórias:
 Leve a moderada: pode gerar taquipneia,
dispneia e palidez;
 Grave gera taquipneia, dispneia e cianose
 Manifestações cardiovasculares:
 Leve a moderada: taquicardia, vasoconstrição
periférica e hipertensão leve
 Grave: taquicardia e bradicardia eventual,
arritmias, hipertensão e eventual hipotensão
(parada cardiorrespiratória; é comum
também durante a entubação em que o
paciente precisa ser sedado e há demora em
conseguir inserir o tubo da entubação)
 Manifestações neurológicas:
 Leve a moderada: agitação, desorientação e
cefaleia
 Grave: sonolência, confusão e coma

Classificação da hipoxemia em
relação a duração
 Aguda: declínio rápido na oxigenação arterial
(menos de 6h). Ex: obstrução aguda das vias
aéreas superiores
 Subaguda: redução da oxigenação arterial de
6 a 7 dias. Ex: pneumonia
 Sustentada: redução da oxigenação arterial
de 7 a 90 dias. Ex: SDRA prolongada em altas
altitudes
 Crônica: redução prolongada da oxigenação
arterial por mais de 90 dias. Ex: DPOC - deve
ter cuidado com esses pacientes chegarem
na emergência com insuficiência respiratória
- o terapeuta não deve ofertar muito
oxigênio repentinamente pois este
organismo já se organizou para responder
baixa concentração de O2 e um CO2 mais
elevado e pode ocorrer uma falha das
compensações imediatamente gerando uma
sonolência e depressão brusca do sistema
respiratório
 Geracional: oxigenação arterial reduzida ao
longo de gerações. Ex: povos tibetanos
residentes em altas altitudes. Neste caso, não
apresentam sintomas porque já têm costume
de viver nesta situação
Hipoxemia x hipóxia
 Hipoxemia: baixa da oxigenação no sangue
arterial. Ou seja, redução de PaO2 no
sangue (consideramos como hipoxemia
quando a PaO2 está 60-75mmHg e SatO2 <
92%.
→ OBS: A PaO2 normal varia de de 80-100
mmHg e tem uma variabilidade individual
dependendo da idade e se o paciente possui
doenças associadas como SDRA e DPOC. Já a
SatO2 normal varia de 92-98%.
→ OBS2: PaO2 ideal = 109 - (0,43 x idade)
 Hipóxia tecidual: fornecimento insuficiente
de O2 ou incapacidade de utilização deste
pelos tecidos.
→ Existem tipos de hipóxia, são elas: por estase,
histotóxica, hipóxica-hipóxica etc *
 Ex: O paciente com insuficiência respiratória
tipo I apresenta uma hipoxemia
(=insuficiência de O2 no sg), que leva a uma
hipóxia tecidual e para evitar isto é indicado
o uso de O2 suplementar através da
oxigenoterapia
 Avaliamos a hipóxia tecidual através da DO2
(=oferta de oxigênio aos tecidos)
 Fórmula: DO2 = CaO2 x DC
 Sendo:
→ CaO2: conteúdo arterial de oxigênio. Ou seja,
é quantidade de oxigênio combinado com
hemoglobina (Hb x SatO2 x 1,34ml) +
quantidade de oxigênio dissolvido no plasma
(0,003 x PaO2)
→ DC: débito cardíaco (=frequência cardíaca x
volume sistólico). Ou seja:
→ DC=FC x VS.
→ Lembre-se que o volume sistólico (=VS) é
influenciado pela pré carga, pós carga e pela
contratilidade cardíaca
→ Exemplo: Se o paciente tiver uma PaO2
normal mas uma insuficiência cardíaca
(apresentando hipotensão, bradicardia ou
problema na contratilidade cardíaca), mesmo
com uma oferta de oxigênio adequada a
oxigenação tecidual ainda sim ficará
comprometida gerando uma hipóxia. Por isso,
deve-se tratar a causa da hipóxia inicialmente.
É necessário observar sempre a questão
cardíaca e não só a pressão arterial de
oxigênio (=PaO2)
 Tipos de hipóxia*
  Hipóxia de estase:
→ Fluxo sanguíneo lentificado
→ Pressão venosa muito mais reduzida do que
em um paciente normal. Diferença artério-
venosa está aumentada.
→ O sangue fica muito mais tempo em
contato com os tecidos, retirando oxigênio
do sangue
→ Está relacionada a um baixo débito cardíaco.
→ Capacidade e conteúdo de oxigênio normal.
→ PO2, SaO2, conteúdo e capacidade normais,
porém há aumento da diferença artério-
venosa.

 Hipóxia histotóxica:
→ Tecidos são incapazes de metabolizar ou
 Hipóxia hipóxica:
captar o oxigênio que está passando.
→ A pressão parcial de oxigênio que alcança o
→ Tecido não consegue metabolizar o
alvéolo está reduzida. Em situações que não
oxigênio, então há diminuição da diferença
alcançamos a pressão parcial normal do gás,
artério-venosa.
estamos falando de uma hipóxia-hipóxica.
→ Casos de envenenamento por cianeto.
→ Gerada principalmente por uma pressão
→ Pressão parcial venosa e saturação de O2
parcial de O2 baixa! Ar que chega nos
estão aumentadas.
alvéolos apresenta uma pressão parcial de
→ Diferença artério-venosa está diminuida.
O2 reduzida. Assim, a saturação do O2 vai
Capacidade de oxigênio normal, assim como
estar reduzida.
saturação venosa e arterial.
→ Apresenta-se em casos de elevadas
→ PO2, SaO2, conteúdo e capacidade normais.
altitudes ou qualquer doença pulmonar que
dificulte a difusão gasosa.
→ Ocorre uma queda da pressão parcial de Tipos de sistema de oxigenoterapia
oxigênio, queda da saturação do O2 e queda  Classificação de acordo com a concentração
da pressão venosa do O2. da liberação de oxigênio (de acordo com a
→ Não há alteração da quantidade de FiO2)
hemoglobina! Assim, a capacidade de 1. Concentração baixa: menor FiO2 <35%
oxigênio estará normal. 2. Concentração moderada: FiO2 35 – 60%
→ Ocorre em pacientes sensíveis a 3. Concentração alta: FiO2 >60%
oxigenioterapia  Diz-se que a quantidade de oxigênio
→ PO2 baixa, SaO2 baixa, conteúdo baixo e ofertado é pouco, médio e muito a partir do
capacidade normal. valor de FiO2 e não do fluxo.
 Estas concentrações de liberação de oxigênio
 Hipóxia anêmica:
variam de acordo com o padrão respiratório
→ Redução da hemoglobina disponível para
do paciente.
transporte de O2. Ocorre uma diminuição da
 Volume minuto = volume corrente x
capacidade de oxigênio.
frequência respiratória. Ou seja, quanto o
→ Apresenta-se em casos de anemia
paciente está inspirando e expirando a cada
→ Pressões parciais de O2 e saturação de
minuto. Uma vez que:
hemoglobina não se alteram!
→ Volume corrente= ar inspirado e expirado a
→ Solução: transfusão.
cada ciclo respiratório
→ PO2 e SaO2 normais, conteúdo e capacidade
→ Frequência respiratória= número de
baixas.
respirações em 1 minuto
 O volume minuto ideal é entre 5 a 8L/min
 Neste sentido, quanto maior for o
volume/minuto (=volume corrente
frequência respiratória), maior será a diluição
de O2 fornecido com o ar ambiente e menor
será a FiO2
→ Lembre-se que quantidade de fluxo é
diferente do que quantidade de oxigênio!
 Qual a diferença entre fluxo e volume
respiratório?
 Fluxo se refere a velocidade do ar pelas
vias aéreas. Já volume se refere a
quantidade de ar inspirado, ou seja, que
entra pelas vias aéreas – Representada pela
FiO2.
 Em ar ambiente ao nível do mar, temos uma
FiO2 de 21%.
 Hipótese teórica de quanto é a FiO2 baseada
na quantidade de litros ofertada como fluxo
suplementar
 Entendendo a variação de FiO2
A FiO2 varia de acordo com o volume

corrente e a frequência respiratória do
paciente (o que chamamos de variação
volume minuto)
 Exemplo 1 - Paciente com hipoxemia com
desconforto
→ Fluxo de O2 suplementar: 2L/min
→ Volume minuto: 24L/min (40 irpm x 600ml =
24000 ml/min = 24L/min)
→ Cálculo da FiO2:
→ Volume minuto = 24L
x → Oxigênio a 100% + Oxigênio do ar ambiente
a 21% = 24 L
→ 2L + x = 24 L
→ Oxigênio do ar ambiente = 22L
→ Oxigenio (100%) 2L + Ar ambiente (21%) =
22L/ volume minuto
→ (2L x 100%) + (22L x 21%)/ 24L/min
→ 200 + 462
→ 662/24L/min
→ 28%
 Exemplo 2 - Hipoxemia sem desconforto
→ Ofertado como fluxo de O2 suplementar=
2L/min
→ Volume minuto= 10 irpm x 500ml = 5000ml
= 5L/min
→ Volume total (volume minuto) = volume a
100% + volume a 21%
→ 5=2+x
→ X= 3 é o volume a 21%
→ Oxigênio puro + Oxigênio ar ambiente
→ 2L/min (100%) + 3L/min (21%)/
volume/minuto
→ 200 + 63
→ 263/5
→ 53%
 Dependendo do padrão respiratório do
paciente, a FiO2 pode mudar de forma
significativa! Então avaliando a mesma oferta
de oxigênio: em um paciente taquipneico, a
oferta de oxigênio dada pode ser baixa, já se
estiver eupneico, a oferta pode ser suficiente
mesmo não tão alta. Logo, sempre temos
lembrar de observar a saturação periférica
(buscamos Sat maior que 90) e a gasometria
arterial quando realizarmos a oferta de
oxigenoterapia (buscamos PaO2 maior que 80)
Tipos de sistemas de oxigenoterapia
 Baixo fluxo: Sistemas que forneçam somente
uma parte do gás inspirado sempre irão
produzir uma FiO2 variável. Ou seja, em
sistemas que parte do oxigênio é 100% e
parte do oxigênio é do ambiente (21%), a
FiO2 vai ser variável.
 Para se obter uma FiO2 mais precisa,
necessita-se de um sistema de alto fluxo ou
com reservatório, fazendo-se necessária uma
avaliação prévia a fim de se eleger o sistema
mais adequado àquele paciente.
 Alto fluxo: FiO2 não variável
 De acordo com o fluxo, os sistemas de oferta
de oxigênio irão variar, podendo ser de alto
ou baixo fluxo, aberto ou fechado e com
diferentes interfaces de administração.
Dispositivos de oxigenação de baixo
fluxo
 Sistemas que ofertam O2 com fluxo de
entrada baixos e com FiO2 variável, pois vai
permitir que o ar ofertado se misture com
o ar ambiente.
 Fornecem O2 suplementar as vias aéreas
superiores com fluxo de até 6 L/min.
 Como o fluxo inspiratório do indivíduo adulto
normalmente se sobrepõe à este valor, o O2
ofertado se dilui com o ar ambiente, o que
resulta em uma FiO2 variável (pois é
dependente do volume minuto do paciente).
 Neste sistema de baixo fluxo a FiO2 costuma
ir até 45% com fluxo de até 6L/min para
indivíduos adultos com volume minuto
normal.
 Valores > 6L/min não são indicados nesse
sistema pelo risco de irritação local e
dermatites.
 Como é administrado este tipo de fluxo?
Cateter nasal ou máscaras faciais
Cateter ou cânula nasal
cateter tipo óculos
cateter nasal
 Mais comum nesse tipo de fluxo
 É utilizado em pacientes que precisam de
baixa oferta de oxigênio ou que precisam
de oferta de O2 de longa permanência.
 Mais confortável que outros dispositivos.
 Fluxo de entrada de 1-6L/min.
 FiO2 variável.
 SEMPRE se deve utilizar umidificador pois ar
sai seco da rede de oxigênio e resseca a
mucosa do paciente podendo desconforto.
Além disso, a umidificação do ar aumenta a
difusibilidade do gás.
 Material: cânula nasal estéril, umidificador,
extensão para conectar o umidificador com a
cânula, fluxômetro e água.
 O ajuste do fluxo de O2 para os pacientes é
feito através de uma régua chamada de
fluxômetro. Então, todo leito do paciente há
uma rede de ar comprimido, um manômetro
para controlar a pressão acoplado a um
fluxômetro para aumentar ou diminuir o fluxo.
Fluxometro
 Se o paciente estiver eupneico pode usar
essa tabela para estimar a FiO2 e saber de
tantos litros administrados quanto de fato o
paciente está inspirando.
Máscara facial simples

Máscara facial simples
 É uma máscara que possui pequenos orifícios
nas laterais que permitem a entrada e saída
de gás
 Não é um sistema fechado e permite a
mistura de gases pelos orificios e bordas
laterais das máscara
 O corpo da máscara coleta e armazena O2
entre as inspirações e expirações. A expiração
se faz através de orifícios laterais ou pela
própria borda da máscara
 Costuma-se utilizar um fluxo de 5 a 12 L/min
 Se utilizamos um fluxo baixo, ou seja, <
5L/min, favorece a reinalação de CO2, o que
é ruim para o paciente. Para um fluxo mais
baixo que isto melhor usar o cateter nasal.
Máscara facial simples também é acoplado ao fluxômetro
Máscaras com reinalação parcial
máscara de reinalação parcial
 É uma máscara acoplada a um sistema de
reservatório, que não possui válvulas e tem
uma bolsa reservatória de oxigênio.
 Durante a inspiração, o O2 da bolsa passa
diretamente ao paciente; e durante a
expiração, parte do ar é armazenado na
bolsa misturando os ares e outra parte é
exalado pela borda lateral da máscara e
pelos orificios que ela possui
 É importante que a bolsa esteja cheia de O2 o
suficiente pra que se esvazie
aproximadamente 1/3 a cada ciclo
respiratório. O esvazio completo não pode
ocorrer pro paciente não reinalar o CO2.
 Ou seja, o fluxo deve ser adequado para
garantir que a bolsa seja esvaziada em 1/3 do
seu conteúdo durante a inspiração para evitar
o acúmulo de CO2 no sistema.
 Não há tanta reinalação de CO2 porque há
um fluxo contínuo de ar dentro da bolsa
 FiO2 de 40 a 70%, com fluxo de 6 a 10L/min,
ou seja, fluxo mais alto que o cateter também
Máscaras sem reinalação
Máscara sem reinalação
 É diferente da anterior porque possui um
sistema de válvulas unidirecionais que
impedem a reinalação do ar que está na
bolsa. Ou seja, durante a inspiração o ar vai
diretamente para o paciente através da bolsa;
na expiração há uma válvula unidirecional
que se fecha durante a expiração de forma
que o ar saia somente pelas válvulas de
 exalação e pela borda lateral da máscara. Este
sistema de máscara sem reinalação não
permite que durante a expiração o ar volte
para essa bolsa de reservatório.

A máscara não reinalante tem um diafragma contra

reinalação na lateral, o que a diferencia da reinalação
parcial
 Este tipo de dispositivo sem reinalação
devido as válvulas unidirecionais permitem
com que aja uma oferta de oxigênio quase
Tenda facial/ máscara de Hudson
que 100% (maior que 90%), permitindo
 Possui a máscara de Hudson (máscara que
que o paciente respire quase oxigênio
vai a boca) e traqueia (que é enchida de água
puro. Assim, um pct com uma hipoxemia
para umidificar o ar)
acentuada, que esteja precisando de alta
 Muito utilizada na enfermaria e na UTI para
concentração de oxigênio, é beneficiado com
pacientes que chegam utilizando o ar
essa máscara
ambiente
 Possui um fluxo mínimo de 10L/min –
 O fluxo ideal neste sistema varia de 5 a
suficiente para manter a válvula unidirecional
15L/min. Lembre-se que um fluxo < 5L/min
para porta de entrada do O2 aberta.
favorece a reinalação de CO2 (↑ espaço
 Vantagem: FiO2 > 90%, ou seja, FiO2 mais
morto.
altas.
 A máscara de Hudson é conectada a um
 Desvantagem: acaba usando um fluxo de
sistema de macronebulização (=MNBZ) para
oxigênio tão alto que pode haver escape de
 umidificação do O2 e é ligada a um
ar nas bordas laterais da máscara. Ou seja,
fluxômetro
escape maior devido fluxo mais alto.
 Nesta máscara, a válvula se fecha na hora da
expiração impedindo que o CO2 acumule na
bolsa da máscara, o forçando a sair pelos
orificios laterais e bordas da máscara!

Dispositivos de oxigenação de alto Macronebulizador

fluxo  Pode ser acoplado ao sistema Venturi, ou

 Oferta de oxigênio para o paciente em um
fluxo mais alto
 O fluxo mais alto não significa que a FiO2 será
mais alta
 A FiO2 não é misturada com ar ambiente
seja, outro sistema que permite que
ofertemos o oxigênio de alto fluxo.
Colar de traqueostomia

Tenda facial (=máscara de Hudson)


Colar de traqueostomia
Paciente traqueostomizado
 Igual ao funcionamento da tenda facial mas
substitui a tenda facial para pacientes que
estão traqueostomizados
 Também é conectado a um sistema de
macronebulização (=MNBZ) para
umidificação do O2 e é ligada a um
fluxômetro, como a tenda facial
 FiO2 de 35 a 60%; fluxo de 5 a 15L/min.
 Também pode ser acoplado ao sistema
Venturi, ou seja, um sistema que permite que
ofertemos o oxigênio de alto fluxo
Máscara de Venturi
 Utiliza alto fluxo de O2, suficiente para
exceder o pico de fluxo inspiratório do
paciente
 Possibilita a sucção de grande quantidade de
ar ambiente → ar é arrastado por força de
cissalhamento nos limites do fluxo, quanto
menor for o diâmetro das peças utilizadas,
maior a velocidade do fluxo e maior a
quantidade de ar arrastado.
 As peças coloridas são acopladas na máscara
facial ou na tenda facial para dar o oxigênio
do ar ambiente com fluxo alto. O tamanho
diferente do diâmetro é para controlar a FiO2.
Ou seja, a FiO2 é regulada de acordo com a
escolha do adaptador, variando de 24 a 50%.
Assim conseguimos controlar quanto de fluxo
estamos fornecendo
 Possui um fluxo de 3 a 15L/min.
Diafragma que controla o fluxo L/min
 É utilizado o seguinte esquema de cores:
 Azul: fluxo de 3L/min com 24% de FiO2
 Amarelo: fluxo de 6L/min com 28% de FiO2
 Branco: fluxo de 8L/min com 31% de FiO2
 Verde: fluxo de 12L/min com 35% de FiO2
 Rosa: fluxo de 15L/min com 40% de FiO2
 Laranja: fluxo de 15L/min com 50% de FiO2
Monitorização
1. Oximetria (verifica a saturação forma mais
simples e rápida - pode ser vista no monitor
do paciente ou no oxímetro de pulso);
2. Gasometria (verifica PaO2 e saturação mais
precisa por ser um exame invasivo)
3. Capnografia (feito pelo capnógrafo; mede
CO2 exalado verificando a troca gasosa de
forma indireta, por exemplo, um CO2 muito
alto indica hipoxemia- este acoplado mostra
a curva de CO2 no monitor de forma
concomitante). É um dispositivo caro que
nem todo serviço dispõe.
Toxicidade
 Níveis muito altos de oxigênio podem ser
tóxicos e deletérios, causando danos aos
pulmões e todo o organismo por causar
estresse oxidativo e atelectasias de absorção.
 Não só precisamos evitar a hipoxemia (níveis
baixos de oxigênio no sangue), mas também
a níveis altos de oxigênio no sangue.
 Estresse oxidativo: gera ativação e
recrutamento de neutrófilos e macrófagos
alveolares, com consequente formação de
edema, fibrose e remodelamento vascular
pulmonar.
 Atelectasias de absorção: a oferta de FiO2
muito alta promove depleção rápida dos
níveis de N2 (“estabilizador” alveolar),
reduzindo a concentração de N2 no gás
alveolar. Ou seja, se ocorre a oferta de muito
oxigênio, ele compete com o nitrogênio
provocando um colapso pulmonar porque o
oxigênio se difunde rapidamente (difusão
mais alta que nitrogênio) para o sg e o
alveolo perde rapidamente sua fonte de
estabilização. Logo, a pressão gasosa no
interior do alveolo cai progressivamente até
seu colapso (áreas de atelectasias)
 Logo, altas concentrações de O2 levam ao
colabamento alveolar
 Respostas pulmonares a ↑ [O2]:
 É uma resposta progressiva que ocorre entre
12 e 72h de exposição a 100% de O2
inspirado. De acordo com o tempo de
exposição, temos:
→ 12 a 24h: traqueobronquite, tosse seca, dor
torácica subesternal, diminuição do clearence
mucociliar, diminuição da capacidade vital
→ 24 a 30h: parestesias, náuseas, vômitos,
alteração da síntese protéica nas células
endoteliais, alterações na função celular
→ 30-48h: diminuição da complacência
pulmonar, aumento da PaO2, diminuição da
capacidade de difusão
→ 48-60h: Inativação de surfactante, edema
alveolar por aumento da permeabilidade
→ >60h: SDRA, morte
 Artigo: Time course inflammation, oxidative
stress and tissue damage induced by
hiperoxia in mouse lungs
 Investiga mediadores inflamatórios
provocados pelo oxigênio a 100%. Observou
que 48h após a exposição do oxigênio a
100% os animais já apresentavam congestão
alveolar, hemorragia, infiltração de leucócitos
e espessamento da parede alveolar.
Escolha adequada da FiO2
 Precisamos ter um Controle Preciso da
Oxigenação Arterial (CPOA).
 Logo:
1. Direcionar valores de PaO2 ou SaO2
individualizados;
2. Preescrever e trabalhar com uma faixa
variável (ex: PaO2 entre 60-70 ao invés
de >60 mmHg)
3. Utilizar valores individualizados de acordo
com: a idade do paciente [PaO2 ideal = 109 –
(0,43 x idade)], o quadro clínico da doença
subjacente e sua cronicidade. (Ex: no paciente
dpoc já é esperado uma hipoxemia crônica
então não indicamos uma PaO2 de 80 a 100)
e de outras comorbidades.
 Esta variabilidade de indivíduo para indivíduo
permite uma hipoxemia permissiva.
→ Hipoxemia permissiva: aceitação de níveis de
oxigênio arterial mais baixos do que os
tolerados convencionalmente, como em
indivíduos com SARA e DPOC. Isto se dá por
conta de que esses pacientes selecionados
tiveram tempo suficiente para que haja
mecanismos de adaptação que aumentam a
tolerância a esse estado de hipóxia (com
hipoxemia sustentada e crônica), reduzindo a
morbimortalidade desses pacientes.
 Por que é importante sempre trabalhar com
alvos de saturação periférica?
 Diversos estudos já foram feitos que o
benefícios de uma oxigenação ideal,
chamado de U shape (=forma de U), um
gráfico em que temos mortalidade x
saturação. Em pacientes DPOC com oxigênio
suplementar uma saturação entre 88 e 92%
diminui a mortalidade. Sendo a taxa de
mortalidade entre 88 e 92 de saturação=
 8,7%; e a 100 de saturação= 17,1% de
mortalidade
Índices de oxigenação
 É importante para saber como está a troca
gasosa do paciente que estão em
oxigenoterapia.
 Gradiente alvéolo-arterial de O2
 Não é o mais utilizado
 Calcula a diferença entre a pressão alveolar
de oxigênio e a pressão arterial de oxigênio.
→ Fórmula: G (A-a)O2 = PAO2 – PaO2.
 É um índice de oxigenação e dá uma
estimativa de quanto está a troca gasosa do
paciente
 Esse gradiente normal em ar ambiente (21%)
varia de acordo com a idade. Assim, o
gradiente alveolo arterial de oxigênio ideal
de acordo com a idade* é:
→ G (A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x idade).
 A literatura sugere que o cálculo seja feito
com a FiO2 em ar ambiente (0,21) ou com
oxigênio a 100% (1,0). Porém, como o
oxigênio a 100% é deletério não podemos
fazer isto por muito tempo.
 *Valores acima do previsto para a idade são
encontrados quando existem trocas gasosas
 prejudicadas.
 Mas o valor da PaO2 (pressão arterial de
oxigênio) possuímos facilmente através da
gasometria. O valor que nós não temos é o
da PAO2 (pressão alveolar de oxigênio).
 Cálculo PAO2:
 G(A-a)O2 = PAO2 - PaO2
 PAO2= (PB-PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R).
 G(A-a)O2= [(PB-PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R)] -
PaO2.
 Sendo:
→ PB= pressão barometrica local
→ PH2O= pressão de vapor de água (47mmHg)
→ FiO2= fração inspirada de O2
→ R= relação entre produção de CO2 e
consumo de O2. Geralmente seu valor normal
é de 0,8 e 0,9
 Como calculamos a PAO2 (pressão alveolar
de oxigênio) no seguinte paciente: paciente
77 anos, recém admitido em um serviço de
pronto atendimento da cidade de BH (onde a
Pressão Barométrica PB = 680 mmHg) com
quadro de pneumonia aspirativa. Os
parâmetros gasométricos avaliados em Ar
Ambiente são: PaO2 = 55 mmHg e PaCO2 =
38 mmHg vistas na gasometria
1. Calcule o G (A-a)O2 ideal para esse paciente.
→ G (A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x idade)
→ G (A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x 77) = 18,7 mmHg
2. Calcule o G (A-a)O2 real desse paciente.
→ Fórmula da Pressão Alveolar (PAO2) menos a
pressão arterial de oxigênio (PaO2):
→ G(A-a)O2 = PAO2 - PaO2
→ PAO2= (PB-PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R)
→ G(A-a)O2= [(PB-PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R)] -
PaO2
→ G(A-a)O2= [(680-47) x 0,21 - (38/0,8)] - 55
→ G(A-a)O2= 31 mmHg
→ O valor calculado pro gradiente do paciente
está acima do previsto, sugerindo alterações
nas trocas gasosas
 Relação PaO2/PAO2
 O cálculo do gradiente alvéolo-arterial é
complexo de ser feito e acaba sendo inviável
na prática. Logo, utilizamos outro índice de
oxigenação chamado de Relação entre
PaO2/PAO2
 PaO2/PAO2 normal é 0,74 a 0,90
 Valores inferiores a 0,6 indicam trocas
gasosas ineficazes
→ Ex: Considerando o paciente anterior (com
PAO2 de 55)
→ PAO2/PaO2=
→ [(PB-PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R)]/PaO2
→ 55/85,5
→ 0,64 mmHg

 Relação PaO2/FiO2 (=Relação PF)
 Índice utilizado principalmente nos pacientes
de VM mas também pode ser utilizado em
pacientes em oxigenoterapia.
 Índice mais utilizado em UTI a beira do leito.
 Rápido e prático
 PaO2/FiO2 > 300 normal.
 PaO2/FiO2 < 300 troca gasosa prejudicada.
 Define critérios de gravidade da SDRA:
→ Relação PF de 200 a 300 tem SDRA leve;
→ Relação PF entre 100 e 200 tem uma SDRA
moderada;
→ Relação PF menor do que 100 tem SDRA
grave
 Ex: Paciente com 77 anos, recém admitido em
um serviço de pronto atendimento com
quadro de pneumonia aspirativa. Os
parâmetros gasométricos avaliados em AA
são: PaO2= 55mmHg e PaCO2= 38mmHg.
Calcule a troca gasosa através da relação P/F:
→ FiO2 em ar ambiente é 0,21
→ PF= PaO2/FiO2
→ PF= 55/0,21
→ PF= 261mmHg → troca prejudicada porque o
valor é menor que 300
 Ex2: Se quisermos ofertar 1L/min de oxigênio
por cateter nasal de baixo fluxo para este
paciente. Neste sentido, a PaO2= 65mmHg
Cânulas orofaringea (=de Guedel)
 Também chamada de cânula de Guedel
 Cânulas utilizadas antes da intubação para
manter a via área livre, ou seja, liberar a via
aérea do paciente.
→ FiO2 com 1L de Oxigênio= 0,25
→ PF= PaO2/FiO2
→ PF= 65/0,25
→ PF= 260 → troca prejudicada porque o valor
ainda é menor que 300
 Ex3: um paciente com FiO2 70% e PaO2 de 80
→ PF= PaO2/FiO2
→ PF= 80/0,7
→ PF= 114
→ Vemos neste caso que, apesar da PaO2 na
gasometria está boa, a relação PF de troca
gasosa está ruim pois se apresenta bem
menor que os 300 ideais.
 Ex4: um paciente com FiO2 50% e PaO2 de
120
→ PF= PaO2/FiO2
→ PF= 120/0,5
→ PF= 240
→ Vemos neste caso que PaO2 está muito alta
mesmo a relação PF está baixa. Embora esteja
com uma troca gasosa prejudicada, o
terapeuta deve reduzir a FiO2 para alcançar
uma PaO2 mais baixa senão o pct terá
hiperóxia. Em pacientes DPOC será mais
destrutivo ainda.
 Assim devemos nos basear na PaO2 ideal e
verificar a relação PF também
 Não é pra ventilar, só pra liberar a via!
 Durante a entubação o paciente é sedado,
fica em DD com cabeceira a 0° e pode ter
uma queda de língua. Este dispositivo serve
para tracionar a lingua ("pescar" a língua) do
paciente e liberar a via aérea dele.
A cânula orofaríngea é introduzida em direção a vira aérea e é
rotacionada para tracionar a lingua como a na terceira imagem
 Deve-se fazer a escolha do tamanho da
cânula orofaringea de acordo com o
 tamanho do paciente. Esta escolha é feita a
partir da parte externa da boca - a medida é
da comissura bucal (início da canula) ao
ângulo mandibular (final da cânula)
Como é feita a medida dos diversos tamanhos de cânulas
 Tamanhos:
 Neonatal (rosa - n° 00) - tamanho 40mm
 Bebê (azul claro - n° 0) - tamanho 50mm
 Criança (preta - n°1) - 60mm
 Adulto pequeno (branca - n° 2) - tamanho
70mm
 Adulto (verde - n° 3) - tamanho 80 mm
 Adulto grande (amarela - n°4) - 90 mm
 Adulto XL (vermelha - n° 5) - 100mm
 Adulto XXL (laranja - n° 6) - 110 mm
Cânula nasofaringea
 Mesmo propósito da cânula orofaringea mas
a via de acesso é pelo nariz, não pela boca
Máscara laringea
 Utilizada inicialmente para indução
anestésica.
 Difícil ser encontrada no CTI mas bem
utilizada na emergência, ambulância e centro
cirúrgico para pacientes de VA difícil
 Apresenta diversos tamanhos e é para
"resgate de via aérea", ou seja, não permite a
ventilação do paciente
 Tamanhos:
 Neonatos e infantis até 5kg - n°1 com 4ml
 Infantis de 5 a 10kg - n° 1,5 com 7ml
 Crianças de 10 a 20kg - n° 2 com 10ml
 Crianças de 20 a 30kg - n° 2,5 com 14ml
 Crianças de 30 a 50kg - n° 3 com 20ml
 Adultos de 50 a 70kg - n° 4 com 30 ml
 Adultos com 70 a 100kg - n° 5 com 40 ml
 É supra-glótico, ou seja, não veda a traqueia
e não evita a broncoaspiração
 Possui um balão externo que parece uma
máscara que é insuflado e colocado dentro
da cavidade oral do paciente
Colocação da máscara laringea
 Contraindicada para pacientes acordados
(estímulo do vômito), pós refeição (chance de
broncoaspiração devido reflexo de vomito),
lesões de via aéreas superiores (como
queimaduras) e obesidade mórbida (devido
tamanho da garganta) etc.

Tubo endotraqueal (=TET)
 Pode ser oral (=orotraqueal; mais comum) ou
nasal (=nasotraqueal)
 Costuma-se chamar mais de orotraqueal,
pois a via oral é a mais utilizada.
 A intubação traqueal é um pocedimento
prévio a utilização da ventilação mecânica
invasiva como método de suporte para
paciente com insuficiência respiratória aguda
ou crônica agudizada, ou que precise de
alguma intervenção cirúrgica.
 Indicado para:
 Redução do nível de consciência (Glasgow <
8, que não protege mais vias aéreas)
 Dificuldade de defesa de vias aéreas
 Insuficiência
 respiratória que não responda a outras
terapias como oxigenoterapia ou VNI ou que
tenha contra indicações para estas terapias
 Cirurgias (intubação no centro cirúrgico)
 Tamanhos
 Prematuro: tubo n° 2,5-3,0 com sonda de
aspiração n°6
 RN atermo: tubo n° 3,0 a 3,5 com sonda de
aspiração n°6 ou 8
 6 meses: tubo n° 3,5-4,0 com sonda n° 8
 1 ano: tubo n° 4,0 a 4,5 com sonda n° 8
 2 anos: tubo n° 4,5 com sonda n° 8
 4 anos: tubo n° 5,0 com sonda n° 10
 6 anos: tubo n° 5,5 com sonda n° 10
 8 anos: tubo n° 6,0 com sonda n° 10
 10 anos: tubo n° 6,5 com sonda n° 12
 12 anos: tubo n° 7,0 com sonda n° 12
 Adolescentes: tubo n° 7,5-8,0 com sonda n°
12
 Adultos geralmente usam tamanho 8 a 9 de
tubo.
 O tubo que utilizaremos para realizar a
entubação do paciente promove um grau de
resistência a passagem do ar. Quanto maior
o raio do tubo, menor a resistência (=fluxo
x pressão) das vias aéreas → Lei de Pouiselle
(lembre da mangueira de água- quanto mais
diminuímos o raio, com mais pressão sai a
água)
→ Ex: Se utilizamos um tubo 7,0 para um
homem adulto de 1,90m está promovendo
uma resistência muito alta para a passagem
de ar em direção aos pulmões porque foi
escolhido um tubo muito fino - escolha
errada!
No gráfico vemos que a resistência é influenciada pelo fluxo,
pressão e pelo raio do tubo.
 Posicionamento do tubo endotraqueal:
precisamos verificar a altura do tubo depois
que o paciente for intubado. Não queremos
que o tubo fique muito introduzido nem
muito exteriorizado; precisando estar 4 cm de
distância da carina.
1. Olhamos a comissura labial
 O tubo possui uma numeração de 18 a 24cm.
Quanto menor for o número, mais
exteriorizado está o tubo.
 Geralmente queremos que esteja em 4cm de
distância acima da carina, que é a bifurcação
entre o bronco fonte direito e esquerdo.
 Se está muito pra fora, a ventilação pode não
estar chegando de forma adequada nos
pulmões. Se introduzir demais, o tubo "fica
seletivo", ou seja, está ventilando mais um
pulmão que outro
 Numeração no tubo orotraqueal
Tubo posicionado 4 cm acima da carina
2. Auscultamos o paciente com o estetoscópio:
verificar se o ar está passando corretamente
nos dois pulmões
3. Conferimos na radiografia o posicionamento
do tubo o quão longe está da carina. O tubo
aparece branco e a carina com coloração
mais escura devido a presença de ar
A esquerda vemos um tubo que foi muito introduzido e ficou
seletivo ventilando só um pulmão (mais escuro) e a direita
vemos o tubo bem introduzido
 No final do tubo tem um balão (=cuff) que se
enche e que serve para vedar a via aérea →
insuflamos esse cuff para que haja
vedamento total e não haja escapes laterais
de ar nem de secreção de VAs para o
brônquio. Ou seja, para que o ar passe
apenas pelo tubo.
Cuff (balão)
 Pressão de cuff:
 O cuff é um balão localizado na porção distal
do tubo ou da traqueostomia, posicionado
abaixo das cordas vocais, entre C5 e C6.
 Possui função de selar a via aérea evitando o
escape de ar, assim como diminuir a
passagem de líquidos e secreções para o
trato respiratório inferior, ou seja, diminuir a
incidência de broncoaspiração;
 A pressão do cuff é transmitida de forma
direta para a mucosa e é preciso ser
controlada porque uma pressão muito alta
(insuflar demais o balão) gera lesão no
paciente
 Insuflar demais o balão pode comprimir a via
aérea podendo lesão a médio e longo prazo
no paciente. Logo, para evitar lesões na
mucosa da traqueia é necessário observar o
grau de pressão transmitido para a parede da
traqueia (25/35 mmHg ou 20-30 cmH20).
 O aparelho cufômetro é o medidor da
pressão dentro do cuff e serve para evitar
lesões como isquemia dos vasos e outras
importantes alterações precoces da mucosa
traqueal (edema celular, perda de cílios e
descamação do epitélio) quando o cuff fica
hiperinsuflado.
 O cufômetro deve ser utilizado cada vez que
o fisioterapeuta vai atender o paciente
entubado para medir a pressão do cuff (balão)
Traqueostomia
 É um orifício artificial criado cirurgicamente
através da traqueia (não precisa ser
necessariamente no centro cirúrgico, pode
ser feito no CTI pelo médico cirurgião
torácico). A incisão é feita entre o 2° e 3° anel
traqueal.
 É uma técnica utilizada em paciente que
precisa ficar em VM por muito tempo (+14
dias)
 É utilizado em emergências com obstrução
das vias aéreas
 Vantagens: maior conforto do paciente, mais
facilidade de remoção de secreções da árvore
 traqueobrônquica, facilita o desmame difícil e
promove manutenção segura da via aérea

Consequências da síndrome do
imobilismo
 Cardiovascular: redução do débito cardíaco,
redução do volume sistólico, aumento da
frequência cardíaca, risco de trombose
 Músculoesquelético: hipotrofia, diferenciação
entre fibras tipo II, redução da densidade
mitocondrial
 SNC: redução da função cognitiva, delírio e Fibras musculares
desorientação
 Respiratória: redução da capacidade vital,  O imobilismo afeta tanto as fibras de
diminuição da complacência pulmonar, metabolismo aeróbico quanto do anaeróbico.
retenção de secreções, atelectasias
 Composição corporal: desmineralização
óssea, perda protéica, redução da água e
sódio corporal, aumento na % de gordura
corporal

Fraqueza muscular adquirida na

UTI
 O doente crítico tem um aumento das
espécies reativas de oxigênio e aumento das
citocinas inflamatórias devido repouso no
leito aliado com a má nutrição que leva a
anormalidades neuromusculares e fraqueza
muscular podendo aumentar o tempo de
internação na UTI e no ventilador mecânico e
consequente diminuição da funcionalidade e
da qualidade de vida
 Tipo 1 (=fibras vermelhas), metabolismo
aeróbico, aumento de enz oxidativas, alta
densidade mitocondrias aumento
capilarizacao e aumento de mioglobina.
Responsáveis pelo trabalho relacionado a
resistência muscular localizada (=manter a
contração e manter) e postura
 Tipo 2A intermediaria - de metabolismo
ntermediário
 Tipo 2B (=fibras brancas) - Metabolismo
aeróbico, maior quantidade de enzimas
glicoliticas, menos enzimas mitocondriais,
 baixa capilarização e baixa quantidade de
mioglobina. Especializadas ao trabalho de
força e potência. (=conseguir exercer força
com velocidade)
 Ou seja, ocorre uma redução de todos os
tipos de fibras musculares. Porém, uma
modificação de muitas fibras do tipo 1 para
se assemelhar do ponto de vista estrutural e
bioquímico a fibras do tipo 2B. No entanto,
isso não melhora a capacidade de força e
potência uma vez que ocorre uma atrofia
muscular generalizada de todas as fibras
musculares, especialmente as do tipo 2B.
 Logo, há uma perda de força e resistência
muscular localizada na UTI e por isso
devemos saber analisar as duas coisas
separadamente.
→ Ex: Se um paciente consegue levantar mas
não consegue andar muito tempo, ele tem
força mas não tem tolerância ao exercício
prolongado (resistência muscular localizada).
São tarefas que exigem funções diferentes do
metabolismo.
 Para ganhar força: carga maior e menos
repetições. O paciente tem quando consegue
fazer a função de agachamento para levantar,
por exemplo
 Pra ganhar resistência: carga menor e mais
repetições. O paciente tem quando consegue
realizar marcha prolongada sem "tremer as
pernas", por exemplo
 Além disso, devemos pensar no fator
cardiovascular. Pode ser um fator limitante
junto a questão muscular ou respiratória
Músculos antigravitacionais
 São os mais afetados devido a posição
horizontal (deitada) do paciente acamado.
Possuem muita perda de função devido
perda de força muscular. Ao se recuperar, isto
atrapalhará o paciente a voltar a posição
ereta
 São exemplos de músculos antigravitacionais:
gluteos, quadriceps, eretores da espinha,
flexores do cotovelo
Mobilização
 O termo mobilização refere-se a "um nível de
atividade física suficiente para promover
efeitos fisiológicos agudos que aumentem a
ventilação, a perfusão central e periférica, a
circulação, o metabolismo muscular e o
estado de alerta, e que atuem contra a estase
venosa e a trombose venosa profunda"
(Gosselink R et al. Task Force Physiotherapy
for Patients, 2008)
 Ou seja, não engloba apenas mudança de
posturas (DD, DV, sentado a beira do leito,
posição ortoestática etc) mas toda aplicação
de recursos cinesioterapeutico que promove
efeitos fisiológicos.
 Logo, contrariando os paradigmas antigos
que o paciente intensivo deveria permanecer
em repouso absoluto, sabemos hoje que é
importante que o pct receba uma abordagem
fisioterapeutica para evitar a síndrome do
imobilismo e os agravos a sua saúde.
Mobilizações em pacientes de UTI e de enfermaria
Imobilismo
 O imobilismo resulta no prejuízo funcional de
diversos sistemas orgânicos e complicações
clínicas.
 Algumas complicações:
 Atrofia muscular
 Redução da força muscular
 Retrações musculares
 Redução do condicionamento
cardiorrespiratório
 Redução da capacidade vital


Redução do clearence mucociliar
Úlceras de decúbito
 Intervenção do fisioterapeuta:
 Avaliação funcional
 Posicionamento correto
 Mudanças de decúbito
 Exercícios
 Eletroestimulação
 Benefícios no po paciente crítico
 Redução do tempo de internação
 Redução do tempo de ventilação mecânica
 Melhor prognóstico do desmame
 Redução do delírio
 Melhor perfil funcional na alta do CTI e
hospitalar
Síndrome pós terapia intensiva
 O fisioterapeuta deve procurar evitar que os
pacientes críticos cursem com a denominada
síndrome pós terapia intensiva, em que
ocorrem incapacidades físicas (complicações
neuromusculares e cardiorrespiratórias,
principalmente), cognitivas (memória,
atenção) e mentais (ansiedade, depressão,
síndrome do estresse pós traumático) do
paciente intensivo e de sua família. Logo, o
objetivo do terapeuta é diminuir essas
sequelas no pós atendimento na terapia
intensiva
 O fisioterapeuta atua principalmente no
domínio físico através da cinesioterapia, da
mobilização do paciente melhorando o
prognóstico funcional e clínico
Fatores que influenciam na
funcionalidade pós UTI
 Alguns fatores determinam a funcionalidade
pós UTI, são eles: idade, comorbidades, status
funcional do paciente antes da internação
 Além disso, devemos avaliar outras questões
relacionadas a doença propriamente dita
como: gravidade da doença, presença de
polineuromiopatias, duração do período de
imobilidade, uso ou não de ventilação
mecânica, tempo de permanência na UTI, se
o paciente evolui com hiperglicemia (a
hiperglicemia está associada a um pior
prognóstico funcional), aporte nutricional
durante a internação, ocorrência de delirium
ou não (associado ao tipo de sedativos ou
medicações utilizadas durante a internação),
duração e profundidade de sedação, se
houve uso de corticoides ou bloqueadores
neuromusculares.
 Ainda podemos citar os fatores culturais
hospitalares, como se o hospital tem o hábito
de mobilização de pacientes, uso de
sedativos que evitem o delirium, protocolos
de reabilitação, densidade tecnológica do
local (disponibilidade de recursos),
experiência da equipe atuante etc
 Artigo: Functional disability 5 years afetrr
acute respiratory (publicado em 2011, na
revista The New England Journal of Medicine)
 Relatou que após 5 anos de alta hospitalar de
pacientes que passaram por cuidados UTI e
relataram síndrome do desconforto
respiratório agudo ainda sofriam
incapacidades funcionais e resultados ruins
no teste de caminhada de 6 minutos.
 Conclui-se que é importante que o paciente
receba cuidados fisioterapeuticos na UTI, na
enfermaria e na pós internação hospitalar
Objetivos da Cinesioterapia em
pacientes acamados
 Prevenir a trombose venosa profunda;
 Prevenir ou minimizar os encurtamentos
musculares;
 Prevenir ou minimizar a limitação de
movimento articular;
 Promover/aumentar:
→ Força muscular
→ Endurance muscular
→ Condicionamento cardiorrespiratório
→ Equilíbrio corporal
→ Controle motor
→ Mobilidade
→ Independência funcional
 A abordagem do paciente segue uma
progressão clássica de aplicação de acordo
com grau de funcionalidade do pct:
exercícios passivos→ ativo-assistidos → ativo
livres e ativo resistido.
 Exercícios passivos vão ser aplicados em
pacientes que não tem condições de
cooperar com o terapeuta devido níveis de
sedação mais profundos, por exemplo. Assim
que tenha força muscular esquelética e
condição clínica julgada como capaz será
encaminhado a começar os exercícios ativo-
assistidos, que progridem para ativo-livres e,
por fim, ativos-resistidos. Além disso, são
aplicados exercícios de alongamento e
mobilização articular
Paciente internada no setor covid com traqueostomia (cânula
metálica) realizando cinesioterapia no HUCFF, da UFRJ. Fotos
feitas em 2020, quando havia mais de 60 leitos.
Paciente também na UTI covid realizando exercícios de
equilíbrio de tronco sentado a beira leito na foto da esquerda.
Note que na foto da direita podemos observar que o paciente
ainda não está com cânula metálica e sim com cânula portex e
portanto com o filtro HMEF conectado a cânula de
traqueostomia e um sistema de aspiração fechada.
→ Obs: O filtro HMEF é um dispositivo médico
utilizado em conjunto com respiradores
mecânicos e aparelhos de anestesia, para
pacientes sob ventilação mecânica artificial.
Sua função é aquecer e umidificar os gases
medicinais, protegendo assim o sistema
respiratório do paciente, além de atuar como
barreira, filtrando bactérias e vírus. É indicado
para controlar a disseminação infecciosa pois
evita a infecção cruzada paciente - ventilador.
→ Obs2: Cânula portex é uma cânula de
traqueostomia feita em PVC siliconado.
Portex é o nome da marca fabricante.
Pacientes sendo tratados na enfermaria pós covid com o uso de
halter, teraband e caneleira.
 Exemplo de sequência de mobilização
 Desenvolvido por Gosselink R et al. Task
Force on Physiotherapy for Critically Patients,
2008)
→ Mobilização passiva no leito
→ Mobilização ativa no leito
→ Exercícios ativo assistidos e ativos no
cicloergometro no leito
→ Sentar na beirada do leito
→ Ficar de pé
→ Caminhada estática
→ Transferência para poltrona
→ Exercícios na cadeira/poltrona
→ Deambulação
 Mas é importante ressaltar que cada serviço
hospitalar utiliza um protocolo específico
para a abordagem e mobilização do paciente
crítico. Um protocolo clássico é o Protocolo
de Morris, desenvolvido em 2008, em que
possui níveis de 1 a 4. O nível 1 são pacientes
que não coopera e realiza apenas exercícios
passivos e mudanças de decúbito. O
protocolo evolui de acordo com o nível de
consciência sendo o nível 4 a aquisição
motora para alta na UTI.
→ Obs: pacientes com nível de sedação ou
pacientes não cooperantes por estarem em
coma ou sedados → pode-se realizar
exercícios passivos e de eletroestimulação
Protocolo Morris et al.
Avaliação do paciente
 A questão do imobilismo na terapia intensiva
surgiu a partir do questionamento de "como
realizar a mobilização de pacientes criticos,
que apresentam maior grau de gravidade?".
Por isso, se fez necessário protocolos,
avaliação e monitorização criteriosas de
pacientes antes da realização de qualquer
ação cinesioterapeutica. Portanto, hoje a
mobilização é uma ação segura contanto que
respeite-se a condição clínica e funcional de
cada paciente abordado.
 É importante avaliar em relação a
estabilidade clínica:
 Nível de consciência;
 Estabilidade clínica;
 "Reserva cardiovascular";
 "Reserva respiratória";
 Condições músculoesqueléticas, neurológicas
ou cirurgias que possam limitar a mobilização
 Força muscular
 Desempenho físico e mobilidade com escalas
funcionais
Nível de consciência
 Para isto, é utilizada principalmente a escala
de sedação RASS*. Para o fisioterapeuta
poder realizar os métodos
cinesioterapeuticos importante que o
paciente esteja entre -1 e +1 (ansioso mas
não agressivo; calmo; sonolento mas com
contato visual)
Reserva Cardiovascular
 Deve-se observar se o paciente faz uso de
aminas vasoativas, o que não é impeditivo
por si só mas para realizar a cinesioterapia e
outras condutas qua aumentem a demanda
metabólica o paciente não deve estar em uso
de drogas vasoativas.
 São valores altos:
 Dopamina <10μg/kg/min
 Noradrenalina/adrenalina <1ug/kg/min
Frequência Cardíaca de repouso
 Em mobilização passiva, a FC máxima do
paciente não deve ser > 75% da frequência
cardíaca máxima predita (220-idade) e para
mobilização ativa não deve ser > 50% para
frequência cardíaca máxima predita (220-
idade)
Pressão arterial
 Não deve ter ocorrido variação recente da
PA > 20mmHg e é desejável que a PAS esteja
entre 90 e 170 mmHg.
 Além disso, é essencial que este paciente não
esteja apresentando arritmias cardíacas
importantes
Reserva respiratória
 Quando poder usar mobilização ativa?
Apenas para pacientes acordados e deve-se
 garantir que o paciente esteja nos seguintes acordado e cooperativo. São utilizadas como
parâmetros: escalas de avaliação:
 PaO2/FiO2 > 200  Barthel, Katz e Lawton (AVDs)
 SpO2 >90%  De Jonghe (compreensão)
 Não pode ter ocorrido queda recente de  CAM ICU (delirium)
SpO2 <4%  RASS (sedação)
 FiO2 <0,6 (60%)
 O paciente não deve estar em uso de uma Escala de Barthel
PEEP >10cmH2O
 Avaliação de independência para atividades
 Não deve apresentar PaCO2 maior que 50-55
de vida diária
mmHg
 Deve apresentar um padrão respiratório
satisfatório, sem esforço excessivo
 Deve apresentar uma frequência respiratória
<30 irpm com suporte ventilatório adequado

 Outros critérios clínicos que devem ser

observados
 Hb > 7g/dL
 Plaquetas > 30000 cels/mm³
 Leucócitos: 4300-10800 cels/mm³ → é uma
indicação relativa porque pacientes com
algum grau de leucocitose podem ser Critérios de De Jonghe
submetidos a cinesioterapia
 O terapeuta dá alguns comandos, um por um.
 Temperatura corporal entre 36°C e 38,5° C
Se o pct responder 3 adequadamente está
 PIC (= pressão intracraniana) < 20 mmHg.
apto para fazer avaliação funcional porque
Prestar atenção em pacientes neurocirúrgicos
está compreendendo os comandos. São eles:
 Glicemia entre 3,5 e 20mmol/L
 Abra/fecha os olhos
 Ausência de dor e fadiga
 Olhe pra mim
 Estado emocional que permita a intervenção
 Abra sua boca e ponha e língua pra fora
 Condições ambientais apropriadas
 Acenar com q cabeça
 Consentimento do Paciente
 Levanta as sobrancelhas
 Treinamento da Equipe

Escala de RASS
Avaliação funcional em terapia  Avalia os níveis de sedação.
intensiva  Ideal que seja 1 (inquieto leve), 0 (calmo) ou -
1 (sonolento baixo) para que o fisioterapeuta
 Feita na ordem: pré ICU (=pré UTI) - ICU possa realizar os exercícios
(=UTI) - WARD (=enfermaria) - DISCHARGE
(alta)
 Utilizar a CIF
 Deve-se saber como é o paciente antes de
internar - deficiências, limitações de
atividade e restrições de participação. Ou seja,
avaliações recordatórias que podem ser feitas
com o paciente ou com seu familiar
 Para realizar os métodos e avaliação
cinesioterapeutica, o pct deve estar calmo,
CAM ICU FSS
 Escala de delírio (=alteração psiquiátrica  FSS= escala de estado funcional
devido agitação, redução do nível de  Avalia o estado funcional do paciente em UTI
consciência ou estresse) através das trocas de decúbito: atividade de
 Esta alteração pode ocorrer em casos de uso rolar, transferência de DD para sentado,
de medicamentos corticoides ou sentado para de pé, sentar na beira da cama
benzadopinicos, por exemplo e deambulação
 A fisioterapia aumenta a conexão com o  Pontuação de 0 a 7
mundo e sociabilidade evitando alterações
delirantes

 Teste muscular manual (MRC)

 Avalia os domínios estrutura e função da CIF
 Na UTI, realizamos principalmente a avaliação
de seis movimentos, 3 de MMSS e 3 de MMII,
de forma isométrica:
 flexão de cotovelo
 abdução de ombro
 flexão de punho
 flexão de quadril
 extensão de joelho
 dorsiflexão
 A pontuação varia de 1 a 5 cada segmento
testado de ambos os lados.
→ 0: não faz movimento
→ 1: contrai o mm
Índice de Katz
→ 2: faz o movimento parcialmente
→ 3: vence a gravidade  Sistema de pontuação diferentes do Barthel
→ 4: vence a resistência mas atividades semelhantes, ou seja, avalia
→ 5: vence a resistência com força independência do paciente
 Pontuação final:
 Pontuação máxima de 60 pontos (6x5x2 - seis
movimentos com 5 de pontuação cada e nos
2 lados do dimero).
 Abaixo de 48 há fraqueza grave adquirida na
UTI principalmente por polineuropatia
 Abaixo de 36 tem fraqueza muito grave.
 A fraqueza adquirida em UTI tem como
fatores de risco: falta de controle glicêmico,
déficit nutricional, sepse, inflamações,
bloqueador neuromuscular, sedação
prolongada etc

Preensão manual (=handgrip) Katz

 Feito com o dinamômetro

 Utilizada porque há uma correlação da força Escala de Lawton
de prensão manual com a força global de  Para atividades instrumentais de vida diária,
uma pessoa. Medido em Newton ou em ou seja, mais complexas. Ex: pagar uma
kg/força pessoa com dinheiro, preparar comida)
 WHOQOL
 WHOQOL
 Escala da OMS que avalia qualidade de vida
nos seguintes aspectos: físico, psicológico,
independência, relações sociais, ambiente,
espiritualidade e crenças

SF36
 Escala de qualidade de vida
 Consiste em um questionário
multidimensional formado por 36 itens,
englobados em 8 escalas ou domínios, que
são: capacidade funcional, aspectos físicos,
dor, estado geral da saúde, vitalidade,
aspectos sociais, aspectos emocionais e
saúde mental. Outras escalas de funcionalidade
 ICU mobility scale (escala de mobilidade em
UTI)
 PFIT (teste de função física na UTI
 CPAx

SF36
Introdução
A ventilação não invasiva é um suporte ventilatório
aplicado às vias aéreas por máscara e outras
interfaces, sem a utilização de TET (tubo endotraqueal)
ou TQT (traqueostomia).
Sucesso da VNI depende:
 Da causa da IR aguda
 Modo ventilatório escolhido
 Nível de cooperação do paciente
 Experiência do fisioterapeuta em relação ao
tempo e momento adequado para iniciar
 Escolha apropriada na máscara - está relacionada
com preferência e tolerância do paciente; forma
da face, tamanho e fixação adequada
Indicações de VNI
Por que devemos utilizar a VNI?
Devemos utilizar a VNI pois ela é uma alternativa para
evitar a intubação, previne PAV (=pneumonia
associada a ventilação mecânica), oferecer menor
tempo de internação, menores gastos hospitalar e
menor mortalidade. Obviamente estes critérios se
aplicam a pacientes com indicação de VNI.
VNI x VM
A VNI não deve ser encarada como substituta do
suporte ventilatório invasivo, especialmente nos casos
em que o paciente depende de suporte ventilatório
para manutenção da vida. Os riscos e benefícios de
cada uma das formas de ventilação devem ser
confrontadas para a definição do tipo de suporte
ventilatório mais adequado em cada situação.
A VM invasiva, por exemplo, é indicada para doentes
mais críticos, para os quais os objetivos relacionados à
segurança do paciente sobrepõe-se aos relacionados
ao conforto.
Alguns critérios que influenciam a escolha do suporte
ventilatório são: rebaixamento do nível de consciência
com risco de apneia, incapacidade de manter a
patência das vias aéreas, risco de hipoventilação,
incapacidade de disparo na VNI devido a vazamentos
excessivos, falência de extubação, necessidade de
altas frações inspiradas de oxigênio e de altas
pressões positivas finais expiratórias (PEEP), entre
outros.
→ Se nenhum desses critérios estiver presente, pode-
se optar pela VNI, a qual proporciona maior conforto,
não requer sedação, preserva a fala e a deglutição e
tem menor incidência de complicações.
Quando devemos começar a VNI?
Utilizar na presença de afins sinais clínicos e funcionais
que justifiquem o uso, são eles:
 Troca gasosa prejudicada (PaO2/Fio2 < 200) →
Esta relação (P/F) também é utilizada pra
determinar se a pessoa tem SARA além de
critérios como: edema pulmonar de origem não
cardiogênica, raio x opaco etc. Assim, podemos
classificar a SARA em leve, moderada ou grave.
Em pacientes normais o valor tem que ser acima
de 300.
 Falência respiratória com hipercapnia e acidose
respiratória - verificada na gasometria arterial
 Dispneia grave associada ao uso da musculatura
acessória
 Taquipneia
→ O paciente não precisa ter todos os critérios para
indicarmos a VNI
Aspectos técnicos da VNI
Deve-se levar em consideração os aspectos técnicos
da VNI para prescrever e adaptar ao paciente
1. Interface: deve-se analisar as que estão disponíveis
no mercado, as que estão disponíveis no hospital que
o terapeuta trabalha e a que se adaptará melhor ao
paciente
2. Ventiladores
3. Modos ventilatórios (CPAP, BIPAP, PSV + PEEP)
1- Interfaces
Máscaras nasais
Máscaras acopladas ao nariz do paciente, tem vários
tipos, com formatos e fixações
diferentes.
As máscaras geralmente são de silicone para evitar
machucar o rosto do paciente
Possui fixador para ficar bem certinho no rosto do
paciente uma vez que a ventilação fornecida por elas
não pode vazar (vedação do sistema), diferente da
oxigenoterapia que possui uma mistura do ar
fornecido ao paciente com o ar ambiente
Possuem um fluxo de ar maior com sistema que tem
uma vedação, ou seja, todo ar deve ir para o pct, sem
fuga e mistura com o ar ambiente
Vantagem: mais confortável
Usado em pacientes mais leves sem insuficiência
respiratória muito grave
Desvantagem: A desvantagem deste tipo de máscara é
que como a máscara nasal também não é colocada na
boca, se o paciente abrir a boca o ar vai escapar pela
boca. Porém a vantagem é que geralmente é mais
confortável para o paciente
Bastante utilizada por pacientes que tenham apneia
do sono
Máscaras nasais
Máscaras faciais ou oronasais
Envolvem o nariz e a boca dos pacientes
São as máscaras mais utilizadas
Tem várias formas, materiais e fixações
Vantagem: mesmo que o pct abra a boca, essa
ventilação/pressão não é perdida.
Desvantagem: pode causar lesão por pressão no rosto
do paciente em áreas de proeminência óssea
Máscaras oronasais
Máscara facial total
Possui principalmente dois modelos - total face (face
externa de acrílico e interna de silicone) e performax
(se adapta melhor a diferentes tipos de faces)
Utilizada quando o paciente precisa de ventilação por
mais tempo, como por exemplo de 3 a 6 horas
Vantagem: essa máscara minimiza as lesões de
pressões na pele, já que não faz pressão em áreas em
que há proeminência óssea (só nariz e boca) e de
pouco tecido. São mais confortáveis
Desvantagem: dependendo da máscara não se adapta
a todos os rostos
Total face e perfomax
Escafandro /Helmet /Capacete
Muito pouco utilizadas. Passou a ser mais utilizada
somente nos casos de covid 19
Utilizada para manter pressão positiva por tempos
mais prolongado.
Desvantagem: ruído alto de ar (o paciente deve usar
protetor auricular), alto custo
Vantagem: se adapta a qualquer tipo de rosto, não
gera lesão por pressão devido contato no rosto
Qual a melhor interface para VNI?
Depende do paciente e de sua anatomia (qual
máscara vai se adaptar melhor ao pct), se o paciente
tem IResp e qual seu grau, dos serviço em que o
fisioterapeuta trabalha (quais interfaces estão
disponíveis).
Estudo: Physiologic evaluation of non invasive
ventilation delivered with four types of interfaces in
patients with acute respiratory failure after abdominal
surgery (2009)
Buscou avaliar a resposta fisiológica da VNI em
pacientes que tiveram falência respiratória aguda
após cirurgia abdominal. Avaliaram, após 30min de
VNI, critérios como: conforto, tolerância, comunicação
(o paciente fica sem falar e também sem comer
durante o procedimento) etc. Utilizou-se halmet,
facial total, orofacial etc. O resultado foi que não
houve uma diferença significativa entre as máscaras
da VNI nos aspectos avaliados. Ou seja, não existe
uma interface universal. Tem que ser individualizada
para cada pct.

Problemas relacionados a escolha da interface
 Vazamentos → Para evitar vazamentos, deve-se
escolher uma interface adequada e ajustar a
fixação. Lembre-se que eve-se observar sempre
se o cateter gastroenteral, utilizado por muitos
pacientes, vai atrapalhar a VNI. Se a máscara não
tiver bem fixa ou não tiver adaptada ao pct vai ter
vazamento
 Congestão nasal → devido a pressão inserida pela
máscara
 Ressecamento nasal e oral → para ajustar, pode-
se usar umidificadores.
 Irritação de pele e olhos → utilizar adesivos
acolchoados pra evitar pressão e utilização de
hidratante e/ou colírios
 Claustrofobia → Para evitar a claustrofobia deve-
se explicar o que vai fazer e aplicar a VNI
progressivamente (em relação ao fluxo e fixação
no rosto do pct)
2- Ventiladores
Existem diversos ventiladores para VNI, como BIPAP,
CPAP, além do próprio ventilador mecânico que
possui um modo ventilatório não invasivo. Ou seja, o
mesmo ventilador que usamos para um paciente que
está entubado (ventilações mecânica invasiva),
usamos para um paciente que está em VNI, tendo os
benefícios da observação dos parâmetros do paciente.
CPAP simples
CPAP portátil Cervo
BIPAP portátil
O ventilador maior é o cervo, no meio é o CPAP portátil
(bastante utilizado em apneia do sono), acima a esquerda é o
CPAP simples (antigo - feito com gerador de fluxo e válvula de
PEEP acoplado a rede de ar comprimido) e bipap portátil em
baixo a direita
3- Modos ventilatórios
Podem ser CPAP, BIPAP ou PSV + PEEP (gerador de
fluxo com a válvula de PEEP)
CPAP
Pressão positiva contínua nas vias aéreas
Possui um nível pressórico continuo (=CPAP= PEEP)
→ PEEP= pressão positiva no final da expiração. O
paciente expirando expontaneamente é uma PEEP=0.
A PEEP no CPAP pode ser 5, 10 cmH20. A PEEP
mantêm os alveolos abertos em ventilação mecânica.
→ A pressão intrapleural é quase sempre negativa pq
a caixa toracica tende a expansão e o pulmão a
retração. Em VM o ar é empurrado pra vias aereas em
posição positiva contínua então nesse caso sem a
PEEP o pulmão tende a se esvaziar logo a PEEP
mantem o alveolo aberto na expiração.
→ Já no suporte não invasivo, a PEEP ainda aumenta a
capacidade residual funcional (CRF) e
consequentemente aumentando a área de troca
alveolar, assim, aumentando a oxigenação.
O fluxo do aparelho de CPAP é continuo, o que
provoca uma mudança na pressão expiratória é a
inspiração e expiração do paciente
O paciente respira espontaneamente, onde é inserido
a ele um fluxo contínuo/sinusal nas VAs associado a
uma pressão positiva - PEEP.
Isto é, a respiração é dada por um fluxo contínuo de ar
(como se estivesse com uma janela aberta do carro
em alta velocidade e respirando aquele ar) e uma
pressão expiratória positiva somente ao final da
respiratória para manter os alvéolos abertos (o que
chamamos efetivamente de CPAP)
Aqui nós estamos mais preocupados em abrir as
unidades alveolares colapsadas, tentar reverter
atelectasia, melhorar edema, melhorar na
ventilação/expansão de unidades alveolares
hipoventiladas → aproximando o alvéolo do capilar e
assim, há melhora da troca gasosa.
Pode ser feito por aparelho portátil ou pela união
gerador de fluxo + CPAP utilizado em pacientes que
precisamos manter os alveolos abertos,
principalmente no final da expiração. Usado para
reabrir alveolos colapsados, redistribuir o líquido
existente dentro do alveolo no caso de edema agudo
pulmonar de origem cardiogênica, por ex.
BIPAP: (IPAP+EPAP) ou
PSV+PEEP
Pressão positiva bifásica das vias aéreas estejam hipoventilando, aumenta a pressão
Também chamado de bilevel dentro do alvéolo e seu volume, tornando-o mais
Dois níveis pressóricos, ou seja, há uma pressão próximo do capilar, sendo uma forma de também
inspiratória e uma expiratória durante a respiração melhorar a oxigenação (porque aumenta a CRF).
→ Obs: quando o paciente inspirar vai ter ajuda de Interessante em pacientes com hipoxemia.
um fluxo maior e quando expirar o fluxo diminui  BIPAP = por ter dois níveis pressóricos na ins e na
Pode ser bipap (IPAP + EPAP) ou PSV + PEEP ex, se aumenta o volume pressórico na inspiração
No BIPAP existem dois modos pressoricos: um ao final provoca uma maior variação de volume dentro do
da inspiração (IPAP – Pressão elevada) e outro ao final alvéolo, logo, resolve uma possível hipercapnia,
da expiração (EPAP ou PEEP– Pressão menor). através da lavagem de CO2. Sendo mais
O CPAP seria semelhante ao EPAP por ser pressão interessante em uma IResp do tipo 2 ou
expiratória. A diferente do BIPAP pro CPAP que no hipercapnia, ou uma hipoxemia associada a
BIPAP tem o IPAP, para aumentar o volume de reserva hipercapnia. Em geral, o BIPAP pode atender a
inspiratório e, consequentemente, o volume corrente. necessidade de aumento e variação de volume, e
A diferença entre BIPAP (IPAP + EPAP) e PSV + PEEP que necessite de um final de expiração maior.
está na nomenclatura onde no ventilador mecânico Sendo ainda mais confortável. Também pode ser
não é encontrado o nome BIPAP para essa utilizado em IRa hipoxemica aumentando o EPAP
modalidade e, sim, PSV (semelhante ao IPAP - vai (semelhante ao CPAP).
ajudar o pct a variar o volume corrente durante a
inspiração) + PEEP.
Tem o objetivo de abrir o alveolo. Neste sentido,
durante a inspiração dá-se um fluxo maior e durante a
expiração o fluxo diminui mas mantendo sempre uma
pressão para manter o alveolo aberto
O fluxo deixa de ser contínuo, onde vai ter uma
pressão inspiratória e uma expiratória (IPAP e EPAP).
Ou seja, é um modo mais próximo do fisiológico, pois
durante a inspiração nós precisamos de uma pressão
maior e já na expiração deve ser menor para facilitar a
Como fazer a adaptação do paciente?
expiração.
 Explicar e apresentar o material
Nesse modo o fluxo é desacelerado, tornando essa
 Sempre ficar junto do paciente durante os
ventilação mais confortável para os pacientes.
primeiros minutos para saber se houve a
Aqui também há melhora de ventilação, melhora a
adaptação correta
expansão pulmonar, ajuda a manter o alvéolo
 Colocar mascará sem fixa-la inicialmente, para ver
aberto ao final da expiração, aproxima mais o alvéolo
como vai ser a adaptação do paciente e ele se
do capilar - através do ajuste do EPAP/PEEP. Nesse
sentir seguro
modo há também o benefício que é dado pelo
 Começar com baixos fluxos e pressões e
IPAP/PSV, quando há ajuda na inspiração (pressão
aumentar progressivamente
positiva final na inspiração), ajudando numa maior
 Explicar ao paciente que ele pode chamar alguém
variação de volume corrente, ou seja, na melhora da
para tirar a máscara a qualquer momento com as
ventilação. O IPAP vai favorecer a “lavagem” de CO2
mãos pois ele não vai conseguir falar. Ex: ficar
durante o ciclo respiratório, sendo importante para
desconfortável, enjoado etc
pacientes com retenção desse CO2 – hipercapnia.
 Explicar que pode ficar durante 1 a 2h, que pode
→ Obs: Dependendo da fisiopatologia do paciente,
ressecar a boca, que deve avisar se vazar o fluxo
cada modo pode não ter diferença ou um modo
→ É importante a colaboração do paciente - pessoas
ventilatório pode ser superior ao outro.
agitadas, nervosas não deve ser feito!

CPAP X BIPAP
 CPAP = mais interessante em pacientes em que
Critérios clínicos
precise manter o alvéolo aberto continuamente Deve-se analisar:
ao final da expiração, seja para reabrir alvéolos Ajuste dos parâmetros
colapsados ou para redistribuir o líquido dentro Duração - quantas horas o paciente vai ficar
do alvéolo, aumenta a ventilação em alvéolos que Frequência - quantas vezes irá fazer
Critérios para interrupção - normalmente quando os
critérios para indicação foram interrompidos (edema
agudo de pulmão, hipoxemia, hipercapnia, uso de
musculatura acessória etc)
Indicações para VNI
Como técnica de desmame;
Edema agudo pulmonar de origem cardiogênica (nível
de evidência A fazer CPAP nestes pacientes)
Exacerbação da DPOC
Insuficiência respiratória de maneira geral.
VNI no desmame
 VNI facilitadora: facilita o desmame
(principalmente pacientes DPOC ou doenças
neuromusculares), reduz mortalidade, reduz PAV
(=pneumonia associada a ventilação mecânica)
 VNI preventiva: para pacientes que têm fatores
de risco para insuficiência respiratória (idosos,
com doenças pulmonar prévia, cirurgias - depois
faz extubação da VM pode colocar nesta VNI para
prevenir que estes pacientes tenham insuficiência
respiratória), reduz taxa de reintubação e
mortalidade na UTI
 VNI curativa: pacientes que já fizeram a
insuficiência respiratória e o fisioterapeuta tenta
fazer o resgaste. Há evidências de benefícios
apenas em pacientes cirúrgicos. É associada ao
retardo na decisão de iniciar e interromper a VNI.
Edema agudo pulmonar de
origem cardiogênica
Pacientes com edema agudo de pulmão tem
insuficiência cardíaca que não consegue bombear o sg
de forma adequada e este sg extravasa do vaso pro
interstício e dai para o alveolo. Assim, o líquido
intravascular chega no alveolo impedindo a troca
gasosa eficaz
A VNI atua reduzindo a taxa de intubação e
mortalidade desses paciente. Obviamente aliada ao
tratamento medicamentoso de diuréticos (↑ urina
sendo produzida então ↑ líquido sendo eliminado do
corpo)
Neste caso do DPOC, qual modo da VNI utilizar, CPAP
ou BIPAP?
CPAP→ Melhor estratégia para estes pacientes. Por
ter líquido dentro do alvéolo, isso acaba
comprometendo a ventilação. Ao colocar a pressão
positiva continua nas VAs, esse líquido é “empurrado”
para dentro do vaso de novo, ou seja, funciona como
um mecanismo de expulsão.
*O CPAP é utilizado como pressão expiratória. Em
casos que não tenha CPAP pode utilizar BIPAP pelo
ajusto da PEEP. O benefício maior é com CPAP.
→ CPAP é utilizado em pacientes que precisamos
manter os alveolos abertos, principalmente no final da
expiração. Usado para reabrir alveolos colapsados,
redistribuir o líquido existente dentro do alveolo no
caso de edema agudo pulmonar de origem
cardiogênica, por ex.
*BIPAP → O BIPAP apesar de não ser padrão ouro
também pode ajudar um pouco através do ajuste do
EPAP (=PEEP) um pouco mais alto (de 8 a 10 cmH2O),
de maneira que possa auxiliar na redistribuição desse
líquido.
→ O BIPAP acaba sendo mais indicados para
pacientes quando houver hipercapnia. Se
aumentamos o volume corrente durante a inspiração
(IPAP) vai estar favorecendo uma maior variação de
volume dentro do alveolo. Se ocorre uma maior
variação de ar podemos aumentar a pressão do
alveolo ao final da expiração, expulsar CO2 e resolver
uma hipercapnia que possa estar acontecendo. Por
isso é bem utilizado em insuficiência respiratória tipo
2 quando tem hipercarpnia porque durante a
inspiração é possível variar mais volume corrente
dentro do alveolo e "lavar CO2" preso do alveolo.
Assim, redistribui melhor o fluxo, promove
recrutamento alveolar se estiver colapsado, se o
alveolo estiver hipoventilado podemos aumentar a
pressão nele para ficar mais aberto e mais próximo ao
capilar melhorando a oxigenação etc. Ocorre um
aumento da ventilação pelo IPAP (PSV) e aumento da
pressão no final da expiração (EPAP/PEEP).
Exacerbação da DPOC
Na literatura sabemos que VNI reduz a taxa de
intubação e mortalidade para este tipo de paciente.
Neste sentido, qual modo utilizar? CPAP ou BIPAP?
BIPAP, pois é um paciente já retentor de CO2 de
maneira crônica (hipercapnico e hiperinsuflado).
Então não deve-se usar um modo ventilatório que só
varia pressão e não volume. Logo se há uma
exacerbação ele vai reter ainda mais. Já o BIPAP é
modo mais indicado porque permite ajustar uma
pressão inspiratória e uma pressão expiratória de
forma que haja maior variação de volume corrente,
aumentando a pressão inspiratória.
Hipoxemia
Como agir na hipoxemia?
Podemos ajudar melhorando a ventilação. Como?
Aumentando o volume corrente, ou seja, aumentando
o delta entre EPAP (pressão ao final da expiração) e
IPAP.
Ex: IPAP= 1 e EPAP = 5 então variação do volume
corrente é 4. Já IPAP= 15 e EPAP = 5 então variação do
volume corrente é 10, que é maior. Quanto maior
esse delta maior é a variação de volume corrente.
O ajuste da EPAP é para melhorar oxigenação.
↑VC ↓ CO2
↑CRF ↑Oxigenação
 OBS: VNI melhora a relação V/Q mas não melhora
perfusão (passagem de sg)
 Obs 2: VNI + Tratamento medicamentoso
(diurético) = padrão ouro para edema pulmonar
de origem cardiogênica
 Obs 3: Como melhorar oxigenação (deve avaliar
PaO2)? Oxigenoterapia (FiO2) e aumento da CRF,
através da pressão positiva CPAP. Em último caso,
pode-se utilizar o BIPAP com aumento do EPAP.
Indicações da VNI na
insuficiência respiratória aguda
Nível de evidência A (alta evidência):
 Exacerbação da DPOC
 Facilitação do desmame na DPOC
 Edema pulmonar agudo de origem cardiogênica
(EAP)
 Pacientes imunossuprimidos
Nível de evidência B
 Cuidado paliativo
 Prevenção de falência respiratória pós extubação
 Pneumonia (PNM)
Relatividade da escolha
Na insuficiência respiratória aguda o melhor modo a
ser escolhido depende da doença que vai atingir o
paciente. Por exemplo, no caso de DPOC, o BIPAP será
melhor, já no caso de edema agudo de pulmão o CPAP
será melhor.Ou seja, hipercapnia o BIPAP é mais
indicado e mais hipoxemia (colapso sem insuficiência
respiratória muito grave) o CPAP é mais indicado. Mas
na dúvida, o BIPAP pode atender os dois casos: tanto
o paciente que precisa de uma pressão respiratória
maior quanto o paciente que precisa de variação de
volume. Além disso, o BIPAP é mais confortável para
os pacientes uma vez que tem um fluxo maior durante
a inspiração e menor durante a expiração permitindo
melhor adaptação, seria melhor para pacientes em
casos paliativos.
Insuficiência respiratória pós extubação
A VNI é indicada para pacientes com insuficiência
respiratória pós extubação apenas em pacientes
cirúrgicos. Neste caso, o paciente passou nos critérios
para extubação (TRE) mas em seguida teve IRa.
Lembre-se que os pacientes submetidos a algum tipo
de cirurgia cardiorrespiratória, torácica ou abdominal
alta estão sujeitos a complicações pulmonares no pós
operatório em CTI uma vez que muitas destas
cirurgias tem o tórax aberto ou inserção de gás no
tórax pra melhor visualização - o medo de respirar,
difícil controle da tosse etc.
Complicações pulmonares no
pós operatório
As maiores complicações e seu consequente recurso
terapêutico são:
 Edema hidrostático (4,9%) - CPAP
 Falência respiratória (3%) - depende
 Broncoespasmo (1,8%) - BIPAP pelo conforto
 Derrame pleural (1,7%) - CPAP
 Pneumonia (1,5%) - CPAP
 Atelectasia (0,5%) - CPAP
 Pneumotórax (0,3%) - CPAP se já estiver drenado.
Sem drenar pode piorar o pneumotórax
Vemos na imagem pacientes que não tiveram complicação
pulmonar (linha superior) e pacientes que tiveram
complicação pulmonar (linha inferior). Pacientes com
complicação pulmonar tem uma sobrevida menor do que os
que não tiveram complicações.
O papel do fisioterapeuta é minimizar ou anular as
complicações ao máximo. Como?
O fisioterapeuta deve saber identificar o paciente de
risco e saber acerca dos mecanismos de complicação
peri e pós operatório
1- Identificar os pacientes de risco
A forma primordial é identificar os pacientes de risco -
pacientes que apresentem critérios de risco de falha
na extubação podemos utilizar a VNI de forma
profilática. Uma das formas de avaliar quais pacientes
são de risco são avaliações que avaliem idade, SpO2
antes da cirurgia, infecções respiratórias no último
mês, anemia no pré operatório, se o procedimento
cirúrgico foi de emergência ou não, onde foi a incisão
cirúrgica (se for periférica como cirurgia ortopédica
em MMII não há tantos riscos de complicação
pulmonar; já cirurgias abdominais altas como no
fígado, intestino o risco é médio; se for uma cirurgia
intra torácica o risco é maior), tempo de cirurgia
(quanto maior o tempo de cirurgia, maior o risco de
desenvolver complicações pulmonares no pós
Relação da atelectasia com outras complicações pulmonares
operatório). Exemplo de avaliação → ARRISCAT com
pós operatórias
valor maior a 26 tem risco pulmonar de complicações

Questionário ARRISCAT que avalia risco de

complicações pós cirurgica
2- Mecanismos de complicação peri e pós operatório
Os procedimentos cirurgicos dependendo do tipo e
tempo de cirurgia podem gerar diversas adversidades
no paciente. É sabido que a anestesia provoca
diminuição do driving respiratório, hipoventilação e
atelectasia. Sendo a atelectasia recorrente
dependendo do tipo de cirurgia feita (ex: em cirurgia
abdominal alta em que haja manutenção as vísceras é
comum), principalmente.
Além disso, os procedimentos cirúrgicos podem
provocar dor para respirar (pode gerar medo de
respirar profundamente e tossir → favorece a
hipoventilação e retenção de secreção), risco de
infecção, diminuição da resposta respiratória devido
diafragma superiorizado, inabilidade da tosse (que
pode gerar infecção e risco de insuficiência
respiratória aguda), hipoxemia etc. Ainda é
importante ressaltar que pacientes obesos têm um
risco maior.
Imagem de tomografia de um paciente saudável que foi
anestesiado e musculatura respiratória paralisada - podemos
observar em preto os pulmões bem ventilados antes do
procedimento a esquerda e a direita algumas áreas brancas
(hipodensas) indicando diminuição na ventilação. Ou seja, só
a anestesia já promove a atelectasia em pacientes saudáveis.
Quando pensamos em pacientes obesos, podemos ver na
parte inferior direita da imagem que a área de atelectasia
após o procedimento de anestesia e paralisia dos mm
respiratórios é muito maior, principalmente pelo peso da
gordura visceral do paciente sob o próprio tórax piorando a
ventilação pulmonar. Logo, a obesidade é um fator de risco
para atelectasia.
Quando pensamos em pacientes que desenvolvem
insuficiência respiratória pós extubação. Qual modo
utilizar?
Depende de qual tipo de IRa hipoxemica ou
hipercapnica, pode ser CPAP ou BIPAP
Evidências - VNI terapêutica
Estudo: "Continuos positive airway pressure for
treatment of postoperative hypoxemia" (JAMA) -
Avaliou o efeito do CPAP no tratamento da hipoxemia
no pós operatório. Foi conclusivo que os grupos que
se submeteram a esta terapia tiveram uma taxa de
entubação muito menor do que os que não fizeram a
VNI. Além disso, neste mesmo estudo foi visto que o
uso da VNI no tratamento da hipoxemia no pós
operatório diminuiu também a incidência de
pneumonia e infecções de maneira geral diminuindo o (intratoracica) e neste caso o bipap diminuiu a
risco de sepse porém não acompanhado por menor atelectasia e o tempo de internação
internação hospitalar e na CTI.

Estudo: "Continuous positive airway pressure for

treatment of respiratory complications after
abdominal surgery" - uma metanálise (revisão de
outros estudos anteriores) que avaliou vários estudos
que utilizavam CPAP nas complicações respiratórias
após cirurgia abdominal. Concluiu que a maioria dos
estudos mostrou o CPAP como boa terapia para
prevenção de atelectasia e pneumonia. Apenas um
estudo foi desfavorável.
VNI na SARA
A SARA é uma inflamação intensa do parenquima
pulmonar. Ocorre pós covid, por exemplo. Podemos
indicar VNI porém com cuidado
Em quais situações podemos indicar VNI?
 Volume minuto < 15L/min (ou seja, não
taquipneico ou desconfortável)
 Ausência de choque
 PaO2/FiO2 >120 mmHg, ou seja, não é utilizado
em SARA grave. Em casos greves utiliza-se VM
invasiva
Estudo: "VNI em pacientes com IRespA após cirurgia  Hipodensidade lobar ao raio X - mais localizada,
abdominal" - VNI diminuiu o tempo no CTI e a não difusa não mostrando comprometimento
mortalidade. A VNI é considerada uma importante difuso do parenquima lobar
alternativa em relação a ventilação convencional em  Capacidade de proteger as VAs
alguns pacientes após cirurgia abdominal com IRespA
que precise de suporte ventilatório Interromper a VNI caso:
PaO2/FiO2 < 175 mmHg após 1-6h, ou seja, não
melhorou na VNI e continua com troca gasosa ruim →
Evidências clínicas - VNI
lembre-se que este é apenas um dos critérios
Profilática
Onde utilizar a VNI na SARA?
Estudo: "Noninvasive ventilation for prevention of Utilizar sempre na UTI, com monitoração constante,
post extubation respiratory failure in obese patients" - pois este é um paciente grave
Investigou o uso da VNI pra prevenir a falência
respiratória pós extubação em pacientes obsesls. Foi
visto que a utilização de BIPAP gerou menor falência
respiratória assim como diminuiu o tempo de
internação no CTI e a mortalidade

VNI na COVID 19
Estudo: "Prophylactic use of noninvasiv ventilation in
patients undergoing lung resectional surgery"Viu o
efeito de pacientes com ressecção pulmonar
Artigo: "High flow noninvasive ventilation and awake
(nonintubation) proning in patients with coronavirus
disease 2019 with respiratory failure" - No inicio da
pandemia era contraindicação absoluta a VNI devido
dispersão do vírus. Porém hoje sabe-se que com uso
de filtros é possível o uso. Este artigo avalia diversos
estudos que falam acerta de prós e contras no uso de
VNI, alto fluxo e posição pron no uso em pacientes de
COVID 19. Analisa também outro método de suporte
não invasivo de ventilação por alto fluxo (antigamente
só utilizado em grandes centros em Pediatria) → Este
Tabela 2 - observamos os efeitos fisiológicos, indicações e
tipo de ventilação chama-se CNAF (=cateter nasal de precauções
alto fluxo)

Tabela 3: explicação da aplicação da técnica e motorização -

Tabela 1- mostra quais recomendações da sociedade
internacional (Brasil, Australia, China, Canadá, Chile, Itália etc)
relacionado ao uso do CNAF e da VNI durante a pandemia de
covid. Em relação ao cateter nasal de alto fluxo alguns são a
favor, contra ou sugerem devido condição x.
Ex: quarto com pressão negativa, FiO2 controlada,
monitorização constante do paciente, como fazer se estiver
na posição prona etc
Cateter nasal de alto fluxo (=CNAF)
Mecanismo de ação:
Redução da resistência inspiratória fisiológica (narina
e nasofaringe)
Lavagem do espaço morto anatômico (narina e
nasofaringe - são espaços mortos porque tem
passagem de ar sem troca gasosa): CO2 por ar fresco
Trabalho metabolico reduzido porque este dispositivo
já oferta um ar aquecido para o paciente: reduz
perdas insensíveis de água e do gasto energético para
aquecer o gás inspirado a temperatura corporal
Condutância das vias aéreas e clearence mucociliar
Efeitos clínicos
Redução do espaço respiratório pela redução do
espaço morto
Oferta precisa de FiO2 (até 100%)
Melhora do transporte mucociliar
Melhora a tolerância a alimentação: porque o
dispositivo está no nariz liberando a boca para entrada
de alimentos
Existem várias formas comerciais. O modo mais simples é
através da utilização de misturador de gás acoplado a um
umidificador e aquecedor e uma cânula nasal (vemos na
imagem a esquerda). Algumas marcas mais modernas
podemos controlar o fluxo em L/min, a FiO2 e a temperatura
(vemos na imagem central e a direita).
Indicações de CNAF
Alterações da complacência ou resistência
(pneumonia, SDRA, asma), após extubação, PO
cirurgia cardíaca, reduzir o espaço morto, melhorar a
função mucociliar)
Contraindicações da VNI
 Parada respiratória
 Instabilidade hemodinâmica
 Incapacidade de proteger as vias aéreas
Objetivos
Não é um recurso de cura propriamente dito e, sim,
de suporte ao paciente. Possui objetivo de oferecer
suporte ao paciente até que o problema básico (clínico)
seja resolvido, ou manter um suporte ventilatório ao
paciente com problemas ventilatórios crônicos.
→ Ex: paciente com pneumonia e está em VM, a VM
não vai tratar essa pneumonia. O tratamento é o uso
 Hiperssecretivo
 Obstrução das vias aéreas ou trauma de face - no
trauma não tem como acoplar a terapia)
 Redução do nível de consciência, agitação ou
recusa do paciente
 Cirurgia recente de VAS ou gastrointestinal
superior - devido o alto fluxo proporcionado em
VAS. É uma contraindicação relativa. No caso,
principalmente, de cirurgias de esôfago os
cirurgiões contraindicam na maioria das vezes
porque pode prejudicar a cirurgia.
 Distensão abdominal, náuseas ou vômitos - o
paciente pode broncoaspirar se usar VNI
Limitações da VNI
Saber selecionar adequado
Avaliar o grau de cooperação do paciente
Paciente deve ser capaz de proteger as VAS, deglutir e
tossir
Deve-se avaliar a gravidade do paciente e
instabilidade hemodinâmica
Oxigenoterapia x VNI
A oxigenoterapia é utilizada quando o paciente tem
uma saturação baixa mas ainda não há uma
insuficiência respiratória, só há uma hipoxemia. Ou
seja, a beira do leito o paciente não apresenta sinais
de desconforto (dispneico, taquipneico,
descompensação, saturação cair de forma muito
abrupta, uso de musculatura acessória etc). Já em
pacientes com insuficiência respiratória pede o uso de
ventilação não invasiva, que pode até ser associada
com oxigenoterapia.
Ex: paciente idoso com pós operatório de cirurgia
abdominal e ausculta reduzida com dor abdominal,
raio x com área de atelectasia na base (risco de
pneumonia) mas a beira do leito está bem → neste
caso mesmo estando bem a beira do leito é
necessário uso de VNI devido risco de complicar.
Lembre-se que oxigênio não trata atelectasia,
derrame pleural, edema agudo de pulmão etc.
de antibióticos. No entanto, a VM como um recurso
de suporte, vai ajudar a manter as trocas gasosas
adequadas até que o problema de base seja resolvido.
Perspectiva histórica
Ventilação por pressão negativa (=pulmões de aço):
primeira forma de ventilação mecânica utilizada
clinicamente, desde de 1928, no Boston Children's
Hospital. Também foi muito utilizada durante a
pandemia de poliomielite entre os anos de 1940 e
1950. Esta modalidade foi substituída por ventilação
em pressão positiva, em 1955.
Ventilação por pressão positiva: começou a ser
utilizada em 1955, no Massachusetts General Hospital
e é o método padrão de ventilação atualmente
Os ventiladores mecânicos passaram por grandes
inovações tecnológicas até que nos dias de hoje a
grande maioria das UTIs dispõe de ventiladores
multiprocessados, equipamentos que oferecem uma
série de recursos de segurança, modalidades
ventilatórias, forma de ventilar o paciente
proporcionando maior conforto para o paciente e
eficiência para terapia ventilatória.
Ventilador x respirador: Os aparelhos de ventilação
mecânica servem para ventilar os pulmões, para
promover a assistência ventilatória. Portanto, devem
ser chamados de ventiladores. A respiração se refere a
troca gasosa e não é isso que o ventilador mecânico
faz, embora ele auxilie/melhore esse processo de
troca gasosa. Dessa forma, o termo respirador está
errado.
Modelo da VM invasiva
Circuito inspiratório: por onde vai as misturas de
gases para o paciente insuflando seus pulmões. O
ramo inspiratório está conectado a um umidificador,
que vai umidificar o gás que é propulsionado pelo
ventilador antes de chegar aos pulmões do paciente.
Na inspiração, a válvula inspiratória estará aberta
permitindo que os gases cheguem até os pulmões. Na
expiração, essa válvula estará fechada.
Circuito expiratório: por onde ocorre a exalação de
CO2 de maneira passiva, ou seja, sem interferência do
ventilador. Na inspiração, a válvula expiratória estará
fechada impedindo um escape dos gases para garantir
que eles cheguem até os pulmões. Já na expiração,
essa válvula estará aberta permitindo a livre exalação
do paciente.
Vent. fisiológica x mecânica
O ventilador mecânico “empurra o gás para dentro
dos pulmões do paciente”, através de pressão positiva,
expandindo os pulmões. Já na ventilação espontânea
o ar é puxado para dentro dos pulmões através da
expansão pulmonar e redução da pressão pleural,
fazendo com que haja um gradiente de pressão. Essa
normalização ou aumento da ventilação
proporcionada pelo ventilador faz com que haja uma
ventilação alveolar mais adequada, proporcionando a
melhora da troca gasosa. Isto é, remoção de CO2 e
suprimento de O2 para os capilares pulmonares.
Ventilação com ressuscitador manual: uma outra
forma de ventilação com pressão positiva bastante
utilizada é a ventilação com ressuscitador manual. É
usado de forma temporária, durante alguns
procedimentos, como a própria intubação traqueal ou
durante a parada cardiorrespiratória. O seu uso
também pode ser feito pelos fisioterapeutas,
objetivando a remoção de secreção e a expansão
pulmonar.
Ventilação por ressuscitador manual (ambu)
Respiração celular
Durante o metabolismo aeróbico, há produção de CO2
e consumo de O2, acontecendo de forma constante
para atender a demanda metabólica celular. Dessa
forma, o sistema respiratório deve proporcionar a
remoção de CO2 de forma adequada e o suprimento
continuo de O2 para os capilares pulmonares para que
essas necessidades metabólicas sejam atendidas e não
haja sofrimento, nem morte celular.
No entanto, na vigência das disfunções respiratórias
que impedem a homeostasia do CO2 e O2, há uma
redução da oxigenação arterial e aumento da retenção
de CO2. Ou seja, ocorre uma incapacidade de ofertar
normalmente O2 aos tecidos e de remover
normalmente CO2 dos tecidos. Este processo
chamado de insuficiência respiratória aguda e é
caracterizada por: PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 50
mmHg
Sinais e sintomas de hipoxemia
 Dispneia (sintoma mais frequente junto com a
cianose)
 Taquicardia ou arritmia cardíaca
 Agitação psicomotora
 Cianose
 Uso de musculatura respiratória acessória
 Tiragem intercostal e supraclavicular
Sinais e sintomas de hipercarpnia
 Alteração do nível de consciência (depressão da
consciência)
 Taquicardia
 Cefaleia
 Letargia
 Rubor
 Alteração do padrão ventilatório (Biot ou
bradipneia)
 Sudorese
Causas da insuficiência
respiratória aguda
Redução da relação ventilação/perfusão (↓V/Q):
quando a ventilação diminui ou há um aumento da
perfusão exagerado. Ex: DPOC, asma, doenças
restritivas e obstrutivas em um geral
Efeito shunt: Quando a relação V/Q=0. Caracterizado
por doenças em consolidação ou colapso alveolar. Ex:
pneumonia grave, atelectasia, hemorragia pulmonar,
SDRA.
Aumento da relação ventilação/perfusão (↑V/Q):
quando ocorre redução importante da perfusão
pulmonar (como no caso de redução do débito
cardíaco, embolia pulmonar ou a própria ventilação
mecânica devido efeito da pressão positiva). Se não
houver compensação ventilatória, ocorrerá o aumento
da PaCO2.
Distúrbio difusional: espessamento da barreira alveolo
capilar. Ex: fibrose pulmonar, SDRA e edema pulmonar
Diminuição do volume minuto (↓VE): Ocorre uma
ventilação de forma genérica devido, principalmente,
causa extra pulmonar. É caracterizada por um
aumento da PaCO2 e redução da PaO2. Ex: fadiga
muscular respiratória, doenças do SNC como arritmias
respiratórias, doenças neuromusculares, sedação com
depressão do SNC.
Classificação de doença
respiratória aguda
Tipo 1 (=hipoxemica): PaO2 reduzida com PaCO2
normal ou reduzida. Principais causas: redução de V/Q,
shunt e distúrbio difusional
Tipo 2 (=hipercápnica): PaCO2 aumentada (>50mmHg)
e PaO2 pode estar reduzida. Principais causas:
hipoventilação e efeito do espaço morto
Indicações VM
Quando saber que o indivíduo necessita de ventilação
mecânica invasiva? Observamos os parâmetros
utilizados com mais frequência:
 PaCO2 > 55 (o normal é entre 35-45)
 pH <7,2 (o normal é de 7,35-7,45)
 volume corrente <5ml/kg (o normal é de 5-8)
 frequência respiratória >35 (o normal é 12-20irpm)
 PaO2/FiO2 <200 (o normal é de 350-450)
Benefícios da VM
A ventilação mecânica atua para:
Correção da hipoxemia arterial.

 Correção da acidose respiratória.
 Redução do desconforto/esforço respiratório.
 Prevenção ou redução da incidência de atelectasia.
 Prevenção e reversão de fadiga muscular
respiratória.
 Permissão de sedação e bloqueio neuromuscular.
 Redução do consumo sistêmico e miocárdico de
O2.
 Estabilização torácica.
Classificação da ventilação
mecânica
A ventilação mecânica com pressão positiva pode ser
classificada em invasiva e não invasiva
Invasiva: quando a interface entre o ventilador e as
vias aéreas do paciente é feita por um dispositivo que
invade as vias aéreas do paciente, como um tubo
endotraqueal ou cânula de traqueotomia.
Tubo endotraqueal e traqueostomia

Não-invasiva: Quando se utiliza uma interface que não
invade as vias aéreas do paciente. Tem como objetivo
evitar a VMI com pressão positiva. Ex: máscara facial
(cobre nariz e boca), máscara facial total, máscara
nasal, pronga nasal, healmt (=capacete).
Diversas formas de ventilação não invasiva
Mecanismos fisiológicos da VM
Na imagem é possível visualizar o modelo mecânico simplificado
do sistema respiratório.
Modelo simplificado do sistema respiratório
Os músculos respiratórios promovem a expansão da
parede torácica, provocando uma redução maior da
pressão pleural (que já é negativa). A pressão negativa
pleural é importante para garantir a adesão entre as
pleuras.
Logo, nesse modelo é possível verificar que quando
ocorre a expansão da parede torácica por ação dos
músculos respiratórios, há uma queda de pressão ao
redor dos balões (queda da pressão transmural).
Esta queda da pressão transmural promove a
expansão dos balões – figura B. A expansão dos balões
gera uma pressão subatmosférica. Uma vez que a
diferença entre dois pontos gera deslocamento de ar,
ocorre a entrada de ar nos balões.
Quando é cessada a força que determinou a expansão
torácica a própria força de retração elástica dos balões
torna a pressão positiva (=subatmosférica)
determinando o fluxo expiratório (figura C).
De forma análoga, os mm respiratórios promovem a
expansão da parede torácica provocando a redução da
pressão pleural, o que leva a expansão pulmonar e a
queda da pressão intrapleural. A pressão alveolar sub
atmosferica determina a entrada de ar nos pulmões.
A diferença entre as pressões alveolar e pleural
denomina-se pressão transpulmonar, considerada
uma motriz do sistema respiratório em ventilação
espontânea.
Pressões respiratórias em ventilação espontânea:
Diferente do que ocorre em ventilação espontânea,
em ventilação mecânica com pressão positiva o
ventilador mecânico propulsiona uma mistura de
gases para o interior dos pulmões do paciente. Dessa
forma, a insuflação pulmonar não depende
exclusivamente do esforço do paciente para reduzir a
pressão pleural, mas também do nível de suporte
oferecido pelo ventilador mecânico.
Ao contrário do que muitos imaginam, o pct em
ventilação mecânica invasiva tem seu driving neural
preservado, ou seja, apresenta algum nível de
atividade muscular respiratória. Por isso, é muito
importante que o ventilador funcione com a demanda
ventilatória do paciente e seja ajustado com níveis
adequados de suporte.
Durante a ventilação mecânica, a pressão
intrapulmonar é positiva durante toda fase inspiratória
aumentando gradualmente devido a entrada de
volume e das propriedades mecânicas do sistema
respiratório. Esse aumento progressivo da pressão
intrapulmonar faz com que a pressão pleural fique
menos negativa durante a fase inspiratória.
Em ventilação mecânica:
Pressão positiva próxima as vias aéreas + pressão
exercida pelos mm respiratórios = pressão motriz do
sistema respiratório
Para que o ar chegue do meio externo até os alvéolos,
ele necessita vencer duas barreiras básicas: a
resistência das vias aéreas (artificiais e naturais) e a
dificuldade de distensão do tórax (pulmão + caixa
torácica). Portanto, a “energia” necessária para levar o
ar até os alvéolos (seja pela contração muscular
respiratória ou pela força do ventilador) deve
ultrapassar esses dois itens:
1) resistência de vias aéreas
2) retração elástica dos pulmões e da parede torácica
(esta última representada pelas molas na figura
abaixo).
Dessa forma, na ventilação espontânea essas barreiras
são vencidas através da contração dos músculos
respiratórios que expandem a caixa torácica,
reduzindo a pressão pleural que promove a expansão
dos pulmões. Já na ventilação mecânica as barreiras
são vencidas através da pressão positiva que somada a
pressão exercida pelos músculos inspiratórios “forçam”
a abertura das vias aéreas e a entrada de ar para os
pulmões.
Ventiladores
Os ventiladores modernos permitem a monitorização
da pressão proximal (Paw, em cmH2O), dos fluxos
inspiratórios e expiratórios (Flow, em L/min), e do
volume corrente em função do tempo (VT, em ml)
Essa monitorização é muito útil para o ajuste
adequado dos parâmetros ventilatórios.
Representação das curvas de fluxo, volume corrente e pressão
em função do tempo em ventilação mecânica
O intervalo entre os pontos A e B é a fase inspiratória.
Entre o ponto B e C são a fase expiratória.
Nesse sentido, o tempo expiratório é o tempo entre o
final da inspiração e o início de uma nova inspiração.
O intervalo entre A e C é o ciclo respiratório. O tempo
total do ciclo respiratório determina a frequência
respiratória. Dessa forma, se 1 ciclo durar 5s cabem 12
ciclos em 1 minuto então a incursão respiratória será
de 12 irpm.
1 ciclo - 5s
x ciclos - 60s
x= 60/5= 12
Por convenção, no gráfico de fluxo, o fluxo inspiratório
tem valor positivo; e o expiratório, negativo.
Agora em relação aos gráficos de volume e pressão, o
volume corrente e a pressão aumentam durante a
fase inspiratória e reduzem ao longo da fase
expiratória
O valor de pressão pode não alcançar o 0 no final da
expiração caso algum valor de PEEP seja programado
no ventilador mecânico.
PEEP
A PEEP é a pressão nos pulmões (pressão alveolar) no
final de cada respiração (expiração). Nos pacientes em
ventilação mecânica, a PEEP trabalha contra o
esvaziamento passivo do pulmão e o colapso dos
sacos de ar (alvéolos).
Em suma, a PEEP consiste em um valor de pressão em
torno de 3 a 5 cmH2O, que fisiologicamente possuímos
acima da pressão atmosférica, responsável pelo não
colabamento dos alvéolos na expiração. Por mais que
você expire forçadamente, não conseguirá esvaziar os
pulmões e manterá um volume residual, graças à PEEP
que é gerada majoritariamente pela epiglote em
conjunto com a ação do surfactante pulmonar.
A PEEP ajuda a manter os alvéolos abertos
naturalmente banhados com o surfactante. Quando
temos um pulmão sadio (ex: pacientes em cirurgia
eletiva), podemos facilmente trabalhar com baixos
valores de PEEP (ex: 5 cmH2O) sem
comprometimento respiratório. Um baixo valor de
PEEP é suficiente para manter esses alvéolos abertos e
oxigenando. Quando temos um pulmão mais
comprometido a coisa muda de figura. O clássico
exemplo de comprometimento pulmonar é a SDRA
(síndrome do desconforto respiratório agudo), quando
por algum fator agressor direto ou indireto, os
pulmões inflamam, com isso ocorre a perda da
adequada produção e ação do, gerando o
colabamento da unidade alveolar, culminando em
hipoxemia.
Pressão motriz no sistema respiratório
Para promover a entrada de gás no sistema
respiratório é necessário reduzir a pressão pleural ou
aumentar a pressão na abertura das vias aéreas. Dessa
forma, se aumenta a pressão motriz, ou seja,
transpulmonar. Tanto em ventilação espontânea
quanto em ventilação mecânica será necessário
vencer a resistência e elastancia do sistema
respiratório para movimentá-lo proporcionando a
insuflação pulmonar. Nesse sentido, a elastância é o
inverso da complacência.

Complacência
Capacidade do pulmão estirar e acomodar volumes de
ar que gerem pressões. Fato do pulmão esticar

Elastância
Capacidade do pulmão retrair (ele sempre tende a
retrair). Ou seja, é a capacidade de voltar a seu estado
inicial. Fato do pulmão voltar ao normal.

Equação de movimento do sistema respiratório

A partir deste conceito e das equações para calcular a
resistência e a complacência do sistema respiratório é
possível então descrever a equação do movimento do
sistema respiratório:
Pressão motriz de VM= [pressão elástica] +
[componente resistivo]
Pressão motriz de ventilação mecânica → pressão
monitorizada nos gráficos ou no manômetro do
ventilador durante a insuflação pulmonar
Exemplo de aplicação da equação do movimento - aumento
de fluxo VCV modo controlado. Na primeira linha, vemos que
o primeiro pico de pressão atingido (na primeira curva) é
menor que o segundo pico (na segunda curva). Isto ocorreu
porque no segundo ciclo o fluxo foi aumentado. De acordo
com a equação de movimento, a pressão observada na
abertura das vias aéreas é diretamente proporcional ao fluxo,
ao volume, a resistência e ao valor de PEEP ajustado. Assim,
este mesmo aumento na pressão também seriam observados
caso estas variáveis fossem aumentadas. Considerando um
paciente em que não houve alteração dos parâmetros
ventilatórios (fluxo, volume ou PEEP) ao observar este
aumento na pressão deve-se identificar se o mesmo foi
decorrente de redução da complacencia ou aumento da
resistência do sistema respiratório.

Estrutura básica dos ventiladores mecânicos

O ventilador mecânico é um equipamento que
permite manipular as variáveis tempo, fluxo, volume e
Resistência = pressão/fluxo pressão para proporcionar ventilação pulmonar de um
Complacência = ∆volume/∆pressão paciente. Estas variáveis possuem uma interrelação e
Pressão= volume/complacencia + fluxo x resistência podem se tornar dependentes ou independentes de
Logo: acordo com a modalidade ventilatória empregada.
Quanto maior o volume, o fluxo e a resistência do
sistema respiratório, maior será a pressão.
Inversamente, quanto maior for a complacencia do
sistema respiratório, menor será o valor de pressão
correspondente.

Durante a ventilação mecânica, dependendo da

modalidade respiratória, o paciente pode ter maior ou
menor participação na pressão motriz. Assim, um
elemento adicional deve ser considerado na equação:
a pressão muscular exercida pelo paciente.
As variáveis complacencia e resistência são
propriedades mecânicas do paciente. Enquanto as
variáveis volume, fluxo e PEEP são ajustadas por
influência do operador do ventilador mecânico.
Na parte de baixo da imagem podemos ver o que pode ser
modificada pelo ventilador: fração inspirada de oxigênio (O2
conc), pressão positiva ao final da expiração (PEEP),
frequência respiratória (resp rate) e o volume corrente (tidal
volume). Ao lado direito, é possível observar os parametros
monitorizados na ventilação mecânica. E no centro temos as
curvas de pressão, fluxo e volume que são observadas em
tempo real ao longo da ventilação mecânica. Além destas
funcionalidades, é possível abrir várias janelas (next page)
para o controle de parâmetros ventilatórios, alarmes e
recursos de monitorização.
Parte posterior do ventilador mecânico em que é possível se
identificar a entrada para energia elétrica e entrada de gases
(ar comprimido e oxigênio). Os ventiladores microprocessados
possuem também bateria interna para casos de queda de
energia da rede e transporte de pacientes mas devem ser
alimentados continuamente pela rede elétrica. Todos os
ventiladores devem receber abastecimento de oxigênio da
rede hospitalar. Quanto ao ar comprimido alguns
ventiladores possuem turbina interna dispensando a
alimentação da rede hospitalar.
Componentes estruturais básicos do ventilador
mecânico
No painel ajustamos os parâmetros da ventilação
(input) e dentro dele sabemos que há um
microprocessador (=realiza cálculos e tomada de
decisão através de análises e comparações), que está
conectado ao sistema de controle (coordena, controla
a ação do compressor ou turbina que vão propulcionar
os gases para dentro dos pulmões do paciente e
controle das válvulas, como a da válvula expiratória
que deve está fechada durante a fase inspiratória.
Desta forma, de acordo com determinada
programação é possível ventilar o pct. Ainda é
importante ressaltar que também há a presença de
alguns sensores, como os de pressão e fluxo, que
monitoram todo o tempo a ventilação do paciente e
fornece as informações para o microprocessador
permitindo a melhora da qualidade da ventilação e a
execução de modos convencionais ou avançados de
VM.
Critérios de fase
Estão relacionados a forma como ocorre o ciclo
respiratório e incluem os componentes: ciclagem,
disparo e limite.
Disparo
Quando falamos sobre disparo estamos nos referindo
a forma como a fase inspiratória é deflagada.
Ou seja, é como é feito o início do ciclo respiratório.
Disparo a tempo
No disparo a tempo os ciclos respiratórios são
iniciados em intervalos de tempo pré determinados de
acordo com a frequência respiratória programada no
ventilador mecânico.
Tempo total = 60/FR
Ex: Desta forma, se o programador coloca 15 irpm a
cada 4s o ventilador iniciará um ciclo respiratório.
T Total = 60/15 = 4s
Sensibilidade
Uma vez que os pcts em ventilação mecânica
geralmente apresentam drive ventilatório foi
necessário implementar nos ventiladores algum
mecanismo de detecção do início do esforço
inspiratória do paciente para que o ventilador inicie a
entrega de volume, ou seja, a fase inspiratória. Desta
forma, evita-se que o paciente realize um esforço
ineficaz sem receber o volume do ventilador. Este
mecanismo é denominado sensibilidade.
Em todas as situações em que o paciente é capaz de
disparar o ventilador mecânico, o tempo do ciclo
respiratório não é fixo e a frequência respiratória é
controlada pelo próprio paciente. Assim, evita-se que
o paciente realize esforços ineficazes, ou seja, sem a
inspiratória entregue pelo ventilador e da mesma
forma evita-se que o ventilador entregue a fase
inspiratória no momento que o paciente está
inspirando. Neste caso, em que o paciente tem driving
ventilatoria, o disparo é a fluxo ou a pressão.
Disparo a pressão
Na sensibilidade a pressão quando o paciente realiza
algum esforço para inspirar ocorre queda de pressão
abaixo da linha de base, o que interpretado pelo
ventilador como esforço inspiratório. Assim, o
ventilador inicia inicialmente a entrega de volume, ou
seja, a fase inspiratória.
Disparo a fluxo
Ao detectar que o paciente está consumindo fluxo, ou
seja, realizando inspiração, o ventilador entende que a
inspiração foi iniciada pelo paciente e, portanto, ele
deve iniciar também a entrega de volume.
Na esquerda vemos o disparo a pressão, em que há uma leve
queda de pressão abaixo da linha de base é capaz de
provocar a entrega de volume (início da inspiração) realizada
pelo ventilador. Na direita, no disparo a fluxo, identificamos
que um pequeno aumento fluxo inspiratório é detectado pelo
ventilador e compreendido pelo aumento ou início da
demanda do paciente e, desta forma, o ventilador entrega
fluxo e volume iniciando a fase inspiratória.
Critérios de ciclagem
É a variável que determina o final da fase inspiratória
deteminando também, desta forma, o tempo
inspiratório
Pode ser a tempo, a volume, a fluxo e a pressão
Ciclagem por tempo
Existe uma forma de ciclagem a tempo em que o
critério de ciclagem é o tempo inspiratorio
programado pelo operador do ventilador mecânico.
Esta forma de ciclagem é característica do modo de
ventilação por controle por pressão (=ventilação com
pressão controlada)
Ciclagem a volume
Uma outra forma ciclagem é a volume quando a fase
inspiratória termina quando todo o volume corrente
que foi programado pelo programador é entregue
Este é uma forma de ciclagem característica pelo
modo de ventilação por controle de volume (=volume
controlado)
Ciclagem a fluxo
A terceira forma de ciclagem é a ciclagem a fluxo,
característica do modo de ventilação com pressão de
suporte
Neste modo de ventilação, o fluxo é livre
apresentando uma forma descendente inspiratória,
termina um percentual do fluxo inspiratorio pré
definido é atingido
Ciclagem a pressão
A forma de ciclagem a pressão é característica dos
ventiladores mecanicos mais antigos. Nesta forma de
ciclagem uma pressão máxima ou limite é pré
determinada. O ventilador começa sua entrega de
volume e ao atingir este valor de pressão pré
determinado a fase inspiratória é terminada
Critérios de limite
A denominação da limitação está relacionada a
variável que cujo valor final é alcançado antes do
término da fase inspiratória. Geralmente está variável
mantêm um valor constante durante a fase
inspiratória.
Os modos ventilatórios podem ser limitados a pressão,
volume e fluxo.
Limitação a pressão
Os modos de ventilação com pressão controlada
(=pressão de suporte) são modos limitados a pressão.
Isto significa que a pressão é constante durante toda a
fase inspiratória
Vemos na imagem modo ventilação contrada a pressão
Limitação a fluxo
No modo de ventilação controlada a volume quando a
onda de fluxo é quadrada (ou seja, fluxo inspiratorio é
constante durante toda a fase inspiratória) está
caracterizado a limitação a fluxo.
Exemplos:
Verificamos nesta figura o modo VCV (=modo de respiração
controlada a volume) em que observamos o disparo (neste
caso parece ser a pressão porém poderia ser a fluxo ou a
tempo), a ciclagem que no modo VCV é a volume (ou seja,
quando o volume corrente programado é atingido termina a
fase inspiratória e o ventilador abre a válvula expiratória para
o paciente expirar) e quando o fluxo programado é constante
(=onda quadrada) é um modo limitado a fluxo.
Aula de hoje: modos de ventilação mais utilizados na
VMI.
Email prof: { HYPERLINK
"mailto:fguimaufrj@yahoo.com.br" }
Conceitos iniciais
1- Disparo
Disparo é o início do ciclo ventilatório. Pode ser:
a) a tempo: O manuseador do aparelho coloca o
número de irpm (incursões respiratórias por minuto)
que prefere e assim é decidido o tempo a cada ciclo.
Neste tipo de disparo o paciente não dispara o
ventilador, ou seja, o ventilador diz quando é
disparado o ciclo. É utilizado em pacientes com
bloqueadores neuromusculares.
Ex: 15 irpm indica que a cada 4s o ciclo respiratório é
disparado (60/15=4).
Ex2: Se está instaurado uma sensibilidade de -1 e a
PEEP está programada em 5, se a PEEP bater 4, o
ventilador dispara
b) a pressão: quando a pressão abaixa, o ventilador
dispara. Neste caso, "o paciente diz quando". É menos
confortável (devido contração isométrica de fluxo)
Ex: quando o paciente está fazendo um esforço para
puxar o ar, a pressão cai no final da expiração, assim, o
ventilador dispara
c) a fluxo: o ventilador dispara quando o fluxo diminui
na válvula expiratória. "Paciente diz quando". Tem
sensibilidade maior, sendo mais confortável.
No modo ventilação com pressão controlada (PCV) pode ser
disparo a tempo (quando os ciclos respiratórios são
disparados pelo ventilador mecânico independentemente do
esforço do paciente), a pressão ou a fluxo (quando o
ventilador é capaz de detectar o início da respiração do
paciente para iniciar a entrega de volume. É um modo
limitado a pressão (porque a pressão é cte durante toda a
fase inspiratória) e ciclado a tempo (porque o tempo é uma
variável pré programa pelo programador e quando este
tempo é alcançado termina a fase inspiratória e o ventilador
abre a válvula expiratória para o pct expirar)
Os tipos de disparo levam em consideração a
sensibilidade do ventilador. Não pode ser muito baixa
nem muito alta para não haver auto disparo ou
assincronia paciente-ventilador
2- Ciclagem
É o final da fase inspiratória, ou seja, quando abre a
válvula expiratória.
Na curva de pressão vemos no momento que a
pressão diminui; na curva de fluxo vemos quando toca
o 0 e na curva de volume vemos quando o volume
diminui
Pode ser a volume, a tempo ou a fluxo.
3-Relação P/F
P/F = PaO2/FiO2
4- Pressão de pico
Pressão máxima nas vias aéreas no final da inspiração.
É calculada pela pressão controlada + PEEP
5- Pressão de platô
Pausa inspiratória; momento em que Pboca=Palveolar.
Antigamente era utilizado para estimar a pressão
alveolar quando apertava-se o botão de desinsuflação
6- PEEP
Pressão positiva no final da expiração. Evita o colapso
alveolar porque lembre-se que "ventilar um alveolo já
aberto é melhor do que abrir um alveolo"
7- Volume minuto
Volume corrente x frequência respiratória.
Sendo o volume corrente quantidade de ar inspirada
ou expirada espontaneamente em cada ciclo
respiratório.
Já a frequência respiratória é o número de vezes que
dispara o ventilador ou o indivíduo para começar um
ciclo respiratório, ou seja, FR também pode ser
definida como o número de ciclos respiratórios por
minuto.
8- Relação I:E
Relação entre o tempo inspiratório e expiratório
Lembre-se que coloquialmente é comum utilizar a
expressão VCV, ventilação controlada a volume, para
nos referirmos a qualquer tipo de disparo neste modo.
Porém quando falamos de ventilação controlada é
apenas o disparo a tempo, ou seja, quando o
ventilador é quem controla a ventilação.
Ventilação espontânea:
O paciente interfere na ciclagem.
É o modo PSV (pressão de suporte ventilatório). Neste
caso, o paciente dispara o ventilador, logo, o disparo
só pode ser a fluxo ou a pressão. Não há disparo a
tempo porque o paciente é capaz de influenciar a
duração do ciclo.
Os ciclos são sempre assistidos (o paciente dispara o
ventilador sempre)

Tipos de ventilação
A ventilação pode ser mandatória ou espontânea

Ventilação mandatória:
O paciente não interage na ciclagem, ou seja, no
critério de término da fase inspiratória. São os modos
PCV e VCV. Este tipo de ventilação pode ser
classificada em:
 Controlada: o paciente não dispara o ventilador
então o ciclo ocorre independente da vontade do
paciente. Ou seja, é sempre um disparo a tempo
(disparado pelo ventilador mecânico)
 Assistida: o paciente dispara o ventilador, ou seja, A forma mais comum de ventilação espontânea que
o disparo é a fluxo ou a pressão. conhecemos é como estamos respirando sem
 Assisto-controlada: o paciente dispara o aparelhos ou assistência ventilatória. Porém é possível
ventilador porém se houver uma apnéia (ou considerar que um paciente com assistência
reduzir bastante a sua frequência respiratória) o ventilatoria esteja com ventilações espontânea, como
ventilador dispara para que o paciente não morra. por exemplo: pressão positiva contínua nas vias aéreas
Este modo entra quando o paciente não começa o (CPAP), ventilação com pressão de suporte ou modos
ciclo inspiratório no tempo ajustado pelo avançados (ventilação assistida proporcional ou
ventilador pela frequência respiratória. Ex: Se foi ventilação assistida ajustada neuralmente)
ajustado 15 irpm, o paciente tem que iniciar um A diferença entre ventilação espontânea sem
ciclo em até 4s (60/15=4). Esta modalidade agrega assistência ventilatória e outros modos de ventilação
a sincronia do modo assistido, porque o paciente espontânea é que nestes outros modos sempre
que dispara a VM, e a segurança do modo haverá auxílio do ventilador mecânico em algum grau.
controlado.
Obs: um erro comum é colocar uma frequência
respiratória padrão no ventilador muito alta, de 16 a
20 irpm, por exemplo, devido ser a frequência
fisiológica normal do ser humano. Porém quanto mais
alta a FR instaurada, menor será o tempo que o
ventilador espera para o paciente fazer o ciclo
(↓tempo= 60/↑FR). Assim, o ventilador pode
disparar muito rápido sem sequer dar a chance para o
paciente realizar a manobra podendo ocorrer
assincronia paciente-ventilador.
Imagem para entender melhor a classificação em mandatória
ou espontânea. Para fazer esta análise tem que saber se o
paciente dispara o ventilador e se influencia a duração do ciclo
(o tempo inspiratório e a ciclagem)
Modos convencionais de VM
Os modos convencionais de ventilação mecânica são:
VCV (=ventilação controlada a volume)
Atualmente mais chamada de ventilação mandatória
contínua com volume controlado ou volume control
ventilation
Disparo: a tempo, a fluxo ou a pressão
Variável limite: a volume. O volume é uma variável
primária, será ajustado pelo operador e é igual em
cada ciclo respiratório.
Ciclagem: a volume. Quando o paciente bate o volume
programado no aparelho a válvula expiratória abre, ou
seja, termina a inspiração
Controle: volume e fluxo ventilatório programados
gerando um controle preciso fluxo/volume
O que varia? Pressão é variável e dependente da
mecânica respiratória de acordo com fluxo/volume
instaurados
Vantagem: bom para patologias em que se precisa
controlar o volume corrente, como a SARA →usada
em PCV
Desvantagem: ausência do controle da pressão e
volume corrente fixo (diferente do fisiológico). Não é
muito utilizado em pacientes acordados.
Curvas de pressão, fluxo e volume respectivamente no modo
VCV
Resumindo:
Na ventilação mandatória com volume controlado as
variáveis primárias a serem programadas no
ventilador mecânico são o volume corrente e o fluxo
inspiratório.
O disparo pode ser a pressão, a fluxo ou a tempo.
É um modo ciclado a volume
O volume corrente e o fluxo inspiratório são pré
determinados (ajustados) pelo operador. A pressão
gerada nas vias aéreas depende destes ajustes e da
mecânica respiratória do paciente (complacência e
resistência)
Pressão é uma variável dependente
Lembre-se que na equação de movimento do sistema
respiratório: fluxo, volume, complacencia e resistência.
PCV (=ventilação controlada a pressão)
Atualmente mais chamada de ventilação mandatória
contínua com pressão ou pressure control ventilation
Disparo: a tempo, a fluxo ou a pressão
Variável limite: pressão. A pressão acima da PEEP
durante a inspiração é uma variável primária. Será
ajustada pelo operador e igual a cada ciclo respiratório.
Ou seja, há um controle preciso da pressão e a
pressão é constante durante toda fase inspiratória.
Ciclagem: a tempo. Programa-se o tempo que vai
durar a inspiração. Depois que o tempo programado
expirar, a válvula expiratória se abre e termina-se a
inspiração
Controle: controle preciso da pressão
Gráfico de fluxo é desacelerado (vai caindo)
O que varia? Fluxo e volume corrente variáveis
Vantagem: evita barotraumas (controle preciso da
pressão)
Desvantagem: não controla o volume corrente porque
se a pressão aumenta, o volume corrente também
aumenta
Utilizada para pacientes que tem mecânica
ventilatória ruim
Imagem 5:58 - Curvas de pressão, fluxo e volume

Resumindo:
As variáveis primárias que devem ser ajustadas são a
pressão (acima do valor de PEEP ajustado) e o tempo
inspiratório
Disparo pode ser a tempo, pressão ou fluxo
É um modo limitado a pressão, ou seja, a pressão de
insuflação (=pressão controlada = PC) é determinada
pelo operador e terá o mesmo valor durante toda fase
inspiratória
É um modo ciclado a tempo porque o tempo
inspiratório é determinado pelo operador PSV (=ventilação com pressão de suporte)
O volume corrente dependerá do valor da pressão
Modo de ventilação espontâneo
controlada (PC), do tempo inspiratório ajustado e da
Disparo a fluxo ou a pressão → disparo não é a tempo
mecânica respiratória do paciente
pois no PSV o paciente tem que ser capaz de disparar
Este modo não garante um volume corrente constante
a ventilação mecânica e influenciar na ciclagem
durante a respiração, o VC será o resultado da
Variável limite: pressão. É escolhida pelo programador
combinação do que foi ajustado de pressão controlada
(∆P e PEEP)
e tempo inspiratório e também mecânica respiratória
Ciclagem: a fluxo; quando o fluxo da fase inspiratória
do paciente
atinge 25% do fluxo colocado termina a fase
É considerado um modo de fluxo inspiratório livre, ou
inspiratória. Ex: se colocamos 100L/min, em 25L/min,
seja, o fluxo inspiratório dependerá dos ajustes
a inspiração termina
ventilatórios porém é altamente influenciado pela
Controle: a pressão - é constante, ou seja, a mesma
demanda espontânea (=esforço inspiratório) do
durante todo fase inspiratória
paciente.
O que varia? Fluxo e volume variáveis.
Vantagem: Os tempos inspiratório e expiratório são
variáveis gerando conforto para o paciente. Além
disso é a ventilação mais próxima da fisiológica, por
isso bastante utilizada para desmame
Desvantagem: necessidade de cooperação do
paciente e limitação da monitorização

VCV x PCV e suas variáveis primárias

Curvas de pressão, fluxo e volume

Resumindo:
A PSV é um modo espontâneo em que as variáveis
primárias a serem ajustadas pelo operador são:
pressão de suporte (pressão acima da PEEP) e a
ciclagem a fluxo.
Disparo a pressão ou a fluxo
Por ser um modo de ventilação espontanea, sempre
será disparo pelo paciente. Logo, não existe disparo a
tempo neste modo.
Ciclagem a fluxo: O fluxo inspiratório é livre e tem uma
forma desacelerada, ou seja, tem um valor máximo e
depois uma redução ao longo da inspiração. Quando
este valor de fluxo atinge o valor pré determinado
pelo programador termina a fase inspiratória.
O nível de suporte que o paciente recebe ventilado
neste modo é diretamente proporcional ao nível de
pressão de suporte ofertado, ou seja, quanto maior a
pressão de suporte programada pelo operador, menos
esforço o paciente terá que fazer para ventilar.
Quanto menor o nível de pressão de suporte
programado, mais esforço o paciente terá que fazer
para realizar a ventilação.
Limitado a pressão: a pressão é constante durante
toda a fase inspiratória
Curva de fluxo, volume e pressão no modo PSV.
Observe na imagem acima que os ciclos são espontâneos, com
disparo a fluxo ou a pressão, feitos pelo paciente. Pressão
constante. Na curva de pressão (última da imagem) vemos
que quando a pressão abaixou muito o ventilador entendeu
como esforço inspiratório e respondeu com maior oferta de
fluxo (primeira curva - fluxo pico) para alcançar o critério de
ciclagem. A este aumento de esforço inspiratório e
consequente aumento de fluxo haverá uma maior entrega de
volume inspiratório. Logo, o volume corrente depende do
nível de pressão ajustado, do critério de fluxo (ciclagem)
ajustado e esforço inspiratório do paciente
Volume corrente variável
Quadro esquemático: VCV x PCV x PSV
VCV
 Volume corrente: constante (programado pelo
operador; a ciclagem é a volume)
 Fluxo inspiratório: constante (programado)
 Pressão nas vias aéreas: variável dependente
(depende do fluxo e volume programados, além
da mecânica respiratória do paciente)
 Tempo inspiratório: constante (não é programado
diretamente no ventilador mecânico mas é
resultado do ajuste de fluxo e volume)
 Frequência respiratória: é variável se o paciente
está em modo assisto-controlado determinando a
FR. Se o paciente não tiver drive ventilatório, ou
seja, não dispara o ventilador mecânico, a
ventilação é controlada e a frequência respiratória
é ajustada pelo controlador para determinar
como será o disparo a tempo.
PCV
 Volume corrente: variável (não é programado
pelo programador, ou seja, depende da pressão e
tempo inspiratório programados, além da
mecânica respiratória do paciente)
 Fluxo inspiratório: variável e desacelerado
 Pressão nas vias aéreas: constante (programada -
programa-se a pressão acima da PEEP)
 Tempo inspiratório: constante (programado pelo
programador já que o modo é ciclado a tempo)
 Frequência respiratória: se é assisto controlada é
determinada pelo paciente. Se é controlada é
determinado pela programação do ventilador.
PSV
 Volume corrente: variável (depende da pressão
e % de ciclagens programadas, além da mecânica
respiratória do paciente)
 Fluxo inspiratório: variável e desacelerado
(também considerado de fluxo livre). Ciclagem a
fluxo.
 Pressão nas vias aéreas: constante (programada)
 Tempo inspiratório: variável. Sofre influência do %
de ciclagem programado e do tempo neural do
paciente para realizar a respiração. Ou seja, o
fluxo (ciclagem) é programado pelo operador e
influencia no tempo inspiratório.
Frequência respiratória: sempre determinada pelo

paciente. Este modo só pode ser utilizado se o
paciente tiver drive ventilatório, ou seja, for capaz
de disparar o ventilador
SIMV
(=ventilação mandatória intermitente sincronizada)
Esta forma de ventilação se intercala ciclos
mandatórios com espontaneos
A quantidade de ciclos mandatórios, em VCV ou PCV,
é determinada pelo ajuste da FR.
Entre os ciclos mandatórios são realizados ciclos
espontaneos (PSV).
Foi criado como modo de desmame mas atualmente
não é mais utilizado para esta finalidade porque foi
constatado que a SIMV prolonga o tempo de
desmame, atrasa a retirada do paciente do ventilador
mecânico
Feito em assisto controlado
Introdução
Benefícios da PEEP
 Aumenta CRF
 Aumenta volumes alveolares ao final da expiração
 Aumenta complacencia estática do sistema
respiratório, se bem aplicada
 Aumenta relação V/Q (↓ shunt)
 Aumenta a oxigenação arterial (vista pela PaO2 e
SatO2)
Vemos as curvas de pressão, volume e fluxo em SIMV
realizada com ventilação mandatória por volume controlado
(VCV), que vemos em amarelo, e a respiração espontanea
(PSV), em azul. Ainda observamos que é assisto-controlado,
logo, os ciclos mandatórios quanto os espontâneo é disparado
pelo paciente
Considerações finais
Não há evidência de superioridade de um modo
mandatório sobre outro, porém a ventilação com
pressão controlada (PCV) é geralmente preferível para
pacientes com mecânica ventilatória desfavorável, ou
seja, pacientes com aumento importante da
resistência do sistema respiratório ou redução
importante da complacencia do sistema respiratório.
Para estes pacientes a PCV além de permitir uma
melhor acomodação de volume, por ter uma onda de
fluxo desacelerada, é um modo limitado a pressão -
evitando, desta forma, que a mecânica desfavorável
cause pressões elevadas nas vias aéreas
Sempre que possível deve-se manter o paciente em
ventilação com pressão de suporte (PSV - modo de
ventilação espontanea) para evitar a disfunção
diafragmática associada a ventilação mecânica. Mas
para que isto ocorra o modo deve ser bem ajustado
permitindo um nível de esforço respiratório que não
cause lesão muscular respiratória associada ao esforço
excessivo tampouco atrofia por uma sobreassistência,
ou seja, assistência ventilatoria excessiva.
 Estabiliza as vias aéreas evitando o colapso
dinâmico em pacientes com instabilidade, como
em pcts com doença pulmonar obstrutiva crônica
Como minimizar a lesão pulmonar induzida pelo
ventilador?
Ajuste correto da PEEP e do VC! Pois alta PEEP causa
hiperdistensão pulmonar e baixa PEEP causa
atelectasia
Senão pode ocorrer:
 Volutrauma: lesão causada por excesso de volume redução será reduzida. Há alteração da relação V/Q e
pulmonar durante a inspiração promovendo aumento da pressão parcial de CO2.
hiperdistensão do tecido pulmonar. Para se evitar
deve-se evitar valores de PEEP e VC excessivos. Avaliação da mecânica
Deve-se evitar a P1 > 28 cmH2O e driving pressure
(=pressão de distensão = P1-PEEP) >15 cmH2O. respiratória
 Barotrauma: lesão por altas pressões nas VAs.
 Atelectrauma: fechamento e abertura ciclicos de
unidades alveolares excessivamente. Evita-se
fazendo um bom ajuste de PEEP.
Os valores usuais de PEEP durante a ventilação
mecânica são de 5 cmH2O com função respiratória
normal ou pouco comprometida e valores maiores de
5 cmH2O para pacientes com função respiratória
moderadamente ou muito comprometida.

Lembre-se:
Para evitar transmissão excessiva de energia do
ventilador mecânico para os pulmões do paciente,
causando volutrauma ou barotrauma, deve-se evitar a
P1 > 28 cmH2O. Esses parâmetros podem ser
otimizados através do ajuste do volume corrente
(reduzir o VC até 4ml/peso predito) e da PEEP
(titulação da PEEP)

No eixo x vemos a pressão vascular pulmonar e no eixo y o

volume pulmonar. A imagem explica a relação do ajuste da
PEEP com atelectasia ou hiperdistensão*
*O ajuste da PEEP deve ser adequado para melhorar
V/Q, estabilizar as vias aéreas e evitar colapso
pulmonar:
→ Quando a PEEP está abaixo do ideal ocorre
atelectasias - efeito shunt, vasoconstrição e hipóxia.
Ou seja, não há ventilação e redução do fluxo sg
devido vasoconstrição hipóxica
→ Quando a PEEP está acima do ideal, a pressão
transmural (=pressão transmitida dos alveolos para os
capilares) provoca a compressão deste capilar
adjacente causando aumento da resistência vascular
pulmonar e consequentemente, aumento da pós
carga do VD (vai ter que realizar mais trabalho para
conseguir bombear o sg na ventilação pulmonar). Este
efeito compressivo sobre os capilares também
aumenta o espaço morto alveolar uma vez que a
A avaliação da mecânica respiratória é fundamental
para ventilar adequadamente um paciente. Está
avaliação pode ser feito pelo modo VCV utilizando
uma onda quadrada (=onda de fluxo cte), aplica-se
uma pausa de 2s ao final da inspiração e a partir dai
podemos extrair os parâmetros de interesse.
Pressão de pico: pressão máxima nas vias aéreas.
Ocorre uma queda rápida desta pressão na pausa
inspiratória devido eliminação do componente
resistivo até um ponto determinado, chamado de P1 -
esta queda é denominada Ppico - P1. A partir dai
ocorre uma queda lenta de pressão por acomodação
do tecido pulmonar e redistribuição dos gases da fase
inspiratória (P1-platô) até se alcançar uma pressão de
equilíbrio elástico, chamado de pressão de platô.
Pressão de platô: pressão de equilíbrio elástico do
sistema respiratório.
Nos cálculos de mecânica respiratória utilizamos o VC, pressão de platô não reflete o que ocorre em
fluxo inspiratório, Ppico, P1, Pplatô e PEEP. condições dinâmicas (durante a ventilação mecânica).
A pressão de platô é uma pressão de equilíbrio
Cálculos para caracterização elástico, ou seja, só existe perante uma pausa
fisiopatológica, ou seja, para inspiratória.

caracterização do grau de restrição e de

obstrução pulmonar:
 Restrição pulmonar → avaliada pela complacência
estática do sistema respiratório (=Cst,sr). Sendo:
Cst,sr = volume corrente/(Pplatô-PEEP)
Titulação da PEEP com
método decremental
Método mais utilizado, é feita o ajuste da PEEP de
acordo com avaliação da mecânica respiratória
Consiste em uma manobra de hiperinsuflação
pulmonar com valor de PEEP elevada e diminuição
progressiva do valor de PEEP acompanhada de
avaliação da mecânica respiratória, pela driving
pressure. Quando ocorre aumento da driving pressure,
significa que aquele valor de PEEP correspondente não
é suficiente para manter os alveolos abertos
(=recrutados). Então nova manobra é realizada e a
PEEP é ajustada para o valor imediatamente anterior
ao que correspondeu ao aumento da driving pressure.
Ou seja, o paciente após a última manobra de
recrutamento é mantido com a PEEP identificada.

 Obstrução pulmonar → avaliado pela resistência

do sistema respiratório (=Rrs). Sendo:
Rrs= Ppico - Pplatô/Fluxo

Cálculos para ajuste da PEEP e do

Volume Corrente:

Volume corrente

Driving pressure: pressão de distensão do sistema

respiratório. Proporcional a energia mecânica
transmitida aos alveolos de forma dinâmica. Sendo:
DP = P1 - PEEP*
P1= pressão entre queda lenta e queda rápida na
manobra de oclusão.

Complacencia dinâmica do sistema respiratório:

Cdyn, sr = Volume corrente/P1-PEEP = Volume
corrente/driving pressure
Usualmente, os pacientes são ventilados com 6 a 8
Obs*: Alguns autores definem a driving pressure como: ml/kg de peso predito. Em SARA, usa-se 4 a 6 ml/kg
DP= pressão de platô - PEEP. Isso é inadequado pois a
devido complacencia do sistema respiratório bastante
reduzida.
Cálculo de peso predito:
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Podemos observar uma curva de volume (mL) x
pressão (cmH2O) em percebemos uma zona de
atelectrauma (baixos volumes pulmonares
especialmente na fase expiratória) e uma zona de
volutrauma (altos volumes pulmonares gerando
hiperdistensão pulmonar). Entre elas, existe a zona
segura. Para evitar o atelectrauma deve-se ajustar
valor de PEEP adequada, para que os alveolos não
colapsem ao final da expiração, e para evitar o
volutrauma é importante que os valores de volume
corrente não sejam muito elevados.
Ventilação
Volume minuto = VC x FR
A PaCO2 (=pressão parcial de CO2 no sg arterial) é
inversamente proporcional a VA (=ventilação alveolar).
De modo geral:
 Quanto maior o volume-minuto, maior a
ventilação alveolar e menor a PaCO2 - ou seja, se
aumenta a frequência respiratória, aumenta o
volume minuto e diminui a PaCO2
 Quanto menor o volume-minuto, menor a
ventilação alveolar e maior será a PaCO2 - ou seja,
quanto menor a frequência respiratória, menor o
volume minuto e maior será a PaCO2.
Caso clínico
Paciente JL, sexo masculino, com 1,70m de altura,
sendo ventilado em VCV, modo controlado (="sem
drive"= disparo a tempo) com volume corrente =
600mL e FR=12irpm. Gasometria arterial
demonstrando uma PaCO2= 67 mmHg (↑)
Resposta:
Lembra que o ajuste do VC precede o ajuste da FR!
Sempre.
1- Ajuste do volume corrente:
VC = 6 x peso predito
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Peso ideal sexo masculino: 50 + 0,91 x (170 - 152,4)=
66kg
VC=66x6= 396mL = 400 mL de volume corrente
Depois do ajuste do VC, houve alteração no volume
minuto, resultado disto foi que: PaCO2= 72mmHg na
nova gasometria, ou seja, aumentou!
2- Ajuste da FR - para normalizar a PaCO2
Lembre-se que os valores normais de PaCO2 é de 35 a
45 mmHg, vamos arrendondar para 40 na PaCO2
desejada
FR= FR atual x PaCO2 atual/PaCO2 desejada
FR= 12x72/40= 21,6 irpm
Considerações:
Pacientes com drive ventilatório, diferente do caso
clínico anterior, podem ditar a frequência respiratória
para manter a homeostasia de CO2, através dos
quimiorreceptores centrais e periféricos - em modo
assisto-controlado em VCV ou PCV ou em modo
espontâneo em PSV.
Um aspecto importante que deve ser lembrado
quando o operador for ajustar a FR do ventilador para
pacientes que apresentam drive ventilatório e estão
em modo mandatório, é que a FR programada no
ventilador mecânico deve sempre ser inferior a FR
natural do paciente. É importante que o paciente
dispare todos os ciclos e a FR do ventilador seja só
uma FR de segurança caso o paciente não dispare o
ventilador e tenha uma apneia prolongada. Neste caso,
o ventilador vai disparar por critério de tempo.
Ajustes no modo PCV
No modo PCV, as variáveis primárias são o tempo
inspiratório (modo ciclado a tempo) e a pressão
controlada (pressão acima da PEEP). A combinação
destas variáveis que determina o volume corrente,
pois neste modo o VC não é uma variável primária.
Valores usuais de tempo inspiratório: 0,7 a 1,2s.
Quando o paciente apresenta drive, o tempo
inspiratório deve ser ajustado de forma que não
ocorra assincronia de ciclagem ou duplo disparo. Ou
seja, o ventilador tem um tempo inspiratório
programado no ventilador que deve coincidir com o
tempo neural do paciente (=tempo inspiratória
fisiológico). Se eles forem diferentes, ocorre
assincronia.

Na figura acima, vemos um exemplo de ciclagem
tardia, ou seja, quando o tempo do ventilador é maior
que o tempo neural do paciente. Ou seja, o paciente já
terminou sua inspiração (output dos centros
respiratórios) no entanto o ventilador continua na fase
inspiratória. O que ocorre é que o pct tenta inspirar e
o ventilador não permite. Neste modo PCV, vamos
observar nesta situação um aumento de pressão no
final da da fase inspiratória (forma-se uma espícula).
Delimitando assincronia de ciclagem, uma vez que é
um modo limitado a pressão e a pressão deveria ser
constante até o final da fase inspiratória.
Na figura vemos um exemplo de ciclagem precoce, ou
seja, quando o tempo neural do paciente é maior que
o tempo inspiratório ajustado no ventilador. Neste
caso, "o paciente quer continuar inspirando" mas o
ventilador já terminou a fase inspiratória e iniciou a
expiratória. O que observa-se neste caso é uma
deformação da curva de fluxo expiratório, visto que
durante a fase expiratória ainda há esforço
inspiratório do paciente, e também pode ocorrer o
duplo disparo porque o paciente ainda está fazendo
esforço inspiratório durante a fase expiratória do
ventilador acaba por disparar novamente o ventilador
gerando duas ondas de disparo (assincronia de
disparo).
Ajustes no modo VCV
Em relação ao ajuste do fluxo inspiratório, devemos
lembrar que este é uma variável primária, junto com o
volume corrente, no modo VCV.
Gráfico de pressão x tempo acima e fluxo x tempo
abaixo. No primeiro ciclo respiratório há uma onda de
fluxo quadrada (= fluxo cte, o mesmo o início da
inspiração até o fim da inspiração). No segundo ciclo,
há uma onda de fluxo desacelerado, ou seja, a fase
inspiratória se inicia com valor de fluxo elevado que
vai se reduzindo ao longo da inspiração. No fluxo
desacelerado, o pico de pressão inspiratória é menor -
logo, um fluxo desacelerado permite uma
acomodação maior de volume no entanto com tempo
inspiratória maior do que o tempo inspiratório quando
se utiliza fluxo cte.
Os valores usuais de fluxo inspiratório com VCV é de
40 a 60 L/min.
Também é importante lembrar que o fluxo inspiratório
deve ser suficiente para atender a demanda
inspiratória do paciente. Senão, teremos uma
assincronia chamada de assincronia de fluxo (=fome
de fluxo), ou seja, o paciente quer inspirar e o fluxo é
insuficiente para atender sua demanda.
O pico de fluxo (=valor de fluxo) ajustado no
ventilador é inversamente proporcional ao tempo
inspiratório. Neste sentido, ajustes de VC e de fluxo
inspiratório no modo VCV determinam o tempo
inspiratório. Assim, ajustes inadequados também
podem causar assincronia de ciclagem.
Ajustes no modo PSV
São ajustados o valor de corte (=cycling off) e a
pressão de suporte (=pressão acima do valor da PEEP)
para chegar ao volume corrente.
Cycling off
Usualmente, utiliza-se um valor de corte da PSV de
25%, ou seja, o critério de ciclagem corresponde a
25% do pico de fluxo inspiratório. Quanto maior o sincronia entre tempo neural e tempo inspiratório do
cycling off, menor será o tempo inspiratório. paciente.
Quanto menor o cycling off, maior o tempo
inspiratório. Logo, o ajuste de cycling off é individual para cada
Portanto, o cycling off (=corte da PSV) deve ser paciente e muda de acordo com o drive e mecânica
ajustado de forma que não ocorra assincronia de ventilatórias.
ciclagem. Uma vez que ele interfere no tempo
inspiratório deve ser ajustado para não ocorrer *Como medir a pressão de oclusão em 100
assincronia de ciclagem. milissegundos em ventilação mecânica para ajudar a
Geralmente pcts com drive respiratório aumentado, ajustar o nível de pressão de suporte?
esforço respiratório aumentado ou alta FR se Realiza-se uma pausa expiratória (=pausa ao final da
beneficiam de um cycling off maior, ou seja, valores expiração), ou seja, todas as válvulas do ventilador são
acima de 25%. fechadas e o pct, que tem drive, faz um esforço
inspiratório gerando uma queda de pressão. Esse valor
Pressão de suporte detectado nos primeiros 100 milissegundos (=0,1
Quanto ao nível de PS, deve ser ajustado para evitar segundo) corresponde a pressão de oclusão, a P01 -
sobreassistência (causa disfunção diafragmatica diretamente proporcional ao drive ventilatório.
induzida pela ventilação mecânica -
descondicionamento muscular respiratório) e
subassistência (também causa disfunção diafragmatica
induzida pela ventilação mecânica mas promovendo
lesão muscular respiratória por esforço excessivo).
Como ajustar a PS para evitar sobreassistência ou
subassistência? Utilizando como referência a pressão
de oclusão (=P01)*, que deve estar entre 1,6 e
3,5cmH2O.

A esquerda vemos um paciente com PS de 7cmH2O

com pressão de oclusão 3.8cmH2O - subassistência
(insuficiente)
A direita vemos quando essa essa pressão de suporte
foi aumentada para 14 cmH2O, gerando mais suporte
ao paciente, a pressão de oclusão caiu para 0.7cmH2O
- sobreassistência (exagerada).
Lembre-se que o valor de referência para a pressão de
Ajuste de cycling off de acordo com a mecânica
oclusão (=P01) é entre 1,6 e 3,5cmH2O. No primeiro
ventilatória de cada paciente e seu tempo neural. No
caso, de subassistência, deve-se aumentar a pressão
exemplo A, o tempo neural do pct coincide com o
de suporte acima de 7cmH2O, aguardar uns minutos e
ventilador mecânico então não há assincronia de
medir novamente a P01 para ver se ela se situará na
ciclagem - neste caso o cycling off está ajustado em
faixa de 1,6 a 3,5cmH2O. No segundo caso, de
25%.
sobreassistência, deve-se diminuir a pressão de
Lembre-se que este valor corresponde a um
suporte para abaixo de 14cmH2O, aguardar uns
percentual do pico de fluxo inspiratório durante a fase
minutos e medir novamente a P01 para ver se ela se
inspiratória, o que deve corresponder ao término da
situará na faixa de 1,6 a 3,5cmH2O.
fase inspiratória.
Desta forma, a P01 (disponível automaticamente em
Na situação B verificamos que este mesmo valor de
vários ventiladores mecânicos) é útil para se titular o
25% de cycling off não é adequado para coincidir com
valor de pressão de suporte, preservando, desta forma,
o tempo neural do paciente fazendo com que haja um
a musculatura respiratória do paciente evitando a
tempo inspiratório excessivo para o ventilador
sobreassistência e a subassistência no PSV.
mecânico. Deve-se ajustar, para evitar assincronia de
ciclagem, utilizaria-se o valor de 60% para ocorrer
Oxigenação arterial
Os dois parâmetros que interferem na ventilação
arterial e devem ser bem ajustados pelo operador no
ventilador mecânico é a PEEP (tem como objetivo
melhorar a relação V/Q, melhorando a PaO2) e a FiO2
(aumento da pressão alveolar de oxigênio,
transferindo mais oxigênio para o sg arterial, também
melhorando a PaO2).
Primeiro deve-se ajustar a PEEP e depois a FiO2.
O ajuste de FiO2 é feito com gasometria arterial ou oxímetro
monitorização contínua através do oxímetro de pulso.
Sendo os parâmetros de normalidade: SatO2 92-96%
em geral e 88-92% em DPOC.
Considerações finais
Lembre-se que deve-se evitar hipoxemia mas a A ventilação mecânica tem necessidade ajustes
hiperóxia também é lesiva, podendo aumentar as frequentes, principalmente no que se deve ao ajuste
chances de mortalidade em pacientes com ventilação de alarmes, que deve ser feito antes de iniciar a
mecânica. Logo, deve-se evitar saturação acima de ventilação mecânica.
96% em VM.

Introdução cardiovascular (devido restrição ao leito por muito

tempo), lesões pulmonares induzidas pela VM (devido
Em pacientes entubados, a ventilação mecânica (VM) ajuste errado dos parâmetros), fraqueza da
oferece o suporte ventilatório essencial enquanto o musculatura respiratória (principalmente se utilizar
sistema respiratório se recupera da insuficiência bloqueador neuromuscular ou ficar em ventilações
respiratória aguda. No entanto, a VM está associada a controladas). Deve-se tentar reduzir o tempo de VM e,
riscos e complicações que prolongam sua duração e assim, otimizar o processo de desmame (=processo de
aumentam o risco de vida. Portanto, realizar o retirada da VM)
desmame ventilatório do paciente de maneira segura,
logo que possível, é primordial – abrange todo o Desmame x interrupção da VM
processo de libertação do paciente do suporte
O desmame refere-se à gradual redução do suporte
ventilatório e do tubo endotraqueal.
ventilatório mecânico que permite ao paciente
Assim, podemos dividir os objetivos da ventilação
reiniciar a respiração espontânea de maneira
mecânica em fisiológicos ou clínicos:
progressiva.
 Objetivos fisiológicos: manter ventilação alveolar,
Esse processo só é chamado de desmame se o
oxigenação arterial, prevenir/tratar atelectasia,
paciente ficar em VM por mais de 24h. É chamado de
diminuir trabalho respiratório.
interrupção da VM se esse paciente ficar menos que
 Objetivos clínicos: reverter hipoxemia; reverter
24 na VM (a maioria dos casos é em situações de pós-
acidose respiratória; diminuir desconforto/fadiga
operatório).
respiratória; permitir sedação, anestesia e
Desmame → VM por mais de 24h
bloqueio neuromuscular
Interrupção → período < 24h em VM
Uma vez que o problema de base esteja resolvido, a
Retirar o paciente da VM pode ser mais difícil que
maioria dos pacientes retornam para a ventilação
mantê-lo. Por isso, muitos parâmetros precisam ser
espontânea de maneira rápida e fácil a partir de uma
avaliados.
extubação simples, como em pós-operatório, crise
O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa
asmática (muito raro ser entubado por isto), overdose
ao redor de 40% a 50% do tempo total de ventilação
de drogas. Em pacientes mais graves, podem ficar
mecânica.
dependentes do ventilador (1-2 semanas ou mais).
É necessário avaliar bem se está no momento ideal
Quanto mais tempo o paciente fica em VM, mais
para desmame pois se for realizado um desmame
complicações ele poderá ter uma vez que a ventilação
precoce, é muito provável que gere um estresse do
mecânica prolongada gera complicações como: lesão
sistema cardiovascular e que esse paciente precise ser
traqueal (devido o tubo por muito tempo,
reintubado (falha na extubação aliada com
posicionamento do tubo, hiperinsuflagem do cuff),
reintubação aumenta muito a chance de mortalidade).
infecções (mais sucetiveis a pneumonia), insuficiência
Já em casos de desmame tardio, o risco de infecções e
pneumonia é bem alto, piorando o prognóstico do vasopressores e anti hipertensivos - a
paciente. noradrenalina, por exemplo, aumenta a pressão
Logo, um dos aspectos mais importantes na arterial);
descontinuação da VM não é como fazê-lo, mas sim  Capacidade de proteger as vias aéreas (pico de
quando fazê-lo. Reconhecer quando o paciente está fluxo da tosse maior ou igual a 60/min - analisado
pronto para tentar o teste de respiração espontânea com o peak flow - e com pouca secreção e com
(=TRE) coloração adequada);
 Nível de consciência adequado (paciente deve
Teste de respiração espontânea estar acordado, sem agitação pois ele precisa
colaborar com o procedimento);
(TRE)  Grau de colaboração do paciente (atendendo o
mínimo de comandos - tossir, respirar fundo) -
Teste realizado com o paciente para saber se ele está
podemos avaliar pedindo comandos simples como
pronto para sair da VM
mexer o pé pra cima, apertar a mão, piscar o olho
A partir deste teste, podemos classificar os pacientes
etc. O paciente precisa está acordado e
de acordo com o processo de desmame:
colaborando com o procedimento de extubação
 Desmame simples: pacientes que toleram o
 Tenha um equilíbrio ácido-básico;
primeiro TRE e são extubados com sucesso.
 Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24
 Desmame difícil: pacientes que falharam no
horas → a quantidade de líquido no paciente deve
primeiro TRE mas foram desmamados com
ser equilibrada – fazemos o balanço através da
sucesso após a no máximo três tentativas de TREs
quantidade de líquido administrado, como soro
ou no máximo em sete dias após a primeira
fisiológico, medicação, nutrição por sonda +
tentativa
quantidade sai do paciente, como urina, fezes,
 Desmame prolongado: paciente que falharam
drenos. Este balanço hídrico pode interferir no
após três testes ou permaneceram em VM por
organismo do paciente. Ex: um balanço muito alto
mais de 7 dias após o primeiro TRE
pode indicar congestão, fazendo um edema
Devem ser identificados os pacientes elegíveis para o
intersticial (entre o alveolo e capilar), diminuindo
teste de respiração espontânea (TRE) para saber se
o espaço de troca gasosa, afetando sua respiração
consegue ficar fora do VM ou não.
→ gera paciente anasarca (=excesso de líquido
generalizado)
Critérios para identificar pacientes elegíveis para o TRE:
 Eletrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) em valores
 Paciente com doença de base e/ou insuficiência
normais - importantes pois estes atuam
respiratória revertida ou controlada → os motivos
diretamente no potencial de ação, contratilidade
que levaram ao paciente entrar ventilação
cardíaca
mecânica deve ser resolvido.
 Ausência de intervenção cirúrgica próxima -
 Troca gasosa adequada, ou seja, uma fração
verificar se o paciente precisa ser entubado de
inspirada de oxigênio e uma PEEP não tão alta isso
novo.
quer dizer pouco suporte ventilatório do
 Paciente deve ter a capacidade de iniciar esforço
ventilador. Usamos os seguintes parâmetros:
inspiratório sozinho - o paciente deve apresentar
PaO2 maior ou igual a 60 mmHg; FiO2 menor ou
drive respiratório, ou seja, estar em PSV;
igual a 0,40 e PEEP maior ou igual a 5 a 8 cmHg)
 Cuff leak teste positivo (=teste de permeabilidade
→ FiO2 e PEEP não podem estar muito altas
das vias aéreas) - esvazia o cuff do paciente (para
porque quando pensamos uma relação P/F
ocorrer passagem de ar) e avaliamos a diferença
uma FiO2 e uma PEEP torna o paciente ainda
entre VC inspiratório e VC expiratório. Positivo se
bem dependente do ventilador, ou seja, tem
VCe for pelo menos 10 a 12% inferior VCi
muito suporte ventilatório ainda.
programado indicando boa permeabilidade das
→ Lembre-se que o aumento da PEEP "abre o
vias aéreas superiores. Necessário saber se nas
alveolo", aumenta a área de troca gasosa no
vias aéreas não possuem edema (ex: edema de
alveolo
laringe) - se o ar não vasa a via aérea pode ta
→ Os dois parâmetros para aumentar a troca é
edemasiada. Se tiver problema faz corticoide e
aumento da FiO2 e PEEP
fisioterapeuta avalia 24h depois
→ P/F> 300 é adequada
→ VCe (volume corrente expiratório) também
 Estabilidade hemodinâmica → o paciente não
é chamado de VTe
precisar de nenhuma droga vasoativa, como
→ VCi também é chamado de VTi
 → O cuff evita broncoaspiração e não tenha
passagem de ar
Recomenda-se avaliação diária desses parâmetros nos
pacientes.
Uma vez que foi identificado se o paciente era elegível
ao TRE, deve-se identificar se ele é capaz de tolerar o
teste.
Índices preditivos de fracasso
ao desmame
São outros parâmetros a serem analisados se o
paciente está pronto ou não.
 Força: capacidade vital <10 a 15mL/kg, volume
corrente < 5mL/kg e pressão inspiratória máxima
(PImax > -20cmH2O)
 Endurence: ventilação voluntária
máxima >10L/min, P01 (=pressão pico inspiratório
máximo no primeiro segundo) > 6cmH2O, padrão
ventilatório (FR) >35irpm
 Misto: FR/VC (índice de Tobin = IRRS= índice de
respiração rápida e superficial) → índice mais
utilizado. Se a frequência respiratória/volume
corrente > 105 irpm/L indica provável fracasso ao
desmame
Estes testes estão associados a mudanças pequenas
ou moderadas na probabilidade de sucesso e fracasso
ao desmame. Não devem ser instrumentos isolados
para a tomada de decisão. Deve-se ser analisado todos
os parâmetros
Outros índices preditivos ao fracasso. Ex: PaO2/FiO2<200
Este estudo (Yang K, N Engl - med 1991) teve o objetivo de
indicar quais parâmetros poderiam predizer o sucesso ou a
falha no desmame. Na esquerda vemos o índice de Tobin
(IRRS) que mostra que FR/VC > 105 é preditivo de falha no
desmame. Já na direita vemos que se o paciente tiver uma
PImax < -20 (ex: em caso de fraqueza de musculatura
respiratória) há mais chances de fracasso no desmame. Os
testes não devem ser instrumentos isolados para tomada de
decisão e sim é complementar a avaliação fisioterapeutica.
Técnicas de desmame
São utilizados alguns modos ventilatórios em que
pode-se colocar o paciente para submetê-lo ao teste
de respiração espontânea. São eles:
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada
(SIMV) – Não é mais utilizado para realizar o
desmame, pois pode aumentar o tempo que o
paciente precisará de VM.
 Tentativas de respiração espontânea (TREs – Tubo
T).
 Redução gradual da pressão de suporte (PSV).
 Compensação automática do tubo (ATC)
 Modos ventilatórios avançados – fazem a
ventilação de maneira automática.
Os modos mais utilizados são: Tubo T e PSV
1. Tentativas de respiração espontânea
(Tubo T)
Deve ser feito o TRE (avaliar força muscular
inspiratória, índice de Tobin etc)
O paciente é desconectado do VM e adaptado a um
sistema de macronebulização, acoplado a uma peça T
(por isso chamado de tubo T) e vamos oferecer
oxigênio suplementar.
Esse teste dura de 30 minutos a 2 horas dependendo
do paciente e da rotina do CTI.
Nesse período o paciente deve manter um VC
adequado e uma FR adequada → Protocolo:
 VC>5mL/kg,
 FR <30-35 irpm
 PImax <-20cmH2O.
Vantagens:
Fácil conexão; Como o paciente se comportar durante esse
Permite testes em ventilação espontânea, ou seja, procedimento determinará se ele será ou não
vamos o tirar da pressão positiva e colocá-lo a prova extubado.
Vantagem para pacientes com comprometimento
cardíaco pra ver se consegue se adequar sem a
pressão positiva - único grupo de pacientes com real
benefício para peça T

Desvantagens:
Aumento do trabalho respiratório (aumento do
espaço morto pela presença do tubo, aumento da
resistência a passagem do ar pela presença do tubo
etc)
Incapacidade de garantir o volume mínimo;
Compara qual método seria mais eficaz para manter o
Pode levar ao colapso alveolar (porque sai da pressão paciente fora do ventilador mecânico uma vez que fosse
positiva); extubado. Compara PSV x tubo T x SIMV. O grupo de pacientes
FiO2 imprecisa, porque passa a ser uma mistura do utilizados PSV promoveu maior eficácia de promover o
oxigênio com ar ambiente paciente fora da ventilação mecânica, o que não ocorreu com
Ausência de alarmes - o fisioterapeuta tem que ficar o SIMV nem com o Tubo T. (brochard, 1994)
ao lado e próximo do paciente durante todo o período
para verificar taquipnéia Porém outros estudos mostraram que tanto PSV
quanto tubo T tem eficiência para realizar o TRE de
2. Redução gradual da pressão de forma adequada nos pacientes.
suporte (PSV)
É o método mais utilizado Novos modos ventilatórios
Utiliza-se o modo de pressão de suporte (PSV) Realizam o desmame de maneira automática:
reduzindo de  ATC – Automatic Tube Compensation
maneira progressiva essa pressão aos valores mínimos (compensação automática do tubo)
Deve-se manter VC e FR em níveis adequados.  ASV – Adaptive Support Ventilation (ventilação de
O paciente deve tolerar esses parâmetros. suporte adaptativa)
 Pressão de suporte= 5-7 cmH2O
 PEEP= 3-5 cmH2O (geralmente é usado 5) Não são modos de desmame especificamente mas
 VC= 5ml/kg (pode ser de 5 a 6 ml/kg) seriam modos ventilatórios que poderiam promover
 FR < 25irpm adaptação a ventilação mecânica e provocar menos
 FiO2 < 40% lesão pulmonar:
Por 30-120min e o paciente deve ficar bem  PAV – Proportional Assist Ventilation.
 NAVA – Neurally Adjusted Ventilatory Assist
Vantagens:
Monitorização contínua do paciente através do VM Pacientes que não toleraram o TRE
(alarmes) Após o paciente passar alguns minutos dentro das
Auxilia no esforço inspiratório (existe certo grau de condições do TRE (teste de respiração espontanea =
vantagem) redução progressiva do suporte ventilatório ao
Confortável para o paciente mínimo através do PSV ou peça T), ele pode tolerar ou
não.
Desvantagens: Como saber se o paciente tolerou ou não?
Não garante volume (PSV é a pressão então não
garante volume; depende do esforço do próprio Parâmetros para interromper o TRE:
paciente)  FR > 35 irpm (taquipnéia)
Pressão positiva  SaO2 < 90% (dessaturação; mas temos que saber
(o paciente ainda continua em pressão positiva e a condição clínica porque pacientes DPOC já têm a
quando ele sair não ficará) saturação abaixo de 90)
 FC > 140 bpm (taquicárdico)
 PA> 180 mmHg (hipertenso) ou < 90 mmHg
(hipotenso)
 Agitação, sudorese ou alteração do nível de
consciência
Logo, se o paciente apresentar um desses parâmetros
deve-se interromper o TRE
Retorná-lo à VM caso estivesse antes (ex: estava no
PSV com suporte de 12) e estava com peça T, retorná-
lo aos mesmos parâmetros que ele estava
anteriormente.
Com isso, esse paciente deve permanecer em VM por
24h para repouso da musculatura respiratória.
Realizar uma nova tentativa 24h depois – deve ser
reavaliado.
Sinais de falha do TRE
Além dos indicados anteriormente em relação aos
sinais vitais, deve-se observar:
 Movimento paradoxal abdominal: atividade da
musculatura acessória sobrepondo o diafragma e
fraqueza diafragmática
 Taquipnéia: desenvolvida por ansiedade (pode
não gerar alteração na gasometria + PaCO2 e VC
normais) ou falha (PaCO2 e VC diminuídos).
 Queda do débito cardíaco (ocorre principalmente
quando realiza o TRE em tubo T porque o
paciente sai da pressão positiva e vai pra pressão
intrapleural negativa aumenta a pré carga e
diminui o débito cardíaco. Para este grupo
específico de pacientes é importante usar tubo T
e não PSV pra colocá-lo a prova e saber se isto vai
acontecer). Efeitos: congestão pulmonar,
disfunção diafragmática e hipoxemia.
 Fraqueza muscular respiratória em função: pode
ser devido desenvolvimento de uma
polineuropatia grave, distúrbio eletrolítico ou
fadiga
 Incapacidade de gerar estímulo respiratório (drive
respiratório) devido lesão do SNC ou medicação -
isto é identificado antes de iniciar o TRE: o
fisioterapeuta precisa saber se o pct tem drive ou
não; além disso precisa saber histórico de AVE
que afete o centro respiratório.
Figura ilustrativa de como se comporta o volume corrente, a
pressão intrapleural e a pressão da artéria pulmonar durante a
ventilação mecânica. Vimos a ventilação mecanica em si
(coluna mechanical ventilation) começo da falha do desmame
(coluna start), final da falha do desmame (coluna end) e
paciente saudável (healthy subject). No início do desmame
falhado, a pressão intrapleural fica mais negativa devido
esforço inspiratório e ao final do desmame o volume
intrapleural aumenta muito devido o esforço sem aumentar o
volume corrente, mostrando cansaço.
Caso o paciente durante os 30-120 minutos sobre as
condições do TRE demonstre estabilidade, os
parâmetros permanecem normais sem alteração e
nenhuma descompensação, podemos considerar que
ele tolerou o TRE e está apto para a realização do
procedimento de extubação propriamente dito.
Extubação
Procedimentos para a realização da extubação:
 Orientação ao paciente sobre o procedimento do
TRE e posteriormente o processo de extubação.
Ou seja, explicar quem você é e o que irá realizar.
 Importante para reduzir ansiedade e para que o
pct colabore.
 Posicionamento correto do paciente – Cabeceira
elevada à 30o ou mais.
 Realização da aspiração das vias aéreas superiores
acima do cuff (supra cuff) e do tubo endotraqueal
(TOT).
 Retirada da fixação do tubo.
 Desinsuflação do cuff – Para não machucar a após a extubação, o tratamento é através do
traqueia do paciente. corticoide. Logo, se o edema gerar risco de
 E por último, a retirada do tubo. obstrução de vias aéreas deve-se considerar uso
de corticoide 24h antes do processo de extubação
O ideal não é realizar a retirada do tubo no momento (EOT).
em que o paciente tosse, pois nesse momento há um
estreitamento das vias aéreas, não se tornando
adequada para a retirada. Logo, o ideal é ser feito no
momento da inspiração do paciente antes dele tossir,
em que há um aumento das vias aéreas para se
preparar para a tosse. Geralmente, quando é feito a
desinsuflação do cuff, há um reflexo de tosse, assim
quando o paciente realizar novamente a inspiração
profunda para se preparar para outra tosse, deve ser
retirado o tubo

Uma vez retirado o tubo, deve ser feito:

 A instituição de uma oxigenoterapia previamente
escolhida (pode ser cateter nasal ou
macronebulização - geralmente macronebulização
através da tenda facial
 Auxílio/Orientação ao paciente da importância
dele expectorar a secreção através da tosse ou
deglutição.
 Realizar a ausculta pulmonar.
 Observar o padrão respiratório e sinais vitais do
paciente
 Acompanhamento do paciente ao longo de 48 a
72h.
Sucesso na extubação
É considerado um sucesso da extubação quando há
manutenção da ventilação espontânea por mais de
48h após a retirada da VM.
Caso paciente precise ser reintubado nesse período de
48h, considera-se falha na extubação. E isso piora o
prognóstico desse paciente, aumentando a taxa de
mortalidade.
Durante as 48/72h após extubação deve-se preocupar
com:
 Proteção das vias aéreas: se o reflexo de tosse
está presente, se está vomitando ou não, se há
aumento no volume de secreções, se consegue
proteger as vias aéreas
 Edema de laringe: a presença de edema dificulta a
respiração desse paciente - é algo comum em
40% das entubações prolongadas e as chances
para acontecer são maiores se foi uma intubação
traumática. Durante a ausculta se o paciente
estiver com edema de laringe ele vai apresentar
um som chamado de estridor. Para verificar isso é
feito o teste de permeabilidade. Porém, caso o
paciente apresente o edema durante o TRE ou
Fatores de risco para falhas na extubação:
Não impedem que o paciente seja extubado mas gera
atenção maior da equipe no pós extubação. Ou seja,
condições que o paciente tinha antes mesmo da
intubação:
 Hipercapnia.
 ICC.
 Tosse ineficaz.
 Secreção excessiva.
 Mais de uma falha no TRE.
 Mais de uma comorbidade.
 Histórico de obstrução das VAS.
 Pacientes com mais de 72h de VM.
 Idade maior ou igual a 65 anos.
Utilização da ventilação não
invasiva
Usada imediatamente após a extubação para prevenir
reintubação de pacientes DPOC (medida profilática)
É uma medida profilática em pacientes com alto risco
de reintubação
Evidências sobre VNI no desmame
Estudo: Noinvasive ventilation immediately after
extubation improves weaning outcome after acute
respiratory failure: a randomized controlled trial
(Ornico, Crit Care, 2013)
Avalia o papel da VNI imediatamente após a
extubação pra prevenir a falência respiratória aguda
em pacientes DPOC, com alto risco de ser reintubados.
Comparou a macronebulização com oxigênio e VNI.
Vimos que pacientes com VNI tem oxigenação melhor
e nível de PACO2 melhores ao longo de 24h. Além
disso, a FR e a PAM foram menores no grupo VNI. A
probabilidade do paciente permanecer fora da VM
invasiva e os pacientes que usaram VNI tiveram
respostas muito melhores. Ademais, menor tempo em
ventilação mecânica invasiva e uso da VNI profilática
(logo após a extubação) se refletiu diretamente na
mortalidade hospitalar dos pacientes. A mortalidade
foi mais baixa do que em pacientes que usaram
oxigenoterapia.
VNI Facilitadora
Facilita o desmame, principalmente DPOC ou doenças
neuromusculares.
Reduz mortalidade.
Reduz PAV (=pneumonia associada à VM).
A VNI facilitadora deve auxiliar no desmame do
paciente. Como deve ser feita? O fisioterapeuta
extuba e imediatamente coloca VNI no paciente
paciente é considerado desmamado quando
consegue dormir 2 noites fora da VM. E também
caso o paciente apresentar falha, é só reconectar
o VM no ósteo da traqueostomia rapidamente.
Quando não tem traqueostomia e precisa
reintubar tem que anestesiar e encontrar a
posição de via aérea do paciente novamente
Ex: paciente ficar 2h fora da VM e estar só com
sistema de macronebulização. Ir progredindo
isto (4h/6h/dormir sem ventilador mecânico
uma noite) → é considerado desmamado
quando consegue ficar duas noites fora da VM,
só com suporte de macronebulização

VNI Preventiva
Previne a intubação em pacientes com fatores de risco
à insuficiência respiratória
Reduz taxa de reintubação e mortalidade na UTI.

VNI Curativa
Evidências de benefícios apenas em pacientes
cirúrgicos.
Associada ao retardo na decisão de iniciar e
interromper a VNI
Ex: caso seja usada a VNI apenas na falha da
extubação e depois que o paciente apresentou
insuficiência respiratória aguda após 24h da extubação
→ gera mau prognóstico Não há uma regra geral em relação ao tempo que se
deve retirar a VM e realizar a traqueostomia. Este
Traqueostomia procedimento deve ser feito de maneira
individualizada.
Caso o paciente não teve indicação pra VNI, já falhou
Normalmente, espera-se um período de 14 dias (2
3x no TRE ou está em ventilação mecânica por mais de
semanas) para ser indicado a traqueostomia.
2 semanas, é indicada a traqueostomia
Realiza-se uma TQT precoce (traqueostomia precoce),
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico através
ou seja, em pacientes em VM durante 48h, quando já
do qual se exterioriza a traqueia, fixando a cânula de
se sabe previamente que ele permanecerá em VM por
traqueostomia à abertura da pele) .A incisão é feita
mais de 14 dias. Isso reduz mortalidade, reduz a
entre o segundo e terceiro anel traqueal.
incidência de PAV (pneumonia associada à VM), reduz
Indicado para pacientes em VM prolongada.
tempo de UTI
e de VM.
Objetivos:
A “extubação” do paciente traqueostomizado é
 Não prejudicar as cordas vocais do paciente.
denominada decanulação (=retirar a cânula) → é um
 Diminuir a resistência e o trabalho respiratório -
procedimento simples, feito no próprio CTI. Gera
gera maior conforto para o paciente.
cicatriz leve no pescoço.
 Facilita o desmame – permite a retirada
progressiva e programada da VM, onde o

Caso clínico 1 Paciente 65 anos, sexo feminino, com diagnóstico de

Lúpus Eritematoso Sistêmico há mais de 30 anos,
internada na UTI do HUCFF por descompensação
clínica e tratamento de insuficiência renal crônica
agudizada. Devido à dificuldade de acesso periférico,
foi submetida a punção da veia subclávia esquerda
para administração de drogas. Algumas horas após o
procedimento, evoluiu com insuficiência respiratória
aguda, com murmúrio vesicular diminuído em
hemitoráx esquerdo, sem ruídos adventícios,
timpanismo à percussão em hemitórax esquerdo,
taquipneia, dessaturação (SpO2: 83%) e uso de
musculatura acessória.
Radiografia de tórax apresentada ao lado. O
fisioterapeuta que avaliou a paciente iniciou
oxigenoterapia através da macronebulização (MNBZ) à
6 LO2/min. Através da ventilometria, observou-se que
o paciente realizava um volume corrente de 500 ml e
FR = 32 irpm. A gasometria arterial realizada em MNBZ
evidenciou: pH =7,45; PaO2 = 110 mmHg; SatO2 =
98%; PaCO2 =33 mmHg; HCO3- = 24 mEq/L. Diante
deste quadro responda:
1)Qual seria a causa da insuficiência respiratória aguda
desta paciente?
Insuficiência respiratória hipoxêmica devido
pneumotórax - timpanismo a percussão no hemitórax
esquerdo, hipertransparência no raio X e taquipnéia
2)Qual seria a FiO2 aproximada ofertada à paciente?
6L = 45% aproximadamente
ou
VM= FRxVC = 32x500=16000ml=16L
16L= 6x100%+10x21%=600+210=810/16=50%
3)Identifique o distúrbio gasométrico.
Sem distúrbio gasométrico
Caso clínico 2
O fisioterapeuta foi chamado na emergência, pois um
paciente de 30 anos, masculino, com fibrose pulmonar
está apresentando a saturação aferida no oxímetro de
pulso (SpO2) = 85%. Analisando a curva de dissociação
da hemoglobina, o valor da pressão arterial de
oxigênio (PaO2) esperada é de, aproximadamente:
55% aproximadamente (traçar uma linha entre SatO2 e
PaO2
Caso clínico 3
José Luiz, sexo masculino, 66 anos, deu entrada no
HUCFF com diagnóstico de hemorragia subaracnoide.
Ao exame, encontra-se letárgico, com abertura ocular
aos chamados, desorientando no tempo e no espaço,
atendendo aos comandos simples. Pupilas isoformes e
fotorreagentes, reflexo corneopalpebral presente.
Apresenta hemiparesia a esquerda, com MRC: 52. À
ausculta pulmonar apresentou murmúrio vesicular
universalmente audível, sem ruídos adventícios. sibilos
difusos. Defina o Glasgow desse paciente.
3 + 0 + 4 + 6=13
Abertura ocular: 3 (ao estímulo verbal)
Pupila: 0 (reação pupilar bilateral)
Resposta verbal: 4 (confuso/desorientado)
Resposta motora: 6 (atende comandos)
Caso clínico 4
Paciente internado na UTI do HUCFF em pós-
operatório de laparotomia exploradora. No momento,
encontra-se em ventilação mecânica, bem adaptado.
Sedado com Fentanil a 10 ml/h e Midazolan a 5 ml/h,
restrito ao leito, reagindo apenas a estímulos
dolorosos. Defina o nível de sedação do paciente de
acordo com as escalas de RASS e Ramsay.
RASS: -4 (sedação profunda)
Ramsay: 5 (reagindo apenas a estímulo álgico)
Caso clínico 5
Paciente J.S.S., 75 anos, 55 Kg, tabagista de longa data,
apresenta diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC). Deu entrada no pronto socorro em ar
ambiente, descompensado, com dispneia intensa e
sinais de desconforto respiratório, utilizando a
respiração frenolabial. Ausculta pulmonar: murmúrio
vesicular presente, diminuído bilateralmente com
sibilos expiratórios. Gasometria: pH: 7,22 / PaCO2 = 65
/ PaO2 = 50 / HCO3- = 30 / SatO2 = 82%. De acordo
com o caso apresentado, descreva e justifique a sua
conduta.
Gasometria: acidose respiratória com compensação
metabólica
Conduta: uso de BIPAP para melhorar oxigenação e
hipercapnia. Por ter dois níveis pressóricos, na
iinspiração e expiração, se aumenta o volume
pressórico provoca uma maior variação de volume
dentro do alvéolo resolvendo a hipercapnia (lavagem
de CO2)
Caso clínico 6
Paciente sexo feminino, 60 kg, sedada com Propofol a
10 ml/h, RASS -3, em ventilação mecânica com volume
corrente de 600 ml, FR: 16 irpm, FiO2: 40%.
Gasometria: pH: 7,49 / PCO2: 30 / PO2: 123 / HCO3:
23 / SatO2: 99%.
1)Defina o distúrbio gasométrico.
Alcalose respiratória com hipóxia
2)Explique a possível causa dessa alteração.
VC muito elevado (o correto seria 30x6=360) e FiO2
elevada já que PaO2 está elevada indicando hiperóxia
3)O que fazer para corrigir esse distúrbio?
Diminuir VC (para evitar barotrauma) e corrigir FiO2
4)Como a troca gasosa poderia ser calculada?
Relação P/F= PaO2/FiO2=123/0,4=307,5
Introdução
Vamos dividir a aula em:
 Tipos de técnicas de fisioterapia respiratória em
pacientes ventilados mecanicamente.
 Causas e consequências da retenção de secreção
em pacientes ventilados mecanicamente.
 Como detectar a retenção de secreção em
pacientes ventilados mecanicamente.
 Técnicas de expansão e remoção de secreção.
Caso clínico 7
Paciente com 85 anos, sexo feminino, independente
nas AVD’s, é internada para cirurgia de colelitíase, mas
precisou permanecer em ventilação mecânica invasiva
e na unidade fechada no pós-operatório devido à
complicação cirúrgica, instabilidade hemodinâmica e
doença pulmonar prévia. No 2º dia de pós-operatório
a paciente já estava sem sedação, despertou aos
chamados, atendeu as solicitações verbais simples e
mobilizava ativamente os 4 membros. Ventilando via
TOT, em PCV: 10 cmH2O, FR: 18 (paciente)/14
(ventilador) irpm, PEEP: 6, FiO2: 0,35, VC: 380 ml,
saturando a 95%.
1)Defina o Glasgow dessa paciente.
3+1+6= 10
Resposta ocular= 3 (despertou a chamados)
Resposta verbal= 1 (com TOT não verbaliza)
Resposta motora= 6 (mobiliza os quatro membros)
2)A paciente estaria apta a realização do TRE?
Justifique.
Não está apta porque está em PCV e não PSV além de
apresentar instabilidade hemodinâmica. Apesar de
apresentar FiO2<0,4, PEEP entre 5 e 8, FR/VC<104 e
possuir drive respiratório
3) Qual seria a sua conduta? Justifique.
Mudar para PSV com valores mínimos de suporte e
verificar critérios para TRE (ex: índice de Tobin<105)
Técnicas de fisioterapia
respiratória em UTI
 Técnicas expansivas;
 Técnicas de remoção de secreção (desobstrutivas);
 Treinamento muscular respiratório.
 Expansão e remoção de secreção
Técnicas expansivas e desobstrutivas
para pacientes sem via aérea artificial
Para pacientes que não estão sob o uso de uma via
aérea artificial existem diversas técnicas de expansão
pulmonar e remoção de secreção, como:
 Espirometria de incentivo e VNI (CPAP; BIPAP –
IPAP + EPAP ou PSV + PEEP) > expansão pulmonar
 Flutter e shaker > higiene brônquica (remoção de
secreção)
 respiratórios dos casos de desmame difícil de
pacientes com fraqueza muscular respiratória.
EPAP

Espirometria de incentivo

CPAP
VNI - expansão e
desobstrução

Shaker e flutter

Paciente traqueostomizada, desconectada do VM e um

Técnicas expansivas e desobstrutivas
para pacientes com via aérea artificial
(ventilação mecânica)
Para pacientes que estão sob VM, há técnicas de:
 Hiperinsuflação manual: Consiste na utilização de
um ressuscitador manual (ambu) com o objetivo
de promover a expansão pulmonar e remoção de
secreção pulmonar.
 Hiperinsuflação com ventilador mecânico: O
próprio VM realiza a expansão e remoção de
secreção.
pequeno circuito resistor foi conectado a sua via aérea, para
realização do treinamento muscular respiratório. Esse resistor
tem como objetivo oferecer carga com o objetivo de melhorar
o condicionamento muscular respiratório, ou seja, a força
e/ou o endurece dos músculos respiratórios.
Retenção de secreção em
pacientes em VM
1- Causas para retenção de secreção
Pacientes em terapia intensiva, especialmente os em
uso de via aérea artificial apresentam uma
predisposição para a retenção de secreção pulmonar.
Essa pré disposição acontece devido:
Existência de uma via aérea artificial que leva:
 Interrupção mecânica do transporte mucociliar
pela presença do balonete endotraqueal

Treinamento muscular respiratório

Esse treinamento pode ser feito através do uso de
diversos tipos de resistores com características
diferentes.
A principal indicação do treinamento muscular
respiratório é melhorar a função dos músculos
balonete endotraqual
 Redução da eficácia da tosse – Através da
alteração dos mecanismos da tosse.
 Promoção de lesões no epitélio traqueal,
reduzindo a velocidade de transporte
 Promoção de um mecanismo reflexo de produção
de secreção através da irritação desse epitélio.
Trauma de aspiração, que ocorre devido:
 Lesões traqueais (epitélio) causadas pela própria
aspiração traqueal que leva a redução da
velocidade de transporte e redução da eficiência
do sistema mucociliar.
 Temperatura e umidificação do gás inspirado
inadequadas: promovem inflamação, destruição
dos cílios e necrose.
 Para promover a umidificação pode ser
utilizado um filtro HME (filtro trocador de
umidificador e calor), mas em casos de
secreções muito abundantes ou muito viscosas
usar um umidificador aquecido acoplado ao
circuito do ventilador mecânico é mais
adequado.
Umidificador aquecido acoplado ao VM
 Doenças pré existentes
 Drogas que reduzem a eficácia do sistema
mucociliar
 TET
 Posição do paciente que inerfere no
deslocamento de secreção
 Ventilação mecânica: a própria VM favorece a
retenção de secreção pulmonar. Nesse caso, os
fluxos inspiratórios maiores que os fluxos
expiratórios promovem essa retenção de secreção,
dificultando o seu deslocamento céfalo-caudal.
- aéreas.
Os pacientes em terapia intensiva, são normalmente
posicionados com elevação da cabeceira - o que, em
tese, dificultaria, por ação gravitacional, o
deslocamento das secreções mais periféricas dos
pulmões para a via aérea superior.
2- Consequências da retenção de
secreção no sistema respiratório
 Aumento do trabalho/esforço respiratório;
 Potencial para aumentar o tempo necessário para
o desmame;
 Assincronias respiratórias;
 Aumenta a incidência de pneumonia associada à
ventilação mecânica;
 Aumento da chance de atelectasias;
 Piora as trocas gasosas
3- Como detectar a retenção de secreção
em pacientes ventilados mecanicamente?
Precisamos distinguir primeiro retenção de secreção
em vias aéreas centrais (=grande calibre) de retenção
em vias aéreas periféricas (=pequeno calibre)
As técnicas de fisioterapia respiratória tem como
objetivo primário mobilizar as secreções das vias
aéreas periféricas, deslocando as para as vias aéreas
centrais, de onde essas podem ser removidas através
da aspiração traqueal, da tosse ou do ruff.
A presença de secreção em vias aéreas centrais
(=proximais = de grande calibre), podem ser
detectadas com:
 Observação dos roncos na ausculta pulmonar,
especialmente os verificados na região cervical ou
apical pulmonar.
 Aspecto serrilhado da curva fluxo-volume ou
fluxo-tempo. Principalmente do fluxo expiratório
 Presenca de tosse - pct começa a tossir ou há
presença de muita secreção de vias aéreas
proximais (neste local há a presença de muitos
receptores de tosse)
 Aumento da pressão de pico quando em modo
VCV devido ao aumento da resistência das vias
 Queda da saturação arterial - observada no
oximetro de pulso
 Desconforto/assincronia durante a VM.
Aumento da pressão de pico em modo VCV
Esses método de detecção da necessidade da
aspiração traqueal em pacientes ventilados
mecanicamente foi validado por Guglielminotti et al,
em 2000 pelo estudo: “Bedside detectiom of retained
tracheobronquial secretions in patients receiving
mechanical ventilation”.

A presença de secreção em vias aéreas periféricas
(=distais = de pequeno calibre), podem ser detectadas
com:
 Creptações à ausculta pulmonar.
 Radiografia torácica (presença de infiltrados e
condensação pulmonar, broncograma aéreo).
 Ultrassom torácico – pode ser utilizado pelo
fisioterapeuta na UTI
Imagem da esquerda: vemos no raio x infiltrado difuso com
área de consolidação de broncogramas aéreas especialmente
na base pulmonar direita. Imagem da direita: vemos no raio x
uma consolidação justa cardíaca com um grande broncograma
aéreo que pode ser observado.
Uso do ultrassom para diagnóstico - pulmão normalmente
aerado tem coloração mais escura ao ultrassom (“preto”). Já o
pulmão com edema intersticial leve a moderado apresenta
imagens alternadas entre o preto e branco (“preto e branco”).
O pulmão com edema intersticial grave e também com edema
alveolar apresenta uma imagem esbranquiçada (“branco”).
Técnicas de remoção de
secreção em ventilação
mecânica invasiva
1- Para vias aéreas centrais (maior
calibre)
Dispositivos de tosse mecanicamente assistida
Vários pacientes hospitalizados apresentam prejuízo
do mecanismo da tosse, por isso o uso de dispositivos
de tosse mecanicamente assistida tem sido cada vez
mais utilizado.
Esses dispositivos promovem a insuflação pulmonar
através da pressão positiva e ao atingir uma
determinada pressão programada o dispositivo gera
uma pressão negativa que promove a sucção do gás
contida nos pulmões do paciente, imitando assim o
mecanismo da tosse.
Dispositivos de tosse assistida
Podem ser utilizados tanto em indivíduos em
ventilação espontânea com acoplamento de uma
máscara a face do paciente, quanto em indivíduos em
ventilação com via aérea artificial através da conexão
do circuito do equipamento, ao tubo ou cânula de
traqueostomia.
Aspiração traqueal
A técnica mais utilizada para remoção de secreção de
vias aéreas centrais de pacientes em VM é a aspiração
traqueal.
Deve ser indicada de forma apurada pois o excesso de
procedimento aumenta a incidência de efeitos
adversos. Enquanto a demora (paciente não ser
aspirado no momento que precisa) na aspiração pode
causar deterioração clínica (piora das trocas gasosas,
assincronias e desconforto respiratório).
Através da adoção de recomendações simples é
possível reduzir a incidência de efeitos adversos
durante a aspiração traqueal em pacientes em VM
Recomendações para reduzir efeitos adversos durante
a aspiração:
 Atentar-se para a frequência de aspirações
(somente aspirar quando necessário);
 Evitar desconexões do paciente com o VM –
Nesse sentido, os sistemas de aspirações fechados
são mais interessantes pois evitam a necessidade
de desconexão do ventilador.
 Introduzir de forma não profunda – A
extremidade da sonda não deve ultrapassar a
extremidade inferior do tubo endotraqueal.
 Evitar a instilação de soro ou água destilada na via
aérea do paciente.
 Diâmetro da sonda Não deve ser superior a 50%
do diametro interno do tubo endotraqueal.
 Realizar a técnica em tempo < 10-15s
 Manter a pressão de sucção (pressão de rede)
entre 200-250 mmHg.
Paciente entubado, com via aérea artificial, sendo aspirado
com um sistema de aspiração aberto.
É necessário o uso de material estéril (luva e sonda). A
inserção da sonda não não deve ultrapassar a parte
distal do tubo e deve ser mantida por no máximo 15s
Material deve estar estéril visto que entrara na via
aérea artificial.
Ao inserir a sonda esta deve estar aberta, ou seja, não
realizando a sucção ainda, e o vácuo será somente
acionado após a introdução da sonda para que não se
retire de forma desnecessária parte do volume
intrapulmonar do paciente durante a aspiração.
Sistema de aspiração fechado que permite a aspiração sem
necessidade de desconectar o paciente do ventilador
mecânico, como no sistema aberto. A aspiração fechada evita
que haja perda da pressão positiva ao final da expiração, o
que pode levar ao colapso alveolar e haja redução abrupta da
fração inspirada de oxigênio para 21% (ar ambiente. Ele deve
ser conectado ao umidificador passivo (sistema trocador de
calor e umidade)
2- Para vias aéreas periféricas (menor
calibre)
Técnicas clássicas de fisioterapia respiratória em UTI
para esta finalidade:
 Posicionamento corporal.
 Fisioterapia torácica (=convencional)
 Hiperinsuflação manual.
 Hiperinsuflação com ventilador mecânico.
 Técnicas de compressão torácica.
Revisão do posicionamento corporal dos pacientes
Devido a distribuição da pressão pleural, quando o
indivíduo está em posição ortostática ou sentado,
devido a uma menor pressão pleural em região apical
pulmonar, os alvéolos dessa região se encontram mais
insuflados ao final da expiração do que os localizados
na base pulmonar. No entanto, modificações na
posição corporal, modificam o perfil da distribuição
pressão pleural e, dessa forma, o perfil de distribuição
ou apresentação dos volumes pulmonares nas
diferentes regiões pulmonares ao final da expiração.
Nesta imagem podemos avaliar como as diferentes
posições corporais alteram a capacidade residual
funcional num indivíduo em respiração espontânea,
desde a posição de céfalo declive até a posição
sentada.
Em VM também haverá esse comportamento, onde na
posição de céfalo declive( 30°) teremos uma menor
capacidade residual funcional e a medida que o
indivíduo vai ficando cada vez mais com o tórax mais
verticalizado, essa CRF vai aumentando, ou seja, o
volume que sobra nos pulmões ao final de uma
expiração normal vai aumentando, e é diretamente
proporcional à verticalização do tronco.
→ Ainda na posição sentada temos uma considerável
CRF, muito maior que na posição de declive cefálico,
no entanto, um pouco menos que na posição
ortostática.
Decúbito lateral e VM: Envolve os procedimentos de drenagem postural,
percussão e vibração torácica.
Há falta de evidências científicas da efetividade e
sobre seus efeitos adversos – por isso é cada vez
menos utilizado na terapia intensiva.
Utiliza a ação da gravidade para promover o
deslocamento de muco.
Diversos estudos evidenciaram a incidência de
complicações com essa técnica, especialmente a
vibração e percussão torácica. Sendo elas:
 aumento do metabolismo (aumento do consumo
de oxigênio e da produção de CO2)
Durante a ventilação mecânica com pressão positiva
 arritmias cardíacas e atelectasias
quando o indivíduo está em DL, observamos uma
 aumento do tempo de ventilação mecânica
maior CRF no pulmão que não está apoiado no leito
Chest physiotherapy prolongs duratiom of ventilation
(não dependente), em comparação com o pulmão
in the critically ill ventilated for more than 48h
dependente (que está apoiado no leito).
(Intensive Care Med, 2007)
No pulmão dependente a CRF é menor, uma vez que o
Além das complicações, um estudo em 2008, mostrou
pulmão está apoiado no leito a pressão pleural tende
que, em individuos com função respiratória normal, a
a ser menos negativa neste hemitórax, bem como o
percussão toracica diminuiu a complacencia dinâmica
pulmão também sente o peso das estruturas
do sistema respiratório. Esse comportamento da
mediastinais e torácicas e o apoio a superfície no leito
mecânica respiratória sugere que essa técnica pode
fazendo com que haja um volume menor, um
causar colapso pulmonar e atelectasia mesmo em
esvaziamento menor desse pulmão durante a
pacientes com função respiratória normal
expiração, e, consequentemente, uma menor CRF.
Com relação a ventilação mecânica, devemos lembrar
que essa é uma situação de um paciente em DL com
ventilação com pressão positiva em que a pressão
motriz do sistema respiratório é a pressão na abertura
das vias aéreas.
Assim, quando o ventilador impulsiona o gás para
dentro do pulmão do paciente é normal que a
ventilação seja direcionada principalmente para as
regiões de menor impedância, ou seja, regiões onde
seja mais fácil a entrada desse gás que está sendo
entregue. Essa região de menor impedância é a região
não dependente, uma vez que o pulmão de baixo está
sendo comprimido tanto pelo seu apoio no leito
A técnica de percussão tem potencial para gerar menor
quanto pelas estruturas intratorácicas contralaterais e complacência pulmonar
mediastinais, apresentara uma impedância maior para
a sua insuflação. Drenagem postural
Assim a maior parcela do volume corrente deve ser Alguns estudos recentes, principalmente os realizados
direcionada, durante a ventilação por pressão positiva, com animais, têm mostrado que a ação gravitacional
para o pulmão que está na posição não dependente. pode influenciar positivamente no deslocamento de
Essas características de maior CRF e maior ventilação secreções pulmonares. Assim, a drenagem postural
do pulmão não dependente sugerem que os pulmões tem sido utilizada de forma complementar a utilização
comprometidos devem ser posicionados nessa de técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes
posição, para cima. Para que isso facilite tanto por criticos.
uma maior CRF quando por uma maior ventilação para Importante observar que a drenagem postural no
que haja uma facilitação de expansão pulmonar, contexto da terapia intensiva não adota todas as
expansão de atelectasias, de regiões de colapso e posições recomendadas classicamente para aplicação
também de remoção de secreção pulmonar. desse procedimento. Adotando a forma simplificada
que consiste apenas na utilização de decúbitos laterais,
Fisioterapia Torácica (=fisioterapia convencional) e, muito raramente, em céfalo-declive para facilitar o
deslocamento de secreções por meio da ação da
gravidade.
Assim, ao posicionar o pct com o pulmão mais
comprometido para cima, na posição não dependente,
temos 3 efeitos que podem auxiliar na expansão
pulmonar e deslocamento de secreções:
 maior CRF
 maior ventilação
 potencial efeito de ação gravitacional
favorecendo o deslocamento de secreções
intrapulmonares.
Técnicas de hiperinsuflação pulmonar
Para ser feito a técnica deve-se aplicar um VC acima
do VC normal dos pacientes. Isso pode ser alcançado
com o ressuscitação manual (ambu), o que requer a
desconexão do paciente da VM, ou uso do próprio
ventilador mecânico.
Mecanismos da técnica:
 Volume e pressão de distensão elevados
promovem a abertura de áreas colapsadas: a
aplicação de VC elevados aumenta a pressão de
distensão pulmonar promovendo a abertura de
áreas colapsadas, aumentando gradualmente a
insuflação pulmonar com o desaparecimento das
áreas de atelectasia. Assim, ao se administrar
volumes elevados, pressões de distensão elevadas
é possível recrutar áreas pulmonares
atelectasiadas.
 Outro mecanismo importante que ocorre durante
a hiperinsuflação pulmonar é o aumento de fluxo
de gás através da ventilação colateral. O aumento
do fluxo de gás de regiões pulmonares saudáveis,
bem ventiladas para regiões abaixo de um nível
de obstrução favorece a remoção de secreções.
Esta área que recebeu volume de gás através do
fluxo colateral possui agora um volume suficiente
para deslocar as secreções à obstrução.
 Outro mecanismo muito importante é a interação
gás líquido, que é o papel que o fluxo de gás nas
vias áreas desempenha no deslocamento de
secreções. Para que tenhamos um deslocamento
de secreções no sentido das vias aéreas
superiores, é importante que o fluxo expiratório
seja maior que o fluxo inspiratório. O fato de
termos situações em que o fluxo inspiratório é
maior que o fluxo expiratório favorece em tese a
retenção de secreção no sistema respiratório.
Assim, durante as técnicas de hiperinsuflação, é
importante que a insuflação seja lenta. Ou seja,
fluxo inspiratórios baixos para que o fluxo
expiratório apresente um pico maior do que o
pico de fluxo inspiratório favorecendo assim o
deslocamento das secreções em direção a via
área superior.
Hiperinsuflação manual
Também conhecida como “bagging” ou “bag-
squeezing”, faz aplicação de pressão positiva pelo
ressuscitador manual (ambu)
Foi descrita em 1968 com o objetivo:
 Melhora da oxigenação pré e pós aspiração
traqueal
 Mobilizar o excesso de secreção bronquica
 Reexpandir áreas pulmonares colapsadas
Atualmente é aplicada para atingir apenas os dois
ultimos objetivos: mobilizar excesso de secreção e
reexpandir áreas colapsadas.
Consiste em inspirações lentas e profundas
consecutivas, seguidas de pausa inspiratória e rápida,
liberação da pressão, associada ou não a vibração
torácica, promovendo aumento do fluxo expiratório
Tem que ser com movimentos lentos e profundos
→ Técnicas de hiperinsuflação terapêutica tem
melhor evidencia científica para remoção de
secreções e expansão de áreas de atelectasias – gerou
aumento da remoção de secreção pulmonar (STB),
melhora da complacencia pulmonar e oxigenação
arterial sem repercussão hemodinâmicas significativas
Apesar disso tem riscos devido uso da pressão positiva:
 Barotrauma
 Volutrauma
 repercussão hemodinâmica
 Além disso há efeito deletério inerentes a
desconexão do ventilador mecânico: menor
controle de pressão média, volume corrente,
fluxo, FiO2 e limite de pressão.
 E, além disso, a retirada da PEEP pode acarretar
lesão por cisalhamento relacionada com a
 abertura e o fechamento ciclicos de unidades
pulmonares instáveis
Hiperinsuflação realizada com ventilador mecânico
É utilizada há muitos anos por fisioterapeutas no Brasil
mas a primeira publicação foi em 2002.
É eficaz assim como a hiperinsuflação manual no
aumento da complacencia estatica do sistema
respiratório e depuração de muco em pacientes
entubados e ventilados mecanicamente
Devido não precisar desconectar o paciente do VM, a
hiperinsuflação com ventilação mecânica é mais
segura do que a hiperinsuflação manual
Para realizar a hiperinsuflação com ventilador
mecânico, o volume corrente deve ser no mínimo 50%
acima do volume corrente ideal, a pressão máxima
não deve ultrapassar 40 cmH2O podendo ajustar o
alarme (limite de pressão do ventilador) entre 42 e 45
cmH2O
É um modo volume controlado (VCV) deve se
programar o fluxo inspiratório entre 20 e 40L/min
para favorecer a expulsão da secreção porque o fluxo
inspiratório < pico de fluxo expiratório
É preferível reduzir a FR programada no ventilador e
deixar o paciente controlar a FR para não haver
hiperventilação e aumento da pressão média das vias
aéreas
 A PEEP e a FiO2 não deve ser alteradas
 Se usar modo VCV → aumenta VC
 Se usar PSV/PCV → aumentar a pressão de
suporte ou pressão controlada
 Tempo de aplicação: 10 a 20 min monitorando FR,
PA, SpO2 durante todo procedimento

Acima vemos uma hiperinsuflação com VM no modo VCV e
abaixo no modo PCV/PSV
Estudo “Selecting the best ventilator hyperinflation techniche
based on physiologic markers: a rondomized controlled
crossover study”(Menezes, Sara; Guimarães, Fernando et al)
 Paciente com drive ventilatório: PSV + PEEP deve
resultar em uma pressão de pico de 35 a 40
cmH2O
 Pacientes sem drive ventilatório (em ventilação
mecânica controlada): deve-se usar VCV com
Introdução
A quantidade de avanços técnicos científicos em
neonatologia nos últimos anos aumentou a sobrevida
de bebês que não sobreviviam há algumas décadas.
Isto também acarreta o aumento das possibilidades de
sequelas respiratórias e no neurodesenvolvimento.
Estes bebês estão em crescimento e desenvolvimento
então a sequela respiratória e neurológica “andam
juntas”. Por isto é importante o conhecimento da
fisiologia da respiração e particularidades do RN (até
fluxo insp 20L/min e VC aumentado até alcançar
pressão de pico entre 35 e 40 cmH2O
Compressão do tórax
A compressão manual torácica durante a expiração
pode ter potencial para aumentar o fluxo expiratório e
melhorar o deslocamento das secreções.
Alguns profissionais associam a esta técnica uma
liberação rápida das mãos, ou seja, das compressões,
ao final da expiração acreditando que está liberação
causará uma maior insuflação pulmonar
Não encontrou-se até os momentos resultados consistentes
em sua utilização
Considerações finais
28 dias de vida) e do lactente (até 2 anos de vida) para
não gerar iatrogenia e técnicas sem efeito.
Diferenças anátomo-fisiológicas:
 Alta complacência da parede torácica → gradil
costal essencialmente cartilaginoso com
orientação horizontal das costelas gerando
inserção horizontal do diafragma que gera
amplitude de movimento e biomecânica reduzida
desta região
 Baixa complacência pulmonar (principalmente
prematuro) → queda de fibras elásticas antes de
32 semanas, o que é normal, ou na disfunção do
surfactante
 Inserção horizontal do diafragma
 Menos fibras tipo I no diafragma → baixa
resistência a fadiga
 Hipotonia (prematuros)
 Uso de musculatura acessória → devido
debilidade do diafragma
 Imaturidade muscular global → imaturidade de
musculatura de gradil costal e dificuldade de
organização toracoabdominal. Também apresenta
hipotonia global então com dificuldade de
apresentar postura extensora, postura em rã
 Esterno, abdômen distendido → imaturidade da
musculatura primária da respiração fazendo com
que a acessória seja bastante ativa tracionando o
gradil para cima – gera, por exemplo, tração de EC
e esterno trazido para frente
 Ausência de ventilação colateral → os canais de
Lambert, Martin, poros de Conca (?) estão
pobremente desenvolvidos até 6 anos tendo uma
dificuldade entre comunicação do ar com
estruturas anatômicas dentro do pulmão. Isso cria
dificuldade na ventilação mecânica porque as
pressões de volume em unidades alveolares de
cte de tempo diferentes podem gerar lesão
pulmonar por excesso de volume/pressão com
facilidade maior
 ↓ CRF → Numa situação típica, a parede torácica
tem muita complacencia e o pulmão baixa
complacencia. Logo, a parede torácica tende a
expandir e pulmão tende a colabar, gerando
equilíbrio devido pressão subatmosférica negativa
entre as pleuras. Quando falamos em prematuros,
o pulmão menos complacente (mais duro) e a
parede torácica mais complacente (mais maleável)
no momento de equilíbrio o pulmão “ganha” da
parede torácica, que se molda e se movimenta
com muito mais facilidade (balance a orelha pra
perceber a mobilidade da cartilagem). Logo, ao
final da expiração há equilíbrio com menos
volume dentro do pulmão. Assim ocorre uma
baixa CRF e área de troca gasosa reduzida. É
comum ter bebês cianóticos por inteiro porque
não há reserva na troca.
Bebê com 320g (bem pequeno; fralda do tamanho de um care
free) nascido com 23 semanas de idade gestacional – pela
OMS a garantia de vida é com 25 semanas em diante. O
quadro clínico é: entubação em prótese ventilatória, foto
proteção para fototerapia e proteção da retina; fixação do
tubo em esparadro; o tubo não tem cuff em neoped; o rosa é
uma sonda orogastrica (leva a dieta para o estômago);
costelas horizontais (retificação); rotação interna de ombro;
pele hiperemiada em volta do coto umbilical; com cateter
umbilical para colocação de medicação e hidratação (comum
nas primeiras horas de vida); hipotonia tendendo a extensão;
oximetro de pulso no pé (usa-se protetor pq a pele é frágil);
encubadora está aquecida e umidificada (notada pela névoa
na foto). Lembre-se que com esta idade gestacional, o bebê
tem poucos alveolos e predominância de via aérea de
condução então vamos ventilar poucos alveolos mas que vão
crescer ao longo do tempo recebendo ventilação pulmonar
positiva quando na fisiologia o correto é ventilação negativa.
Na literatura mostra que bebês ventilados por muito tempo
tiveram crescimento alveolar diferenciado devido distribuição
de força ao longo do parenquima pulmonar.
Intubação orotraqueal (IOT)
Não diferente do adulto, só o tamanho do laringo é
diferente para o médico realizar a intubação.
Não usa-se cuff porque a traquéia é muito pequena e
pode gerar uma lesão potencialmente irreversível
devido falta de controle do cuff
Constante de tempo
Tempo necessário para que 63% do volume corrente
seja mobilizado na inspiração ou na expiração pelos
pulmões. Então na primeira cte de tempo inspira 63%
do pulmão, sobram 37% então na segunda constante
de tempo vai ser insuflado 63% dos 37 faltantes
totalizando 85% do pulmão. Vai faltar 15% para chegar
a 100%, logo, na próxima cte de tempo vamos ter 63%
de 15, chegando a 95%.
Pelo gráfico, observamos que entre 3 e 5 constantes
de tempo temos insuflação acima de 95% do pulmão.
Se gastarmos menos tempo para insuflar este pulmão
corre o risco de hipoventilar o paciente (colocar
menos ar do que ele precisa) e se passar disso pode
ocorrer lesão de hiperinsuflação. Por isso,
normalmente ficamos entre 3 constantes de tempo.

Por que isto é importante? Porque utilizamos este
conceito para escolher o tempo inspiratório do
paciente. Esta constante de tempo fazemos através do
seguinte cálculo:
Constante de tempo = resistência x complacencia
Sendo resistencia cmH2O/L/s e complacência em
L/cmH2O
Temos valores médios para cada idade
Resistência
Outro conceito importante que temos que relembrar
é a resistência. O gráfico a seguir mostra os diferentes
tamanhos de tubo e as resistências que eles trazem.
Neste sentido, precisamos lembrar da Lei de Pouselli
→ Resistência = 8 x viscosidade do fluido x
comprimento do tubo/ π√4. Ou seja, se o raio está a
4ª potência, quanto mais estreito for o tubo, maior a
resistência que ele gera.
A escolha do tubo é baseada no peso, na altura e na
idade da criança.

Se durante a ventilação mecânica, os tempos

inspiratório e expiratório forem menores que 3 ou 5
constantes de tempo, poderá ocorrer redução do
volume pulmonar mobilizado durante o ciclo Fases do ciclo ventilatório
respiratório, ou seja, hipoventilação na inspiração e
auto PEEP na expiração. Ou seja, não tempo suficiente
para jogar o ar pra fora e nem expirou o suficiente.
Valores:
 1 constante de tempo a termo = ≈0,15s
 1 constante de tempo no prematuro = ≈ 0,12 s
Ou seja, em um bebê a termo vamos fazer um tempo
inspiratório mínimo de 0,15s x 3 (porque é preciso
está no mínimo em 3 constante de tempo). No
prematuro o tempo mínimo é 0,12 x 3, ou seja, 0,36
segundos.
1-Fase inspiratória
2-Ciclagem (transição entre a ins e a expiração)
3-Fase expiratória
4-Disparo para a fase inspiratória
O ciclo respiratório corresponde a fase inspiratória +
fase expiratória. É importante que pensemos em um
tempo suficiente para manter uma ventilação
adequada tanto na inspiração quanto na expiração –
também trabalhamos com a relação de 1:2, no
mínimo, como no adulto.
Disparo
É o início do ciclo ventilatório, ou seja, abertura da
válvula inspiratória
Em neopediatria, o disparo mais usado é o disparo a
tempo, em que.a frequência respiratória é pré
ajustada nos ciclos controlados e o tempo estabelece
a duração do ciclo
O ajuste de sensibilidade se torna útil quando é
necessário transportar o paciente do ciclo controlado
para o assisto controlado. A sensibilidade é a
percepção do ventilador do esforço do paciente e
entra de acordo com o que o terapeuta pré ajustou.
Em neopediatria entre fluxo e pressão é mais
frequente o disparo a fluxo, pois é mais sensível. O
disparo a pressão é necessária uma queda de pressão
para a abertura da válvula.
Ciclagem
É uma mudança de fase inspiratória para a expiratória
Pode ser feita de várias formas:
 A pressão: a fase inspiratória termina quando a
pressão pré programada é atingida
 A tempo: ocorre quando o tempo inspiratório é
atingido → mais frequente em neonatologia
 A fluxo: quando ocorre uma queda no fluxo
inspiratório até determinado valor → ex:PSV
 A volume: a fase inspiratória termina quando o
volume pré determinado é atingido
Modos de ventilação
Tipos de modo e controle de cada um.
Os ciclos controlados são caracterizados por disparo,
limite e ciclagem todos feitos pelo ventilador (VM).
Quando a gente pensa em assisto-controlado, temos
duas situações: ventilador ou paciente fazendo
esforço para disparar a máquina porém quem limita e
quem cicla é a máquina. Nos modos assistidos (sem
muita utilização) só o paciente dispara – então mesmo
que o paciente entre em apneia a máquina não
dispara gerando perigo.
No modo de suporte, o paciente dispara, a máquina
manda o nível de suporte determinado (limite) e o
paciente cicla.
No modo espontâneo, o paciente faz disparo, limite e
ciclagem (ex: CPAP- paciente neonatal usa muito, mas
precisa ter drive respiratório e condição de ter bom VC
e saturação adequada)
→ Apneias no recém nascido: quando pausa na
respiração dura mais de 5s com queda da oxigenação
pela saturação ou alteração da FR
Ciclos controlados
Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados pelo
ventilador
O início do ciclo controlado segue:
Ex: FR 30 irpm – a cada 2 segundos, o ventilador
iniciará os ciclos ventilatórios (cálculo: 60/30=2)
Indicações:
 Crianças em apneias
 Choque
 Situações clinicas graves com comprometimento
pulmonar e das funções vitais
Desvantagem
 Atrofia por desuso da musculatura respiratória
 Assincronia (quando o pct sai da sedação e curare)
→ todo dia o paciente deve despertar para saber
a possibilidade de desmame
Ciclos assisto controlados
O ventilador oferta, no mínimo, os ciclos
determinados que podem ser controlados ou
assistidos.
Caso o paciente não faça esforço muscular algum,
todos os ciclos serão controlados
Ao cair a pressão, o ventilador viu um esforço do pct e
começou o ciclo
É muito utilizado na pediatria. Na neonatologia vem
crescendo ao longo do tempo porém ainda há uma
grande resistência.

Equação do movimento do
sistema respiratório
P= V/C + R.V’ + PEEP
Ou seja:
Pressão motriz = componente elástico + componente
resistivo + PEEP
Atenção: em neoped, PEEP se chama “pépi” e ao
pronunciar “pêepe” estariamos falando de pressão de
pico.
Valores de acordo com a literatura
Complacência pulmonar:
 RN saudável: 3 a 6 mL/cmH2O
 RNPT com SDR ou PNM: 0,5 a 1mL/cmH2O
Resistência:
RN saudável: 20-40 cmH2O/L/s → são valores maiores
que no adulto
Não é medido complacencia e resistência
normalmente no CTI neopediatrico porque os
pacientes raramente ficam curarizados e o tubo não
tem cuff então o escape aéreo comprometeria a
mecânica. Logo, a monitorização em neonatal é
precária
Ventilação mandatória
intermitente (=IMV)
No Brasil ainda é utilizado um ventilador chamado
Inter 3 que é bem utilizado na realidade brasileira
porém na literatura não é recomendado mais este
modo. É um modo da década de 70.
É um modo de fluxo contínuo, cicla a tempo e limita a
pressão
Obs: De acordo com a equação respiratória:
→ Se ventilo a pressão, tenho um volume “livre”
dependente das características do paciente e de
alguns parâmetros
→ Se ventilo a volume, a pressão que vai gerar
também é “livre”
→ Logo, se este modo limita a pressão, não temos
controle sobre o volume
Fluxo contínuo – o fluxo de gás circula o tempo todo
pelo circuito de acordo com o valor ajustado, evitando
retenção de CO2 nas mangueiras e possibilitando a
respiração espontânea sempre que o paciente desejar.
Ainda muito utilizado em neonatos e lactentes.
Fluxo contínuo x fluxo a demanda
 Fluxo de demanda: quando se coloca x litros por
segundo toda vez que o paciemte for inspirar a
valvula inspiratória abre, o fluxo é enviado para o
paciente
 Fluxo contínuo: é trabalhado apenas a válvula
exalatoria, que fecha e abre e o fluxo permanece
continuamente na mangueira do ventilador. Ou
seja, a qualquer momento que a criança quiser
respirar, há fluxo de gás no sistema
Ciclagem a tempo – o ventilador passa da fase
inspiratória para a expiratória pelos ajustes Tinsp e
Texp
Limitação a pressão – como o volume não é
controlado, depende de:
 Fluxo
 Tempo inspiratório e expiratório
 Gradiente pressórico (=Pinsp – PEEP)
 Característica de cada criança: complacência
resistência do sistema respiratório
Não sabemos nessa situação o volume que estamos
dando para o paciente mas esperamos que seja de 6 a
8mL/kg predito → Como? O terapeuta verifica 0,5cm
de expansibilidade e conta as costelas ao raio x mas
não é uma monitorização precisa
Informações gerais do IMV:
Cicla com parâmetros pré programados
A frequência é ajustada de modo a permitir
respirações espontâneas durante o TER
O paciente pode respirar livremente entre os ciclos
(fluxo contínuo de gás)
Não possui controle de sensibilidade (pode gerar
assincronia)
Na imagem vemos os ciclos mandatórios, que o ventilador
manda, e entre eles os ciclos espontâneos que o paciente faz
com ciclo continuo. Mas se o paciente respirar
espontaneamente quando a mandatória estiver sendo
entregue pode ocorrer picos de volume diferentes. Neste caso
ocorre o “empilhamento aéreo”, quando temos a mandatória
junto com o ciclo espontâneo. Logo, temos assincronia pois
não há controle de sensibilidade neste modo.
Imagem mostrando o equipamento Inter3, que ventila a IMV.
MAP é o somatório de pressões que o bebê está recebendo –
MAP altos significa que o suporte que o bebê está precisando
é muito alto. PEEP é usada de 3 a 5 cm de água em
prematuros – cuidado com PEEPs muito altas porque o
pulmão tem poucas unidades alveolares e podem ser
comprimidas regiões de troca (gera espaço morto sem troca);
Pinsp varia pode ser 20-35; tempo inspiratório (começa-se
com 0,35 a partir do prematura extremo); relação tempo insp
e exp (ex: 1:2) e a frequência respiratória (o neném tem
incursões respiratórias maiores, um prematuro extremo pode
fazer 60 irpm fisiologicamente sem ventilador – ex: na foto do
ventilador está em 33irpm)
Ventilador dixtal. Na imagem vemos o modo TCPL, que
trabalha com fluxo contínuo. Abaixo vemos o que o terapeuta
configura – 13 de pressão, tempo inspiratório de 0,4 (deve ser
um prematuro pra ter esse tempo), relação I:E de 1:6,
frequência respiratória de 20, fluxo contínuo de 8, PEEP de 5,
sensibilidade a fluxo de 1L/min; FiO2 0,35. Acima temos o que
o paciente está fazendo: tempo insp mantido, relação I:E,
frequência respiratória=20 (como ta igual o ventilador o
paciente está entregue ao ventilador, ou seja, o ventilador
está atuando de modo controlado – observamos na curva de
pressão, a primeira, com cte + inspiração apenas sem
respiração espontanea); vemos a direita a curva VxP, a curva
fluxo x volume, oxigênio 36% (o quanto está dando ao
paciente; não é saturação! A saturação se vê no monitor
paramétrico na encubadora).
Observa-se na imagem na curva volume x pressão (a direita)
que estamos fechando a curva, ou seja, não tem vazamento.
Mas uma curva aberta que não se fecha por muito tempo
mostra um vazamento, que se for muito alto gera auto
ciclagem
Na foto vemos um Inter 3 completo. Temos um blander (onde
colocamos a FiO2); também vemos um umidificador (em
adultos usamos filtros para filtrar o ar mas em bebês usamos
umidificadores).
Ventilação sincronizada
desencadeada pelo paciente
(SIMV)
Chamada de “sim vi”
É uma modificação do IMV, onde o aparelho libera
ciclos mandatórios assistidos na FR determinada,
imediatamente após o início do esforço inspiratório do
paciente
Esforços inspiratórios acima da FR ajustada não são
respondidos com ciclos mandatórios, permitindo a
respiração espontanea do paciente
Se não for detectado esforço respiratório dentro da
janela, o aparelho fornece ventilações mecânicas
controladas na FR predeterminada
Já há descrição de que interfere no padrão de
ventilação espontânea da criança e que aumenta o
tempo de desmame → utilizado em larga escala
mesmo assim
Dificuldades para trabalho com este modo:
 Tubo sem cuff → escapes podem subestimar o VC
e mimetizar a queda na taxa do volume
expiratório, levando a um aparente esforço
realizado pelo bebê → parece que o bebê
ventilador porque a alteração de fluxo é muito
baixa para ocorrer o disparo do ventilador pela
sensibilidade qualquer esforço (até mudança de
decúbito) o ventilador percebe e acha que foi um
esforço respiratório. Desta forma, ocorre a auto
ciclagem.
 Autociclagem→ movimentos e escapes que
disparam o ventilador (muito comum em
neonatologia).
Na SIMV há janelas fixas (diferente do assisto
controlado que são janelas móveis porque dependem
do esforço que o paciente faça). O primeiro ciclo da
SIMV é sempre controlado, se o paciente entrar o
segundo é sempre assistido e se o paciente entrar será
o espontâneo. É possível num fluxo contínuo que o
paciente respire espontaneamente. Se o paciente não
entrar uma janela inteira o próximo ciclo é o
controlado. Alterna então entre controlado e
espontaneo dependendo da situação. Os ciclos
espontâneos que o paciente faz não tem nenhum
suporte, apenas a PEEP (CPAP).
A fase mandatória entra com os parâmetros
determinados e a fase espontânea não tem nenhuma
ajuda, só o fluxo contínuo que está no sistema e a
PEEP. Mas se trabalhamos com SIMV + PSV (o que é
frequente nos lactentes) significa uma fase
mandatória mas quando o paciente entra no
espontâneo é em PSV (ajuda um pouco mais a criança).
PSV
Cada respiração é iniciada e finalizada pelo paciente
Modo limi tação a pressão e ciclado a fluxo
A pressão de suporte é mantida durante toda a
inspiração até que o aparelho detecte um mecanismo
de gatilho expiratório, ou seja, queda no fluxo
inspiratório. Ex: pôs 100% e vai descendo, quando
chega em 25% no adulto cicla para expiração. Na
neonatal, trabalhamos um valor abaixo de 25 porque
o bebê tem dificuldade de manter esse fluxo (devido a
anatomofisiologia). Quando o bebê inspira a queda do
fluxo, se não setar abaixo de 25 o bebê cicla muito
rápido. Com diminuição do % há tempo maior do bebê
respirar e possibilidade maior de sincronizar o pct no
modo → tem vasamento do sistema porque não tem
cuff, deixando difícil sincronizar um bebê em PSV
Quando o valor cai abaixo do volume limite → sugere
que os mm inspiratórios já estejam relaxando →
interrupção da inspiração e início da expiração
Imagem do Inter 3 x Distal – circuito similar ao adulto com
diferença do umidificador. A mangueira vai pro umidificador e
vai pro pct
Ventilação com volume
alvo/volume garantido
Evidência científica mais atual e mais correta para o
uso em neoped
É um modo avançado
Variação da ventilação a pressão com garantia de VC
→ é um modo que ventila a pressão mas garante o
volume corrente. Ex: em bebês “muito duros”, ao
jogar muita pressão, o volume fica baixo. Já em
pulmões muito complacentes pode ser mandado um
volume alto demais para este pulmão. O ideal é que
seja controlado este volume.
TOT sem cuff → vazamento pode subestimar o volume
medido pelo ventilador
Pode ser associado a qualquer modo básico de
ventilação (controlado, assisto controlado, SIMV ou
PSV)
Dependendo do modo, as pressões sobem lentamente
entre os ciclos até atingir o volume alvo escolhido →
pode levar vários ciclos (depende do ventilador)
Determinação do V

Precisa por o final na aula!