RESUMO P1 FISIOTERAPIA NA UTI

Avaliação e monitorização do paciente critico: (SLIDE)

ANAMNESE; DIAGNÓSTICO MÉDICO; NUTRIÇÃO;
DIAS DE INTERNAÇÃO; COMORBIDADES; SINAIS VITAIS;
INVASÕES;
EXAME FISICO:

 Neurológico: Escala de Glasgow para mensurar o nível de consciência do paciente

 Respiratório: A expansibilidade torácica, ausculta pulmonar, saturação, frequência respiratória, nível de suporte que o paciente está
utilizando (independente, cateter de oxigênio, máscara, entubado, ...qual tipo de suporte), modo ventilatório/parâmetros
 Cardiovascular: Eletrocardiograma, ausculta cardíaca, pressão arterial, frequência cardíaca, teste de palpação (perfusão)...
 Abdominal
 Urinário: Se faz xixi ou não, tipo de diurese (espontânea, sonda, fralda...)...
EXAMES COMPLEMENTARES: Radiológico; Hemograma; Bioquímico; GSA e outros
ACHADOS CLÍNICOS:
 Tosse: Seca ou produtiva; Eficaz ou ineficaz
 Secreção: Aspecto: Fluido, espesso ou viscoso; Coloração: amarelada, esverdeada, mucoide, sanguinolenta, acastanhada;
Quantidade:
 Dor: Aperto, queimação; Ventilatório dependente
 Dispneia - Tipo: grande, médios, pequenos esforços ou em repouso; Ortopneia; Platipneia; Trepopneia
 Cianose: Central; Periférica
 Edema periférico: ICC, hipoalbuminemia
 Musculos: hipotrofia, sarcopenia
 Ossea: deformidades
 Presença de drenos:
 Pele: coloração, hidratação
TEMPO DE INTERNAÇÃO: Complicações clínicas
ACESSOS INTRAVASCULARES: Cateter venoso periférico; Cateter venoso profundo (complicações imediatas | tardias); Cateter artérias
( PAI – PAM-PPC); MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA
SINAIS VITAIS: FC: 60 a 100 bpm – Taquicardia; Bradicardia; Avaliação do ritmo cardíaco - FR12 a 20 ipm – Bradipneia; Taquipneia:
leve, moderada e intensa; eupneia; temperatura: 35,5 a 37,0C; Hipertermia (0,6C= 10% aumento do consumo O2); Hipotermia (disfunção
hipotálamo: trauma, sepse, etc) - Pressão arterial sistólica: 90 a 140 mmHg; Pressão arterial diastólica: 60 a 90 mmHg; Hipotensão (baixa
perfusão tecidual); Hipertensão (RVP aumentada) - SpO2: 92% a 96%
EXAME RESPIRATÓRIO
 Suporte ventilatório: Oxigênio suplementar (cateter, venturi, MNBZ); Ventilação não invasiva (INTERFACE, MODO,
SUPLEMENTAÇÃO DE O2); Ventilação invasiva (MODO, PARAMETROS VENTIILATÓRIOS, VIA AÉREA, MECÂNICA
PULMONAR); espontâneo
 Padrão ventilatório: VC; FR; Uso musc acessória = aumento do WOB; Padrões patológicos
 Função pulmonar: relação P/F; capnografia; Complacência pulmonar
 Padrão ventilatório: Hiperpneia: vc alto| profundo; Hipopneia:vc baixo| curto; Apneuse: pausa no final da ins; Apneia: pausa no
final da exp; apical | torácica; abdominal| diafragmático; Misto; Paradoxal \ tiragem intercostal
EXAME RESPIRATÓRIO
 Expansibilidade torácica (inspeção\palpação): Expansão; Assimetria; Enfisema subcutâneo;
 Ausculta pulmonar: Murmúrio vesiculares (Audíveis; Abolido; Diminuído) sibilos (redução do calibre da VA, obstrução)
(Broncoespasmos; Edema brônquico; Secreção) Roncos (Crepitações grosseiras produzidas nas vias centrais pela presença de
secreção); Estertores crepitantes (Crepitações finas; exclusivamente inspiratório; Reabertura alveolar; Doenças restritivas,
preenchimento alveolar)
OBS: são sons predominantemente expiratórios, quando presentes na fase inspiratória sinalizam obstrução grave
EXAME ABDOMEM: Ascite; Obesidade; Dor; Constipação; Peritonite; Hepatomegalia.
O paciente da UTI está sendo monitorado 24 horas. É preciso buscar informações sobre o funcionamento sistêmico do
paciente para entender o grau de comprometimento do paciente, quanto mais sistemas em disfunção maior é a gravidade. É
comum atestar óbito por falência múltipla de órgãos devido à disfunção desses sistemas.
Beira leito: achados importantes – a beira leito tem diversas bombas de infusão contínua, no exame físico é perceptivo todas
as invasões que o paciente tem: tudo que é introduzido no paciente para suporte de vida, sonda visceral (p controlar o xixi),
cateter venoso, tubo na via aérea... etc, é preciso atenção e conhecimento dessa invasão pois o doente não pode deixar de
sair do leito para se exercitar por causa disso, no geral precisa ter atenção a beira leito para ter conhecimento da invasão no
paciente.
Ventilação Mecânica Invasiva:
O ventilador mecânico (VM) é a prótese respiratória, é utilizado quando o paciente não tem capacidade de respirar, o trabalho
do sistema respiratório é ventilar e tem a função de troca gasosa, para ocorrer essa troca o sistema respiratório precisa estar
em perfeito funcionamento, precisa estar ventilando.
Existe três casos onde o paciente precisa ser entubado: primário (disfunção do pulmão) secundário (isso não são sistêmicas
que cursam com insuficiências respiratórias) e profilático (prevenir complicações associadas)
 Exemplo:
- A pneumonia levou o paciente a uma insuficiência respiratória e ele foi para VM, nesse caso ventilação primária.
- Paciente com insuficiência renal que induziu ele a ter uma acidose metabólica, o sistema respiratório vai precisar compensar
causando uma alcalose respiratória, para isso ocorrer é preciso ventilar mais e isso o leva a insuficiência respiratória pois a
musculatura cansa, vai precisar do VM, nesse caso temos uma ventilação secundária.
- Paciente está respirando 16 incursões por minuto, está saturando 98%, é inspecionado não tem esforço, sabe-se que se ele
brônquio aspirar ele piora, é preferido entubar, tratar e proteger a via aérea para não ser pior, neste caso temos a ventilação
profilática.
O paciente conectado ao VM precisa receber uma via aérea chamada de via aérea artificial é o tubo orotraqueal ou
traqueostomia. A via traqueostomia é realizada quando o paciente entra em período de ventilação prolongada normalmente
muda da via orotraquial para traqueostomia do 12° - 14° de ventilação.
- A prótese ventilatória funciona por pressão positiva (é o fluxo de ar que o aparelho empurra para via aérea do paciente
através da pressão/força) diferente o funcionamento involuntário que o sistema respiratório realiza, o ventilador só funciona
se estiver conectado na rede de gás e eletricidade.
Tubo: possui duas identificações, diâmetro e numeração, quanto menor o diâmetro mais fino o tubo será e em uma situação
onde o paciente precisa puxar o ar quanto mais fino mais esforço o paciente precisa fazer, o ideal é que diâmetro escolhido
não seja tão fino. A numeração é escolhida de acordo com a altura que alcança a necessidade do paciente. Ex.: Se a altura
escolhida foi 22 todos os dias precisa estar 22 se não estiver estudo se movimentou, e precisa ser ajustado e fixado
novamente, normalmente ele fica em uma distância de até 2 cm acima da carina pois se ficar fixada na carina quando o
paciente acordar ele vai se movimentar e pode lesionar. Todo tubo tem demarcador radiográfico (fita azul), existe um dado de
prevalência da numeração do tubo ao ser introduzido entre 22 ou 24
O tubo possui um balãozinho chamado de CAFF tem a função de vedar a via aérea, se o CAFF tiver desinsuflado o ar vai
escapar por ele, ele pode ser enchido por meio de uma seringa ou pelo cufômetro que é utilizado para mensurar a pressão
que está dentro do balãozinho.
- Atualmente utiliza o VM de terceira geração: o paciente foi entubado, independente da indicação (primária, secundária ou
profilática) ele recebe a sedação e fica em condição de coma induzido, todo o ciclo respiratório do paciente é programado.
* Cada paciente terá um volume corrente de acordo com sua altura (o volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo)
- todo ventilador funciona a pressão a regulação pode ocorrer de duas formas por pressão controlada e por volume
controlado.
É utilizado de 6 a 8 ml por kg de peso
O ciclo respiratório é dividido em duas fases: inspiratória (INS) e expiratória (EXP), no ventilador é dividido em 4 etapas:
disparo, fase INS, ciclagem e fazer EXP.
1- Disparo: o VM abre uma válvula respiratória e joga o fluxo de ar no paciente, dando início a fase INS
2- Fase INS: é o tempo que o ventilador irá oferecer fluxo ao paciente
3- Ciclagem: fecha a válvula INS e abre a válvula EXP
4- Fase EXP: tempo em que o ar será eliminado
- Resumindo: disparou abriu a válvula respiratória mandou o fluxo inspiratório para o paciente durante o tempo determinado,
concluiu o tempo, ele vai ciclar e fechar a válvula inspiratória e abrir a expiratória e o ar será eliminado.
Há situação que é benéfico para o paciente respirar por conta própria mesmo entubado, é observado no VM quantos ciclos é
estabelecido pelo Fisio, às vezes pode ser que o paciente esteja realizando mais ciclos e pode dobrar a quantidade. Exemplo: o
fisio estabeleceu 15 ciclos e no VM está marcando 32 ciclos, quer dizer que o paciente está recebendo 15 ciclos do VM e
realizando 17 ciclos por conta própria, porém mesmo que isso seja uma carga positiva não significa que o paciente está apto
para ser extubado.
- Forma que o disparo pode ocrrer: se é determinado no VM a frequência de 20 e ele interpreta 20 incursões por minutos, se
dividido 1min por 20= 3seg, cada ciclo respiratório durará 3seg. Disparou -> fica 3 minutos, e dispara de novo

O ventilador entende que vai disparar cada 3 segundos, quando ele disparar ele vai mandar um fluxo inspiratório para o
paciente durante um segundo, depois de um segundo o ventilador entende que precisa ciclar, fechar a válvula inspiratória e
abrir a expiratória e por consequência a fase expiratória terá 2 segundos, será 1:2.

Diferença do ciclo controlado para o ciclo assistido: o ciclo assistindo é disparado pelo centro respiratório do paciente que
manda o potencial de ação, o diafragma contrai, o ventilador percebe e manda o fluxo para o paciente. O ciclo controlado é o
VM que dá ao paciente.

À medida que o VM leva o fluxo de ar até às vias aéreas tem algumas pressões que precisam de monitoramento: A primeira
pressão aparece na linha de base do monitor, no VM, essa pressão em ventilação mecânica ainda está 0 pois utiliza sempre a
ventilação mecânica a nível de pressão EXP ou seja Peep (vai garantir a capacidade residual funcional dos alvéolos durante a
VM) a medida que ocorre um disparo durante o tempo, o fluxo respiratório passar dentro da via aérea de condução, vai gerar
o que é chamado de pressão de pico, que é a maior pressão dentro da via aérea.(a medida que o fluxo entra na via aérea a
pressão vai subindo pois o volume de ar dentro da via aérea vai subindo quando a entrega todo o volume ocorre a pressão de
pico.)

- A pressão respiratória final é o nível de ar que sobra na via aérea.

Como estratégia do VM é utilizado dentro do tempo INS uma pausa INS, exemplo: tempo INS 1seg, pausa 0,2seg - o ventilador
entende que a fase INS dura 1seg, mas ele vai entregar fluxo até 0,8seg e cortar o fluxo por 0,2seg mas não abre a válvula INS,
é utilizar a pausa pois a pressão que realmente importa dentro da via aérea é a pressão de platô=a pressão de acomodação, só
pode ser observada com a pausa, se não faz e mantém o fluxo a pressão de pico é sempre mais alta que a pressão de platô e
não consegue captar o platô.

Por que pressão de acomodação? O ar chega lá ex.: 350ml de volume, passa pela via aérea de introdução, ocorre a pausa INS,
vai chegar no alvéolo, quando chegar o alvéolo tem capacidade de distensão e complacência, o alvéolo se acomoda e gera
uma nova pressão na via aérea (interessa ao fisio saber a pressão dentro do alvéolo)

Diferença do platô com a Peep: é que vai variar a pressão dentro da via aérea, chamada pressão motriz, exemplo: para
entregar 350ml de volume corrente (VC) no alvéolo tem que variar a Peep até a pressão de platô.

*Paciente que tinha pressão de distensão ou drive pressure menor que 15 tinha menor cascata inflamatória dentro do pulmão
e os pacientes morriam menos com isso foi criado a monitorização de um pulmão funcional.

*Avaliando a drive pressure menor que 15 é um sinal que não está sendo produzido hiperextensão do pulmão logo não estou
produzindo lesão no pulmão.

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS IDEAIS:

 FO2: 21-100% - acima de 60% é tóxica, inicia com 100% e vai diminuindo de acordo com a gasometria.
 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: 12-20
 VOLUME CORRENTE (VC): Volume de ar de cada ciclo respiratório, é calculado através do peso predito
Peso predito: 50 + 0,91 x (Altura em cm – 152,4) HOMEM Peso predito: 45,5 + 0,91 x (Altura em cm – 152,4)
MULHER

Depois do resultado, multiplica por 6 e/ou 8ml por kg de peso (Paciente com SARA deve X 4 e/ou 6ml por kg de peso).

 VOLUME MINUTO (VM): 5-10 litros

 PEEP: 5-8 (é a pressão positiva ao fim da EXP, evita colabamento, reverte atelectasia e melhora a oxigenação, aumenta
a capacidade funcional)
 PRESSÃO DE PLATÔ: valor da pressão no momento da pausa INS, normalmente menos que 30
 PRESSÃO DE PICO/PRESSÃO INS: É o máximo da pressão INS, normalmente menor ou = 35/40
 DRIVE PRESSURE/ΔP/PRESSÃO DE DISTENÇÃO: Funcionalidade do pulmão, normalmente menor ou = 15
 RELAÇÃO INS E EXP: normalmente 1:2 ou 1:3, menor que isso não é indicado, não indicado ser uma relação igual (ex.:
1:1 ou 2:2 etc, não é indicado)
 SENSIBILIDADE: O ventilador reconhece o esforço do paciente para disparar, pode ser fluxo (reconhece que está em
movimento) se for será: 2-4 ou pode ser a pressão (precisa atingir a pressão determinada) se for será: -4 a -2
 SENSIBILIDADE EXP: 25% do valor de litro por minuto
  TEMPO RESPIRATÓRIO: É definido de acordo com a escolha da FR ex.: FR 15 será 60 dividido por 15, 60/15=4seg o
tempo poderia ser 1:3 ou 1:2
MODOS VENTILATORIOS:
 VCV: Ventilação controlada a Volume
 PCV: Ventilação por Pressão controlada
 PSV: Ventilação por pressão de suporte (único modo assistido)
VCV: Não tem drive, não tem capacidade de fazer o esforço respiratório, o paciente receberá todos os ciclos de forma
constante.
Deve ser regulado: FR, VC, FO2, PEEP, SENSIBILIDADE, TEMPO INS, TEMPO RESPIRATÓRIO

PCV: Não tem drive, não tem capacidade de fazer o esforço respiratório, o paciente receberá todos os ciclos de forma
constante.
Deve ser regulado: PRESSÃO INS (é a pressão de pico), PEEP, FR, FO2, SENSIBILIDADE, TEMPO INS

PSV: Tem drive, tem capacidade de fazer o esforço respiratório, o próprio paciente realiza o disparo e inicia a fase INS e o
ventilador age depois que ocorre essa fase, o paciente define sua própria FR, TEMPO INS, VC (o VC precisa ser calculado
normalmente entre 6ml e 8ml por kg de peso, e deve ser observado se o valor de VC que o paciente está fazendo por conta
própria está dentro do valor encontrado nos cálculos, se sim ok, se não preciso mexer nos parâmetros pra que ele faça entre o
valor), será ajustado: SESNSIBILIDADE EXP (é quando o fluxo cai ao nível crítico programado e a válvula fecha) é em torno de
25%, FO2, PRESSÃO INS (é a pressão de pico), TEMPO INS, PEEP
O fisio vai selecionar os parâmetros e entubar o paciente, somente após o paciente já estar entubado será colhido a
gasometria arterial, o que indicará valores para serem alterados nos parâmetros.
pH: 7,35-7,45 (abaixo 7,35 é ácido, acima 7,45 é alcalo)
pCo2: 35-45 (abaixo 35 é alcalo, acima 45 é ácido) - Respiratória
HC03: 22-28 (abaixo 22 é ácido, acima 28 é alcalo) – Metabólica
1º avalia o Ph, se ele estiver ácido procura o que também está ácido, o que estiver vai definir a patologia do momento
Ex.: Ph: 7,47
Pc02: 33
HC03: 24
Nessa situação o Ph está alcalo, e o Pc02 tambem, automaticamente entende-se que será um distúrbio respiratório, o HC03
está normal
Se encontra um paciente a beira leito que a drive pressure está maior que 15, quer dizer que a área funcional desse pulmão
não está apta para receber um determinado volume colhido pela fisio que provavelmente é de 6-8ml por kg de peso, nesse
caso abaixa pra 4ml por kg de peso. A DRIVE PRESSURE é um parâmetro de operação mecânica pulmonar a nível alveolar, vai
dizer se o pulmão está apto a receber o volume ou se o volume está hiperestendendo esse pulmão e causando piora no
quadro clinico.

- Antes o modo PSV era indicado para o momento do desmame/extubação, hoje é utilizado o mais precocemente para
diminuir o risco da VIDI (disfunção diafragmática induzida pelo VM) em outro modo fica tão controlado que a musculatura
entra em desuso, quando vai despertar o paciente para respirar a musculatura não aguenta.

- Sobre a sensibilidade EXP que tem um valor pré definido de 25%, exemplo: o paciente disparou o VM, houve negativação da
pressão começou entrar ar, à medida que o fluxo entra chega um pico de fluxo, é visualizado qual foi o maior desse pico de
fluxo o ventilador mensura o valor, exemplo 60litros por minuto, se a sensibilidade está determinada em torno de 25% o
paciente inspira e ocorre a contração diafragmática que vai acelerando o fluxo da via aérea, quando o paciente para de
contrair o diafragma o fluxo começa a reduzir quando ele chega a 25% do pico o ventilador entende que o paciente parou de
respirar e começa a fase EXP, no exemplo de 60litros por minutos, quando chega a 15 (25% do pico) o ventilador entende que
o paciente parou a INS e começa a EXP.
- O volume é uma questão secundária em relação à segurança do paciente, a drive pressure não pode estar maior que 15 por
isso é uma questão primária em relação à segurança do paciente, se precisar pode diminuir o volume para estabilizar a drive
pressure.
- O pulmão tem que estar protegido para evitar a VINI (injúria pulmonar induzida pela ventilação) os altos volumes invade os
alvéolos e leva a injúria ao pulmão, as altas pressões hiperistendem os alvéolos e levam as lesões.
Existe dois distúrbios básicos que pode acontecer em relação a VM: distúrbios de hiperoxica/oxigenação demais e distúrbio
relacionado a ventilação
 Distúrbio de oxigenação: o paciente pode estar oxigenando demais, nessa situação os parâmetros que vai precisar
mexer é a FO2 aumentando a pressão do gás inalado e a PEEP pois tem efeito de recrutamento alveolar (se mantém
aberta), iniciou FO2 100% observa o VM saturação 100% vai abaixando FO2 e verifica a saturação, (ref. Sat 92-98%)
  Distúrbio relacionado a ventilação: é avaliado através de CO2 está ventilando bem quando o nível de CO2 está dentro
do parâmetro 35-45. É corrigido através do VOLUME MINUTO X VOLUME CORRENTE.
Ex.: CO2 60 como chegar no 40 por exemplo?
Volume minuto (VM)= FR×VC

Dados para intubação: Homem, 52 anos, 1,83 de altura

Para saber o volume corrente precisa calcular o peso 77,84/78kg
predito
50+0,91x(altura cm – 152,4)=
50+0,91x(183-152,4)= 78x6=468
50+0,91x(30,6) 78x8=624
50+27,84= Pode escolher um valor entre esses 2 valores
VOLUME CORRENTE: 470 Só sabe se os parâmetros estão adequados se tiver uma
FR: (pode ser entre 12-20), 15 - 21 gasometria:
FO2: 100% - 56 pH: 7,35-7,45 / 7,25
PEEP: (pode ser entre 5-8), 6 Pa02: 80-100 / 156
SENSIBILIDADE: 2 PaCO2: 35-45 / 56
TEMPO INS-EXP: 60/21=2,8 - 1:3 será 0,93-1,86 H2CO3: 22-28 / 22
BE: -2 a 2
SpO2: 95%-99%
Para identificar a PaO2 ideal é preciso realizar um cálculo:
PaO2 (ideal)= 109 – (0,43 x idade) FO2 (desejada) = PaCO2 (ideal) x F02 (conhecida) / Pa02
PaO2 (ideal)= 109 – (0,43x52) (conhecida)
PaO2 (ideal)= 109 – (22,36) FO2 (desejada) = 87x100/156
PaO2 (ideal)= 86,64/87 FO2 (desejada) = 8.700/156 = 55,76/56

O ajuste no VM não está adequado para o paciente, pode

utilizar a formula do VM desejado
VM (desejado) = PaO2 (conhecida) x VM (conhecido) / Precisa calcular o VM
PaCO2 (desejado)
VM (desejado) = 56x7.050/40 VM=FRxVC
VM (desejado) = 9.850 VM= 15x470= 7.050

- Se o paciente estiver retendo CO2 precisa fazer o que?

Para lavar CO2, é preciso aumentar o VM, isso ocorre quando aumenta o VC e a FR e adequando a relação INS e EXP

- O que deve ser feito para melhorar a oxigenação do paciente?

Ajustar a PEEP e melhorar a FO2

- Se o paciente atingir a sensibilidade ocorre o que?

Ocorre o disparo

- Qual o parâmetro ideal para paciente de SARA?

PCV

- O quanto antes iniciar o modo PSV é melhor por que?

É melhor pois evita que ocorra um desuso da musculatura