CLÍNICA CIRÚRGICA

Avaliação pré operatória

 Identificar comorbidades que possam afetar o resultado

cirúrgico, baseada em HC, Ex. Físico ou base epidemiológica
 Determinada em função de risco de procedimento, técnica
realizada e localização do paciente no pós op. (Ambulatório,
enfermaria, UTI)
 Calculadora Universal de risco cirúrgico (estado funcional, has,
diabetes, DPOC, tabagismo...)
 Classificação ASA (de I a VI): aumentando a gravidade
gradativamente – em caso de emergência acrescenta letra E
 HDA, medicações, comorbidades, alergias, tabagismo e drogas,
pré-menopausa, possibilidade de gestação, sangramentos,
doenças prévias, reações adversas prévias, avaliar rede venosa,
exames complementares, história de dor excessiva, vômitos,
transfusões ou dificuldades de intubação, necessidade de
pareceres...
 Se for criança o questionamento é feito com a mãe –
desenvolvimento da criança, cansaço aos esforços, lábio azul,
passado recente de infecção (principalmente respiratória),
história ginecológica

Exames pré-operatórios
Paciente assintomático: Idade, tipo de operação, alterações
específicas

1. Hemograma: Suspeita de anemia ou policitemia, neoplasias,

infecções, insuficiência renal
2. Coagulograma: história de sangramentos, neoplasias,
hepatopatia, tempo e atividade de protrombina, tempo parcial de
tromboplastina, contagem de plaquetas, tromboelastograma,
tromboelastometria rotacional (te fornece a avaliação do coágulo,
tempo de formação, tempo de coagulação...)
3. Tipagem sanguínea: para caso de transfusão sanguínea
4. Glicemia: > 40 anos, diabetes, uso de corticoides
5. Creatinina: >40 anos, HAS, diabetes, história de nefropatias...
6. Eletrólitos: uso de diuréticos, nefropatia, cardiopatas,
hepatopatas
 7. Hepatograma: TGO, TGP, bilirrubina total, fosfatase alcalina, gama
GT, LDH - >40 anos, hepatopatas, cirurgias abdominais, neoplasias
8. Avaliação tireoidiana: >40 ano, cirurgia CP, suspeita clínica
9. Urinocultura: idosos, diabéticos, infecção de repetição, cirurgia
ginecológica/urológica
10. Imagem tórax (raio X versus tomografia): acima de 50 anos,
neoplasias, cirurgia torácica ou abdômen superior, tabagismo
11. Avaliação nutricional: doenças consumptivas, diarreia, vômitos,
fístulas, infecções, obesidade mórbida, avaliação NPT

Preparo pré operatório

o Paciente deve ser internado o menor tempo possível antes do
procedimento
o Identificar e tratar infecções antes do procedimento
o Tricotomia limitada à área que será operada
o Controle glicêmico de diabéticos
o Banho pré operatório com água e sabão neutro
o Limpeza da região a ser operada com degermantes antes da anti-
sepsia da pele (clorexidina alcoólica)
o Sem recomendação de alterar uso ou suspender corticosteroide antes
de procedimentos eletivos

PROJETO ACERTO
Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória
 Pré-operatório: suporte nutricional peri-op, abreviação do jejum
pré-op, auditoria/avaliação de resultados, informação pré-
operatória
 Intra-operatório: diminuir fluidos IV intranet pos-operatório,
diminuir uso de drenos e sondas, anestesia peri-dural, incisões
oblíquas vídeo-cirurgia
 Pós-operatório: realimentação precoce no PO, mobilização ultra
precoce, controle da dor e prevenção de NVPO

Pontos de intervenção
o Terapia nutricional: prevenir desnutrição, reduzir inflamação d
estresse oxidativo, modulação da resposta metabólica ao trauma,
diminuir o catabolismo proteico (avaliação do estado nutricional se
faz por bioimpedância, USG muscular, antropometria, IMC, % perda
de peso, tomografia computadorizada
o Pré-habilitação
o Abreviação do jejum pré e pós op
o Hidratação venosa – Redução
  A desnutrição afeta o paciente cirúrgico fazendo ele perder
cerca de 15% do peso corporal, 20% de massa proteica
corporal, além de alteração funcional significante
 Algumas alterações morfológicas e funcionais são:
PULMÃO: redução da tensão na parede alveolar, diminuição
do diafragma, hipóxia, atelectasia, pneumonia
SISTEMA. MÚSCULO ESQUELÉTICO: sarcopenia, atrofia das
fibras musculares, diminuição da síntese proteica, menor força
contrátil...

Resposta endócrina e metabólica ao trauma cirúrgico

o Manutenção do fluxo sanguíneo
o Oferta de oxigênio para tecidos e órgãos
o Mobilização de substratos como fonte energética para auxílio de
cicatrização
o Objetivo de retorno a homeostase
o Processo de pequena intensidade a resposta tende a ser temporária e
a restauração da homeostase metabólica e imune prontamente
ocorre
o Lesão grave, grandes queimados, pode desencadear uma resposta de
tamanha intensidade que provoca deteriorização dos processos
regulatórios, além de impedir a recuperação das funções celulares e
de órgãos
o A intensidade da reposta orgânica ao trauma depende da duração e
da natureza do estímulo, além do estado metabólico prévio do
paciente. Na ausência de IT correta pode levar a falência orgânica
múltipla e ao óbito
 CONDIÇÕES QUE INTENSIFICAM A RESPOSTA:
o Condições pré-operatórias:
1. Expectativa do resultado da cirurgia
2. Desnutrição
3. Punção venosa
4. Jejum prolongado
o Condições intra-operatórias:
1. Hipotermia
2. Hipovolemia
3. Extremas lesões residuais
4. Dor
5. Manipulação visceral excessiva

Os estímulos sensoriais provenientes da ferida operatória já no

momento da incisão, são deflagradores da resposta orgânica
o Condições pós-operatórias:
1. Cateterismo vesical
2. Jejum prolongado
3. Dor
4. Infecção
5. Hiperhidratação

 Cortisol e ACTH
o O ACTH estimula a liberação de cortisol no córtex da
suprarrenal, promovendo um efeito generalizado de
catabolismo residual, dessa forma a musculatura esquelética
servirá de substrato para gliconeogênese, para cicatrizar
feridas e síntese hepática de proteínas
o Estímulo à lipólise e destruição do triglicerídeo com liberação
do glicerol
o Os níveis de cortisol permanecem elevados de 2x a 5x mais que
o normal por no mínimo 24h após a cirurgia de grande porte –
porém não complicada

 Aldosterona e ACTH
o O ACTH atua também estimulando o sistema renina
angiotensina aldosterona
o Ocorre elevação do potássio devido a lesão tecidual, que
junto com o sequestro hídrico pelo edema traumático
também contribui para a liberação da aldosterona
o EFEITOS:
1. Manutenção do volume intravascular, conservando
sódio e eliminando potássio e hidrogênio
2. Importante para manutenção da PA por aumento da
volemia
A drenagem nasogástrica (que acentua a alcalose
metabólica), somada à hiperventilação anestésica e ao
aumento da FR produzida pela dor, pro,over um fenômeno
conhecido como alcalose mista do pós operatório

 Catecolaminas
o Sua liberação ocorre por desajuste na circulação e estímulos
provenientes da ferida
o EFEITOS:
1. Vasoconstrição periférica
2. Estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
3. Broncodilatação
4. Taquicardia
 5. Relaxamento esfinctérico
6. Atonia intestinal

o As catecolaminas urinárias permanecem elevadas por 48 a 72h

após as cirurgias eletivas não complicadas

 Insulina
o Níveis reduzidos ou até mesmo indetectáveis em pós
operatórios de cirurgias eletivas
o Na resposta ao trauma hormônios contra insulínicos estão
elevados, como cortisol, epinefrina e glucagon
o Adrenalina reduz os níveis de insulina circulante, aumentando
a resistência insulínica, contribuindo apara a hiperglicemia
o Quanto MAIOR o estímulo ao trauma, maior a proteólise
(catabolismo) -> aumento da glicemia sérica -> risco de
infecções

 Glucagon
o Níveis elevados no trauma
o Principal mediador responsável pela gliconeogênese hepática
o Aumento da resistência insulínica -> hiperglimia -> risco de
infecção

 ADH
o Secreção aumentada no trauma
o Retenção hídrica no pós operatório -> queda do débito urinário
mesmo com hidratação adequada
o Edema de ferida operatória
o Estimula gliconeogênese e glicogenólise
o Em cirurgias não complicadas permanece elevado por cerca de
1 semana após a operação

 PRINCIPAIS MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

o TNF alfa: aumentado inicialmente em resposta ao trauma
o IL-1:
1. Atua no centro regulador do hipotálamo
2. Estímulo à produção de PCR, haptoglobina
3. Degrada proteína muscular esquelética para ofertar os
aminoácidos necessários
4. Balanço nitrogenado negativo
5. |produção de albumina no hematócrito diminui-se, fase
inicial em resposta ao trauma|
o
 o
o GH:

ANESTÉSICOS
Toxicidade
Hipertermia maligna
Sequência rápida:
1. Oxigena com máscara por 3 a 5 minutos

Anestesia local
Bloqueio reversível, bloqueio de fibras nervosas , perda de sensibilidade térmica
e dolorosa
o Anestesia tópica
o Infiltrativa
o Local
o Bloqueio regional
o Bloqueio de nervos periféricos
o Bloqueio de extremidades etc...
o Bloqueios medulares
o Anestesia raquidiana é indicada para as cirurgias na região abdominal e
de membros inferiores pois o anestésico depositado no separado
subaracnóideo da região lombar produzindo insensibilidade aos
estímulos dolorosos por bloqueio da condução nervosa

Complicações das anestesias

o Hemorragia é a complicação mais precoce, relacionada com a doença e a

magnitude da cirurgia
o Desequilíbrio hidroeletrolítico é uma complicação precoce, relacionada
com a doença e a magnitude da cirurgia, estima-se quanto que o
paciente perdeu durante a cirurgia, perdas pré operatórias X trauma
cirúrgico, ingestão hídrica, preparo de cólon diarreia, fístulas, inflamação,
tempo de cirurgia, técnica cirúrgica
o Complicações respiratórias: mais comuns no pós operatório e a segunda
causa de óbito pós operatório – atelectasia, edema pulmonar,
broncoaspiraçao, pneumonia, TEP e SARA

Tipos de atelectasia: