Aula 2 – Dr.

Flávio
Hipófise II

Hipófise – parte 2
} Introdução

 O SNC é influenciado por diferentes fatores,

como a luz do sol e o estresse
 No Hipotálamo ocorre a secreção de CRH e
da vasopressina (AVP) – e esses 2 hormônios
vão estimular a Adeno-Hipófise (Hipófise
Anterior) a secretar o ACTH
 O ACTH irá agir na Glândula Adrenal, mais
especificamente na zona fasciculada,
fazendo com que ocorra a secreção do
cortisol
 Por fim, o cortisol faz feedback negativo na
Hipófise e no Hipotálamo
 O cortisol tem uma produção que obedece
ao ciclo circadiano – ou seja, segue a luz do
sol
o De dia, quando estamos acordados, tem uma secreção MAIOR de cortisol – 8h/9h da manhã
maior pico
o De noite, quando não estamos expostos à luz do sol, essa produção é MENOR – 23h/00h o
cortisol chega no nível mais baixo
 Isso reflete nos exames laboratoriais e é essencial para o diagnóstico da doença

} Síndrome de Cushing
 ACTH-dependente ou doença de Cushing

 SNC: formação reticular, sistema límbico e outras áreas hipotalâmicas

 Definição:
o Paciente está compreendido em grande grupo de sinais e sintomas que refletem a exposição
elevada e inapropriada dos tecidos aos glicocorticoides que podem ser:
1. exógena: aquele paciente que precisa de administração de glicocorticoides iatrogênicas (corticoides) –
causa mais comum – fonte de corticoide está vindo de fora
2. endógena: hiperprodução crônica de cortisol – doença incomum. Próprio corpo de alguma forma está
estimulando e/ou produzindo

 Sinais e sintomas:
o Hematoma fácil de ser formado – paciente vive falando que aparece marcas/hematoma. O excesso
de corticoide deixa a pele mais frágil*
o Face em lua cheia e avermelhado *
o Miopatia proximal ou fraqueza muscular proximal *
o Estrias grandes e avermelhadas violáceas maiores que 1 cm – maioria na barriga, mas podem
acontecer em todo o corpo *
o Criança com ganho de peso associado a perda de velocidade de crescimento *
o Depressão
o Fadiga
o Ganho de peso
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o Dor nas costas

o Acúmulo de gordura na região dorso cervical
o Obesidade visceral
o Pele fina
o Acne
o Pelos em áreas androgênicas em pessoas do sexo feminino
o Hipocalemia – potássio pode estar baixo
o Hipertensão
o Diabetes tipo 2

 CAUSAS:
1. Exógena:
o paciente pode fazer de forma iatrogênica: usa corticoide, mas o excesso pode ter como
efeito colateral a Sd
o factícia

2. Endógena: ACTH dependente

o - Várias etiologias:
o - Mais comum: doença de Cushing (70 a 80%) – tumor/lesão na hipófise que produz ACTH *
o *Quando eu falo que o paciente tem a doença de Cushing, quer dizer que ele tem um tumor na
hipófise que produz ACTH

2. Endógena independente de ACTH –

o problema está sempre na glândula adrenal *

 Diagnostico laboratorial –
o
1 etapa (screening)
o Há situações que podem aumentar a
secreção sem ser necessariamente a
Cushing

o Paciente com estrias, rosto arredondado,

fraquezas nas pernas – pode ser Cushing

--Caso suspeito:
1. Primeira pergunta:
 usa corticoide? – pergunta de novo, pois
paciente pode responder que não.
Se for tudo não, ir para testes laboratoriais
*descarte o uso de qualquer forma de corticoide antes de fazer um teste de screening*

Ê Teste laboratoriais:
- Testes de screening – rastreio para Sd de Cushing endógena w
1. Teste de cortisol livre urinário – paciente deve ter uma taxa de filtração > 60, ou seja, o rim precisa
estar filtrando bem  cleareance de creatina > 60
2. Cortisol salivar noturno 23h  colher 23h/00h (nível mais baixo de cortisol) – cortisol secreta
através da saliva – se estiver alto não é normal
3. Dexa 4mg em 48h/liddle I  normal = <1,8
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4. Dexa 1mg overniht/nuggent – dexametasona (decadrom – não cruza pelo exame de sangue) inibe
hipotálamo e hipófise, com isso na manhã seguinte o cortisol devera estar baixo por falta de
estímulo  normal = <1,8
- O paciente com Sd de Cushing endógena sempre vai estar com cortisol alto

Se 2 testes positivos = Sd endógena

} Síndrome de Cushing endógena – ACTH dependente x independente

o Tumores adrenais produtores de cortisol são ACTH independente – paciente com esses tumores vai
sempre estar com ACTH baixo pois produzem muito cortisol

o Na doença de Cushing, 60% dos pacientes vão ter ACTH alto e 40% vão ter ACTH anormalmente
normal, estão dentro do nível normal, mas o suficiente para estimular a adrenal a produzir o
cortisol acima do que deveria
o Sd. Do ACTH ectópica sempre vai ter o ACTH alto

Sugestão: fazer 2 medidas de ACTH para confirmação devido a instabilidade do hormônio

Ê Se ACTH baixo  abaixo de 10mg: confirmação de Sd de Cushing ACTH independente
Ê Se ACTH alto  acima de 10mg: Sd de Cushing ACTH dependente –
o fazer ressonância de hipófise, pois a principal etiologia da ACTH dependente é a doença de
Cushing – se encontrar lesão, fecha diagnostico
o se NÃO encontrar nenhuma alteração e o ACTH estiver elevado, pensar no diagnostico
diferencial de síndrome do ACTH ectópico

*a ressonância DEVE ser feita em TODOS os pacientes com a síndrome de Cushing ACTH dependente*

 POTASSIO
o O hipercortisolismo pode levar a um quadro de hipocalemia – níveis baixos de potássio – existe um
acúmulo tão grande de glicocorticoides que ele começa a se ligar em receptores
mineralocorticoide, o cortisol passa a ter um papel parecido com aldosterona (aldosterona
reabsorve água, sódio e espolia potássio) – as vezes o excesso de corticoide é tão grande que pode
ocorrer desses pacientes terem o nível de potássio bem baixo
o A doença de Cushing é a principal possibilidade de hipercortisolismo ACTH dependente
o Realizar sempre ressonância de hipófise – obrigatoriamente – pois consegue identificas lesões
pequenas

 Sd de ACTH de Cushing ectópico NÃO VAI CAIR

 Tumores em qualquer parte do corpo, mas principalmente no pulmão.
 Principalmente malignas são capazes de soltar peptídeos fora do local que deveria – ACTH é
produzido fora de onde ele deveria ser produzido
 Essa síndrome quer dizer que algum lugar está secretando ACTH fora da Hipófise – geralmente
pode ocorrer por TUMORES com células neuroendócrinas (sendo o principal o tumor de pulmão)

 TRATAMENTO
Ê Cirurgia transesfenoidal (igual da acromegalia) – melhor e principal escolha de tratamento para um
paciente com doença de Cushing
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o é ideal que o paciente tenha o controle metabólico antes da cirurgia, pois o excesso de
ACTH pode facilitar o sangramento
Ê Radioterapia –
o irradia de forma convencional ou bem localizada –
o o resultado não é rápido, tem efeito acumulativo, quando feita na hipófise as outras células
produtoras de outros hormônios podem ser atingidas
Ê Adrenalectomia bilateral –
o primeira opção para a Sd de Cushing ACTH independente (opção na ausência de um
neurocirurgião experiente) –
o com a retirada da adrenal, não acaba o problema, pois a lesão na hipófise não deixa de
existir e ela pode crescer  nesses casos geralmente tem um aumento absurdo de ACTH
causando a Síndrome de Nelson – ou seja, com a retirada da adrenal, não existe o feedback
entre a adrenal e a hipófise, e a lesão começa a aumentar e juntamente com ela ocorre o
aumento do ACTH; essa massa hipofisária tem grande potencial agressivo e maligno (essa
lesão cresce de forma desordenada, rápida e pode comprometer muitas coisas para o
paciente) = ocorre em 1/3 dos pacientes

o a molécula PONC dá origem ao ACTH e ao MSH – ou seja, no paciente com Síndrome de
Nelson, pelo aumento excessivo de ACTH também tem o aumento excessivo de MSH
(hormônio melanina estimulante)
o Pelo aumento da lesão pode ocorrer a compressão do quiasma óptico e causar a
Hemianopsia Bitemporal Bilateral (perda da visão periférica)

 Tratamento medicamentoso
Ê Paliativo:
o medicações que inibem a esteroidogênese (IE)
o podem ser usadas no tumor que não dá para ser operado ou alguém que se recusa/não
pode fazer cirurgia
o pode ser usada no preparo da cirurgia – ajuda sangrar menos na hora da cirurgia
o medicações que naturalmente tem como efeito colateral diminuir a produção de cortisol
 Ex: cetoconazol (pelo efeito colateral inibe a esteroidogênese); etomidado (para anestesiar,
pois também diminui o cortisol) e outros
RESUMO

 TRATAMENTO CLÍNICO
Ê Análogos de somatostatina –
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o Octreotide e Pasireotide
Ê Agonistas dopaminérgicos –
o CAB e CAB + cetoconazol
Ê Temozolomida –
o agente alquilante

TSHOMA
 Lesão rara – tumor de hipófise mais raro.
 Tumor hipofisários benignos, mas de comportamento local maligno
 Sinais e sintomas de uma tireotoxicose
 Níveis de TSH podem estar altos ou situação igual de Cushing
 T4 e T3 sempre elevados
 Maioria dos pacientes tem bócio
 Diagnostico: RM hipófise

 TRATAMENTO
o 1a escolha: cirurgia transesfenoidal
o Bloqueadores de HT – pode usar para diminuir só T3 e T4, mas isso é só paliativo
o Análogos de somatostatina

 acromegalia produz GH
 prolactinomas produz prolactina
 doença de Cushing produz ACTH
 TSHOMA produz TSH

Adenomas hipofisário não -funcionantes ou não secretores (AHNF)

 São tumores hipofisários não secretores – paciente tem um adenoma, mas não produz hormônios
o Macroadenomas: diagnostico por conta de dor de cabeça, rinorreia, sintomas compressivos
o Microadenomas: diagnosticados ao acaso – incidentalomas hipofisários
o Apesar de não funcionantes, pode ocorrer uma mínima secreção não significativa e a grande
maioria desses tumores podem se expressar geneticamente para determinados tipos de hormônios
hipofisários

 *estudo feito no estado de SP compilado de paciente, avaliaram o que acontecia com a maioria.
Sintomas:
- neuro oftalmológicos; hipopituitarismo (deficiência de um ou mais hormônios da hipófise) -
irregularidades menstruais/amenorreia;- dor de cabeça, ;- falta de desenvolvimento sexual;- tontura;-
fadiga;- sonolência ;- disfunção erétil; - pele seca; - náusea/vomito; - perda de peso; - constipação; - libido
diminuída; - galactorreia; - diabetes insipido; - hipotensão ortostática; - ganho de peso;- raferacao capilar; -
intolerância ao calor/frio; - demência; - caminhada desviada; - oftalmológica; - parestesia; - estrabismo; -
diarreia;- alteração de voz; -alterações no comportamento; - alteração de memoria; - diplopia; - perda de
consciência/coma

Ê Incidentalomas hipofisário
o São achados de adenomas hipofisários em TC/RNM realizadas com intuito de diagnosticar outra
patologia não relacionada com distúrbios hipofisários
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o A prevalência de adenomas hipofisários na população geral é de cerca de 10% (estudos de autopsia

é relatada até 27%)
o Os incidentalomas são na sua maioria microadenomas e os macroadenomas tem uma prevalência
de 0,2%, sendo na sua maioria AHNF
o Após o seu diagnóstico radiológico, testes basais e de estímulo de hormônios hipofisários devem
ser realizados para descartar tumores hipersecretantes
o Entre os incidentalomas, cerca de 5% já apresentam alterações campimétricas e 15% cursam com
algum grau de disfunção hipofisária ao diagnóstico

No caso de uma lesão não funcionante micro, não precisa fazer nada, só observa – uma lesão que não está
interferindo na glândula hipófise, quando pequena (<1 cm)

 Tratamento
1. Macroadenomas: tratamento cirúrgico/neurocirurgia transesfenoidal – 1a escolha pois pode
comprimir arear nobres do cérebro
2. Microadenomas: observação

No macroadenoma, tem uma possibilidade – tem comprometimento do quiasma óptico? Se sim = cirurgia
transesfenoidal  se não, sugere apenas observação

*dica de prova: Cushing tratamento de 1 escolha cirurgia.

Acromegalia  cirurgia
Macroadenoma produtor de prolactina comprimindo quiasma óptico: cabergolina - única condição
clínica que a primeira escolha é medicamentosa

Hipopituitarismo
 Condição clínica que há uma lesão na hipófise e que essa lesão faz com que a glândula deixe de
produzir 1 ou mais hormônios
 Insuficiência de 1 ou mais hormônios pituitários
 Ocorre por 3 mecanismos:
1. compressão da haste hipofisária
 dopamina passa pela haste hipofisária e inibe a produção de prolactina – se eu tenho uma lesão
comprimindo a haste, consequentemente atrapalho a dopamina de inibir a prolactina  isso pode
causar pseudoprolactinoma – ocorre a redução de todos os hormônios menos da prolactina, pois
por causa da dopamina ocorre o hiperprolactinemia
2. compressão do tecido hipofisário normal
3. envolvimento hipotalâmico pelo tumor

 existe o hipopituitarismo congênito e adquirido (não cai na prova) – nosso desenvolvimento da

hipófise enquanto feto, existe fatores de transcrição que vão pegar essas células e vão se
transformar em células especializadas produtoras de hormônios. As vezes algumas crianças nascem
sem determinados fatores de transcrição

 Causa adquiridas:
o Apoplexia hipofisária – qualquer isquemia, necrose ou hemorragia que ocorra na hipófise -
principais causas: tumores hipofisários
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o Uma glândula que não recebe suprimento sanguíneo corretamente, para de produzir seus
hormônios adequadamente e pode apresentar o hipopituitarismo
o Causas – grandes tumores hipofisários, sangramento durante o parto (com sintomas e ausência de
lactação = Síndrome de Sheehan), uso de agonista dopaminérgico, TCE et

 SÍNDROME DE SHEEHAN
 Mãe, em trabalho de parto complicado sangra bastante, no puerpério consegue fazer a primeira
lactação, mas depois o bebê suga e não sai mais leite
 Durante a gestação a hipófise da gestante começa a abaular e aumenta para que ocorra aumento
da produção de prolactina, contudo, ela é rodeada por uma fina trama vascular, e se durante o
trabalho de parto a mulher tem um sangramento muito importante, isso tem repercussão
hemodinâmica para a hipófise – no pós-parto, a criança consegue mamar 1 vez e depois não sai
mais nada

 Tratamento da apoplexia:
o Questionável se é clínico ou cirúrgico

 Avaliação laboratorial
o Testes basais – ACTH, cortisol, GH, IGF-1,
TSH, T4L, PRL, FSH, LH,
testosterona/estradiol

 Quadro clínico
Ê Depende do eixo que está sendo atingido
o Eixo corticotrófico (não está produzindo ACTH e não estimula a produção de cortisol) – fadiga,
anorexia, náusea, hipoglicemia, astenia e vômito  sinais de hipercortisolismo (dar corticoide)
o Eixo tireotrófico – astenia, constipação, intolerância ao frio, queda de cabelo, pele seca e anemia
 sinais de hipotiroidismo (dar HT)
o Eixo somatotrófico – depende da idade - redução da velocidade do crescimento, redução da massa
muscular, redução da maturação óssea (testosterona)
o Eixo gonadotrófico –
- Na mulher – oligo/amenorreia, redução da libido, dispareunia, infertilidade e osteoporose
- No homem – redução da libido, disfunção erétil, diminuição da massa magra, redução dos pelos e
osteoporose

 Tratamento
o - Também depende do eixo que está sendo afetado
o eixo tireotrófico afetado: dar HT
o eixo corticotrófico afetado: dar corticoide
o eixo somatotrófico afetado: dar testosterona