I Módulo 801 – Problema 06 I Thiago Almeida Hurtado

1) Conhecer a frequência das diferentes causas de hipertensão arterial endócrina (Síndrome de

Cushing ACTH independente, Hiperaldosteronismo, Feocromocitoma), e quando suspeitar dessas.
1) A glândula suprarrenal
a) Anatomia e Histologia
• As suprarrenais são órgãos localizados no retroperitônio, sobre a face medial dos polos superiores dos
rins.
• Cada glândula possui uma cápsula e duas camadas (córtex periférico e medula mais central).
o Histologicamente, o córtex se divide em três camadas (aqui, estão enumeradas na ordem “de
fora pra dentro”):
▪ Zona glomerulosa: produz aldosterona (representa 15% do córtex)
▪ Zona fasciculada (75% do córtex)
Produzem cortisol e hormônios androgênicos
▪ Zona reticular (10% do córtex)
o A medula, central, é sempre menor que o córtex,
contribuindo para cerca de 10% do peso da glândula
(aproximadamente 4g)
• Os hormônios produzidos na glândula são chamados de
esteroides, sendo todos derivados do colesterol (proveniente
principalmente do LDL). Os hormônios esteroides são
constituídos por anéis aromáticos, que podem conter 19 ou
21 átomos de carbono:
o C19-esteroides/17-cetosteroides: são os hormônios andrógenos.
o C21-esteroides: são os glicocorticoides (quando com um radical hidroxila no carbono 17 – 17-
hidroxicorticosteroides) e os mineralocorticoides (quando não apresentam o radical hidroxila).
• ATENÇÃO! O estrógeno apresenta 18 carbonos e é produzido perifericamente, pela presença
aromatase, enzima presente principalmente no tecido adiposo.

b) Metabolismo hormonal
• Cerca de 95% do cortisol circulante está ligado a proteínas, especialmente a transcortina (CBG) e
albumina. A fração biologicamente ativa (e controlada pelo eixo hipotálamo-hipofisário) é o cortisol
livre. Os andrógenos também apresentam proteínas transportadoras específicas (globulina ligadora de
hormônios sexuais – SHBG)
o Assim como as demais proteínas, a CBG pode sofrer aumento ou redução, o que influencia nos
níveis de cortisol total. Os níveis de cortisol urinário são um reflexo melhor da fração livre,
sendo marcadores mais úteis para o hipercortisolismo.
o O fígado é o principal sítio de metabolização do cortisol, local onde se torna solúvel e é
eliminado pelo rim. Uma pequena fração do cortisol também pode ser metabolizada no próprio
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rim, em cortisona por ação da enzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (11b-
HD2). Quando essa enzima se encontra saturada, o cortisol pode exercer efeito
mineralocorticoide (retenção de sódio e água/secreção de ácido e potássio → HAS, edema e
hipocalemia...)
• Cerca de 50% da aldosterona circula em sua forma livre (sofre menos interferência da concentração
de suas proteínas transportadoras).

c) Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal
• O hipotálamo produz CRH (hormônio liberador de corticotrofina), o qual migra, através do sistema
porta-hipofisário
• O cortisol é regulado pelo ACTH, produzido na adeno-
hipófise a partir do POMC (lembra da tutoria de obesidade?),
molécula também responsável pela síntese de endorfinas e
hormônio melanotrófico.
o Controla principalmente a secreção de cortisol e
andrógenos (a aldosterona é controlada
principalmente pelo SRAA).
o O ACTH age ativando a primeira enzima da
esteroidogênese (é a etapa limitante).
• Além disso, o ACTH apresenta efeito trófico sobre a glândula! Em sua ausência, há atrofia do córtex,
já no seu excesso, há hiperplasia.
Há uma alça de feedback negativo: o cortisol inibe a síntese de ACTH e CRH.
• Atualmente, se reconhece a existência de um eixo imune-adrenal, responsável pelo pico de cortisol em
situações de estresse aguda. Isso se deve ao estímulo de liberação de CRH pelo hipotálamo por parte
das mesmas citocinas que desencadeiam o processo inflamatório.

d) Glicocorticoides
• O cortisol é um hormônio catabólico e hiperglicemiante (“contra-insulínico”), protegendo contra a
hipoglicemia de jejum (estimula degradação de proteínas e lipídeos para a síntese hepática de glicose e
armazenamento hepático de glicose).
• É um importante imunomodulador; reduzindo a atividade exagerada do sistema imunológico,
impedindo sua ativação excessiva
• Estimula a expressão de receptores para catecolaminas nos vasos sanguíneos, permitindo uma
resposta vascular adequada a resposta adrenérgica aguda (como em infecções, que tendem a reduzir a
PA por vasodilatação generalizada).
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• Os glicocorticoides agem em suas células alvo de forma idêntica ao colesterol: penetram na membrana
celular (pois são hidrossolúveis) e se ligam ao seu receptor específico (GR), onde, depois, irão penetrar
no núcleo e se ligarem a regiões de controle da transcrição gênica, levando a ativação ou inibição da
síntese proteica.
• Fisiologicamente, apresenta um papel no ciclo sono-vigília, pois a secreção de CRH e ACTH são
pulsáveis, oscilando ao longo de 24h (ritmo circadiano). Os níveis de cortisol tendem a ser máximos
entre a sexta e oitava hora de sono e mínimos ao final da noite.
o ATENÇÃO!! O cortisol plasmático da meia-noite deve ser muito baixo ou indetectável.

e) Mineralocorticoides
• Seu exemplo mais conhecido é a aldosterona (sintetizados na zona glomerulosa da adrenal)
• Apresentam duas funções básicas:
o Regulação do volume de líquido extracelualar (diretamente proporcional ao sódio plasmático)
o Excreção do excesso de potássio
• A ação desses hormônios é similiar aos glicocorticoides: entram no núcleo da célula e estimulam a
produção de proteínas, como a NaK-ATPase (efeito predominante – responsável por manter o gradiente
osmótico para a reabsorção luminal desse íon) e os canais luminais de sódio e potássio, principalmente
na célula principal do túbulo coletor renal.
o ATENÇÃO! No túbulo coletor, para cada Na+ reabsorvido, um K+ ou um H+ tem que ser
secretado.
• O principal regulador é o sistema renina-angiotensina, por meio da ação da angiotensina II
(estimulado, principalmente, pela hipoperfusão renal e consequente secreção de renina). O nível sérico
de potássio também influencia em sua ação, pois, quando aumentado, estimula a secreção de
aldosterona (visto que apresenta ação hipocalêmica – secreta potássio no túbulo coletor).

f) Andrógenos
• O principal andrógeno é o sulfato de diidroepiandrosterona (S-DHEA) e a androstenediona.
o O S-DHEA é o precursor dos 17-cetosteroides urinários, os quais podem estar aumentados em
condições de hiperandregonismo suprarrenal.
• São andrógenos fracos, necessitando de conversão para testosterona nos tecidos periféricos.
• Sua secreção é estimulada pelo ACTH, e não pelo LH e FSH (regulam secreção gonadal)

2) Síndrome De Cushing
a) Introdução
• É o conjunto de sinais e sintomas decorrente da exposição crônica do organismo ao excesso de
glicocorticoides.
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• A etiologia mais comum é a iatrogênica (exógena), sendo as causas endógenas bastante raras e
divididas em dois grupos em função dos níveis de ACTH: ACTH dependentes (relacionadas a doenças
do eixo hipotálamo-hipofisário ou tumores secretores) e ACTH independentes (relacionada a doenças
primárias da suprarrenal).
o ACTH-Dependente: “doença de Cushing” (adenoma hipofisário), secreção ectópica de
ACTH.
o ACTH-Independente: adenoma adrenal, carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal micronodular,
hiperplasia adrenal macronodular.
b) Etiologia
• Cushing iatrogênico: o uso crônico de glicocorticoides é a causa mais comum da síndrome de
Cushing! Geralmente as manifestações clínicas aparecem em doses a partir de 7,5 mg/dia, que consegue
suprimir o eixo hipotálamo-suprarrenal e, quando de uso prolongado, pode levar a atrofia reversível da
suprarrenal.
• Doença de Cushing: principal etiologia da síndrome (~70% dos casos) quando descartadas causas
iatrogênicas. Refere-se a presença de corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante de
ACTH), uma neoplasia benigna e de pequenas dimensões, mais predominante em mulheres “jovens”
(15-50 anos de idade).
o Apresenta uma evolução arrastada, podendo ser muitas vezes considerada como “obesidade”
para leigos ou médicos desatentos.
o Devido a hipersecreção de ACTH, está presente uma hiperplasia adrenal bilateral.
o Esses tumores não deixam de secretar ACTH, independentemente da presença de níveis altos
de cortisol sanguíneo. Contudo, essa sensibilidade reduzida ao feedback não é absoluta, podendo
ser inibidos por altas doses de corticoide exógeno (ocorre alguma supressão do ACTH com o
teste da dexametasona).
• Secreção ectópica de ACTH e CRH: diversas neoplasias hipofisárias são capazes de secretar ACTH,
sendo que 50% dos casos está relacionada ao carcinoma de pequenas células do pulmão. É uma
síndrome mais predominante em homens adultos/idosos (faixa de 40 a 60 anos – essa faixa é explicada
pela correlação desse tipo de câncer com o tabagismo). Apresenta dois padrões de evolução clínica:
o Tumores agressivo (CPC): evolução rápida, predominando sintomas como perda ponderal,
hiperpigmentação cutânea (fruto da clivagem de POMC, que origina hormônio melanotrófico).
o Tumores indolentes (carcinoide brônquico): apresenta evolução e sintomas semelhantes a
síndrome de Cushing!
• Atividade suprarrenal autônoma (ACTH-independente): em adultos, é 5 a 6x menos frequente do que as
causas ACTH-dependentes. Contudo, em crianças, cerca de 65% dos casos da síndrome de Cushing
apresenta etiologia adrenal! Na faixa etária pediátrica, são causados predominantemente por
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carcinomas adrenais, que são agressivos (evolução semelhante ao CPC), entretanto, também acarretam
na hiperprodução de andrógenos adrenais, levando a puberdade precoce e virilização em meninas!
o ATENÇÃO! Os carcinomas adrenais, ao contrário dos adenomas, costumam ser grandes (>6
cm) e cursam com sintomas de virilização!
Pseudo-Cushing
- Certas condições podem mimetizar a síndrome por cursarem com um certo grau de
hipercortisolismo, em pacientes que previamente já apresentam sintomas presentes na síndrome de
Cushing (como HAS e DM).
- Os principais exemplos são: doenças psiquiátricas, alcoolismo e obesidade (principalmente
central)
Síndrome de Cushing Cíclica
- Pacientes com hipersecreção intermitente de cortisol, sendo que a etiologia é em sua maioria,
neoplásica.
- O diagnóstico nesses pacientes é dificílimo, pois apresentam períodos sintomáticos com
assintomáticos.
- Caso suspeitemos desses casos, devemos repetir o algoritmo de investigação em períodos de tempo
regulares. Alguns pacientes podem apresentar hipersecreção paradoxal de ACTH frente ao teste de
supressão com dexametasona (o que é uma “dica” para o diagnóstico)

c) Quadro Clínico
• Muitas manifestações são inespecíficas, sendo comumente encontradas, por exemplo, em indivíduos
obesos. Entretanto, dois dados clínicos são importantíssimos para a suspeita clínica dessa síndrome:
o Desenvolvimento simultâneo dos múltiplos sinais e sintomas, com piora progressiva de todos
eles simultaneamente.
o Presença de: fraqueza muscular proximal (dificuldade de subir escadas, levantar da cadeira),
atrofia cutânea, estrias violáceas largas (> 1 cm de largura) e aumento do panículo adiposo em
região supraclavicular.
• A obesidade centrípeta (que progride para face, pescoço e tronco) e o consumo de extremidades
(devido ao catabolismo muscular – os aminoácidos servem de substrato para a gliconeogênese) são
achados relativamente comuns. O acúmulo de tecido adiposo pode se dar no tecido retro-ocular,
ocasionando exoftalmia em até 5% dos casos.
o ATENÇÃO! Em crianças, está presente a obesidade generalizada e um retardo no crescimento
na grande maioria dos casos!
• Algumas alterações dermatológicas são extremamente sugestivas: pele fina (atrofia do estrato
córneo), visibilidade do tecido vascular (que é frágil – tende a formação de equimoses), estrias
violáceas maiores que 1 cm de largura (geralmente em abdome e flancos – decorrente do estiramento
cutâneo associado a obesidade, e são roxas devido a fineza da pele).
o ATENÇÃO! A hiperpigmentação cutaneomucosa só é presente em situações que o aumento de
ACTH está presente! Geralmente o escurecimento está presente em regiões expostas ao sol e
áreas traumatizadas/friccionadas.
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• A osteopenia/osteoporose pode estar presente, devido a desregulação do metabolismo do cálcio
(estímulo a atividade osteoclásita e redução da absorção intestinal e reabsorção renal). Isso pode levar ao
aumento de incidência de fraturas patológicas.
• Há resistência periférica a insulina (obesidade) e aumento da glicemia (aumento de gliconeogênese),
o que pode levar a manifestação de DM em casos graves ou piora de quadro subjacente.
• Pode surgir uma alcalose metabólica hipocalêmica, devido ao efeito mineralocorticoide (secreta H+ e
K+).
• Portadores dessa doença apresentam uma incidência maior de HAS diastólica, de origem multifatorial.
Além disso, há um risco maior de ICC e TVP (maior síntese de fatores de coagulação, com menor
atividade do sistema fibrinolítico endógeno)
• A manifestação de condições neuropsiquiátricas é extremamente comum, estando presente em mais da
metade dos pacientes: a insônia é uma das mais frequentes, estando frequentemente associada a
labilidade emocional. Em crianças, pode se manifestar um quadro de mania em estágios iniciais e
déficit cognitivo em estados tardios.
• Devido a supressão da secreção de gonadotrofinas (FSH e LH) pelo excesso de glicocorticoides,
manifestações como impotência, perda de libido (principalmente em homens) e oligo/amenorreia
anovulatória ou androgenização podem estar presentes em mulheres. Em crianças, a puberdade
precoce pode ser um achado.
• ATENÇÃO! A imunodepressão é um achado presente apenas nas formas mais graves de síndrome de
Cushing.

d) Diagnóstico
• É firmado por um algoritmo bem estabelecido, que envolve duas etapas!
1- Demonstrar a existência de excesso de cortisol - positividade em pelo menos dois dos três testes,
sendo necessário realizar um terceiro caso os dois anteriores apresentem resultados conflitantes
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o Cortisol Livre na Urina de 24h: reflete a quantidade de hormônio ativo que circulou ao longo de
um dia. Sua principal desvantagem são os erros de coleta do paciente – deve-se repetir o exame
em três coletas distintas, sendo confirmada a alteração caso os resultados sejam concordantes.
São considerados positivos valores superiores a 3x o limite superior da normalidade
(ATENÇÃO! Valores inferiores indicam “pseudo-Cushing”)
o Supressão com dexametasona em dose baixa: a dexametasona tem como intuito inibir a secreção
de ACTH pela adeno-hipófise. Caso essa não ocorra, há hipersecreção autônoma de ACTH ou
hiperprodução autônoma de cortisol pela adrenal. Valores > 50 nmol/L são considerados
anormais.
o Cortisol plasmático ou salivar noturno: em portadores de Cushing, o cortisol não apresenta o
seu valor mais baixo característico durante a noite! O cortisol salivar também reflete o cortisol
plasmático livre. Valores > 130 nmol/l indicam a presença de hipercortisolismo.
2- Identificar a causa da síndrome de Cushing
o ACTH – uma supressão indica diagnóstico de patologia primária da suprarrenal (síndrome
de Cushing ACTH independente); nesses casos, deve ser solicitada uma TC de abdome
superior, para visualização das glândulas (adenoma, carcinoma ou hiperplasia. Um ACTH
aumentado aponta para uma síndrome de Cushing ACTH dependente, sendo então, necessária
solicitar uma ressonância magnética da sela túrcica (procura de adenoma hipofisário –
etiologia mais comum). Caso normal, é inconclusivo, devendo ocorrer um estímulo hipofisário
com CRH ou dDAVP exógeno. Nas doenças primárias da suprarrenal, o ACTH não aumenta
após estímulo com CRH, já nas doenças primárias da hipófise (doença de Cushing), há um
aumento exagerado do ACTH.
▪ ATENÇÃO! O teste de Liddle 2 é um teste de supressão de ACTH realizado com doses
mais elevadas de dexametasona, útil para detecção de corticotropinomas (apenas inibem
sua secreção frente a doses elevadíssimas de corticoides, pois estão com o mecanismo de
feedback negativo alterado). Quando essa inibição não ocorre, apesar da administração de
doses altas de corticoide, são sugestivos de tumores que secretam ACTH de forma
ectópica, sendo um achado clínico sugestivo o achado de níveis de cortisol em uma faixa
absurdamente alta.
o RNM normal + sem supressão por Liddle 2: secreção ectópica de ACTH (como a maioria dos
casos são originadas por carcinoma de pequenas células pulmonares, é de bom grado solicitar
uma TC de tórax e abdome)
o RNM normal + supressão por Liddle 2: provável adenoma hipofisário pequeno, devendo ser
realizado cateterismo do seio petroso inferior (compara os níveis de ACTH coletados por
cateterismo com os do sangue periférico)
• Olha o esquema aí em baixo pra ver se fica mais compreensivo...
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Algoritmo para diagnóstico da Síndrome de Cushing

Teste de supressão
noturna com 1 mg de
Dexametasona

Cortisol > 1,8 ug/dL

Cortisol < 1,8 ug/dL
Solicitar CLU ou
Excluído o diagnóstico
Cortisol Salivar

CLU e Cortisol Salivar

elevado: Diagnóstico Dosar ACTH
de Hipercortisolismo Plasmático
confirmado

ACTH < 5 pg/mL ACTH 5-20 pg/mL ACTH > 20 pg/mL

Solicitar TC de
abdome: adenoma,
Síndome de Cushing Síndrome de Cushing
carcinoma ou Teste do CRH
ACTH INDEPENDENTE ACTH DEPENDENTE
hiperplasia de
suprarrenal

Sem Resposta: Aumento de ACTH:

RNM de sela túrcica +
Síndrome ACTH Síndrome ACTH
teste de Liddle 2
independente dependente

RNM com adenoma e RNM negativa e teste

RNM negativo e
Liddle 2 com de Liddle 2 sem
supressão com Liddle
supressão: Doença de supressão: ACTH
2
Cushing ectópico

Cateterismo do seio
petroso inferior

Positivo: Doença de Negativo: ACTH

Cushing ectópico

e) Tratamento
• Doença de Cushing: apresenta algumas opções
o Ressecção transesfeinodal: apresenta índice de cura de 95%, com regressão dos sintomas em um
período entre 2-12 meses. Suas principais complicações são o pan-hipopituitarismo e o
diabetes insipidus central
o Hemi-hipofisectomia: realizada nos casos em que o adenoma não pode ser identificado nos
exames de imagem (resseca-se o lado em que o gradiente detectado pelo cateterismo é maior).
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o Radioterapia: não é um tratamento de primeira linha, podendo ser utilizado em casos de doença
persistente, recidiva pós-operatória ou quando o risco cirúrgico for proibitivo. A resposta ao
tratamento é lenta, podendo levar de 3 a 4 anos. Alguns autores preferem essa modalidade
terapêutica para pacientes pediátricos.
o Adrenalectomia bilateral: opção radical para os casos persistentes após cirurgia e radioterapia. O
paciente se torna dependente de reposição exógena de mineralo e glicocorticoide. Um risco,
principalmente em pacientes menores do que 20 anos, é o surgimento de síndrome de Nelson,
demarcada pelo surgimento de um macroadenoma hipofisário devido a perda do mecanismo de
feedback negativo exercido pelo hipercortisolismo (devido aos altos níveis de ACTH, o achado
de hiperpigmentação cutânea é frequente)
o Inibidores da esteroidogênese adrenal (cetoconazol, matirapona, mitotano): são empregados para
o preparo pré-operatório de casos extremamente graves e enquanto o paciente aguarda a resposta
à radioterapia.
• ACTH ectópico: geralmente associa-se a neoplasias agressivas, as quais já não são mais passíveis de
tratamento. Para as manifestações cushingóides, recomenda-se o uso das drogas inibidoras da
esteroidogênese (principalmente o cetoconazol), aldosterona (para casos de pseudo-hipoaldesteronismo
– hipocalemia + alcalose metabólica). A adrenalectomia bilateral pode ser utilizada em casos refratário.
• Tumores Suprarrenais: os adenomas são tratados com remoção cirúrgica, sendo necessária reposição de
dexametasona matinal nos indivíduos submetidos a essa cirurgia até recuperação da suprarrenal
contralateral.
• Hiperplasias adrenocorticais primárias: inicialmente prescreve-se drogas inibidoras da esteroidogênese
adrenal, até o tratamento definitivo, que é a adrenalectomia bilateral.

3) Hiperaldosteronismo primário
a) Introdução
• O primário ocorre quando há produção excessiva de aldosterona pela suprarrenal, de maneira
independente do estímulo do sistema SRAA. O secundário consiste de estímulos fisiológicos a secreção
de aldosterona (ICC, hipovolemia, hipertensão renovascular). O que difere os dois é o nível de renina!
No primário, encontra-se reduzido devido ao feedback negativo, enquanto no secundário, ambos se
encontram elevados!
• O excesso de aldosterona exacerba a reabsorção renal de sódio, levando a hipervolemia e consequente
hipertensão arterial. Como esse hormônio aumenta a depleção renal de postássio e hidrogênio, levando
a hipocalemia e alcalose metabólica
• É mais comum em mulheres jovens (30-50 anos)
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b) Etiologia
• As principais são o Adenoma Produtor de Aldosterona (APA ou aldosteronoma) e a Hiperplasia
Adrenal Bilateral Idiopática (HAI). A primeira apresenta tratamento cirúrgico, enquanto a segunda
pode ser tratada clinicamente!
o Atualmente, a HAI é considerada a principal etiologia de hiperaldosteronismo primário.
• ATENÇÃO! O achado clínico de HAS + Alcalose Metabólica Hipocalêmica pode ser vista em outras
entidades que não o hiperaldosteronismo primário. Por exemplo, em tumores adrenais produtores de
desoxicorticosterona (efeito mineralocorticoide limitado); pseudo-hiperaldosteronismo
primário/síndrome de Liddle, uma doença genética onde os canais de sódio do túbulo coletor estão
ativados constantemente, independentemente do estímulo pela aldosterona (são inibidos apenas por
amilorida e triamtereno – diuréticos poupadores de potássio)

c) Quadro Clínico
• A principal é a hipertensão arterial, geralmente grave e refratária ao tratamento.
o Devido ao fenômeno de “escape da aldosterona”, os pacientes não costumam apresentar edema
periférico. Após a retenção hidrossalina, o aumento da PA estimula uma natriurese pressórica,
devido ao aumento de pressão no átrio direito e consequente liberação de peptídeo atrial
natriurético. Isso leva a uma hipertensão inicial, entretanto, incapaz de causar edema periférico.
o A aldosterona é tóxica aos tecidos, o que leva a um maior risco de complicações cardiovasculares
do que a HAS primária (considerando-se os mesmos níveis pressóricos, é claro.
• A fraqueza muscular pode ser vista por causa da hipocalemia grave, podendo até evoluir para
paralisia muscular. A deficiência de potássio também pode levar a lesão nos túbulos renais, levando a
poliúria e polidipsia (o que, paradoxalmente, pode agravar a hipocalemia)
• Pode ocorrer grau variado de azotemia, devido a nefropatia hipocalêmica (poliúria leva a hipovolemia
e lesão renal).

d) Diagnóstico

Quando investigar o Hiperaldosteronismo Primário?

- HAS + hipocalemia induzida por diuréticos em doses baixas, ou sem causa aparente
- HAS que não responde ao tratamento (refratária)
- HAS + incidentaloma adrenal
- HAS + histórico familiar de HAS de início precoce
- HAS + histórico de AVE antes dos 40 anos
- HAS grave (PAS > 160 mmHg ou PAD > 100mHg – hipertensão estágio II)
- HAS de início precoce (< 40 anos – indica causa secundária)
- Nos familiares de 1º grau de indivíduos com HAP confirmado, desde que hipertensos.
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• Laboratório inespecífico: são esperados os seguintes achados
o Um dos achados mais clássicos é a hipocalemia (geralmente < 3,0 mEq)
o A alcalose metabólica também é um achado típico, podendo ser acompanhada de
hipernatremia (aumento da reabsorção de sódio)
o ECG: sinais de sobrecarga de VE e presença de ondas U. Podem estar presentes extrassístoles e
episódios de taquiarritmia.
• Diagnóstico Bioquímico: dosa-se a concentração de aldosterona plasmática e a atividade de renina
plasmática, entre 8 e 10 horas da manhã (antes, é necessário corrigir a hipocalemia do paciente). Quando
a relação aldosterona/renina é superior do que 50, não são necessários exames adicionais para
confirmar o diagnóstico. Nos casos em que tal relação não é tão elevada, é necessário demonstrar que a
aldosterona não é suprimível, o que necessita de exames adicionais.

Dosagem de CAP e ARP

Confirmação do
Diagnóstico Descartado
Necessidade de testes Diagnóstico
- CAP/ARP < 30
adicionais - CAP/ARP > 50
- CAP > 12 ng/dL
- 30 < CAP/ARP < 50 - CAP > 20 ng/dl
- ARP > 1 ng/ml/h
- ARP < 0,1 ng/ml/h

o Teste da sobrecarga oral de sódio: realizado pelo acréscimo de 3g de NaCl em cada uma das três
refeições diárias, por três dias consecutivos. No terceiro dia, coleta-se uma urina de 24h para
dosagem de aldosterona, sódio e creatinina. Esse teste é útil para discriminação entre HAP e
HAS essencial; visto que na presença de aldosterona urinária elevada e excreção elevada de
sódio salino, é diagnóstica de HAP!
o Teste de sobrecarga intravenosa de sódio: realizado através da infusão de 2L de SF 0,9% IV em
quatro horas, sendo a concentração de aldosterona aferida antes e depois da expansão
intravascular. Nos portadores de HAP, não há a queda esperada da aldosterona (devido a
hipervolemia renal e sistêmica), e sim uma manutenção dos níveis de aldosterona ou leve
queda!
• Diagnóstico por Imagem: feito após a confirmação bioquímica do hiperaldosteronismo, buscando
estabelecer a sua etiologia
o TC de alta resolução do abdome superior: diferencia entre hiperplasia adrenal bilateral e
adenoma/carcinoma unilateral. Lesões > 4 cm já merecem atenção redobrada, pois são fortes
indicativas de carcinoma!
▪ ATENÇÃO! Uma das maiores limitações desse método é a diferenciação entre adenoma
suprarrenal e hiperplasia bilateral assimétrica quando identificada lesão unilateral.
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Para diferenciação dessas duas condições, é necessária dosagem de aldosterona nas
veias adrenais, através de cateterização percutânea transfemoral, para coleta de
sangue de ambas as suprarrenais (uma dosagem aldosterona/cortisol > 4:1 indica
hiperaldosteronismo no lado colhido – caso os dois lados apresentem esse achado, trata-se
de hiperplasia bilateral!
o Cintilografia com 131-I-iodo-colesterol: útil para detectar adenoma produtor de aldosterona;
visto que a captação unilateral em uma glândula aparentemente normal indica a presença desse
tumor.
e) Traatmento
• Adenoma Adrenal: o tratamento é cirúrgico, através da adrenalectomia unilateral por via
laparoscópica. Para reduzir complicações anestésicas, é útil o uso de espironolactona em altas doses e
correção da hipocalemia. É importante ressaltar que apenas cerca de 2% desses tumores são
malignos.
o A cirurgia pode não curar nos casos de comprometimento renal e presença de múltiplos nódulos.
o Sua principal complicação é o hipoaldosteronismo pós cirúrgicos (pois ocorreu uma supressão
crônica do eixo SRAA) – importante monitorar o cálcio e a PA nas primeiras semanas após a
cirurgia (hipercalemia e hipotensão)
• Hiperplasia Adrenal Idiopática: o tratamento é medicamentoso, exceto nos casos refratários, os quais
são indicação para cirurgia.
o Espironolactona: diurético que atua nos canais de troca sódio-potássio dependente de
aldosterona; levando a excreção maior de sódio e retenção do potássio. É um antagonista
competitivo da aldosterona, também impedindo o efeito dos outros mineralocorticoides.
Entretanto, também inibe os receptores de hormônios andrógenos e progesterona, o que leva
a seus principais efeitos colaterais: ginecomastia e impotência.
o Esperenona: é um antagonista específico do receptor da aldosterona, o que impede os efeitos
colaterais supracitados. Geralmente é utilizada nos pacientes com intolerância a esse fármaco.
o Amilorida: também é um diurético poupador de potássio.
o ATENÇÃO! Não são eficazes como diuréticos, pois apenas 5% do sódio é reabsorvido no túbulo
distal, entretanto, são úteis para o controle dos níveis séricos de potássio no organismo.
4) Feocromocitoma
a) Introdução
• O Feocromocitoma, ao contrário das doenças supracitadas, é uma patologia da medula da suprarrenal
(composto principalmente pelas células cromafins – células neuroendócrinas)
o ATENÇÃO! Lembra do primeiro semestre? Essas células apresentam origem embrionária na
crista neural, especificadamente das simpatogônias. Essas células, além de darem origem as
células cromafins, migram para formar paragânglios ao lado da aorta, os quais também são
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compostos por células cromafins, todavia, regridem com o passar da idade. Entretanto,
remanescentes desses gânglios podem permanecer, podendo originar feocromocitomas extra-
adrenais (paragangliomas)
• É uma neoplasia rara (dois casos/milhão).
• Apresenta incidência semelhante em ambos os sexos, com predomínio entre 30-50 anos.
• Em sua grande maioria, são tumores benignos (90% dos casos), de tamanho variado e que podem
conter em seu interior áreas hemorrágicas ou císticas.
A “regra dos 10”
- 10% dos tumores são bilaterais
- 10% tem histórico familiar (geralmente aparecem mais cedo e são bilaterais)
- 10% dos tumores são extra-adrenais
- 10% dos tumores extra-adrenais localizam-se no tórax
- 10% dos pacientes tem menos de 20 anos de idade
- 10% são malignos
- 10% cursam sem hipertensão
- 10% recidivam após retirada cirúrgica
- 10% se apresentam como incidentalomas adrenais

• As células cromafins são responsáveis principalmente pela síntese de catecolaminas (adrenalina e

noradrenalina), que apresentam função dupla no organismo: além de serem neurotransmissores, atuam
como hormônios circulantes.
o Devido a presença de Feniletanolamina N-Metiltransferase (PNMT), a medula secreta muito
mais adrenalina do que noradrenalina (essa enzima é responsável por converter noradrenalina
em adrenalina).
o Há uma diferença na produção hormonal entre os tumores: enquanto os menores tendem a
produzir predominantemente adrenalina, os maiores produzem, sobretudo, noradrenalina (os
feocromocitomas extra-adrenais produzem apenas noradrenalina, pois a não possuem PNMT).
o As catecolaminas agem em receptores adrenérgicos, os quais se dividem em:
▪ Alfa-1: promovem vasoconstrição e aumento da PA. A noreepinefrina apresenta
mais afinidade por esses receptores. Entretanto, quando as catecolaminas estão em
alta concentração, a epinefrina é capaz de estimular esses receptores, devido a sua
maior prevalência e distribuição difusa pelo organismo.
▪ Beta-1: promovem aumento da FC e maior contratilidade cardíaca, além de
liberação de renina.
▪ Beta-2: promovem vasodilatação, broncodilatação, glicogenólise e estimulam a
liberação de norepinefrina. A epinefrina apresenta maior afinidade por esses
receptores.
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o ATENÇÃO! É devido a essa diferença de afinidade que os tumores produtores de epinefrina
podem acabar cursando com mais hipotensão, e os produtores de norepinefrina podem acabar
cursando com mais hipertensão!

b) Quadro Clínico
• Os principais sintomas decorrem dos efeitos cardiovasculares, metabólicos (lipólise, proteólise,
glicólise, termogênese, cetose, gliconeogênese) e viscerais (broncodilatação, colelitíase, constipação
intestinal) das catecolaminas.
• As manifestações clínicas do feocromocitoma são mediadas mais pelas catecolaminas estocadas no
sistema nervoso simpático do que pelas catecolaminas liberadas na circulação, devido ao
armazenamento dessas moléculas pelas terminações nervosas do SNA. Logo, qualquer estímulo
simpático é capaz de liberar essas substancias (o que explica a independência das manifestações
clínicas do nível sérico de catecolaminas, visto que essas moléculas são recaptadas e degradadas
rapidamente nos tecidos periféricos inervados pelo sistema simpático).
• Crises paroxísticas de hipertensão arterial, acompanhadas de cefaleia, sudorese profusa,
palpitações, palidez e sensação de morte iminente - tríade clássica (sudorese, cefaleia e palpitações
paroxísticas). Geralmente as crises duram de 15 a 20 minutos, mas podem variar de poucos minutos a
horas; podem ser frequentes ou ocasionais, espontâneas ou desencadeadas por fatores externos
(medicamentos, exercícios, aumento da pressão intra-abdominal...)
o Em aproximadamente 60% dos casos, os pacientes apresentam hipertensão mantida, com
elevações paroxísticas ainda maiores dos níveis tensionais. No restante, os indivíduos são
normotensos, evoluindo apenas com episódios isolados de hipertensão paroxística.
o O valor pressórico é independente dos níveis de catecolaminas secretados, dependendo muito
mais de fatores individuais (sensibilidade a catecolaminas, produção de substancias
vasodilatadoras...)
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• Apesar de ser uma causa clássica de HAS secundária, esses pacientes costumam ser muito
hipovolêmicos, devido a vasoconstrição generalizada, o que explica episódios frequentes de hipotensão
postural nos doentes.
o Essa é justificada pela vasoconstrição periférica, que leva a um consequente aumento pressórico
e inibição do hormônio ADH (natriurético)
o A hipovolemia pode até mesmo evoluir para choque, o qual só responde a reposição volêmica
exacerbada.
• ATENÇÃO! Esse tipo de hipertensão piora com o uso de antagonistas beta-adrenérgicos, devido ao
bloqueio do estímulo beta-2 de vasodilatação muscular.
• Sinais e sintomas menos específicos são: dor torácica e abdominal, dispneia, massa abdominal,
febre, IC e anormalidades ao ECG (principalmente sobrecarga ventricular esquerda).
• ATENÇÃO! O QC pode ser modificado a depender das moléculas secretadas pelo tumor (dopamina,
neuropeptídios, interleucina-6....), originando algumas síndromes paraneoplásicas:
o Síndrome de Cushing (ACTH)
o Febre (IL-6)
o Policitemia (eritropoietina)
o Hipotensão postural (amina vasoativa)
o Hipercalemia (PTHrp)
o Síndrome de Werner-Morrison (diarreia aquosa + hipocalemia) (VIP)

c) Diagnóstico
• Devido a grande prevalência de HAS na população em geral e pelo fato de o feocromocitoma causar
apenas 0,2% dos casos, o algoritmo de investigação deverá ser realizado apenas quando houverem
indicações específicas:
Quando iniciar investigação para Feocromocitoma?
- Pacientes com sintomas adrenérgicos paroxísticos
- HAS resistente ao tratamento
- Histórico familiar de neoplasia endócrina múltipla (2A ou 2B), neurofibromatose ou doença de Von
Hippel-Lindau.
- Histórico familiar de feocromocitoma
- Incidentaloma de adrenal
- Hipertensão em pacientes jovens
- Choque ou graves respostas pressóricas com cirurgia, indução anestésica e procedimentos invasivos
- Pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática

• ATENÇÃO! Em HIPÓTESE ALGUMA solicitar PAF nesses pacientes, devido o risco elevado de crise
hipertensiva fatal.
• Assim como as demais doenças da adrenal, seu diagnóstico se dá em duas etapas distintas:
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• Diagnóstico bioquímico: dosagem de catecolaminas e metanefrinas (metabólitos das catecolaminas), o
que pode ser feito no plasma e/ou na urina. Um aumento superior a 3x o limite superior normal
confirma o diagnóstico, independentemente do método laboratorial utilizado. Após confirmação
bioquímica do tumor, o próximo passo é identifica-lo através de exames de imagem. Para os casos em
que o rastreio tenha sido normal, mas a suspeita clínica seja alta, pode-se considerar a repetição dos
exames logo após as crises paroxísticas.
o As catecolaminas e metanefrinas podem ser dosadas em sua forma total ou fracionada. A
principal diferença é que na dosagem fracionada a sensibilidade é maior, por especificar os
valores séricos de cada substância.
o As catecolaminas fracionadas sofrem flutuações expressivas em seus níveis séricos (devido a
variação de secreção de seu tumor), o que não acontece com as metanefrinas, o que faz os níveis
séricos dessas substâncias serem mais estáveis e mais sensíveis para o diagnóstico!
o A dosagem de metanefrinas fracionadas é o exame mais sensível para o diagnóstico,
entretanto, sofre influência de diversos fatores externos (estimulam o sistema simpático),
portanto, apresenta uma baixa especificidade (é sensível a pequenas variações nas
concentrações, contudo, valores extremamente altos são muito sugestivos de feocromocitoma).
▪ Devido a baixa especificidade, recomenda-se a confirmação do resultado através da
dosagem urinária de metanefrinas/catecolaminas fracionadas, um método muito mais
específico! Outra opção é repetir o teste com supressão de clodina (um simpatolítico),
sendo que, caso os valores de metanefrina permaneçam altos após esse teste, há maior
probabilidade de se tratar de um feocromocitoma.
o A dosagem de metanefrinas e catecolaminas fracionadas também pode ser feita na urina de 24h,
apresentando como vantagem a sua maior disponibilidade e sensibilidade superior. É o método
mais empregado na prática para o screening de feocromicitoma
o ATENÇÃO! Em casos raros, o feocromocitoma pode ser não secretor (catecolaminas e
metanefrinas urinárias normais). Nesses casos, deve-se solicitar a dosagem de metoxitiramina
plasmática (padrão ouro).
• Portanto, o diagnóstico bioquímico, deve ser realizado da seguinte forma:

Dosagem de metanefrinas fracionadas no Dosagem de metanefrinas/catecolaminas

plasma fracionadas na urina de 24h
(Método mais sensível - "triagem") (método mais específico - confirmação)

• Diagnóstico por Imagem: feito através de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear

magnética (RNM). A cintilografia com 131-I-metaiodobenzilguanida (MIBG) é recomendada
quando os outros exames falham em localizar o sítio tumoral. Os achados sugestivos de malignidade nos
exames de imagem são:
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o TC: lesão adrenal hiperdensa, com ávida captação de contraste e wash-out tardio (preferir o uso
de contrastes não iônicos para evitar secreção tumoral).
o RNM: presença de sinal hiperintenso em T2 e hipointenso em T1.
o ATENÇÃO! O PET-scan pode ser utilizado para detecção de paragangliomas; e o cateterismo
venoso seletivo das adrenais é utilizado apenas em casos extremamente sugestivos, entratanto,
sem tumor identificável nos métodos de imagem.
d) Tratamento
• A cirurgia com retirada total dos focos de tecido tumoral é o único tratamento definitivo para o
feocromocitoma! Geralmente é feita por via laparoscópica. O seu efeito colateral mais relevante é a
insuficiência adrenal, presente nos pacientes que realizam adrenalectomia bilateral (não é a opção
cirúrgica adotada em todos os casos!)
• Antes do procedimento, devem ser tomadas medidas de controle pré-operatório, para evitar
complicações nesses pacientes.
o Bloqueio alfa-adrenérgico: deve ser feito em um período de 10 a 14 dias antes do procedimento.
Utilizam-se os bloqueadores alfa-1-seletivos (prazosina, terazosina e dexazosina).
o Ingesta de sódio: deve ser liberada, para restaurar o volume intravascular depletado (o
surgimento de hipotensão arterial é o sinal clínico de que o bloqueio alfa está sendo efetivo).
o Bloqueio beta-adrenérgico: deve ser feito apenas após o bloqueio alfa-adrenérgico ter sido bem-
sucedido. A administração isolada dessa droga pode induzir uma hipertensão, pois os vasos não
irão responder a ação vasodilatadora mediada pelos receptores beta-2.
• Durante o procedimento, deve-se controlar as elevações pressóricas com fentolamina, e, em caso de
taquicardia ou arritmias ventriculares, utilizar o propranolol.
• Após a cirurgia, deve-se atentar a possíveis complicações no pós-operatório, sendo as principais:
o Hipotensão: deve-se a hipovolemia; trata-se com hidratação
o Hipertensão: deve-se a permanência de catecolaminas circulantes/tumor residual/dano renal.
• Em caso de metástases, deve-se realizar o bloqueio adrenérgico (alfa e beta) e utilizar inibidores da
tirosina hidroxilase (alfametilparatirosina) em casos refratários. A sobrevida, nesses casos, é inferior
a 50% em 05 anos.

2) Caracterizar o incidentaloma adrenal e descrever os exames necessários para sua investigação

• Incidentalomas são massas adrenais > 1 cm, assintomáticas e encontradas por acaso em exames de
imagem realizados por algum motivo.
• A grande maioria desses tumores é benigno (adenoma) e clinicamente não funcionante (60 a 85%).
O restante (funcionante), na maioria dos casos, são:
o Adenoma produtor de cortisol
o Feocromocitoma
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o Adenoma produtor de aldosterona
o Carcinoma adrenocortical primário (2 a 5% dos casos)
• Em 15% dos casos, são malignos, geralmente oriundos de metástases de tumores (mama e pulmão são os
mais frequentes).
• Para diferenciar as lesões malignas das benignas e as funcionantes das não funcionantes, devemos
realizar alguns exames de rastreamento:
o Bioquímica (para saber se a lesão é funcionante): dosagem das metanefrinas e catecolaminas
urinárias; cortisol pós 1 mg de dexametasona; relação CAP/ARP.
o Exames de imagem (para saber se a lesão é maligna): lesões maiores que 4-6 cm sugerem
malignidade (carcinoma), enquanto as menores que 4 cm sugerem adenoma (benigna).
▪ Além disso, sugerem maliginidade: imagem irregular, calcificações, wash-out do
contraste reduzido e intensidade aumentada da imagem em T2 (RM).
• Caso o rastreio aponte alguma etiologia (Cushing, feocromocitoma...), a investigação e tratamento
devem se seguir conforme a doença em questão.
• Caso o rastreio não aponte para nenhuma doença em específico, o incidentaloma pode ser considerado
como não funcionante. Nesses casos, o tratamento deve ser cirúrgico caso a lesão seja > 4 cm
(probabilidade de carcinoma) ou < 4 cm, com características sugestivas de malignidade. Em casos de
lesões < 4 cm e sem sinais de malignidade, deve ser realizado apenas o acompanhamento com exames
complementares.