SUMÁRIO

1. Definição................................................................................................................... 3
2. Fisiologia................................................................................................................... 3
3. Fisiopatologia.......................................................................................................... 4
4. Epidemiologia.......................................................................................................... 7
5. Etiologia..................................................................................................................... 7
6. Quadro clínico....................................................................................................... 10
7. Diagnóstico........................................................................................................... 13
8. Tratamento da insuficiência adrenal crônica............................................ 15
9. Tratamento da insuficiência adrenal aguda (crise addisoniana)....... 17
Referências bibliográficas ................................................................................... 20
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
1. DEFINIÇÃO
A insuficiência adrenal é uma síndro-
me clínica decorrente da deficiência
de produção de cortisol. Pode ser
classificada em primária ou secun-
dária de acordo sua origem. A insu-
ficiência adrenal primária ocasiona a
deficiência de glicocorticoides, mine-
ralocorticoides e andrógenos, sendo
oriunda de patologias que destroem o
córtex adrenal, que alteram o seu de-
senvolvimento ou que interferem na
síntese de esteroides adrenais. Na in-
suficiência adrenal secundária, a defi-
ciência é apenas de glicocorticoides e
ocorre devido uma produção reduzi-
da do hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH), resultante de uma patologia
hipofisária ou hipotalâmica.
2. FISIOLOGIA
O córtex da glândula suprarrenal pro-
duz três classes de hormônios cor-
ticosteroides: os glicocorticoides
(cortisol, por exemplo), os mineralo-
corticoides (aldosterona, por exem-
plo) e os precursores androgênicos
suprarrenais (desidroepiandrostero-
na - DHEA). Os glicocorticoides e os
mineralocorticoides atuam por meio
de receptores nucleares específicos,
que regulam aspectos da resposta
fisiológica ao estresse, bem como a
pressão arterial e a homeostase dos
eletrólitos. Já os precursores andro-
gênicos suprarrenais são converti-
dos nas gônadas e nas células-alvo
3
periféricas em esteroides sexuais, que
atuam por meio de receptores nucle-
ares de androgênios e de estrogênios.
SE LIGA!
Figura 1. Zonas da glândula suprarrenal.
Fonte: Guyton & Hall. 13. Ed. 2017.
O córtex da adrenal apresenta três ca-
madas distintas. A zona glomerulosa é
constituída por uma camada de células
localizadas imediatamente abaixo da
cápsula que envolve a adrenal. Essas
células são capazes de secretar quan-
tidade significativa de aldosterona. A
zona fasciculada é a camada do meio
e a mais larga. Ela secreta os glicocor-
ticoides cortisol e corticosterona princi-
palmente. A camada mais profunda é a
zona reticular, responsável pela secre-
ção dos androgênios adrenais DHEA e
androstenediona.
A produção dos glicocorticoides e
dos androgênios suprarrenais en-
contra-se sob o controle do eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal
(HHSR), enquanto os mineralocor-
ticoides são regulados pelo sistema
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 4

renina-angiotensina-aldoste-
rona (SRAA).
A síntese de glicocorticoides é
controlada de maneira inibitó-
ria por meio de retroalimenta-
ção do hipotálamo e da hipó-
fise. A liberação hipotalâmica
do hormônio de liberação da
corticotrofina (CRH) ocorre
em resposta ao estresse en-
dógeno ou exógeno. O CRH
estimula a clivagem da pró-o-
piomelanocortina (POMC) por
enzima específica, o que resul-
ta na produção do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH).
O ACTH é, então, liberado pe-
las células corticotróficas da
adeno-hipófise e atua como
regulador central da síntese de
cortisol, com efeitos adicionais
de curto prazo sobre a síntese
de mineralocorticoides e de an-
drogênios suprarrenais.
A liberação de CRH e, subse-
quentemente, de ACTH, ocor-
re de modo pulsátil, seguindo
o ritmo circadiano sob controle Figura 2. Fisiologia do Eixo hipotálamo-hipófise-su-
do hipotálamo, mais especificamen- prarrenal. Fonte: KASPER, et al. Medicina interna de
Harrison. 19. ed, 2017.
te de seu núcleo supraquiasmático
(NSQ), com regulação adicional por
uma rede de genes circadianos es- 3. FISIOPATOLOGIA
pecíficos de suas células. Refletindo o
A fisiopatologia da insuficiência adre-
padrão de secreção do ACTH, a se-
nal primária é marcada por destrui-
creção suprarrenal de cortisol exibe
ção de mais de 90% do córtex da
um ritmo circadiano distinto, com ní-
adrenal, cursando com queda de gli-
veis máximos pela manhã e baixos no
cocorticoides, mineralocorticoides e
final da tarde.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 5

andrógenos. Pela falta do feedback O déficit de aldosterona ainda reflete

destes hormônios com seus regula-
dores, ocorre consequente aumento
do ACTH e da renina na tentativa de
estimular a produção adrenal de cor-
tisol e aldosterona, respectivamente.
sobre a retenção de potássio e excre-
ção de sódio. Efeitos patológicos de
podem ocasionar hipercalemia grave
e depleção de fluidos.

Situação
Patologia
fisiológica

Hipotálamo Hipotálamo

CRH CRH ↑

Hipófise Hipófise

ACTH ACTH ↑

Suprarrenal Suprarrenal
Cortisol Cortisol ↓

AI, II AI, II

Rim Rim

Aldosterona ↓
Aldosterona Renina Renina ↑

Excreção de K ↑ Excreção de K
Retenção de Na ↑ Retenção de Na
Retenção de fluidos ↑ Retenção de fluidos

Figura 4. Fisiopatologia da insuficiência adrenal. Fonte: Arlt & Allolio. The Lancet 2003
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 6

Na insuficiência adrenal secundária cortisol) e reticulada (produtora de an-

há a redução da produção de ACTH
e/ou de hormônio liberador de corti-
cotrofina (CRH) devido a patologias
do eixo hipotálamo-hipofisário, que
são frequentemente associadas ao
uso crônico de glicocorticoides. O dé-
ficit crônico de ACTH gera atrofia das
camadas fasciculada (produtoras de
drógenos), mas a camada glomerulo-
sa (produtora de aldosterona), por es-
tar sob o comando principal do SRAA
e não do ACTH, se mantém intacta.
Observam-se, geralmente, baixos ní-
veis de cortisol e DHEA, com renina
e aldosterona normais nos casos de
insuficiência adrenal secundária.

Situação
fisiológica -
HHS

Hipotálamo

CRH

Hipófise

ACTH

Suprarrenal
Cortisol

Situação de Situação de
insuficiência insuficiência
hormonal hormonal
hipofisária hipotalâmica

Hipotálamo

CRH ↑ CRH ↓

Hipófise

ACTH ↓ ACTH ↓

Suprarrenal
Cortisol ↓ Cortisol ↓
Figura 4. Fisiopatologia da
insuficiência adrenal secun-
dária. Fonte: Arlt & Allolio.
Obs: O setor mineralocorticóide é preservado na ISR secundária The Lancet 2003
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
4. EPIDEMIOLOGIA
A insuficiência adrenal primária (40%
dos casos) possui prevalência esti-
mada entre 100 a 140 casos por mi-
lhão de habitantes e incidência de 4
por milhão ao ano, sendo considerada
uma condição incomum. É predomi-
nante no sexo feminino, na proporção
de 2,6:1, sendo habitualmente diag-
nosticada entre a terceira e a quinta
década de vida. Apesar de incomum,
deve-se estar atento ao seu diagnós-
tico, já que se trata de uma condição
potencialmente fatal, cujos sintomas
são geralmente inespecíficos e fre-
quentemente encontrados em outras
condições comuns, como infecções
virais, fadiga crônica e depressão. Já a
insuficiência adrenal secundária cor-
responde a 60% dos casos, apresen-
tando uma prevalência de 150 a 280
casos por milhão. É mais comum seu
diagnóstico na sexta década de vida.
5. ETIOLOGIA
A insuficiência adrenal primária é mais
comumente causada por adrenalite
autoimune. A adrenalite autoimune
isolada (Doença de Addison) res-
ponde por 30 a 40% dos casos, en-
quanto 60 a 70% desenvolvem in-
suficiência adrenal como parte das
síndromes poliglandulares autoimu-
nes (SPA). Duas SPA são particular-
mente importantes nesse contexto. A
SPA do tipo 1 é herdada como pa-
drão autossômico recessivo e resulta
7
de mutações no gene AIRE. É uma
síndrome rara, manifestando-se, ha-
bitualmente na infância (90% dos ca-
sos), porém também pode ocorre na
vida adulta (10% dos casos). A pro-
porção mulheres:homens varia entre
0,8:1 a 2,4:1 e podem ocorrer de for-
ma esporádica ou familial. Também
é denominada poliendocrinopatia
autoimune-candidíase-distrofia
ectodérmica (APECED), uma vez
que caracteriza-se pela tríade de hi-
poparatireoidismo (HPT), Doença
de Addison (DA) e candidíase mu-
cocutânea crônica (CMC), além de
ceratoconjuntivite, distrofia ungueal e
formação defeituosa do esmalte den-
tário. A candidíase é a manifestação
inicial na maioria das vezes. Outras
manifestações autoimunes vistas na
SPA-1 são hipogonadismo primário,
doenças tireoidianas, diabetes meli-
to tipo 1 (DM 1), anemia perniciosa,
hepatite crônica ativa, síndrome de
má absorção, queratite e lipodistrofia
generalizada.
A SPA do tipo 2, também conhecida
como síndrome de Schmidt, é her-
dada de forma autossômica dominan-
te, com penetrância incompleta. Tem
prevalência de 1,4 a 2,0 por 100.000
habitantes e predomina do sexo femi-
nino na proporção de 2 a 3,7:1. Ocor-
re sobretudo em adultos em geral
entre 20 a 40 anos, sendo rara na in-
fância. Os três principais componen-
tes são Doença Addison (DA) (ocor-
rem em 100% dos casos), doença
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
autoimune tireoidiana (DAT) (75 a
83% dos casos) e diabetes melito
tipo 1 (28 a 50% dos casos). Esses
distúrbios tendem a se manifestar em
uma ordem específica. O DM1 geral-
mente precede a Doença de Addison,
enquanto a tireoidite de Hashimoto,
ou menos comumente, a doença de
Graves (DAT) desenvolve-se, antes,
concomitante ou após a Doença de
Addison.
Ainda sobre a insuficiência adrenal
primária vale a pena destacar as etio-
logias infecciosas. Uma variedade de
infecções, tais como: tuberculose,
infecções fúngicas como paracocci-
dioidomicose, histoplasmose, coc-
cidioidomicose e criptococose, além
de infecção por citomegalovírus. A
tuberculosa constitui, de modo geral,
a segunda causa mais comum de Do-
ença de Addison de causa infecciosa.
Apesar disso, na região sudeste, sul e
centro-oeste do Brasil são áreas en-
dêmicas para paracoccidioidomico-
se, portanto deve-se atentar a esse
fato quando se considera causas de
insuficiência adrenal primária nessas
regiões. Outra importante etiologia
infecciosa é a síndrome da imunode-
ficiência adquirida (SIDA) em que as
adrenais são as glândulas endócrina
mais afetadas.
Os principais fatores que podem levar
à insuficiência adrenal, por hemorragia
8
ou por trombose da veia renal, são
meningoccemia, coagulação intra-
vascular disseminada (CIVD), sín-
drome do anticorpo antifosfolípide
e trauma ao nascimento. Quando
há choque séptico causado por infec-
ção por meningococo configurar-se a
síndrome de Waterhouse-Frideri-
chsen. Drogas que inibem a síntese
dos esteroides adrenais, como meti-
rapona, mitotano, cetoconazol, eto-
midato ou drogas que aumentam a
depuração do glicocorticoide, como
rifampicina, fenitoína e fenobarbi-
tal podem causar insuficiência adre-
nal primária. No entanto, isso só ocor-
rerá se administradas doses elevadas
ou na presença de disfunção adrenal
parcial devido à patologia adrenal
subjacente.
Neoplasias de mama e pulmão são
as que mais frequentemente produ-
zem metástases nas adrenais (até
70% dos casos). Porém, linfomas,
melanoma, neoplasias de estô-
mago, colón e rim também podem
acometer as adrenais e causar insu-
ficiência adrenal primária quando o
comprometimento é extenso e bila-
teral. Doenças genéticas como adre-
noleucodistrofia, hipoplasia adre-
nal congênita e hiperplasia adrenal
congênita também podem ser im-
portantes etiologias no contexto da
insuficiência adrenal primária.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 9

HPT

DA

CMC DA TIREOIDITE DE
HASHIMOTO
ADRENALITE (+ COMUM)
SPA-1 AUTOIMUNE DAT
AUTOSSÔMICA RECESSIVA ISOLADA (DA)
DOENÇA DE GRAVES
DM 1
MAMA/PULMÃO
SPA-2
NEOPLASIAS
LINFOMA/MELANOMA INSUFICIÊNCIA AUTOSSÔMICA DOMINANTE

ADRENAL ADRENOLEUCODISTROFIA
PRIMÁRIA
METIRAPONA
DROGAS DOENÇAS GENÉTICAS
HIPO/ HIPERPLASIA
MITOTANO
ADRENAL CONGÊNITA

CETOCONAZOL HEMORRAGIA/
INFECCIOSA
TROMBOSE
RIFAMPICINA
MENIGOCCEMIA TUBERCULOSE
FENITOÍNA
CIVD PARACOCCIDIOIDOMICOSE

SÍND. ANTICORPO HISTOPLASMOSE

ANTIFOSFOLÍPIDE
CRIPTOCOCOSE
TRAUMA AO NASCIMENTO

CITOMEGALOVÍRUS

SIDA
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Considerando a insuficiência adrenal
secundária, a suspensão abrupta
do uso crônico de glicocorticoides
exógenos é a principal etiologia. O
uso prolongado de glicocorticoides
inibe o eixo HHSR com consequente
atrofia adrenal. Isso geralmente ocor-
re em indivíduos que ingeriram doses
elevadas de glicocorticoide, como por
exemplo 30 mg de prednisona ou
equivalente por mais de três sema-
nas. Outras causas de insuficiência
secundária incluem tumores de hipó-
fise e hipotálamo, cirurgia e irradiação
de hipófise, apoplexia hipofisária, do-
enças granulomatosas, como tuber-
culose e sarcoidose, hipofisite linfocí-
tica e síndrome de Sheehan.
Iatrogênica: glicocorticoterapia
(causa mais comum)
Tumores de hipófise e hipotálamo
Cirurgia e irradiação de hipófise
Apoplexia hipofisária
Doenças granulomatosas
(Tuberculosse, Sarcoidose)
Hipofisite linfocítica
Síndrome de Sheehan
Tabela 1. Principais etiologias da insuficiência adrenal
secundária
6. QUADRO CLÍNICO
Insuficiência Adrenal Primária
Muitas vezes a instalação dessa pa-
tologia é crônica, com sintomas ines-
pecíficos, o que ocasiona retardo no
diagnóstico. Os sintomas ocorrem,
10
em geral, quando há destruição de
mais de 90% da glândula. Inicialmen-
te, ocorre uma resposta anormal às
situações de estresse, como na pre-
sença de trauma e infecções. Em
seguida há uma progressão da des-
truição do córtex e as manifestações
surgem mesmo na ausência de situ-
ações de estresse. Os sintomas mais
comuns relacionados à deficiência de
glicocorticoides são: fadiga, fraque-
za, anorexia, perda de peso, ton-
tura, náusea e vômito. Nas mulhe-
res, amenorreia pode estar presente
entre as queixas, principalmente se
houver perda de peso importante ou
associação com ooforite autoimune.
Dentre as manifestações mais espe-
cíficas de falência adrenal primária
está a hiperpigmentação cutânea,
ocasionada pelo aumento da concen-
tração plasmática de ACTH e MSH,
ambos compostos derivados da mo-
lécula de POMC, que possuem afi-
nidade pelo receptor MC1 na pele e
estimulam a produção de melanina.
Mais frequentemente, a hiperpigmen-
tação é observada em áreas expostas
ao sol, nos pontos de pressão, dobras
cutâneas e mucosa oral.
A deficiência de mineralocorticoide
resulta em hipovolemia, desidrata-
ção, hipotensão postural e avidez
por sal. Em mulheres, a deficiência
de andrógenos provoca diminuição
de pelos axilares e pubianos, além
de perda de libido.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Figura 5. Hiperpigmentação cutânea
Insuficiência Adrenal Secundária
Diferente da falência primária, as
manifestações da insuficiência adre-
nal secundária não apresentam
11
hiperpigmentação cutaneomucosa, e
como não há deficiência de mineralo-
corticoide, não se observam depleção
de volume, desidratação, avidez por
sal e hipercalemia. As manifestações
gastrintestinais e a crise adrenal são
menos comuns. Podem ser observa-
dos sintomas relacionados à defici-
ência de outros hormônios hipofi-
sários, como LH, FSH, TSH e GH.
Insuficiência Adrenal Aguda ou
Crise Addisoniana
A crise addisoniana é bem mais co-
mum na insuficiência adrenal primária
do que na secundária e é considerada
uma emergência médica. Pode ser re-
sultado de situações de estresse em
pacientes com insuficiência adrenal
crônica, na presença ou não de tra-
tamento, ou ainda de acometimento
agudo da função adrenal, como nos
casos de hemorragia adrenal bilate-
ral relacionada à septicemia, uso de
anticoagulantes ou trauma. Caracte-
riza-se pelo agravamento dos sinto-
mas específicos, como náuseas, vô-
mitos, anorexia, fraqueza, febre e
dor abdominal, podendo até simular
um quadro de abdome agudo e fre-
quentemente é acompanhada por hi-
potensão, hipercalemia, convulsões
e colapso circulatório.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 12

SINTOMAS
FADIGA RELACIONADOS
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA À DEFICIÊNCIA DE
OUTROS HORMÔNIOS
FRAQUEZA HIPOFISÁRIOS

PERDA DE PESO
INSUFICIÊNCIA
ADRENAL
TONTURA
DEFICIÊNCIA DE
GLICOCORTICOIDE
NÁUSEA

VÔMITO
CRISE ADDISONIANA

AMENORREIA
HIPOTENSÃO
HIPERPIGMENTAÇÃO CUTÂNEA
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
HIPOVOLEMIA
DOR ABDOMINAL
DESIDRATAÇÃO
DEFICIÊNCIA DE
VÔMITO
MINERALOCORTICOIDE
HIPOTENSÃO POSTURAL
FEBRE
HIPONATREMIA
CONVULSÕES POR HIPOGLICEMIA
DIMINUIÇÃO DE PELOS
AXILARES/PUBIANOS
DEFICIÊNCIA DE
PERDA DE LIBIDO
ANDROGÊNIOS

AVIDEZ POR SAL MULHERES

INSUFICIÊNCIA ADRENAL 13

7. DIAGNÓSTICO O valor normal do cortisol sérico é de

5 a 25 mg/dL. No entanto, muitas ve-
O cortisol sérico basal, coletado en-
zes, o cortisol sérico basal está entre
tre 8 e 9h, deve ser o primeiro exame
esses valores, o que não permite um
a ser solicitado. Valores menores ou
diagnóstico conclusivo. Nessa situa-
igual a 3 mg/dL confirmam o diag-
ção, é recomendado o teste de estí-
nóstico de insuficiência adrenal, assim
mulo com ACTH sintético (teste da
como valores acima de 18 mg/dL pra-
Cortrosina)
ticamente excluem este diagnóstico.

SUSPEITA
CLÍNICA

Colher cortisol entre

7-8 h da manhã

3 μg/dL < Cortisol

Cortisol ≤ 3 μg/dL Cortisol ≥ 18 μg/dL
< 18 μg/dL

Diagnóstico de
Teste da cortrosina Exclui Insuficiência
Insuficiência
(ACTH sintético) Suprarrenal
Suprarrenal

Os valores do ACTH plasmático na acima de 4.000 pg/mL. Na insufici-

insuficiência adrenal primária estão ência adrenal secundária, tais valores
elevados e usualmente ultrapassam encontram-se baixos ou no limite in-
100 pg/ ml (valor normal de 10 a ferior da normalidade: < 20 pg/mL.
60 pg/mL), podendo inclusive estar
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Insulina regular
0,05 a 0,15 U/kg
≥ 100 pg/mL
Insuficiência adrenal
primária
Teste da Cortrosina
Amostras para dosagens de cortisol
sérico são coletadas antes e após ad-
ministração de 250 mg via IV ou IM de
ACTH exógeno, nos tempos 0, 30 ou
60 minutos. Valores de pico de cortisol
maiores ou iguais a 18 mg/dL indicam
função adrenal normal, enquanto um
pico de cortisol menor que 18 mg/dL
é indicativo de insuficiência adrenal,
porém não discriminado se é primá-
ria ou secundária. No entanto o teste
da Cortrosina não exclui a presença
de insuficiência adrenal secundária
parcial ou baixa reserva de ACTH.
Nesse caso, o teste de tolerância à
14
ACTH
(cortrosina)
250 μg ou 1 μg
Cortisol basal
≤ 3 ug/dL
Glucagon 1 mg
ou estimulado
≤ 18 ug/dL
ACTH
nl/baixo
Insuficiência adrenal
secundária
insulina deve ser realizado se não
houver contraindicações clínicas, tais
como pacientes com idade avançada,
portadores de doença cardiovascular
ou epilepsia.
Teste de tolerância à insulina
É considerado padrão-ouro para o
diagnóstico de insuficiência adrenal
secundária de início recente, situação
em que o teste da Cortrosina pode
apresentar resposta normal. O teste
baseia-se no fato de que a hipoglice-
mia é um potente estimulador do eixo
HHSR. Consiste na administração de
0,1 unidade/Kg/IV de insulina regular
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
e dosagens de cortisol nos tempos
basal, 60 e 90 minutos. A glicemia
deve atingir o valor de 40 mg/dL ou
menos para o teste ser considerado
efetivo. Considera—se a resposta
normal do cortisol um pico maior ou
igual a 18 mg/dL.
Outros exames
• DHEAS: Baixo
• Aldosterona baixa e renina ele-
vada: insuficiência suprarrenal
primária
• Investigar doenças autoimunes:
TSH, T4L, Vitamina B12, Hemo-
grama, Glicemia, Hb glicada
• Anticorpo anti-21OH: positivo
em 85% dos casos de adrenalite
autoimune
• Dosagem de ácidos graxos
de cadeia longa: investigar
adrenoleudistrofia
Diagnóstico diferencial
A insuficiência adrenal deve ser dife-
renciada de todas as condições que
produzem hiperpigmentação cutâne-
as, distúrbios gastrintestinais e fadiga
crônica. A hiperpigmentação da he-
mocromatose não envolve as mem-
branas mucosas e se caracteriza por
hemossiderina nas glândulas sudorí-
paras. A presença de porfiria cutânea
tardia é facilmente reconhecida pela
15
grande quantidade de uroporfirina na
urina, nas fezes e no plasma. Metais
pesados, como zinco e mercúrio, po-
dem pigmentar a margem gengival,
mas não causam pigmentação bucal.
Anorexia e perda de peso podem si-
mular quadros de anorexia nervosa.
8. TRATAMENTO DA
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
CRÔNICA
Reposição de Glicocorticoides
O principal objetivo no tratamento
da insuficiência adrenal é tentar mi-
metizar a nossa produção endógena
de glicocorticoides, que consiste em
cerca de 5 a 10 mg/m2 de superfície
corporal de cortisol ao dia (média de
7 mg/m2 ao dia, geralmente equi-
valente a algo entre 10 e 25 mg de
hidrocortisona/dia). Quando a reposi-
ção é feita por via oral, as doses de
reposição muitas vezes precisam ser
maiores, uma vez que pode haver
degradação gástrica do glicocorti-
coide. Desse modo, dependendo do
tipo de glicocorticoide utilizado, e da
forma de administração utilizada, as
doses podem ser diferentes, varian-
do conforme a área de superfície cor-
poral do paciente. A hidrocortisona é
um hormônio estruturalmente igual
e com a mesma potência do cortisol,
que é o hormônio naturalmente pro-
duzido pelo nosso organismo. Mui-
tas vezes, no entanto, pode-se fazer
essa reposição com outros tipos de
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
glicocorticoides, ajustando a dose
conforme sua potência. Para melhor
mimetizar a produção fisiológica, de-
ve-se repor a primeira dose de corti-
coide sempre ao acordar. Os pacien-
tes costumam ter melhora clínica
mais significativa quando a dose é
mais fracionada.
SE LIGA! A alimentação retarda a ab-
sorção do corticoide. Por isso, é impor-
tante orientar o paciente a toma-lo antes
das refeições.
PARA ADULTOS
1) Prednisona 5 mg ao acordar, associada ou
não a uma dose de 2,5 mg às 16 h
2) Hidrocortisona 15 a 25 mg/dia, em 2 ou 3
vezes. Usam-se 20 a 25 mg/dia na insuficiência
adrenal primária, e 15 a 20 mg/dia na secundária.
Esquemas possíveis: 15/10/5, 15/10/0, 10/10/0,
10/5/5, 10/5/0
3) Acetato de cortisona manipulada 25 a 50 mg/
dia. Esquemas possíveis: 25/12,5/12,5, 25/12,
5/0, 12,5/12,5/0
4) Dexametasona 0,5 mg 1 vez/dia
Tabela 2. Modos de repor glicocorticide. Fonte: Sales,
P; Halpern, A; Cercato, C. O essencial em endocrinolo-
gia. 1. Ed. 2016.
PARA CRIANÇAS
1) Prednisolona 3 a 5 mg/m2/dia VO
2) Hidrocortisona 7 a 12 mg/m2/dia IM ou IV ou
10 a 24 mg/m2/dia VO
3) Acetato de cortisona 9 a 16 mg/m2/dia IM ou
IV ou 13,5 a 32 mg/m2/dia VO
4) Dexametasona 0,5 mg/m2/dia VO.
Tabela 3. Modos de repor glicocorticide Fonte: Sales, P;
Halpern, A; Cercato, C. O essencial em endocrinologia.
1. Ed. 2016.
16
Seguimento Clínico:
• Deve-se atentar para sinais e sin-
tomas de hipercortisolismo (au-
mento do peso, estrias, fácies
cushingoide, diabetes melito, HAS,
equimoses, osteoporose). Pode-
-se tentar obter medidas de curva
de cortisol (p. ex., 8 h, 12 h, 18 h)
e cortisol urinário 24 h para veri-
ficar se a reposição está sendo
excessiva
• Procura-se manter ACTH < 80 mg/
dℓ
• Monitora-se densitometria óssea
pelo menos a cada 2 anos
• Observa-se se não há sintomas de
déficit de hormônio, como todos os
sinais e sintomas de insuficiência
adrenal.
Reposição de mineralocorticoides
A reposição de mineralocorticoide é
necessária apenas na insuficiência
adrenal primária. Pode-se adminis-
trar fludrocortisona 25 a 200 μg/dia,
iniciando-se com 50 a 100 μg/dia e
ajustando-se a dose de 50/50 μg até
encontrar a dose adequada.
Seguimento Clínico:
• Observa-se a pressão arterial. Hi-
pertensão sugere dose excessiva,
e hipotensão postural, com queda
> 20 mmHg na PA sistólica ou >
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
10 mmHg na PA diastólica, sugere
dose insuficiente.
• A avidez por sal sugere necessida-
de de aumentar a dose.
• Sódio e potássio devem se manter
normais; na falta de mineralocorti-
coide ocorre queda do sódio e au-
mento do potássio.
• Edema pode indicar dose excessi-
va de mineralocorticoide.
• O ideal é manter a Atividade Plas-
mática de Renina (APR) < 5 ng/
mℓ/h em pé. Valores maiores po-
dem indicar dose insuficiente de
mineralocorticoide.
SE LIGA! Em situações em que o pa-
ciente esteja usando dose equivalente a
≥ 50 mg/dia de hidrocortisona, a reposi-
ção de mineralocorticoide torna-se des-
necessária, pois o glicocorticoide nessa
dose passa a ter efeito no receptor de
mineralocorticoide Dexametasona e be-
tametasona não têm, entretanto, ativi-
dade mineralocorticoide.
Reposição de androgênios
A reposição de andrógenos pode ser
considerada em pacientes com má
qualidade de vida, humor deprimi-
do, pouca libido e pele seca. Parece
ajudar em humor, depressão, hostili-
dade, bem-estar, cognição, memória,
libido, pensamentos, desejos e satis-
fação sexual.
17
A reposição pode ser feita com DHEA
25 a 100 mg, via oral (VO) 1 vez/dia.
Geralmente a dose é de 50 mg/dia.
Não está disponível no Brasil, mas
pode ser importada dos EUA. É im-
portante manter DHEA, s-DHEA 24
h após a última dose, testosterona
(somente em mulheres), androstene-
diona e globulina ligadora do hormô-
nio sexual (SHBG) dentro do limite da
normalidade.
Os principais efeitos colaterais da
reposição de DHEA são acne, oleo-
sidade, sudorese, aumento de tran-
saminases, pilificação facial, axilar
e pubiana, calvície, ganho de peso,
rash, aumento de hematócrito, insô-
nia e mastalgia.
9. TRATAMENTO
DA INSUFICIÊNCIA
ADRENAL AGUDA (CRISE
ADDISONIANA)
A crise adrenal é uma condição grave e
potencialmente fatal. Portanto, o início
do tratamento não deve ser adiado para
realização de testes diagnósticos, os
quais poderão ser feitos após a es-
tabilização do quadro. Veja abaixo as
principais condutas:
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
HIDRATAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA
Hidrocortisona 100 mg IV, seguida de 25 a 50
mg IV 6/6 h (150 mg/dia)
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e
hipoglicemia
Tratamento da causa precipitante
Redução da dose da hidrocortisona progressiva-
mente após 2 a 3 dias até atingir a dose fisiológi-
ca de reposição (após reversão do quadro agudo)
Uso de mineralocorticoides só é necessário na
insuficiência adrenal primária e quando a dose
de hidrocortisona for < 50 mg/dia.
Tabela 4. tratamento da crise addisoniana
Prevenção da Crise Addisoniana
Na prevenção de uma crise adrenal,
os pacientes devem ser orientados
quanto à necessidade de tomar os
medicamentos prescritos constan-
temente e, sobretudo, ao ajuste da
18
dose do glicocorticoide em situações
de estresse. É fundamental, também,
que levem sempre consigo um brace-
lete, ou cartão de identificação, com
nome, telefone de contato, nome e
telefone do médico, diagnóstico e fár-
macos utilizados, a fim de agilizar seu
tratamento, caso sejam atendidos em
serviços de urgência.
Na presença de infecções sistêmicas
graves, o paciente deve aumentar a
dose habitual de corticoide em 2 a 3
vezes. Em casos de cirurgias eletivas,
recomenda-se o uso de hidrocortiso-
na IV, na dose de 100 mg na indução
anestésica, seguida de 50 a 100 mg
a cada 8h, com redução progressiva a
partir do segundo dia, a depender da
recuperação do paciente.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 19

Comprometimento da síntese
dos esteroides adrenais Autoimune

Definição Doença de Addison

Investigar doença autoimune

Infecciosa
↓ Aldosterona Primária
Medicações

↑ Renina Diagnóstico Etiologia

Tumores hipofisários

Coleta de cortisol e Glicocorticoide

Secundária
ACTH 7-8h da manhã em excesso

DHEAS
Tratamento Quadro Clínico

Reposição glicocorticoide Náuseas e vômitos

Reposição de aldosterona e DHEAS Fadiga

Mialgia e artralgia

Perda ponderal

Hiperpigmentação cutânea

↑ TSH

Hipercalemia e hiponatremia
INSUFICIÊNCIA ADRENAL 20

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
Sales, P; Halpern, A; Cercato, C. O essencial em endocrinologia. 1. ed. Roca, 2016.
VILLAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi: Guanabara Koogan, 2016.
MARTINS, Mílton de Arruda, et al. (2 Ed.). Clínica médica, volume 5 : Doenças Endócrinas,
Doenças Osteometabólicas, Doenças Reumatológicas. Barueri: Manole, 2016.
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