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OBJECTIVOS
A criança está particularmente sujeita a situações de obstrução da via aérea dado que é de
menor diâmetro e colapsa com facilidade. Também a língua, de dimensões relativas
maiores, mais facilmente causa obstrução da via aérea.
A frequência cardíaca (FC) nas crianças é mais elevada que nos adultos e a manutenção
de uma circulação adequada está muito dependente desta, isto é, só pelo facto de
apresentar uma FC baixa a criança pode apresentar sinais de insuficiência circulatória.
Como veremos mais adiante, face a uma FC baixa e sinais de má perfusão periférica é
necessário proceder como se de ausência de sinais de vida se tratasse.
As situações em que a criança está mais vezes em risco acontecem em casa ou próximo,
habitualmente com alguém conhecido por perto. A maioria das emergências pediátricas
será abordada inicialmente por um não-especialista em Pediatria.
Compreende-se portanto que a ‘Prevenção’ tem particular importância uma vez que, se a
situação de insuficiência respiratória for detectada precocemente e tratada de forma
adequada, pode ser evitada a PCR.
A palpação de pulso não deve ser entendido como o principal sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de saúde terão dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presença de pulso em menos de 10 segundos nas crianças.
Na criança que não responde, não respira normalmente, e não apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compressões e insuflações.
Os profissionais de saúde, caso tenham experiência, poderão optar por, adicionalmente,
palpar o pulso para decidir o início das compressões, desde que essa decisão seja tomada
até 10 segundos.
O SBV deve ser de qualidade: as compressões devem ser efectuadas com uma frequência
de 100 por minuto (até um máximo de 120/min), devem deprimir o tórax 1/3 do seu
diâmetro antero-posterior (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criança com mais de 1
O SBV em recém-nascidos nas primeiras horas de vida tem algumas particularidades que
devem ser do conhecimento de todos os que podem estar envolvidos no seu cuidado,
desde o momento do parto. Este campo particular do SBV pediátrico deve, portanto, ser do
conhecimento dos profissionais de saúde.
A forma mais simples, para o utilizador comum e que aprendeu SBV, será adaptar o
algoritmo de SBV do adulto à vítima em idade pediátrica, pois é preferível que faça algum
SBV do que nenhum.
Como em qualquer outra situação, deve começar por avaliar as condições de segurança
antes de abordar a criança.
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico. A utilização de algum equipamento para permeabilizar a
via aérea (exemplo: tubo orofaríngeo) ou de máscara facial para insuflação com ar
expirado (exemplo: máscara de bolso) implica a designação de ‘SBV com adjuvantes de
via aérea’.
As manobras de SBV devem ser executadas com a vítima em decúbito dorsal, no chão ou
num plano duro.
O reanimador deve posicionar-se junto da vítima para que, se for necessário, possa fazer
insuflações e compressões sem ter que fazer grandes deslocações.
BebéG
BebéG Estás bem?
Sentes-te bem?
Se a criança responder, se mexer ou cumprir instruções que lhe são dadas (como abrir os
olhos ou apertar a mão), deixá-la na posição em que está, ou na que ela pretender adoptar
e ir pedir ajuda se necessário, reavaliando-a frequentemente.
Se a criança não responder, e estiver sozinho, peça ajuda gritando em voz alta ‘Preciso
de ajuda! Está aqui uma criança desmaiada!’. Não abandone a criança e prossiga a
avaliação.
Capítulo 4. Figura 33. Permeabilização da via aérea com extensão da cabeça e elevação do mento.
A posição de recuperação usada nas crianças obedece aos mesmos princípios da PLS do
adulto e pode ser usada a mesma técnica. Nos lactentes sugere-se a colocação em
decúbito lateral, usando uma almofada ou um lençol dobrado, colocado por trás, a nível
das costas, para manter a posição estável.
Cada insuflação de ar deve ser lenta e feita durante 1 - 1,5 seg., com um volume de ar
suficiente para causar uma expansão torácica visível e após cada insuflação, deve afastar
a boca e manter a via aérea permeável para permitir a expiração e repetir o procedimento,
voltando a encher o peito de ar antes de cada insuflação para melhorar o conteúdo de
oxigénio no ar expirado que irá insuflar.
Na criança (do 1.º ano até aos sinais de puberdade) utilizar a técnica de ventilação boca-
a-boca ou boca-máscara, tal como descrito para o adulto.
Nas situações em que não consegue efectuar uma boa adaptação da boca à volta da boca
e nariz é igualmente adequado efectuar ventilação boca-a-boca ou boca-nariz e mais uma
vez se recorda que não é a idade que marca o limite mas efectivamente o tamanho da
vítima.
A pesquisa de corpos estranhos na cavidade oral através da exploração digital ‘às cegas’
não deve ser feita.
A introdução do dedo (pinça ou sonda de aspiração), apenas deve ser feita para remover
um corpo estranho visível, sempre com o máximo cuidado para não empurrar o objecto.
No lactente deve palpar o pulso braquial, na parte interna do braço, e na criança o pulso
carotídeo. Em qualquer dos grupos pode palpar o pulso femoral.
Se detectar pulso palpável, deve contar a frequência cardíaca; se esta for < 60 / minuto e
existirem sinais de má perfusão periférica deve igualmente iniciar compressões torácicas
tal como na ausência de sinais de circulação.
As compressões torácicas, tanto nos lactentes como nas crianças, devem ser efectuadas
sobre a metade inferior do esterno, um dedo acima
do apêndice xifóide que, percorrendo
uma das grelhas costais inferiores, se localiza onde as duas se encontram.
Não deve ser apenas a idade da criança a determinar a técnica a aplicar. Nas crianças
maiores poderá ser necessário usar o mesmo método do adulto, ou seja, sobrepor a outra
mão à que se encontra um dedo acima do apêndice xifóide, entrelaçar os dedos e levantá-
los de forma a não exercer pressão sobre o hemitórax oposto, mantendo os braços
esticados e sem flectir os cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno. Neste caso
é usada também a relação compressões insuflações 15:2.
Capítulo 4. Figura 45. Insuflações sem perder a referência do ponto das compressões torácicas.
Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar
112, logo que detectada a PCR.
Caso esteja presente apenas um reanimador devem ser mantidas as manobras de SBV
durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2, ou 3 ciclos 30:2 se for o caso) altura em que, se ainda
estiver sozinho, deverá ir pedir ajuda ligando 112.
Após o pedido de ajuda apenas deverá reavaliar o lactente ou a criança se, quando a
deixou para pedir ajuda, ela apresentava sinais que entretanto pudessem ter-se
deteriorado (como a existência de respiração normal e / ou pulso). Caso contrário deve
reiniciar de imediato as compressões torácicas.
A única excepção a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda é o caso duma criança
que colapsa subitamente perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vítima.
Neste caso a causa provável da paragem cardíaca é uma arritmia e a criança pode
necessitar de desfibrilhação.
Após o pedido de ajuda deve regressar para junto da criança e continuar as manobras de
SBV de forma ininterrupta, até que:
Chegue ajuda diferenciada;
A criança recupere sinais de vida: comece a acordar, inicie movimentos, abra os
olhos e respire normalmente, ou apresente pulso palpável com FC > 60 bpm;
Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.
Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Aérea
5 Insuflações
Continuar até:
15 Compressões torácicas A vítima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respiração Normal;
Chegada de ajuda
2 Insuflações diferenciada;
15 Compressões Exaustão.
Manter o neonato aquecido é outro aspecto fundamental. Para tal é necessário secá-lo,
dado que com a pele húmida o neonato perde rapidamente calor.
A maioria das situações de OVA nas crianças ocorre durante a alimentação ou quando as
crianças estão a brincar com objectos de pequenas dimensões. Muitas vezes são
situações presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato, ainda com a
vítima consciente.
Na criança, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) manifesta-se por
dificuldade respiratória de início súbito com tosse e estridor. Estes mesmos sinais também
podem surgir na obstrução da via aérea por infecção ou inflamação, como na epiglotite,
mas o seu início é habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Nestas
situações não está indicado proceder a manobras de desobstrução da via aérea.
Deve-se suspeitar de OVA:
Se a alteração do estado da criança for muito súbita;
4.2. Classificação
A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.
Se a obstrução é ligeira, provavelmente por ser parcial, a criança tosse, consegue falar ou
chorar, faz algum ruído a respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criança
consiga tossir, não deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir. Quando a
obstrução é total o quadro é de obstrução grave, a criança não consegue tossir, falar ou
chorar e não se ouve qualquer ruído respiratório. Pode inicialmente manter-se reactiva ou
ficar inconsciente.
Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Permeabilizar VA
5 Insuflações
Iniciar SBV
Capítulo 4. Esquema 4. Algoritmo de Desobstrução da Via Aérea por Corpo Estranho – Criança.
Segure o lactente em decúbito ventral com a cabeça mais baixa que o resto do corpo,
suportando a cabeça com uma mão e apoiando o tórax no antebraço e / ou na coxa
(neste último caso deverá estar sentado);
Aplique pancadas inter-escapulares (nas costas, entre as duas omoplatas) com o
bordo da mão, usando uma força adequada ao tamanho da criança, para tentar
remover o corpo estranho. Se necessário aplicar até um total de 5 pancadas inter-
escapulares;
Com uma mão, segure a cabeça do lactente na região occipital e rode-o em bloco,
para que este fique em decúbito dorsal sobre o outro antebraço. Mantenha a
cabeça a um nível inferior ao do resto do corpo;
Não tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho, se este não estiver
visível, nem repita este procedimento continuamente;
Tente efectuar 5 insuflações, verificando a eficácia de cada insuflação: se a
insuflação não promove a expansão torácica, reposicione a cabeça antes de nova
tentativa;
Inicie SBV (5 ciclos de 15:2 ou 3 ciclos de 30:2);
Pesquise a cavidade oral antes de tentar efectuar as insuflações;
Se for observado um corpo estranho, deve tentar removê-lo através da manobra digital
(também pode ser usada uma pinça ou um aspirador de secreções).
OBJECTIVOS
De 100.000 bebés nascidos na Suécia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em
1000 (1%) necessitaram de manobras de reanimação após o nascimento.
Dos que receberam cuidados de reanimação, 8 em 1000 responderam à ventilação com
máscara e insuflador e apenas 2 em 1000 precisaram de entubação oro-traqueal (EOT).
Destes 90% responderam com apenas ventilação com máscara e insuflador, os restantes
10% não responderam a esta manobra e necessitaram de EOT.
Pode também ser útil ter um aspirador com sondas de vários tamanhos e espátulas ou
laringoscópio para permitir o exame da orofaringe.
A escala de Apgar não foi concebida para identificar recém-nascidos que venham a
precisar de reanimação. Muitos estudos sugerem que é altamente subjectiva. Contudo, os
parâmetros desta escala, nomeadamente a frequência respiratória, a frequência cardíaca e
a coloração, se avaliados rapidamente, podem identificar os recém-nascidos a necessitar
de cuidados de reanimação. Ainda mais, a avaliação seriada destes parâmetros pode
indicar se os esforços que estão a ser feitos estão a ser bem sucedidos ou se mais
manobras de reanimação são necessárias.
2.3. Cor
Um bebé saudável nasce com um tom azul e começa a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos, assim que estabelece uma respiração eficaz. Observe se o bebé está rosado,
cianosado ou pálido. A cianose periférica é comum e, por si só, não é indicador de hipoxia.
2.4. Tónus
Um bebé muito prostrado é como se estivesse inconsciente e necessita de ser ajudado na
respiração.
30 segundos
Verificar:
TÓNUS, FR E FC
Reavaliar
Se não há aumento da FC:
Confirmar EXPANSÃO TORÁCICA
Grupo 2:
Grupo 3:
Existe um pequeno grupo de bebés que após ventilar adequadamente e com uma boa
frequência cardíaca mantêm-se azulados.
Este grupo inclui uma série de possíveis diagnósticos tais como hérnia diafragmática,
deficiência de surfactante, pneumonia congénita, pneumotórax ou doença cardíaca
congénita.
Se a abordagem inicial demonstrar que o bebé não conseguiu estabelecer uma respiração
regular e normal, ou que tem uma frequência cardíaca inferior a 100 bpm, deve iniciar
manobras de SBV.
No neonato, permeabilizar a via aérea e arejar os pulmões é normalmente suficiente.
Intervenções mais complexas serão desnecessárias a não ser que estes dois primeiros
passos sejam ineficazes.
As etapas seguem a regra geral: ABC(DE).
Caso seja necessário a aspiração deve ser feita com visualização directa. Utilize sondas
de 12-14 FG ou de yankauer num aspirador que não exceda uma pressão negativa de 100
mmHg.
3.2. Respiração: B
Actualmente não existe evidência que especifique qual a concentração de oxigénio a
utilizar quando se inicia a reanimação.
Pode-se conseguir uma ventilação adequada com a entubação traqueal, mas isto requer
treino e experiência para ser conseguido eficazmente.
Se não tiver experiência nesta técnica e a frequência cardíaca está a descer, reavalie a
permeabilidade da via aérea e ventile até ter com alguém com experiência na entubação.
Mantenha suporte ventilatório até o recém-nascido estabelecer uma respiração normal e
regular.
Utilize uma relação de 3:1 para as compressões e insuflações, de modo a que ocorram
120 eventos por minuto (ou seja, aproximadamente 90 compressões e 30 insuflações).
Contudo, a qualidade das compressões e insuflações é mais importante que a frequência.
3.4. Fármacos: D
Os fármacos raramente estão indicados na reanimação dos recém-nascidos.
Por isso, devem ser administrados tão próximo do coração quanto possível,
preferencialmente através de um cateter inserido rapidamente no cordão umbilical.
Tal como mencionado antes, o pedido de ajuda diferenciado deve ser consideado em
qualquer fase da reanimação, desde o seu início. A necessidade de administração de
fluidos e/ou fármacos corresponde a uma gravidade extrema e existe apenas no âmbito do
Suporte Avançado de Vida.
4. SUSPENSÃO DA REANIMAÇÃO
É de importância vital que a equipa que cuida do recém-nascido informe os pais dos
progressos com o bebé.
No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se possível, entregue o bebé à
mãe na primeira oportunidade.
Se a reanimação for necessária, informe os pais dos procedimentos que estão a ser
tomados e porque são necessários.
A decisão de parar a reanimação idealmente deve envolver um pediatra experiente.