APERFEIÇOAR SAÚDE - PREPARATÓRIO PARA CONCURSOS

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Ventilação Mecânica
RESOLUÇÃO COFEN Nº 639/2020

Dispõe sobre as competências do Enfermeiro no cuidado aos pacientes em ventilação mecânica no

ambiente extra e intra-hospitalar.

Art. 1º No âmbito da equipe de enfermagem, é competência do Enfermeiro a montagem, testagem

e instalação de aparelhos de ventilação mecânica invasiva e não-invasiva em pacientes adultos,
pediátricos e neonatos.

Art. 2° No contexto do processo de Enfermagem, é competência do Enfermeiro a monitorização, a

checagem de alarmes, o ajuste inicial e o manejo dos parâmetros da ventilação mecânica tanto na
estratégia invasiva quanto não-invasiva.

§1° O ajuste inicial e manejo dos parâmetros da ventilação mecânica de que trata o artigo 2º desta
resolução devem ocorrer sob coordenação médica.

§2° No âmbito da equipe de Enfermagem, constitui procedimento privativo do Enfermeiro a coleta

de sangue arterial para fins de monitorização gasométrica e respiratória.

Art. 3° Na montagem, testagem e instalação de aparelhos de ventilação mecânica, é competência do

Enfermeiro:

I – a fixação e centralização do tubo traqueal, assim como a monitorização da pressão

do cüff (balonete) da prótese em níveis seguros e a averiguação quanto ao seu correto
posicionamento;

II – a realização e a avaliação da necessidade de aspiração das vias aéreas nos pacientes sob
ventilação mecânica, de acordo com as diretrizes elencadas na Resolução Cofen nº 557/2017;

III – a realização e/ou prescrição dos cuidados em relação ao orifício da traqueostomia e à integridade
da pele periestomal;

IV – a realização e/ou prescrição de higiene bucal, incluindo o uso do gluconato de clorexidina 0,12%
ou outras soluções antissépticas cientificamente recomendadas, em pacientes sob ventilação
mecânica;

V – participar da decisão, da realização e/ou prescrição na Equipe de Enfermagem dos procedimentos

relacionados à pronação de pacientes sob ventilação mecânica e aplicação dos cuidados relacionados
a prevenção dos incidentes associados;

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RESOLUÇÃO COFEN Nº 557/2017

Art. 1º Aprovar, no âmbito da Equipe de Enfermagem, o procedimento de Aspiração de Vias Aéreas,

conforme o descrito na presente norma.

Art. 2º Os pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou traqueostomia, em unidades de

emergência, de internação intensiva, semi intensivas ou intermediárias, ou demais unidades da
assistência, deverão ter suas vias aéreas privativamente aspiradas por profissional Enfermeiro,
conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem.

Art. 3º Os pacientes atendidos em Unidades de Emergência, Salas de Estabilização de Emergência, ou

demais unidades da assistência, considerados graves, mesmo que não estando em respiração
artificial, deverão ser aspirados pelo profissional Enfermeiro, exceto em situação de emergência,
conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e Código de Ética do Profissional de
Enfermagem – CEPE.

Art. 4º Os pacientes em unidades de repouso/observação, unidades de internação e em atendimento

domiciliar, considerados não graves, poderão ter esse procedimento realizado por Técnico de
Enfermagem, desde que avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de
Enfermagem.

Art. 5º Os pacientes crônicos, em uso de traqueostomia de longa permanência ou definitiva em

ambiente hospitalar, de forma ambulatorial ou atendimento domiciliar, poderão ter suas vias aéreas
aspirada pelo Técnico de Enfermagem, desde que devidamente avaliado e prescrito pelo Enfermeiro,
como parte integrante do Processo de Enfermagem.

Art. 6º Nas hipóteses dos artigos 4º e 5º desta Resolução, deverá ser instituído protocolo institucional
prevendo a observação de sinais e sintomas do padrão respiratório durante o procedimento, para
comunicação imediata ao Enfermeiro.

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A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na

insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.

VNI VM
Interface: Nasal, Facial, Total-face, Intubação e Traqueostomia
Capacete.

Utilizar interfaces sem compressão nasal

se o tempo de estimado de VNI for
superior a 24-48 h.

Tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e
da acidose respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho da musculatura respiratória que,
em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da
musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto
respiratório; e permitir a aplicação de terapêuticas específicas.

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Em não havendo contraindicação (Quadro 1) os pacientes com incapacidade de manter

ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso de
VNI com dois níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um processo de
ventilação adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória.

VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES

Para entender como os pulmões conseguem expandir e retrair durante a ventilação pulmonar
e como ocorrem as patologias do sistema respiratório é importante que tenhamos em mente os
conceitos e práticas sobre os volumes e capacidades pulmonares, ou seja, os limites inspiratórios e
expiratórios. A todo momento, os pulmões estão submetidos a pressões externas e internas para que
o ar possa entrar e sair, e assim manter as trocas gasosas entre o ar ambiente e os pulmões. Este
movimento que permite que o ar entre e saia dos pulmões é denominado ventilação pulmonar e
compreende duas fases, a inspiração (entrada do ar nos pulmões) e a expiração (saída de ar dos
pulmões). Quando realizamos uma inspiração seguida de uma expiração teremos um ciclo
ventilatório, que deve ser contínuo durante toda a vida do indivíduo.

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A quantidade de ciclos ventilatórios que realizamos em 1 minuto é chamada frequência

respiratória (FR), e em condições normais a FR é de cerca de 12 a 16 respirações por minuto (RPM).
Sendo assim, os volumes de ar que entram e saem dos pulmões são extremamente variáveis de
acordo com a idade, sexo, atividade física ou doença. Temos 4 volumes que agem sobre os pulmões,
são eles: o volume corrente (VC), o volume de reserva inspiratório (VRI), o volume de reserva
expiratório (VRE) e o volume residual (VR).

Volumes Pulmonares

– Volume Corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões durante um ciclo
ventilatório (inspiração e expiração) e corresponde a cerca de 500ml;

– Volume de Reserva Inspiratório (VRI): é a quantidade de ar que pode entrar nos pulmões após uma
inspiração corrente, e em uma inspiração máxima o VRI pode chegar a 3000ml;

– Volume de Reserva Expiratório (VRE): é a quantidade de ar que pode sair dos pulmões após uma
expiração corrente, e em uma expiração máxima o VRE pode chegar a 1100ml;

– Volume Residual (VR): é a quantidade de ar que permanece no interior dos pulmões, mesmo após
uma expiração forçada máxima. O VR é de cerca de 1200ml.

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Capacidades Pulmonares

Representam a soma de dois ou mais volumes pulmonares, e são importantíssimos durante a prova
de função pulmonar (espirometria), para detectar doenças obstrutivas e/ou restritivas do sistema
respiratório.

– Capacidade Inspiratória (CI): é a soma do VC e do VRI;

– Capacidade Residual Funcional (CRF): é a soma do VRE e do VR;

– Capacidade Vital (CV): é a soma do VC, do VRI e do VRE;

– Capacidade Pulmonar Total (CPT): é a soma de todos os volumes pulmonares (VC, VRI, VRE e VR) e
em condições normais é de cerca de 5800ml.

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CICLO RESPIRATÓRIO

O ciclo respiratório é composto por essas quatro 4 fases:

Disparo ou mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: nessa fase, observa-se um
curto repouso antes do início do próximo ciclo respiratório. Sua duração é determinada pela
frequência respiratória; quanto maior a frequência, menor o tempo de repouso. A válvula expiratória
então se fecha.

Fase inspiratória: período de insuflação pulmonar, abertura da válvula inspiratória e entrada

do fluxo de gás. Os pulmões expandem-se, gera-se um volume corrente, atinge-se a pressão de pico
(pressão máxima das vias aéreas) e, em seguida, tem-se uma discreta pausa, como
“homogeneização”, mantendo os alvéolos insuflados, onde está a pressão de platô.

Ciclagem ou mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: nesse período, há a

transição da inspiração para a expiração. A válvula inspiratória fecha-se. O critério de mudança será
determinado pelo modo e pela modalidade ventilatória disponíveis.

Fase expiratória: fase de desinsuflação pulmonar, abertura da válvula expiratória e saída do

fluxo de gás. Os pulmões encolhem, e a pressão expiratória no final da expiração, a PEEP, é mantida
no interior dos alvéolos, evitando o seu colabamento.

Volume Corrente ~6ml/Kg de peso PREDITO

É o valor de gás que entra (inspiração) e sai (expiração) dos pulmões a cada ciclo respiratório,
correspondendo a cerca de 500 mL em condições fisiológicas.

O volume corrente varia de acordo com as características individuais, como por exemplo,
homem/mulher, criança/jovem/adulto/idoso, repouso/esforço.

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Devemos lembrar que os pulmões não sofrem alteração, com o famoso “efeito sanfona”
(pulmões não “engordam e emagrecem”); assim, precisamos aplicar uma fórmula simples de acordo
com a altura de cada paciente e gênero ou sexo do paciente.

VAMOS FAZER UM QUADRO!!!! #Éricametreina

Tipos de Ciclos Ventilatórios

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MODOS VENTILATÓRIOS

As modalidades ventilatórias são a maneira pela qual os ciclos ventilatórios serão

disponibilizados pelo ventilador.

Ventilação Mandatória Controlada – VMC

Na VM, a modalidade controlada funciona de modo semelhante a um “dispensador” de ar

com demandas fixas. O ventilador irá dispensar (liberar) cada ciclo respiratório em intervalos de
tempo predefinido pelo operador, não permitindo que o paciente interfira, ou seja, dispare o
ventilador.

Indicações: Paciente sob ventilação mecânica com necessidade de repouso absoluto da

musculatura respiratória. Dentre as suas indicações, estão os pacientes que não conseguem realizar
esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio
neuromuscular), intraoperatório de pacientes anestesiados, pacientes com sedação profunda e uso
de relaxante neuromuscular.

Ventilação Mandatória Assistida-Controlada – VMA

A modalidade A/C é derivada da ventilação mecânica controlada (CMV). A grande diferença

é permitir o ajuste de sensibilidade, ou seja, o paciente é capaz de disparar o ventilador, se fizer um
esforço.

Note o gráfico de tempo, após o paciente disparar o ventilador (ciclo assistido), a janela de
tempo é “zerada”, o ventilador aguarda (respeita) 4 segundos e caso o paciente não apresente
esforço (espera), inicia outro ciclo controlado. No gráfico de pressão, observe que a pressão
inspiratória é igual em todos os ciclos (assistidos ou controlados). No gráfico de volume, observe que
o volume corrente gerado pode ser variável quando utilizamos o modo pressão controlada.

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Ventilação Mandatória Intermitente - IMV x SIMV

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) tem características comuns entre

a forma A/C e a ventilação em pressão de suporte.

A SIMV tem a combinação de ciclos assistidos e/ou controlados (A/C) e ciclos espontâneos
(PS).

Ventilação com Pressão de Suporte – PSV

Hoje, a PSV é o método ideal de retirada progressiva do suporte ventilatório, nos pacientes
que não podem respirar espontaneamente (sem suporte ventilatório invasivo), período esse definido
como “desmame”.

A modalidade PSV tem por princípio a “liberdade” de controle. Nessa modalidade, o paciente
controla a frequência respiratória, a duração do ciclo e o esforço respiratório (consequentemente o
volume corrente).

Não há ciclos programados, todas as respirações são feitas com o auxílio de uma pressão
mínima pré-ajustada (suporte) para vencer a resistência do circuito, tubo traqueal e sensibilidade.

Todos os ciclos são espontâneos (relembrando: iniciados e terminados pelo próprio paciente).
Não há frequência respiratória ajustada (programada pelo operador); assim, o paciente fica livre
para respirar quantas vezes desejar por minuto.

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Medidas de Prevenção de Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde

Os dados epidemiológicos sobre a pneumonia relacionada à assistência à saúde nos hospitais

brasileiros ainda são imprecisos. No Brasil existem alguns dados epidemiológicos sobre as
pneumonias associadas a ventilação mecânica (VM). Porém, não são dados nacionais. A notificação
de pneumonia associada a VM ocorridas nas UTIs brasileiras, tornou-se obrigatória a partir deste ano
de 2017, o que possibilitará a publicação dos dados epidemiológicos nacionais sobre esse agravo a
partir de 2018. Dados do Estado de São Paulo, de 2015, mostraram que a média da densidade de
incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica – PAV, foi de 9,87 casos por 1.000 dias de

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uso de ventilador em UTI adulto, sendo diferente para UTIs de hospital de ensino, com 13,40 casos
por 1.000 ventilador-dia e UTIs de hospitais privados com 6,56 casos de PAV sendo que 41,17% dos
pacientes da UTI adulto utilizavam VM.

As taxas de pneumonia associadas à ventilação mecânica - PAV podem variar de acordo com
a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis. Mas vários estudos demonstram
que a incidência desta infecção aumenta com a duração da VM e apontam taxas de ataque de
aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação e depois 2% para cada
dia subsequente.

A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à VM varia de 20 a 60%,

refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e
especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade
atribuída a esta infecção variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes
com PAV morrem em decorrência direta desta infecção.

A patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a interação entre

patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam esta dinâmica. Vários mecanismos
contribuem para a ocorrência destas infecções, porém o papel de cada um destes fatores permanece
controverso, podendo variar de acordo com a população envolvida e o agente etiológico (Figura 1).

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A pneumonia relacionada à assistência à saúde é principalmente de origem aspirativa. A

principal fonte são as secreções das vias aéreas superiores, seguida pela inoculação exógena de
material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente,
microaspirações silenciosas, raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um
quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia é
ocasionada pela disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso à distância.

Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilação mecânica são um grupo

de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a três fatores:

1 - diminuição das defesas do paciente;

2 - risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material contaminado;

3 - presença de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente,

superfícies próximas, materiais dessa forma colozinando o próprio paciente.

A diminuição da defesa pulmonar pode estar relacionada a várias causas e estas podem
ocorrer isoladamente ou em associação. Dentre estas causas destacam-se: a presença de doença de
base, tais como: neoplasias, doença pulmonares agudas ou crônicas, doenças autoimunes, o uso de
drogas imunossupressoras (corticoesteróides, quimioterapia) e o uso de próteses traqueais.

O risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material
contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada à assistência à
saúde. Este risco aumentado pode também estar associado a inúmeros motivos, que podem
acontecer isoladamente ou, mais frequentemente, associados. Podem ser citados como exemplos o
rebaixamento do nível de consciência, causado por drogas ou pela doença de base, que pode
predispor a aspiração e a retenção de secreção das vias aéreas superiores, na região acima do
balonete do tubo traqueal. Esta retenção de material oriundo das vias aéreas superiores e coletado
acima do balonete, penetra pela traqueia quando o balonete é desinflado ou atravessando o espaço
entre o balonete e a parede da traqueia. Pode também ocorrer a inoculação de material contaminado
pela traqueia por meio de nebulizações, inalações ou aspirações traqueais realizadas com material
contaminado.

Em pacientes em ventilação mecânica e umidificação com água aquecida pode haver acúmulo
de água condensada no circuito do ventilador e esta água acumulada e contaminada pelo contato
com o circuito do ventilador, pode, por meio da manipulação descuidada, penetrar na traqueia do
paciente. Cabe também ressaltar que em pacientes idosos, com doenças neurológicas ou musculares,
há alteração do padrão normal de deglutição, o que predispõe a aspiração.

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Como a principal razão da pneumonia relacionada à assistência à saúde é a aspiração e como

estes pacientes, habitualmente encontram-se restritos ao leito, as pneumonias hospitalares
desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores destes. Após a aspiração, o
material contaminado impacta em brônquios de pequeno calibre e expande-se para o espaço alveolar
ao redor, causando histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer
aspirações em momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e até
mesmo com microrganismos diferentes.

Nos locais onde há a coleta sistemática dos indicadores relacionados a esta infecção, a
incidência de PAV tem diminuído após a introdução de medidas preventivas, o que indica que a PAV
e provavelmente a pneumonia não associada à ventilação mecânica, são complicações evitáveis.

Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência à saúde

Os fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência à saúde podem ser agrupados
em quatro categorias:

1. Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e estômago por microrganismos

(administração de agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou presença de doença pulmonar
crônica de base);

2. Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal

(intubação endotraqueal ou intubações subsequentes; utilização de sonda nasogástrica; posição
supina; coma; procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome superior;
imobilização devido a trauma ou outra doença);

3. Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a
dispositivos respiratórios e contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de
profissionais da área da saúde;

4. Fatores do hospedeiro como: extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo
imunossupressão.

Estas categorias, especialmente as três primeiras, incluem os fatores de risco considerados

modificáveis, que constituem o alvo das medidas preventivas.

Diversos estudos foram conduzidos com base nesses fatores de risco para identificar as
principais medidas de prevenção das pneumonias relacionadas à assistência a saúde, principalmente
aquelas associadas a ventilação mecânica. A seguir serão apresentadas as medidas de prevenção
desse agravo, que estarão divididas em:

1 - As medidas gerais

2 - As medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia e

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3 - Outras medidas de prevenção.

Medidas de prevenção

Medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia

Abaixo estão descritas medidas específicas, que devem ser gerenciadas em conjunto com as
anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias relacionadas à assistência à saúde,
especialmente a PAV. As primeiras quatro fazem parte do pacote de medidas ou “bundle” para
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica desenvolvidas pelo Institute for
Healthcare Improvement - IHI. De acordo com o IHI, os pacotes são um conjunto de medidas
assistenciais que, quando aplicados em conjunto, fornecem resultados mais robustos do que quando
aplicados individualmente.

Manter decúbito elevado (30- 45°)

Adequar diariamente o nível de sedação e o teste de respiração espontânea

Aspirar a secreção subglótica rotineiramente

Fazer a higiene oral com antissépticos

Fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares

Dar preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva

ATENÇÃO! Oriento que você aprofunde seus estudos com a leitura do manual Medidas de Prevenção
de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (BRASIL, 2017).

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