UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) NA
INFÂNCIA
PROTOCOLOS DE CONDUTAS EM PEDIATRIA
Protocolo Pediatria HUPES- 2016
Virgínia Guedes
Edna Souza
Regina Terse
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) na infância

Infecções Respiratórias Agudas (IRA) continuam sendo um problema de saúde pública em

pediatria. É a principal causa de adoecimento e de consultas pediátricas e importante causa de
morbimortalidade em menores de cinco anos com grande impacto socioeconômico.

Fatores de risco
Idade inferior a 5 anos Baixo peso ao nascer
Gênero masculino Desmame precoce
Prematuridade Desnutrição
Infecção respiratória viral prévia Uso de medicamentos que alteram os mecanismos de
defesa respiratórios ou sistêmicos
Exposição ao tabagismo domiciliar Acidentadas com alterações dos mecanismos de
defesa respiratórios
Famílias com baixo nível de instrução Com doenças que comprometem os mecanismos de
defesa como Sarampo, Hemoglobinopatias, AIDS,
Fibrose Cística, DRGE, Cardiopatias Congênitas,
Imunodeficiências (congênitas ou adquiridas)

Impacto da vacinação pelo Pneumococo

Após a vacinação para o pneumococo, houve redução da incidência das pneumonias por este
micro-organismo e também por outros agentes etiológicos.

Etiologia

Principais vírus associados à pneumonia:

- Vírus Sinciccial Respiratório

- Rinovírus

- Parainfluenza

- Adenovírus

- Influenza A ou B

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- Outros: Citomegalovírus, Metapneumovírus, Coronavírus

Idade Agentes mais comuns Agentes menos comuns

0-20 dias
3 semanas a 3 meses
4 meses a 5 anos
>5 anos até adolescência
Estreptococo do grupo B Bactérias anaeróbicas
Enterobactérias Estreptococo do grupo D
Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Vírus
Ureaplasma urealiticum
Chlamydia trachomatis Bordetella pertussis
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae B.
Vírus Haemophilus influenzae não-
tipável
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Ureaplasma urealiticum
Vírus Haemophilus influenzae não-
Streptococcus pneumoniae tipável
Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniae Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Neisseria meningitidis
Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae Legionelas
Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Vírus

- S. pneumoniae é o agente bacteriano mais comum de pneumonia em crianças

- Os vírus representam 14 a 35 % dos casos e até 50% dos casos em lactentes

- Os vírus são mais comumente identificados em crianças < 5 anos.

- Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae podem ocorrer em qualquer faixa etária,

porém, são mais comuns em crianças > 5 anos

- 20 a 30% tem etiologia mista

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Provável agente etiológico de acordo com história e epidemiologia
AGENTE ETIOLÓGICO PROVÁVEL
Faixa etária Lactentes e pré-escolares- vírus
Escolares e adolescentes- germes atípicos

História de infecção viral prévia Predisposição para infecção por pneumococo e estafilococos

Sinais e sintomas em outros órgãos Mycoplasma pneumoniae

Tempo de doença Início agudo - bacteriana
Evolução arrastada- M. tuberculosis
Situação vacinal HIB, coqueluche

História gestacional C. trachomatis

Contato com tuberculose M. tuberculosis
Contatantes previamente doentes Vírus
Mycoplasma pneumoniae

Quadro clínico

O quadro clínico pode ser bastante variável, principalmente no lactente. Os principais sinais e
sintomas e suas respectivas frequências são:

- Febre – 88%-96%

- Taquipneia- 50% - 80%

- Tosse- 76% - 90%

Outros achados: dispneia, chiado, dor torácica, dor abdominal, vômitos, cefaleia e alterações
na ausculta respiratória.

Diagnóstico PAC – Organização Mundial de Saúde (OMS) – 2013

Pneumonia - Tosse ou dificuldade para respirar e pelo menos um dos sinais:

- Taquipneia

- Menores de 02 meses- FR > 60 ipm

- 02 a 12 meses – FR>50 ipm

- 1 a 5 anos – FR > 40 ipm

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- Tiragem subcostal (não é mais sinal de gravidade)

Pneumonia Grave (OMS 2013)

- Cianose Central ou SpO2 < 90%

- Desconforto respiratório grave: gemência ou tiragem costal muito grave.

- Sinais de pneumonia com sinal geral de perigo: recusa de líquidos, letargia ou inconsciência,
convulsões.

Doença grave (British Toracic Society, 2011)

Lactentes: Crianças maiores:

FR >70irpm FR>50irpm
Enchimento capilar >2 s Enchimento capilar >2 s
Comorbidades (cardiopatias, fibrose Comorbidades.
cística, DBP, etc).
Saturação de O2<92% Saturação de O2<92%
Taquicardia Taquicardia
Apneia intermitente Desidratação

Investigação diagnóstica

(Deve ser realizada somente nos pacientes com Pneumonia Grave com indicação de
internamento)

- Radiografia de tórax - não deve ser realizada em casos leves e tratados ambulatorialmente;
não é sensível e nem específica para a identificação etiológica da pneumonia; a incidência em
perfil não deve ser realizada rotineiramente; realizar em casos graves ou com complicações;
somente as pneumonias complicadas devem fazer controle radiológico.

- Marcadores da Inflamação: Leucograma, VHS, Proteína C reativa, Pró-calcitonina e

Citocinas. Não são úteis para distinguir entre Pneumonia viral e bacteriana. Níveis elevados
ocorrem, mais frequentemente, nas pneumonias bacterianas. Pró-calcitonina elevada pode ter

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associação com maior gravidade. Desnecessários nas pneumonias com tratamento
ambulatorial.

- Hemocultura- Sempre realizar em pneumonia grave ou complicada, apesar da baixa

positividade (<10%). Desnecessária nas pneumonias com tratamento ambulatorial.

- Em pacientes com Fibrose Cística, o exame do escarro ou swab orofaríngeo para pesquisa de
microorganismos deve ser realizado rotineiramente.

- Métodos Imunológicos:

- Pesquisa de antígenos virais (importância epidemiológica) principalmente, através de

aspirado e lavado nasofaríngeo.

- Sensibilidade variável: 20% a 100%, média 80% (depende do agente, da

sazonalidade, do tempo de doença)

- Especificidade: 100%

- Sorologias: importante na identificação de bactérias atípicas (principalmente do

Mycoplasma pneumoniae).

Em alguns centros, disponível também sorologia para Pneumococco; diagnóstico molecular e

reação em cadeia da polimerase (PCR) para identificação de vírus e bactérias atípicas.

Métodos Invasivos

Reservado para casos graves e/ou resposta inadequada à terapêutica, quando deverão ser
obtidos amostras através de Aspirado Traqueal ou Lavado Broncoalveolar (Broncoscopia) ou
Biópsia Pulmonar.

- Estudo do líquido pleural - punção diagnóstica com estudo de:

- pH do líquido pleural e do sangue

- Bioquímica

- Citologia

- Microbiologia
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Indicações de internamento

- Sinais de gravidade

- Desidratação ou incapacidade de manter hidratação por via oral

- Comorbidades

- Complicações ( Empiema)

- Suspeita ou confirmação de que PAC é devido a um patógeno virulento

como Staphylococcus aureus ou Streptococcus grupo A

- Falha da terapia ambulatorial (piora ou ausência de resposta em 48 a 72 horas)

Indicações de admissão em UTI

- SpO2 < 92% com FiO2 > 60%

- Comprometimento Cardiovascular com taquicardia progressiva e ou hipotensão que requer

ou é refratária ao tratamento com fluidos

- Evidência clínica de falência respiratória grave e exaustão com ou sem hipercapnia

- Apneia recorrente ou respiração irregular

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Tratamento (Orientações da OMS-2013)

Crianças de 2 a 59 meses com tosse

e/ou dificuldade respiratória

Tosse e febre com FR elevada e ou ● Cianose Central ou SpO2

FR normal e sem tiragem < 90%
tiragem ● Desconforto respiratório
grave: Gemência ou tiragem
Tratamento ambulatorial costal muito grave.
Não é pneumonia Amoxicilina oral 3-5 dias ●Sinais de pneumonia com
sinal geral de perigo: recusa
de líquidos, letargia ou
Cuidados domiciliares inconsciência, convulsões.
Orientar sinais de
piora
Pneumonia Grave

Tratamento Hospitalar:
Penicilina Cristalina
+
Gentamicina

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Tratamento hospitalar

Medidas gerais

- Alimentação Adequada

- Hidratação

- Oxigenoterapia

- Tratamento de Distúrbios Hidroeletrolíticos

- Desobstruir Vias Aéreas Superiores

- Broncodilatadores se necessário

Tratamento hospitalar (SBP 2007/ British 2011)

< 2 meses > 2 meses

Pen. Cristalina ou ampicilina com AMG
7-10 dias
Considerar Oxacilina e Cefalosporina de
3ª geração e Eritromicina
Pen. cristalina (sem sinais de gravidade).
Sinais de gravidade:
Ceftriaxona + Oxacilina
Ou Ceftriaxona Ou Cefuroxima
ou Amoxicilina com Clavunato

Duração do tratamento OMS (2013) Amoxicilina em duas tomadas por cinco dias.

Metanálise da Cochrane (2008): 6177 crianças em quatro estudos. Taxas de cura e de falha
terapêutica semelhantes para os pacientes que utilizaram antibióticos por três e por cinco dias.

Considerar uso de antibiótico por 5-7 dias, sob vigilância.

Resistência do pneumococo à penicilina (Pneumonias)

- Mecanismo: produção de uma proteína de ligação à penicilina alterada, que reduz a

afinidade às penicilinas.

- Prevalência de resistência é variável em diferentes áreas geográficas.

- Pneumococo sensível: MIC< 2 ug/ml

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- Pneumococo resistência intermediária: MIC- 4 ug/ml

- Pneumococo altamente resistente: MIC- > 8 ug/ml

Brasil (SIREVA II – 2011/2012):

< 5 anos : Cerca de 9,7%, de resistência intermediária e 90,3% sensíveis

> 5 anos -14 anos: Cerca de 13,6%, de resistência intermediária e 86,4% sensíveis

Complicações

- Derrame Pleural - pode ocorrer em 20-40 % das Pneumonias em pacientes hospitalizados. O

tratamento é variável a depender do volume e da fase clínica. Podendo ser realizados
Drenagem pleural, Procedimento Cirúrgico e /ou uso de fibrinolítico.

- Abscesso Pulmonar

- Pneumonia Necrosante - S. pneumoniae (sorotipo 3 e 19- agente mais comum), S. aureus,

Streptococcus grupo A, M. pneumoniae, Legionella e Aspergillus .

Medidas preventicas

- Imunização (Hib, Antipneumocócica, Antiinfluenza, DPT)

- Redução da exposição tabágica

- Prevenção da desnutrição

- Promoção do aleitamento materno

- Prevenção do baixo peso ao nascimento

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Referências bibliográficas

1- BRADLEY, J. S., et al. The management of community-acquired pneumonia in

infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the
Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases, San Diego, v. 53, p. 25-76, 2011.
2- Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria -
2007. Jornal brasileiro de pneumolologia, São Paulo, v. 33, supl. 1, p. 31-50, 2007.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-
37132007000700002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 16 dez 2016.
3- ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE. Informe Regional de SIREVA II,
2011: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos
de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en
processos invasores. Washington, D.C., 2012.
4- UNICEF. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Organização das
nações Unidas, 2014. Disponível em:
<(http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/IMCI_chartbooklet/en/).
Acesso em: 20 nov 2016.
5- PEREZ, M. et al. Anales Pediatria, 2015
6- OSTAPCHUK, M. et al. Community-acquired pneumonia in infants and children.
American Family Physician, Kentucky, v. 70, p. 899-908, 2004.
7- ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. Pocket book of hospital care for
children: Guidelines for the management of common illnesses. Geneva, 2013.
Disponível em: <http://www.who.int/maternal_child_
adolescent/documents/child_hospital_care/en)>. Acesso em: 2 dez 2016.
8- ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. Recommendations for management of
common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book
recommendations: newborn conditions, dysentery, pneumonia, oxygen use and
delivery, common causes of fever, severe acute malnutrition and supportive care.
Geneva, 2012.
9- ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. Revised WHO classification and
treatment of pneumonia in children at health facilities: evidence summaries. Geneva,
2014.

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