Essa doença é diferente do adulto, a questão da
pneumonia está muito relacionada à idade, por
exemplo, o agente etiológico está muito relacionado
à idade da criança, se há presença de comorbidades.
PAC (PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE)
É a pneumonia onde a criança está
previamente......por 30 dias.... Significa dizer que a
criança adquire a pneumonia de um agente
etiológico da comunidade em que ela mora, que ela
vive. Não vamos falar das pneumonias adquiridas
complicadas ou das pneumonias hospitalares. O
tema é PAC. A pneumonia é um problema de saúde
pública nos países em desenvolvimento, é a maior
causa de morbidade e mortalidade em crianças
abaixo de 5 anos, em países subdesenvolvidos ou
em desenvolvimento.
CONCEITO
É uma infecção de vias aéreas inferiores que
compromete os alvéolos, pode ser só alveolar, pode
ser só intersticial ou pode ser só uma disseminação
maior, como algumas infecções pelo
Staphylococcus, que é uma broncopneumonia.
Comprometimento mais grave, e mais difuso, que é
o comprometimento de bronquíolos.
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Através de 3 mecanismos básicos que o paciente
pode adquirir pneumonia, fisiopatologia, a mais
comum mesmo é a primeira, através de infecção de
vias aéreas superiores, pode ser também através da
via hematogênica ou por
contiguidade, um trauma por exemplo na região
torácica.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para um paciente adquirir
pneumonias. Quais são as crianças mais
susceptíveis a apresentarem um quadro de
pneumonia, de infecções de vias aéreas inferiores.
Então existem algumas situações onde essa criança
tem uma maior predisposição a ter infecção de vias
aéreas inferiores - os pacientes que tem um baixo
nível sócio econômico, eles tem essa maior
possibilidade, por um maior confinamento, um
maior número de pessoas dormindo num mesmo
ambiente, menor número de quartos, então isso
favorece a disseminação através de vias aéreas
superiores, o desmame precoce ou ausência do
aleitamento materno, que a mãe que amamenta
oferece gratuitamente os anticorpos adquiridos
durante toda sua vida através do leite materno para
seu bebê.
Pacientes que não fazem a sua vacinação completa,
daí a importância de todo paciente do ambulatório
terem avaliada a carteirinha de vacinação, para ver
pág. 1
se esse paciente foi vacinado tanto para
Pneumoccoco como Haemophilus influenza do tipo
B, que são bactérias. Primeiramente o pneumococo,
que o mais causa pneumonia na infância em todas
as faixas etárias, com exceção da faixa neonatal,
que a gente vai ver que quais são os agentes
etiológicos dessa faixa etária, crianças a partir dos
(?) meses, e o Hemophilus influenza do tipo B. É
importante pedir a carteira para ver se essa criança
já foi vacinada, porque senão, ela está predisposta a
fazer pneumonia pneumocócica ou por
Haemophilus influenza do tipo B.
Crianças desnutridas, principalmente crianças
desnutridas graves. Paciente desnutrido é muito
mais predisposto a ter infecção, não só pneumonia,
mas qualquer tipo de processo infeccioso, já que ele
é um paciente imunodeprimido.
A prematuridade também, os bebês prematuros,
estão mais susceptíveis a pneumonias, a sepse, são
crianças bem comprometidas do ponto de vista
imunológico.
Do mesmo jeito os pacientes PIG.
Os pacientes com Síndrome de Down são pacientes
imunodeprimidos
Pacientes que tem anemia falciforme, também são
pacientes que tem uma tendência a fazer infecção
por germes capsulados, não só Pneumococcos, mas
Meningococcos também Haemophilus influenza.
E os pacientes que têm asplenia congênita ou
adquirida.
Pacientes que tem asma também são pacientes que
tem mais tendência a ter mais pneumonia porque
são pacientes super, hiper secretores. A situação da
asma da uma broncoconstrição, essa
broncoconstrição favorece o acúmulo de líquidos, e
essa secreção pulmonar facilita a proliferação de
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bactérias. Não é incomum que um paciente tenha
asma e pneumonia associada. É o paciente que
sibila, tem ronco, tem febre. Faz um raio X, e tem
pneumonia. É muito comum uma associação de
asma com pneumonia.
Outro fator de risco para o desenvolvimento de
pneumonia na infância é o refluxo gastresofágico.
Orienta-se a mãe sobre a postura, como é a postura
correta da mamada, sempre orientando, avisando
dos riscos, que essa criança pode fazer uma
pneumonia aspirativa.
As imunodeficiências, pacientes que tem uma
imunodeficiência congênita ou adquirida são
pacientes que tem mais tendência a fazer infecções,
não só pneumonia.
Pacientes com síndrome nefrótica, pacientes com
cirrose hepática. Pacientes que tem uma
insuficiência renal ou insuficiência hepática, eles
são pacientes que tem síndrome nefrótica tem uma
proteinúria maciça e perde proteína, então esse
paciente perde albumina também, e ele é uma
criança que tem imunodeficiência. Assim, como os
pacientes que tem insuficiência hepática, com
cirrose hepática, pela diminuição de albumina do
fígado.
Todas as crianças cardiopatas, com pneumonia
crônica, que tem comorbidade, que tem doença de
base, esse paciente é considerado das pneumonias
graves, pelo fato de ter uma comorbidade. É muito
importante para o tratamento da pneumonia
identificar se a pneumonia é grave ou se a
pneumonia não é grave. Um dos critérios para
considerar uma pneumonia grave, é presença de
comorbidade, como uma nefropatia, uma
pág. 2
cardiopatia, uma neoplasia. É importante, saber os
fatores de risco para a PAC.
ETIOLOGIA
Quadro muito importante, para visualizar, entender
o quadro de agentes etiológicos, porque a
terapêutica, a antibioticoterapia a escolher para os
pacientes dependem da idade, não existe uma
receita de bolo no tratamento da pneumonia.
Por que todos os pacientes vão usar amoxicilina?
Por que todos os pacientes vão ser internados e usar
penicilina cristalina? Não é assim. Tem que ter uma
história muito bem-feita, tem que ter a com a bactéria, porque tem que ter a idade, se esse
epidemiologia, tem que perguntar se a febre é alta
ou é baixa. Sabe-se que o paciente que tem febre
alta geralmente tem ou pneumonia pneumocócica
ou estafilocócica ou por Haemophilus. Paciente que
não tem febre ou que tem febre baixa isso sugere
um comprometimento atípico, ou viral ou uma
pneumonia atípica, ou por Chlamydia trachomatis
ou Chlamydia pneumoniae ou Mycoplasma.
A presença de febre é superimportante, a história,
colher a história com detalhes. A febre elevada, fala
mais a favor de Pneumoccoco – Staphylo. Se não
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
tem febre ou febre baixa é uma pneumonia atípica.
A tosse é produtiva, é secretória ou é uma tosse que
não tem secreção? Isso é importantíssimo, porque
tosse seca é mais comum nas pneumonias atípicas, e
a tosse produtiva com expectoração amarelo-
esverdeada, é muito mais comum nas pneumonias
por Staphylo ou Pneumococco. E a questão da
idade? O juntar para escolher o antibiótico para
tratar uma criança. Primeiro vai ter que saber a
idade, fazer uma anamnese bem-feita, e avaliar a
criança com relação a febre, a tosse, a
comprometimento do estado geral, se ela tem um
estado geral ruim ou se o estado geral dela é bom.
Se ela tem um bom estado geral, fala a favor de
vírus ou de um Pneumococco. No Staphylococco,
geralmente a criança tem um estado geral mais
comprometido, uma paciente mais toxemiada, o
exame clínico vai ajudar bastante. E a presença de
comorbidades, em que todo paciente com
comorbidade é um paciente tratado como uma
pneumonia grave. E além das comorbidades
observar se o paciente tem algum outro sítio de
infecção. Vai ser visto mais na frente, para associar
paciente tem uma infecção prévia/ Por exemplo,
uma criança tinha uma infecção das vais urinárias
comprovada com urocultura, com E. coli, mais de
100.000 colônias e 3 dias depois ele apresenta uma
pneumonia.
Considerar na hipótese diagnóstica uma infecção
por Gram -, por E. coli, mas pode ser pneumococco,
ou também, mas pensar, essa menina fez uma
infecção urinária por E. coli e agora está fazendo
por pneumococo. Tem que raciocinar que é uma
bactéria, que está se disseminando. É importante
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observar se tem alguma infecção prévia antes do
paciente estabelecer um quadro de pneumonia. Nas
crianças que tem abaixo de 3 dias de vida, ou seja,
até 72 horas de vida, quais são os agentes que mais
causam pneumonia nesses recém-nascidos? Porque
os recém-nascidos eles são divididos na idade, até
72 horas e acima de 72 horas até 28 dias, porque até
28 dias, e que a gente considera o período neonatal.
Recém-nascido até 72 horas o agente que é mais
relacionado é o agente Streptococcus, que é do
grupo B/ O S. agalactiae, não sei se já ouviram
falar, é um estreptococco que fica na região genital,
na região do períneo da mulher. Esse Streptococco,
quando a mulher começa a desencadear trabalho de
parto, que começa a fazer toques, exames, essa
bactéria, que está ali na região do períneo, ele pode
ascender e causar uma infecção muito grave no
bebê. Esse bebê, já nasce com pneumonia, a
infecção foi antes do parto ou periparto. Do mesmo
jeito acontece com as enterobactérias, E. coli
também é uma das possibilidades dos pacientes de
até 72 horas de vida por contaminação também, a
mãe às vezes tem infecção urinária, contaminação
daquela região do períneo, anal, perianal, do
períneo, e Listeria sp. Essas são as 3 bactérias que
comumente dão pneumonia em recém-nascidos com
até 72 horas, é aquele paciente que nasce ruim, já
nasce taquipneico, ele já nasce com batimento de
asa de nariz, ele já nasce com tiragem intercostal e
subcostal.
Então é um paciente que já nasceu contaminado
provavelmente. Ele não adquiriu aquela infecção no
hospital. A criança que nasce bem, depois de 72
horas, permanece bem depois de 72 horas de vida,
mas depois de 72 horas de vida começa a apresentar
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sinais de pneumonia esse paciente provavelmente se
contaminou ou no berçário, ou em casa, já teve alta,
alguém levou essa contaminação, já se pensa em
estafilococos. Tanto S. aureus que é o mais
comum, e o S, epdermidis e as enterobactérias.
Então as enterobactérias, os gram –, eles estão
sempre presentes na suspeita de uma pneumonia em
recém-nascido. A cobertura desse paciente para
gram -, sempre vai ter que cobrir os enterococcos.
Nesse paciente sempre vai se fazer um tratamento
com internação hospitalar.
Todos os pacientes abaixo de 2 meses são
considerados pneumonias graves, mesmo que não
tenham desconforto respiratório, somente pela
idade, porque é uma idade que o paciente tem uma
imunodeficiência, e nesse caso não existe nenhuma
possibilidade desse recém-nascido ser tratado em
casa. Sempre vai ter que internar e o esquema mais
indicada como primeira opção, como primeira
escolha vai ser Ampicilina associado a
Aminoglicosídeos, ou Gentamicina ou Amicacina.
Então a Ampicilina vai pegar bem o Streptococco
do grupo B e vai pegar bem gram –, E. coli e
Listeria os aminoglicosídeos pega bem. O Staphylo
a gente vai tem que fazer Oxacilina. De 1 a 3 meses
as bactérias que mais comumente causam infecção
nesses pacientes, vírus é o Vírus Sincicial
respiratório (VSR), mas tem também a Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
Staphylococus aureus também, e já começa a
aparecer, o Streptococcus pneumoniae. Então, de 1
a 3 meses vírus é aqueles pacientes que tem
pneumonia atípica por exemplo. É importante saber
sempre se o bebe nasce de parto norma ou
cesariana, porque os pacientes que nascem de parto
normal, vaginal e a mãe tem corrimento por
pág. 4
Chlamydia trachomatis, essa criança pode se trachomatis, a Chlamydia pneumoniae é outra
contaminar no canal de parto e pode apresentar Chlamydia, nessa faixa etária. Dos 6 a 18 anos
depois de mais ou menos uma semana ou 10 dias, novamente o Vírus Sincicial Respiratório como
uma tosse espástica, uma tosse bastante seca, agente mais comum, mas para as bactérias
persistente e que geralmente vem sem febre ou novamente os pneumococcos e os germes ativos. É
comprometimento respiratório importante, bom resumir que o agente etiológico que mais
desconforto respiratório, sufocação com secreção e comumente causa PAC, pneumonia adquirida na
que provavelmente tem que incluir nessa comunidade, sem dúvida nenhuma é o
possibilidade uma infecção por Chlamydia Pneumococcus, é o Streptococcus pneumoniae, com
trachomatis. Já a partir de 4 meses a 2 anos, aí você exceção da faixa etária abaixo de 2 meses.
já tem novamente o Vírus Sincicial, porque o vírus
sincicial, gente, vai aparecer aqui porque das
pneumonias virais é o agente etiológico que mais
comumente causa pneumonia.

Foram feitos trabalhos com mais de 17.000 crianças

mostrando, que tinha infecção com comprovação
radiológica onde o agente que mais comumente
causava pneumonia é o Vírus Sincicial respiratório.
Não estamos tratando as pneumonias virais,
estamos tratando PAC, nesse caso levando em
consideração o tema, fala-se mais aqui de bactérias
típicas e atípicas. Dos 4 meses até 2 anos, em
primeiro lugar o Streptococcus pneumoniae,
pneumococco, seguido do H. influenza tipo B e
Staphylococcus aureus. Sabendo que tem vacina
tanto para Pneumococcus como para Influenza tipo
B, e que vem diminuindo muito a prevalência de
pneumonias, daí a importância do cartão de vacina e
sempre dar uma olhada, que se não estiver em dia
tem que dizer para a mãe a importância da
vacinação para que a criança evite um quadro de
pneumonia. Dos 2 a 5 anos o Vírus Sincicial
Respiratório, Pneumococcos, como primeira
bactéria, segundo H. influenza, e depois vem as
bactérias atípicas, como Mycoplasma e a
Chlamydia pneumoniae, não é Chlamydia
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Algumas situações clínicas particulares, pois
associadas a essa situação clínica pode-se pensar no
agente que está causando pneumonia, por exemplo,
um recém-nascido que está mamando e se engasga
fica roxinho e mãe leva no hospital porque ele ficou
cianótico e faz um raio X, quando ele chega lá no
hospital de urgência e tem uma pneumonia no lobo
superior do pulmão direito. Vai fazer o que com
esse paciente? Vai tratar o que? Esse paciente
provavelmente fez um refluxo gastroesofágico, uma
pneumonia aspirativa e a maior causa de pneumonia
aspirativa é E. coli, são as bactérias gram -. Esse
paciente deve fazer cobertura para gram -. É a
mesma associação de Ampicilina com
aminoglicosídeos.
pág. 5
São as pneumonias hospitalares, que não serão
faladas aqui, mas os germes hospitalares são os
mais agressivos, já se pensa em Pseudomonas,
Staphylococcus áureos meticilino resistente, a
cobertura é mais para germes mais resistentes.
Staphylococcus, não se usa Oxacilina, já passa para
Vancomicina, se for alérgico, resistente
vancomicina, usa Linezolida.
Paciente que tem fibrose cística, é importante saber
que o paciente que tem fibrose cística é um paciente
que faz uma secreção muito espessa, inclusive na
anamnese pergunta se o paciente eliminou mecônio
antes das primeiras 24 horas ou só depois das
primeiras 24 horas. Porque o paciente que tem
fibrose cística tem o mecônio muito espesso, ele faz
uma rolha de mecônio e faz como se fosse
obstruído. Um paciente que tem o mecônio muito
espesso, já é um paciente, que se pensa em fibrose
cística. Um paciente que faz uma secreção
pulmonar também muito espessa, esse paciente tem
fibrose cística, tem tendência a fazer pneumonias de
repetição. É uma das hipóteses quando o paciente
faz pneumonia de repetição, é pensar em fibrose
cística.
Se esse paciente tem fibrose cística, é lactente com
menos de 1 ano de idade, tem-se que fazer
cobertura para Staphylococcus aureus, porque o
agente que mais comumente causa pneumonia em
pacientes com fibrose cística, lactentes,
Staphylococcus aureus, não é Pneumococo. E acima
de 1 ano é Pseudomonas aeruginosa. Se o paciente
tem fibrose cística, é atendido e a mãe já diz que o
filho tem o diagnóstico de fibrose cística, tem que
fazer Oxacilina logo de cara. Se o paciente tem
acima de um ano já tem que fazer cobertura para
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Pseudomonas como, por exemplo, o Cefepime. Se o
paciente tenha uma hipogamaglobulinemia, uma
doença de base que favorece a muitas infecções,
tem mais tendência a fazer infecções por
Pneumococco e por Haemophylus ou seja germes
que tem cápsulas, germes capsulados. Se ele tem
a leucopenia ou disfunção de glóbulos brancos,
também é o Streptococcus pneumoniae seguido do
Staphylo e do Gram -. Isso é muito importante,
saber essas situações em que pode acontecer
Pneumonia. Com relação às manifestações clínicas
quais sintomas mais importantes que se suspeita de
pneumonia quando a criança que a mãe chega, essa
criança (interrupção).
Pergunta – Quando é usada Ceftriaxona? Só se usa
em pneumonias onde o Pneumococco é resistente a
Penicilina cristalina. Porque a primeira opção para
tratar uma pneumonia grave que precisa de
internação hospitalar não é a Ceftriaxona, é
Penicilina Cristalina. Se o paciente usa 72 horas de
Penicilina Cristalina, mas mantém febre, aumenta o
desconforto respiratório, aumenta a FR, esse
paciente tem que ser radiografado e tem que ver se
a dose de Penicilina cristalina está uma subdose e
não está correto ou se o paciente está fazendo uma
infecção por um Pneumocco resistente ou se ele
está fazendo uma infecção por Staphylococcus, por
exemplo. Esse paciente tem que ser radiografado,
feito hemograma, ver se tem piora clínica
é radiológica, e se nesse caso está usando Penicilina
Cristalina e não melhorou, a segunda opção é
Ceftriaxona. O que vai ser observado? Que muitos
hospitais aqui em Teresina usam Cefriaxona de
primeira, de cara, não prescrevem Penicilina
Cristalina, porque às vezes o hospital não tem
Penicilina Cristalina mais tem Ceftriaxona e o
pág. 6
médico prescreve Ceftriaxona, mas é como matar
uma formiga com um canhão, mais ou menos isso.
Rosefin, a Ceftriaxona excelente para infecção
urinária, excelente para infecções intestinais
excelente para pneumonias resistentes a Staphylocócica.
Pneumococco, mas não é excelente como primeira
escolha. Porque vai causar uma resistência
bacteriana desnecessária.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quais são as manifestações de clínicas de um
paciente com pneumonia? A primeira coisa, esse
paciente começa a tossir, uma tosse ou produtiva ou
seca, se essa tosse for produtiva com expectoração
amarelada e associada a isso esse paciente tem uma
febre elevada, com aumento da FR, suspeita-se de
uma Pneumonia típica, ou pneumocócica ou
Staphylocócica. Se esse paciente tem uma tosse
seca, mas ele não tem febre, tem evolução mais
arrastada, de 15 dias ou 3 semanas, pensa-se
também na possibilidade de uma infecção, uma
pneumonia atípica, ou Chlamydia tracomatis se a
criança estiver abaixo de 3 meses, ou um
Mycoplasma ou Chlamydia pneumoniae, se o
paciente estiver acima de 2 anos, principalmente se
estiver acima de 5 anos de idade.
A Pneumonia febril do lactente, observar que a
febre não está de amarelo no slide, porque não é a
manifestação cínica mais importante da Pneumonia.
Porque existem pacientes imunodeprimidos que
podem ter Pneumonia sem febre, como o idoso. E a
Pneumonia por Chlamydia tracomatis é uma
Pneumonia sem febre, pior, grave que compromete
muito o paciente, que tem um desconforto
respiratório, mas não tem febre. Essa Pneumonia
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
afebril do lactente é exatamente nesses pacientes.
Pacientes prostrados irritados, que vomitam, são
pacientes mais graves, são pacientes mais
observados em Pneumonias Pneumocócica e
VALORES DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
A taquipneia é um sintoma superimportante para
suspeita de Pneumonia, se tem taquipneia é um
fator preditivo para pneumonia. Qual o valor da FR
para criança tem que aprender isso, porque nas
questões de pneumonia vai sempre ter a FR e a
idade do paciente. Crianças até 2 meses considera-
se, paciente com taquipneia, uma FR igual ou
superior a 60.
Paciente que tem FR acima de 60 ele já é
taquipneico, isso em crianças lactentes jovens
abaixo de 2 meses. De 2 meses até 12meses - 1 ano,
considera essa criança taquipneia quando tem uma
FR igual ou superior a 50. Então, crianças que tem
acima de 2 meses e tem FR de 50, é uma criança
taquipneica. E acima de 12 meses - 1ano até 4 anos
igual ou superior a 40, já é uma paciente
taquipneica. E acima de 50, acima de 5 anos igual
ou superior a 30. Então, é importantíssima a questão
da FR para saber se o paciente é taquipneico ou não.
E existe uma diferença de taquipneia para
taquidispneia que se precisa atentar. O paciente que
tem taquipneia só tem aumento da FR, então todo
paciente que examinar e no ambulatório, com tosse,
que tem febre, é obrigado contar a FR para saber se
está taquipneico ou não, é obrigatório no
diagnóstico de Pneumonias.
pág. 7
Se o paciente só tem aumento da FR e não tem
sinais de desconforto, só está taquipneico, mas se
além de estar com o aumento da FR e tem sinais de
desconforto esse paciente esta taquidispnéico.
Então, quais são os sinais de desconforto
respiratório em uma criança? Primeiro batimento de
asa de nariz, essa criança se observada está abrindo
as narinas para respira melhor, isso é sinal de
desconforto. A gemência, criança que geme é
péssima, tanto pode ter uma Pneumonia grave pela
própria infecção, pelo próprio grau de uma
Pneumonia invasiva, evoluindo para uma sepse,
como só pela própria Pneumonia. A gemência é um
sinal de gravidade, e a tiragem subcostal. A
presença desses sinais indica pneumonia grave. O
paciente não está só taquipneico, esta
taquidispnéico.
Pergunta – No caso de gemer, a questão de
batimento de asa do nariz e tiragem intercostal?
Subcostal porque a intercostal tem alguns pacientes
podem ter, mas eu considero a intercostal e a
subcostal, vai ver se esse paciente tem tiragem.
EXAME FÍSICO
Com relação ao exame físico o que se deve buscar?
São sinais de gravidade. Sinais de desconforto
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respiratório. Paciente pode somente aumento da
frequência respiratória, mas não ter nenhum desses
sinais, nem batimento de asa, nem tiragem, nem
gemência, é ótimo, tem Pneumonia e ponto. Não é
grave esse paciente. Esse paciente pode ser tratado
até em casa se não tiver nenhuma comorbidade com
Amoxicilina, mas se o paciente além da FR
aumentada tem sinais de gravidade nunca pode
mandar esse paciente para casa, porque pode
evoluir com pneumonia muito grave, então esse
paciente tem que ir direto para internação
hospitalar. Se o paciente não tem sinais de
desconforto não tem problemas, se não tiver
comorbidade trata em casa com Amoxicilina oral,
se tiver sinais de desconforto respiratório, interna o
paciente para tratar com antibioticoterapia venosa,
de preferência, primeira escolha Penicilina
Cristalina.
Com relação ao exame físico, o é que importante
num paciente que vai ser feita a histórico, uma
criança que está com 5 dias de febre, tossindo
muito, tossindo com secreção amarelada. É claro,
que deve ser feita ausculta bem-feita para observar
sinal semiológico, que indique que o paciente tem
comprometimento pulmonar.
Como é que deve ser feita a ausculta? Sempre
simetricamente, comparando um lado com outro, ou
seja, não se deve auscultar um lado primeiro para
depois auscultar o outro lado. Deve comparar desde
cima, vai baixando até que veja os dois pulmões
simetricamente, para que possa perceber se existe
alguma diminuição no murmúrio vesicular. Se não
for feito isso, principalmente nas bases, que onde
tem derrames pleurais, não se consegue identificar
um derrame pleural. Então, é importantíssimo
pág. 8
sempre fazer ausculta simétrica. Sempre buscar a
presença de ruídos aéreos adventícios. Se o paciente
está com febre, tossindo e expectorando, esse
paciente pode ter estertores bolhosos porque tem
muita secreção, pode ter sibilos porque pode fazer
um broncoespasmo associado ao quadro de
pneumonia e ele pode ter estertores crepitantes.
Então, essa ausculta deve ser bem-feita, o crepto
parece muito com o crepitar dos cabelos (quando
esfrega os fios uns contra os outros) ou o crepitar de
colocar fogo em folhas secas, que fica pipocando. É
uma ausculta característica e singular de uma
ausculta de um estertor bolhoso por exemplo.
Deve-se fazer a ausculta, a presença de roncos e
sibilos indica que o paciente está fazendo uma
espasticidade brônquica, muito comum em
pacientes asmáticos (que tem asma e pneumonia). É
claro que não é causada apenas por bactérias, os
vírus causam muito mais broncoespasmos do que as
bactérias, os germes atípicos da mesma forma. Por
exemplo: um bebê que tem infecção por Clamídia
trachomatis faz muito broncoespasmo, sibila muito,
tem muito ronco, é uma ausculta riquíssima.
Paciente que faz infecções virais também sibilam.
Quando se ausculta um paciente e ele tem
diminuição do murmúrio vesicular, o que isso
significa do ponto de vista prático e o que você vai
correlacionar esse dado na semiologia? O paciente
que tem pneumonia, condensação e derrame pleural
e atelectasia, nessas situações têm diminuição do
murmúrio vesicular.
No frêmito-tóraco-vocal, pede para o paciente falar
e quando ele fala aquele famoso “33” e esse frêmito
está diminuído, provavelmente é um derrame
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
pleural. Se esse frêmito aumentar como se estivesse
falando ao microfone, sugere uma consolidação
pulmonar. O sopro tubário também pode ser
observado nos pacientes com pneumonia, esse
sopro tubário não é o murmúrio vesicular
fisiológico, ele é bem mais intenso, é como se você
soprasse um cano. Isso significa que ao redor e
existe uma condensação ao violar, e quando o ar
passa ele dá esse sopro como se estivesse em uma
tuba, por isso chama-se sopro tubário.
A OMS preconiza “TOSSE E FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA ELEVADA” COMO
INDICATIVO DE PNEUMONIA EM CRIANÇAS
MENORES DE 5 ANOS.
Como foi dito, a febre não entra como um sintoma
muito importante porque tem pacientes que podem
ter pneumonia sem febre. Então os sintomas mais
importantes são: frequência respiratória e a
presença de tosse. Portanto, ao acompanhar um
paciente com pneumonia internado, todo dia tem
que contar a frequência respiratória dele porque
essa frequência respiratória não é só importante
como indicativo de pneumonia, mas como
indicativo de melhora da pneumonia.
Se vai examinar uma criança de 1 ano e meio que
tem uma FR de 50 e você observa que está
aumentando (50, 55, 60) ele está piorando; se você
observa que a cada dia a frequência respiratória está
caindo, ele está melhorando. Então sempre na
evolução de um paciente com pneumonia, vai ter
que colocar a frequência respiratória do dia.
pág. 9
 tiver sinais de gravidade, já vai prescrever como se
ele tivesse pneumonia porque esse paciente para
fazer um raio-x vai demorar muito para que ele
volte UBS ou no PSF para dar o resultado a
pneumonia já tem aumentado bastante, já tem
piorado muito, então por isso que a clínica é
soberana e ausculta pulmonar é soberana. Se fizer
uma ausculta e esse paciente tiver estertores
crepitantes, murmúrio vesicular diminuído, você

Paciente com tosse ou dificuldade de respirar, a pede o raio-x, mas já inicia a terapêutica. Se ele não

primeira coisa a se fazer é sempre a FR, se está tiver sinais de gravidade pode ser tratado com
normal é pouco provável que seja pneumonia pois Amoxicilina 50mg/kg/dia.
foi visto que a taquipneia é importante para o
diagnóstico de pneumonia. Se a FR está aumentada, Se esse paciente tiver sinais de gravidade, que são:

é provável que seja pneumonia, mas existem idade abaixo de 2 meses, gemência, batimento de
algumas situações que também aumentam a FR. O asa de nariz, tiragem subcostal intercostal,
broncoespasmo é uma asma, paciente com asma cenário de desidratação, desnutrição grave,

tem aumento da FR; paciente com insuficiência incapacidade de se alimentar ou de se hidratar,

cardíaca congestiva, que tem problema cardíaco, esse paciente vai ter que ser encaminhado para

tem aumento da FR; paciente que está com sepse internação. Nunca se encaminha para casa um
tem aumento da FR, daí a importância de uma paciente que é grave.

anamnese bem-feita (esse paciente tem uma história

de algum problema cardíaco? É asmático? para que Então esse paciente tem que ser avaliado sempre se

se possa avaliar se tem mais alguma coisa que possa ele tem ou não sinais de gravidades para você poder
aumentar a FR dele). Então se esse paciente tem indicar antibioticoterapia e conduta.

história de broncoespasmo, sibilância, expiração

prolongada, você avalia se esse paciente tem apenas Pergunta: se o paciente já tem histórico de asma, já

asma ou se tem asma associada a pneumonia. se envia direto para a internação?

Resposta: se tem asma e está sibilando, vai para a

Se esse paciente tem elevada frequência internação (se estiver com dificuldade respiratória).

respiratória, tem uma provável pneumonia, se você Mas se tiver um broncoespasmo leve (o que é um

tiver no local onde é possível fazer um raio-x de broncoespasmo leve? O paciente que tem asma ele
tórax, deve-se pedi-lo. Mas se esse paciente está pode chegar já com desconforto respiratório,

sendo atendido na UBS/PSF e apresenta febre e gemendo, com batimento de asa de nariz, esse

frequência respiratória aumentada, mas não é paciente sempre vai ser internado, mas tem os

possível fazer um raio-x naquele momento, vai-se pacientes que têm asma que você só detecta na
avaliar se ele tem sinais de gravidade. Se ele não ausculta. A mãe não percebe que ele está cansado,
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes pág. 10
ele não tem histórico de dispneia, só tem tosse, mas
na hora que faz a ausculta dele, percebe o
broncoespasmo pois ele tem sibilos discretos e
roncos).
Prof diz que fala para a mãe “olha, seu filho está
com sintomas de broncoespasmo” e pergunta se ele
já teve isso antes, a mãe pode falar que não, mas a
ausculta é de broncoespasmo. Esse paciente que não
tem sintomas, mas tem ausculta, deve ser tratado
com amoxicilina e broncodilatador em casa
(aerossol, ou berotec ou salbutamol) e esse paciente
vai tratar as duas coisas em casa. É claro que esse
paciente deve retornar com 48 a 72 horas, nenhum
paciente com pneumonia vai receber alta com o
médico dizendo: ah, você vai usar 8 dias de
antibiótico e tchau. Jamais. Esse paciente tem que
voltar para reavaliar.
Se a febre continua, se a FR aumentou e apareceu
sinais de desconforto, a terapêutica vai mudar e ele
vai ser internado;
Se com 48h ele voltar e não tiver mais
broncoespasmo, como era um broncoespasmo leve
ele foi tratado com aerossol (berotec/fenoterol ou
salbutamol inalatório), se volta depois de 48h com
melhora da sibilância, melhorou o ronco, não está
dando febre, está melhor a frequência respiratória,
melhorou. Ele continua tratamento em casa.
Então em pneumonia, os fatores mais importantes
são os sinais de gravidade. Como se avaliam esses
sinais?
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE EM CRIANÇAS
DE 2 MESES A 5 ANOS SEGUNDO OMS
Vamos começar por pneumonia, depois pneumonia
grave e depois muito grave.
Quando o paciente tem pneumonia? Quando a FR
dele está aumentada para a idade (os valores estão
no quadro), esse paciente tem somente pneumonia.
Ou se ele tem estertores crepitantes na ausculta
pulmonar, também tem pneumonia, por exemplo: se
encontrar creptos na ausculta pulmonar, você pode
garantir que o paciente tem pneumonia, ele tem um
processo inflamatório alveolar que no momento da
inspiração dá aquela crepitação mesmo que o raio-x
seja normal, porque às vezes você ausculta o crepto
antes de visualizar a imagem radiológica. Tem
pacientes que você faz o raio-x e está normal, mas o
crepto está lá, então a semiologia é soberana.
Se você auscultou crepto, esse paciente tem um
processo inflamatório pulmonar mesmo que raio-x
na fase inicial não perceba ou não dê para ver e esse
paciente tem que ser tratado como pneumonia, daí a
importância de mostrar que a presença de estertores
crepitantes na ausculta pulmonar indica pneumonia.
Se o paciente tem tiragem subcostal (que é a mais
importante), tem batimento de asas e tem gemência,
ele tem uma pneumonia grave. Mas se ele paciente
pág. 11
já tem repercussão hemodinâmica, cianose, ele tem
uma pneumonia muito grave, já não deve ser tratado
só a nível de internação, tem que pensar em unidade
de terapia intensiva porque esse paciente pode
entrar em falência respiratória. Um paciente que
tem muita dificuldade respiratória, pode entrar em
falência da musculatura e fazer cianose, então esse
paciente que faz cianose é mais grave e
teoricamente deveria ir pra UTI para ser mais bem
monitorado (ver saturação, frequência…).
Dificuldade respiratória muito, muito grave =
pneumonia muito grave também. E incapacidade de
beber também indica pneumonia muito grave, o
paciente está tão dispneico que ele não consegue se
alimentar.
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DE ACORDO
COM A FAIXA ETÁRIA SEGUNDO
CONSENSO BRITÂNICO
Com relação ao tratamento, depende da idade do
paciente, dos sinais de gravidade (inclusive a
presença de comorbidade), e da epidemiologia.
Então a antibioticoterapia nos tratamentos das
PAC’s é empírica, daí a necessidade de um exame
clínico bem-feito, de valorizar cada detalhe para
que no final da história suspeitar ou de uma
pneumonia atípica ou típica, saber se o paciente tem
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
sinais de gravidade para que se possa instituir a
terapêutica adequada para cada caso. Nos pacientes
internados, principalmente UTI, sempre se busca
isolar o agente infeccioso, diferentemente das
PAC’s. Então esses pacientes muito graves que
estão em UTI vão fazer hemocultura, aspirado
brônquico…
Paciente com 3 anos de idade, portadora de
hipogamaglobulinemia apresenta febre elevada
há 5 dias. Ao exame: hipoativa, hipocorada +/4+,
hidratada, acianótica com boa perfusão, FR 57
irpm, com discreta tiragem subcostal e
intercostal. AC: ritmo regular, com FC 140 bpm.
Murmúrio vesicular diminuído em terço inferior
do hemotórax direito. RX de tórax evidencia
condensação homogênea em terço inferior do
hemotórax direito
Esse paciente tem uma comorbidade
(hipogamaglobulinemia), apresenta febre elevada
há 5 dias. Tem certo comprometimento do estado
geral, está hipocorado, mas nem tanto, está bem
perfundido e hidratado e a FR está 57. Nesse
paciente a FR normal seria < 40, então está
taquipneico, tem FR aumentada. Tem discreta
tiragem subcostal e intercostal, ausculta cardíaca
tem um ritmo regular, FC aumentada (taquicárdico)
e tem murmúrio vesicular diminuído em terço
inferior do hemotórax direito e o RX de tórax
evidencia condensação homogênea em terço
inferior do hemotórax direito.
O que fazer com esse paciente? Primeira coisa:
classificar, ver a idade do paciente, ver se tem sinais
de gravidade para decidir o que fazer com ele em
termos de tratamento que é o mais importante.
Então o que fazer com esse paciente? Avaliar se
pág. 12
tem sinais de gravidade (ele tem comorbidade, é
imunodeprimido, hipogamaglobulinemia é um sinal
de gravidade; tem também a tiragem subcostal e
intercostal). Então esse paciente tem dois sinais de
gravidade, se tivesse só um já tinha indicação de
internação hospitalar, ele tem
comorbidade/doença de base que
imunossupressão e ele já está com desconforto
respiratório, tem uma tiragem. Então o que fazer
para ele de antibiótico? Primeiramente, esse
paciente não seria tratado em casa. Tendo sinais de
gravidade, nunca vai mandar para casa, encaminha
para ser internado.
Aqui observa-se condensação na base de hemotórax
direito, no esquerdo não tem nada. Hemotórax
esquerdo está livre e o direito tem umas
condensações, que é uma condensação alveolar
limitada, ele não tem derrame. Então qual o agente
etiológico mais provável de acordo com o quadro
de agente etiológico x idade? De acordo com o
quadro o agente mais provável
pneumococcus: Streptococcus pneumoniae. Em
todas as faixas etárias sempre o pneumococo é o
germe etiológico mais provável com exceção de
crianças abaixo de dois meses. Abaixo de dois
meses a terapêutica é diferente.
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Nesse paciente que o agente mais provável é
pneumococo, o tratamento ideal, considerando que
ele não vai para casa e sim ser internado pois tem
sinais de gravidade, seria atb venoso, penicilina
cristalina.
dois – Tem a penicilina benzatina que é para febre
causa reumática, tem a penicilina cristalina e tem a
penicilina procaína. No caso, vamos internar para
ele usar cristalina, na dose de 150.000 – 200.000
UI/kg/dia de 6h/6h porque o agente aqui é
provavelmente pneumococo.
Tem necessidade de Ceftriaxona aqui? Não. Seria
colocar um canhão para matar uma formiga. Aqui é
penicilina cristalina, responde bem, o germe é
gram+. Se essa pneumonia evoluir para uma
pneumonia mais extensa, a FR piorar, os sinais
piorarem aí sim se pensa na possibilidade de trocar
por Ceftriaxona, mas ela nunca é primeira escolha.
Paciente com 11 meses de vida. há 3 dias
evoluindo com tosse produtiva, taquidispneia
com tiragem intercostal e subcostal e picos febris
(38º). há 48 horas, vômitos, distensão abdominal
e recusa alimentar. ao exame: hipocorado,
retração intercostal e subcostal, FR 88irpm,
sonolento, toxemiado e distendido. AP:
crepitações em bases pulmonares. RX de tórax:
presença de velamento em todo o hemotórax
esquerdo com desvio do mediastino
seria o
Então esse paciente com menos de um ano há três
dias vem evoluindo com tosse produtiva, não é
seca. Quando fala que está taquidispneico quer
dizer que a FR está aumentada e que ele tem
dispneia (desconforto respiratório). Se tem
desconforto, já sei que pode ter batimento de asa,
pág. 13
tiragem e gemidos, e isso não é bom. Uma criança
que com três dias evoluiu e já está com
taquidispneia, com tiragem intercostal e subcostal,
picos febris de 38, vê-se que essa pneumonia
evoluiu muito rápido.
Há 48h ele tem comprometimento do estado geral,
está vomitando – que não é bom nos processos
infecciosos. Pode ter a presença de vômito em
infecções em crianças principalmente recém-
nascidos, eles vomitam, fazem resíduo gástrico, em
lactentes também o vomito pode ser sinal de
infecção.
Apresenta também distensão abdominal e recusa
alimentar, ao exame está hipocorada, tem uma
tiragem, está retraindo intercostal e subcostalmente,
a FR está 88, o normal para a idade dele seria < 50,
portanto, até 49. Está toxemiado (aquele paciente
largado, que já tem um certo rebaixamento do nível
de consciência, ele já não está respondendo muito
bem. é aquele bebê que você olha para ele e ele está
muito alheio), então ele já tem sinais de toxemia. E
está distendido, ausculta pulmonar com captações
em bases pulmonares, ou seja, nos 2 pulmões e o
raio-x tem presença de um velamento em todo o
hemitórax esquerdo com desvio do mediastino,
então essa criança tem quantos sinais de gravidade?
Lembrar que febre não é sinal de gravidade. Ele tem
tiragem, hipoatividade, toxemiado, a FR não é sinal
de gravidade e sim de pneumonia. Se a FR está
aumentando, quanto maior o valor mais grave é a
pneumonia, então podemos interpretar assim:
paciente que tem 88 de FR, ele tem uma frequência
respiratória muito elevada e significa
comprometimento respiratório maior.
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
Então esse paciente tem esse raio-x (FIG.1), que
apresenta um velamento total. Quando se tem
velamento, a hipótese de um derrame pleural, de um
empiema, é muito grande. O seio costofrênico dele
está totalmente obliterado, então esse paciente pode
ter uma consolidação, um tumor por exemplo. Que
tumoração poderia dar um raio-x desses? Linfoma,
de Hodgkin. Mas provavelmente não é porque esse
paciente era saudável e começou a ter sintomas há
três dias (febre e todos os outros, que evoluíram
rapidamente). O linfoma de Hodgkin seria uma
hipótese, mas teria uma evolução mais arrastada.
Prof conta que já viu um paciente apresentar um
velamento desse, ir para o centro cirúrgico fazer
uma drenagem torácica e quando o cirurgião chegou
lá ele não tinha secreção, tinha um tumor, um
linfoma. Tudo pode acontecer. Ajudaria bastante o
raio x em outra incidência, em decúbito lateral
esquerdo, que é chamado a incidência em Laurel,
que vai ver o líquido correr. Mas por essa história, o
que a gente espera desse paciente não é um linfoma,
é que seja derrame pleural, esse paciente tinha uma
tosse, o murmúrio vesicular dele diminuído e
percebe-se que o coração está desviado, do lado
direito, então o derrame é tão importante que está
desviando do mediastino.
E aqui (FIG.1) ele tem umas condensações
discretas, então nesse caso, não tem o que pensar,
esse paciente tem uma complicação radiológica que
significa sinais de gravidade, então todo paciente
que tiver derrame pleural, parapneumônico,
empiema, pneumonia necrotizante, abscesso
pulmonar, pneumatoceles, esse paciente tem
uma pneumonia grave, então esses são os sinais
radiológico de gravidades, então o paciente tem que
pág. 14
ser internado e esse paciente, em particular, tem que
ir para o centro cirúrgico fazer uma drenagem
torácica.
Agora, qual seria o agente mais provável nesse caso
desse paciente de 3 anos, quais são
possibilidades diagnósticas? O que vocês pensariam
em termo de bactéria? Porque não é uma
pneumonia atípica! A pneumonia atípica não faz
isso jamais, ele tem uma tosse produtiva, a evolução
rápida, toxemiado, hipoativo e hipocorado, então
um caso muito grave, então uma bactéria mesmo,
então...
PROFESSORA: qual seria a bactéria que vocês
pensariam, nesse caso, as bactérias?
ALUNA1: Eu acho que pode ser Pneumucoco, ou
então um Staphylo.
ALUNA 2: (Haemophilus) influenza tipo B, eu
acho que também entra.
PROFESSORA: Certo, OK, então esse paciente,
ele... Quando vocês encontrarem um caso que tem
um derrame pleural importante, um tempo muito
curto, evolução muito rápida, com toxemia, o
Pneumucoco, pode ser? Pode ser! Mas
Pneumucoco é um agente bacteriano menos
agressivo que o Staphylococcus aureus está? O
Pneumucoco é um agente etiológico das partes que
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mais dar derrame pleural, mas ele do derrame
pleural menor, certo? De menor proporção. O
Staphylococcus aureus, ele geralmente da derrame
pleural, mais volumoso, como esse aqui, paciente
evolui mais rápido, tem uma queda de estado geral
muito grande, então aqui, como é que o médico
saberia se é um Pneumucoco ou se é
Staphylococcus, se esse paciente vai para o centro
cirúrgico fazer uma toracocentese, é ideal que ele
faça um gram, então o cirurgião colhe o material, o
liquido pleural, faz uma coloração manda para o
laboratório, colore com o gram, se esse paciente
tiver um gram positivo, se tiver uma bactéria, que
cora com um gram, mas que seja em forma de
cachinhos de uva, agrupados em forma de
as cachinhos de uva...
PROFESSORA: Geralmente o formato do gram em
cachinhos de uva, ele significa que é qual bactéria?
Indica qual bactéria?
ALUNA: Staphylo
PROFESSORA: Staphylococcus! Mas, se o gram
for um diplococo gram positivo, duas bolinhas
juntas, coladinhas é qual bactéria?
ALUNA: Pneumucoco
PROFESSORA: Pneumucoco!
Então o gram já ajuda bastante, porque cultura do
líquido pleural vai demorar, porque uma cultura
demora 72 horas, mas o gram já dar uma noção,
porque se o médico fizer o gram e ver no gram o
diplococo gram positivo, esse paciente tem uma
infecção Pneumocócica, se for em forma de
cacho de uva é um Staphylococcus. Mas às vezes
o médico não tem disponível, se não tiver
o disponível, esse paciente vai ter que tratar com qual
antibiótico?
PROFESSORA: Quando ele (paciente) voltar do
centro cirúrgico o médico vai começar o tratamento
pág. 15
para ele, qual tratamento vai fazer para ele de
antibiótico?
ALUNO: Ceftriaxona?
PROFESSORA: Pensando em Staphylococcus
aureus. Staphylococcus aureus é um gram positivo.
Qual é o tratamento ideal para Staphylococcus
aureus? Oxacilina!
A Ceftriaxona pega melhor gram negativo, ela não
pega muito bem gram positivo, não é o forte da
Ceftriaxona certo? O forte da Ceftriaxona é gram
negativo, então a Oxacilina ela pega gram
positivo e pega bem Staphylococcus
comunidade, certo? Se fosse um Staphylococcus
do HUT, aí o médico nem pensava em botar
Oxacilina porque era como se estivesse dando água,
então o médico lá no HUT é Vancomicina, é
Linezolida. Aqui não, esse paciente é um
Staphylococcus que veio da comunidade, então é
um Staphylococcus, e não é “meticilino resistente”,
é “meticilino sensível”, então o médico pode fazer
Oxacilina para ele na dose de 200 miligramas
por kg, por dia, de 6 em 6 horas. Então Staphylos
não adianta você fazer penicilina cristalina, porque
o Staphylos não é sensível a penicilina cristalina.
ALUNA: Professora, e fica quanto tempo tomando
a Oxacilina?
PROFESSORA: A Oxacilina nos pacientes que tem
esse tipo de pneumonia que eu mostrei para vocês,
esse paciente tem que ser tratado durante quatro
semanas, esse paciente tem que usar antibiótico
venoso, pelo menos duas a três semanas e depois se
ele tiver bem, tirar o dreno, tiver bem, sem drenar
nenhuma secreção, já pode pensar em ir para casa
usando ou cefadroxila ou cefalexina, para continuar
o tratamento em casa, mas é no mínimo três
semanas de Oxacilina EV. Staphylococcus não é
como Pneumococo, que o médico trata o paciente
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes
por uma semana, 8 dias, raramente 3 dias e o
paciente tá ótimo, Staphylococcus não é assim, uma
semana não é suficiente, duas semanas não é
suficiente, tem que usar de três a quatro semanas de
antibiótico.
Então, esse paciente aqui (FIG.2) tem 11 anos de
idade, pode-se ver que já é um paciente,
adolescente. Apresentando há 15 dias uma tosse não
produtiva, então esse paciente não tem uma tosse
produtiva, não tem expectoração, ele tem uma
evolução arrastada de duas semanas, uma dispneia
da leve e uma febre baixa, ou seja, totalmente diferente
dos casos que foram mostrados anteriormente, os
casos anteriores eles têm uma evolução mais rápida,
de cinco dias, de sete dias, a tosse era produtiva, a
febre elevada, então esse paciente aqui tem febre
baixa, dispneia leve, tosse não produtiva.
Queixando-se de otalgia, atendida pelo o otorrino
que evidenciou uma Meningite Bolhosa. A
Meningite Bolhosa são umas bolhinhas na
membrana timpânica, certo? Umas bolhinhas tipo
água, aquelas vesículazinhas, umas bolhinhas né?
Por isso, que é Meningite Bolhosa, e esse paciente
está com otalgia por causa disso.
O raio x de tórax tem uma pequena condensação na
base pulmonar esquerda, com uma linha de derrame
pleural, só uma linha, não é derrame como foi visto
naquele paciente anterior. Ao exame físico tem
discreto exantema, ou seja, é uma doença
pág. 16
exantemática, e membros, tem no tronco e nos
membros, com discreta diminuição do murmúrio na
base do hemitórax esquerdo e a dosagem de
crioglobulinas dele, de 1:80.
PROFESSORA: Esse paciente tem sinais de
gravidade?
ALUNA: Acho que não.
PROFESSORA: Primeira coisa, a frequência
respiratória dele não está aqui, deveria estar. Essa
dispneia leve não foi classificada se desconforto né?
Mas, aparentemente esse paciente não tem nenhum
sinal de gravidade. E o que vocês acham dessa
pneumonia? Qual seria o agente envolvido? O
agente etiológico, por essa história, o que vocês
acham, vocês sempre têm que olhar a idade para
relacionar com agente etiológico, esse paciente tem
11 anos, qual seria os agentes mais comuns nessa
faixa etária de 11 anos?
ALUNOS: (inaudível)
PROFESSORA: Vírus..., mas, os vírus já foram
ditos que é o agente que mais causa pneumonia,
mas estão sendo estudadas pneumonias virais, está
sendo visto as PACS, (pneumonias adquiridas na
comunidade), é bactéria, está bom?
PROFESSORA: Poderia ser Pneumucoco, poderia
ser a Mycoplasma pneumoniae e poderia ser o que
mais?
ALUNA: Chlamydia!
PROFESSORA: Chlamydia Pneumoniae! Vocês
acham que esse paciente tem mais uma história para
Pneumucoco ou Mycoplasma? Ou seja, ele tem
mais dados para se pensar em pneumonia típica ou
atípica?
ALUNAS: atípica!
PROFESSORA: O que ele tem para pneumonia
atípica?
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ALUNA: Febre baixa, a tosse não produtiva,
dispneia leve, a idade.
PROFESSORA: 11 anos já aparece mais os germes
atípicos, Mycoplasma e Chlamydia e evolução
arrastada, tem duas semanas que ele tosse, 15 dias.
Então ele tem uma evolução mais prolongada, mais
longa, então isso fala a favor mais de germe atípico,
e qual seria esse germe atípico que poderia estar
envolvido? Esse é um raio x, (FIG.3) que essa
condensação, é uma condensação meio que
intersticial. Ele tem tipo uns filetes, lembrando não
comprometimento alveolar, mas um
comprometimento de interstício. É uma coisa mais
tênue, uma coisa mais discreta que aquela primeira
que foi mostrada para vocês que era uma
pneumonia por Pneumucoco. Então esse aqui... qual
é o agente que mais causa pneumonia atípica?
ALUNA: Mycoplasma.
PROFESSORA: Mycoplasma Pneumoniae, então
aqui é uma infecção por Mycoplasma Pneumoniae
uma pneumonia por Mycoplasma Pneumoniae,
Como se sabe que é pneumonia? Foi dado dois
dados que é causado pelo Mycoplasma: a
Meningite Bolhosa, o Exantema e a dosagem de
crioglobulinas, esses três dados falam muito
fortemente a favor de uma infeção por
Mycoplasma. Ele que causa essa otalgia, com essa
lesãozinha bolhosa, pode dar um Exantema, e ele
pode dar essa dosagem de crioglobulinas que são
pág. 17
globulinas que se precipitam no frio e geralmente o
ser humano não produz essas crioglobulinas, elas
são formadas por alguns agentes infeciosos como
Mycoplasma, como hepatite, entendeu?
Então como o médico trataria esse paciente? Qual
tratamento? Pensando em Mycoplasma.
Amoxicilina... o médico trata germe atípico com
Amoxicilina? Não, não vai responder! Então o
tratamento aqui é com Macrolídeos, pensou em
Mycoplasma pneumoniae, pensou em Clamídia
pneumoniae, é Macrolídeos.
Mas quais são os três Macrolídeos, que o médico
poderia tratar esse paciente aqui? Azitromicina,
Eritromicina ou Claritromicina.
laboratórios de Teresina faz. O paciente colhe de
manhã e pela tarde já tem o resultado, é um exame
super prático. Pode-se fazer para Mycoplasma
pneumoniae, para Chlamydia trachomatis,
Chlamydia pneumoniae e o médico vai realmente
confirmar se esse paciente tem uma infecção por
Chlamydia. É a sorologia sim.
Então esse aqui (FIG.4) é um lactente com 3 meses,
parto normal, é um paciente que nasceu com peso
ótimo, ele é adequado para a idade gestacional, sexo
feminino. Iniciou uma tosse seca, taquidispneia, ou
seja, aumenta a frequência respiratória, desconforto,
uma conjuntivite bilateral, febre baixa e inapetência
e apresentando piora progressiva.

• Azitromicina: é excelente! Dose

única, durante 5 dias, na dose de 10 mg por
kg, por dia.
• Claritromicina: maravilhoso. 15 mg
por kg dia, de 12 em 12 horas, em 10 dias.
• Eritromicina: pode usar, mas no
ponto de vista prático, alguns médicos não
gostam, porque ela é de 6 em 6 horas, dá
muitas manifestações gastrointestinais...
Então se prefere a Claritromicina ou Quais os agentes que estão envolvidos a partir de 3
Azitromicina. meses? No exame físico, o estado geral dele é
preservado, taquidispneia com tiragem intercostal e
PROFESSORA: Qual exame poderia ser pedido
subdiafragmatica, FR de 80 (muito elevada),
para confirmar que essa pneumonia é por
batimento de asas e ausculta pulmonar como
Mycoplasma? Porque tem uma raio-x, tem umas
murmúrio vesicular presente bilateralmente, mas,
condensações meio que intersticiais, na realidade
tem sibilância, sinais de que esse paciente está com
ela tem condensações alveolares intersticiais aqui, e
broncoespasmo, e alguns estertores bolhosos finos,
se suspeita que é Mycoplasma, mas como ter a
tem secreção. Conjuntivas e hiperemiadas (ele tem
certeza? Qual exame será pedido para ter certeza de
uma conjuntivite) com secreção amarelada. E o raio
que é Mycoplasma?
x revelou um velamento intersticial bilateral difuso
ALUNA: A sorologia?
uma hiperinflação pulmonar com retificação de
PROFESSORA: A sorologia para Mycoplasma
arcos costais. O que é isso? Esse paciente está com
Pneumoniae IgG e IgM. Então, aqui nos
Claudia Caland | Danielle Maia | Henrique Fortes pág. 18
desconforto, ele faz aquela inspiração profunda,
então hiperinsufla e retifica os arcos costais.
Saturando em área ambiente em 90%, ou seja, esses
pacientes estão precisando de que?
ALUNA: Oxigênio!
PROFESSORA: Oxigênio! Está precisando de
Oxigênio! A partir de 92 o paciente precisa de
Oxigênio. Hemograma, ele tem a hemoglobina de
9,0, está com anemia, hematócrito de 28, tem
leucócitos normais e tem aumento de eosinófilo,
então o que vocês acham desse paciente ele tem
sinais de gravidade?
ALUNOS: Com certeza! Sim!
PROFESSORA: Tá, quais são os sinais de
gravidade que você evidência aí?
ALUNAS: Tiragem intercostal, diafragmática,
batimento de assas no nariz...
PROFESSORA: E ele tem uma saturação baixa,
abaixo de 92 é sinal de gravidade, precisa de
oxigênio. Essa saturação aqui é um sinal de
gravidade, claro que todo paciente que precisa de
oxigênio é um paciente grave né? Não tem como o
médico não considerar um paciente que precise de
oxigênio como um paciente grave, e essa saturação
o limite é 92, então o paciente que tem 92, está
saturando ruim, ele precise de oxigênio, então esse
paciente é um paciente grave e qual agente que
vocês pensariam aqui? Qual agente etiológico?
ALUNA: Chlamydia Trachomatis.
PROFESSORA: É Chlamydia Trachomatis é um
agente que o médico precisa pensar. Esse paciente
nasceu de parto normal, não foi cesárea, esse
paciente teve conjuntivite, Chlamydia da
conjuntivite. Evoluiu com tosse seca e evoluiu com
sibilância. Foi dito também que as pneumonias
atípicas virais, eles podem vir com sibilância, ele
tem sibilância associado que isso ainda piora mais o
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quadro. Então assim, o paciente que tem pneumonia
por Chlamydia é um paciente que a tosse dele é
bem característica, parece muito com a tosse da
Coqueluche, tanto que se diz que o paciente tem
uma tosse coqueluchoide.
Se o médico tiver em uma sala, e fora da sala tiver
um paciente tossindo com essa tosse
Coqueluchoide, que aquela tosse espasmódica,
tosse, tosse, tosse seguido até parar de respirar, ele
faz um guincho e fica cheio de secreção, então o
médico tem que ir lá, tem que aspirar o paciente,
quando ele está hospitalizado porque ele fica
cianótico, então é aquele paciente que tosse sem
parar, uma sequência de tosse. Então não é uma
tossezinha não, ele tosse sem parar, então esse
paciente tem uma tosse típica da Coqueluche, que a
gente chama tosse de Coqueluchoide. e vejam bem
esse raio-x como ele tem muitas alterações (FIG.5).
Esse paciente tem uma retificação dos arcos costais.
Os arcos costais não têm essa anatomia, eles estão
praticamente retos. Então esse pulmão está
hiperinsuflado, pegou esse paciente numa
inspiração profunda por conta da dispneia dele, se o
médico observar aqui, esse paciente tem próximo da
área cardíaca condensações paracardíaca, mas
quando chega aqui para a periferia ele tem um
comprometimento mais intersticial, pode-se
perceber umas condensações muito finas, muitos
pág. 19
tênues, que parecem um comprometimento de
interstício. O comprometimento intersticial fala a
favor de germes atípicos, como uma Chlamydia
Trachomatis, um Mycoplasma. Fala a favor de
vírus também, como doenças virais, vem com esse
comprometimento e fungos, mas nessa idade, pela
idade do paciente, pela história dele, nasceu de
parto normal, uma possibilidade aqui é Chlamydia
Trachomatis.
O médico pode pedir a sorologia para Chlamydia
Trachomatis IgG e IgM, e poderia começar a tratar
esse paciente. Esse paciente está
broncoespasmo, o médico faria também um
broncodilatador inalatório, ou fenoterol
salbutamol de 6 em 6 horas, colocaria no oxigênio
porque ele está saturando 90 e faria o tratamento.
PROFESSORA: O que vocês fariam para esse
paciente? Que tratamento, gente? Pensando que a
sorologia desse paciente veio confirmando que ele
tem Chlamydia Trachomatis. Que vocês fariam para
ele?
ALUNA: É aquele mesmo da Azitromicina,
Eritromicina né não?
PROFESSORA: Isso! Mas para idade dele qual o
melhor?
ALUNA: É a Azitromicina.
PROFESSORA: Azitromicina 5 dias, ou a
Claritromicina. O problema da Claritromicina é o
custo, mas hoje existe uma diretriz que tanto a
Coqueluche quanto essas pneumonias que dão tosse
Coqueluchoide o ideal é que se trate com ou com
Claritromicina ou com Azitromicina, não se usa
Eritromicina nesse paciente porque
Eritromicina está associado a hipertrofia de
piloro, então por isso não se usa Eritromicina
nesses pacientes está certo? Porque tem uma
associação a hipertrofia de piloro, o paciente pode
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apresentar vômitos e depois aquele sinal de oliva, e
depois pode vir a precisar de uma cirurgia.
Então aqui (FIG.6) também é um paciente com
aquele mesmo quadro, o raio-x é muito parecido.
Aqui não é aumento da área cardíaca, é o timo. São
crianças muito pequenas que elas têm o timo... aqui
na imagem se tem uma ideia de que tem um
aumento da área cardíaca, mas não tem. Ele tem
condensações bilaterais, aqui bem finas, que tem
esse padrão de interstício que é o padrão intersticial.
Um raio-x não é indicativo se a infecção é
com bacteriana ou viral, mas ele já ajuda bastante,
porque se for condensação o médico pensa mais em
ou Staphylococcus e Pneumococo, ou gram negativo,
mas se for esse padrão meio que misto perto do
coração, meio que condensação e na periferia,
interstício, o médico, dependendo da história, já
pode pensar em germes atípicos como Chlamydia
ou vírus.
Então, o diagnostico diferencial é muito importante
quando o médico tem pneumonias de repetição.
Pneumonias de repetição é um problema que o
médico ao invés de só tratar, tem que investigar o
a
paciente, então existe alguns pacientes que tem
pneumonias de repetição, aí tratam uma vez lá no
Satélite, aí vai outra vez lá no Promorar e nunca faz
um estudo para saber por que esse paciente está
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recorrendo, porque ele está tendo tanta pneumonia.
Então todo paciente que tem pneumonias de
repetição, o médico vai ter que investigar. Quais as
doenças? Imunodeficiências, esse paciente tem que
fazer dosagem imunoglobulina, esse paciente tem
que fazer sorologia para HIV, para ver se ele não
tem uma imunodeficiência adquirida, esse
paciente tem que investigar fibrose cística,
dosagem de cloro no suor, esse paciente tem que
ver se não tem tuberculose, que é uma doença que
tem muito em Teresina.
Professora relata que já viu pacientes morrerem de
tuberculose, já foi tratado várias vezes para Aqui (FIG.8) se observa que é quase simétrico, o
pneumonia e nunca ninguém pediu investigação médico pensa que esse paciente tem pneumonia, e
para esse doente, então sempre investigar se o esse paciente tem tosse e febre, então o médico vê
paciente está fazendo o primeiro quadro de uma imagem dessa e pensa que ele tem uma
pneumonia, ou se ele já tem vários outros quadros pneumonia bilateral, mas quando se observa aqui no
anteriores. Afastar a doença do refluxo hilo é Adenomegalia Mediastinal, então esse
gastroesofágico, afastar mal formações paciente com Adenomegalia Mediastinal o médico
congênitas, como a adenomatose cística, então o tem que pensar na possibilidade de Sarcoidose, tem
médico não é para tratar só aquele problema, ele que pensar na possibilidade de Linfoma e de
tem que ser investigativo, ele tem que saber qual a Tuberculose, são os diagnósticos diferenciais.
doença de base daquela criança. Então fiquem
bastante atentos para pneumonias de repetição.
Então aqui o médico tem que sempre pensar nessas
possibilidades diagnosticas.
Aqui é um paciente (FIG.7) que no perfil tem essa
imagem, e que esse paciente na realidade não tem
uma pneumonia, ele tem linfoma, são gânglios,
mas que pode dar uma imagem que sugere uma
condensação alveolar, mas não é! É uma tumoração,
é uma neoplasia, é um linfoma.

Então aqui o último caso (FIG.9), é um pré-escolar

de 6 anos, é levado ao setor de emergência, há
quatro dias tem uma febre baixa, tosse produtiva,
acompanhada de expectoração sanguinolenta. Ao

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exame físico a FR é normal e tem estertores ele tem uma leucocitose e ele tem uma eosinofilia,
crepitantes nos dois, nas duas bases. A radiografia normal até quanto os eosinófilos? Até 5%.
realizada há dois dias tem infiltrado alveolar em ALUNA: Está alto os eosinófilos.
ápices do pulmão direito. O paciente está usando PROFESSORA: Está altíssimo! Então esse paciente
Penicilina Procaína intramuscular, sem melhorar o provavelmente tem uma Síndrome de Loeffler, que
quadro. Os exames colhidos mostram leucocitose é um diagnostico diferencial de pneumonia. Então
de 22000, é normal até 10 – 12, está bem alta. 15% são aqueles parasitas que passam pelos pulmões e
de eosinófilos, 5% de bastões, 35% segmentadas, que dão uma tosse, podem ter uma expectoração
42% linfócitos e 3% monócitos. E tem um infiltrado sanguinolenta ao passar pelos pulmões, então são
alveolar em ambas as bases pulmonares. aqueles helmintos, que passam pelos pulmões,
Áscaris, Strongylóides, Helmintos. Então o
médico sempre tem que pensar na possibilidade de
Síndrome de Loeffler, principalmente no nosso
ambulatório, onde as mães não têm filtro, não usam
filtro. Então o médico tem que ficar muito atenta
em relação a isso aí.
O antibiótico já foi dito que o ideal é a Amaxicilina
para pacientes que não tem sinais de gravidades,
podendo ser utilizada a Procaína intramuscular,
PROFESSORA: Então o médico pensaria em que
também, mas o ideal é a Amoxacilina. Criança com
agente etiológico para essa criança? Ele tem algum
pneumonia atípica sempre Macrolídeos, sempre de
sinal de gravidade? Vocês observam algum sinal de
preferência Azitromicina ou Claritomicina e
gravidade?
reavaliar o paciente sempre com 48 a 72 horas.
ALUNA: Não!
PROFESSORA: Não, ele não tem! E nesse paciente
aqui de 6 anos, vocês pensariam em que agente
etiológico de acordo com que está aqui? Ele
primeiro tinha um infiltrado alveolar no ápice do
pulmão direito, depois no raio-x, em seguida, nas
bases. O que chama atenção nesse caso? Esse
hemograma dele, vocês acham que tem alguma
alteração? Uma coisa que vocês precisam se
familiarizar é com hemograma. Mas hemograma
agente aprende estudando, sozinho, vendo casos,
você tem que aprender. Os leucócitos são normais
até quanto? A contagem diferencial, hemoglobina,
vocês vão ter que se familiarizar com isso aí. Então

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